Курсовая: Доплерометрия - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Доплерометрия

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 3398 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА ВВЕДЕНИЕ Эфф ект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя . В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах . Изменения частоты отражен н ого сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК ). Гемодинамические нарушения в функциональной системе “мать-плацента-плод” являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беремен ности . При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора. Изменение нормальных показателей КСК - есть неспе цифическое проявление многих патологических состояний плода , причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов , важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП , гипоксия плода , гестоз и др . При с роке от 18-19 до 25-26 недель Доплерометрия - метод выбора , т.к . биофизический профиль плода информативен с 26 недель , а кардиотокография еще не показательна. Методика доплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацен тарно-плодового кровотока , вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС ), анализ полученных результатов. ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОМЕТРИИ В.В . Митьков (1) 1.Заболевание беременной : - гестоз ; - гипертоническая болезнь ; - заболевания почек ; - коллагеновые сос удистые заболевания ; - диабет ; - резус-сенсибилизация. 2.Заболевания и врожденные пороки развития плода - СЗРП ; - несоответствие размеров плода сроку беременности ; - необъяснимое маловодие ; - преждевременное созревание плаценты ; - неиммунная водянка ; - дис социированный тип развития плодов при многоплодной беременности ; - врожденные пороки сердца ; - патологические типы кардиотокограмм ; - аномалии пуповины ; - хромосомная патология. 3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП , гестоз , дистресс плода и мертворожден ие при предыдущих беременностях ). ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС ) Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК ) предложены индексы сосудистого сопротивления : 1. Индекс резистентности (ИР , Pourcelot L. , 1974 г .), (С-Д )/С 2. Пульсационный индекс (ПИ , G osling R., 1975 г .), (С-Д )/средн. 3.Систолодиастолическое отношение (СДО , Stuart B., 1980г .), С /Д С - максимальная систолическая скорость кровотока ; Д - конечная диастолическая скорость кровотока ; сред . - усредненная скорость кровотока (рассчитывается авто матически ) СДО и ИР по сути одно и то же. В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока , что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке , когда СДО и ИР теряют математический смысл . Однако , учитывая , что в этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов ) важно само по себе наличие качественного изменения , а не количественных нюансов и , что большинство печатных исследовательских рабо т по доплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО , то в настоящий момент в практической работе целесообразнее использовать СДО. А.Н . Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК ), позволяющий одновременно учитывать изменение как ма точно-плацентарного , так и плодово-плацентарного кровотока , выявляет минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе “мать-плацента-плод”. ПК =1/(СДО ма +СДО ап ) ПК - плацентарный коэффициент ; СДО ма , СДО ап - систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В.В . Митьков (1). 1 СТЕПЕНЬ : А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке ; Б - нарушение плодово- плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке ; 2 СТЕПЕНЬ : одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока , не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток ). 3 СТЕПЕНЬ : Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток ) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке. При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показат елей гемодинамики при 1А , 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока . Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени , обычно у беременных с угрозой прерывания. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА А .Н . Стрижаков и соавт . (2). 1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока , не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины ). СДО в грудной части аорты - 5,52 ± 0,1 4, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев , повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%. 2 СТЕПЕНЬ - компенсиро ванное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода ). Централизация кровообращения плода . Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев , для левых отделов - в меньшей степени . Дальнейшее сни ж ение показателя диастолической функции желудочков (Е /А ). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода . Патологический спектр кровотока в аорте и /или внутренней сонной артерии плода . Аорта - нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пу п овины . Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока - снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода . В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в а р терии пуповины . Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена . Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода ). 2 степень не продолжи тельна , быстро переходит в 3 степень. 3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода. Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики , связанная с централизацией крово обращения . Усиление гипоксии плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% - для правых . Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации ). Аорта - снижение диастоличес к ого кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев . Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще , чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно ). Этапность нарушений. 1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели ; 2 в 3 через 1,3 недели . Возможна компенсация нарушений в различных стадиях , больше в первой стадии , меньше - во второй . В 3 стадии - декомпенсация плодовой гемодинамики. Перинатальные поте ри : 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1% случаев , 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%. Интенсивная терапия новорожденных : 1 степень - 35,5%, 2 степень - 45,5%, 3 степень - 88,2%. ДОПЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ (нормативные показатели ) Регистра ция КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев. В.С . Демидов (3). До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины не информативно , так как нет диастолического компонента в норме (признак плацентарной недостаточности ). А.Н . Стрижак ов рекомендует начинать исследование с 16 недель. ПИ снижается с увеличением срока беременности : 10-11 недель - 1,92± 0,47 (нет диастолического компонента ); 29-30 недель - 1,15± 0,21. А.Н . Стрижаков (12). Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 3,0. С . Гудмундссон (6). В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значение СДО - 3,0 вплоть до поздних сроков беременности. Номограммы систо лодиастолического отношения (С /Д ) на протяжении второй половины беременности. В.В . Митьков (1). Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповиныво второй половине беременности. Нормативные показатели ПИ артерий пуповины во второй половине беременности. С.А . Калашников (7). Артерия пуповины в третьем триместре беременности : средняя скорость кровотока - 32-39см /сек ; ПИ - 0,64-0,89. Л.В . Логвиненко (5). Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3 триместре беременности : СДО - 2,6± 0,7; ИР - 0,62± 0,19. ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ (нормативные показатели ) Регистрация КСК в маточной артерии может представл ять некоторые технические трудности при использовании черно-белого доплера , так как маточная артерия не визуализируется и определяется "на ощупь " по характерному виду КСК . Время исследования может занимать до 30-60 минут . При использовании ультразвукового аппарата с цветным доплеровским картированием типа "Акусон " время исследования сокращается до 5-7 минут. М.В . Медведев (9). Регистрация КСК в маточных артериях возможна : в левой в 99% случаев ; в правой - в 97%. Трудности определения возникают в первом трим естре беременности . Индексы сосудистого сопротивления (ИСС ) - усредненные данные пяти кардиоциклов . В первом триместре высокие ИСС , во 2-3 триместрах неосложненной беременности - высокий диастолический компонент (низкое периферическое сопротивление ). Во 2 половине беременности числовые значения ИСС маточной артерии стабильные , несколько снижаясь к концу беременности. Недели СДО (среднее ) H. Schulman 20 2,3 40 1,9 R. Rudelstofer 17-20 2,1 37-40 1,3 Медведев М.В. 20-22 1,95 38-41 1,69 Мусаев З.М. 32-34 1,73 38-41 1,68 Сладкявичус П.П. 27-28 1,82 40-41 1,71 Патологические СДО КСК в З триместре беременности - более 2,4-2,6. ИСС в разных маточных артериях достоверно различны в третьем триместре береме нности при боковом расположении плаценты . ИСС со стороны плаценты ниже на 12-30%. Патологические КСК : снижение диастолического компонента кровотока , дикротическая выемка в фазу ранней диастолы. А.Н . Стрижаков (8). Систолодиастолические отношения в маточной артерии во 2 и 3 триместрах неосложненной беременности (М± m). Срок берем енности , нед. 16 — 19 20 — 22 23 — 25 26 — 28 29 — 31 32 — 34 35 — 37 38 — 41 СДО 2,08± 0,03 1,95± 0,03 1,91± 0,02 1,83± 0.02 1,78± 0,02 1,73± 0,03 1,68± 0,02 1,69± 0,02 В.В . Митьков (1). Дикротическая выемка - более глубокие нарушения . Регистрируется , когда ее вершин а достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев ), т.е . необходимо исследовать обе артерии. Б.Е . Розенфельд (10) ИР средний - 0,482+0,052. После 29 недель пороговая величин а СДО (хотя бы с одной стороны ) - 2,4, ИР - 0,583. В.В . Митьков (1). Нормативные показатели ИР маточных артерий во второй половине беременности. Нормативные показатели ПИ маточных артерии во второй половине беременности. Л.В . Логвиненко (5). Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности . ИСС : СДО - 2,5 ± 1,2; ИР - 0,6 ± 0,3. С.А . Калашников (7). Третий триместр б еременности . Средняя скорость - 60-72 см /сек , ПИ - 0,41-0,65. А.Н . Стрижаков (12). Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 2,4. ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ПЛОДА (нормативные показатели ) В.В . Митьков (1). Аорта . Возможность регистрации : 16-19 недель - в 50% случаев ; 20-22 недели - в 96%; 23 недели - в 100%, 36-41 неделя - в 86%. В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется. Средняя скорость кровотока повышается с 20 см /сек в 20 недель до 30 см /сек в 40 недель. Практический интер ес исследования КСК представляет после 22-24 недель , т.к . ранние нарушения , как правило , не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики. Мозговые сосуды плода. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии . Изуч ение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК ), которое позволяет четко визуализировать сосуды велизиевого круга . КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности - без о т рицательных значений диастолического кровотока. При ЦДК регистрация средней мозговой артерии в 95% случаев. Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см /сек в 20 недель до 25 см /сек в 40 недель. ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28- 30 недель , а затем снижаются. Л.В . Логвиненко (5). Аорта : СДО - 6,0± 2,1; ИР - 0,83± 0,72. Общая сонная артерия : СДО - 7,3± 3,2; ИР - 0,83± 0,17. Внутренняя сонная артерия : СДО - 4,3± 1,5; ИР - 0,77± 0,22. В.С . Демидов (13). Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34-38 недель беременности ). Норма - 4,0-6,9. А.Н . Стрижаков и соавт . (8). Внутренняя сонная артерия : ИР 23-25 недель - 0,94± 0,01; 26-38 недель - 0,89± 0,01; 29-31 недель - 0,85АО ,01; 32-34 недель - 0,8 ± 0,01; 35-37 недель - 0,76+0,09; 38-41 недель - 0,71± 0,09. СДО меньше 2,3 - патология . Д.Н . Стрижаков и соавт . (11). Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю . До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев. Снижение ИР с 0,95± 0,015 в 19-22 нед ели до 0,71± 0,09 в 38-41недель. М.В . Медведев (14). Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии пуповины во II триместре неосложненной беременности (M± m). Срок беременности , нед. Изученный показатель 16 — 1 9 20 — 22 23 — 25 Аорта : Средняя линейная Скорость кровотока , см /с 20,22 ± 1,04 23,21± 0,69 26,67± 1,04 СДО 6,41 ± 0,35 5,70 ± 0,32 5.05 ± 0,19 Артерии пуповины : СДО 4.56 ± 0,11 3,86 ± 0,09 3,51± 0,10 ИР 0,78 ± 0,005 0,74 ± 0,005 0,71± 0,008 А.Н . Стрижаков (8). Показатели резистентности внутренней сонной артерии плода при не осложненном т ечении беременности (М± m). Срок беременности , нед. 23 — 25 26 — 28 29 — 31 32 — 34 35 — 37 38 — 41 ИР 0,94 ± 0,01 0,89 ± 0,01 0,85 ± 0,01 0,80 ± 0,01 0,76 ± 0,09 0,71± 0.09 В.В . Митьков (1). Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности. Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине бере менности. А.Н . Стрижаков и соавт . (12). Патологические ИСС при доношенной беременности : аорта плода - 8,0 и выше ; внутренняя сонная артерия - 2,3 и ниже. Б.Е . Розенфельд (10). ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22-41 недель. Норма СДО более 4,4, ИР - 0,773. Норма не означает удовлетворительное состояние плода. ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА В.В . Митьков (1). В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных , чтобы считать оправданны м использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве , однако неоспоримым является тот факт , что допплеровское исследование маточно-плацен-тарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Плацентарная недостаточность. Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока . С этим , по-видимому , связано большинство лож ноотрицательных результатов . Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования : эхографии , КТГ и допплерометрии . СЗРП - типичное проявление плацентарной недостаточности . Первичным звен о м возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП ). При вовлечении двух артерий - в 100% случаев . В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения . Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово-плацентраного кровотока при СЗРП связано в большей части с нарушением строения плаценты. Причины ложноположительных результатов : 1).Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики , что объясняется различной адаптационной реакцией плода на приблизительно одинаковую выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания. 2).Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы , их состояние не треб ует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе анализа , в то время как неонатологи выставляют диагноз гипотрофии , руководствуясь массоростовым коэффициентом. Внутриутробная гипоксия. Большую практическую ценность представляет использ ование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса , что способствует дородовому выявлению групп новорожденных , подлежащих тщательному наблюдению и лечению . Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробную гипоксию , чем кардиотокография. Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии , чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Наиболее убедительными признаками гипоксии плода я вляется снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при КТГ , однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода . Поэтому в постановке диагноза гипок с ии мы отдали предпочтение КТГ , а допплерометрии и эхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению ). Патологические КСК в венозном протоке , пупочной нижней полой и печеночных венах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами. Гестоз. Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика . Изменение кровотока в артерии пуповины , сосудах пл ода , как правило , носит вторичный характер (в 16% наблюдалось изолированной нарушение плодово-плацентарного кровотока ). В 3 триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии за нескол ько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести. Доплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2 триместре беременности , особенн о в 21-26 недель. Диабет. Отмечается достоверная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем глюкозы в плазме крови у беременных сахарным диабетом . Доплерометрия артерии пуповины обладает наибольшей точностью в выделении группы высоко го перинатального риска при этом заболевании , чем БПП , КТГ , что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать оптимальную тактику ведения беременности. Резус-сенсибилизация. Пропорционально тяжести резус-сенсибилизации происходит увеличени е объемной скорости кровотока в пупочной вене , достигая максимальных значений в критических случаях , требующих внутриутробных гемотрансфузий . Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на 65%, удельный кровоток на 27%. Повышение объема кров о тока - компенсаторная реакция на снижение гемоглобина в крови плода . Повышается средняя скорость кровотока в аорте , нижней полой вене , ИР в артерии пуповины. Многоплодная беременность. При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов-близнецов более чем на 0, 8 с чувствительностью 64%, специфичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов. Мозговые сосуды плода. Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК . Увеличение мозгового кровотока - компенсаторная централизаци я плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии , характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненноважных органов (полушария мозга , миокард , надпочечники ) - "brain sparing effect". Наличие эффекта характерно для а симметричной формы задержки развития плода. Повышение ИСС также патологический признак . При повышении СДО во внутренней сонной артерии выше 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования . В 57,7% наблюдений неонатальный период осложнил ся пневмонией и более чем у 35% новорожденных была выявлена различная патология ЦНС. Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода. Аорта плода. Характер изменения КСК аналогичен таковым в артерии пуповины , но прогностическая значимость выше . При появлении реверсного диастолического кровотока внутриутробная гибель возникает через 24 часа . В случае критических значений плодово-плацентарного кровотока перинатальные исходы зависят от показателей кровотока в аорте плода . При "нулевом " ретроградном диастолическом кровотоке в аорте плода на фоне аналогичных значений диастолического кровотока в артерии пуповины перинатальная смертность в 2 раза выше (52,6 и 25%), антенатальная гибель плода в 3 раза выше (90 и 33,3%) п о сравнению с группой с нормальными и патологическими КСК в аорте плода , не достигающих критических значений на фоне "нулевого " и реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины. А.Н . Стрижаков (15). Исследования в аорте плода при беременности 32-41 неделя у беременных с гестозом различной степени тяжести (79 человек ) проводились при выявлении нарушения кровотока в артерии пуповины - 38 человек (48% случаев от общего числа обследованных ). Выявлено 21 человек (55% случаев ) с нарушение кровотока в аор т е , во всех случаях имелась выраженная фетоплацентарная недостаточность , клинически проявляющаяся СЗРП 2-3 степени. Б.Е . Розенфельд (10). Патологические ИСС в средней мозговой артерии (22-41 недель беременности ): СДО - более 4,4; ИР - более 0,773. Усиление кровотока с вероятностью 69,2% указывают на развитие осложнения в неонатальном периоде. Особый интерес представляет усиление мозгового кровотока на фоне нормальных показателей плодово-плацентарного кровотока гипоксия экстраплацентарного происхождения (сниж ение содержания гемоглобина , эритроцитов , гипотония и др .) что также приводит к усилению гипоксии с СЗРП , осложнениям в раннем неонатальном периоде. Значительный практический интерес представляет наличие нормальных показателей мозгового кровообращения на ф оне выраженного снижения плацентарного кровотока . В этих случаях отмечена смена патологических значений мозгового кровотока нормальными . Что является признаком декомпенсации и может быть обусловлено сердечной недостаточностью и отеком мозга у плода. Важное значение имеет динамическое наблюдение (большая прогностическая ценность для выявления гипоксии плода ). Б.С . Демидов (13). По анализу ранней неонатальной патологии основной причиной изолированного нарушения во внутренней сонной артерии плода (повышение СД О более 7,0) могут быть : 1.Внутриутробное инфицирование - 21%. 2.Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков - 20%. 3.Вентрикуломегалия - 4%. 4. Без патологии со стороны плода в раннем неонатальном периоде - 12%. Патологические проявления в раннем неонат альном периоде. 1.Гипервозбуждение ЦНС - 13%. 2.Пневмония - 13%. 3.Недостаточность мозгового кровообращения - 7,5%. 4.Тремор - 7,5%. 5.Кожно-геморрагический синдром - 15%. Выводы : 1.Повышение СДО (периферического сопротивления )- фактор высокого риска ослож нения в неонатальном периоде. 2.Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное инфицирование. 3.Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей , что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неона тальном периоде. Б.Е . Розенфельд (10). Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности. 1.Новорожденные , родившиеся в нормальном состоянии - 0,482± 0,052. 2.Новорожденные , родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонатальном п ериоде - 0,623± 0,042. 3.Новорожденные , родившиеся в состоянии средней тяжести 0,662± 0,048. 4.Новорожденные , родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии ; смерть в раннем неонатальном периоде - 0,750± 0,072. После 29 недель пороговая величина СДО (хотя б ы с одной стороны ) - 2,4, ИР - 0,583. При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого минутного объема крови. Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном пе риоде , в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения , которая является причиной хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев. Основная причина гипотрофии - нарушение маточно-плацентарного кровотока. Прогнозирование СЗРП : При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев ; с одной стороны - в 66,7% случаев , с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б степени СЗРП развивается в 81,6% случаев . При одновременном снижении МПК и ФПК - в 100% случаев. С.А . Калашников (7). Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза . При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено по ложительной динамике , чем в плодово-плацентарном звене , что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза . В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики . Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась . Появление "нулевого " или ретроградного кровотока в артерии пуповины , свидетельствующие о крайней ст е пени страдания плода , диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения. Розенфельд Б.Е . (10). Диагностическая значимость доплерометрии МА и АП достоверна только при нарушении кровотока , при ненормальных КСК . Однако доплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии ) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом . Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам пло д е в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода. ВЫВОДЫ : 1.Доплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода. 2.Нормальные показатели ФПК и МПК , мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими кр итериями отсутствия нарушения состояния плода. 3.Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода. А.Н . Стрижаков (15). Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%). При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях ). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточных артериях. При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных ; при СЗРП в 84,4% случаев. Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено. Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН , клиническ и проявляется СЗРП 2 и 3 степени. При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии , затем , по мере углубления нарушений , в артерии пуповины. Перинатальная смертность : при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев перин атальной смертности нет, 2 степени - в 13,3%, 3 степени - в 46,7% случаев. Доплерометрическое исследование , проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3 степени в системе “мать-плацента-плод” , позволило установить неэффективность проводимой терапии пла центарной недостаточности . При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было. Комплексная доплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений. М.Б . Охапкин (17). Доплерометрия в правой маточной артерии - ценный метод в диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных вы сокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель , наиболее точно 24-28 недель ). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки , частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты п о левой стенке матки . У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП , чем у первородящих . При плаценте расположенной справа различий нет . Вероятно , это происходит потому , что послеродовая инволюция матки приводит к суще с твенной редукции "неполноценного " русла левой МА . Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы беременных по развитию позднего токсикоза . Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности. И.С . Сидорова ( 16). Доплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности : ОПГ - гестоз , СЗРП , внутриутробная гипоксия плода. Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие нев рологических нарушений у новорожденного . Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью , сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод. Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов , медикаментозная терапия , проводимая с учетом доплерометрических показателей , могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность , но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде. М.В . Медведев (9). Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем , что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока . При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев , в 2-х - в 100% случаев. При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев . При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины . При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перин атальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД , клиренс креатинина , мочевина и др .). При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичность ю 90%. Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность - 87%, специфичность до 95%. Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности . Патологические КСК в 15-26 недель беременности - достоверный прогностическ ий признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП . Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза . Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой т очностью прогнозировать отслойку плаценты . За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных ) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока , появление дикротической выемки . При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0. А.Н . Стрижа ков (11). Прогнозирование гестоза , СЗРП во 2 триместре. Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности : гипертония различного генеза , угроза прерывания , привычный выкидыш , пиелонефрит , рождение ранее дет ей с СЗРП , в анамнезе тяжелая форма гестоза. Прогноз развития гестоза , СЗРП во 2 триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения 1А степень 32,5% случаев гестоз 19% СЗРП 14% 1Б 3728 степень 7,3% случаев СЗРП 7% 2 степень 5,8% Гестоз 63% СЗРП 100% 3 степень 7,3% Гестоз 64% СЗРП 100% При патологических КСК необходимо повторное обследование , так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвук овых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени ). При повторных исследованиях , позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения , значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении под т верждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП. С . Гудмундсон (6), Швеция. Тактика. При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или /и аорте плода родоразрешение в д ень обнаружения. При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока ) после 31-32 недель - кесарево сечение . До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста. Отмечена прямая связь между отсутствие м диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью. В.В . Митьков (1). При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выяв ляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!). При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении , особенно во 2 триместре беременности , в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается. При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов. А.Н . Стрижаков (20). Время наступления гибели плода после выявления критического состояния пло дово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1± 1,5 дня ) в сроке беременности 31-35 нед. Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока , оправданным и единствен но правильным является неотложное родоразрешение. После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует считать кесарево сечение , что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдален ных постгипоксических осложнений у новорожденных , родившихся недоношенными и с малой массой тела. Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным . На современн ом этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение , т.к . в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения. Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 не дель , т.к . в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза , не поддающееся медикаментозной терапии. Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значимость в обнаружении критического состояния плода , особенно до 33-34 недель беременности , когда использование КТГ имеет значительное ограничение , а диагностическая ценность ее остается невысокой. А.Т . Бунин , А.Н . Стрижаков (18). После 34 недель беременности след ует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени ). ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА 1 СТЕП ЕНЬ Кратность исследования : до 30 недель - 1 раз в 3 недели , 30-34 нед .- 1 раз в 2 недели , 35-40 нед .- 1 раз в неделю. При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится независимо от срока предыдущего исследования. Проводится лечение пл ацентарной недостаточности ; гестоза, диабета , другой патологии со стороны матери. Кардиотахограмма плода - после 34 недель , определение биофизического профиля плода - после 26 недель. Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке. Родоразрешен ие через естественные родовые пути под тщательным контролем , с ранней амниотомией. Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при обследование беременных группы высокого перинатального риска , для объективной оценки состояния плода необх одима его комплексная оценка - кардиотахограмма , биофизический профиль плода. 2 СТЕПЕНЬ Обязательная госпитализация в стационар . Необходим допплерометрический контроль каждые 3-4 дня . Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержа ния компенсаторных возможностей плода , лечение направленное на созревание легких плода , лечение патологии со стороны матери ; пролонгирование беременности до 34-35 недель. Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией. 3 СТЕПЕНЬ Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение . При недоношенной беременности консилиум принимает решение” исходя из желания матери. При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии , в средней мозговой артерии необх одимо определение внеплацентарной причины гипоксии , проведение лечения . Контроль в динамике. В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики. ЛИТЕРАТУРА 1. В.В.Митько в . Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике . "ВИДАР " - 1996 - том 2 - с .257-275. 2. А.Н.Стрижаков и соавт . Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задерж ке его развития // Акуш.и гин . -1992 - № 1 - с .22-26. 3. В.С.Демидов . Допплерометрия во втором триместре беременности // Акуш . и гинек . - 1993 - № 6 - с .14-18. 4. А.Н . Стрижаков и соавт . Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологи ческой беременности // Акуш . и гинек . - 1996 - № 2 - с .16-20. 5. Л.В . Логвиненко . Допплерометрия сосудов матки , пуповины и плода в третьем триместре нормально развивающейся беременности // Акуш . и гин . - 1990 - № 9 - с .18-22. 6. С . Гудмундссон . Значение допп лерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг . в акуш ., гинекол . и педиатр . - 1994 - № 1 - с .15-25. 7. С.А . Калашников . Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ - гестозах // Акуш . и гин . - 1993 - № 6 - с .18-21. 8. А.Н.Стрижаков , А.Т . Бунин , М.В . Медведев . Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике - М ., "Медицина ", 1990 - с .80-102. 9. М.В . Медведев . Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологическом и осложненном течении беременности // Акуш . и гин . - 1991 - № 10 - с .3-6 Ю . Б.Е . Розенфельд . Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Ульт . звук . диагностика - 1995 - № 3 -с .21-26. 11. А.Н.Стрижаков и соавт . Инфор мативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода // Акуш . и гин . - 1990 - № 7 - с .12-15. 12. А.Н . Стрижаков . Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артер ий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод // Акуш . и гин . - 1991 - № 3 - с .24-29. 13. Б.С . Демидов , М.А . Воронкова . Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности // Ультразвук . диагн ост , в акуш ., гинек . и педиатр . - 1994 - № 3 -с .48-53. 14. М.В . Медведев . Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во втором триместре беременности // Акуш . и гин . 1989 - № 1 - с .17-21. 15. А.Н . Стрижаков . Клинико-диагностическое знач ение оценки кровотока в системе мать-плацента-плод при ОПГ гестозе // Акуш . и гин . - 1993 - № 3 - с .12-14. 16. И.С . Сидорова и соавт . Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Р оссийский вестник перинатологии и педиатрии -1995 - № 4 - с .14-18. 17. М.Б . Охапкин и соавт . Прогноз позднего гестоза и задержки роста плода по данным допплерометрии // Ультразвук . диагн . в акуш ., гинек . и педиатрии - 1993 -№ 1 - с .42-45. 18. А.Т . Бунин , А.Н . Стрижаков . Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода // Акуш . и гин . -1989 - № 12 - с .41-44. 19. А.Н . Стрижаков и соавт . Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациона льной тактики ведения беременности и метода родоразрешения . // Акуш . и гин . - 1989 - № 3 - с .24-27. 20. А.Н . Стрижаков и соавт . Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока . // Акуш . и гин . - 1990 - № 3 – с .3-6.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Недавно я смотрел передачу про навозных жуков. Так интересно! Они почти как люди - насобирают говна, а потом всю жизнь за собой таскают. Причём, иногда в два-три раза больше своего веса!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru