Реферат: Обезболивание родов - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Обезболивание родов

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 159 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Быстрый рост беременной матки сопр овождается высоким стоянием диафрагмы и печени, что, в свою очередь, прив одит к смещению сердца, оттеснению кверху легких и ограничивает их экску рсию. Основными изменениями гемодинамики, связанными с увеличением сро ка беременности, является увеличение до 150 % исходного ОЦК, умеренное повы шение периферического сопротивления, возникновение маточно-плацентар ного кровообращения, увеличение легочного кровотока со склонностью к г ипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены. Синдром нижней полой вены (постуральный гипотензивный синдром) выражае тся в быстро возникающей гипотензии (иногда в сочетании с брадикардией, тошнотой, рвотой, одышкой) при укладывании роженицы на спину. В основе его лежит частичное сдавливание беременной маткой нижней полой вены с резк им падением венозного притока к сердцу. Восстановление исходного артер иального давления наступает после поворота роженицы на бок (лучше на лев ый). Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. В от личие от хирургических операций, в родах не требуется достижения глубок их стадий III 1-2 , а является достаточной стадия а нальгезии (I 3 ) при сохранении у рожениц сознан ия, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах. Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются: - раскрытие шейки матки, которая об ладает высокочувствительными болевыми рецепторами; - сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брю шины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной; - раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натя жения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой обла сти при прохождении плода; - чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительн ых препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особен но при анатомическом сужении входа таза; - сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, пре дставляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочув ствительные баромеханорецепторы; - изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющими ся схватками. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ АНАЛ ГЕЗИИ Подготовка к деторождению, гипноз, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) являются метод ами воздействия на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное в осприятие боли пациентом зависит от ряда взаимозависимых и осложняющи х обстоятельств, таких как физическое состояние, ожидание, подавленност ь, мотивация и воспитание. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим нег ативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится , если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидан ия реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные реф лексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Собственн ый выбор пациента важен для успеха всех физиологических методик. Среди ф акторов, ассоциирующихся с успехом этих методов, - искренняя заинтересов анность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, бол ее высокий социоэкономический и образовательный уровень, положительны й предшествующий опыт и нормальные роды. ПОДГОТОВКА К РОДАМ Подготовка к деторождению состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обуче ние родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, прово дится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в ос новном тазобедренных). Ее также следует обучить использованию разных сп особов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов , а также непосредственно в момент рождения головки плода. Хотя подготов ка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обезбо ливания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Вм есте с тем необходимость обезболивания у подготовленных женщин в проце ссе родов наступает все же позднее. Целесообразно обсудить возможный сп особ обезболивания еще во время дородовых бесед и избегать применения м едикаментов без серьезной необходимости либо могущих причинить вред п лоду. Если это не сделано, результатом может быть значительное снижение ( иногда - полное отсутствие) эффекта медикаментозного обезболивания, есл и необходимость его все-таки возникла. Следует четко разъяснить, что при менение эпидуральной анестезии или других необходимых методик обезбол ивания при правильном выполнении для ребенка безвредно. Необходимо отметить, что психопрофилактическая подготовка беременных к родам, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России ( в Европе этот метод носит название - метод Ламазе, или "русский метод"), закл ючается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудим ости коры головного мозга и создать так называемую положительную родов ую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физ ической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещени я беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. Первое занятие врач проводит индивидуально, следующие занятия - специально обученная а кушерка групповым методом. Занятий всего 5. Психопрофилактическая подго товка беременных к родам заключается в том, чтобы с помощью отдельных за нятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так на зываемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психо профилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а ос уществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следу ет начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. Первое занятие врач проводит индивидуально, последующи е - специально обученная акушерка групповым методом. Занятий всего 5. Разо брать цель каждого из них. I ЗАНЯТИЕ Цель - установить психологический контакт между врачом и беременной, выяснить отношения в семье, условия б ыта и труда, ознакомиться с особенностями личности беременной и ее отнош ением к беременности и родам (желанная ли беременность, какие опасения е сть у беременной, какая социально-правовая помощь ей нужна). II ЗАНЯТИЕ План: 1. Гигиена беременной во II и III триместрах. 2. Анатомо-физиологические особенности женского организма (строение половых органов, менструальный цикл, зачат ие, развитие беременности). 3. Периоды родов (краткая характеристик а). 4. Роды как безболезненный и малоболезн енный физиологический акт. III ЗАНЯТИЕ Подготовка к первому периоду родов . План: 1. Признаки начала родов. 2. Схватки и механизм раскрытия шейки ма тки. 3. Приемы обезболивания: · углубленное дыхание, значение дыхания во в ремя родов; · поглаживание кожи живота и потирание пояс ницы; · прижатие “точек обезболивания”. 4. Другие наставления по управлению родами: · усиление схваток при ходьбе и в положении на боку; · наблюдение за схватками по минутам. 5. Обучение приемам обезболивания и обоснование их действенности. Акцентируют внимание беременных н а том, что излитие вод даже при отсутствии схваток является показанием д ля экстренного поступления в родильный дом. IV ЗАНЯТИЕ Подготовка ко второму периоду родо в. План: 1. Признаки наступления второго периода родов. 2. Механизм периода изгнания. 3. Обучение проведению второго периода родов: · тренировка проведения потуги, · поведение в момент выведения головки. 4. Послеродовый период. V ЗАНЯТИЕ Установка на родильный дом. План: 1. Последовательное описание обстановки родильного дома и т ех процедур, которые проходит роженица. 2. Отправление основных физиологически х потребностей в родах. 3. Акушерское наблюдение в родах. 4. Радость материнства и взаимоотношени я с персоналом родильного дома. Последние 4 занятия целесообразно проводить во время дородового отпуска. ГИПНОЗ Гипнозом называетс я состояние измененного сознания; он не является состоянием сна. Уровень сознания снижается, концентрация становится более глубокой. Типичный г ипнотический курс состоит из ежедневных занятий в течение 5-6 недель, в про цессе которых женщина обучается расслаблению, а также способам достичь гипнотического состояния легко и эффективно. С наступлением родов женщ ина сама может достигать и поддерживать гипнотическое состояние до зав ершения их. Механизм гипноза многокомпонентен и, так же как и другие мето ды психологического обезболивания, включает в себя заданную установку, мотивацию, условные рефлексы и тренировку. Отбор пациенток имеет сущест венное значение, так как методика эффективна не во всех случаях. Подгото вка к гипнозу в родах требует немало времени и применяется редко. АКУПУНКТУРА Акупунктура - это од новременно искусство и философия. Согласно представлениям китайской к ультуры, каждый орган имеет определенное количество энергии. Часть энер гии используется органом местно, остальное отправляется прочь по цирку лярным путям, возвращаясь, в конце концов, к тому же органу. Эти пути назыв аются меридианами и расположены под кожей. Когда орган болен или являетс я источником боли, продуцируемая энергия ненормальна: ее либо слишком ма ло, либо слишком много. Введение игл в соответствующих точках вдоль мери диана может снять боль, вернув энергию к нормальному уровню. Дополнитель ным элементом, специфическим для акупунктуры является теория “ворот бо ли”. Вибрация иглы перекрывает эти ворота в центральной нервной системе либо высвобождает эндорфины, прерывающие передачу болевых импульсов. В ероятно, что механизм действия так, же включает в себя установку, мотивац ию, ожидание и обстановку. Теоретически акупунктура должна быть идеальн ым способом обезболивания родов, однако обычно наступает только частич ное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении допо лнительных методов аналгезии второй стадии родов. Метод интересен, но, и сходя из существующей информации, нет оснований полагать, что он может з анять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии. ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯ ЦИЯ (ЧЭНС) ЧЭНС применяется для обезболивани я родов уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладываютс я на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней лин ии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Т10 до L1. Нижняя пара поме щается на обеих половинах крестца. Электроды подсоединяются к прибору. Р оженицы может регулировать силу действия прибора. Обычно в первой стади и родов используется низкоамплитудная стимуляция, вызывающая чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матк и. Степень стимуляции будет варьировать в соответствии с потребностью и устойчивостью к боли каждой конкретной женщины. Диапазон амплитуды в ос новном от 1 до 40 МА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс. Рож еница активирует верхнюю пару электродов во время первой стадии родов и включает крестцовые электроды в конце первой стадии либо в то время, ког да ощутила боль в низу спины. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Эффективность ЧЭ НС вариабельна. Некоторые авторы утверждают, что 44% рожениц оценили обезб оливание как "хорошее" либо "очень хорошее" в то время как 12% нашли его неэфф ективным. Однако большинство сообщений о применении ЧЭНС в родах анекдо тичны и среди них крайне мало выполненных методически четко. Основной не достаток метода - затруднение при его применении электронного монитори рования сердечного ритма у плода. Хотя сама ЧЭНС не влияет на сердечный р итм плода, до тех пор пока не станут широко доступны фильтры, блокирующие электронные помехи для мониторирующего оборудования, ее использование в родах будет ограничено. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ОБЕЗБО ЛИВАНИИ РОДОВ Основные положения, из которых сле дует исходить: - Применяемые средства должны обл адать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия. - Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода. - Увеличение длительности анальгезирующего эффекта может быть достигн уто путем комбинированного применения фармакологических средств, спос обных к потенциированию и взаимному удлинению действия на основе сочет ания малых доз. - Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельн ость и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного. - Метод должен быть легко управляемым и доступным. Медикаменты, применяемые в родах, м огут быть разделены на три типа: вводимые парентерально для снятия боли и тревоги, применяемые для местной инфильтрации и региональных блокад и используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии. Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь в скорости проникновения и колич естве. Они включают в себя несколько групп: наркотики, седативные средст ва/транквилизаторы, амнестики и ингаляционные анестетики, местные анес тетики. НАРКОТИКИ Наркотики - наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболиван ия родов. Однако ни один из применяемых в наше время препаратов этой груп пы не может обеспечить эффективной аналгезии, не сопровождающейся побо чными эффектами для матери и/или млада. Кроме того, эти лекарственные пре параты используют скорее для снижения, чем для полного прекращения боли . Наиболее серьезный побочный эффект применения наркотических препара тов - угнетение дыхания как матери, так и плода. Существует отчетливое раз личие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения; угнетен ие дыхания наиболее выражено через 2-3 ч после внутримышечного (в/м) введен ия, но наиболее часто в течение 1-го часа после внутривенного (в/в) введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотиков является о ртостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, частота сердечных сок ращений и ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, часто даже сопровождаясь аритмией. Могут возникнуть тошнота и рвота, вероятно, вследствие прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга. Выраже нность рвотного действия зависит от дозы и обычно сходна по интенсивнос ти для равных по аналгетической активности доз разных наркотиков. Некот орые женщины, однако, имеют большую чувствительность к некоторым наркот икам по сравнению с другими. Обычно наркотики стимулируют гладкую муску латуру, но они снижают моторику желудка и могут ослаблять сокращения мат ки будучи назначены во время латентной или в начале активной фазы родов. Однако, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректиров ать некоординированные маточные сокращения вследствие снижения секре ции адреналина в ответ на обезболивание. В практике доступно несколько вариантов наркотических препаратов. При правильно подобранной дозировке они имеют сходный аналгетический эффе кт; выбор обычно базируется на степени потенциалъных побочных эффектов и желаемой длительности действия. В основном в/в введение предпочтитель нее, чем в/м так как эффективная доза снижается на 1/3 -1/2 и действие начинаетс я значительно скорее (5-10 мин против 40-50). Морфин - самый дешевый из наркотических пре паратов, в последнее время все более утрачивает популярность вследстви е его многочисленных побочных эффектов для роженицы и выраженной тенде нции к угнетению дыхания плода. Меперидин (петидин, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантин ) стал стандартом для сравнения с более новыми нар котиками. Он назначается внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутривенно - 25-50 мг. В р одах наиболее удачной считается схема, при которой первая доза 50 мг вводи тся в/в с добавлением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 ч. Первич ный побочный эффект для матери - депрессия дыхания, отсроченный эффект д ля плода - депрессия при рождении и понижение нейроповеденческой оценки в первый и второй дни жизни. Фентанил (сублимаз ) в 750-1000 раз сильнее меперед ина. Обычная доза 50-100 мкг в/м или 25-50 мкг в/в. Основной побочный эффект - потенци ально высокий риск депрессии дыхания. Хотя препарат обладает коротким с роком действия, длительность депрессии дыхания может этот срок превыша ть. Альфентанил (альфента) и суфентанил (суфента ) действуют немедленно после в/в введения. Альфентанил мощнее фента нила в 1,3 раза, суфентанил - в 7-10 раз. Каких-либо преимуществ перед фентанилом не имеют, но более дороги. Буторфанол (стодол, морадол) и пентазоцин (талвин, лексир, ф ортрал) - опиоидные агонисты-антагонисты, т. е. обладают двой ным действием. Они были получены в процессе поиска анальгетика с минимал ьным риском привыкания либо совсем без него. Считается, что они имеют “по толок” депрессии дыхания, т. е. большие повторные дозы вызывают меньший д епрессивный эффект, чем первоначальная. Обычная доза бугорфанола 1-2 мг в/м или 1 мг в/в. Основной побочный эффект сонливость. Пентазоцин назначается в дозе 20--30 мг в/м или 10-20в/в. Налорфин, налоксон (наркан ) - наиболее предпо чтительный из ныне существующих наркотических антагонистов. Начальная доза для взрослых 0,4 мг в/в. Доза для новорожденного 0,01 мг/кг как в/в, так и, при нормальной перфузии, в/м. Эффект развивается в течение нескольких минут и длится 1-2 ч. Поскольку налоксон обладает относительно коротким действи ем, при применении его в случае передозировки наркотиков у матери или но ворожденного за ними необходимо тщательное наблюдение и повторное вве дение при необходимости. Налоксон не рекомендуется применять как у мате рей, злоупотреблявших наркотиками, так и у их детей в связи с риском остро го развития синдрома отмены. СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА / ТРАНКВИЛИЗАТ ОРЫ Применяются в родах для снятия воз буждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, проме тазин (фенерган ) в дозе 15-25 мг в/в или 50 мг в/м, про мазин (спарин ) 15-25 мг в/в или 50 мг в/м и пропиомази н (ларгон ) 10 мг в/м часто комбинируются с первой дозой меперид ина. Получаемая в результате седация может вести к снижению необходимой впоследствии дозы наркотиков. Гидроксизин (вистарил) - 50 мг в/м также снижа ет потребность в наркотиках. Несмотря на быстрое проникновение через пл ацентарный барьер и уменьшение частоты сердечных сокращений плода, в ре комендованных дозах не вызывают неонатальной депрессии. Кетамин (кеталар, калипсол ) - диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным анальгет иком. Вследствие амнестического эффекта он вряд ли целесообразен для ис пользования в рутинных родах. Тем не менее он является хорошим дополнени ем к местным и регионарным блокадам при влагалищных родах или малых акуш ерских манипуляциях; в/в доза 0,2-0,4 мг/кг вызывает удовлетворительную анест езию у бодрствующей роженицы без отрицательного влияния на ее гемодина мику, сократимость матки или состояние плода. Назначение столь низких до з может повторяться каждые 2- 5 мин, но не более 100 мг за 30 мин. ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций веществ, обладающ их анальгетическими свойствами, обеспечивающими обезболивание без угн етения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполня ть команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения. Врач или медсес тра могут использовать постоянную ингаляцию. В настоящее время наиболе е часто для ингаляционной анестезии применяются закись азота и изофлюр ан, трихлорэтилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (га лотан). Оба имеют короткое время начала действия и обеспечивают быстрое пробуждение. Из других галогенированных анестетиков галотан обладает слабой анальгетической активностью, а энфлюрану свойственна более выс окая степень биотрансформации и более выраженная депрессия миокарда, ч ем у изофлюрана. В процессе родов смесь из 50% закиси азота и 50% кислорода мож ет быть использована самой роженицей в качестве аутоаналгезии. В родах т акже может быть рекомендован диапазон концентраций от 30% закиси азота - 70% к ислорода для рожениц, получавших анальгетики парентерально, до 40% закиси азота - 60% кислорода у не получавших другой аналгезии. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ - Эпидуральная аналгезия - Каудальная аналгезия - Субарахноидальное введение опиоидов - Продленная спинальная аналгезия - Парацервикальный блок - Блок срамного нерва - Местная инфильтрация промежности Бупивакаин - 0,25 % р-р, лидокаин - 1-1,5-5 % р-р, н овокаин -0,25-0,5 % р-р. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ РОДОВ - При слабости родо вой деятельности и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация + g -оксимасляная кисло та -ГОМК (натрия оксибутират). - При кесаревом сечении : Общая анестезия Достоинства: · возникает быстро; · незначительное число неудачных случаев; · дает возможность быстрого доступа ко всем участкам организма для хирургического или анестезиологического вмеша тельства; · позволяет осуществить выключение, защиту и контроль дыхательных функций; · обеспечивает возможность изменения и кон троля функций сердечно-сосудистой системы; · быстро снимает судороги. Недостатки: · возможность неудач при интубации или введ ения интубационной трубки в пищевод; · риск аспирации содержимого желудка; · риск неожиданного пробуждения; · может произойти непредвиденное расслабл ение мускулатуры матки; · риск угнетения ЦНС у плода и новорожденног о; · возникновение аномальной реакции на лека рственные агенты. Регионарная анесте зия Достоинства: · отсутствует риск аспирации желудочного с одержимого; · нет опасности неудач при интубации (однако необходимо обратить внимание на то, что указанные в п. 1 и 2 осложнения могу т возникнуть, если развивается общая спинальная блокада или системный т оксикоз); · реже снижается кровяное давление; · не происходит уменьшения тонуса матки; · отсутствует риск непредусмотренного вых ода из состояния анастезии; · мать может рано вступать в контакт с ребен ком и начать грудное вскармливание. Недостатки: · случаи полного отсутствия эффекта; · анестезия может быть недостаточной, напри мер, выпадают некоторые сегменты и она носит монолатеральный характер; · неожиданно высокая или полная блокада; · головная боль после спинномозговой пункц ии; · последующие неврологические осложнения; · системная токсичность местных анестетик ов (вводимых эпидурально). Выбор способа анестезии при кесаре вом сечении в значительной степени определяется опытом анестезиолога и хирурга и желанием пациентки. При прочих равных условиях регионарная а нестезия, возможно, более безопасна, чем общая. Помимо перечисленных выш е достоинств и недостатков, существуют некоторые специальные показани я и противопоказания к применению методов как общей, так и местной анест езии. Показания к общей анестезии: - требование роженицы; - физиологические особенности пациентки, препятствующие выполнению ре гионарной блокады; - значительная кровопотеря/гиповолемия; - экламптические судороги либо измененный уровень сознания роженицы; - необходимость немедленного выполнения хирургической операции, если н евозможен спинальный блок. Противопоказания к общей анестез ии: - наличие обстоятельств, затрудня ющих либо делающих невозможной интубацию трахеи; - аллергия либо патологическая реакция на общую анестезию в анамнезе; - заболевания матери, могущие осложнить проведение общей анестезии, таки е как нижеперечисленные; - серповидно-клеточная анемия; миастения; дистрофическая миотония; - злокачественная гипертермия; диабет. Показания для регионарной анесте зии: - просьба роженицы; - преждевременные роды; - улучшение связи матери и плода; - большая безопасность по сравнению с общей анестезией; - тромбоз глубоких вен в анамнезе. Противопоказания к регионарной а нестезии: - отказ роженицы; - повышенная кровоточивость, нарушения свертывающей системы крови; - локальный сепсис; - септицемия; - аллергия пациентки на местные анестетики. - При малых акушерских операциях.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Лучше один раз отметить день шиномонтажника, чем десять раз вспоминать день жестянщика.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru