Реферат: Гипербарическая оксигенация - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гипербарическая оксигенация

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 124 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Гипербарическая оксигенация План I Введение Суть и действие работы II Основная часть Использование Способ и техника использования Виды осложнений при гипербарической оксигенации Профилактика осложнений III Заключение Противопоказания для работы в ситуациях повышенного давления кислород а IV Список литературы Суть и действие работы. Гипербарическая оксигенация приводит к увеличению артериального давл ения кислорода в жидких средах организма (плазме, лимфе, межтканевой жид кости и др.). Следовательно, происходит увеличение их кислородной емкост и и повышением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей. Регул ируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси можно дозировано по высить его сосредоточение во внутренних средах организма. Повышение ал ьвеолярного давления активизирует рост артериального и приводит к рез кому увеличению количества растворенного в плазме кислорода. Его подъе м совершается соразмерно увеличению давления в барокамере и практичес ки не ограничен. В натуральных условиях кислород, растворенный в плазме, в количественно м отношении не располагает большой энергетической ролью. Жизнедеятель ность организма снабжается кислородом, переносимым гемоглобином. Конц ентрация кислорода, растворенного в плазме крови, прямо пропорциональн о рО_42_0 в альвеолах. Рост давления вдыхаемого кислорода на 1 ата влечет за с обой добавочное растворение в 100 мл. крови около2,3 мл. кислорода. Дыхание ки слородом под давлением 3 ата приводит к дополнительному растворению в кр ови приблизительно 6об.% кислорода, что отвечает стандартному потреблени ю кислорода организмом в покое - его артериовенозной разнице по кислород у. Оксигемоглобин при этом практически не диссоциирует, благодаря этому при давлении кислорода 3 ата большинство тканей (исключение представляе т только миокард) будут полностью удовлетворять свою надобность в кисло роде лишь за счет его физически растворенной фракции. На этом и создана т ерапевтическая ценность гипербарической оксигенации. Возможность повышения кислородной емкости крови разрешает применять г ипербарическую оксигенацию при анемической (массивная кровопотеря) и т оксической (отравления с образованием карбокси -, мет- и сульфгемоглобин а) формах острой гемической гипоксии. Гипербарическая оксигенация, увел ичивая кислородную емкость жизненных сред организма, формирует и опред еленные условия для депонирования кислорода в тканях. Базой для использ ования метода в кардио- и нейрохирургии служит продолжительное выключе ние кровоснабжения головного и спинного мозга. Изменение ряда жизненно важных функций организма является следствием влияния терапевтических режимов оксигенации: дыхание уряжается и углу бляется, отмечается брадикардия, сердечный выброс и органный кровоток у меньшаются, периферическое сосудистое сопротивление увеличивается и т .д. В основе многих этих явлений лежит появляющееся при адаптации к гипер оксии раздражение парасимпатических центров. Физиологическая реакция организма на повышение рО_42_0 обычно протекает в определенной последоват ельности .Увеличение артериального рО_42_0 приводит к уменьшению возбудим ости дыхательного центра и угнетению легочной вентиляции. Последнее со провождается увеличением артериального рСО_42_0, вызывающего расширение кровеносных сосудов головного мозга. В то же время нарастание напряжени я кислорода в крови обуславливает нарушение диссоциации оксигемоглоби на, увеличивает кислотность крови, затрудняет транспорт углекислого га за и водородных ионов в тканях головного мозга, включая дыхательный цент р. Гиперкапния ведет к росту минутного объема дыхания и гипервентиляции . В результате рСО_42_0 в артериальной крови падает, сосуды мозга суживаются, и напряжение кислорода в тканях мозга убавляется. При ряде форм дыхательной недостаточности сжатый воздух может быть бол ее действенным, чем чистый кислород. Гиперкапния при этом, как правило, не нарастает, а наличие азота в альвеолах в какой-то степени предупреждает ( или приостанавливает) кислородное повреждение легких, в частности разв итие ателектазов. Главные показания к использованию гипербарической оксигенации являют ся: отек мозга; острая и хроническая кислородная недостаточность; вспомо гательная значимость при видах лечения: 1)потенцирование антибластического действия алкилирующих препаратов; 2) в комплексе с лучевой терапией для усиления радио чувствительности зл окачественных опухолей; 3)при экстракорпоральном кровообращении для повышения результативност и и безопасности метода и др. Также к показаниям можно отнести респираторную недостаточность в усло виях стойкой артериальной гипоксемии; веноартериальный шунт при врожд енных пороках сердца; комплекс интенсивной терапии: - ишемические заболевания сердца, почек, печени, мозга, мягких тканей; - острая сердечная недостаточность; - некоторые формы шока и др. Способ и техника использования. Терапевтический режим оксигенации в большинстве случаев заключается в давлении 2-3 ата при экспозиции 1-2 часа. Следование указанных норм дает не т олько максимальный лечебный эффект, но и практически исключает формиро вание выраженных форм кислородной интоксикации. Гипербарическая оксиг енация реализовывается в барокамере, т.е. в сосуде, герметично изолирующ ем заключенную в нем газовую среду от окружающей атмосферы и снабженной системой жизнеобеспечения, а также устройством по предотвращению и лик видации аварий. Прибор лечебной барокамеры в определенной степени обуславливается ее целевым назначением. Одноместные и многоместные лечебные барокамеры я вляются основными типами камер для гипербарической оксигенации .Они пр инципиально отличаются: по составу газовой среды, оснащению, эксплуатац ии. Многоместных лечебных барокамер на сегодняшний день осталось очень мало. Также имеются барокамеры для консервации органов и тканей, а также барокамеры различных конструкций для экспериментальных целей. Рабочее давление в одноместных барокамерах до 3-4 ата. Больной непосредственно ды шит газовой средой (кислород), отчего нет нужды обязательно использовать дыхательную аппаратуру, а лечебный эффект в ряде случаев вследствие пря мого действия кислорода на раневую поверхность уменьшается. Одноместные камеры разделяют на камеры для взрослых, новорожденных и де тей до 1 года, а также для лучевой терапии онкологических больных. Различа ют как передвижные (устанавливаемые в машинах скорой помощи),переносные (используемые в полевых условиях) ,так и стационарные одноместные барок амеры. Последние размещают в типовых больничных зданиях, их установка и эксплуатация просты, число обслуживающего персонала невелико. Многоме стные барокамеры состоят из двух или более отсеков, один из которых игра ет роль шлюза и может быть использован для входа и выхода из камеры во вре мя сеанса гипербарической оксигенации и при проведении спасательных р абот. Газовой средой многоместной барокамеры, как правило, является возд ух. Оснащение многоместных лечебных барокамер зависит от их назначения. В терапевтических камерах, где проводится интенсивная терапия, устанав ливается аппаратура для искусственной вентиляции легких, гипотермии и др.Барокамера-операционная состоит из двух отсеков - предоперационной и операционной. Первая служит шлюзом для входа в операционную при повышен ном давлении, для размещения необходимого хирургического инструментар ия и контрольно-измерительной аппаратуры. В барокамере-операционной бо льшие требования предъявляются к стерильности воздуха, кратности вент иляции. Внутри барокамеры находится операционный стол (с гидравлически м подъемным устройством, заполненным раствором глицерина), наркозный ап парат и аппарат искусственной вентиляции легких, аппарат искусственно го кровообращения и т.д. Операционный светильник должен быть во взрывобе зопасном исполнении. Особое внимание уделяется на технику безопасност и, учитывая высокое парциальное давление кислорода, затрудненность быс трой эвакуации людей из барокамеры в случае пожара. Вся аппаратура для ф ункциональных исследований (электрокардиограф, электроэнцефалограф) и другие необходимые аппараты (напр., дефибриллятор, электронож) размещаю тся вне барокамеры. В барокамере остаются только электроды и датчики, ко торые присоединяются к специальному щитку, соединенному кабелем через герморазъем с указанной аппаратурой. Особые требования предъявляются к изоляции электрических вводов в барокамеру, так как все элементы барок амеры выполнены из металла. Запрещается употребление в барокамере горю чих веществ, материалов, накапливающих статическое электричество, нель зя применять взрывоопасные анестетики - эфир, циклопропан и т.п. В ней долж ны быть предусмотрены противопожарные устройства - "дождевая" установка и водяные брандспойты. Были проведены некоторые исследования, из которых было выявлено, что в у словиях оксигенации возможность воспламенения и, особенно, детонации г азонаркотических смесей в концентрациях, применяемых для наркоза, знач ительно меньше, чем в обычных. Это объясняется тем, что необходимая для на ркоза концентрация анестезирующих веществ снижается пропорционально повышению давления в барооперационной.Смеси, содержащие не меньше 4% гор ючего вещества,воспламеняемы. Концентрация паров анестезирующих вещес тв, необходимая для проведения мононаркоза в условиях барооперационно й от 2 ата и выше, никогда не достигает 4%.При соблюдении всех правил техники безопасности барокамеру-операционную можно использовать практически при всех видах хирургических вмешательств. В наше время создаются так на зываемые барокомплексы, состоящие из нескольких связанных между собой больших камер различного назначения. Центр гипербарической оксигенаци и российского научно-исследовательского института клинической и экспе риментальной хирургии-один из крупнейших барокомплексов.Его объем кам ер составляет 270 м_53_0. В этом комплекс 6 соединенных между собой камер, которы е делятся на три блока: операционный, состоящий из лабораторной и операц ионной камер; терапевтический, состоящий из терапевтической камеры и уз лового шлюза; и исследовательский блок - из исследовательской камеры со шлюзом. 4 лежачих и 8сидячих больных и 2-3 человека обслуживающего персонала можно разместить в терапевтической камере. В хирургической камере может, нахо дится бригада из 8-10 человек. Успешное применение гипербарической оксиге нации зависит от выбора оптимальных лечебных режимов, обучения обслужи вающего персонала работе в камере, организации системы технического об служивания и т.п. При продолжительном действии кислорода развиваются декомпенсаторные реакции, проявляющиеся функциональными и структурными нарушениями в р азличных системах и органах. Острая и хроническая кислородная интоксик ация являются основными формами. Острое отравление возникает при кратк овременной экспозиции относительно высоких давлений кислорода (3 атаи в ыше).Признаки кислородной интоксикации появляются через определенный период. Его длительность может зависеть от многих причин: индивидуальна я чувствительность к кислороду, температура и влажность окружающей сре ды, концентрация СО_42_0 во вдыхаемом газе, эмоциональные и физические нагр узки, состояние ЦНС, исходный кислородный режим организма и пр. Наиболее чувствительными к кислороду являются ферментные системы SH-гру ппы. Чрезмерное увеличение кислорода в клетке приводит к изменению мета болизма в циклетрикарбоновых кислот, нарушению синтеза высокоэнергети ческих фосфатных соединений и к образованию свободных радикалов. Наибо лее ранними объективными признаками остройкислородной недостаточнос ти считают изменения ЭЭГ и ЭКГ, а также учащение пульса и дыхания.Предсуд орожная стадия острого кислородного отравления проявляется вегетатив ными нарушениями (тахикардия, тошнота, головокружение, нарушение зрения , парестезии, затруднение и учащение дыхания и др.) и локальными мышечными подергиваниями (особенно в области век, губ, лба).Затем возникают генерал изованные тонические и клинические судороги, протекающие по типу класс ической эпилепсии. Если замечены первые признаки кислородного отравления, то необходимо п роизвести декомпрессию и переключить пострадавшего на дыхание воздухо м. Если это возможно, то перевод пострадавшего на дыхание воздухом долже н быть проведен еще до снижения давления. Хроническая кислородная инток сикация возможна при длительном, иногда повторном, воздействии небольш их давлений кислорода. Ведущими при этом являются изменения легких - лег очная форма интоксикации. Первые признаки хронической легочной интокс икации, как правило, связаны с раздражающим действием кислорода на верхн ие дыхательные пути: гиперемия, набухание слизистой оболочки, жжение, су хость во рту и другие неприятные ощущения. В дальнейшем к ним присоединя ется трахео-бронхит (боль за грудиной, сухой кашель, учащение дыхания, пов ышение температуры) и пневмония. Рентгенологически отмечается усилени е легочного рисунка, ателектазы (последние считают патогномичным призн аком этой формы интоксикации). При своевременном прекращении действия к ислорода каких-либо последствий ни та, ни другая форма интоксикации не о ставляет. Виды осложнений при гипербарической оксигенации 1.Функциональные расстройства евстахиевой трубы и среднего уха: - I степень - заложенность ушей; - II степень - незначительные боли в ушах; - III степень - заложенность и сильные боли в ушах. 2.Обострение хронических заболеваний и состояние после перенесенных оп ераций: - двигательное беспокойство; - головокружение;- дискомфорт;- боли в области сердца; - боли в конечностях; - боли в послеоперационной ране; - рвота; - головная боль; - подъем АД более 170 мм. рт. ст. 3.Патологическое воздействие гипербарооксигенации: - усиление, возобновление кровотечения; - эпилептиформный припадок; - кислородная интоксикация; - бароотит; - клаустрофобия. К 1 группе: чаще эти проявления наблюдались у больных с ЛОР-пато-логией: ва зомоторный, субатрофический ринит, фарингит, аденоиды, искривление носо вой перегородки. Расстройства устранялись смягчением условий техники проведения сеансов (временная остановка компрессии, сброс давления на 0,1 ата., последующая ступенчатая компрессия и декомпрессия). Факторами, вызывающими расстройства 2 группы, являются психоэмоциональ ный, болевой (при транспортировке и перекладывании), физический иадаптац ионный стресс. Для предупреждения или нивелирования его отрицательног о воздействия необходимо проводить целенаправленную дифференцирован ную медикаментозную терапию. Так, для снятия болевого синдрома перед сеа нсом больному вводили анальгетики, для предупреждения беспокойства - 1-2 м л. седуксена или дроперидола, при гипертермии - антипи-ретитки (анальгин, д имедрол, аминазин), при подъеме АД - гипотензивныесредства.Больным реани мационного профиля с имеющимися функциональнымирастройствами до сеан са проводили корригирующую интенсивную терапию, чтобы стабилизировать показатели витальных функций организма: обеспечение проходимости воз духоносных путей, опорожнение желудка и мочевого пузыря, купирование бо левого синдрома. При необходимости в ходе сеанса продолжали инфузионну ю терапию. Кардиологическим больным следует брать с собой на сеанс нитро глицерин, а больным с диабетом - кусочек сахара. Проведение согласованной с профильным отделением корригирующей диффе ренцированной терапии позволяет в большинстве случаев избежать функци ональных расстройств в ходе гипербарической оксигенации; для снятия эт их осложнений иногда достаточно было прибегнуть к повторной продувке к амеры в ходе сеанса, снижению давления в барокамере на 0,1-0,2ата., в ряде случа ев сократить продолжительность сеанса, и лишь в од-ном случае (выраженны й дискомфорт, слабость, потливость) пришлось прервать сеанс.3-ью группу ос ложнений следует называть "истинными", поскольку они связаны непосредст венно с отрицательным воздействием повышенного давления О_42_0. Наиболее результативным способом профилактики этих осложнений являет ся раздувание легких при спонтанном дыхании под постоянным положитель ным давлением в воздухоносных путях или при искусственной вентиляции л егких с положительным давлением в конце выдоха .Физиологический эффект дыхания с сопротивлением на выдохе связан с расправлением легких, что со вершенствует вентиляционно перфузионное соотношение и уменьшает внут рилегочное шунтирование. Повышение диффузной поверхности легких, а так же снижение интерстициального иинтраальвеолярного отека приводит к сн ижению альвеолярно-капиллярного градиента. У больных, находящихся под наркозом или в очень тяжелом состоянии возмож но применение искусственного дыхания с положительным давлением на выд охе . У пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, предлагается использовать создание сопротивление на выдохе при помощи мешка из поли этилена.При помощи мягкой поролоновой ленты на шее больного фиксируетс я полиэтиленовый пакет, в углы которого вклеены две трубки. Одна предназ начается для дополнительной подачи кислорода к голове больного и обесп ечивает избыток давления в мешке, равный 5-10 см.водн.ст. против общего давле ния в барокамере, а другая подключена к затвору манометру, который разре шает следить за величиной создаваемого давления в мешке, и шунтирует его возможный избыток. Использование самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением на выдохе разрешает избегать нарушений механики дыхания, обы чно усиливающихся к 3 сеансу, и обеспечивает более долгий и выраженный ре зультат. Противопоказания для работы в ситуациях повышенного давления кислород а Медицинский контроль и отбор специалистов для работы под повышенным да влением является весьма существенным критерием. Их обследование и отбо р происходит в постоянно действующей врачебной комиссии под председат ельством врача-барофизиолога с последующей пробной компрессией и пров еркой чувствительности к дыханию чистым кислородом. Каждый специалист проходит осмотр у нескольких врачей, таких, например как невропатолога, терапевта и т.д.. Противопоказаниями к допуску к работе при обследовании являются орган ические поражения ЦНС, эпилепсия, психические заболевания и расстройст ва: психопатия, клаустрофобия, неврозы и невриты, а также остаточные явле ний закрытых травм головного мозга. Не остается без внимания и общее сос тояние, влияние заболевания на основную работу в обычных условиях, а так же частота обострений в течение года. Также противопоказанием служит лю бое заболевание глаз, ведущее к стойкому нарушению функции зрения при из менении давления в барокамере. Это касается лиц с повышенным внутриглаз ным давлением, отслойкой сетчатки глаза и при остроте зрения ниже 0,5. Допу ск к работам в барокамере лиц со сниженной остротой зрения осуществляет ся с учетом характера работы, уровня освещенности рабочего места и велич иной давления. При изучении внутренних органов внимание уделяется пере несенным заболеваниям органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Вы явление в бронхах полостей бронхоэктазий с деформацией бронхов, привод ящих в условиях повышенного давления к возникновению баротравмы легки х является особенно важным. Заключение о допуске к работе лиц с повышенн ым АД выносится после 1-2 месяцев наблюдения за колебаниями давления в про цессе работы в барокамере. При допуске имеют в виду следующие параметры АД: систолическое - не выше 140 мм.рт.ст. и не ниже 100мм.рт.ст., диастолическое - не выше 85 мм.рт.ст. и не ниже 60мм.рт.ст. при пульсе, равном 50-90 ударов в мин. Основными противопоказаниями являются органические болезни сердца, не зависимо от степени компенсации, а также гипертоническая болезнь и сосу дистая гипотония. Очень серьезно принимается решение о допуске лиц, стра дающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; во всех сл учаях учитываются не только данные рентгенологического исследования, но и общее состояние и продолжительность периодов междуобострениями.О тбор специалистов проходит на основе исследования барофункции уха дли нным манометром, продувкой баллоном, катетеризацией уха и отоскопирова нием во время глотания. Оценка степени барофункции уха после проведения пробной компрессии определяется по состоянию барабанной перепонки. Выделяют IY степени барофункциии,где I степени характеризуется отсутстви ем каких-либо изменений со стороны сосудов перепонки, II степень - слабовыр аженной гиперемией сосудов верхних опусов барабанной перепонки и по хо ду рукоятки молоточка; III степень - резким покраснением барабанной перепо нки без кровоизлияний; IY степени -интенсивной гиперемией сосудов бараба нной перепонки с кровоизлияниями. Не допускаются к работе специалисты, у которых установлена барофункция IY степени. При III степени избирается индивидуальный режим компрессии. При отборе специалистов особое внимание обращается на наличие хроническог о лимфаденита, распространенное варикозное расширение вен, грыжи. При на личии грыж вопрос о допуске может быть решен только после хирургическог о лечения. Тяжелые формы геморроя с частыми кровотечениями, с явлениями выпадения слизистой прямой кишки и геморроидальных узлов является абс олютным противопоказанием к работе, а легкие формы геморроя с единичным и кровоточащими узлами не являются абсолютным противопоказанием к раб оте под давлением. У женщин абсолютными противопоказаниями являются дисменорея и беремен ность. Из приведенных данных следует, что большинство наблюдаемых осложнений могут быть прогнозированы и предупреждены. Особое внимание следует уде лять технике проведения первых сеансов, в ходе которых тестировать особ енности барофункции евстахиевых труб, реакций на гипербарическую окси генацию, гемодинамику и дыхание. Важно также проведение пред сеансовой м едикаментозной терапии, направленной на устранение имеющихся функцион альных сдвигов, а также специальный отбор и подготовка персонала для раб оты под повышенным давлением кислорода. Работа врачей из разных отделен ий позволяет составить рациональную программу индивидуальной пред сеа нсовой подготовки для каждого больного. Такой подход к проблеме разреша ет снизить перечень противопоказаний. Список литературы 1. Большая медицинская энциклопедия - М.:Медицина, 1977 г. 2. Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена - М.:Медицина, 1985 г. 3. Гончар Д.И. Осложнения гипербаротерапии и их профилактика//Анестезиоло гия и реаниматология, 1993г., N3, с. 48-50.4. Х.Х.Хапий, Л.А.Бокерия К вопросам взрыво - и по жароопасностиингаляционнных и наркотических средств в условиях гипер барической оксигенации// Гипербарическая оксигенация. Клиническоеприм енение и техника безопасности, Москва - 1977 г., с.5. М.И.Анохин, С.А.Байдин, В.А.Гребенников Применение самостоятельн ого дыхания с положительным давлением на выдохе для профилактики токси ческого действия кислорода на легкие// Гиербарическая оксигенация. Клин ическое применение и техника безопасности, Москва - 1977 г., с.6. Н.Н.Сиротин, В.А.Васильев, Г.И.Лыскин, М.А.Юшков Медицинскийконтроль и отбор специалистов, работающих под повышенным д авлением в барокамерах ВНИИКиЭХ// Гипербарическая оксигенация. Клиниче ское применение и техника безопасности, Москва - 1977г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Вчера думал в кровати про соседа-дурака, который по ночам молотком что-то приколачивает, потом про придурка с 4-го этажа, который парковку себе колышками огородил, потом вдобавок и хоккеистов наших на олимпиаде вспомнил, и грабительские тарифы ЖКХ и депутатов до кучи...
- Погоди, а чего это с тобой случилось?
- Да жена попросила секса подольше....
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гипербарическая оксигенация", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru