Реферат: Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 282 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анест езиолога Содержание: Введение Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиол ога: - Нервная система - Система кровообращения - Система дыхания. - Водно-электролитный обмен и КОС - Другие особенности метаболизма - Теплорегуляция Список литературы Введение В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача — защита больного от операционной тра вмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вм ешательств. Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиж ением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, поз воляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главн ым образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей ра нне го возраста. Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основа нии общего принципа – каждому больному своя анестезия . Речь, естественно, идет не об особом виде анестези и, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты а нестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не сто ль важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анес тезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополн ение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Р ебенку трудно объяснить нео бходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельств ах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операц ии и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А ., 1985]. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анат омо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педи атром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функци й, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в ст адии пробуждения Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрени я анестезиолога Анатомо-физиологические особенности детского организма являются осно вным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты ребе нка. Эти особенности и отличия от взрослых больных наиболее выражены у н оворожденных и детей раннего возраста. Новорожденный и, особенно, недоно шенный ребенок, страдающий тем или иным заболеванием, с точки зрения ане стезиолога представляет собой пациента с очень высокой степенью риска. Объясняется это многими причинами. Само рождение ребенка является физиологическим стрессом, во время кото рого резко меняются механизмы функционирования кровообращения, газооб мена, энергетического обмена и выделения. В первые месяцы жизни, а иногда и дольше ряд жизненно важных систем морфологически и функционально еще недостаточно развиты. Наблюдается несоответствие в темпах созревания различных систем («дисфункция созревания»), например высокое потреблен ие кислорода и недостаточно созревшая система дыхания или чрезмерная т еплоотдача в связи с относительно большой поверхностью тела и недостат очная теплопродукция из-за небольшой мышечной массы и т.п. На отдельных этапах (1, 2, 3-й день жизни, 1-я неделя и т.д.) новорожденный по-разно му реагирует на вредные воздействия, а также на методы интенсивного лече ния. Лабильность ответных реакций, легкая ранимость тканей значительно быстрее, чем у взрослых, приводят к травме, отеку, кровоизлияниям и наруше нию жизненно важных функций. Лабильность и незрелость ЦНС, малая масса т ела и, соответственно, незначительные энергетические запасы предраспо лагают к тому, что под воздействием различных факторов, в том числе интен сивной терапии, новорожденный гораздо быстрее взрослого переходит из о дного критическо го состояния в д ругое. Так, «небольшие» неточности в инфузионной терапии на фоне дегидра тации могут быстро привести к гипергидратации, неадекватная оксигенот ерапия при гипоксемии опасна возникновением гипероксии и т.д. Важно отме тить, что многие нормальные константы жизнедеятельности ребенка ранне го возраста изучены менее точно, чем у взрослого человека. Определение р яда электрофизиологических, биохимических и других показателей у мале ньких пациентов более сложно, опасно, трудновыполнимо, а иногда и невозм ожно. Это затрудняет как диагностику, так и коррекцию различных нарушени й . Существует также ряд анатомо-физиологических особенностей, важных для анестезиолога, и у детей других возрастных групп. Нервная система Головной мозг новорожденного р е бенка относительно массы тела го раздо больше, чем у взрослого, за счет повышенной гидрофильности и значительно большею со держания жидкости . Извилины коры головно го мозга плохо выражены и дифференцированы, дифференцировка нервны х волок о н происходит в 3 года, а полностью закан чиваемся к 8 годам. У таких п аци ен тов недост a точно развиты ретикулярная ф ормация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барь ер. Учитывая эти особенности, анестезиологу следует помнить о том, что у д етей раннего возраста значительно больше вероятность и опасность возн икновения генерализованной судорожной реакции в ответ на раздражители : гипотермию и гипертермию, болевой фактор, гипергидрагацию и дегидратац ию, некоторые анестетики и другие препараты. Гидрофильность тканей и пов ышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера предрасполагаю т к отеку и набуханию мозга при гипергидрагации. Незрелость вегетативной нервной системы проявляется отсутствием адек ватного контроля, а следовательно, и стабилизации кровообращения, дыхан ия, мышечного тонуса, теплорегуляции. Анестезиологу следует помнить, что морфофункциональные особенности МН С выражаются в упрямстве у детей 2— 3 лет, негативизме у детей более старше го возраста, повышенной стыдливости у девочек. Система кровообращения В процессе рождения и в 1-е сутки жизни кровообраще ние ребенка претерпевает резкие изменения. У плода оксигенированная кр овь из плаценты поступает через пупочные вены в нижнюю полую вену, затем в правое предсердие и через овальное отверстие в левое предсердие, желуд очек и аорту. С первым вдохом и расправлением легкого резко снижается со противление легочных сосудов и возрастает легочный кровоток, увеличив ается давление в левом предсердии. Через 10— 15 ч это приводит к функционал ьному закрытию овального отверстия, анатомическое же закрытие его прои сходит через 2— 3 нед, после чего устанавливается нормальный тип кровооб ращения. Однако под влиянием гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза на этом п ереходном этапе возникает вазоконстрикция легочных сосудов и происход ит шунтирование через артериальный проток и овальное отверстие, что усу губляет гипоксемию. Такая ситуация может возникнуть при болезни гиалиновых мембран, диафра гмальной грыже. Применение бета-адреноблокаторов, ингаляции кислорода в высоких концентрациях могут в определенной степени нивелировать это осложнение [Михельсон В А. и др , 1980]. Относительно большая емкость капиллярного русла и недостаточно соверш енная регуляция сосудистого тонуса обусловливают значительные колеба ния артериального давления и частоты пульса (табл. 1). Таблица 1. Частота пульса и ар териальное давление у новорожденных и грудных детей Возраст Частота пульса в минуту Артериальное давление, мм p т. Ст. си c толи ческое Диа c толиче ское Ново рожденный 130— 180 65— 80 15— 45 1 нед 115— 140 70— 80 40— 45 1 мес 110— 130 75— 80 45— 50 1 год 100— 110 85— 40 50— 55 У новорожденного скорость кровотока примерно в 2 раза выше, чем у взрослого, что связано с повышенным потреблением кислорода и более высоким обменом Увеличен также относительный ОЦК В табл.2 приведены пок азатели ОЦК (по данным Г.М. Савельевой). Таблица 2. ОЦК и его компоненты в зависимости от массы тела здоровых новор ожденных Масс а тела Гематокрит ОЦК ОЦП ОЦЭ Мл Мл/кг мл Мл/кг мл Мл/кг 2500— 3000 55 329,8 113,0 148,8 50,9 181,3 61,6 3005— 3500 53 327,0 98,4 148,9 46,6 171 8 51 7 350 5 — 4000 52 366 ,5 96 ,2 175, 6 61 ,1 190,6 60,1 4005— 4500 56 498,6 94,9 171,7 40,8 226,9 54 0 Примечание. ОЦП объем циркулирующей плазмы ОЦЭ — объем циркулирующих э ритроцитов. Более половины циркулирующей крови у новорожденн ого находится в венозном русле, значительная часть в легких и сердце и ли шь 5% в капиллярах, в связи с чем при централизации кровообращения очень бы стро наступают нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. Н а это следует обращать особое внимание у детей с кишечной непроходимост ью, перитонитом, септическим состоянием, когда имеет м есто гиповолемия. У детей раннего возраста отмечае тся более высокое содержание гемоглобина. Физиологически это необходи мо для обеспечения более эффективного транспорта кислорода. Однако бол ее высокий гематокрит и наличие фетального гемоглобина приводят к гемо концентрации и ухудшению реологических свойств крови, поэтому в предоп ерационном периоде часто необходимо проводить гемодилюцию. Система дыхания У детей раннего возраста система дыхания еще мене е стабильна и развита, чем кровообращение. Любые вредные воздействия быс трее всего оказывают отрицательное влияние на газообмен Верхние дыхат ельные пути, начиная от полости носа, очень узкие, слизистые оболочки их ч резмерно васкуляризованы и склонны к отеку Просвет трахеи также относительно узок, слизи стая оболочка ее рыхлая, хорошо васкуляризована. В связи с этим у детей ра ннего возраста резко возрастает опасность отека и обструкции верхних д ыхательных путей. Увеличение толщины слизистой оболочки трахеи новоро жденного ребенка на 1 мм уменьшает просвет трахеи на 75%. Язык и надгортанник относительно больших размеров, г ортань расположена высоко, что , по мнению некоторых анестезиологов, усложняет технику инту бации трахеи. Следует помнить, что у маленьких детей правый главный бронх короткий, от носительно широкий и отходит под небольшим углом от трахеи. Эндотрахеал ьная трубка легко «проскакивает» в этот бронх. Горизонтальное располож ение ребер у новорожденного и высокое стояние диафрагмы резко ограничи вают возможность увеличения ДО. Минутная вентиляция может повыситься л ишь за счет ЧД. Но увеличение ее более чем до 60 в минуту связано с резким уве личением работы дыхания и быстро приводит к декомпенсации. Легкие у детей раннего возраста содержат много соединительной ткани, бо лее плотны. Многие альвеолы еще полностью не расправлены, оболочка их бо лее полнокровна. Все это в сочетании с узостью дыхательных путей приводи т к значительному увеличению работы дыхания, особенно при нарушении про ходимости дыхательных путей. У новорожденных и, особенно, недоношенных д етей часто наблюдаются уменьшение количества сурфакта н та и снижение активности этой системы . Это приводит к коллапсу легких ( табл. 3). Как видно из приведенного краткого обзора, организм ребенка раннего воз раста, обеспечивая необходимый высокий уровень газообмена, не обладает достаточными адаптационными возможностями, поэтому патологические во здействия без своевременной защиты и коррекции очень быстро приводят к серьезным нарушениям гомеостаза. Необходимо также подчеркнуть, что изм енения в системе дыхания приводят к нарушениям таких недыхательных фун кци й легкого, как барьерная роль ( фильтрация и метаболизм фибрина, деформированных клеток), тромбопласти на и снижение фибринолитическо й активности крови, образование ге п арина и др. [ Gregory G . A , 1981]. Таблица 3 . Некоторые показател и функции легких у новорожденного и взрослого Показател1 Новорожденный Взрослый Масса легких, г 50 800 Диаметр трахеи мм 4— 8 18 Диаметр альвеол мм 0,05— 0,1 0,2— 0,3 Общая альвеолярная поверхност ь м 2 4 80 Число альвеол 24 Х 10 6 296 10 6 Жизненная емкость легких мл/кг 33 52 Дыхательный объем мл/кг 6 7 Частота дыхания мин – 1 40 20 Мертвое пространство мл/кг 22 22 Функциональная остаточная емк ость мл/кг 30 34 Альвеолярная вентиляция мл/кг в минуту 120 60 Потребление кислорода мл/кг в ми нуту 69 33 Растяжимость легких л/см вод ст 0004 0015 Аэродинамическое сопротивлени е дыхательных путей см вод ст /л с 40 20 В одно-электролитный обмен и КОС Одной из особенностей водно-электролитного обмен а у детей раннего возраста является значительная вариабельность его в р азличные периоды и даже дни. Это связано с ежедневным изменением массы т ела, структурными изменениями клеток и тканей, активностью и т.п. Общее ко личество воды в организме новорожденного составляет 75— 80%, а у недоношен ных до 85% массы тела. Количество внеклеточной жидкости на единицу массы те ла в 2 раза выше, чем у взрослого. В первые несколько дней после рождения ма сса тела ребенка уменьшается (физиологическая потеря), что связывают с н едостаточным поступлением жидкости и повышенным катаболизмом после ро дового стресса (табл. 4, 5) Таблица 4. Показатели водного обмена и компоненто в циркулирующей крови новорожденных и взрослых Показатель обмена Новорожденный Взрослый Вода % массы тела 65— 76 58— 62 Внеклеточная вода % массы тела 31— 65 18— 22 Внутриклеточная вода % массы тел а 35— 43 38 42 Объем циркулирующей плазмы, мл/кг 316— 465 42 7 489 (М) (% массы тела) (4, 7) 406 43 1 (Ж) ОЦК мл/кг 685— 1003 75 80 (М) 65 77 (Ж) Потеря плазменного объема жидкости приводит к гемоконцентрации гемато крит увеличивается до 65— 70% на фоне повышения содержания гемоглобина. Эти же механизмы могут вызывать повышение вязкости крови, гиперкалиемию, а также резкое уменьшение выделения мочи в первые дни жизни ребенка [Исако в Ю.Ф. и др., 1985]. В табл. 6 приведено содержани е электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов. Таблица 5. Суточные потери жи дкости у детей и взрослых по данным различных авторов Авто р, год публикации Потеря жидкости мл Обследуемый Объем полученног о молока, мл через почки через кишечн ик через легкие и кожу Всего Колебания массы тела, г А.Ф. Тур (1963) Новорожденный 1-й день жизни 10 48 51 98 197 -187 2 и » 91 53 26 79 158 -67 3 и » 247 172 3 85 260 — 13 4 и » 337 226 13 92 331 +6 Керпель-Фрониус (1964) Нов орожденный 120— 240 10 60 120— 300 300 600 Взрослый 1000— 2000 50— 100 500— 1000 1550 — 3100 Ю.Е. Вельтищев (1967) Ребенок с массой тела до 10 кг 200— 500 25— 40 75— 300 300— 840 — Взрослый 800— 1200 100— 200 600— 1000 1500 — 2400 Уиткинсон (1974) Новорожденный 30— 100 96— 109 126— 209 Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному а лкалозу. Но на 7— 10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форси рованное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхате льному алкалозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникнов ению ацидоза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра-целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угол ьной кислоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сд вигается в кислою сторону. Tаблица 6. Содержание электрол итов и осмоляльность биологических жидкостей Показатель Новорожденный Взрослый Na + Крови, ммоль/кг 70— 82,5 41,9 Плазмы, ммоль/л 130— 150 135— 159 Эритроцитов, ммоль/л 12,5— 19 16,3— 23 Мочи, г (ммоль/л) 0— 0,008 16 (50— 60) (150— 220) К+ Крови, ммоль/кг 34,4— 44,1 453 Плазмы, ммоль/л 3,5— 7 4— 6 Внутриклеточной жидкости, ммоль/л 150 110— 140 Эритроцитов, ммоль/л 83— 112 103— 116 Мочи, г (ммоль/л ) 20— 30 30— 90 Cl- Крови, ммоль/кг 47— 49,7 310 Плазмы, ммоль/л 99— 124 96— 108 Мочи, г (ммоль/л) 30— 50 170— 210 РН Мочи, г (ммоль/л) 5,2— 5,9 5,5— 6,5 Осмолярность: Плазмы, ммоль/л 200 — 295 310 Мочи, г (ммоль/л ) 100— 800 1200— 1400 Плотность мочи, г/мл 1,001— 1,020 1,017— 1,025 Другие особенности метаболизма Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рож дения у ребенка преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет — в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толеран тность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизир уют жировые эмульсии . У новорожд енного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и п ри полном голодании могут быть полностью израсходованы. Очевидно, этим объясняется «физиологическая» гипогликемия. Теплор егул яция Поддержание нормальной температуры тела у детей ра ннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. И зменение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в ст орону как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушени я жизнедеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5— 0,7 °С при водит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, с ладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная деят ельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, во зникают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии такая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечн ых релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, перенесших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются за медленное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоно шенных и новорожденных более высока. Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей ран него возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает тах икардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возра ста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возникаю т значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и ф изиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего за ключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотд ачи. Поверхность тела новорожден ного на 1 кг массы тела в 3 раза больш е, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) зн ачительно больше , а относительна я величина массы мышц, обеспечивающих теплопродукцию, значительно мень ше. Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо сохраняе т тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относительно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в п роцессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающая ся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области вор от почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена спец иальными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо ус иливает теплоотдачу. У детей раннег о возраста эти механизмы еще не развиты. Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не могут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у н их в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство н акладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции. Прежде всего, у новорожденных и д етей раннего возраста в предоперационном периоде, непосредственно пер ед операцией, в процессе анестезии и в ближайшем послеоперационном пери оде должна проводиться тщательная термометрия. Лучше делать это с помощ ью мониторов и одного — двух ректальных датчиков. Температура в операци онном зале должна быть 26— 28 °С. Обычно новорожденных оперируют на столах с подогревом, а различные манипуляции также производят на специальных р еанимационных обогреваемых столах. Целесообразно обеспечить вдыхание подогретой до 28— 30°С и увлажненной газонаркотической смеси. Переливаем ые внутривенно растворы должны быть подогреты до 32— 35 °С. Резкая гипертермическая реакция также крайне опасна, а в процессе анест езии она может усилиться. Повышение температуры, если это не связано с ха рактером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмеша тельство, является противопоказанием к операции. При значительном повы шении температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует применять физические методы охлаждения: раздевание ребенка, ох лаждение тела вентилятором, обкладывание влажными холодными пеленками , сосудами со льдом, промывание желудка или прямой кишки охлажденными до 5 — 6 °С растворами, внутривенное введение растворов аналогичной темпера туры. Хороший эффект дает внутривенное или внутримышечное введение 50% ра створа анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жиз ни ребенка, аминазина (1 — 1,5 мг/кг), дроперидола. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокаче ственной, или «бледной», гипертермии. Список литературы 1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В. А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентерально е питание в детской хирургии — М.: Медицина, 1985 2. Михельс он В. A , Костин Э.Д., Ц ыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. – Медицина, 1980. 3. Михельсон В. А Детская анестезиология и реа ниматология - М : Медицина, 1985 4. Михельс он В.А., Георгиу Н.Д ., Попова Т. Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца. – 1987 5. Трушин А. И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза — М- Медицина, 1989 6. Beasley J. М ., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980 7. Gregori Y A Respiratory failure in the child— New York: Churchill Livmgstone, 1981 8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. — Rotterdam, 1989. 9. Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology. — 1989 — Vol 70 N 2 - P . 324 338.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Странный народ эти французы, до выборов осталось меньше недели, а они еще не знают кто у них будет президентом.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru