Реферат: Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 282 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анест езиолога Содержание: Введение Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиол ога: - Нервная система - Система кровообращения - Система дыхания. - Водно-электролитный обмен и КОС - Другие особенности метаболизма - Теплорегуляция Список литературы Введение В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача — защита больного от операционной тра вмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вм ешательств. Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиж ением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, поз воляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главн ым образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей ра нне го возраста. Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основа нии общего принципа – каждому больному своя анестезия . Речь, естественно, идет не об особом виде анестези и, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты а нестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не сто ль важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анес тезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополн ение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Р ебенку трудно объяснить нео бходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельств ах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операц ии и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А ., 1985]. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анат омо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педи атром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функци й, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в ст адии пробуждения Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрени я анестезиолога Анатомо-физиологические особенности детского организма являются осно вным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты ребе нка. Эти особенности и отличия от взрослых больных наиболее выражены у н оворожденных и детей раннего возраста. Новорожденный и, особенно, недоно шенный ребенок, страдающий тем или иным заболеванием, с точки зрения ане стезиолога представляет собой пациента с очень высокой степенью риска. Объясняется это многими причинами. Само рождение ребенка является физиологическим стрессом, во время кото рого резко меняются механизмы функционирования кровообращения, газооб мена, энергетического обмена и выделения. В первые месяцы жизни, а иногда и дольше ряд жизненно важных систем морфологически и функционально еще недостаточно развиты. Наблюдается несоответствие в темпах созревания различных систем («дисфункция созревания»), например высокое потреблен ие кислорода и недостаточно созревшая система дыхания или чрезмерная т еплоотдача в связи с относительно большой поверхностью тела и недостат очная теплопродукция из-за небольшой мышечной массы и т.п. На отдельных этапах (1, 2, 3-й день жизни, 1-я неделя и т.д.) новорожденный по-разно му реагирует на вредные воздействия, а также на методы интенсивного лече ния. Лабильность ответных реакций, легкая ранимость тканей значительно быстрее, чем у взрослых, приводят к травме, отеку, кровоизлияниям и наруше нию жизненно важных функций. Лабильность и незрелость ЦНС, малая масса т ела и, соответственно, незначительные энергетические запасы предраспо лагают к тому, что под воздействием различных факторов, в том числе интен сивной терапии, новорожденный гораздо быстрее взрослого переходит из о дного критическо го состояния в д ругое. Так, «небольшие» неточности в инфузионной терапии на фоне дегидра тации могут быстро привести к гипергидратации, неадекватная оксигенот ерапия при гипоксемии опасна возникновением гипероксии и т.д. Важно отме тить, что многие нормальные константы жизнедеятельности ребенка ранне го возраста изучены менее точно, чем у взрослого человека. Определение р яда электрофизиологических, биохимических и других показателей у мале ньких пациентов более сложно, опасно, трудновыполнимо, а иногда и невозм ожно. Это затрудняет как диагностику, так и коррекцию различных нарушени й . Существует также ряд анатомо-физиологических особенностей, важных для анестезиолога, и у детей других возрастных групп. Нервная система Головной мозг новорожденного р е бенка относительно массы тела го раздо больше, чем у взрослого, за счет повышенной гидрофильности и значительно большею со держания жидкости . Извилины коры головно го мозга плохо выражены и дифференцированы, дифференцировка нервны х волок о н происходит в 3 года, а полностью закан чиваемся к 8 годам. У таких п аци ен тов недост a точно развиты ретикулярная ф ормация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барь ер. Учитывая эти особенности, анестезиологу следует помнить о том, что у д етей раннего возраста значительно больше вероятность и опасность возн икновения генерализованной судорожной реакции в ответ на раздражители : гипотермию и гипертермию, болевой фактор, гипергидрагацию и дегидратац ию, некоторые анестетики и другие препараты. Гидрофильность тканей и пов ышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера предрасполагаю т к отеку и набуханию мозга при гипергидрагации. Незрелость вегетативной нервной системы проявляется отсутствием адек ватного контроля, а следовательно, и стабилизации кровообращения, дыхан ия, мышечного тонуса, теплорегуляции. Анестезиологу следует помнить, что морфофункциональные особенности МН С выражаются в упрямстве у детей 2— 3 лет, негативизме у детей более старше го возраста, повышенной стыдливости у девочек. Система кровообращения В процессе рождения и в 1-е сутки жизни кровообраще ние ребенка претерпевает резкие изменения. У плода оксигенированная кр овь из плаценты поступает через пупочные вены в нижнюю полую вену, затем в правое предсердие и через овальное отверстие в левое предсердие, желуд очек и аорту. С первым вдохом и расправлением легкого резко снижается со противление легочных сосудов и возрастает легочный кровоток, увеличив ается давление в левом предсердии. Через 10— 15 ч это приводит к функционал ьному закрытию овального отверстия, анатомическое же закрытие его прои сходит через 2— 3 нед, после чего устанавливается нормальный тип кровооб ращения. Однако под влиянием гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза на этом п ереходном этапе возникает вазоконстрикция легочных сосудов и происход ит шунтирование через артериальный проток и овальное отверстие, что усу губляет гипоксемию. Такая ситуация может возникнуть при болезни гиалиновых мембран, диафра гмальной грыже. Применение бета-адреноблокаторов, ингаляции кислорода в высоких концентрациях могут в определенной степени нивелировать это осложнение [Михельсон В А. и др , 1980]. Относительно большая емкость капиллярного русла и недостаточно соверш енная регуляция сосудистого тонуса обусловливают значительные колеба ния артериального давления и частоты пульса (табл. 1). Таблица 1. Частота пульса и ар териальное давление у новорожденных и грудных детей Возраст Частота пульса в минуту Артериальное давление, мм p т. Ст. си c толи ческое Диа c толиче ское Ново рожденный 130— 180 65— 80 15— 45 1 нед 115— 140 70— 80 40— 45 1 мес 110— 130 75— 80 45— 50 1 год 100— 110 85— 40 50— 55 У новорожденного скорость кровотока примерно в 2 раза выше, чем у взрослого, что связано с повышенным потреблением кислорода и более высоким обменом Увеличен также относительный ОЦК В табл.2 приведены пок азатели ОЦК (по данным Г.М. Савельевой). Таблица 2. ОЦК и его компоненты в зависимости от массы тела здоровых новор ожденных Масс а тела Гематокрит ОЦК ОЦП ОЦЭ Мл Мл/кг мл Мл/кг мл Мл/кг 2500— 3000 55 329,8 113,0 148,8 50,9 181,3 61,6 3005— 3500 53 327,0 98,4 148,9 46,6 171 8 51 7 350 5 — 4000 52 366 ,5 96 ,2 175, 6 61 ,1 190,6 60,1 4005— 4500 56 498,6 94,9 171,7 40,8 226,9 54 0 Примечание. ОЦП объем циркулирующей плазмы ОЦЭ — объем циркулирующих э ритроцитов. Более половины циркулирующей крови у новорожденн ого находится в венозном русле, значительная часть в легких и сердце и ли шь 5% в капиллярах, в связи с чем при централизации кровообращения очень бы стро наступают нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. Н а это следует обращать особое внимание у детей с кишечной непроходимост ью, перитонитом, септическим состоянием, когда имеет м есто гиповолемия. У детей раннего возраста отмечае тся более высокое содержание гемоглобина. Физиологически это необходи мо для обеспечения более эффективного транспорта кислорода. Однако бол ее высокий гематокрит и наличие фетального гемоглобина приводят к гемо концентрации и ухудшению реологических свойств крови, поэтому в предоп ерационном периоде часто необходимо проводить гемодилюцию. Система дыхания У детей раннего возраста система дыхания еще мене е стабильна и развита, чем кровообращение. Любые вредные воздействия быс трее всего оказывают отрицательное влияние на газообмен Верхние дыхат ельные пути, начиная от полости носа, очень узкие, слизистые оболочки их ч резмерно васкуляризованы и склонны к отеку Просвет трахеи также относительно узок, слизи стая оболочка ее рыхлая, хорошо васкуляризована. В связи с этим у детей ра ннего возраста резко возрастает опасность отека и обструкции верхних д ыхательных путей. Увеличение толщины слизистой оболочки трахеи новоро жденного ребенка на 1 мм уменьшает просвет трахеи на 75%. Язык и надгортанник относительно больших размеров, г ортань расположена высоко, что , по мнению некоторых анестезиологов, усложняет технику инту бации трахеи. Следует помнить, что у маленьких детей правый главный бронх короткий, от носительно широкий и отходит под небольшим углом от трахеи. Эндотрахеал ьная трубка легко «проскакивает» в этот бронх. Горизонтальное располож ение ребер у новорожденного и высокое стояние диафрагмы резко ограничи вают возможность увеличения ДО. Минутная вентиляция может повыситься л ишь за счет ЧД. Но увеличение ее более чем до 60 в минуту связано с резким уве личением работы дыхания и быстро приводит к декомпенсации. Легкие у детей раннего возраста содержат много соединительной ткани, бо лее плотны. Многие альвеолы еще полностью не расправлены, оболочка их бо лее полнокровна. Все это в сочетании с узостью дыхательных путей приводи т к значительному увеличению работы дыхания, особенно при нарушении про ходимости дыхательных путей. У новорожденных и, особенно, недоношенных д етей часто наблюдаются уменьшение количества сурфакта н та и снижение активности этой системы . Это приводит к коллапсу легких ( табл. 3). Как видно из приведенного краткого обзора, организм ребенка раннего воз раста, обеспечивая необходимый высокий уровень газообмена, не обладает достаточными адаптационными возможностями, поэтому патологические во здействия без своевременной защиты и коррекции очень быстро приводят к серьезным нарушениям гомеостаза. Необходимо также подчеркнуть, что изм енения в системе дыхания приводят к нарушениям таких недыхательных фун кци й легкого, как барьерная роль ( фильтрация и метаболизм фибрина, деформированных клеток), тромбопласти на и снижение фибринолитическо й активности крови, образование ге п арина и др. [ Gregory G . A , 1981]. Таблица 3 . Некоторые показател и функции легких у новорожденного и взрослого Показател1 Новорожденный Взрослый Масса легких, г 50 800 Диаметр трахеи мм 4— 8 18 Диаметр альвеол мм 0,05— 0,1 0,2— 0,3 Общая альвеолярная поверхност ь м 2 4 80 Число альвеол 24 Х 10 6 296 10 6 Жизненная емкость легких мл/кг 33 52 Дыхательный объем мл/кг 6 7 Частота дыхания мин – 1 40 20 Мертвое пространство мл/кг 22 22 Функциональная остаточная емк ость мл/кг 30 34 Альвеолярная вентиляция мл/кг в минуту 120 60 Потребление кислорода мл/кг в ми нуту 69 33 Растяжимость легких л/см вод ст 0004 0015 Аэродинамическое сопротивлени е дыхательных путей см вод ст /л с 40 20 В одно-электролитный обмен и КОС Одной из особенностей водно-электролитного обмен а у детей раннего возраста является значительная вариабельность его в р азличные периоды и даже дни. Это связано с ежедневным изменением массы т ела, структурными изменениями клеток и тканей, активностью и т.п. Общее ко личество воды в организме новорожденного составляет 75— 80%, а у недоношен ных до 85% массы тела. Количество внеклеточной жидкости на единицу массы те ла в 2 раза выше, чем у взрослого. В первые несколько дней после рождения ма сса тела ребенка уменьшается (физиологическая потеря), что связывают с н едостаточным поступлением жидкости и повышенным катаболизмом после ро дового стресса (табл. 4, 5) Таблица 4. Показатели водного обмена и компоненто в циркулирующей крови новорожденных и взрослых Показатель обмена Новорожденный Взрослый Вода % массы тела 65— 76 58— 62 Внеклеточная вода % массы тела 31— 65 18— 22 Внутриклеточная вода % массы тел а 35— 43 38 42 Объем циркулирующей плазмы, мл/кг 316— 465 42 7 489 (М) (% массы тела) (4, 7) 406 43 1 (Ж) ОЦК мл/кг 685— 1003 75 80 (М) 65 77 (Ж) Потеря плазменного объема жидкости приводит к гемоконцентрации гемато крит увеличивается до 65— 70% на фоне повышения содержания гемоглобина. Эти же механизмы могут вызывать повышение вязкости крови, гиперкалиемию, а также резкое уменьшение выделения мочи в первые дни жизни ребенка [Исако в Ю.Ф. и др., 1985]. В табл. 6 приведено содержани е электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов. Таблица 5. Суточные потери жи дкости у детей и взрослых по данным различных авторов Авто р, год публикации Потеря жидкости мл Обследуемый Объем полученног о молока, мл через почки через кишечн ик через легкие и кожу Всего Колебания массы тела, г А.Ф. Тур (1963) Новорожденный 1-й день жизни 10 48 51 98 197 -187 2 и » 91 53 26 79 158 -67 3 и » 247 172 3 85 260 — 13 4 и » 337 226 13 92 331 +6 Керпель-Фрониус (1964) Нов орожденный 120— 240 10 60 120— 300 300 600 Взрослый 1000— 2000 50— 100 500— 1000 1550 — 3100 Ю.Е. Вельтищев (1967) Ребенок с массой тела до 10 кг 200— 500 25— 40 75— 300 300— 840 — Взрослый 800— 1200 100— 200 600— 1000 1500 — 2400 Уиткинсон (1974) Новорожденный 30— 100 96— 109 126— 209 Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному а лкалозу. Но на 7— 10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форси рованное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхате льному алкалозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникнов ению ацидоза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра-целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угол ьной кислоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сд вигается в кислою сторону. Tаблица 6. Содержание электрол итов и осмоляльность биологических жидкостей Показатель Новорожденный Взрослый Na + Крови, ммоль/кг 70— 82,5 41,9 Плазмы, ммоль/л 130— 150 135— 159 Эритроцитов, ммоль/л 12,5— 19 16,3— 23 Мочи, г (ммоль/л) 0— 0,008 16 (50— 60) (150— 220) К+ Крови, ммоль/кг 34,4— 44,1 453 Плазмы, ммоль/л 3,5— 7 4— 6 Внутриклеточной жидкости, ммоль/л 150 110— 140 Эритроцитов, ммоль/л 83— 112 103— 116 Мочи, г (ммоль/л ) 20— 30 30— 90 Cl- Крови, ммоль/кг 47— 49,7 310 Плазмы, ммоль/л 99— 124 96— 108 Мочи, г (ммоль/л) 30— 50 170— 210 РН Мочи, г (ммоль/л) 5,2— 5,9 5,5— 6,5 Осмолярность: Плазмы, ммоль/л 200 — 295 310 Мочи, г (ммоль/л ) 100— 800 1200— 1400 Плотность мочи, г/мл 1,001— 1,020 1,017— 1,025 Другие особенности метаболизма Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рож дения у ребенка преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет — в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толеран тность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизир уют жировые эмульсии . У новорожд енного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и п ри полном голодании могут быть полностью израсходованы. Очевидно, этим объясняется «физиологическая» гипогликемия. Теплор егул яция Поддержание нормальной температуры тела у детей ра ннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. И зменение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в ст орону как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушени я жизнедеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5— 0,7 °С при водит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, с ладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная деят ельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, во зникают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии такая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечн ых релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, перенесших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются за медленное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоно шенных и новорожденных более высока. Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей ран него возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает тах икардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возра ста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возникаю т значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и ф изиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего за ключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотд ачи. Поверхность тела новорожден ного на 1 кг массы тела в 3 раза больш е, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) зн ачительно больше , а относительна я величина массы мышц, обеспечивающих теплопродукцию, значительно мень ше. Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо сохраняе т тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относительно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в п роцессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающая ся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области вор от почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена спец иальными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо ус иливает теплоотдачу. У детей раннег о возраста эти механизмы еще не развиты. Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не могут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у н их в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство н акладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции. Прежде всего, у новорожденных и д етей раннего возраста в предоперационном периоде, непосредственно пер ед операцией, в процессе анестезии и в ближайшем послеоперационном пери оде должна проводиться тщательная термометрия. Лучше делать это с помощ ью мониторов и одного — двух ректальных датчиков. Температура в операци онном зале должна быть 26— 28 °С. Обычно новорожденных оперируют на столах с подогревом, а различные манипуляции также производят на специальных р еанимационных обогреваемых столах. Целесообразно обеспечить вдыхание подогретой до 28— 30°С и увлажненной газонаркотической смеси. Переливаем ые внутривенно растворы должны быть подогреты до 32— 35 °С. Резкая гипертермическая реакция также крайне опасна, а в процессе анест езии она может усилиться. Повышение температуры, если это не связано с ха рактером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмеша тельство, является противопоказанием к операции. При значительном повы шении температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует применять физические методы охлаждения: раздевание ребенка, ох лаждение тела вентилятором, обкладывание влажными холодными пеленками , сосудами со льдом, промывание желудка или прямой кишки охлажденными до 5 — 6 °С растворами, внутривенное введение растворов аналогичной темпера туры. Хороший эффект дает внутривенное или внутримышечное введение 50% ра створа анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жиз ни ребенка, аминазина (1 — 1,5 мг/кг), дроперидола. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокаче ственной, или «бледной», гипертермии. Список литературы 1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В. А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентерально е питание в детской хирургии — М.: Медицина, 1985 2. Михельс он В. A , Костин Э.Д., Ц ыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. – Медицина, 1980. 3. Михельсон В. А Детская анестезиология и реа ниматология - М : Медицина, 1985 4. Михельс он В.А., Георгиу Н.Д ., Попова Т. Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца. – 1987 5. Трушин А. И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза — М- Медицина, 1989 6. Beasley J. М ., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980 7. Gregori Y A Respiratory failure in the child— New York: Churchill Livmgstone, 1981 8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. — Rotterdam, 1989. 9. Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology. — 1989 — Vol 70 N 2 - P . 324 338.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Назначил парень свидание девушке на восемь часов вечера. Девушка пришла, прождала его два часа и, не дождавшись, ушла.
На следующий день парень позвонил ей, долго извинялся, каялся, что больше этого не повторится, и назначил ей снова свидание. В общем они встретились. Парень говорит:
- Понимаешь, когда я вчера собирался к тебе, по телевизору началось индийское кино. Я как-то незаметно втянулся в сюжет и не заметил, как три часа пролетели. Так неудобно перед тобой... Давай хоть расскажу, о чём фильм.
Девушка говорит:
- Ну, если тебе хочется... Давай хоть в кафе присядем.
Сели в кафе, всего заказали, и парень рассказывает сюжет фильма.
Проходит полтора часа, парень вытирает пот со лба:
- Ну вот, первую серию рассказал! Сейчас перекурим, и вторую расскажу.
Девушка:
- Только большая просьба - больше не пой и не танцуй.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru