Реферат: Анестезия при сопутствующих заболеваниях - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при сопутствующих заболеваниях

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 114 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анестезия при сопутствующих заболеваниях План 1. Патология печени 1.1 Предоперационная подготовка 1.2 Операционный период 1.3 Послеоперационный период 2. Патология почек 2.1 Предоперационная подготовка 2.2 Операционный период 2.3 Послеоперационный период 3. Патология системы крови 3.1 Предоперационная подготовка 3.2 Премедикация 3.3 Операционный период 3.5 Послеоперационный период Список литературы 1. Патология печени Оперативное вмешательство, создающее операционный стресс, снижает печ еночный кровоток и влияет на функции печени. Все медикаменты, используем ые при анестезиологическом пособии, прямо или опосредованно детоксици руются печенью При печеночной патологии надо иметь представление о сте пени повреждения функций печени, чтобы выбрать метод анестезиологичес кого пособия и принять меры, предупреждающие печеночную недостаточнос ть. При проведении анестезиологического пособия у больного с патологией п ечени надо учитывать нарушения метаболизма, связанные с недостаточнос тью функций печени, нередкую портальную гипертезию с наклонностью к кро вотечениям, в том числе коагулопатического характера. Возникающая гипо протеинемия способствует интерстициальному отеку легких, а асцит огра ничивает их вентиляцию. Могут наблюдаться повышенная возбудимость нер вной системы вследствие аммиачной энцефалопатии, нередко ваготония (де йствие желчных кислот). Оперативные вмешательства по поводу острой хирургической патологии жи вота, в том числе заболеваний желчных путей, часто приходится выполнять на фоне скрытой печеночной недостаточности [Канцалиев Л.Б. и др., 1981]. Парез к ишечника, ведущий к ишемии печени, дыхательные и метаболические расстро йства, интоксикация -- вот главные повреждающие печень факторы, возникаю щие при острой хирургической патологии живота и требующие специальног о внимания анестезиолога. 1.1 Предоперационная подготовка Следует провести максимально возможную биохимическую и функциональну ю коррекцию: устранить анемию, гипопротеинемию, гипергидратацию, нормал изовать водно-электролитный обмен и КОС, уменьшить аммиачную энцефалоп атию и снизить уровень желчных пигментов. Необходимо нормализовать сос тояние свертывающей системы крови. Премедикация без особенностей, за исключением вероятного сокращения д оз (см. ниже). 1.2 Операционный период Значительная часть барбитуратов связывается с альбуминами плазмы, поэ тому в условиях гипопротеинемии дозы барбитуратов для вводной анестез ии надо сократить, так как желаемая глубина анестезии будет достигнута м еньшими дозами. Надо с осторожностью отнестись к дитилину, поскольку его гидролиз может быть нарушен в связи с недостатком псевдохолинэстеразы. Одна из главных задач анестезии -- обеспечение адекватного кровоснабжен ия печени. Она получает около 1/4 сердечного выброса, поэтому любое сокраще ние печеночного кровотока опасно для здоровой и тем более для пораженно й печени. Известно, что большинство анестетиков снижает печеночный кров оток в большей степени, чем потребность печени в кислороде. Уменьшение к ровотока пропорционально глубине анестезии. Следовательно, любая анес тезия, в том числе местная, потенциально опасна для печени. Но поскольку с окращение кровотока печени вследствие операционного стресса несоизме римо больше, чем в результате анестезии, устраняющей стресс, теоретическ и при печеночной недостаточности можно использовать любые анестетики в уменьшенных дозах, хотя нейролептаналгезия в сочетании с применением атарактиков, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ предпочтительнее. Фторо тан и метоксифлуран применять не следует, хотя их опасность для печени, в идимо, преувеличена. Главное в анестезиологическом пособии у больных с печеночной недостат очностью -- адекватное сокращение операционного стресса, гладкая гемоди намика, нормальная оксигенация и утилизация углекислоты. Любые медикаменты в той или иной степени детоксицируются печенью, поэто му при ее недостаточности все дозы лекарств должны быть уменьшены, чтобы получить желаемый эффект. При коме дозы любых депрессантов ЦНС должны б ыть минимальными. 1.3 Послеоперационный период Профилактика печеночной и почечной недостаточности, часто наслаивающе йся на печеночную,-- первостепенная задача анестезиолога. Желтуха в раннем послеоперационном периоде далеко не всегда связана с и стинной печеночной недостаточностью. Склеры желтеют, если количество б илирубина в плазме составляет более 20 мкмоль/л, а этот уровень может быть превышен при реализации различных физиологических механизмов. Ранние послеоперационные желтухи можно разделить на три группы: 1) связанные с гемолизом в результате переливания несовместимой крови, и збытком пигментов при массивном крововозмещении, бактериальным гемоли зом; 2) ретенционные (холестатические), развивающиеся вследствие послеоперац ионного панкреатита, холангита и т.п.; 3) возникающие при гепатите, связанном с гемотрансфузией, гипоксией, ишем ией печени, медикаментозной интоксикацией. Поскольку кровоснабжение печени на 3/4 осуществляется системой воротной вены, послеоперационный парез кишечника, сокращающий спланхниковый кр овоток, представляет для печени большую опасность. Устранение пареза ки шечника всеми средствами, включая эпидуральную анестезию,-- важная мера, улучшающая функции печени. Стимуляция диуреза не только предупреждает почечную недостаточность, часто осложняющую печеночную, но и способствует удалению различных мет аболитов, недетоксицированных пораженной печенью. 2. Патология почек Многие медикаменты, используемые при анестезиологическом пособии, экс кретируются из крови почками в неизмененном или метаболизированном ви де. Следовательно, почки являются важным звеном в управлении эффектом эт их медикаментов. К медикаментам, которые удаляются почками в почти неизм ененном виде, относятся ганглиоблокаторы, некоторые миорелаксанты, мно гие антибиотики, диуретики группы тиазидов, дигоксин, некоторые барбиту раты, новокаинамид, сульфаниламиды и др. Простой клубочковой фильтрацией удаляются те вещества, которые не всту пают в связь с белками крови, и скорость очищения крови от них зависит от с корости клубочковой фильтрации. Часть препаратов экскретируется с пом ощью активной канальцевой секреции, причем рН клубочкового фильтра ока зывает значительное влияние на величину этой экскреции. Особую опасность в анестезиологической практике представляет задержк а функционально неполноценными почками миорелаксантов и антибиотиков , сочетание которых может резко увеличить длительность мионеврального блока. 2.1 Предоперационная подготовка Необходимо установить характер и степень повреждения функций почек и п ровести максимально возможную функциональную и биохимическую коррекц ию. Чаще всего необходимо ликвидировать гипергидратацию, гиперкалиеми ю, гипокальциемию, метаболический ацидоз, азотемию, анемию, коагулопатию , артериальную гипертензию. Часто поражение почек сочетается с поражени ем печени, функциональная нормализация которой также должна входить в п редоперационную подготовку. Для премедикации используют обычные средства, но в уменьшенных дозах. 2.2 Операционный период Поскольку почки, как и печень, требуют для кровоснабжения около 1/4 сердечн ого выброса, любое нарушение гемодинамики во время операции представля ет для них наибольшую опасность. Операционный стресс резко сокращает по чечный кровоток, а анестезиологическое пособие предупреждает этот рез ультат стресса, хотя все анестетики сами по себе слегка уменьшают кровот ок почек. Стимуляторы симпатической нервной системы (кекшин) сокращают п очечный кровоток в большей степени, чем другие. Не ухудшает, а даже улучшает почечный кровоток регионарная анестезия, в частости эпидуральная, если ее проводят не на фоне гиповолемии. Из анестетиков нефротоксическое действие оказывает только метоксифлу ран, который не должен применяться у больных с нарушением функций почек. Для вводной анестезии используют любые средства, но предпочтительнее н атрия оксибутират, диазепам. Применение дитилина безопасно, если нет выр аженной гиперкалиемии, поскольку при возникновении мышечной фибрилляц ии может внезапно повыситься уровень К+ в плазме. С целью поддержания анестезии можно применять фторотан, закись азота, ди азепам, фентанил, дроперидол в дозах, обеспечивающих поверхностную анес тезию. Из миорелаксантов предпочтительнее пипекуроний, атракурий, но мо жно использовать и уменьшенные дозы тубокурарина, панкурония. При этом в следствие нарушения почечной экскреции существует некоторая опасност ь, но значительная часть этих релаксантов детоксицируется печенью и выд еляется с желчью. Обязательна мониторизация диуреза, который во время оп ерации должен быть не ниже 0,5 мл/(кг-ч). Достаточная оксигенация, нормокапни я, адекватное поддержание ОЦК позволяют спокойно вести больного с наруш ением почечных функций. 2.3 Послеоперационный период Возможна продолжительная гиповентиляция, связанная с задержкой детокс икации и выведения миорелаксантов и анестетиков, требующая вспомогате льной вентиляции легких. Должна быть продолжена мониторизация диуреза со стимуляцией его на фон е нормального объема и качества циркулирующей крови. Олигурия -- признак функциональных расстройств, требующих немедленного вмешательства ане стезиолога. Дифференцировать ренальную (вызванную ишемическим или неф ротоксическим поражением почек) и преренальную (связанную с гиповолеми ей, сердечной недостаточностью) олигурию можно по осмолярности мочи и пл азмы: при ренальной олигурии их отношение около 1, а при преренальной -- око ло 2. Коррекция метаболических расстройств, связанных с операционным стресс ом, должна проводиться особенно активно, так как участие пораженных поче к в этой коррекции снижено. Дозы антибиотиков, экскретируемых почками, д олжны быть уменьшены пропорционально снижению диуреза. 3. Патология системы крови Анестезиологическое пособие при патологии системы крови может требова ться в двух ситуациях: если эта патология является сопутствующей и при о перациях, выполняемых в связи с патологией крови (спленэктомия, пункция и трансплантация костного мозга). Частота оперативных вмешательств при заболеваниях системы крови возрастает. Например, за последние 15 лет числ о спленэктомий при этой патологии увеличилось более чем в 10 раз [Бутров А. В., Городецкий В.М., 1986]. Основные заболевания системы крови, на фоне которых выполняют оператив ные вмешательства,-- это острая и хроническая анемия в результате крово-п отери, гемолитическая анемия различного генеза, гипопластическая анем ия, гемоглобинопатии, острый и хронический лимфолейкоз, миелолейкоз, лим фогранулематоз, тромбоцитопения различного генеза, в том числе синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания, коагулопатии типа гемофил ии и др. Главные проблемы, которые приходится решать анестезиологу, выбирая мет од анестезии при большинстве этих заболеваний, можно сгруппировать сле дующим образом: существование анемии (реже полицитемии), нарушение сверт ываемости крови, поражение иммунитета (в том числе при длительном приеме глюкокортикоидных гормональных препаратов), наличие сопутствующей па тологии печени, почек и селезенки и, наконец, трудности гемотрансфузионн ой терапии. При анемии в результате массивного кровотечения главную роль играет не недостаток гемоглобина, а острая гиповолемия, вызывающая геморрагичес кий синдром и требующая немедленной коррекции Это нередкая ситуация в п рактике анестезиолога, так как определенная часть оперативных вмешате льств выполняется ради остановки кровотечения, когда время на подготов ку ограничено. Усилия анестезиолога должны быть направлены на срочное в озмещение объема, а затем уже качества крови. При выборе анестезиологического пособия на фоне анемии следует прежде всего обатить внимание на роль гемической гипоксии, гиперсимпатикотон ии и гипопротеинемии. Гемическая гипоксия опасна отсутствием выраженного классического при знака гипоксии -- цианоза. Последний возникает лишь в том случае, когда кол ичество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40 г/л. Такой конц ентрации восстановленного гемоглобина не отмечается при самой тяжелой степени гипоксии. Общее количество гемоглобина в крови может быть резко снижено. Поскольку основная масса кислорода переносится кровью в связа нном с гемоглобином состоянии, ингаляция 100% кислорода помогает увеличит ь перенос кислорода главным образом за счет его дополнительного раство рения в плазме. Кривая диссоциация оксигемоглобина при анемии смещаетс я вправо, и в тканях высвобождается больше кислорода. Гиперсимпатикотония при анемии усиливает катехоламинемию, что ведет к повышенной возбудимости сердца, наклонности к фибрилляции, артериоло-с пазму, реологическим нарушениям крови и гиперкоагуляции. Сердечный выб рос при анемии возрастает. Гипопротеинемия способствует развитию интерстициальных отеков, делае т более «жесткими» легкие, растяжимость которых снижается. Усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей, ведущее к увеличению альвео лярного шунта, ухудшается диффузия газов через альвеолярно-капиллярну ю мембрану. При гипопротеинемии нарушена детоксикация многих анестети ков, в частности барбитуратов, в связи с чем их дозы должны быть снижены. Полицитемия -- состояние, в некотором плане противоположное анемии. При н ей самый незначительный недостаток кислорода обусловливает выраженны й цианоз, часто возникают тромбозы, в том числе инфаркт миокарда. Влияние медикаментозного фона. Важные физиологические сдвиги у больны х с заболеваниями системы крови вызывают глюкокортикоидные гормональн ые препараты, которые они получают, как правило, длительное время. В связи с этим возникает ряд специфических опасностей: в ходе операционного стр есса может развиться острая надпочечниковая недостаточность, более вы ражены водно-электролитные нарушения. Встречается «стероидный» диабет , возможны кровотечения из язв и эрозий пищеварительного тракта. Медленн ее происходит заживление ран, чаще возникают инфекционные осложнения. При лейкозах больные могут получать цитостатические препараты, оказыв ающие угнетающее действие на многие системы организма. Почти все препар аты подавляют иммунитет. Пневмонит возникает при использовании метотр ек-сата, блеомицина и др. Кардиотоксическое действие оказывают адриамиц ин, рубомицин, гепатотоксическое и нефротоксическое -- L-аспарагиназа, мет о-трексат и др. Периферические невропатии возникают у больных, получающи х винкристин, эмбихин (поэтому, кстати, в таких случаях не рекомендуется п роводниковая местная анестезия). Многие цитостатики снижают уровень хо лин-эстеразы, и, следовательно, применять дитилин надо осторожно. Прокар базин тормозит действие моноаминоксидазы (МАО), поэтому анестезиолог до лжен учитывать особенности медикаментозного фона, создаваемого ингиби торами МАО (см. раздел «Психические болезни»). Препараты железа, получаемые больными с хронической анемией, не создают больших трудностей для анестезиолога, за исключением возможности алле ргических реакций. 3.1 Предоперационная подготовка Надо по возможности уменьшить тяжесть гиповолемии и анемии, а также корр ригировать свертывающие свойства крови переливанием недостающих комп онентов (например, у больных гемофилией). Если больные получают глюкокор тикоидную терапию, то она должна быть продолжена, а в периоде премедикац ии следует использовать двойные дозы гормональных препаратов. У этих больных часто нарушены функции печени и почек, что требует соотве тствующих предосторожностей и подготовки в предоперационном периоде. Часто встречающаяся гемолитическая желтуха усугубляет нарушение функ ций печени и почек и маскирует цианоз при возникновении гипоксии. Надо помнить, что гемолиз могут усилить амидопирин, хинидин, сульфанил-а мидные препараты, многие антибиотики (пенициллин, стрептомицин), нитрофу раны и др. При текущем гемолизе надо стимулировать диурез, инфузировать нагрия ги дрокарбонат, чтобы вывести продукты гемолиза через почки. Гсмолити-ческ ий криз обычно купируют преднизолоном в больших дозах. 3.2 Премедикация При выраженной гипопротеинемии может потребоваться снижение доз медик аментов. У больных, получающих глюкокортикоиды, в премедикацию включают двойную дозу. При повышенной кровоточивости не рекомендуются подкожна я и внутримышечная инъекции препаратов; предпочтительнее вводить их вн утрь и внутривенно. 3.3 Операционный период При выборе анестезиологического пособия у больных с заболеваниями сис темы крови необходимо учитывать действие медикаментов, применяемых в к омплексной современной анестезии, на кровь. Напоминаем, что анестезия ма ло влияет на клеточный состав крови, но существенно угнетает иммунитет. Частое поражение иммунитета у больных с патологией системы крови и как о снова заболевания, и как результат глюкокортикоидной терапии должно уч итываться особо. Выбирая методику анестезиологического пособия, надо иметь в виду часто е поражение печени и почек при заболеваниях системы крови. Влияние анестетиков (например, фторотана) на кривую диссоциации оксигем оглобина, меняющуюся при ряде заболеваний крови, видимо, существует, но н астолько мало на фоне остальных сдвигов, что его можно не принимать в рас чет. У больных с повышенной кровоточивостью (гемофилия и др.) надо учесть возм ожность травмы дыхательных путей интубационной трубкой (необходим тща тельный последующий контроль аспирации крови) и обструкции дыхательны х путей гематомой. По тем же причинам следует осторожно относиться к эпи дуральной и другим видам регионарной анестезии, учитывая возможность о бразования гематом в месте инъекции или катетеризации. Методика анестезии зависит не столько от патологии крови, сколько от хар актера оперативного вмешательства (пункция и трансплантация костного мозга, спленэктомия, торакальные операции и т.п.). Достаточная оксигепаци я в условиях анемии требует особого внимания. Особое внимание должно быть уделено инфузионной терапии. Необходима мо ниторизация гемодинамики, ОЦК, гематокрита и гемоглобина. Возмещение сл едует проводить не цельной кровью, а недостающими компонентами эритроц итной или тромбоцитной массой и др. При спленэктомии надо учитывать объе м крови, находящийся в удаляемой селезенке. У некоторых больных этой группы возместить кровопотерю невозможно, так как в отчет на переливание любой крови возникает гемокоагуляциониый и г емолитический криз. Если индивидуальный подбор крови невозможен, го при ходится использовать варианты, ценность которых не всегда превышает ри ск их применения: 1) перед пережатием ножки селезенки при спленэктомии в нее вводят адрена лин, чтобы до спленэктомии удалить кровь из селезеночного депо. Этим спо собом удается сохранить 300--400 мл крови, но следует учитывать риск гиперкате холаминемии у больного с уже имеющейся гиперсимпатикото-нией; 2) аутогематрансфузия крови, взятой у оперируемого за несколько дней до о перации или перед началом ее уже на операционном столе. Извлеченный при заборе крови объем немедленно возмещают плазмозаменителем, который уд аляют к концу операции путем стимуляции диуреза. 3.4 Послеоперационный период Должна проводиться мониторизация тех же показателей, что и во время опер ации. Особое внимание надо уделить контролю гемостаза, кровопотери, тром боэмболическим осложнениям. В связи со снижением иммунитета следует св оевременно проводить антибактериальную терапию. Специфическая терапия, проводившаяся по поводу заболевания крови, долж на быть продолжена. Особую опасность после спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови представляет нарушение кровообращения в бассейне воротной вены и ухудшение в связи с этим функций печени. В частности, может возникнуть т ромбоз воротной вены, требующий фибринолитической и антикоагулянтной терапии через катетеризированную пупочную вену. Респираторная терапия, включающая оксигенотерапию,-- важный компонент п ослеоперационного ведения больных с выраженной анемией. Список литературы 1. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике -- Ташкент. Ме дицина, 1986 --400 с 2. Канцалиев Л.Б., Зильбер А.П. Печеночная недостаточность в хирургической клинике (физиологические основы интенсивной терапии) -- Нальчик, 1981 --95 с. 3. Остапенко В.А. Гемосорбция в коррекции нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир.-- 1989.-- № 2.-- С. 85--87. 4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология.--М.: Меди цина 1983.--304 с. 5. Atkinson R.S., Rushman G. В ., Lee J.A. A synopsis of anaesthesia.-- Ninth ed.-- Bristol- Wnght 1982.--962 p. 6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin.-- 1980 -- Vol. 18, N 3.--P. 71--83. 7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J.-- 1985.-- Vol. 491, N 6493.-- P. 423--424. 8. Goodloe S. L. Essential hypertension//Anesthesia and coexisting disease.-- New York, 1983.--P. 99--117. 9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease//Anesth a. Analg.-- 1980.- Vol. 59, N 6.-- P. 444-446. 10. Kriger J., Itnbs J .-L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med.-- 1988.-- Vol. 148, N 6.-- P. 1337--1340. 11. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease//Thorax. - 1989.-- Vol. 44, N 3. P. 184--188. 12. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity//Anesthesiology.-- 1984.--Vol. 61, N 5.-- P. 576--584.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если бы не знания, полученные нами в школе, то, как бы мы… помогали учиться в школе нашим детям?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при сопутствующих заболеваниях", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru