Реферат: Атеросклероз аорты и ее ветвей - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Атеросклероз аорты и ее ветвей

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 443 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

17 16 История Болезни Больной: … Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Ишемия ног II б степени. Состояние после протезиров а ния ОБА справа. П АСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О.: … 2. ВОЗРАСТ: 69 лет 3. МЕСТО РАБОТЫ: Пенсионер 4. МЕСТО ЖИТЕЛЬС ТВА: … 5. ДАТА ПОСТУПЛЕ НИЯ В СТ А ЦИОНАР: 12 .04. 2004 6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Атеросклероз а орты и ее ветвей. Ок к люзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Состояние после протезирования ОБА справа. Ишемия ног II степ е ни. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ К УРАЦИИ ГЛАВНЫЕ: на боли в икроножных мышцах, преимущественно в пр а вой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным ша гом на незнач и тельное рас стояние (до 100 м). Появление болей выну ждает больного остановиться. Во время остановки боль у него через некото рое время пр е кращается (о бычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли и н тенсивные, сж имающие, давящие, не иррадиируют. В условиях холода, с ы рости, при подъеме по ле стнице боль возникает чаще и больше выраж е на. Дополнительные жалобы: на непродолжительную боль в области сердца, к о лющег о характера, возникающая при физической нагрузки и сильном психоэмоцио нальном напряжении, приходит сам о стоятельно. РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТ Е МАМ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: Больной отмечает слабость, по вышенную утомляемость. Похудания не отмечает. Жажда не беспокоит, за сут ки выпивает около 1,5 л жидкости. Имее тся сухость кожи в области стоп и голеней. Зуд кожи отсутствует. Ф у рункулеза, сыпей нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет, ознобы не бесп о коят. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: Больной спокойный, сдержанный. На строение хорошее, повышенной раздражи тельности нет. Память на настоящие события снижена. Сон не н а рушен. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Кашель отсутствует. Кровохарканья нет. Боли в грудн ой клетке не беспок о ят. Ды хание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос зву ч ный. СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТ Е МА Непродолжительная боль в области сердца, колющего характера, возникающая при физической нагрузки и сильном психоэмоцион альном напряжении, приходит с а мостоятельно. Ощущения перебоев в деятельности сердца больной не отмечает. Пр и ступов серд цебиения нет. Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. О теков нет. Отмечает перемежаю щую хромоту (боли в икроно ж ных, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначитель ное расстояние (до 100 м) ) . Поя в ление болей вынуждает больного оста навлива ться. Во время остановки боль у него через н екоторое время прекращается, при ходьбе возобновляется. Боли интенсивн ые, сжимающие, давящие не ирр а диируют. В условиях холод а, сырости, при подъеме по лестнице боль возн и кает чаще и больше выражена. СИСТЕМА ОРГАН ОВ ПИЩЕВАР Е НИЯ Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспоко ит. Аппетит нормальный . Извращения аппетита, отвращ ения к какой-либо пище нет, боязнь приема п и щи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищевод у свободное. Болей в околопупочной области, возникающих при физической н агрузке («синдром мезе н те риального обкрадывания») нет. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту не отмечает. Рв ота отсутствует. Метеоризма нет. Стул регуля р ный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (з апоры, поносы) нет. Болезненные ложные позывы на стул не беспок о ят. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспуск ание 4 – 6 раз в сутки, свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольног о мочеиспускания нет. За сутки выд е ляется около 1,5 литра мочи. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТ Е МА. Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припух лости и дефо р мации сустав ов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение дв и жений в суставах не беспо коит. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушение роста и телосложения отсутствует. Наруше ния веса (ожирение, истощение) нет. Изменений кожи нет. Изменения первичны х и вт о ричных половых при знаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормал ь но. ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не изменены. ANAMNАESIS MORBI Больным себя считает с 1996 года когд а, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утом ляемость мышц ног, судор о ги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позж е появ и лись сильные бол и в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обы ч ным шагом на расстояние до 50 метров, вынуждающие больног о в целях обезболивания пр о изводить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больн ой часто просыпался ночью из-за возникновения боли и онемения ног. Обрат ился в поликлинику, откуда был направлен на провед е н ие операция протезирования ОБА справа после чего, со слов больного, его с о стояние значительно улучшилось. Исчезли боли при х одьбе, судороги в и к роно жных мышцах. После выписки рекомендовано прием Аспирин а по 0,125 г ежедневно в теч ение 3 месяцев, с последующим обращение в стационар для осмо т ра. Больной по истечению 3 месяцев прекратил прием Аспирина и на осмотр не являлся, через месяц от метил ухудшение состояния, но за помощью так и не обр а щ ался. В дальнейшем беспокоили только слабость и повышенна я утомля е мость нижних конеч ностей, изредка судороги в икроножных мышцах. П е риодически пос тупал на стационарное лечение ( 5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) с ж а лобами на боли в икроножных мышцах, пр еимущественно в левой нижней конечности, во з никающие во время ходьбы обычным шагом на незначител ьное расстояние. После проведенной терапии отмечал улучшение с о стояния здоровья. В настоящее время госпитализирован для проведения консервативного леч е ния . ANAMN A ESIS VITA E Родился 1935 года, в физическом развитии не отставал от сверстников . Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовл е творительные . Физкультурой и спо ртом не занимается. Работал до 1996 года на ДОП-3, после п роведенной операции ушел на пе н сию. Перенесенные заболевания: Бо лезнь Боткина, туберкулез, венерические забол е вания отрицает. Семейный анамнез: П редрасположе н ность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, гиперт оническая болезнь) у ближайших родс т венников не отмечает . Заболевания, которые могут передаваться по наследству, в сем ье больного отсутств у ют. Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не было. Привычные интоксикации: Кур ение с 2 3 лет , более пач к и в день, в посл е д ние два года ограничил себя в курении до 2-3 сигар ет в день . Аллергологический анамнез: А ллергических проявл е ний нет. Метеочувствительность и сезонность: В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возни кает чаще и больше выражена, т.к. эти факторы способствуют спастическим р еакциям артерий. Сезонности в обострениях забол е вания нет. STATUS PR А ESENS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поло жение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соот ветствует во з расту и полу . Питание больного достаточное так как толщина кожной скла д ки у лопаток 1 см., около пупка 3,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор со хр а нен, влажность нормаль ная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Слизистая оболочка конъюнктивы , носа, губ, полости рта розов ого цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные , подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надкл ю чичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная сист ема развита удовлетвор и т ельно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, гру д ной клетки, таза и кон ечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целос тность не нарушена. Суставы нормальной конфигур а ции, движения в суставах свободные, боле з ненности нет. ОСМОТР ГОЛОВЫ Голова обычной формы, мозговая и лицевая части чере па пропорци о нальны. Оволо сение по мужскому типу, выпадения волос нет. Глазная щель не сужена, зрачк и одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, ра вномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цв е та, сухие, без трещин. Шея симметричн ая. Щитовидная железа нормальной в е личины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пал ь пации. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не опре деляется, сист о лического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, п а тологических пульсаций нет. ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичн ой линии, на площади около 2,5 см. кв. В ерхушечный толчок, резистентный, высокий. Сердечный толчок пальпаторно не опред е ляется. Симптом “ кошачьего мурлык анья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутст в у ет. ПЕРКУССИЯ: Граница относительной тупости сердца определяетс я: Правая 1 см. к нар ужи от края грудины в IV межр е берь е, (образована пр а вым предсердием) Вер х няя в III межреберье (левым предсе р дием). Левая V межреберье на 1 см. кнутри от л е вой среднеключичной линии (образована левым ж е лудочком). Граница абсолютной тупости сердца определяется: Правая по левому краю грудины в IV межреберье (образова на правым предсе р дием) Верхняя в IV межреберье ( левым предсердием). Л е вая в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичн ой л и нии. (образована левым ж е лудочком). АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две пауз ы. Определ я ется акцент вт орого тона по аорте. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращ е ний 86 уд./мин. Систолически й и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутс т вуют. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ НОС: дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений н ет. Обоняние не и з менено ОСМОТР ГРУ Д НОЙ КЛЕТКИ: статический: Грудная клетка нормо стеничес кая, симметричная, западания грудной клетки нет. Искривлений позвоночни ка нет. Над- и подключичные ямки умеренно выр а женные, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный . динамический: Тип дыхания - брюшной. Дыхание правильное, ритмично е, частота д ы хания 20/мин, об е половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина м ежреберных промежутков 1,5 см, выбух ания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательн ая экску р сия – 4 см. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: Грудная клетка эластична, целостность ребер не нар ушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрож а ния нет. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ: Над легкими в девяти парных точках выслушивается яс ный легочный звук. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: Нижняя граница легких: П равое легкое: Левое легкое: Lin. parasternalis VI межреберье Lin. clavicularis VII межреберье Lin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро Lin. axillaris post. X ребро X ребро Lin. scapularis XI ребро XI ребро Lin. paravertebralis XII ребро XII ребро Подвижность нижнего края легких (см): Правое легкое: Левое ле гкое: Вдох Выдох итого вдох Выдох Итого Lin. clavicularis VIII межр е берье VI ме ж реберье 4 см Lin. axillaris med. Нижний край X ребра VII ме ж реберье 5 см X ребро VII межреб е рье 4,5 см Lin. scapularis XI ме ж реберье X ме ж реберье 3 cм XII ре б ро X ребро 4 см Высота сто яния верхушек легких: Правое легкое спереди 4,5 см выше кл ю чицы Левое ле г кое спереди 4 см выше ключ и цы Ширина полей Кренига: Справа 7 см слева 7,5 см АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Над легочными полями выслушивается везикулярное д ыхание. Бро н хиальное дыха ние выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронх о везикулярное дыхание не выс лушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричн ыми участками грудной клетки не обнар у жено. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШН ОЙ ПОЛОСТИ ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чи стая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусов ые сосо чки хорошо выраж е ны, рубцов нет . Миндалины не вы ступают из-за небных дужек, л а куны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин. ОСМОТ Р ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВ О ТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО. Передняя брюшная стенка симме трична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расш и рения подкожных вен живота не т. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной защиты (доскообра з ное напряжение мышц перед ней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление бол и при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой по д вздошной области при нанесен ии толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздр а жени я брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определен ия свободной жидкости в брюшной полости) отриц а тельный. ГЛУБО КАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧН И КА 1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздош ной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при па льпации. Толщина 3 см. Подви ж на. 2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладко го эластичного цилиндра толщиной 3 см , не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпир у ется. 3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой по д вздошной области в виде безболезне нного тяжа шириной 3 см, эластична, п одвижна, не у р чит. 4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой по д вздошной области в виде тяжа эласт ичной консистенции шириной 3 см, бе зболезненна, подвижна, не у р чит. 5. Попере чная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде ци линдра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболе з ненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоперкуссии, пальп а ции. 6. Больша я кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации, определяет ся на 4 см выше пупка. При пал ь пации большая кривизна определ яется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, по д вижна. ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Поджелудочная железа не пальпируется, болезненнос ти при пальпации нет. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: Определяется высокий тимпанический звук. Свободна я жидкость или газ в брюшной полости не определяются. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики к и шечника. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастрал ьной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеанги оэктазии отсутс т вуют. ПАЛЬПАЦИЯ: Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключично й и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско выступает из под края реберной дуги на 3,5 – 4 см. . Нижний край печени зак ругленный, ровный, эластической ко н систенции. Размеры печени по Курлову: 13х10х8 см. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: При осмотре области проекции желчного пузыря на пе реднюю брю ш ную стенку (пр авое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнар у жено. Желчный пузырь не пальпир уется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая боле з ненность при поколачивании по правой реберной дуге ) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключи ч ную область, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) о т рицательный. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ: Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и н а правом боку не определяется. Боле з ненности при пальпации нет. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Длинник - 6 см; поперечник - 4 см. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Визуально область почек не изменена. При бимануаль ной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не опред еляются. Симптом покол а чи вания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выя в лено . НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА. Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на нас тоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бесс онница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Рефлексы сохранены, па резов, п а раличей нет.. ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остро ты зрения нет. Слух хороший. STATUS LOCALIS ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУ ДОВ. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видим ая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет . Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов оп ределяе т ся систолически й шум над передней брюшной стенкой и на бедренных арт е риях под пупартовой связкой. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частот а 86 уд/мин, по л ный, частый, на пряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяе т ся. Сосудистая стенка уплотн ена. Артериальное давление 180 / 110 мм.р.с. Кожные по кровы нижних конечн остей бледные, су хие, теплые н а ощупь . Снижен рост волос, ног тевые пластинка дистрофично изменены. Видимой гип о трофии или атрофии мышц н ет. Пальпации икроножных мышц умеренно болезненна справа. Движения и чувствител ьность сохранены в полном об ъ еме. Аускультация артерий Артерия Пульсация артерии справа слева Сонная Подключичная Плечевая Локтевая Лучевая Брюшная Подвздошная ( шум ) Бедренная Подколенная Задняя берцовая Передняя берцовая + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - План дополнительного обследования: 1. Общий анализ крови . 2. Биохимическое исследование кр ови . 3. Общий анализ мочи . 4. Аортогр афия сосудов н ижних конечностей. 5. Дуплексное сканирование артерий ног. 6 . ЭКГ. 7 . ЧПЭС тест на С КН. 8 . УЗИ внутренних органов. Лабораторные данные: 1. Общий анализ крови: РОЭ -16 мм/ч Лейкоциты – 7,8*10 9 Hb – 134 г.л 2. Биохимическое исследование крови Общий билирубин - 14,4 Сахар крови – 5,4 Мочевина – 4,0 Белок – 79 3. Общий анализ мочи Цвет – соломенно-желтая Плотность – 1010 Белок – отр. Реакция – щелочная Лейкоциты – 2-3 в поле зрения Эпителий - плоский единичные в поле зрения 4. Аортография сосудов нижних конечностей: На серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального о тдела правой ОБА, справа оккл ю зия ПБА, от устья, слева ПБА ст енозированна до 50 % 5. ЭКГ: Ритм синусовый 85 в мин. Частичная блокада правой ножки пучка Г и са. Увеличение левой границы сердца. Возможна нагрузка на правый отдел сердца. 6. ЧПЭС тест на СКН: Отрицательный. Частая ранняя суправентрикулярная экстрасист о лия. 7. УЗИ внутренних органов: Увеличение размеров печен и, структура диффузно измене на, пристено ч ные конкремент ы в желчном пузыре. Диагноз и его обоснование: Учитывая : 1. Жалобы: главной жалобой является боль в икроножных мышцах, интенсивные, сжимаю щие, давящие, не иррадиируют, возникающая во время ходьбы обычным шагом. Э то говорит о возможной ишемии связанной с уменьшением просвета со судов нижних конечностей. Боли в икроножных мышцах возникают во время хо дьбы обычным шагом на незнач и тельное расстояние (до 100 м ). Что говорит о II Б стадии течения заболев а ния. 2. Данных анамнеза : болеет с 1996 года (что говорит о хроническом течении заболевания) когда, на фоне общего здоровья, впервые по я вилась слабость и повышенная утомл яемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в коне чностях. Позже появ и лись сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом н а ра с стояние до 50 метров, вынуждающие больного в целях о безболивания прои з водит ь остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исч е зали, но возобновлялись вскоре пос ле продолжения ходьбы. Больной часто просыпался ночью из-за возникновен ия боли и онемения ног. Проведена операция пр о тезирования ОБА справа после чего, со слов больного, его со стояние значител ь но улу чшилось. Несмотря на радикальность операции у больно через 4 месяца прои зошло возобновление болей в икроножных мы ш цах, (что свидетельствует об р ецидиве заболевания ), это заставляло больн о го обращаться за мед. помощью в стационар (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) После пров еденной терапии отмечал улучшение состояния здоровья. Из анамнеза и з вестно, что пациент курит с 23 лет , а э то является с одной стороны предрасполагающим, а с другой стороны этиоло гическим фактором в развитии атеросклероза артерий. 3. Данных объективно го о с мотра артериальное давление 180 / 110 мм.р.с., ко жные покровы нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь, снижен р ост волос, ногтевые пластинка дистрофично изменены , пальпации икроножных мышц умеренно болезненна справа (что свидетел ь ствует о ишем ическом процессе , и позволяет исключить инфекционное поражении). Движения и чувствительность сохранены в полном объеме ( и с ключает неврологическую патологию). Отсутствие пульсации на уровне бедренных артерии с обеих сто рон и ниже свидетельствует о уровне пор а жения , но отс утствие явных атрофических и некротических явлений свид е тельствует о не полном стенозе просвета сосудов и/или хорошем разв и тии коллатералей . Данных дополнительных методов : Аортография сос у дов нижних конечностей: н а серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторо н, от 30 до 40 %, критический стеноз прок симального отдела правой ОБА, спр ава окклюзия ПБА, от устья, слева ПБА стенозир о ванна до 50 % Дифференциальный диагноз Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо ди фф е ренцировать с: - облитерирующим эндартериитом. Исключить диагно з эндартериита позв о ля ют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волно образного т е чения забо левания, сезонных обострений; - облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тро м бангиита позволяет исключить от сутствие тромбофлебита поверхностных вен мигриру ю щего характера; отсутствие обост рений, сопровождающихся тромбозом артериального и вено з ного русла; - болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсу т ствие пульсации на артери ях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют искл ю чить данный диагноз; - тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное н а растание клинических про явлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов п о зволяют исключить дан ный диагноз. - тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз по зволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезне н ности при пальпации по ходу м агистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный си м птом Гоманса. Дифференциаль ные признаки облитерирующих заболеваний нижних коне ч ностей (по АЛ Вишневскому, 1972) • Начало заболевания: Облитерирующий атеросклероз (ОА) - обычно после 40 л ет, ОЭ - обычно до 40 лет • Сосудистые шумы над бедренной артерией: ОА - возникают часто, ОЭ - возн и кают редко • Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга: ОА - часто, ОЭ - ре д ко • Эссенциальная артериальная гипертензия: ОА - часто, ОЭ - редко • Сахарный диабет: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ - обычно отсу т ствует • Гиперхолестеринемия: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ обычно отсутс т вует • Равномерное сужение магистральных артерий на ангиограмме: ОА - нет, ОЭ - часто • Неравномерная изъеденность контура артерий на ангиограмме: ОА - часто , ОЭ - нет • Сегментарная обтурация крупных артерий бедра и таза: ОА - часто, ОЭ - редко • Обтурация артерий голени и стопы: ОА - не часто , особенно у пожилых и при с а харном диабете; ОЭ - как правило, определяется • Кальциноз артерий: ОА - часто, ОЭ - редко. Клинический диагноз: Атероск лероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и П БА с о беих сторон (3 уровень). Состоян ие после протезирования ОБА справа. Ишемия ног IIb степ е ни. Атеросклероз - системное заболев ание, поражающее артерии эласт и ческого (аорта и её ветви) и мышечно-эластического (артерии се рдца, голо в ного мозга и др.) типов. При этом во внутренней оболочке артериальных с о судов формируются очаги липидн ых, главным образом холестериновых, о т ложений (атероматозные бляшки), что вызывает прогрессиру ющее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации. Атероскл ероз - ведущая причина заболеваемости и смертности в Ро с сии, США и большинстве стран Запа да. Причина хронической, медленно нарастающей облитерации клин и ческую картину атеросклероз а определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого пор а жённой артерией. Атеросклероз облитерирующий – Разновидность атеросклероза, характеризующаяся резким суж ением или полным закрытием просвета арт е рий. Частота. 150:100 000 в возрасте 50 лет. Преобладающий возраст - по жилой. Преобладающий пол - мужской (5:1). АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ Атеросклероз периферических артерий - заболеван ие периферических артерий с хроническим течением. Образуется сегмента рное препятствие кр о в отоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выражен ное уменьш е ние или пре кращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В резу льтате возникают неприятные ощущения, иш е мия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в пр оцесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные а р терии. Классификация облитерирующего атеросклероза Клиническая кл ассификация хронической артериальной ишемии нижних конечн о стей: I - боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходь бе на диста н цию 1 км II А - пац и ент до, проявления болей может пр ойти более 200 м • II Б - пациент до появ ления болей может пр ойти менее 200 м обычным шагом III - боли возник а ют в покое и при ходьбе на р асстояние до 25 м IV - язвенно-некроти ческие измен е ния нижн их конечностей. Классификация по уровню артер иального блока: 0 уровень – поражение отдель ных артерий пальцев и дистальных отд е лов стоп, на обеих артериях стопы определяется отчетливая пульсация. 1 уровень – облитерация голе ностопного артериального сегмента ниже бифурк а ции подколенной артерии в двух вариантах а) окклюзия одной из большеберцовой артерии б) окклюзия обеих большеберцовой артерии 2 уровень – окклюзия в облас ти бедренно-подколенного сегмента, ниже отхожд е ния глубокой артерии 3 уровень – окклюзия подвздо шно-бедренного сегмента магистральных а р терии, ниже отхождения внутренней подвздошной артери и, отсутствие пульсации на бедре н ной артерии. 4 уровень – непроходимость о бщей подвздошной артерии 5 уровень – окклюзия термина льного отдела брюшной аорты По выраженности хронической артериальной недос таточности нижних конечн о стей: I степень – функци ональная компенсация, органических поражений а р терий нет. II степень – относи тельная недостаточность артериального кровообращения, пр о являющаяся в условиях физическо й нагрузки. III степень – абсол ютная недостаточность артериального кровоснабж е ния конечностей, проявляющаяся болями в ноге, трофическими расстройствами в дистальных о т делах ног. IV степень – прогр ессирующий некроз, гангрена различного масштаба. Клиническая картина Перемежающаяся хромота - периодическое возникно вение при ход ь бе парес тезии и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного о с тановиться; основной симптом за болеваний, проявляющихся хронической окклюзией крупных и средних арте рий конечностей. Проявления значител ь но уменьшаются или полностью проходят после отдыха (при значител ь ной окклюзии боли могут возникать в покое и носить постоянный характер). Наиболее час то развиваются в икрах и бё д рах. • Может развиваться постепенно или возникнуть внезапно. • Больной не способен пройти большие расстояния. • Симптомы варьируют от быстрой утомляемости до мучительных болей или судорог в в о влечённой группе мышц. • Симптомы возникают дистальнее места располож ения окклюзии с о суда • Пульс дистальнее места пораж ения обычно ослаблен или отсутств у ет. Пульс на периферической артерии, незначительно ослаблен ный в состоянии покоя, может исче з нуть после физической нагрузки • Отсутствие дискомфорта в пок ое означает, что степень ишемии конечности пока незначител ь на. • Боли в покое возникают при декомпенсации артер иального кровотока • Пациенты отмечают интенсивную боль, жгучую или колющую, обычно в дист альной части ноги и своде стопы, обостряющуюся в положении лёжа (иногда н евозмо ж но уснуть). Обле гчение приносит вынужденное опущенное положение ноги • Выпадение волос, изменение ногтевых пластинок , атрофия мышц п о ражённ ой ноги. • Побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гип е ремия в опущенном положении. • Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации • Поз ади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел вну тренней сонной артерии) • Место пр и крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице ( начальный сегмент общей сонной а р терии, подключичная артерия) • Под мечевидным отростком (бр юшная аорта, чревный ствол) • От пупка по направлению к точкам между внут ренней и средней третями п а ховой связки (правая и левая подвздошные артерии) • Паховая складка (бедренная артерия) • Подколенная ямка (по д коленная артерия). Точки пальпации артерий нижней конечности • Бедренная артерия - середин а пупартовой связки • По дколенная артерия - подколенная ямка • Задняя большеберцовая артерия - позади медиальной лодыжки • Тыльная а р терия стопы - от середины межлодыжечнои линии к первом у межпальцевому промежу т ку. Специальные исследов а ния • Неинвазивные • Посегментное измерение АД (снижено дистальнее арт е риального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки • Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) - отн о шение АД в области голеностопного сустава к АД в пл ечевой артерии • Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно и меют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0) • У пациентов с болями в покое ЛПП - менее 0,5. При ин дексе ниже 0,4 возможен некроз тк а ней конечности • Величина ЛПП ложно завышена при кальцифик ации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета) • Реовазография • Допплеровское дуплексное исслед о вание. • Инвазивные методы Артериальная ангиография с цифровой обр а боткой • Обычная артериографи я - стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрас т ное вещество вводят в артериаль ное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслю мбальная аортогр а фия), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продв и гаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения ко н трастного вещества к периферии, производят серию рен тгеновских сни м ков. Этиопатогенез : - возраст; максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается а ктивность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличиваетс я синтез и расщепление холест е рина. - пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще, напротив, же н ские половые гормоны задержива ют образование бета-липопротеидов и ув е личивают альфа-липопротеидов. - никотиновая интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при э том резко увеличивается выброс адреналина, увеличивается поврежд е ние. - генетическая предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения липидного о б мена, чаще встречаются в семь ях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по з а конам Менделя. - отрицательные психоэмоциональные воздействия: увеличивается содержа ние катехолам и нов в крови . - особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агре с сивные и т.д. - неумеренность в питании: калорийность пищи должна строго соответствов ать потребн о стям организ ма, а не руководствоваться аппетитом. - малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее ко лл а терали и другие механи змы компенсации. - существуют заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза: 1) все виды артериальной гипертензии, 2) сахарный диабет, 3) подагра, 4) ожирение, 5) ги пот и реоз. Патоморфология : I . Макроскопические изменения – отражают динами ку процесса. 1. Жировые пятна и полоски: участки желтого желто-серого цвета (пятна), кото рые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхнос тью и н тимы. 2. Фиброзные бляшки: плотные овальные или округлые, белые или желт о вато-белые обра зования, возвышающиеся над поверхностью интимы, часто слив а ются, прид ают ей бугристый вид и сужают просвет артерий. 3. Осложненные поражения: а) Фиброзные бляшки с изъязвлением (Атероматозная язва). б) Кровоизлияния в толщу бляшки (интамуральная гематома). в) Образование тромботических наложений на месте наложения бля ш ки. 4. Кальциноз, или атерокальцино з: отложение солей кальция в фи б розной бляшке, т.е. их объизвествлением. II . Микроскопичес кая картина: 1. Долипидная – в субинтимальном слое выявляются капли липидов, белках плазмы, фибриногена (фибрина). А так же пролиферация ГМК и ма к рофагов. 2. Липоидоз – Характерна очаговая инфильтрация и нтимы, особенно ее поверхностных отделов, липидами (холестерином), липоп ротеидами, бе л ками, п оявление ксантомных клеток ( гл.мышечные клетки, макрофаги ). Приводит к об разованию жир о вых пя тен и полос. 3. Липосклероз – разрастание соединительнотканных элементов и н тимы на участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фи б розной бляшки. В края бляшки врастают сосуды , к оторые так же становятся источни ком поступления липопротеидов и плазменных белков. 4. Атероматоз – распад центральных отделов бляшки с образованием жир о белкового детрита, в котором обнаруживаются кристаллы холестерина. В края бляшки врастают сосуды ( vasa vasorum ), а так же ксантомные клетки, лимфоциты и плазматические клетки. В связи с ра зрушением новообразованных сосудов пр о исходит кровоизлияние в толщу бляшки. 5. Изъязвление – разрыв покрышки бляшки (атероматозная язва) – д е фект интимы часто прикрывае тся тромботическими массами. 6. Атерокальциноз - выпадение со лей кальция в атероматозные массы - дистроф и ческое объизвествление. Лечение: Консервативное : Режим – общ ий Стол № 15 Rp : Tab . Aspirini 0,115 D . S . По 1 таблетке ежедневно. Rp: Sol. Trentali 2%- 5,0 ml Sol. Natrii chloridi 0,9%-200 ml M . d . s . Внутривенно один раз в день. Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-3,0 ml Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml M . d . s . Внутривенно один раз в день. Rp : Sol . Papaverini 2,0 ml D . t . d . № 10 in amp . S . Внутримышечно 2 раза в день. Перспективные варианты лечения: Хирургическое лечение: Показанием к выполнению реконструктивных операц ий является наличие деко м пенсации кровообращения в пораженной конечности. Противопоказаниями являются тяжелые сопутствую щие заболевания внутренних органов - сердца, легких, почек, печени и др., то тальный кальц и ноз арт ерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магис трального кровотока достигается с помощью эндар терэктомии , обходного шунтирования и протезиров а ния. Если сегментарными окклюз иями артерий, не превышающими по пр о тяженности 7-9 см, пока зана эндартерэктомия. Операция заключается в уд а лении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно выполнить ка к закрытым (из поперечного разр е за), так и открытым способом. При закрытом способе, имеется оп асность повреждения инструментом наружных слоев артериал ь ной стенки. Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться обрыв ки, благоприятствующие развитию тромбоза. Вот почему предпочт е ние следует отдавать открыт ой эндартерэктомии. При этом способе производят продольную арт е риотомию над облитерированн ым участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с т ромбом. Для пред у прежд ения сужения просвет рассеченной артерии должен быть расширен п у тем вшивания заплаты из стен ки подкожной вены. При операциях на артер и ях крупного калибра используют заплаты из синтетиче ских тканей (терилен, лавсан и др.). Некоторые хирурги применяют ультразву ковую эндартерэкт о мию . Эндартерэктомия противопоказана при значительном распространении ок клюз и онного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование ил и резекция пораженного участка артерии с замещением его пластич е ским материалом. При облитер ации артерии в бедренно-подколенном сегменте выпо л няют бедренноподколенное или б едренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Мал ый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варико з ное расширение, флебосклероз ограничивают использование е е в пластич е ских целях. В качестве пластического материала применяют после специал ь ной обработки вену пупочного ка натика новорожденных, алловенозные трансплантаты, ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят боле е ограниченное применение, так как часто тромбируются уже в ближайшие ср оки после операции. Большие н а дежды возлагают на использование политетрафторэтиленовых протезов, к о торые хоро шо себя зарекомендовали в реконструктивной хирургии окллюз и онных поражений артерий средне го калибра. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артери й выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синт е тического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезирован и ем. В последние годы в лечении атеросклеротических поражений артерий широ кое распространение получил метод эндоваскулярной дилатации сосудов. Под контр о лем рентген отелевидения в просвет артерии по проводнику вводят специальный балло нный катетер, который продвигают через изм е ненный участок. Постепенно раздувая баллон, дости гают дилатации сосуда. Данный метод достаточно эффективен в лечении сег ментарных атеросклер о тических окклюзий и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздо ш ных артерий. Его с успе хом применяют и в качестве дополнения к реконс т руктивным операциям при лечени и «многоэтажных» поражений. В насто я щее время исследуют возможности использования лазерно й дилатации (а н гиоплас тики) в реконструктивной хирургии сосудов. В случае ди ф фузного атеросклеротического п оражения артерий, при невозможности выполн е ния реконструктивной операции из-за тяжелого общ его состояния больного, а также при дистальных формах поражения выполня ют поясничную симпатэ к томию. Эффективность поясничных симпатэктомий при атероск леротич е ских поражени ях, локализующихся ниже паховой связки, выше, чем при л о кализации патололгческого проц есса в аортоподвздошном сегменте. Резул ь таты операции в более поздних стадиях заболев а ния хуже. Вопросы лечения и реабилитации облитерирующего атероскле розом нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой лечения общег о атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса поро й значительно снижает эффект реконс т руктивных сосудистых операций. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАHИЯ: Больные с перемежающейся хромотой должны ходить при во з можности не менее 60 минут в сутки. При появлении непрятных ощущений больной должен постоять до прекращения боли. После ч е го ходьбу нужно прод олжить. Употребление табака в любой форме должно быть исключено. Необходимо уменьшение массы тела ( уменьшить употребление жирной и жареной пищи ). Желательно ув е личение физической а ктивности и борьба с излишним весом. Важен профилактический уход за стопами. Ежедневно больной должен осматривать стопы для выявл е ния язв, трещин и омозолелостей. Обувь должна быть удобной, с широк ими носками, закрытыми пальцами и пяткой. В холодную погоду ну ж но пользоваться шерс тяными носками. Применение грелок недопу с тимо. Следует избегать ходьбы босиком, ежедневно менять носки и избегать тугих повязок, липких пластырей, не следует пользоваться мозольными жидкостями. С топы следует еж е дневно мыть теплой водой, осторожно и тщ ательно вытирать. Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необх о димо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-расти тельной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять витам ины группы В и С, седативные средс тва. ПРОГНОЗ: Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности условно б лагоприятный, но полного выздоровления добиться сло ж но. В дальнейшем следует соблюдат ь меры, перечисленные в разделе "Профилактика". Возможно проведение реко нструктивных хирургических операций (тромбоэндартерэктомия, обходное шунтирование, резе к ция сосуда с заменой удаленно го участка протезом). В р е зультате этих операций симптомы заболевания исчезают. ЭПИКРИЗ: … , возраст 69 лет, находится на ст а ционарном лечении в хирургическом отделении ОКБ станции Барнаул по поводу облитерующего ат е росклероза сосудов н ижних конечностей. Больной поступил с жалобами на боли в икроножных мы шцах, преимущественно в правой нижней конечности, возникающие во время х одьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает больного остановит ься. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается (о бычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, сжима ю щие, давящие, не иррадиир уют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает ча ще и больше выраж е на. При объективном обследовании обнаружено: артериальное давл е ние 180 / 110 мм.р.с.,кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, тепл ые на ощупь, снижен рост волос, ногтевые пластинка дистрофично и з менены, пальпации икроножных м ышц умеренно болезненна справ. Движения и чувствительность с о хранены в полном объеме. Отсутстви е пульсации на уровне бедренных артерии с обеих сторон и ниже свидетельс твует о уровне поражения , но отсутствие явных атрофических и некротических я в лений свидетельствует о не полном стенозе просвета сосудов и/или хор о шем развитии коллатералей . Были проведены следующие исследования: 1. Общий анализ крови: РОЭ -16 мм/ч, Лейкоциты – 7,8*10 9, Hb – 134 г.л 2. Биохимическое исследование крови, Общий билирубин - 14,4, Сахар кр о ви – 5,4, Мочевина – 4,0 ,Белок – 79 3. Общий анализ мочи Цвет – соломенно-желтая Плотность – 1010 Б е лок – отр. Реакция – щелочная Лей коциты – 2-3 в поле зрения Эпителий - плоский ед и ничные в поле зрения 4. Аортография сосудов нижних конечностей: На серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального о тдела правой ОБА, справа оккл ю зия ПБА, от устья, слева ПБА с тенозированна до 50 % 5. ЭКГ:Ритм синусовый 85 в мин. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Увеличение левой границы сердца. Возможна нагрузка на правый отдел сер д ца. 6. ЧПЭС тест на СКН:Отрицательный. Частая ранняя суправентрик у лярная экстрасистолия. 7. УЗИ внутренних органов: Увеличение размеров печени, структура диффузн о изменена, пристено ч ные конкременты в желчном пузыре. Назначено следующее лечение: Режим – общий Стол № 15 Rp : Tab . Aspirini 0,115 D . S . По 1 таблетке ежедневно. Rp: Sol. Trentali 2%-5,0 ml Sol . Natrii chloridi 0,9%-200 ml M . d . s . Внутривенно один раз в день. Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-3,0 ml Sol . Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml M . d . s . Внутривенн о один раз в день. Rp : Sol. Papaverini 2,0 ml D . t . d . № 10 in amp . S . Внутримышечно 2 раз а в день. Рекомендовано: - соблюдать двигательный режим (больной с перемежающейся хромотой должен ходить при возможности не ме нее 60 минут в с у тки. При появлении непрятных ощущениий больной должен п о стоять до прекращения боли. После чего ходьбу нужно продо л жить). - избегать воздействия вредных фактров (курение, алк о голь). - контроль за массой тела посредством увеличения физ и ческой активности и соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением употребления жирн ой, острой и жареной п и щ и. Важен профилактический уход за стопами: Ежедневно больной должен осматривать стопы для выявл е ния язв, трещин и омозолелостей. Обувь должна быть удобной, с широ кими носками, закрытыми пальцам и и пяткой. В холодную погоду ну ж но пользоваться шер стяными носками. Применение грелок недопу с тимо. Следует избегать ходьбы босиком, ежедневно менять носки и избегать тугих повязок, липких пластырей, не следует пользоваться мозольными жидкостями. С топы следует еж е дневно мыть теплой водой, осторожно и тщ ательно вытирать. - для профи лактики возникновения рецидивов заболевания необх о димо избегать стрессовых ситуац ий. Целесообразно применять витам и ны группы В и С, седативные средства.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Мало кто знает, но Виктору Януковичу во время последнего визита в Китай объяснили, что Крым принадлежит Украине не по фен-шую.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru