Курсовая: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 185 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Бр онхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, дис пансеризация, санаторно-курортное лечение Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распрос транённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значитель ное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточно й эффективности существующей системы помощи. В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулат орных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных ста ционаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффек тивном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэто му столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль ко нсультантов и лечение наиболее тяжёлых больных. Цель занятия. · Овладеть ранней диа гностикой БА. · Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осл ожнения. · Уметь спланировать лечение и дисп ансеризацию больных. · Знать показания для госпитализац ии. · Пути реабилитации. · Показания для санаторно - курортно го лечения. Требова ния к базисным знаниям. 1. Клинические проявл ения и методы обследования при заболеваниях органов дыхания. 2. Классификация, патогенез БА. 3. Симптоматика БА. 4. Дифферинциальный диагноз между з аболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хрони ческий обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкул ёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов). 5. Лечение в условиях терапевтическ ого стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, а нтигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, фи зиотерапии. Список р екомендуемой литературы. 1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хло потова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г. 2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г. 3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма. ” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотек а врача общей практики. Том 2. 4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астмати ческий бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилит ация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г. Содержа ние темы. Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое во спаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительн ости и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматич еским статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дис комфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровожд ающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной пр едрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признако в аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по б олезням органов дыхания. 15 - 19 марта 1994 г. Москва.). С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматичес кий бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, боль ные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллер гии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположеннос ть к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматич еский бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы. Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилак тики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.) 1. Этапы развития БА. 1. Биологические дефе кты у практически здоровых людей. 2. Состояние предастмы. 3. Клинически выраженная астма. 2. Клини ко - патогенетические варианты. 1. Атопический. 2. Инфекционно - зависимый. 3. Аутоиммунный. 4. Дисгормональный (гормонозависимы й). 5. Дизовариальный. 6. Выраженный адренергический дисба ланс. 7. Холинэргический. 8. Нервно - психический. 9. Аспириновый. 10. Первично - изменённая реактивност и бронхов. 3. Тяжес ть течения болезни. 1. Лёгкое течение. 2. Течение средней тяжести. 3. Тяжёлое течение. 4. Фазы т ечения БА. 1. Обострение. 2. Нестабильная ремиссия. 3. Ремиссия. 4. Стойкая ремиссия. (более 2-х лет). 5. Ослож нения. 1. Лёгочные: ателектаз , пневмоторакс, лёгочная недостаточность. 2. Внелёгочные: лёгочное сердце, серд ечная недостаточность и др. Первый э тап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реакти вности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физическо й нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивнос ти бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммун ной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выя вляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных про б. Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 - 40% больных. Состояние предастмы не нозологич еская форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе в озникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием остры х, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции б ронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: насле дственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёг очных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эози нофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассмат риваться как наличие у больного бесприступного течения БА. Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляет ся сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, пр и снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных пу тей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингал яции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождени ем скудной, вязкой мокроты. Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы сч итается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся о щущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышн ы самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, р езкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивн ости приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы бо льных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомф ортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень. Диагностические критерии клинически выраженной БА. Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестн иков, период разгара и период обратного развития. При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследован ии определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояни е диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки ш ирокие. В диагностике БА важную роль играют: 1. Тщательно собранны й анамнез: Что пред шествует приступу удушья? : · контакт с неинфекци онными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лек арственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. · воспалительные заболевания орга нов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вар иантом. · при гормональной зависимости уху дшение состояния при уменьшении дозы гормонов. · при дизовариальном варианте - ухуд шение состояния в связи с менструальным циклом. · нервно - психический стресс, разли чные неприятности в семье, на работе в случае нервно - психического вариа нта. · физическая нагрузка, дыхание холо дным воздухом, вдыхание различных запахов. · приём аспирина или других НПВП. 2. Отягощённая наслед ственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственн иков. 1. Инструментальные м етоды: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ 1 и др.). 2. Лабораторные исследования: · определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е. · проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами. · высев содержимого бронхов (высев м окроты, смыв из бронхов). · положительные кожные пробы с гриб ковым антигеном. · выявление вирусных антигенов в эп ителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров ан тител к вирусам, бактериям, грибам. · появление противолёгочных антит ел, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной ф осфатазы. · определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клир енс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаме тазонового теста. Диагнос тика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогене тического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико - патогенетический в ариант. Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА. Лёгкое Среднее Тяжёлое Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального вве дения лекарственных препаратов. В фазу ремиссии кратковременные затруднения ды хания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ 1 - 80%, суточная изменчивость - 20% Обострения 3 -5 раз в год, воз можны астматические состояния, купирование требует парэнтерального вв едения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов. В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания ча ще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ 1 - 60-80%, суточная изменчивость - 20-30% Непрерывно - рецидивирующ ее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обостре ния требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия. Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ 1 - 60%, суточная изменчивость - 30% Принципы ко мплексного индивидуального лечения больных БА. Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего: · фазы заболевания (т актическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии) · тяжести течения · клинико-патогенетического вариа нта · возрастных особенностей и сопутс твующих заболеваний Показан ия для госпитализации: · тяжелые формы БА в ф азе обострения · средней степени тяжести в фазе обо стрения · больные с впервые установленным д иагнозом · астматический статус Лечение в поликлинике: · больные БА в фазе не стабильной ремиссии · больные БА в фазе стабильной ремис сии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии · больные БА легкой степени тяжести . Комплек сное лечение состоит из 3 частей: 1. элиминационной тер апии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней ср еды 2. патогенетической и симптоматичес кой фармакотерапии, включая тренирующую терапию. Элимина ционные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устра нение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматриваю т создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты. Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутстви я активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включае т введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противо инфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инф екционного воспаления, и бронхолитиков. Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вари антом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремисси и). Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремисси и для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств. Лекарственно лечение. 1. должно быть достато чным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинич еского эффекта минимальными лекарственными дозами). 2. При лечении больных БА с течением б олезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать против овоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим преп аратам. К мембра ностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифи рал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин). Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходи мо помнить: · препараты оказываю т профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом · полный терапевтический эффект на блюдается через 10-14 дней систематического применения · необходимо длительное использов ание (3 - 4 месяца и более) · безопасность для больного. Глюкоко ртикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течен ие. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклок орт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляци онные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бро нхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощ ью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь. К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: коротко действующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутеро л, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холин олитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид. Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбип эк. Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофил лина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур. Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллер гических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является и спользование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутстви е седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтическо го эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении. Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначен ие показано только в случаях достоверной верификации инфекционного во спаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из гр уппы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначе ние антибиотиков необходимо: · при обострении инфе кционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении х ронического бронхита. · в случае сочетания астмы с активны ми очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, о сложнённой грибковым поражением дыхательных путей. Наиболе е часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, ли нкомицин, цефалоспорины. Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тимал ин, антилимфоцитарный глобулин. Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альф атокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена. Ступенчатый подход к лечению астмы. Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больны м БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответству ющая ступень. 1 ступень - лёгкое эпизо дическое течение. Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцир ующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-л ибо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использ ованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал п рименяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в п ериоды обострения. 2 ступень - легкое персистирующее течение. Астма характеризуется более отчетливой клиниче ски и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхате льных путях, требующего активного лечения. Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные сре дства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратков ременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купи ровать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потр ебности, но не чаще 3-4 раз в сутки. 3 ступень - течение средней тяжести Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до зн ачительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэто му важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной . В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсен ал противоастматических средств с учетом воспалительной природы забол евания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалите льные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с п одбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз. В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронхо дилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего пр епарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при вагот онии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умере нно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адр еномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительны е ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивност и и длительности требует для купирования однократного или повторного п арэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эфф ективности - ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса. 4 ступень - тяжёлое сост ояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезн и, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению фи зический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную в ыраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингал яционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональны х показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью дли тельного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в Г КС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кра тковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью р едких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия. Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения д ополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддержив ающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительна я динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных пок азателей. В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохра нении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность тера пии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, нео бходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз). Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС. Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени пр и условии правильного выполнения больным назначений врача. Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немеди каментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными п оказаниями и противопоказаниями. Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. сп ециалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы гос питализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводи тся согласно приказа № 770 (см. приложение). Санаторно - курортное лечение больных БА. Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого и ср еднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показания х ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопо казаниями к направлению на СКЛ. СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект у бо льшинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или небл агоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом кл иматическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на го рноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) пока зано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатори я, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно - зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях ( гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Вот бы сделать дома уборку и нажать "Сохранить"!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru