Реферат: Виды анестезий в акушерстве и гинекологии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Виды анестезий в акушерстве и гинекологии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 138 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образов ания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Акушерства и гинекологии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: «ВИДЫ АНЕСТЕЗИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГ ИИ» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2009 План 1. Интраспинальное введение мес тных анестетиков в сочетании с опиоидами 2. Анестезия при кесаревом сечен ии 3. Анестезия при экстренном кеса ревом сечении Литература 1. Интраспинальное введение ме стных анестетиков в сочетании с опиоидами Эпидуральная анестезия Добавление опиоидов к раствора м местных анестетиков коренным образом изменило подход к эпидуральной анестезии в акушерстве. Синергизм этих двух групп препаратов обусловле н их различным механизмом действия: местные анестетики оказывают влиян ие на аксоны нейронов, опиоиды -- на опиатные рецепторы. Сочетание позволя ет значительно снизить дозу опиоида и местного анестетика, что значител ьно уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффе ктов. Для длительной эпидуральной инфузии нельзя использовать хлоропр окаин в сочетании с опиоидами, поскольку он ослабляет их анальгетическо е действие. Вначале в эпидуральное простра нство вводят 10 мл смеси местного анестетика с опиоидом, затем переходят н а длительную инфузию со скоростью 10-15 мл/ч. Смесь для первоначального введ ения состоит из 0,0625-0,125%-ного раствора бупивакаина и 50 мкг фентанила или 5-20 мкг суфентанила. Для длительной инфузии чаще всего применяют смесь из 0,0625-0,125%-н ого раствора бупивакаина с фентанилом (1-2 мкг/мл) или суфентанилом (0,2-0,3 мкг/м л). Эти слабоконцентрированные смеси обычно не вызывают моторной блокад ы, а также не оказывают неблагоприятного влияния на плод. Некоторые врач и вводят смеси местных анестетиков с опиоидами с помощью эпидуральной а нальгезии, управляемой пациенткой; преимущества этой методики перед ст андартной длительной эпидуральной инфузией четко не установлены. Во время постоянной инфузии эп идуральный катетер может мигрировать в сосуд, что проявляется исчезнов ением анальгезии; так как концентрация местного анестетика очень мала, п ризнаки системной токсичности могут не возникать. Миграция катетера че рез твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство проявл яется медленно прогрессирующей блокадой нижних конечностей. Длительная спинномозговая ан естезия Переход к длительной спинномоз говой анестезии является разумным решением после непреднамеренной пун кции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального ка тетера. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство. Комбинированная спинально-эп идуральная анальгезия Методика состоит в следующем: в эпидуральное пространство вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отв ерстие, через которое интратекально вводят тонкую спинальную иглу кали бром 25-27G. Интратекально вводят 5 мкг суфентанила или 25 мкг фентанила, после ч его спинальную иглу удаляют, а через эпидуральную устанавливают катете р. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада позволяет быстро ин дуцировать анальгезию с помощью спинальной иглы, после чего пролонгиро вать ее или углубить через эпидуральный катетер. Общая анестезия При родоразрешении через естес твенные родовые пути общая анестезия сопряжена с высоким риском аспира ции, поэтому она показана только при необходимости экстренной операции. Раньше одним из показаний к ингаляционной анестезии была необходимост ь релаксации матки. В настоящее время доказано, что нитроглицерин (50-100 мкг в/в) обеспечивает эффективную релаксацию матки, что устраняет необходим ость в общей анестезии. Показания к общей анестезии при родах через есте ственные родовые пути: внутриутробная гипоксия во втором периоде родов; тетанус матки; тазовое предлежание, ручная ротация плода; ручное отделен ие плаценты, вправление выворота матки; неуправляемая психически больн ая роженица. Тактика общей анестезии при ро доразрешении через естественные родовые пути: (1) Под правую ягодицу и бедро под кладывают валик для смещения матки влево. (2) Во время подключения к монито ру проводят преоксигенацию чистым кислородом в течение 3-5 мин. У беременн ых сукцинилхолин не вызывает фасцикуляций, поэтому необходимость в пре кураризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует. Более того, фибрилляции не повышают риск регургитации, поскольку любое повышение в нутрижелудочного давления сопровождается увеличением тонуса нижнего пищеводного сфинктера нижнего отдела. (3) После того как мониторинг нал ажен и акушер готов к работе, проводят быструю последовательную индукци ю анестезии с приемом Селлика и интубируют трахею трубкой диаметром 6-7 мм . В отсутствие гиповолемии для индукции анестезии чаще всего применяют т иопентал (4 мг/кг) и сукцинилхолин (1,5 мг/кг). При гиповолемии вместо тиопента ла используют кетамин (1 мг/кг). (4) После интубации для поддержан ия анестезии используют какой-либо мощный ингаляционный анестетик в до зе 1 -2 МАК. Обеспечивают FiO2100%, проводят постоянный мониторинг АД. (5) При необходимости миорелакса ции используют атракурий, векуроний, рокуроний или инфузию сукцинилхол ина. (6) Сразу после рождения плода и п лаценты концентрацию анестетика уменьшают до 0,5 МАК или вообще его отклю чают, начинают инфузию окситоцина (20-40 ЕД на литр инфузионного раствора), пе реходят на поддержание анестезии сочетанием закиси азота с опиоидами. (7) Для профилактики аспирации пр и пробуждении следует попытаться отсосать содержимое желудка через ор огастральный зонд. (8) В конце операции устраняют де йствие миорелаксантов (если они применялись), удаляют орогастральный зо нд (если он был установлен) и после восстановления сознания пациентку эк стубируют. 2. Анестезия при кесаревом сеч ении Наиболее распространенные пок азания к кесареву сечению представлены в табл. 1. На выбор методики анесте зии при кесаревом сечении влияют многие факторы: показания к операции, э кстренность вмешательства, пожелания роженицы, предпочтения акушера, о пыт анестезиолога. Кесарево сечение в последние годы стало очень распро страненным вмешательством (до 25% всех родоразрешений), чаше всего его выпо лняют в условиях регионарной анестезии. При кесаревом сечении регионар ная анестезия обладает рядом преимуществ перед общей: (1) значительно ниж е риск медикаментозной депрессии плода; (2) значительно ниже риск аспирац ии у матери; (3) мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с его отцом; (4) существует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обезболивания. Выбор между спинномозг овой и эпидуральной анестезией зависит от привычек анестезиолога. Неко торые врачи предпочитают эпидуральную анестезию: (1) она снижает АД плавн ее, чем спинномозговая; (2) продленная эпидуральная анестезия позволяет л учше управлять уровнем сенсорной блокады. С другой стороны, по сравнению с эпидуральной спинномозговая анестезия технически проще, развиваетс я быстрее и более предсказуемо, вызывает более глубокую и полноценную бл окаду, редко вызывает токсические эффекты (вследствие низкой дозы испол ьзуемых местных анестетиков). Независимо от выбранной методики региона рной анестезии, нужно быть готовым в любой момент времени перейти к обще й анестезии, для чего следует иметь под рукой все необходимое оборудован ие и медикаменты. За 1 ч до вмешательства назначают прозрачный антацид вн утрь. ТАБЛИЦА 1. Основные показания к кесареву сечению Высок ий риск родов через естественные родовые пути для матери и плода Высокий риск разрыва матки Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, удаления крупной м иомы, реконструктивной операции на матке Высокий риск акушерского кровотечения Полное или частичное предлежани е плаценты Преждевременная отслойка плаценты Реконструктивные операции на влагалище в анамне зе Дистоция Несоответствие между размерами таза и предлежащей части плода Аномалии положения и предлежания плода Поперечное или косое положение плода Тазовое предлежание Дисфункциональная сократительная активность ма тки Необходим ость немедленного или экстренного родоразрешения Внутриутробная гипоксия Выпадение пуповины Аку шерское кровотечение Амнионит Герпес половых органов Угроза смерти ма тери Преимущества общей анестезии пере д регионарной: (1) очень быстрая индукция анестезии; (2) надежное обеспечени е проходимости дыхательных путей и вентиляции; (3) менее выраженная артер иальная гипотония. Основные недостатки общей анестезии: (1) возможность а спирации, (2) возможность затруднений при интубации и вентиляции; (3) медика ментозная депрессия плода. Современные методики анестезии позволяют у меньшить до минимума дозу препаратов, так что клинически значимой депре ссии плода не возникает. Если проходит больше 8 мин от разреза кожи до извл ечения плода или больше 180 с от разреза матки до извлечения плода, то риск в нутриутробной гипоксии и ацидоза высок независимо от методики анестез ии. Регионарная анестезия При кесаревом сечении необходи мо обеспечить сенсорную блокаду до уровня Т4, что сопряжено с высокой сим патической блокадой. Следовательно, перед инъекцией местного анестети ка необходимо перелить 1500-2000 мл раствора Рингера с лактатом. После введени я местного анестетика пациентку укладывают на спину со смещением матки влево, проводят ингаляцию кислорода (FiО2 0,4-0,5), каждые 1-2 мин измеряют АД до его стабилизации. При спинномозговой анестезии показано профилактическое введение эфедрина (25 мг в/м), поскольку она сопряжена с выраженным резким с нижением АД. При эпидуральной анестезии АД снижается более плавно, и для коррекции артериальной гипотонии дробно вводят эфедрин (по 5-15 мг в/в), допо лнительно переливают инфузионные растворы, сильнее смещают матку влев о). Небольшой наклон головного конца операционного стола вниз способств ует более быстрому распространению сенсорной блокады до уровня Т4 и помо гает предотвратить выраженную гипотонию. Чрезмерный наклон головного конца операционного стола вниз может привести к нарушению газообмена в легких. 1. Спинномозговая анестезия Пункцию производят обычно в по ложении пациентки на боку. Используют гипербарический раствор тетрака ина (7-10 мг), лидокаин (60-90 мг) или бупивакаин (12-15 мг). Применение тонких (22 G или тонь ше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск постпункционной головной боли. Добавление к раствору местного анестет ика фентанила (10-25 мкг) или суфентанила (5-10 мкг) углубляет и пролонгирует бло каду, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденног о. Если к раствору местного анестетика добавить препарат морфина в дозе 0,1-0,25 мг (свободный от консервантов), то это позволяет продлить анальгезию д о 24 ч, но требует мониторинга во избежание отсроченной послеоперационно й депрессии дыхания. Переход к длительной спинномоз говой анестезии является целесообразным решением после непреднамерен ной пункции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидураль ного катетера. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространств о и фиксируют, после чего его можно использовать для инъекции и инфузии п репаратов. 2. Эпидуральная анестезия При кесаревом сечении эпидурал ьную анестезию целесообразно проводить с помощью катетера. Катетер обл егчает распространение сенсорной блокады до уровня Т4, позволяет при нео бходимости вводить дополнительную дозу анестетика, а также проводить п ослеоперационное обезболивание с помощью опиоидов. После того как введ ение тест-дозы не выявило неправильного положения катетера, в эпидураль ное пространство дробно вводят по 5 мл раствора местного анестетика до о бщей дозы 15-25 мл. Чаще всего применяют 1,5-2%-ный раствор лидокаина (иногда с адр еналином 1:200 000), 3%-ный раствор хлоропрокаина или 0,5%-ный раствор бупивакаина. Д обавление к раствору местного анестетика фентанила (50-100 мкг) или суфентан ила (10-20 мкг) углубляет и пролонгирует блокаду, не оказывая неблагоприятно го влияния на состояние новорожденного. Некоторые анестезиологи добав ляют к раствору местного анестетика бикарбонат натрия (1 мэкв/10 мл раствор а лидокаина и 0,1 мэкв/10 мл раствора бупивакаина), что увеличивает фракцию ио низированных свободных оснований, тем самым ускоряя наступление анест езии и распространение анестетика по эпидуральному пространству. Если возникает боль, свидетельствующая о регрессе уровня блокады, то вводят м естный анестетик дробными дозами по 5 мл до наступления эффекта. "Мозаичн ую" анестезию до родоразрешения лечат кетамином (10-20 мг в/в) или закисью азо та (30%), после родоразрешения -- опиоидами в/в (необходимо избегать чрезмерно й седации). Если сохраняются сильные боли, несмотря на адекватный уровен ь блокады и предпринятые выше меры, то следует перейти к общей анестезии с интубацией трахеи. Тошноту устраняют дроперидолом (0,625 мг в/в). Эпидуральная инъекция морфина (5 мг) в конце операции обеспечивает хорошее обезболивание в течение 24 ч. Со гласно некоторым исследованиям, в течение 2-5 сут после эпидуральной инъе кции морфина часто развивается herpes simplex labialis (в 3,5-30% случаев). Кроме того, для после операционной анальгезии можно использовать постоянную эпидуральную и нфузию фентанила (50-75 мкг/ч) или суфентанила (10-20 мкг/ч) со скоростью приблизит ельно 10 мл/ч. Эпидуральная инъекция буторфанола (2 мг) также оказывает хоро ший обезболивающий эффект, но часто вызывает выраженную сонливость. 3. Комбинированная спинально-эп идуральная анестезия Вышеописанная методика спинал ьно-эпидуральной анестезии может быть использована и при кесаревом сеч ении. Эпидуральный катетер может быть использован не только интраопера ционно, но и для послеоперационного обезболивания. Общая анестезия Одними из ведущих причин матер инской смертности и осложнений в акушерстве являются легочная аспирац ия содержимого желудка (частота 1:400 против 1 : 2000 в общей хирургии) и неудачи пр и интубации трахеи (частота 1:300 против 1:2000 в общей хирургии) в ходе общей анес тезии. Следует предпринять все возможные меры, чтобы оптимизировать сос тояние пациентки до начала анестезии и предотвратить эти осложнения. Для профилактики тяжелой аспир ационной пневмонии за 35-45 мин до индукции анестезии обязательно назначаю т 30 мл 0,3 M раствора цитрата натрия внутрь. Если имеются дополнительные факт оры риска аспирации (выраженное ожирение, желудочно-пищеводный рефлюкс, высокая вероятность трудной интубации, экстренная операция без период а голодания), то за 1-2 ч до индукции анестезии назначают ранитидин (100-150 мг) или метоклопрамид (10 мг). При плановом кесаревом сечении у пациенток с высоки м риском аспирации высокоэффективна премедикация омепразолом (по 40 мг н а ночь и утром в день операции внутрь). Хотя холиноблокаторы теоретическ и могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, при высоком риске т рудной интубации целесообразно включение в премедикацию гликопиррола та в малой дозе (0,2 мг), поскольку он уменьшает секрецию желез дыхательных п утей. Если анестезиолог заранее подо зревает возможность трудной интубации и готовится к ней, то риск неудачи при выполнении этой процедуры снижается. Осмотр шеи, нижней челюсти, зуб ов и ротоглотки часто позволяет предсказать трудную интубацию трахеи. Ф акторы, обуславливающие высокую частоту неудач при интубации трахеи у б еременных: отек дыхательных путей; полный набор зубов; большие молочные железы в сочетании с короткой шеей (при этой комбинации могут быть затру днены манипуляции с рукояткой ларингоскопа). Необходимо иметь наготове набор различных ларингоскопических клинков, интубационную трубку диам етром 6 мм со вставленным стилетом (помимо стандартного набора трубок), щи пцы Магилла (для назотрахеальной интубации), а также ларингеальную маску или трахео-пищеводную трубку. Если в ходе предоперационного обследован ия выявляется высокая вероятность трудной интубации, то следует рассмо треть альтернативы быстрой последовательной индукции анестезии -- напр имер, отказ от общей анестезии в пользу регионарной или интубация трахеи в сознании с помощью фиброскопа. Необходимо разработать четкий план мер оприятий при неудавшейся интубации трахеи после индукции анестезии. Сл едует отметить, что жизнь матери имеет приоритет над родоразрешением. В отсутствие внутриутробной гипоксии пациентку следует пробудить, после чего выполнить интубацию в сознании с помощью фиброскопа либо провести операцию под регионарной анестезией. Если же выявляются признаки внутр иутробной гипоксии, то существуют следующие варианты: (1) если возможна ад екватная самостоятельная или масочная вентиляция (с оказанием давлени я на перстневидный хрящ во избежание аспирации), то следует выполнять ке сарево сечение, используя для анестезии мощный ингаляционный анестети к; после родоразрешения к дыхательной смеси добавляют закись азота, что позволяет снизить концентрацию ингаляционного анестетика (обычно испо льзуют галотан, поскольку он в наименьшей степени угнетает дыхание); (2) ес ли вентиляция невозможна в любой момент времени после индукции анестез ии (независимо от состояния плода), то показана немедленная коникотомия или трахеостомия или альтернативные нехирургические варианты обеспеч ения проходимости дыхательных путей. Тактика общей анестезии при ке саревом сечении: (1) Под правую ягодицу и бедро под кладывают валик для смещения матки влево. (2) Во время подключения к монито ру проводят преоксигенацию чистым кислородом в течение 3-5 мин. Необходим ость в прекураризации недеполяризующим миорелаксантом отсутствует. (3) Все готово к разрезу кожи, опер ационное поле отграничено стерильным бельем. (4) После того как акушер готов к р аботе, то проводят быструю последовательную индукцию анестезии с прием ом Селлика. Используют тиопентал (4 мг/кг) и сукцинилхолин (1,5 мг/кг). При гипов олемии и бронхиальной астме вместо тиопентала можно использовать кета мин (1 мг/кг). Метогекситал, этомидат, пропофол и мидазолам не имеют заметны х преимуществ по сравнению с тиопенталом. Напротив, мидазолам и пропофол могут вызывать выраженную артериальную гипотонию у матери и асфиксию н оворожденного. (5) Операцию начинают только посл е подтверждения правильного положения интубационной трубки в трахее с помощью капнографии. Во время анестезии следует избегать выраженной ги первентиляции (PaCO2 не должно быть ниже 25 мм рт. ст.), которая может приводить к снижению маточного кровотока и, следовательно, ацидозу плода. (6) Для поддержания анестезии исп ользуют закисно кислородную смесь (1:1) в сочетании с низкой концентрацией ингаляционного анестетика (не более 0,5% галотана, 1% энфлюрана или 0,75% изофлюр ана). Анестетики в этих концентрациях позволяют обеспечить амнезию и в т о же время не вызывают чрезмерной релаксации матки и не противодействую т сокращению матки после введения окситоцина. Для миорелаксации исполь зуют препараты средней продолжительности действия -- векуроний (0,05 мг/кг), р окуроний (0,6 мг/кг) или атракурий (0,5 мг/кг). (7) После рождения ребенка и отхо ждения плаценты к каждому литру инфузионного раствора добавляют 10-20 ЕД ок ситоцина. (8) Если не удается добиться адек ватного сокращения матки, то подачу ингаляционных анестетиков прекращ ают и переходят на опиоиды. Иногда назначают метергин (0,2 мг в/м), что может п овысить АД. (9) Для профилактики аспирации пр и пробуждении следует попытаться отсосать содержимое желудка через ор огастральный зонд. (8) В конце операции устраняют де йствие миорелаксантов (если они применялись), удаляют орогастральный зо нд (если он был установлен) и после восстановления сознания пациентку эк стубируют. 3. Анестезия при экстренном ке саревом сечении Показания к экстренному кесаре ву сечению включают массивное акушерское кровотечение (при предлежани и или преждевременной отслойке плаценты), выраженную внутриутробную ги поксию, выпадение пуповины и разрыв матки. Роженицу необходимо как можно быстрее транспортировать в операционную для экстренного кесарева сеч ения в условиях общей анестезии. Даже если эпидуральным катетер уже уста новлен, эпидуральная анестезия, как правило, противопоказана, потому что для ее развития требуется достаточно много времени. Кроме того, региона рная анестезия противопоказана при гиповолемии и гипотонии. Во время по дключения к монитору проводят быструю преоксигенацию, для чего пациент ка должна четыре раза глубоко вдохнуть чистый кислород. При гипотонии и гиповолемии вместо тиопентала используют кетамин в дозе 1 мг/кг. Иногда, е сли нет необходимости в немедленном родоразрешении, можно провести эпи дуральную анестезию 3%-ным раствором хлоропрокаина или спинномозговую а нестезию. Литература 1. «Неотложная медицинская помо щь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москв а «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Изя, а шо ты никак не женишься? Всё ищешь принцессу на свою горошину?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Виды анестезий в акушерстве и гинекологии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru