Реферат: Миокардиты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Миокардиты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 154 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

13 «МИОКАРДИТЫ» Диагностика и лечение миокардитов по-прежнему остается одним из на иболее сложных разделов работы терапевтов и кардиологов. Трудности сох раняются, несмотря на то, что воспаление миокарда в качестве причины хро нического сердечного заболевания известно еще со времен французского патолога Corvisart (1806 г.), указавшего, что постоянное воспаление сердца ведет к пр огрессирующей сердечной недостаточности и смерти. Весьма либеральное использование клиницистами термина “миокардит” в начале XX века (в частн ости, Osler причислял к миокардитам гипертрофию левого желудочка, дилатацию сердца, коронарную болезнь сердца и аневризмы) дало повод для неоправда нно произвольного отнесения к миокардитам многих невоспалительных заб олеваний сердца. Миокардиты представляют собой поражения сердечной мышцы преимущественно воспалительного хара ктера, обусловленные непосредственным или опосредованным через иммунн ые механизмы, воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инва зии, химических и физических факторов, а также возникающие при аллергиче ских и аутоиммунных заболеваниях, сопровождающиеся дисфункцией сердеч ной мышцы. Миокардит чаще всего протекает без выраженных кардиальных симптомов, а нередко и бессимптомно, как правило, доброкачественно, и не т ребует активного специфического лечения. Однако в небольшом числе случ аев миокардит может сопровождаться выраженными клиническими симптома ми и приводить к самым тяжелым последствиям – сердечной недостаточнос ти и смерти. Причины миокардитов Вирусы (Коксаки, ECHO , аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, ЦМВ, гепатита В и С, краснухи, арбовирусы) Бактерии (стрептококки, стафилококки, боррелия, коринебактерии дифтери и, сальмонеллы, микобактерии туберкулеза, хламидии, легионеллы, риккетсии) Простейшие ( трипаносомы, токсоплазмы) Паразиты (эхинококки, трихинеллы) Грибы (кандиды, аспергиллы , кокцидиоидомицеты, гистоплазмы) Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты) Токсические вещества (антрациклины, катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий) Радиоактивное излучение Аллергия (в том числе лекарственная – на пенициллины, ампициллин, гидро хлортиазид, метилдопу, сульфаниламиды) Более чем в 50% случаев ми окардиты обусловлены вирусами. Механизмы поражения миокарда Поражение миокар да встречается практически при любых инфекциях – вирусных, бактериаль ных, грибковых, риккетсиозных, паразитарных. Однако, клинически наиболее важными причинами инфекционного миокардита являются возбудители, ука занные в таблице 1. Инфекционные агенты могут вызывать повреждение карди омиоцитов одним или более из 4 механизмов: 1. Прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие миокарди альной инвазии и репликации возбудителя. 2. Клеточное повреждение циркулирующими токсинами при сис темной инфекции. 3. Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления. 4. Клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной системой факторов в ответ на воздействующий а гент или вызванный неоантигенами. Последний механизм, запущенный антигеном, как инициирующим аген том, в дальнейшем поддерживается вновь вырабатываемыми аутоантигенами или антигенами миоцитов, которые гомологичны инициирующим антигенам. Э то является основой для продолжающейся иммунной стимуляции повреждени я. Вероятно, что описанный механизм является обычным вариантом поврежде ния миокарда, а его активность сохраняется долгое время после “инактива ции” инициирующего агента. По-видимому, именно таким путем развиваются в ирусные миокардиты Распространенность Абсолютная часто та миокардитов неизвестна, поэтому можно ориентироваться лишь на часто ту их выявления при различных заболеваниях. Например, при дифтерии миока рдит встречается в 20-30% случаев, летальность у таких больных достигает 60%. Ве сьма часто поражения миокарда различной степени тяжести встречаются п ри коллагенозах. Сообщалось о поражении сердца при системной красной во лчанке – до 8% случаев, при ревматоидном артрите – 4-30% случаев (чаще у женщи н). У ВИЧ-инфицированных лиц поражение миокарда встречается довольно час то – в 20-50% случаев, и бывает проявлением саркомы Капоши, сопутствующих гри бковых и бактериальных инфекций. Относительно редким вариантом заболевания является гигантокле точный миокардит, который развивается преимущественно у людей молодог о и среднего возраста, быстро прогрессирует и заканчивается, как правило , летально. Считают, что гигантоклеточный миокардит – аутоиммунное забо левание, вызванное нарушением функции Т-лимфоцитов. Сообщалось о случая х гигантоклеточного миокардита при тимоме, системной красной волчанке, тиреотоксикозе. Предполагалась его связь с туберкулезом, саркоидозом и сифилисом, однако эти гипотезы остаются неподтвержденными. Точная диаг ностика гигантоклеточного миокардита возможна только при морфологиче ском исследовании миокарда. Клинические признаки Диагноз миокарди та в большинстве случаев основан на неспецифических клинических призн аках. Спектр клинических проявлений при инфекционном миокардите варьи рует от минимальных симптомов до острой и крайне тяжелой сердечной недо статочности на фоне миокардиального некроза. Проявления миокардита определяются следующими факторами: 1. временной связью симптомов болезни с воздействием этио логических факторов 2. выраженностью морфологических измен ений Ведущие клинические син дромы: 1) Синдром нервно-мышечной астении: слабость, адинамия, утомляемость 2) (воз действие инфекционного агента на ЦНС, гемодинамические нарушения) 3) Инфекционный синдром: повышение температуры, артралгии, воспалительны е изменения со стороны крови 4) Син дром поражения сердечной мышцы: боли в области сердца, сердце биения, оды шка, отеки Самые распространенные жалобы при миокардитах – лихорадка, слабо сть, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца. Довольн о часто встречаются дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке, ко торые, в отличие от стенокардии, редко провоцируются физической нагрузк ой. При физикальном исследовании обычно обнаруживаю т тахикардию, непропорциональную тяжести лихорадки, приглушенность I се рдечного тона, систолический шум на верхушке сердца (диастолические шум ы при миокардите встречаются редко) и артериальную гипотонию. В тяжелых случаях заметны обычные признаки сердечной недостаточности – перифер ические отеки, кардиомегалия, асцит, застойные хрипы в легких и т.д. Хотя п ри миокардите физикальный осмотр редко позволяет выявить специфически е признаки, в отдельных случаях удается заподозрить определенную инфек цию (табл. 2). Например, при инфицировании вирусом Коксаки В нередко выявля ют сопутствующие плевродинию (боль при раздражении плевры), лимфаденопа тию, спленомегалию и орхит. В то же время детальное физикальное исследов ание может оказать существенную помощь в выявлении основного заболева ния, в рамках которого развился миокардит (особенно коллагенозов и кожны х проявлений аллергических реакций). Инструментальные и лабораторные исследования На ЭКГ , помимо тахика рдии, весьма часто обнаруживают различные нарушения ритма и проводимос ти, а также неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Различные изме нения ЭКГ часто выявляются при миокардите и служат обычно для “подтверж дения” диагноза. Эволюция наиболее частых изменений ЭКГ при миокардита х обычно характеризуется наличием трех последовательных стадий: 1. острая (1-е дни заболевания) – с нижение с. ST с одновременным у меньшением амплитуды или уплощением з.Т 2. 2-3-я неделя заболевания – появляютс я отрицательные , часто симметричные заостренные зубцы Т 3. характеризуется нормализацией изм енений ЭКГ Подъем сегмен та ST в отведениях I , II , III , aVL , aVF , V 1-6, характерный дл я Миоперикардита – кратковременный признак (несколько часов), сменяющийся снижением сег мента ST одновременно с после дующими изменениями зубца Т (уплощение, двухфазность или инверсия ).Зубе ц S сохраняется при подъеме ST ( при инфаркте миокарда прип однятый сегмент ST отходит от нисходящего кол ена зубца R ) и меньшую , чем при инфаркте величину подъема ST , не превыш ающую 7 мм, а также более редкое направление его выпуклостью вверх и отсут ствие патологического зубца Q . При ультразвуковом исследовании сердца иногда обнаруживают нарушение систолической и диастолической функции желудочков различной тяжести, а в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости. В целом, ценность эхокардиографии при подозрении на миокардит состоит, г лавным образом, в исключении других возможных причин ухудшения состоян ия больного. Выделить возбудитель миокардита (особенно вирусного) удается крайне ре дко. Предполагалось, что диагностически значимым будет повышение титра вирус-нейтрализующих антител в плазме в 4 и более раза, однако клиническа я значимость этого метода пока не доказана. Кроме того, воспалительные и некротические изменения миокарда выявляют с помощью сцинтиграфии с Ga67 и антимиозиновых антител, меченных In111. Аналогичными возможностями облада ет магнитно-резонансно-томографическое исследова ние сердца . Однако ценность данных методов для клиниче ской практики также трудно считать доказанной. Доказательством мионекроза может быть повышение в плазме активности креатинфосфокиназы и концентрации тропонина I . Чувствительность в диагностике миокардита недавно предл оженного определения уровня сердечного тропонина I достигает 34%, специфи чность – 89%, положительная диагностическая значимость – 82%. Развитие методов катетеризации сердца и трансвенозной эндомиокардиал ьной биопсии сделали возможной прижизненную диагностику миокардита. О днако, несмотря на техническую простоту метода (в современных условиях б иопсию миокарда можно повторять неоднократно), в интерпретации результ атов имеется немало сложностей. Только в 1986 г. были согласованы рекоменда ции гистологической диагностики миокардита, получившие название “Далл асские критерии” (табл. 3). При миокардитах данные гистологического исследования миокарда обычно малоспецифичны, за исключением случаев гигантоклеточного миока рдита, некоторых гранулематозных и паразитарных поражений сердца. Обыч но удается выявить воспалительную инфильтрацию миокарда различными кл етками. Считают, что при бактериальных миокардитах в составе инфильтрат а преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, при аутоимунных поражения х – эозинофилы, при вирусных – лимфоциты. Помимо инфильтрации, в ходе ги стологического исследования иногда удается выявить признаки дистрофи и и даже участки некроза кардиомиоцитов. Диагноз и дифференциальный диагноз Учитывая разнооб разие возможных причин воспалительного поражения сердца, диагностика миокардитов – непростая задача. Способность заподозрить миокардит в о пределенной клинической ситуации может оказаться наиболее эффективны м диагностическим инструментом врача. В диагностический поиск обязате льно включают тщательный анализ анамнеза заболевания, уделяя особое вн имание связи кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респир аторных, вирусных и бактериальных инфекций и неясной лихорадки, всевозм ожным аллергическим реакциям, контактам с токсичными веществами, пищев ыми отравлениями, высыпаниям на коже, облучением, поездками в другие стр аны. Поскольку многие медикаментозные препараты кардиотоксичны, следу ет уделить самое пристальное внимание расспросу о всех принимаемых лек арственных средствах, в том числе наркотических. Дифференцируя хронический миокардит с дилатационной кардиомиопатией, следует учитывать наличие общих симптомов воспаления (лихорадка, лейко цитоз, увеличение СОЭ) и появление симптомов воспаления и аутоиммунного поражения других органов (артралгии, миалгии, плеврит, нефрит). При диффер енциальном диагнозе миокардита с ишемической кардиомиопатией и постин фарктным кардиосклерозом с выраженными клиническими проявлениями нед остаточности кровообращения следует обращать внимание на характер бол евого синдрома в грудной клетке, его связь с физической нагрузкой и реак цию на прием коронарных вазодила торов (нитраты, антагонисты кальция), со путствующие симптомы воспаления (см. выше), наличие стенокардии и инфарк та миокарда в анамнезе. Выявление признаков рубцовых изменений на ЭКГ в этой ситуации может с равной вероятностью указывать как на перенесенны й ранее инфаркт миокарда, так и на миокардит. Недавно было продемонстрир овано, что выявление при ультразвуковом исследовании сонных артерий ат еросклеротических бляшек либо толщины интимы-медии >1 мм указывает на ат еросклероз коронарных артерий с 96% чувствительностью и 86% специфичностью . В сложных случаях проводят коронароангиографию и биопсию миокарда. Окончательно диагноз миокардита может быть подтве ржден только гистологически . Однако поскольку гистол огические данные могут весьма значительно варьировать, существенное з начение имеют позитивные результаты обнаруженного воспаления. В насто ящее время имеет смысл обязательно проводить эндомиокардиальную биопс ию лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще вс его это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводим ой терапии. В то же время следует помнить, что клиническую значимость дан ных биопсии и в этих случаях не стоит абсолютизировать Особенности лечения Острый миокардит , сопутствующий вирусным инфекциям, зачастую протекает малосимптомно, н е диагностируется и имеет благоприятный прогноз даже при обычной неспе цифической поддерживающей и общеукрепляющей терапии (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая те рапия, витамины, антигистаминные средства). После периода постельного ре жима физические нагрузки ограничивают до исчезновения клинических сим птомов заболевания, нормализации размеров сердца и показателей его фун кции. Антибиотики, как правило, существенной роли в лечении миокардитов небактериального происхождения не играют, а при аллергических реакция х и аутоимунных нарушениях их применение бывает небезопасным. Недостаточность кровообращения лечат по общеизвестным правилам (ингиб иторы АПФ, диуретики, b-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона по по казаниям). Сердечные гликозиды при миокардитах следует назначать очень осторожно, поскольку в острой стадии заболевания их передозировка наст упает быстрее, а побочные эффекты гораздо более выражены – даже при исп ользовании небольших доз. В тех случаях, когда необходима профилактика т ромбоэмболий, назначают прямые (лучше – низкомолекулярные гепарины) и н епрямые антикоагулянты. Однако прежде следует убедиться в отсутствии с опутствующих инфекционного эндокардита и перикардита. При нарушениях ритма сердца показано применение антиаритмических препаратов. Вопреки вполне обоснованным ожиданиям (механизмы развития болезни, экс периментальные данные и клинические наблюдения), убедительных доказат ельств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных и нестероидных противовоспалительных средств, а также иммунодепрессант ов не получено. Считается, что кортикостероиды следует применять только при наличии ак тивности воспалительного процесса и явной неэффективности мероприяти й по лечению сердечной недостаточности, иногда вместе с иммунодепресса нтами (азатиоприном и циклоспорином А). В то же время следует помнить, что имеющиеся данные об эффективности иммунодепрессантов при миокардитах малоубедительны, поскольку уменьшение морфологических признаков восп аления далеко не всегда сопровождается улучшением клинического состоя ния и прогностически важных показателей. В частности, американским иссл едователям не удалось продемонстрировать преимущества комбинации пре днизолона с циклоспорином перед плацебо в ходе лечения миокардитов (исс ледование American Myocarditis Treatment Trial). Тем не менее в последнее время появляются данные о перспективности применения иммунодепрессантов при гигантоклеточном миокардите и поражении миокарда при СПИДе. Если медикаментозное лечени е не позволяет предотвратить нарастание сердечной недостаточности, ср едством выбора остается трансплантация сердца. В тех случаях, когда удается выявить причину миокардита, наряду с симпто матической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение Надежды в лечении миокардитов связаны с разработкой новых средств с противовирусными и и ммунодепрессантными свойствами. В настоящее время проводится сравните льное рандомизированное исследование лечения миокардита муромонабом -CD3, циклоспорином А и глюкокортикоидами. Кроме того, исследуется эффектив ность стимуляторов синтеза интерферона Течение виру сных миокардитов Бессимптомные ми окардиты обычно заканчиваются полным выздоровлением или трансформиру ются в кардиомиопатию, нередко после длительного латентного периода . Од нако доказанность безусловного влияния перенесенного вирусного миока рдита и наблюдающихся в дальнейшем иммунологических изменений на пато генез дилатационной (воспалительной) кардиомиопатии нельзя считать аб солютной. Острые миокардиты, как правило, протекают благоприятно и заканчива ются полным выздоровлением даже без лечения, хотя известны случаи летал ьных исходов. Появление симптомов выраженной сердечной недостаточност и при остром миокардите не обязательно указывает на неблагоприятный ис ход или означает переход в хроническую фазу. В большинстве таких случаев лабораторные, ультразвуковые и гистологические показатели нормализую тся в течение месяца. Вместе с тем, исходом может быть прогрессирующая ди латация полостей сердца с развитием хронической сердечной недостаточн ости, что и определяет дальнейший прогноз выживаемости и трудоспособно сти. Результаты нескольких небольших работ указывают, что чере з несколько лет после острого миокардита выраженные симптомы поражени я сердца (в основном, сердечная недостаточность) имелись у 15% больных, что, в прочем, может быть даже завышено по сравнению с общей популяцией. Профилактика миокардитов включает мероприятия по предупреждению и нфекций, рациональное лечение инфекционных процессов, санацию хрониче ских очагов инфекции, рациональное и строго обоснованное применение ан тибиотиков, сывороток и вакцин. Классификация м иокардитов по Максимову В.А. (1966 г.) Мио кардит По этиологич. признаку По патогенетич. признаку По патоанато мическому признаку По ведущему клиническому признаку По течению Ревматический -гемолитический стрептококк Инфекционно-аллер гический 1.С преоб ладанием специфических изменений 2.С преобладанием неспецефических изменений в миокарде а)с эндокардитом, перикардитом б)изолированный (редко) 1.С нарушением кро вообращения а)преимущественно по кардиальному типу; б)преимущественно по сосудистому типу 2.С нарушением ритма и проводимости А. 1.Острое 2.Подострое 3.Хроническое Б. 1.Регрессирующее 2.Прогрессирующее Неревматический Бактерии, вирусы, рикке тсии, грибки, паразиты, токсины и аллергены различного происхождения 1.П ревично-инфекционный (с внедрением инфекционного начала в миокард) 2.Инфекционно-аллергический 3.Токсико-аллергический а)с аутоиммунными реакциями б)без аутоиммунных реакций По локализации: 1.Паренхиматозные 2.Интерстициальные По распространенности: 1.Диффузные 2.Очаговые По хар-ру воспалительной реакции: 1.Альтернативные 2.Экссудативные 3.Продуктивные По специфичности: 1.Специфические 2.Неспецифические а)с эндо- и перикардитом (редко) б)изолированные (часто) 3.С болевым синдромом 4.Смешанный вариант 5.Бессимптомный вариант Литература 1. Внутренние болезни: учебник: В 2 т. /Под ред. А И Мартынова, Н А Мухина, В С Моисеев, А С Галявича(отв. ред.) – М.:Г ЭОТАР-МЕД, 2001 2. Е.В.Сорокин, Ю.А.Карпов, «Миокардиты в клинической практике:современные представления о старой болезни»,РМЖ ТОМ 9, №10, 2001 3. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко «Внутренн ие болезни». М.:Мед., 1987. 4. «Внутренние болезни» под ред. Ф.И. Ко марова. М.:Мед., 1991. 5. Е.И. Чазов Руководство по кардиологи и. т. 2., 1992. 6. Н.Р. Палеев и соавт. «Миокардиты». М., 1982. 7. В.А.Максимов «Миокардиты». Л., 1979.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
— Дорогой, поздравляю, у нас будет истерика.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru