Реферат: Анестезиологическое пособие у онкологических больных - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезиологическое пособие у онкологических больных

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 359 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Введение Эпидемиология онкол огических заболеваний В структуре смертности населения России рак занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и травм. В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, от меч а ется неуклонный рост заболеваемост и злокачествен ными новообразованиями и смертности от них. По опубликов анным данным, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом „з локачественное новообразова ние" и поста в ленных на учет в течение года за последние 10 лет увеличилось на 20 %. Заболеваемость зло качественными опухолями у мужчин в 1,6 раза выше, чем у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения РФ ве дущ ее место занимают злокачественные опухоли легкого, трахеи, бронхов (16,8 %), ж елудка (13,0 %), кожи (10,8 %), молочной железы (9,0 %). В 1994 г. ежедневно в РФ регистрировало сь в среднем 189 новых случаев опухолей этих локализ а ций, 160 из них отмечались у мужчин. Биологические свойс тва опухолей 1. Ускоренный рост. 2.Способность клеток к постоянному делению (отсутств ие кле точного стар е ния). 3. Нерегулируемость миграции. 4. Нестабильность генома (точечные мутации, деление, д упликация, перестройка и наличие в клетке генома вируса). 5. Автономность роста, заключающаяся в извращении рег уляторных сигналов со стороны нейроэндокринной системы. Однако не след ует понимать эту автоно м нос ть как полную утрату клетками способности воспринимать сигналы, идущие от нейроэндокринной системы. 6. Утрата злокачественной клеткой контактного тормо жения при ее росте и ра з множе нии. 7. Образование вирусоспецифических эмбриональных а нтиге нов. 8. Образование эктопических ферментов и гормонов. 9. Способность к метастазированию. 10. Наличие прогрессии, т. е. увеличение массы опухоли в течение определе н ного врем ени. Местные и общие кр итерии онкологического забо левания a) К местным биологическим критериям относят ся локализация опухоли в о р г анизме, анатомический тип ее роста (экзо- и эндофитный), гистологическое с троение (мало- и высокодифферен цированные опухоли), стадия заболев а ния. b) К общим биологическим критериям заболеван ия относятся со стояние имм у нитета (общего и противоопухолевого), особенность гормонального профил я, уровень обменных процессов. Установ лено, например, что гормональное н арушение происходит на ран них стадиях опухоли и что злокачественные оп ухоли сопровож даются резким нарушением углеводного обмена, подавл е нием им мунитета. c) Кроме местных и об щих биологических критериев следует учи тывать со пу т ствующие заболевания, для чего необходимо тща тельно изучать анамнез и пат ологические процессы, на фоне ко торых могут развиться злокачественные опухоли. Известно, что возникновение рака возможно на фоне длительно про текающих заболеваний неопухолевого характера: хронического атроф и ческого гастрита, язвенной бол езни желудка, хронических бронхитов, пне в моний, долго не заживающих трофических язв, свищей, рубцово- измененной ткани, дисгормональных гиперплазии. Эти за болевания называ ют предрак а ми. К счастью, не к аждое предопухолевое заболевание обязательно перех о дит в зло качественную опухоль. Основные методы исс ледования Особое внимание надо уделять общему анализу крови, мочи, показа телям све р тывающей системы крови, ее белкового, солевого, ферментного состава и иссл е дованию других выделений больного, те м более если наблюдается примесь кр о ви в кале, мокроте, моче. Важное значение для диагностики имеют рентгенологи ческий, морфологич е ский, энд оскопический, ультразвуковой и радионуклидный методы, которые в настоя щее время составляют необходимый минимум при обследовании онкол о гического боль ного. Общие принципы лечения онкологич еских больных 1. Хирургическое лече ние. Радикальными называют операции, при которых опу холь удаляется с зонами регионарного метастазирования. При радикальны х операциях экзофитная оп у холь удаляетс я в пределах здоровых тканей на рас стоянии 5 — 6 см от края н о вообразования. При раке нижней губы и кожи лица э то расстояние уменьшается до 1,5 — 3 см с косметической целью. От каждого органа наряду с венозными отходят и лимфати ческие сосуды, нес у щие лимфу и раков ые клетки в лимфатические узлы, которые расположены в одном фасциально-к летчаточном пространстве с опухолью. Поэтому операция будет радикальн ой тогда, когда наряду с ре зекцией органа удаляются лимфат и ческие узлы и клетчатка ана томическо й зоны. Паллиативными считают таки е операции, при которых опухоль или не уд а ляется, или резецируется частично с целью улучшения состоя ния и продления жизни больному. Паллиатив ные операции чаще выполняются по жизненным п о казаниям. Кроме того, в онкологии при выполнении радикальной о пе рации необходимо соблюдать принцип футлярности, т.е. удалять орган ил и часть его с опухолью и клетчатку с регионарными лимфатическими узлами одним блоком (в футляре из здоровых тканей). Комбинированной называется операция, когда злока чественная опухоль пр о растает в соседние органы и тре буется их резекция одним блоком с целью с о блюдения принципа футлярности. Незыблемое правило в онкохирургии - обеспечение асептики . При оперир о ван ии онкологических больных с ослабленной иммунной системой наряду со ст рожайшим соблюдением асептики необхо димо помнить и о принципах абл а стики , т. е. об исключении возможности оста вления опухолевых клеток в ране и окружающих тканях, поэтому желательно удалять одним блоком и зоны реги о нарного метастазирования. Подобно термину „антисептика" в онкологии существует по нятие „антибл а стика", т. е. воздействие различными средствами на остающиеся неудаленн ые опухолевые клетки. Для этого рану после окончания основного этапа опе рации орошают спиртом, химиотерапевтическими средствами. Применяемая постоп е рационная лучевая терапия также относится к средствам антибластики. Осо бенно осторожным надо быть при решении вопроса об операции при пигмен т н ых заболеваниях кожи — меланобластомах. 2. Лучевая терапия Лучевая терапия предусматривает применение различных ис то чников ион и зирующего излуч ения для лечения злокачественных опухолей. Ее чаще при меняют при лечен ии опухолей наружной локализации, а также легкого, гортани, пищевода, лим фом и других злокачественных опухолей. Методы облучения. Различают дистанционное и контактное облучение. При диста нционном облучении ис точник находится на некотором расстоянии от боль ного и пучок лучей проходит через поверхность тела. Статическим (ко н такт ным) называют метод облуче ния, при котором источник излуче ния и обл у чаемый объект неподвижны на протяжении сеанса лу чевой терапии. Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факто ров: радиочу в ствительности опухоли, дозы и ритма об лучения, скорости деления клеток нов о образования, содержания кислорода в опухолях и т. д. 3.Лекарственные методы лечения злокачественных опухолей Как самостоятельный метод лекарственное лечение зна читель но уступает х и рургическому при ранних стадиях заболе вания. В то же время при системных и генерализо ванных про цессах химиотерапия имеет преимущества перед хиру р гическим и лучевым лечением, так ка к она воздействует на все опухолевые оч а ги поражения. Кр оме того, химиотерапия часто применяется в комбинации с хирургическим и лучевым методами. Механизм действия. Химиопрепараты влияют на пролиферирующие клетки всех орга нов и тканей. Они нарушают синтез нуклеиновых кислот, что приводит к прек ращению деления клеток и разрушению опухоли. Чаще химиопрепараты, как и ионизирующее излучение, воздействуют на клетки в фазе пресинтеза и м и тоза, реже — в остальных фаз ах. Разрушение химиопрепаратами нуклеиновых кислот тормозит синтез ДН К и РНК, что ведет к гибели клетки. Химиопрепараты часто назначают перед операцией с целью уменьшения опухоли, перевода распространенной опухоли в опе рабе льное состояние. В др у гих слу чаях лекарственные препараты показаны после радикальной операции для уничтожения остав шихся в организме опухолевых клеток с целью проф и лактики метастазов и рецидива. Побочные токсичес кие эффекты химиотерапии: a) местные возникают при внутривенном вв едении из-за попадания препарата под кожу, в результате чего возникают ф леботромбозы или тромбофлебиты вен. b) общие чаще всего возникают со стороны костного мозга и сопровождают ся лейкопенией, тромбоцитопенией в периферическо й крови. Со стороны жел у дочно-кишечного тракта могут быть ослож нения в виде тошноты, рвоты, поноса, в некоторых случаях кро воте чения. На кожных покровах иногда п о является аллергическая сыпь. Адриамицин изредка вы зывает кардиотокси ч ность ; блеомицин и производные нит розомочевины — пневмониты; 5-фт орурацил — изъязвление слизистой пищеварительного тракта и кровотеч е ние, винкристин и винбласти н могут служить причиной токсических пол и невритов; пл атидиам обладает нефротоксичностью; метотрек сат, кармин о мицин, дактиномицин — гепатотоксичност ью. Проспедин вызывает голов о кружение и парестезии. Тяжесть этих ос ложнений варьирует у разных бол ь ных. Указанные негативные последствия от применения химиопрепаратов м огут пр о являться непосредственно после их введения, на протяжении курса лечения или к его концу, а также в течение ближайшего времени посте окончания курса. Устранение осложн ений противоопухолевой лекарственной терапии Наиболее часто реакции на противоопухолевые лекарственные препараты возникают со стороны кроветворных и иммунокомпе тентных орг анов. В начале лечения химиопрепаратами лейкоцитов должно быть не менее 4 х 10 9 /л и тромбоцитов 120 х 10 9 /л. Во время лечения может возникнуть агра нулоцитоз (уровень лейко цитов ниже 1 • 10 9 /л или гранулоцитов ниже 0,75 • 10 9 /л). В этот период источником инфекции становится эндогенная и э к зогенная микрофлора, резко возрастает роль внутрибольничной инфекци и. При гипертермии с проф и лак тической целью назна чают антибиотики широкого спектра действия. Леч е ние цитопений переливаниям и консервированной крови и ее компонентов бе с перспективно: существует реальная опасность зараже ния вирусом гепатита В, СПИДом и наступления изоиммунизации (Бычков и др ., 1993). Намного эффе к тивнее ис п ользование инфузии компонентов крови (взвеси тромбоцитов и ле й коцитов). Основной показатель к трансфузии гранулоцитов — уровень лейкоцитов н и же 1 • 10 9 /л. Клинический эффект возможен при многократном введении лейк о концентрата с интервалом в 1 — 2 дня. Для купирования анемии используют эритроцитарную массу, л учше отмытые эритроциты. Новым направлением в лечении миелодепрессии явля ется ис пользование м и елотр ансплантаций, рекомбинантных белков и др. Токсическое влияние на желудочно-кишечный тракт (с тома титы, энтериты, диарея, тошнота, рвота) устраняется назначением соот ветствующих осложнению препаратов, вплоть до отмены ле карственного пр епарата при отсутствии эффе к та от лечения ос ложнений. По показанию применяют антигистамин ы, антих о линергетики, против орвотные вещества; используют также препа раты, устран я ющие кардиотоксичность. Лечение токсического действия химиотерапии на функцию легких, мочеп о ловую систе му, кожи и ее при датки, гипертермические реакции, токсические флебиты и других проводит ся в зависимости от характера осложнений. Непосредственные ос обенности анестезиологического пособия Р езекция легких. Опухоли легких могут быть доброкачественнми , злокачественными или з а нимать п ромежуточное положение. Лишь в редких случаях удается составить мнение о характере опухоли до операции. На гамартомы приходится 90 % доброка чественных опухолей легких. Они располагаются в периферических отдела х легкого и образованы дезорганизова н ной нормально легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, носят, как правило, доброкач ественный характер, но иногда способны к локал ь ному инвазивному росту, а в редких случаях даже метаста зируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухо ли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы . Они часто о бтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальн ее места обструкции. Карциноидные о пухоли могут секр е тировать разл ичные гормоны; клинические проявления карциноидного синдр о ма наблюдаются редко и чаще всего возникаю т при метастазах в печень. Злокачественные опухоли легких п одразделяют на две большие группы: ме л коклеточный рак (синоним — овсяноклеточный рак) и немелкоклеточ ный рак. Немелкоклеточный рак включает плоскоклеточный рак, аденокарци ному и крупноклеточный рак (синоним — анапластическая карцинома). Все в иды рака легкого чаще всего отмечаются у курильщиков, но аденокарцинома встречается и у некурящих. Плоско и мелкоклеточный рак чаще поражает кр упные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак — перифер ические отделы легкого с распространением на плевру. Лучший метод лечения курабельн ых случаев рака легкого — хирургическое вмешательст во. Резекция показана при немелкоклеточном раке в отсутствие в ы раженного поражения лимфоузлов, вовле чения средостения и отдаленных мет а стазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение н еэффективно, потому что к моменту установления диагноза опухоль практи чески всегда мет а стазирует; лече ние состоит в проведении химиотерапии и лучевой терапии. 1. Предоперационный п ериод При онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловлен ные анат о мическим распростране нием опухоли и паранеопластическими синдромами. Тщательно исследуют р ентгенограммы и компъютерные томограммы грудной клетки. Смещение трахеи и бронхов осложняет интубацию трахеи и правильную уст ановку эндобронхиальной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняе т масочную вентиляцию при индукции анестезии, обширные легочные инфил ь траты, ателектазы и массивный пл евральный выпот значительно повышают риск возникновения гипоксемии. После торакальных операций высок риск развития легочных осложнений. П равильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. Пр и сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предопе рац и онном периоде назначают сер дечные гликозиды. Аритмии, особенно наджел у дочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими мани пуляциями или растяжением правого предсердия при редукции легочной со судистой сети. Ч а стота аритмий ув еличивается с возрастом и зависит от объема резекции. Премедикация При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу с едативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Х отя м-холиноблокаторы теоретически повышают вязкость секретов экзокри нных желез и увеличивают мертвое пространство, на практике они чрезвыча йно эффективно подавляют избыточную секрецию, улучшая визуализацию ды хательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая применение фи бробронхоскопа. 2. Интраоперационный период. Подготовка. Правильная подготовка позволяет избежать катастрофических ос ложнений. Низкий функциональный легочный резерв, анатомические аномал ии, сдавление дыхательных путей, однолегочная вентиляция - все это повыщ ает риск гипокс е мии. Необходимо и меть четкий и хорошо продуманный план на случай возни к новения всех возможных осложнений. Помимо обязательного набора для обеспечения проходимости дыхательны х путей, нужно иметь готовое к работе дополнительное оборудование: неско лько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "тр убкоо б менник" малого диаметра, пр испособление для вспомогательной вентиляции в режиме постоянного поло жительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилататоров в дыхательный контур наркозного аппарата. Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную аналгезию, т о целесообразно установить катетер перед индукцией анестезии. Объясне ние п а циенту хода выполнения эта пов анестезии облегчает правильную установку к а тетера и снижает частоту неврологических осложнений. Венозный доступ. При торакальных операциях необходимо установить минимум один в/в кат е тер большого диаметра (14 - 16 G). Если прогнозируется массивная кровопотеря, целесообразно катетер изировать центральную вену (на стороне операции), по д готовить приспособления для согревания к рови и быстрой инфузии. Мониторинг. Показания к инвазивному мониторингу: однолегочная вентиляция, резекция обширных опухолей (особенно распространяющихся в средостение или на грудную стенку), тяжелая дыхательная недостаточность, тяжелое се рдечно-сосудистое заболевание. Мониторинг ЦВД показан при пульмонэктомии и при резекции больших опух олей. ЦВД отражает изменения венозной емкости , ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволяет только ориентировочно оценить состояние гемо динамики. При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана к а тетеризация легочной артерии; п осле установки катетера необходимо выполнить рентгенографию грудной к летки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легк ого. Если кончик катетера находится в легочной артерии коллабированног о оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции п о казатели сердечного выброса и напряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены. Индукция анестезии После адекватной предварительной оксигенации проводят индукц ию анест е зии барбитуратами. Выбо р анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения р ефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопи ю следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или на ркотический анальгетик непосредвтсвенно пред интубацией. При повышенн ых рефлексах с дыхательных путей целесообразно углубить ан е стезию ингаляционным анестетиков. Поддержание анестез ии В торакальной хирургии применяют все современные методики ане стезии, но наибольшее распространение получило сочетание мощных галог енированных ингаляционных анестетиков с наркотическим анальгетиком. Преимуществами ингаляционных анестетиков являются: - мощная дозозависимая бронходилатация; - подавление рефлексоы с дыхательных путей; - возможность использовать высокую FiО2; - легкая управляемость глубиной анестезии; - незначительное влияние на гипоксическую легочную вазоконстрикцию. В дозе менее 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практичес ки не подавляют гипоксическую легочную вазоконстрикуию. Преимущество наркотических анальгетиков: - незначительное влияние на гемодинамику; - подавление рефлексов с дыхательных путей; - остаточная послеоперационная анальгезия. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальге тиков, то во избежание депрессии дыхания следует мин и мизировать их в/в введение во время операции . Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение Fiо2, поэтому ее применение не рекомендовано. Как и галогенированные ингаляционные анестетики, закись азота подавляет г и поксическую легочную вазоконст рикцию, а в ряде случаев провоцирует разв и тие легочной гипертензии. Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так и в едение анестезии. В процесе расширения межреберного промежутка необхо д и ма максимал ьная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусл овленную раздражением вагуса при хирургических манипуляциях, устраняю т введением атропина в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возв рат уменьшае т ся, потому что на ст ороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жи дкости, восполнять тол ь ко базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполн е ния кровопотери исп ользуют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерн о го количества жидкости в положении пациен та на боку может вызвать "синдром нижерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном лег ком. Это увеличивает внутрилегочный шунт и приводит к гипоксемии, особен но при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в опериро ванном легком риск развития отека также достаточно высок. В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют н а герметичность под водой (для этого кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см водн.ст.). Если при резекции легкого проводили о бычную, а не однолегочную ИВЛ (т.е. оперированное легкое не спадалось), то п ри сопоставлении ребер во избежании травмирования легочной паренхимы х и рургической иглой целесообра зно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью ра справляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова пе реходят на пр и нудительную ИВЛ, ко торую необходимо продолжать до подсоединения пле в ральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плев ральные дренажи не устанавливают. 3. Послеоперационный период Общие принципы Для снижения риска возникновения легочной инфекции и баротрав мы (ос о бенно опасна несостоятель ность бронхиального шва) показана ранняя экст у бация. При значи тельном уменьшении функционального легочного резерва э н дотрахеальную трубку оставляют до тех пор , пока состояние пациента не будет соответствовать стандартным критери ям экстубации. При использовании двухпросветной эндобронхиальной трубки ее меняют в конце операции на обычную эндотрахеальную. Если ларингоскопия и интуб ация при индукции анестезии вызывали технические трудности, то для смен ы трубок применяют катетер-проводник ("трубкообменник"). В послеоперационном периоде часто возникают гипок семия и дыхательный ацидоз , что обусловлено хирургиче ской травмой легкого и поверхностным д ы ханием по причине боли от разреза. Накопление жидкости в нижерасп оложе н ном легком под действием с илы тяжести также приводит к гипоксемии. при быстром раздувании дыхател ьной смесью высока вероятность отека коллабир о ванного легкого. Кровотечение осложняет 3 % торакот омий; летальность при этом достигает 20 %. Симптомы кровотечения: увеличен ие объема отделяемого по торакальн о му дренажу (> 200 мл/ч), артериальная гипотония, тахикардия и снижение гем а токрита в динамике. Очень час то возникают наджелудочковые тахиаритмии, которые требуют интенсивного лечения. Ост рая недостаточность ПЖ проя в ляется низким сердечным выбросом, высоким ЦВД, олигурией и нормальным ДЗЛА. Стандарты ведения в послеопераци онном периоде включают полусидячее положение пациента (головной конец кровати приподнят > 30 0), оксигенотер а пию (ингаляция смеси с Fi О2 40-50 %), мониторинг ЭКГ и гемодинамики, рентге нографию грудной клетки, интенсивное лечение боли. Послеоперационная а налгезия При значительном снижении ФЛР трудно добиться оптимального со отнош е ния между комфортом пацие нта и приемлемой степенью депрессии дыхания и с ключительно с помощью парентерального введения нарко тических анальгет и ков. Существу ют другие методики, которые обеспечивают полноценную анал ь гезию и позволяют совсем отказаться от пар ентерального введения наркотич е ских анальгетиков. Если, тем не менее, принято решение использовать наркотические анальге т и ки парентерально, то целесообр азно применять малые дозы в/в, а не высокие в/м. Инъекция местных анестетиков длительного действия, например 0,5 % буп и вакаина (4 - 5 мл), в межреберные пром ежутки на два уровня выше и ниже л и нии торакотомии (т.е. анестетик вводят в четыре межреберных проме жутка), обеспечивает адекватную анестезию. Межреберную блокаду можно вы полнить под контролем зрения во время операции или же в послеоперационн ом периоде по стандартной методике. Межреберная блокада улучшает показ атели ГАК и параметры функции внешнего дыхания, а также сокращает продол жительность лечения. Введение опиоидов в эпидуральное пространство также позволяет добит ься полноценной анальгезии. Эффективность морфина одинакова при введе нии как через торакальный, так и через люмбальный эпидууральный катетер . Чаще и с пользуют люмбальный дост уп, потому что в этом случае риск травмы спинного мозга или пункции тверд ой мозговой оболочки значительно ниже. Инъекция 5 - 7 мл морфина, растворен ного в 10 - 15 мл физ.р-ра, на 6 - 10 часов обеспечивает анальгезию без вегетативной , сенсорной и моторной блокады. Липофильные опиоиды (например, фентанил), н аоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство чер ез торакальный, а не через люмбальный катетер. Некоторые клиницисты пред почитают эпидуральное введение фентанила, п о скольку он меньше угнетает дыхание; тем не менее тщательны й мониторинг н е обходим при эпиду ральном введении любого наркотического анальгетика. Есть сообщения о том, что внутриплевральная (ее также называют межпле в ральной) анальгезия позволяет д обиться полноценного обезболивания после т о ракотомии. К сожалению, на практике не всегда удается дости чь удовлетвор и тельных результа тов, вероятнее всего из-за использования торакальных дрен а жей и наличия крови в плевральной полости . Р езекция трахеи. Большинство опухолей гистологически представляют собой плоскоклеточ ный рак и кистозную аденокарциному. Сужение просвета трахеи вызывает пр огре с сирующую одышку. Физическа я нагрузка может провоцировать свистящее д ы хание и стридор. В положении лежа проходимость дыхательны х путей часто ухудшается и одышка становится более выраженной. при опухо лях трахеи м о жет возникать крово харкание. КТ помогает уточнить локализацию патологич е ского процесса. Измерение петли "поток - объ ем" позволяет определить анат о ми ческий уровень и выраженность обструкции дыхательных путей. Анестезия Премедикация. У абсолютного больши нства пациентов имеется среднетяжелая или тяжелая обструкция дыхатель ных путей, поэтому премедикацию не назн а чают или применяют низкие дозы препаратов. Использование М-холин облокаторов - противоречивый вопрос, потому что теоретически они в ы зывают неблагоприятное повышение в язкости секрета желез дыхательных п у тей. Необходим инвазивный мониторинг АД; при резекции нижней част и тр а хеи, когда высок риск сдавле ния безымянной артерии, целесообразно катетер и зировать левую лучевую артерию. Индукция анестезии При тяжелой обструкции дыхательных путей для индукции анестез ии и с пользуют ингаляционный ане стетик (Fi О2 100 %). Концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси повышают посте пенно. Препаратом выбора считают галотан, потому что он обладает наимень шим раздражающим действием и слабее пода в ляет дыхание, чем другие ингаляционные анестетики. Во время индукции анестезии больной должен дышать самостоятельно. Миорелаксанты применять нельзя, потому что расслабление мышц способно в ы звать полную обструкцию дыхат ельных путей. Ларингоскопию выполняют только по достижении достаточно глубокого уровня анестезии. Лидокаин (1 - 2 мг/кг в/в) углубляет анестезию без подавления дыхания. Далее хирург может выполнить ригидную бронхоскопи ю для оценки характера патологического процесса и дилятации трахеи. Пос ле бронхоскопии выполняют интубацию тр а хеи трубкой малого диаметра, чтобы ее можно было провести дис тальнее места обструкции. Интраоперационный п ериод. При вмешательствах на проксимальной части трахеи используют в оротник о образный разрез на шее. П осле пересечения трахеи в дистальный отрезок вводят стерильную армиро ванную трубку, к которой на время резекции подключают аппарат ИВЛ. После резекции и наложения задней дуги реаностомоза армир о ванную трубку извлекают, а эндотрахеальну ю продвигают дистальнее линии аностомоза. Альтернативный способ венти ляции во время наложения аностом о за - струйная ВЧ ИВЛ, когда катетер ВЧ - респиратора продвигают за м есто о б струкции в дистальный отр езок трахеи. Послеоперационный п ериод. Сразу после операции целесообразно перевести пациента на само стоятельное дыхание и экстубировать. В раннем послеоперационном перио де для создания нужного наклона под голову пациента кладут подушку, что ослабляет натяжение швов реаностомоза. При вмешательствах на дистальной части трахеи прибегают к стернотоми и или правосторонней задней торакотомии. Принципы анестезии сходны с оп и санными для операций на проксим альной части, но необходимость в привлеч е нии технически сложных методик (струйная ВЧ ИВЛ, искусственно е кровоо б ращение) возникает чаще. Р езекция пищевода. Среди опухолей пищевода чаще всего встречается плоскоклеточный рак, ре же аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опухоль ( лей о миома). Анестезия При опухолях пищевода наиболее опасным осложнением анестезии, вне з а висимости от характера опе рации, является легочная аспирация. Легочная асп и рация может быть вы звана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфункцией сф инктера. Большинство пациентов предъявляют жалобы на дисфагию, изжогу, р егургитацию, кашель и/или удушье при принятии горизо н тального положения. Одышка при физической нагрузке рассматривается как симптом легочног о фиброза, возникающего при хронической аспирации. Для новообразований х а рактерны анемия и потеря веса. Если пациент — злостный курильщик (что наблюдается довольно часто), то н еобходимо исключить хроническое обстру к тивное заболевание легких и ИБС. Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда соде р жимое желудка отсасывают через назогастральный зонд . В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную и н дукцию , оказывая давление на перстневидный хрящ. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двухпросве т ную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает нео бходимость ввести толстый буж, анест е зиолог должен осуществить эту манипуляцию аккуратно, не травмир уя глотку и пищевод. Эзофагэктомия (или транскардиальная резекция пищевода) и резекция пищ е вода "е n bl оск" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзофагэктомию выполняют через верхний абдоминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "е n bl оск" — с помощью торакотомии, обширного абдоминального и левостороннего шейного доступ ов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболеваниях сердц а в легочную артерию вводят катетер Свана-Ганца. Необходимо устан о вить несколько внутривенных катетеро в большого размера и подготовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракто ры препятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от зад него средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют н аполнение камер сердца кровью, что сопровождается вы раженной артериальной гипоте н зией . Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва . При создании искусственного пищевода из ободочной кишки формируют тр ансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее: Эт а операция занимает много времени и вызывает значите льные нарушения водного баланса . Для обеспечения жизн еспособности трансплантата необходимо по д держивать адекватные величины АД, сердечного выброса и ко нцентрации гем о глобина. Ишемия т рансплантанта может проявляться прогрессирующим ме т а болическим ацидозом. После относительно небольших операций экстубацию вы полняют на опер а ционном столе ил и в палате пробуждения. Хотя в подавляющем большинстве случаев риск аспи рации после вмешательства уменьшается, удаление интубац и онной трубки проводят только при условии п олного восстановления сознания. После эзофагэктомии в послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ. Послеоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нерва. О перации на печени и желудке. Пациенты, готовящиеся к операции на печени, могут иметь первичные или м е тастатические опухоли из ЖКТ ил и других мест. У таких пациентов функция печени может быть в целом нормал ьной. Гепатоцеллюлярная карцинома набл ю дается преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет и связ ана с хрон и ческим гепатитом В и ц иррозом. Рекомендации, приведенные ниже, даны в отношении пациентов без цирроза. Предоперационный пе риод. Дыхательная система. Пациенты с желудочно-ки шечным кровотечением (ЖКК) склонны к аспирации крови или содержимого жел удка. Если это пр о изойдет, у пацие нта может развиться значительная дыхательная недостаточность (необход има интубация для защиты дыхательных путей). Сердечно-сосудистая система . Гипо волемия может быть достаточно тяж е лой из-за рвоты, диареи, недостаточном поступлении жидкости per os и при ЖКК. Признаки: снижение тургора кожи, увеличение ЧСС, с нижение АД, уменьшение диуреза. Перед индукцией необходима коррекция ги поволемии. Доп. исследования: ортостатическая проба, ЭКГ. Почки . Потеря жидкости может приве сти к почечным и электролитным нарушениям. Доп. исследования: электролит ы, азот мочевины в крови, креат и ни н, глюкоза, анализ мочи. Гематология. Может присутствоват ь вторичная полицитемия при гастрои н тестинальной потере жидкости, у пациентов с ЖКК как правило наблю дается анемия, возможно наличие коагулопатии. Доп. Исследования: общий а нализ крови, тромбоциты, протромбиновое время, частичное тромбопластин овое вр е мя. Премедикация. Стандартная премедикация. Планировать введения Н2-антагонистов, метокл о прамида (10 мг в/в за 1 час до о перации), цитрат натрия (30 мл перорально за 15-30 мин до операции). Интраоперационный п ериод. Техника анест езии. Общая эндотрахеальная анестезия (с или без эпидуральной для посл еоперацио н ной анальгезии). Если п ланируется послеоперационная анальгезия, то установка катетера предпо чтительна до индукции анестетиков. (сопровожд ается инъекцией 5-7 мл 1% лидокаина через эпидуральный катетер, вызывая сег ментарную блокаду). Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) скло нны к аспирации крови или содержимого желудка, поэтому трахея должна быт ь интубирована в сознании или после быстрой последовательной индукции с применением приема Селика. Если клинически отмечается гиповолемия, не обходимо восполнить ОЦК (коллоиды, кристаллоиды или кровь) до индукции и титровать индукцио н ную дозу сед ативных/гипнотических агентов. Ведение. Стандартная процедура без закиси. Комбинированная эпидуральная /легкая о б щая: местный анестетик (1.5-2% лидокаин с 1:200 000 адреналином) может вв о дится по эпидуральному катетеру для обеспечения как анестезии, т ак и опт и мальных условий для хиру ргов (сжатый кишечник и глубокая мышечная рела к сация) ). Необходимо быть готовым к лечению гипотензии с помощью инфузии жидкости и вазопрессоров. Общая анестезия назначается в поддержку региона р ной, а также для амнезии. Системные седатики (дроперидол, опиаты, бензоди а зепины и др.) должны назначаться с осторожн остью, если опиаты вводились эпидурально, так как они повышают риск разв ития остановки дыхания в посл е оп ерационном периоде. Если опиаты используются эпидурально для послеоп е рационной анальгезии, загрузочн ая доза (напрмер, гидроморфин 1.0 - 1.5 мг) должны быть назначены как минимум за 1 час до завершения операции. Выход из нарк оза. Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущег о статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент д олжен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознан ии, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Пр о дленная интубация и ИВЛ м огут понадобится в случае нестабильности состо я ния пациента. Снятие с ИВЛ должно быть начато, когда к пациенту ве рнется с о знание, он будет доступен конта кту, способен защищать дыхательные пути и иметь адекватую функцию дыхан ия (измеряется жизненной емкостью >= 15 мл/кг, максимальное давление вдоха 25 мм водного столба, ЧД < 25 и показат е ли газов артериальной крови приближенные к предоперационным). Потребности в жидкости и крови. Необходимо предвидеть значительную секвсетрацию жидкости в тк анях. В/в через иглу 14-16 калибра изотонический раствор или раствор Рингера- Лока в количестве 8-12 мл/кг/час.. Эритроцитарная масса 4 Ед, совместимая по группе и резусу, тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат должны назначаться согласно лабораторным данны м. Мониторинг. Стандартный мониторинг. Мочевой катетер. Газы артериальной кров и. Катетер для ЦВД. Другие методы - исходя из состояния пациента. Предотвр ащение г и потермии при долгой опе рации (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температ ура воздуха в операционной, согревание пациента до оп е рации и тд). Осложнения. Острое кровотечение. Гипоксемия (вторично). Снижение ФОЕ Послеоперационный п ериод. Осложнения. Ателектазы. Кровотечение. Кишечная непроходимость. Гипотермия. Лечение боли. Эпидуральная анальгезия: гидроморфон (0.8-1.5 мг загрузочная, 0.2-0.3 мг/час инфузия). Анестезия, контролируемая пациентом. Тесты. Рентгенография ОГК, если катетер для ЦВД был поставлен во время о перации. Н ейрохирургические операции. Первичные опухоли головного мозга гистологически происходят из клет ок нейроглии (астроцитома, олигодендроглиома или глиобластома), эпендим ы (эпендимома), мозговых оболочек (менингиома, шваннома, хороидальная п а пиллома). Наиболее распростране нные опухоли головного мозга у детей — м е дуллобластома, нейробластома и хордома. Вне зависимости от причины клиническая картина обусловлена темпом ро ста и локализацией объемного образования, а также величиной ВЧД. При мед ле н ном росте симптомы могут долг о отсутствовать, при быстром — характерно острое начало заболевания. Си мптомы включают головную боль, судорожные припадки, нарушение высших мо зговых функций (например, когнитивной), оч а говую неврологическую симптоматику. Образования супратенто риальнои лок а лизации проявляют ся судорожными припадками, гемиплегией или афазией, а расположенные инф ратенториально - поражением мозжечка (атаксия, нистагм, дизартрия) или сд авлением ствола мозга (парезы черепных нервов, нарушения сознания, расст ройства дыхания). При повышении ВЧД к данной клинической картине присоед иняются явные признаки внутричерепной гипертензии. Предоперационный пе риод В ходе предоперационной подготовки необходимо верифицировать или и с ключить внутричерепную ги пертензию. Для этого используют компьютерную томографию и магнитно-рез онансную томографию головного мозга, посре д ством которых выявляют отек мозга, смещение срединных стр уктур более чем на 0,5 см, а также определяют размеры боковых желудочков. В х оде невролог и ческого исследова ния регистрируют расстройства чувствительности и движ е ний, психическую патологию. Что касается лекарственных препаратов, особенно внимательной провер ке подвергают назначение кортикостероидов, диурети ков и противосудорожных средств. Лабораторные исследования позволяют исключить инду цированную корт и костероидами г ипергликемию, а также/нарушения водно-электролитного обм е на, обусловленные применением диуретиков или нарушением секреции антид и у ре­тического гормона. Целесообразно проводить мониторинг концентраци и противосудорожных препаратов в крови, особенно когда судороги не удае тся устранить полностью. Премедикация При внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают. Седа тивные препараты вызывают депрессию дыхания и гиперкапнию, что еще боль ше п о вышает ВЧД и может привести к смерти больного. При нормальном ВЧД пок а заны бензодиазепины (диазепам внутрь, мидазолам в/в или в/м). Кор тикостеро и ды и противосудорожн ые препараты обычно не отменяют вплоть до самой оп е рации. Интраоперационный п ериод Мониторинг. Помимо стандартного мониторинга, осуществляют инвазивное изм ерение АД и катетеризацию мочевого пузыря. Непрерывная регистрация АД с помощью а р териального катетера обеспечивает информацию, необходимую для поддерж а ния оптимального мозгового кровотока при быстрых из менениях гемодинамики во время индукции, масочной вентиляции, интубаци и, укладки больного, ман и пуляций хирурга и пробуждения. Кроме того, интраартериальный катетер используют для анализа газов ар т е риальной крови чтобы точно упр авлять РаСО2. При калибровке датчика АД многие нейроанестезиологи устан авливают значение 0 мм рт. ст. на уровне наружного слухового прохода (вмест о правого предсердия, как обычно), чтобы упростить подсчет церебрального перфузионного давления. Мониторинг СО2 в конце выдоха сам по себе не може т служить ориентиром для точной регулиро в ки параметров проводимой ИВЛ: вначале нужно определить гради ент между РаСО2 и ЕТСО2. Катетеризация центральной вены и мониторинг ЦВД п оказаны при назначении препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Введение диуретиков, значительная продолжительность многих нейрохир у р гических операций, мониторинг инфузионной терапии — всем этим диктуется необходимость катетеризации мочевого пузыря. Мониторинг нервно-мышечной проводимости при гемипл егии проводят на здоровой стороне, ибо в противном случае миорелаксацию ошибочно расцен и вают как недост аточную. Мониторинг зрительных вызванных потенциалов позволяет предотвратит ь повреждение зрительного нерва при удалении больших опухолей гипофиз а. Периоперационный мониторинг ВЧД значительно облегчает ведение бол ь ных с внутричерепной гипертензи ей. Чаще всего применяют внутрижелудочк о вый катетер или субдуральный винт, которые нейрохирург устан авливает перед операцией под местной анестезией. Датчик давления со спе циальной системой, заполненной жидкостью, обеспечивает цифровое отобр ажение ВЧД. При кали б ровке датчик а обязательно устанавливается значение 0 мм рт. ст. на том же уровне, что и д ля АД (обычный ориентир — наружный слуховой проход). Д о полнительное преимущество внутрижелудоч кового катетера — возможность удаления цереброспинальной жидкости дл я снижения ВЧД. Индукция анест езии Индукция анестезии и интубация трахеи — критические моменты п ри сн и женной растяжимости внутр ичерепной системы или уже повышенном ВЧД. Растяжимость внутричерепной системы можно увеличить с помощью осм о тических диуретиков, кортикосте роидов или удаления цереброспинальной жи д кости через внутрижелудочковый катетер непосредственно пер ед индукцией. При любой методике индукция и интубация трахеи должны быть медленными и управляемыми, без повы шения ВЧД и нарушения мозгового кровообращения. Артериальная гипертония во время индукции повышает кровенаполнение мозга и способствует отеку мозга. Значительный или длительный подъем АД увеличивает ВЧД, что снижает церебральное перфузионное давление и усуг у б ляет риск дислокации мозга. Чре змерное снижение АД также нежелательно из-за уменьшения церебрального перфузионного давления. Чаще всего для индукции используют тиопентал на фоне масочной гиперве н тиляции, что позволяет снизить В ЧД и ослабить ноцицептивные эффекты лари н госкопии и интубации. Если больной контактен, он сам может глу боко дышать во время предварительной оксигенации. После введения тиопе нтала и утраты сознания всем больным проводят масочную ИВЛ в режиме гипервентиляции. Миорелак санты облегчают вентиляцию легких, а также устраняют напряжение мышц и к ашель, которые повышают ВЧД. Наркотические анальгетики, применяемые непосредственно перед тиопен т а лом (фентанил, 5-10 мкг/кг), блокирую т прессорную реакцию на интубацию трахеи, особенно у молодых пациентов. У тяжелобольных и пожилых для этой цели лучше подходит лидокаин (1,5-2 мг/кг в /в, вводить после тиопентала, но до интубации), потому что он не вызывает вы раженной депрессии кровообращ е ния. Методика индукции зависит от особенностей больного и сопутствующей п а тологии. Преимуществом пропофол а является быстрое пробуждение пациента после анестезии, а этомидат, в о тличие от тиопентала, не приводит к депрессии кровообращения. При нестаб ильной гемодинамике целесообразно сочетание низких доз фентанила (5 мкг/ кг) и 6-8 мг этомидата. В случае повышенной реа к тивности дыхательных путей (бронхоспазм) предпочтительно др обное введение тиопентала на фоне гипервентиляции и ингаляции низких д оз изофлюрана. Недеполяризующие миорелаксанты предназначены для облегчения ИВЛ и и нтубации трахеи. Наименьшим влиянием на систему кровообращения облад а ют рокуроний, векуроний, пипекур оний и доксакурий. Сукцинилхолин способен повышать ВЧД, в первую очередь в тех случаях, когда попытки интубации предпринимались на фоне поверхно стной анестезии и неадекватной вентиляции. Предварительное введение м алых доз недеполяризующего миорелаксанта (ос о бенно эффективен метокурин, 2 мг) блокирует вызванное сукци нилхолином увеличение ВЧД. Помимо того, сукцинилхолин — в силу кратковр еменности действия — является миорелаксантом выбора при потенциально сложной инт у бации, ибо гипоксеми я и гиперкапния значительно более вредны, чем побочные эффекты этого пре парата. Относительное противопоказание к применению су к цинилхолина — выраженная атрофия мышц (в этом случае введение сукцини л хо лина сопряжено с небольшим риском развития гиперкалиемии). Углубление анестезии как с помощью тиопентала, так и путем ингаляции низких доз (< 1 МА К) изофлюрана на фоне гипервентиляции позволяет устранить артериальну ю гипертонию во время индукции. С этой целью также используют эсмолол и л а беталол. Не следует применять вазодилататоры (нитропруссид, нитроглицерин, ант а гонисты кальция, гидралазин) до р азреза твердой мозговой оболочки (ТМО), т. к. они увеличивают кровенаполне ние мозга и ВЧД. Преходящую артериальную гипотонию предпочтительнее ле чить дробным введением вазопрессоров (эфе д рин или фенилэфрин), а не инфузией жидкости. Поддержание ан естезии Для поддержания анестезии чаще всего прибегают к сочетанию зак иси азота, наркотического анальгетика и миорелаксанта. Можно использов ать любой наркотический анальгетик. При устойчивой артериальной гипер тонии примен я ют низкие дозы изоф люрана (< 1 МАК). Возможные альтернативы включают сочетание наркотическог о анальгетика и низких доз изофлюрана и, кроме того, тотальную внутривен ную анестезию. Хотя периоды болезненной стимуляции очень кратковременны, для проф и лактики напряжения мышц, движен ий и кашля показаны миорелаксанты. Повышенную потребность в анестетиках можно ожидат ь при ларингоск о пии и интубац ии, разрезе кожи и ТМО, манипуляциях с надкостницей и ушив а нии операционной раны. На протяжении всей операции проводят ИВЛ в режиме уме ренной гиперве н тиляции, показат ель адекватности которой — РаСО2 в пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение РаСО2 не дает никаких преимуществ, б олее того — наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобожде нию кислорода из соединения с гемоглобином в тканях. Не следует применять режим положительного давления в конце выдоха, а также устанавливать такие параметры ИВЛ, которые повыш ают среднее давл е ние в дыхательн ых путях (например, высокая частота дыхания и малый дых а тельный объем), потому что при этом увеличи вается ЦВД и, соответственно, ВЧД. Инфузионную терапию проводят с по мощью не содержащих глюкозы изот о нических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, ф изиологич е ский раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают ги пергликемию (побочное действие лечения корти костероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое поврежден ие мозга. Нерешенных вопросов в проблеме применения кристалл оидных и коллои д ных растворов в н ейрохирургии довольно много, однако достоверно установл е но, что инфузия большого объема гипотониче ского кристаллоидного раствора усугубляет отек мозга. Коллоиды показа ны для восполнения ОЦК, а изотонич е ские кристаллоидные растворы — для удовлетворения минимальной потребн о сти в жидкости. При тяже лом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем интраоперационных инфузий для восполнения минимальной потребности в жидкости должен быт ь ниже расчетного. При нейрохирургических операциях очень незначитель ны перераспределительные потери жидкости в ткани и, наоборот, велика неу читываемая кровопотеря (под хирургическое белье, на пол). При переливани и крови руководствуются общими правилами. Пробуждение В отсутствие внутричерепной гипертензии большинство пациент ов можно экстубировать сразу после завершения операции. Если принято ре шение не эк с тубировать больного, то нужно ввести ему седативные препараты, миорелакса н ты и продолжить ИВЛ в режиме умеренной гип ервентиляции. Экстубация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакц ия на эндотрахеальную трубку в виде напряжения мышц и кашля может вызват ь внутричерепное кровотечение и усилить отек мозга. Подобно индукции, пр о буждение должно быть медленным и управляемым. После наложения повязки на голову и обеспечения удобного подхода к боль н о му со всех сторон (стол возвращ ают в исходное положение, в котором он нах о дился в период индукции анестезии), отключают подачу ингаляци онных анест е тиков и вводят антих олинэстеразный препарат для восстановления нервно-мышечной проводимо сти. Затем непосредственно перед аспирацией содержим о го трахеи в/в вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг и ли малые дозы либо пропофола (20-30 мг), либо тиопентала (25-50 мг) для подавления к ашля перед экстубацией трахеи. Быстрое пробуждение (которого можно ожидать после обеспечения анест е зии закисью азота и наркотическ им анальгетиком, а также после тотальной внутривенной анестезии) позвол яет безотлагательно провести неврологический осмотр. Медленное пробуж дение может быть обусловлено передозировкой наркотического анальгети ка или продолжительным использованием ингаляц и онного анестетика. Передозировка наркотического анал ьгетика проявляется снижением частоты дыхания (< 12/мин) и устраняется дроб ным введением налоксона по 0,04 мг. О нкоурологические операции Выполнение при онкоурологических заболеваниях радикальных резекций у лу ч шило показатели выживаемост и, поэтому количество радикальных операций, выполняемых по поводу рака п редстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек, увеличилось. Предоперационный пе риод Распространенность онкоурологических заболеваний наиболее в ысока у п о жилых мужчин. Курение п овышает риск развития рака мочевого пузыря и, во з можно, почек, к тому же у многих таких пациентов имеются сопутствующие ИБС и хроническое обструктивное забол евание легких. Дисфункция почек может быть обусловл ена как возрастом пациента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих п утей. Возраст больных раком яичка, подвергающихся иссеч е нию забрюшинных лимфатических узлов, сост авляет 15-35 лет, но у пациентов этой группы высок риск раз вития осложнений из-за остаточных побочных э ф фектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостатикам), не исключено возникнов е ние почечной недостаточности (цисплатин), легочного фиброза (блеомицин), кардиомиопатии ( доксорубицин). Интраоперационный п ериод Операции по радикальному удалению этих опухолей длятся 3-4 ч и бол ее; ч а сто возникает необходимост ь в переливании крови. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечивает оп т и мальные условия для операции. У правляемая гипотония снижает интраоперац и онную кровопотерю и потребность в препаратах крови Сочета ние общей анест е зии со спинномоз говой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой ги потонии и снижает потребность в общих анестетиках. Кроме т о го, с помощью эпидурального катетера можно проводить высокоэффективную послеоперационную аналгезию. Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери. Показания к инвазивному мониторингу АД: управляемая гипотония, тяжелы е сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, значительная интраоп ерац и онная кровопотеря. Проведение мониторинга ЦВД целесообразно у большинства больных, в то в ремя как мониторинг ДЗЛА показан при сниженном сердечном резерве. Уч и тывают диурез и непрерывно след ят за мочеотделением, поскольку на опред е ленном этапе большинство операций включают пересечение моче выводящих путей. У пациентов, леченных перед операцией блеомицином, особенно высок рис к развития послеоперационной дыхательной недостато чности. Согласно предв а рительным данным, высокая фракционная концентрация кислород а во вдыха е мой смеси и избыточный объем инфузии способствуют развитию респираторн о го дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) в послеоперацион ном периоде у этих больных. Во время операции необходимо применять наиме ньшую фракционную концентрацию кислорода, при которой удается добитьс я приемлемой 5аО2 (> 90 %). Положительное давление в дыхательных путях (5-10 см вод. ст.) улучшает оксигенацию тканей. Закись азота вызывает депрессию кроветворения в костном мозге, поэтом у некоторые врачи предпочитают использовать воздушно-кислородную смес ь. Большие потери жидкости, обусловленные испарением и перераспределен и ем в "третье пространство", объясн яются большой протяженностью операцио н ной раны и значительным объемом вмешательства. Количество вв одимых жи д костей должно обеспеч ивать адекватный диурез (> 0,5 мл/кг/ч). Использование коллоидных и кристалло идных растворов в соотношении 1 : 2 или 1 : 3 более эффективно обеспечивает по ддержание диуреза, чем применение только кр и сталлоидов. Маннитол (0,25-0,5 г/кг) обычно вводят перед началом п репаровки тканей, расположенных в непосредственной близости от почечн ых артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток канальцевой жид кости, предо т вращает ишемическо е повреждение почек, вызванное спазмом почечных арт е рий в ответ на хирургические манипуляции. Послеоперационный п ериод. Сильная послеоперационная боль из-за обширного торакоабдомина льного ра з реза значительно затр удняет дыхание. Во избежание возникновения ателектазов необходимо обе спечить хорошую анальгезию. Выполнение этой задачи во мн о гом облегчают длительная эпидуральная ан альгезия, интерплевральная анальг е зия и блокада межреберных нервов. Перевязка межреберных артерий при лев о стороннем разрезе иногд а сопровождается параплегией, поэтому после операции до проведения эпи дуральной анальгезии целесообразно документировать сост о яние двигательной функции. Литература 1. Дж.Эдвард Морган-мл.., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: к н и га 2-я.- Пер. с англ.под ред. А.А.Буна тяна, А.М.Цейтлина - М.- СПб, 2000. 2. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключ евые вопросы и темы в анестезиологии. - Пер. с англ. под ред. Э.В.Недашковског о - М., 1997. 3. Шелестюк П.И. Клиническ ая онкология /лекции для врачей/ - Саратов, 1996. 4. "Anesthes iologist's Manual Of Surgical Procedures", Richard Jaffe et al. Ed; Li p pincott-Raven Pub., 1996 , п ере вод и редакция - Дзядзько М. А. (on-line) Содержание работы Введение 1 Эпидемиология онкологических заболеваний 1 Биологические свойства опухолей 1 Местные и общие критерии онкологического заболевани я 1 Основные методы исследования 2 Общие принципы лечения онкологических больных 2 1. Хирургическое лечение. 2 2. Лучевая терапия 3 3.Лекарственные методы лечения злокачественных опухолей 3 Побочные токсические эффекты химиотерапии: 4 Устранение осложнений противоопухолевой лекарственно й терапии 4 Непосредственные особенности анестезиологичес кого пособия 5 Резекция легких. 5 1. Предоперационный период 6 Премедикация 6 2. Интраоперационный период. 6 Подготовка. 6 Венозный доступ. 7 Мониторинг. 7 Индукция анестезии 7 Поддержание анестезии 8 3. Послеоперационный период 9 Общие принципы 9 Послеоперационная аналгезия 10 Резекция трахеи. 10 Анестезия 11 Индукция анестезии 11 Интраоперационный период. 11 Послеоперационный период. 11 Резекция пищевода. 12 Анестезия 12 Операции на печени и желудке. 13 Предоперационный период. 13 Премедикация. 14 Интраоперационный период. 14 Техника анестезии. 14 Ведение. 14 Выход из наркоза. 15 Потребности в жидкости и крови. 15 Мониторинг. 15 Осложнения. 15 Послеоперационный период. 15 Осложнения. 15 Лечение боли. 15 Тесты. 15 Нейрохирургические операции. 16 Предоперационный период 16 Премедикация 16 Интраоперационный период 17 Мониторинг. 17 Индукция анестезии 17 Поддержание анестезии 19 Пробуждение 20 Онкоурологические операции 20 Предоперационный период 20 Интраоперационный период 21 Послеоперационный период. 22 Литература 23
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если у вашей жены болит голова, прижмите ей ко лбу новые итальянские сапоги.
- А прикладывать с размаху или как?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезиологическое пособие у онкологических больных", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru