Реферат: Меланома - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Меланома

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 251 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

12 Меланома План реферата. 1. Актуальность темы. 2. Определение мел аномы. 3. Эпидемиология меланомы. 4. Классификация меланомы : - по гистологическому варианту и распространенности опухоли - TNM классификация и группировка по стадиям , - уровни инвазии м еланомы по Кларку - толщина Бреслоу 5. Анатомические отделы ш еи : 6. Анатомические и топографические особенности шеи - Фасции шеи по Шевкуненко - Лимфатическая систем а шейной области 7. Методы ис следования шеи и головы : - методика исследовани я лимфатических узлов шеи и головы 8. Диагностика меланомы. - анамне з - жалобы - осмотр - диагностические проц едуры 9. Лечение : - принципы хирургическ ого лечения - лучевая терапия - химиотерапия - иммунотерапия 10. Прогноз и результаты лечения. 11. Клинически е разработки в лечении меланомы головы и шеи. Актуа льность : злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний . В 90% случаев рак кожи возникает на гол ове или шее . Злокачественная меланома составл яет 1% всех случаев рака . В 20-30% случаев локали зация меланом - голова и шея. Определ ение меланомы. Меланомой называется опухоль , клетки которой обладают способностью образовыв ать пигмент меланин , поэтому она в большин стве случаев имеет темную окраску . Опухоль развивается из клеток меланоцитов , которые являются дериватами нейральной полос ки , к оторые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу , глаз , центральную нервную систему. Хотя в среднем каждый человек имее т 20 родимых пятен , каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой . Ме ланома является серьезной проблемой поскол ьку каждый год погибает 30-40% больных мел аномой. Эпидемиология. Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс . населения ежегодно . С один аковой частотой встречается в пожилом возраст е у мужчин и женщин . Заболеваемость мелано мой растет в течение после дних нескол ьких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи . В США забо леваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей . Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет . Как ни стр анно у лиц негрои д ной рассы м еланома встречается редко , на депигментированных участках кожи (ладони и стопы ). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше , чем ближе они живут к э кватору . Меланомы редко развиваются до полово го созревания . Особенно восприимч и вы люди с белой кожей и рыжеволосые . Был о установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью . Существует два типа невусов : диспластические и врожденные . Диспластиче ские развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случа е в , врожденные невусы встречаются у 1% всех ново рожденных . При невусе более 2 см риск озлок ачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет. Классификация. По гистологическому варианту и рас пространенности опухоли. 1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом . Чаще располагается на спине и голенях . Средний возраст больных - 50 лет . Опухоль с неровными краями , окраска варьирует . Атипичные клетки ло кализуются в верхних слоях дермы , распро страняясь в латеральном направлении . Прогноз , как правило , благоприятный. 2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев . Синего цвета , без определенной локализации , встречается в пожилом возрасте . Опухолевые клетки распрост раняются вертикально с б ыстрой инвазией дермы . Прогноз неблагоприятный. 3. Акролентигови дная и слизистая меланомы (10% всех меланом ) встречаются в старшем возрасте . Опухоль с неровными краями , черного цвета , может быть беспигментной . Растет медленно в радиальном направлении , обы чно в верхних слоях дермы ( на ладонях , подошвах ). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. 4. Злокачественн ое лентиго (меланотические веснушки ) - самая ред кая форма . Развивается на седьмом десятилетии жизни . Узелки в виде пятен от желто -коричневого до почти черного цвета , д иаметром 1.5 -3 мм , формируются в гладких веснушках . Рост опухоли медленный , в радиальном нап равлении в верхних слоях дермы . Прогноз бл агоприятный. TNM классифи кация и группировка по стадиям. TNM Уров ень Clark Стади я TNM Pt N M PT1 Меньше или равно 0.75 мм 2 1 РТ 1 РТ 2 N0 N0 M0 M0 РТ 2 От 0.75 до 1.5 мм 3 2 РТ 3 N0 M0 РТ 3 От 1.5 до 4 мм 4 3 РТ 4 Любая Т N0 N1 N2 M0 M0 РТ 4 Более 4 мм и саттелиты 5 4 Любая Т Любая N M1 N1 Региональные узлы меньше или равны 3 см N2 Регио нальные узлы больше 3 см и /или транзитные метастазы Критерии : размер опухоли , степень инвазии , поражение регионарных лимфатических узлов , н аличие и локализация метастазов. Уровни инвазии меланомы по Кларку : I Опухолевый рост в пределах эпидерми са II Опухоль проникает в сосочковый слой дермы III Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы , не проникает в сетчатый слой дермы IV Опухоль проника ет в сетчатый слой дермы V Инвазия подкожной жировой клетча тки Толщина Бреслоу : дополнительный метод о пределения стадии опухоли . Заключается в измерении глубины инвазии в мм. - Низкий риск мета стазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0.76 мм. - Высокий риск мет астазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной инва зии более 1.5 мм. Пр и указании локализации неорганных опухолей ше и или метастазов необходимо пользоваться един ыми анатомическими наименованиями отделов шеи . Области шеи : - подбородочный треуго льник - подчелюстной треугол ьник - подподъязычная облас ть - сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонно й артерии ). - грудинно-ключично-сосцеви дная область соответствует кивательной мышце - боковой треугольник шеи - задняя поверхность шеи Анатомические и топографическ ие особенности шеи и голов ы : Топографически выделяют передний и задний треугльники. Передний треугольник образован срединной линие шеи , нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц ы . В передний треугольни входят поднижнечелюс тной , подбородочный , в ерхне-сонный и нижне-с онный треугольники. Задний треугольник образован задним кр аем грудино-ключично-сосцевидной , передним краем тр апецивидной мышцы и ключицы . В нем выделяю т надключичный и затылочный треугольники. Фасции шеи (по В.Н . Шевкуненко ). 1. Пе рва я фасция шеи (поверхностная ) ( fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка , ме жду которыми располагается подкожная мышца ше и ( m.platysma) . По д поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки , в котором проходят ветви поверхностной яремной вены. 2. Вторая (со бственная ) фасция шеи ( fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра . В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка , поверхностный и глубокий , образу я фасци альные влагалища для указанных мышц. 3. Третья (ср единная ) фасция ( fascia colli media) , образует влагалища для грудино-под ъязычной , щитоподъязычной , грудино-щитовидной мышц. 4. Четвертая (внутришейная ) фасция ( fascia endocervicalis) , делится на париеталь ный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре ), формируя капсулы для внутренних органов шеи . Висцеральный листок , п окрывающий щитовидную железу , отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез , возвратных гортанных нервов , трахеи , пищевода , сос у дисто-нервного пучка . Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком че твертой фасции шеи (субфасциальные резекции ) п озволяет избежать травмы данных жизенно важны х органов. Лимфатическая система шейной области. - большинство лимфатич еских узлов входит в цепочки , лежащие вдоль внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения. - Яремную цепочку подразделяют на верхнюю , среднюю и нижнюю группу узлов. - Различают следующие группы лимфатических узлов : подбородочная , по днижнечелюстна я , поверхностная шейная , позадиг ортанная , паратрахеальная , передняя лестничная и надключичная. Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи. Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и среднего пальцев . Больной п ри этом должен расслабиться , слегка наклонить голову вперед и в сторону , на которой проводится исследование . Можно прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных . Подбород очный узел прощупывают одной рукой , удерживая другой голову больного. П оследовательно пальпируются следующие лимфатические узлы : 1. Предушные - впереди ушной раковины. 2. Заушные - н ад сосцевидным отростком. 3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его осн ования. 4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти. 5. Поднижнечелюс тные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком . Эти лимфатические узлы отлич аются от подчелюстной слюнной железы , имеющей дольчатое строение , меньшими размерами и гладкой поверхностью. 6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от подбородка. 7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. 8. Задние ше йные - вдоль переднего края трапецивидной мышц ы. 9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-со сцевидной мышцей . Для того ч тобы пропа льпировать эти лимфатические узлы , следует от вести грудино-ключично-сосцевидную мышцу , обхватив ее пальцами. 10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сос цевидной мышцы. Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических у злов , их форму , подвижность относите льно окружающих тканей и друг друга , конси стенцию и болезненность при пальпации . В н орме лимфатические узлы обычно не увеличены , безболезненны , подвижные относительно друг д руга. Диагностика : Раннее выявление злокачест венной меланомы , в том числе и мел аномы головы и шеи , прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациен та . Например , в Австралии принята программа согласно которой симптомы злокачественных опух олей кожи изучаются в общеобразовательной шко ле и профессиональных школах . В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом также спос обствует биопсия "неясных " образований. Из анамнеза можно подчеркнуть , что меланома развилась из предсуществующего нев уса . Как правило , первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое самопроизвольно останавл ивающееся кровотечение . Также важнейшими ранними признаками является изменение размера , плотн ости,цвета и контура невуса. Жалобы : 1. На зуд и кровоточивость невуса , или появление на коже пятна , которое незначительно кровот очит. 2. Появление меланомы на лице , особенно у женщин заста вляет их обратиться к врачу достаточно ра но вследствие косметического дефекта. Осмотр : 1. Края и поверхность мел аномы часто неправильные. 2. Цвет мела номы может быть от черного до желтовато-ко ричневого , от прозрачно-серого до красного. 3. При пальп ации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы - саттелиты. 4. Полный ос мотр всегда должен в ключать осмотр пр илежащих тканей и обязательно пальпацию регио нальных лимфатических узлов. Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993 ): 1. Злокачественн ая лентиговидная меланома . Развивается из доб рок ачественных меланотических веснушек Хатчи нсона , которые подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и шея ). Образование растет радиально , бывает нескольки х цветов . Растет чаще вертикально. 2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиб олее частый тип меланомы (60-70%). Имеет неправильную форму , м ожет различного цвета . Рост происходит и в ертикально , и горизонтально . Этот вид меланомы имеет тенденцию к ульцерации и кровотече нию. 3. Узловатая меланома . Основной рост опухоли идет верт икал ьно . Цвет - как правило , темно-синий . Края не выражены . Пациент воспринимает такой вид меланомы как геморрагический волдырь. Атипичные локализации меланом : 1. У черноко жих меланомы встречаются на ладонах и под ошвах. 2. Подногтевые меланомы : первыми при знаками являются п аронихии , гнойные заболевания пальцев (симптом Хатчинсона ). 3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета . Локализуются в коньюктиве , носовой полости , влагалище , в ротовой полос ти , в слизистой прямой кишки. 4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подве ргаются озлакочествлению. 5. Отдаленные метастазы (например , в печень ) с неизвестным первичным источником. 6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной пер вичной локализации опухоли встречает ся у 10% больных меланомой. Диагностические процедуры : 1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухо ли . "Лезвенная " биопсия , хотя и удобна , не должна применяться в диагностике , так как затрудняет патогистологическое определение глуб ины прор астания меланомы в кожу. 2. Определение моноклональные антител ( S-300) - очень чувствительный метод . Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной диагностике. 3. Окраска н а меланин также может быть полезна в диагностике меланомы. Стан дартизированный подход в диагност ике меланомы (предложенный в США ) предполагает следующие диагностические процедуры : 1. Сбор анам неза 2. Осмотр па циента 3. Рутинные лабораторные методы обследования , включая исследо вание биохимического профиля печени. 4. Рентгенологич еское исследование грудной клетки 5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания , а так же радиоизотопное исследование костей , мозга , печени. Лечение : Принципы хирургического лечения меланомы кожи : 1. Адекватным является иссечение п ервичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с подлежащими тканями отступя 1-3 см от края. 2. При мелан омах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических особенностей становится н е возможным , поэтому проводят максимально при ближенную к адекватной эксци зию опухоли. 3. Диссекция лимфатических узлов . Необходимо проводить у всех пациентов у кого пальпаторно определя ется поражение лимфатических узлов . 30% таких па циентов могут быть излечены региональной лимф аденэктомией . Для пациентов с увеличенными ли мфа тическими узлами и глубокой инвазией опухоли (более 4 мм ) риск отдаленных метаст азов очень высок и возможность излечения низка . 4. Профилактичес кая диссекция лимфатических узлов . Показана п ри значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома б олее 1.5 мм прорастает в глубину кожи . При меланомах шеи и головы (несколько путей оттока лимфы ) профилак тическую диссекцию узлов производить не следу ет , однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга . 5. При пораж ении лимфатически х узлов шеи проводят радикальную шейную лимфаденэктомию (операция Кр айля ). Хирургическое лечение метастазов в лимфат ических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи , а также на особенностях лимфатическ ой системы ш еи и закономерностях мета стазирования при различных формах и локализац иях опухолей головы и шеи . Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические уз лы шеи , залегающие кнутри от поверхностной фасции . Основной группой глубоких лимфатических узлов яв л яется узлы вдоль вн утренней яремной вены - так называется внутрен няя яремная цепочка . Другие глубокие лимфатич еские узлы шеи располагаются впереди и ни же подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и надключичной области . Дл я удаления этих метаст а зов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль пред ложил операцию , принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах : средняя линия шеи , кл ючица , передний край трапецивидной мышцы ; со стороны верхних отделов - н ижний п олюс околоушной слюнной железы , и нижний к рай нижней челюсти - то есть практически п оловина шеи . В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудино -ключично-сосцевидная мышца , внутренняя яремная вен а , добавочный нерв , подчел ю стная с люнная железа , и нижний полюс околоушной с люнной железы . Передней стенкой препарата явл яется поверхностная фасция шеи и задней с тенкой является 5 фасция шеи , покрывающая лест ничные мышцы . Операция Крайля проводится под наркозом , чаще используетс я разрезы , предложенные хирургом - онкологом Мартиным - з вездчатый разрез . Можно пользоваться Z -образным разрезо м самого Крайля . Этот разрез плох тем , что в углах разреза часто возникает некро з . Разрез Мартина лучше , так как кровоснаб жение при этом разрезе лучше . Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны , после нее отмечается значительная деформация шеи , наступает атрофия мышц , отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва , нару шение иннервации верхнего плечевого пояса . Пр и необходимости через 2- 3 недели вып олняют операцию Крайля с другой стороны . П осле смерти Крайля старшего , Крайль младший раскритиковал эту операцию в отношении объ ема этой операции , и предложил менее травм атичную операцию - шейную диссекцию. Операция Крайля показана при множеств енных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах , спаянных с внутренней яремной веной , грудино-ключично-сос цевидной мышцей и со стенками фасциальных футляров . В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют жировую клетча т ку шеи (фасциально-футлярное иссечени е ), удаляют долю щитовидной железы (или бол ее , исходя из принципов онкологии ). В тех случаях , когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену , то удаляют дополнительно ве ну. Лучевая терапия . Большинство меланом рад иорезистентны . Лучевая терапия в основном не может бы ть рекомендована для лечения первичной опухол и или региональных метастазов , а также как адъювантная терапия. Химиотерапия. Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает чет кой регресс ии меланомы с метастазами. Дакарбазин является наиболее активным препаратом ), активность отмечается у 20-25% пациентов ). Средний курс , предполагающий ответ на тера пию составляет 4-5 месяцев . В последнее время некоторыми группам исследователей удалось до биться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации химиотерапевтических средств : дакарбазиа , циспластина , кармустина и тамоксифена. Иммунотерапия. 1. Использование интерлейкина -2. Это лечение предусматривает уд аление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза . Затем э ти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста - интерлейкином -2. После этого популяцию этих клеток , которые называются лим фокин-активированные клетки киллеры переливают па циенту . Ответ на данну ю терапию получают в 23% случаев . Длительная ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако , не достатком данного метода является высокая ток сичность (токсические эффекты отмечаются у 34 - 52% пациентов ). 2. Моноклональны е антитела к антигенам мелан омы . Данн ый метод находится в стадии разработки . От рицательными сторонами метода является наличие частых аллергических реакций. 3. Вакцины д ля индукции активных специфических антител на ходятся в стадии разработки . В опытах испо льзовались вакцины , полученн ые из опухоле вой ткани меланомы , которые вводились внутрик ожно . Ответ на такую терапию был получен в 70% случаев , если вакцина создавалась из клеток опухоли данного пациента. 4. Препарата интерферона . Ответ на терапию интерфероном составляет 15%. Интерфер оны практически не в лияют на рецидивы. 5. Интраопухолев ое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%. Прогноз. 1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии , 50% и выше - для 2 стадии , 25% - для 3 стадии , и 10% для 4 стадии. 2. Для повер хностных меланом (менее 1.5 мм инвазии ) 5 и 10 ле тняя выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов 5-летняя выживаем ость 30-40%. 3. При инваз ивных меланомах уров ень инвазии определяе т выживаемость . Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со 2 стад ией с 55% до 15%. 4. Метастазы в региональных лимфатических узлах : при отс утствии метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравн ению с 1 ст адией и вовлечением в пр оцесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%. 5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозо м (64 против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка 20%. 6. На выжива емость также влияет количество вовлеченных уз лов : при вовлечении в процесс 1 узла 10-летня я выживаемость примерно 60%, в то время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%. 7. Элективная про филактическая нодальная диссекция по данным рандомизированных исследований проведенных в США ( Veronesi et al.) значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких инвазий меланомы. Клинические разработки. 1. Высокодозная химиотерапия комби нированная с аутотранс плантацией костного мозга находится в стадии разработки. 2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вме сто стандартной дозы , но с длительными про межутками между облучением ). 3. Лечение м оноклональными антителами конъюгир ованных с радиоизотопами - метод находится в стадии разработки. 4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование ). Список использованной литературы. 1. TNM кл ассификация злокачественных опухолей , 4 издание , до полненное и переработанное . П од ред . Н. Н . Блинова . UICC: www.uicc.ch 2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7 th Edition, 1993 3. Хирургия , руководство для врачей и студентов , под ре дакцией В.С . Савельева . Геоэтар медицина , 1997 год. 4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc. 5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC) Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978. 6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mas trangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY: Grunne and Straton; 1979. 7. Лекци я по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи "
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- У меня для тебя две новости, хорошая и плохая! С какой начать?
- Да без разницы...
- Я от тебя ухожу!
- А плохая?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru