Реферат: Меланома - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Меланома

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 251 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

12 Меланома План реферата. 1. Актуальность темы. 2. Определение мел аномы. 3. Эпидемиология меланомы. 4. Классификация меланомы : - по гистологическому варианту и распространенности опухоли - TNM классификация и группировка по стадиям , - уровни инвазии м еланомы по Кларку - толщина Бреслоу 5. Анатомические отделы ш еи : 6. Анатомические и топографические особенности шеи - Фасции шеи по Шевкуненко - Лимфатическая систем а шейной области 7. Методы ис следования шеи и головы : - методика исследовани я лимфатических узлов шеи и головы 8. Диагностика меланомы. - анамне з - жалобы - осмотр - диагностические проц едуры 9. Лечение : - принципы хирургическ ого лечения - лучевая терапия - химиотерапия - иммунотерапия 10. Прогноз и результаты лечения. 11. Клинически е разработки в лечении меланомы головы и шеи. Актуа льность : злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний . В 90% случаев рак кожи возникает на гол ове или шее . Злокачественная меланома составл яет 1% всех случаев рака . В 20-30% случаев локали зация меланом - голова и шея. Определ ение меланомы. Меланомой называется опухоль , клетки которой обладают способностью образовыв ать пигмент меланин , поэтому она в большин стве случаев имеет темную окраску . Опухоль развивается из клеток меланоцитов , которые являются дериватами нейральной полос ки , к оторые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу , глаз , центральную нервную систему. Хотя в среднем каждый человек имее т 20 родимых пятен , каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой . Ме ланома является серьезной проблемой поскол ьку каждый год погибает 30-40% больных мел аномой. Эпидемиология. Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс . населения ежегодно . С один аковой частотой встречается в пожилом возраст е у мужчин и женщин . Заболеваемость мелано мой растет в течение после дних нескол ьких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи . В США забо леваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей . Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет . Как ни стр анно у лиц негрои д ной рассы м еланома встречается редко , на депигментированных участках кожи (ладони и стопы ). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше , чем ближе они живут к э кватору . Меланомы редко развиваются до полово го созревания . Особенно восприимч и вы люди с белой кожей и рыжеволосые . Был о установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью . Существует два типа невусов : диспластические и врожденные . Диспластиче ские развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случа е в , врожденные невусы встречаются у 1% всех ново рожденных . При невусе более 2 см риск озлок ачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет. Классификация. По гистологическому варианту и рас пространенности опухоли. 1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом . Чаще располагается на спине и голенях . Средний возраст больных - 50 лет . Опухоль с неровными краями , окраска варьирует . Атипичные клетки ло кализуются в верхних слоях дермы , распро страняясь в латеральном направлении . Прогноз , как правило , благоприятный. 2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев . Синего цвета , без определенной локализации , встречается в пожилом возрасте . Опухолевые клетки распрост раняются вертикально с б ыстрой инвазией дермы . Прогноз неблагоприятный. 3. Акролентигови дная и слизистая меланомы (10% всех меланом ) встречаются в старшем возрасте . Опухоль с неровными краями , черного цвета , может быть беспигментной . Растет медленно в радиальном направлении , обы чно в верхних слоях дермы ( на ладонях , подошвах ). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. 4. Злокачественн ое лентиго (меланотические веснушки ) - самая ред кая форма . Развивается на седьмом десятилетии жизни . Узелки в виде пятен от желто -коричневого до почти черного цвета , д иаметром 1.5 -3 мм , формируются в гладких веснушках . Рост опухоли медленный , в радиальном нап равлении в верхних слоях дермы . Прогноз бл агоприятный. TNM классифи кация и группировка по стадиям. TNM Уров ень Clark Стади я TNM Pt N M PT1 Меньше или равно 0.75 мм 2 1 РТ 1 РТ 2 N0 N0 M0 M0 РТ 2 От 0.75 до 1.5 мм 3 2 РТ 3 N0 M0 РТ 3 От 1.5 до 4 мм 4 3 РТ 4 Любая Т N0 N1 N2 M0 M0 РТ 4 Более 4 мм и саттелиты 5 4 Любая Т Любая N M1 N1 Региональные узлы меньше или равны 3 см N2 Регио нальные узлы больше 3 см и /или транзитные метастазы Критерии : размер опухоли , степень инвазии , поражение регионарных лимфатических узлов , н аличие и локализация метастазов. Уровни инвазии меланомы по Кларку : I Опухолевый рост в пределах эпидерми са II Опухоль проникает в сосочковый слой дермы III Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы , не проникает в сетчатый слой дермы IV Опухоль проника ет в сетчатый слой дермы V Инвазия подкожной жировой клетча тки Толщина Бреслоу : дополнительный метод о пределения стадии опухоли . Заключается в измерении глубины инвазии в мм. - Низкий риск мета стазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0.76 мм. - Высокий риск мет астазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной инва зии более 1.5 мм. Пр и указании локализации неорганных опухолей ше и или метастазов необходимо пользоваться един ыми анатомическими наименованиями отделов шеи . Области шеи : - подбородочный треуго льник - подчелюстной треугол ьник - подподъязычная облас ть - сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонно й артерии ). - грудинно-ключично-сосцеви дная область соответствует кивательной мышце - боковой треугольник шеи - задняя поверхность шеи Анатомические и топографическ ие особенности шеи и голов ы : Топографически выделяют передний и задний треугльники. Передний треугольник образован срединной линие шеи , нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц ы . В передний треугольни входят поднижнечелюс тной , подбородочный , в ерхне-сонный и нижне-с онный треугольники. Задний треугольник образован задним кр аем грудино-ключично-сосцевидной , передним краем тр апецивидной мышцы и ключицы . В нем выделяю т надключичный и затылочный треугольники. Фасции шеи (по В.Н . Шевкуненко ). 1. Пе рва я фасция шеи (поверхностная ) ( fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка , ме жду которыми располагается подкожная мышца ше и ( m.platysma) . По д поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки , в котором проходят ветви поверхностной яремной вены. 2. Вторая (со бственная ) фасция шеи ( fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра . В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка , поверхностный и глубокий , образу я фасци альные влагалища для указанных мышц. 3. Третья (ср единная ) фасция ( fascia colli media) , образует влагалища для грудино-под ъязычной , щитоподъязычной , грудино-щитовидной мышц. 4. Четвертая (внутришейная ) фасция ( fascia endocervicalis) , делится на париеталь ный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре ), формируя капсулы для внутренних органов шеи . Висцеральный листок , п окрывающий щитовидную железу , отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез , возвратных гортанных нервов , трахеи , пищевода , сос у дисто-нервного пучка . Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком че твертой фасции шеи (субфасциальные резекции ) п озволяет избежать травмы данных жизенно важны х органов. Лимфатическая система шейной области. - большинство лимфатич еских узлов входит в цепочки , лежащие вдоль внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения. - Яремную цепочку подразделяют на верхнюю , среднюю и нижнюю группу узлов. - Различают следующие группы лимфатических узлов : подбородочная , по днижнечелюстна я , поверхностная шейная , позадиг ортанная , паратрахеальная , передняя лестничная и надключичная. Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи. Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и среднего пальцев . Больной п ри этом должен расслабиться , слегка наклонить голову вперед и в сторону , на которой проводится исследование . Можно прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных . Подбород очный узел прощупывают одной рукой , удерживая другой голову больного. П оследовательно пальпируются следующие лимфатические узлы : 1. Предушные - впереди ушной раковины. 2. Заушные - н ад сосцевидным отростком. 3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его осн ования. 4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти. 5. Поднижнечелюс тные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком . Эти лимфатические узлы отлич аются от подчелюстной слюнной железы , имеющей дольчатое строение , меньшими размерами и гладкой поверхностью. 6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от подбородка. 7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. 8. Задние ше йные - вдоль переднего края трапецивидной мышц ы. 9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-со сцевидной мышцей . Для того ч тобы пропа льпировать эти лимфатические узлы , следует от вести грудино-ключично-сосцевидную мышцу , обхватив ее пальцами. 10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сос цевидной мышцы. Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических у злов , их форму , подвижность относите льно окружающих тканей и друг друга , конси стенцию и болезненность при пальпации . В н орме лимфатические узлы обычно не увеличены , безболезненны , подвижные относительно друг д руга. Диагностика : Раннее выявление злокачест венной меланомы , в том числе и мел аномы головы и шеи , прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациен та . Например , в Австралии принята программа согласно которой симптомы злокачественных опух олей кожи изучаются в общеобразовательной шко ле и профессиональных школах . В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом также спос обствует биопсия "неясных " образований. Из анамнеза можно подчеркнуть , что меланома развилась из предсуществующего нев уса . Как правило , первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое самопроизвольно останавл ивающееся кровотечение . Также важнейшими ранними признаками является изменение размера , плотн ости,цвета и контура невуса. Жалобы : 1. На зуд и кровоточивость невуса , или появление на коже пятна , которое незначительно кровот очит. 2. Появление меланомы на лице , особенно у женщин заста вляет их обратиться к врачу достаточно ра но вследствие косметического дефекта. Осмотр : 1. Края и поверхность мел аномы часто неправильные. 2. Цвет мела номы может быть от черного до желтовато-ко ричневого , от прозрачно-серого до красного. 3. При пальп ации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы - саттелиты. 4. Полный ос мотр всегда должен в ключать осмотр пр илежащих тканей и обязательно пальпацию регио нальных лимфатических узлов. Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993 ): 1. Злокачественн ая лентиговидная меланома . Развивается из доб рок ачественных меланотических веснушек Хатчи нсона , которые подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и шея ). Образование растет радиально , бывает нескольки х цветов . Растет чаще вертикально. 2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиб олее частый тип меланомы (60-70%). Имеет неправильную форму , м ожет различного цвета . Рост происходит и в ертикально , и горизонтально . Этот вид меланомы имеет тенденцию к ульцерации и кровотече нию. 3. Узловатая меланома . Основной рост опухоли идет верт икал ьно . Цвет - как правило , темно-синий . Края не выражены . Пациент воспринимает такой вид меланомы как геморрагический волдырь. Атипичные локализации меланом : 1. У черноко жих меланомы встречаются на ладонах и под ошвах. 2. Подногтевые меланомы : первыми при знаками являются п аронихии , гнойные заболевания пальцев (симптом Хатчинсона ). 3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета . Локализуются в коньюктиве , носовой полости , влагалище , в ротовой полос ти , в слизистой прямой кишки. 4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подве ргаются озлакочествлению. 5. Отдаленные метастазы (например , в печень ) с неизвестным первичным источником. 6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной пер вичной локализации опухоли встречает ся у 10% больных меланомой. Диагностические процедуры : 1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухо ли . "Лезвенная " биопсия , хотя и удобна , не должна применяться в диагностике , так как затрудняет патогистологическое определение глуб ины прор астания меланомы в кожу. 2. Определение моноклональные антител ( S-300) - очень чувствительный метод . Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной диагностике. 3. Окраска н а меланин также может быть полезна в диагностике меланомы. Стан дартизированный подход в диагност ике меланомы (предложенный в США ) предполагает следующие диагностические процедуры : 1. Сбор анам неза 2. Осмотр па циента 3. Рутинные лабораторные методы обследования , включая исследо вание биохимического профиля печени. 4. Рентгенологич еское исследование грудной клетки 5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания , а так же радиоизотопное исследование костей , мозга , печени. Лечение : Принципы хирургического лечения меланомы кожи : 1. Адекватным является иссечение п ервичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с подлежащими тканями отступя 1-3 см от края. 2. При мелан омах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических особенностей становится н е возможным , поэтому проводят максимально при ближенную к адекватной эксци зию опухоли. 3. Диссекция лимфатических узлов . Необходимо проводить у всех пациентов у кого пальпаторно определя ется поражение лимфатических узлов . 30% таких па циентов могут быть излечены региональной лимф аденэктомией . Для пациентов с увеличенными ли мфа тическими узлами и глубокой инвазией опухоли (более 4 мм ) риск отдаленных метаст азов очень высок и возможность излечения низка . 4. Профилактичес кая диссекция лимфатических узлов . Показана п ри значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома б олее 1.5 мм прорастает в глубину кожи . При меланомах шеи и головы (несколько путей оттока лимфы ) профилак тическую диссекцию узлов производить не следу ет , однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга . 5. При пораж ении лимфатически х узлов шеи проводят радикальную шейную лимфаденэктомию (операция Кр айля ). Хирургическое лечение метастазов в лимфат ических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи , а также на особенностях лимфатическ ой системы ш еи и закономерностях мета стазирования при различных формах и локализац иях опухолей головы и шеи . Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические уз лы шеи , залегающие кнутри от поверхностной фасции . Основной группой глубоких лимфатических узлов яв л яется узлы вдоль вн утренней яремной вены - так называется внутрен няя яремная цепочка . Другие глубокие лимфатич еские узлы шеи располагаются впереди и ни же подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и надключичной области . Дл я удаления этих метаст а зов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль пред ложил операцию , принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах : средняя линия шеи , кл ючица , передний край трапецивидной мышцы ; со стороны верхних отделов - н ижний п олюс околоушной слюнной железы , и нижний к рай нижней челюсти - то есть практически п оловина шеи . В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудино -ключично-сосцевидная мышца , внутренняя яремная вен а , добавочный нерв , подчел ю стная с люнная железа , и нижний полюс околоушной с люнной железы . Передней стенкой препарата явл яется поверхностная фасция шеи и задней с тенкой является 5 фасция шеи , покрывающая лест ничные мышцы . Операция Крайля проводится под наркозом , чаще используетс я разрезы , предложенные хирургом - онкологом Мартиным - з вездчатый разрез . Можно пользоваться Z -образным разрезо м самого Крайля . Этот разрез плох тем , что в углах разреза часто возникает некро з . Разрез Мартина лучше , так как кровоснаб жение при этом разрезе лучше . Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны , после нее отмечается значительная деформация шеи , наступает атрофия мышц , отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва , нару шение иннервации верхнего плечевого пояса . Пр и необходимости через 2- 3 недели вып олняют операцию Крайля с другой стороны . П осле смерти Крайля старшего , Крайль младший раскритиковал эту операцию в отношении объ ема этой операции , и предложил менее травм атичную операцию - шейную диссекцию. Операция Крайля показана при множеств енных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах , спаянных с внутренней яремной веной , грудино-ключично-сос цевидной мышцей и со стенками фасциальных футляров . В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют жировую клетча т ку шеи (фасциально-футлярное иссечени е ), удаляют долю щитовидной железы (или бол ее , исходя из принципов онкологии ). В тех случаях , когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену , то удаляют дополнительно ве ну. Лучевая терапия . Большинство меланом рад иорезистентны . Лучевая терапия в основном не может бы ть рекомендована для лечения первичной опухол и или региональных метастазов , а также как адъювантная терапия. Химиотерапия. Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает чет кой регресс ии меланомы с метастазами. Дакарбазин является наиболее активным препаратом ), активность отмечается у 20-25% пациентов ). Средний курс , предполагающий ответ на тера пию составляет 4-5 месяцев . В последнее время некоторыми группам исследователей удалось до биться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации химиотерапевтических средств : дакарбазиа , циспластина , кармустина и тамоксифена. Иммунотерапия. 1. Использование интерлейкина -2. Это лечение предусматривает уд аление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза . Затем э ти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста - интерлейкином -2. После этого популяцию этих клеток , которые называются лим фокин-активированные клетки киллеры переливают па циенту . Ответ на данну ю терапию получают в 23% случаев . Длительная ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако , не достатком данного метода является высокая ток сичность (токсические эффекты отмечаются у 34 - 52% пациентов ). 2. Моноклональны е антитела к антигенам мелан омы . Данн ый метод находится в стадии разработки . От рицательными сторонами метода является наличие частых аллергических реакций. 3. Вакцины д ля индукции активных специфических антител на ходятся в стадии разработки . В опытах испо льзовались вакцины , полученн ые из опухоле вой ткани меланомы , которые вводились внутрик ожно . Ответ на такую терапию был получен в 70% случаев , если вакцина создавалась из клеток опухоли данного пациента. 4. Препарата интерферона . Ответ на терапию интерфероном составляет 15%. Интерфер оны практически не в лияют на рецидивы. 5. Интраопухолев ое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%. Прогноз. 1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии , 50% и выше - для 2 стадии , 25% - для 3 стадии , и 10% для 4 стадии. 2. Для повер хностных меланом (менее 1.5 мм инвазии ) 5 и 10 ле тняя выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов 5-летняя выживаем ость 30-40%. 3. При инваз ивных меланомах уров ень инвазии определяе т выживаемость . Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со 2 стад ией с 55% до 15%. 4. Метастазы в региональных лимфатических узлах : при отс утствии метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравн ению с 1 ст адией и вовлечением в пр оцесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%. 5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозо м (64 против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка 20%. 6. На выжива емость также влияет количество вовлеченных уз лов : при вовлечении в процесс 1 узла 10-летня я выживаемость примерно 60%, в то время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%. 7. Элективная про филактическая нодальная диссекция по данным рандомизированных исследований проведенных в США ( Veronesi et al.) значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких инвазий меланомы. Клинические разработки. 1. Высокодозная химиотерапия комби нированная с аутотранс плантацией костного мозга находится в стадии разработки. 2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вме сто стандартной дозы , но с длительными про межутками между облучением ). 3. Лечение м оноклональными антителами конъюгир ованных с радиоизотопами - метод находится в стадии разработки. 4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование ). Список использованной литературы. 1. TNM кл ассификация злокачественных опухолей , 4 издание , до полненное и переработанное . П од ред . Н. Н . Блинова . UICC: www.uicc.ch 2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7 th Edition, 1993 3. Хирургия , руководство для врачей и студентов , под ре дакцией В.С . Савельева . Геоэтар медицина , 1997 год. 4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc. 5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC) Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978. 6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mas trangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY: Grunne and Straton; 1979. 7. Лекци я по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи "
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Астронавт звучит гордо, но космонавты удачней взлетают!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru