Реферат: Анафилактический шок - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анафилактический шок

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 166 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образова ния Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: Анафилактический шок Пенза 2008 П ЛАН 1. Анафилактический шок как имму нная реакция организма 2. Клиническая картина 3. Лечение Литература ВВЕДЕНИЕ В большинстве высокоразвитых с тран сохраняется тенденция к росту аллергических реакций на лекарстве нные препараты, соединения бытовой химии и ужаление перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы, шмели и шершни). Известно, что аллергия -- это имму нная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тка ней. Аллергические реакции бывают немедленного и замедленного типа. Реа кции по немедленному, или анафилактическому, типу в основном обусловлив аются наличием циркулирующих (гуморальных) антител, которые образуются в ответ на повторное поступление в организм аллергена (гаптена), получив шего свойства полного антигена после соединения с белками (аминокислот ами) сыворотки или тканей. Реакции немедленного типа возникают мгновенн о или в течение нескольких минут и представляют серьезную опасность для здоровья, а иногда приводят к смерти больных. К числу таких острых аллерг ических реакций относятся анафилактический шок, ангионевротический от ек Квинке, бронхиальная астма и др. 1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК КАК ИММ УННАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА Анафилактический шок -- это имму нная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных ткане й. Необходимо отметить, что для раз вития анафилактического шока обязательна предшествующая сенсибилиза ция организма веществом, способным вызывать образование специфических антител, которые при последующем контакте с антигеном приводят к высвоб ождению биологически активных субстанций, формирующих клиническую сим птоматику аллергии, в том числе и шока. Специфика анафилактического шока состоит в иммунологических и биохимических процессах, которые предшес твуют его клиническому проявлению. В сложном процессе, наблюдаемом при а нафилактическом шоке, можно выделить три стадии: *первая стадия-- иммунологическа я. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момент а поступления аллергена в организм; образование антител и/или сенсибили зированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или перси стирующим в организме аллергеном; *вторая стадия-- патохимическая, или стадия образования медиаторов. Стимулом к возникновению последних является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными л имфоцитами в конце иммунологической стадии; *третья стадия -- патофизиологич еская, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенн ым действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани органи зма. В основе патогенеза анафилакти ческого шока лежит реагиновый механизм. Реагиновым его называют по виду антител -- реагинов, принимающих участие в его развитии. Реагины относятс я главным образом к IgE, а также к иммуноглобулинам класса G/IgG. В литературе часто встречаются синонимы аллергических реакций реагинового типа: IgE -- опосредованный тип , атопический, анафилактический, но наиболее полным синонимом по своему смыслу является термин «аллергическая реакция немедленного типа». Изв естно, что образующиеся в ответ на попадание в организм аллергена реагин ы фиксируются на тучных клетках и их аналогах в крови -- базофилах, создава я состояние сенсибилизации. Повторное попадание в организм того же алле ргена приводит к соединению его с образовавшимися реагинами, что вызыва ет выброс ряда медиаторов из тучных клеток и базофилов (табл. 1). Таблица 1. Некоторые медиаторы а нафилактической реакции Ме диаторы Основной источник Действие Ги стамин Мастоциты, базофилы Расширение сосудов, повышение проницаемо сти капилляров, сужение бронхов Се ротонин Синтез в клетках внут-ренних органов. Хране-ние в тромбоцитах Тромбоцитарные реакции, участие в регуляции сердечно-сосудистой деяте льности Эо зинофильный хемотаксический фактор Мастоциты Способствует высвобо ждению из эозинофилов вазоактивных ферментов-ингибиторов Нейтрофил ьный хемотаксический фактор Мастоциты Вы свобождение нейтрофильной субстанции контролирует воспалительный от вет Ге парин Мастоциты, эозинофилы Контролирует высвобождение гистамина Пр остагландины (разные) Мастоциты, полиморф-ноядерные лейкоциты, тромбоц иты Сильные медиаторы воспалительной реакции, бронхоспазм, легочная г ипертензия, повышение проницаемости капилляров, расширение сосудов Ле йкотриены (разные) Мастоциты, полиморф-ноядерные лейкоциты Сужение б ронхов, отек тканей дыхательных путей, повышение проницаемости капилля ров, сужение коронарных сосудов, изменение инотропности Ки нины Освобождаются из неак-тивных предшественни-ков в межтканевой жид-кости ряда тканей и в плазме крови Повышение проницаемости капилляро в, расширение сосудов Фа ктор активации тромбоцитов Мастоциты Агрегация тромбоцитов и лейко цитов, бронхоспазм, повышение проницаемости капилляров В н астоящее время установлено, что в развитии аллергической реакции немед ленного типа имеется еще один путь. Его суть состоит в том, что некоторые к летки -- моноциты, эозинофилы и тромбоциты -- также имеют на своей поверхно сти рецепторы для фиксирования реагинов. С этими фиксированными реагин ами соединяется аллерген, в результате чего клетки высвобождают различ ные медиаторы, обладающие противовоспалительной активностью. Образова вшиеся и высвободившиеся медиаторы оказывают как защитное, так и патоге нное действие, что проявляется различными симптомами. Классический пут ь приводит к появлению немедленных реакций, развивающихся в первые 30 мин ут, а дополнительный -- к развитию так называемой поздней (или отсроченной ) фазы аллергической реакции немедленного типа, проявляющейся через 4--8 ча сов. Степень выраженности поздней реакции может быть различной. Под влиянием медиаторов повыша ется проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофильных и э озинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию различных воспалит ельных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани жидкости из микроциркуляторного русла и развитию отека. Также ра звивается сердечнососудистый коллапс, который сочетается с вазодилата цией, повышением СВ и давления в легочной артерии. Вслед за этим происход ит прогрессивное падение СВ, связанное как с ослаблением сосудистого то нуса, так и с развитием вторичной эндогенной гиповолемии в результате бы стро нарастающей потери (до 35 % от исходного объема) плазмы. В результате воздействия медиа торов как на крупные, так и на мелкие бронхи развивается стойкий, но обрат имый бронхоспазм. Кроме сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отмеча ются набухание и гиперсекреция слизистой оболочки трахеобронхиальног о дерева. Вышеперечисленные патологические процессы являются причиной острой обструкции воздухоносных путей. Тяжелый бронхоспазм может пере йти в астматическое состояние с развитием острого легочного сердца, что также усугубляет гемодинамические расстройства. При недостаточности г омеостатических механизмов процесс прогрессирует, присоединяются нар ушения обмена веществ в тканях, связанные с гипоксией и ацидозом; развив ается фаза необратимых изменений шока. 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов. Шок характе ризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течени я и последствий. На клиническую картину и тяжесть течения анафилактичес кого шока вид аллергена не влияет. Характерно многообразие симпт омов: зуд кожи или чувство жара во всем теле («словно крапивой обожгло»), в озбуждение и беспокойство, внезапно наступающая общая слабость, покрас нение лица, крапивница, чиханье, кашель, затрудненное дыхание, удушье, стр ах смерти, проливной пот, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рв ота, боли в животе, позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью кров и), непроизвольное мочеиспускание, дефекация, коллапс, потеря сознания. П ри осмотре окраска кожных покровов может меняться: у больного с бледност ью лица кожа приобретает землисто-серый цвет с цианозом губ и кончика но са. Часто обращают на себя внимание гиперемия кожи туловища, высыпания т ипа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки обычно сужены, почти не реагируют на свет. Иногда наблюдаются тон ические или клонические судороги. Пульс частый, слабого наполнения, в тя желых случаях переходит в нитевидный или не прощупывается, АД падает. Гр аницы сердца обычно не изменены. Тоны сердца резко ослаблены, иногда поя вляется акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ в некоторых случаях опре деляется правограмма. Также регистрируются нарушения сердечного ритма , диффузное изменение трофики миокарда. Над легкими перкуторно -- звук с ко робочным оттенком, при аускультации -- дыхание с удлиненным выдохом, расс еянные сухие, музыкальные хрипы. Живот мягкий, болезненный при пальпации , но без симптомов раздражения брюшины. Температура тела часто бывает по вышена до субфебрильных цифр. При исследовании крови -- гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженный нейтрофилез, лимфо- и эозинофилия. В моче свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский э пителий и гиалиновые цилиндры. Степень выраженности перечисл енных симптомов варьирует. Условно можно выделить 5 вариантов клиническ их проявлений анафилактического шока: - с преимущественным поражением сердечнососудистой системы. У больного внезапно развиваетс я коллапс, часто с потерей сознания. Особую опасность в прогностическом отношении представляет клинический вариант потери сознания с непроизв ольным мочеиспусканием и дефекацией. При этом другие проявления аллерг ической реакции (кожные высыпания, бронхоспазм) могут отсутствовать; - с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого бронхоспазма (асфиксический или астмоидный вариант). Этот вариант часто сочетается с чиханьем, кашлем, чу вством жара во всем теле, покраснением кожных покровов, крапивницей, про ливным потом. Обязательно присоединяется сосудистый компонент (снижен ие АД, тахикардия). В связи с этим меняется окраска лица от цианотичного до бледного или бледно-серого цвета; - с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Больной испытывает резкий зуд с по следующим развитием крапивницы или аллергического отека типа Квинке. О дновременно могут возникать симптомы бронхоспазма или сосудистой недо статочности. Особую опасность представляет ангионевротический отек го ртани, проявляющийся вначале стридорозным дыханием, а затем развитием а сфиксии. При выше представленных клинич еских вариантах анафилактического шока могут появляться симптомы, сви детельствующие о вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта: тошн ота, рвота, острые коликообразные боли в животе, вздутие живота, понос (ино гда кровавый); - с преимущественным поражением ЦНС (церебральный вариант). На первый план выступает неврологическая сим птоматика -- психомоторное возбуждение, страх, резкая головная боль, поте ря сознания и судороги, напоминающие эпилептический статус или нарушен ие мозгового кровообращения. Отмечается дыхательная аритмия; - с преимущественным поражением органов брюшной полости (абдоминальный). В этих случаях характерна симпт оматика «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признак и раздражения брюшины), приводящая к постановке неправильного диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости. Болевой абдоминальный си ндром возникает обычно через 20--30 минут после появления первых признаков шока. При абдоминальном варианте анафилактического шока отмечаются не глубокие расстройства сознания, незначительное снижение АД, отсутстви е выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Существует определенная закон омерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент смер тельных исходов наблюдается при развитии шока спустя 3--10 минут с момента попадания в организм аллергена, а также при молниеносной форме. В течение анафилактического шо ка могут отмечаться 2--3 волны резкого падения АД. С учетом этого явления вс е больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стаци онар. При выходе из шока нередко в конце реакции отмечаются сильный озно б, иногда со значительным повышением температуры тела, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца. Не исключена возможность развити я поздних аллергических реакций. После шока могут присоединиться ослож нения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, нев ритов, диффузного поражения нервной системы и др. Хотя в большей части случаев диа гноз анафилактического шока не представляет затруднений, иногда необх одимо дифференцировать его от острой сердечнососудистой недостаточно сти, инфаркта миокарда, эпилепсии, солнечных и тепловых ударов, эмболии л егочной артерии и др. Таким образом, учитывая острое т ечение и тяжелое состояние больных при анафилактическом шоке, необходи мость проведения экстренной интенсивной терапии и отсутствие специфич еских, доступных для использования в широкой практике лабораторных дан ных, следует констатировать, что диагностика шока базируется на основны х типичных клинических проявлениях и анамнестических данных. 3. ЛЕЧЕНИЕ Лечение анафилактического шок а состоит в оказании срочной помощи больному, так как минуты и даже секун ды промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного о т асфиксии, тяжелейшего коллапса, отека мозга, отека легких и т.д. Принцип лечения больных с анафи лактическим шоком основан на нейтрализации биологически активных веще ств, высвободившихся в кровь в результате реакции антиген--антитело, и ли квидации надпочечниковой недостаточности. Одновременно необходимо вы вести больного из состояния острой сердечнососудистой недостаточност и, асфиксии, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов, снизить экссудацию бронхиальных желез, уменьшить проницаемость сосудистой стенки и предо твратить поздние осложнения -- функциональные нарушения сердечнососуд истой системы, почек и желудочно-кишечного тракта. Медицинская помощь бо льному должна производиться четко, быстро и в правильной последователь ности, так как от этого зависит успех лечения. Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным. Вначале целесообразно все противошо ковые препараты вводить внутримышечно, что может быть выполнено максим ально быстро, и только при неэффективности терапии следует пунктироват ь и катетеризировать центральную вену. Отмечено, что во многих случаях а нафилактического шока даже внутримышечного введения обязательных про тивошоковых средств бывает достаточно, чтобы полностью нормализовать состояние больного. Необходимо помнить, что инъекции всех препаратов до лжны производиться шприцами, не употреблявшимися для введения других м едикаментов. То же требование предъявляется к капельной инфузионной си стеме и катетерам во избежание повторного анафилактического шока. Считаем, что комплекс лечебных м ероприятий при анафилактическом шоке должен проводиться в четкой посл едовательности и иметь определенные закономерности: * прежде всего, необходимо уложи ть больного, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть дл я предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо уда лить. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалирова ть кислород; * немедленно ввести внутримышеч но 0,1 % раствор адреналина в начальной дозе 0,3--0,5 мл. Нельзя вводить в одно мест о более 1 мл адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим действ ием, он тормозит и собственное всасывание. Препарат вводят дробно по 0,3--0,5 м л в разные участки тела каждые 10--15 минут до выведения больного из коллапто идного состояния. Обязательными контрольными показателями при введени и адреналина должны быть показатели пульса, дыхания и АД. Дополнительно, как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кор диамина или 2 мл 10 % раствора кофеина; * необходимо прекратить дальней шее поступление аллергена в организм -- прекратить введение лекарственн ого препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела. Ни в коем случае нельзя выдавливать жало или массировать место ук уса, так как это усиливает всасывание яда. Выше места инъекции (ужаления) н аложить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужал ения) обколоть 0,1 % раствором адреналина в количестве 0,3--1 мл и приложить к не му лед для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. При закапы вании аллергенного медикамента (0,1 % раствор адреналина и 1 % раствор гидрок ортизона) носовые ходы или конъюнктивальный мешок необходимо промыть п роточной водой. При пероральном приеме аллерге на промывают больному желудок, если позволяет его состояние; * как вспомогательную меру для п одавления аллергической реакции используют введение антигистаминных препаратов: 1--2 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл тавегила внутримышечно (при тяжелом шоке внутривенно), а также стероидные гормоны: 90--120 мг преднизолона или 8--20 мг дексаметазона внутримышечно или внутривенно; * после завершения первоначальн ых мероприятий целесообразно произвести пункцию вены и ввести катетер для инфузии жидкостей и лекарств; * вслед за первоначальным внутри мышечным введением адреналина его можно вводить внутривенно медленно в дозе от 0,25 до 0,5 мл, предварительно разведя в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Необходим контроль АД, пульса и дыхания; * для восстановления ОЦК и улучш ения микроциркуляции необходимо внутривенно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы. Увеличение ОЦК -- важнейшее условие успешного лечен ия гипотензии. Инфузионную терапию можно начать с введения изотоническ ого раствора хлорида натрия, раствора Рингера или лактосола в количеств е до 1000 мл. В дальнейшем целесообразно использовать коллоидные растворы : 5 % раствор альбумина, нативную плазму, декстраны (полиглюкин и реополигл юкин, гидроксиэтилкрахмал). Количество вводимых жидкостей и плазмозаме нителей определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного; * если сохраняется стойкая гипот ензия, необходимо наладить капельное введение 1--2 мл 0,2 % раствора норадрена лина в 300 мл 5 % раствора глюкозы; * для купирования бронхоспазма р екомендуется также внутривенное введение 2,4 % раствора эуфиллина с 10 мл из отонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. При стойко м бронхоспазме доза эуфиллина составляет 5--6 мг/кг массы тела; * необходимо обеспечить адекват ную легочную вентиляцию: обязательно отсасывать накопившийся секрет и з трахеи и ротовой полости, а также вплоть до купирования тяжелого состо яния проводить кислородную терапию; при необходимости -- ИВЛ или ВИВЛ; * при появлении стридорозного ды хания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (см. выше) необходимо н емедленно произвести интубацию. В некоторых случаях по жизненным показ аниям делают коникотомию; * кортикостероидные препараты п рименяют с самого начала анафилактического шока, так как предусмотреть степень тяжести и длительность аллергической реакции невозможно. Дозы гормонов в остром периоде: преднизолон -- 60--150 мг, гидрокортизон -- 0,25--1 г, метилп реднизолон -- до 1 г. Препараты вводят внутривенно. Длительность лечения и дозы препарата зависят от состояния больного и эффективности купирова ния острой реакции; * антигистаминные препараты луч ше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они н е оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жиз ни. Некоторые из них могут сами оказывать гипотензивное действие, особен но пипольфен (дипразин). Следует учесть, что супрастин не льзя вводить при аллергии к эуфиллину. Применение пипольфена противопо казано при анафилактическом шоке, вызванном каким-либо препаратом из гр уппы фенотиазиновых производных. Антигистаминные средства можн о вводить внутримышечно или внутривенно: 1 % раствор димедрола до 5 мл или р аствор тавегила -- 2--4 мл; * при судорожном синдроме с силь ным возбуждением необходимо ввести внутривенно 2,5--5 мг дроперидола или 5--10 мг диазепама. * если, несмотря на предпринятые терапевтические меры, гипотензия сохраняется, следует предположить ра звитие метаболического ацидоза и начать вливание раствора гидрокарбон ата натрия из расчета 0,5--1 ммоль/кг массы тела (максимальная эмпирическая д оза 100-- 150 ммоль); * при развитии острого отека лег ких, что является редким осложнением анафилактического шока, необходим о проводить специфическую лекарственную терапию. Клиницист должен обя зательно дифференцировать гидростатический отек легких, который разви вается при острой левожелудочковой недостаточности, от отека, возникше го вследствие повышения проницаемости мембран, что бывает чаще всего пр и анафилактическом шоке. Методом выбора у больных с отеком легких, разви вшемся вследствие аллергической реакции, является проведение ИВЛ с пол ожительным давлением (+5 см водн. ст.) в конце выдоха (ПДКВ) и одновременным п родолжением инфузионной терапии до полной коррекции гиповолемии; * при остановке сердца, отсутств ии пульса и АД показана срочная кардиопульмональная реанимация. Необходимо помнить, если анафил актический шок возник в процедурном кабинете или перевязочной, воздух к оторых насыщен парами различных лекарственных средств, больного после инъекции адреналина, гормонов и кордиамина нужно срочно поместить в отд ельную палату или другое помещение, а затем продолжить интенсивную тера пию. Для полной ликвидации проявлен ий анафилактического шока, предупреж-дения и лечения возможных осложне ний больной после купирования симптомов шока должен быть немедленно го спитализирован. Прогноз при анафилактическом ш оке зависит от своевременной интенсивной и адекватной терапии, а также о т степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не озна чает еще благополучного завершения патологического процесса. Необходи мо постоянное наблюдение врача в течение суток, так как могут наблюдатьс я повторные коллаптоидные состояния, астматические приступы, боли в жив оте, крапивница, отек Квинке, психомоторное возбуждение, судороги, бред, п ри которых необходима срочная помощь. Считать исход благополучным можн о только спустя 5--7 суток после острой реакции. Ретроспективные исследова ния показывают, что смертность от анафилактического шока составляет 3--4,3 %. Для предупреждения высокой смертности требуются четкая диагностика и энергичная терапия. В лечении больных с анафилактич еским шоком чрезвычайно важно клини-ческое мышление, позволяющее обесп ечить сочетание специфических приемов кардиопульмональной реанимаци и с проведением фармакотерапии. ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинская помощ ь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москв а «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая п омощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. л ит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Звонок в ФСБ.
1. 2015 год
- Мои соседи едят хамон!
- Хорошо, выезжаем!
2. 2016 год
- Мои соседи едят что-то иностранное!
- Хорошо, выезжаем!
3. 2017 год
- Мои соседи что-то едят!..
...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анафилактический шок", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru