Реферат: Блокады - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Блокады

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 165 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Универс итет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Реферат на тему: «Блокады» Пенза 2008 1. Соматическая блокада Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цел и центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжитель ности действия (выбранный в зависимости от длительности операции) после люмбальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с цереброспинальной жидкостью и воздействует на спинной м озг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит о т ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жидко сти, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестет ик смешивается с цереброспинальной жидкостью, диффундирует и проникае т в вещество центральной нервной системы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые кана лы аксоплазмы. Этот процесс происходит только при определенной минимал ьной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - мини мальная концентрация). Но нервные волокна не однородны. Имеются структур ные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствите льную и симпатическую иннервацию. Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруп пы ?,?, ? и ? . Функции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 1. Нервный корешок составляют волокна различных типов, п оэтому начало анестезии не будет одномоментным. Иными словами, минималь ная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания не рвного импульса, варьируется в зависмости от типа волокна. Например, мел кие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые . Теперь понятно, почему A ?- и В-волокна блокировать легче, чем крупные A? и безм иелиновые волокна. Поскольку имеет место диффузия и разведение местног о анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на два сегмента выш е, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность ), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блока ды. С егменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования др угих, называются зоной дифференциаль ной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достигнута: температурная (симпатичес кая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (моторная), пото му что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сег ментов. Различная степень блокады соматических волокон может создать клиничес кие проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательны х воздействий передается посредством С-волокон, которые трудно блокиро вать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже , чем сенсорной. Следовательно, у больного сохраняется способность движе ний в оперируемой конечности, что может препятствовать работе хирурга. К роме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактильные ощуще ния от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический кон такт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное воспр иятие проприоцептивной рецепции как болевой. 2. Висцеральная блокада Большинство висцеральных эффектов центральной блокады обусловлено пр ерыванием вегетативной иннервации различных органов. Кровообращение Прерывание симпатической импульсации вызывает гемодинамические сдви ги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямо пропорцио нальна степени медикаментозной симпатэктомии. Симпатический ствол свя зан с торакоабдоминальным отделом спинного мозга. Волокна, иннервирующ ие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегме нтов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью мес тного анестетика артериальный тонус преимущественно сохраняется (благ одаря воздействию локальных медиаторов), в то время как венозный значите льно снижается. Тотальная медикаментозная симпатэктомия вызывает увел ичение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного во зврата и артериальной гипотонией. Гемодинамические изменения при частич ной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII ) обычно компенсируются вазоконстрик цией, опосредованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У лю дей со светлой кожей вазоконстрикцию можно видеть невооруженным глазо м. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4 ), несут импу льсы, убыстряющие сердечные сокращения. При высокой центральной блокад е тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансирован ной, что вызывает брадикардию. Опускание головного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат возрастае т и сердечный выброс нормализуется. Холиноблокаторы устраняют брадика рдию. Выраженность артериальной гипотонии определяет выбор лечебных меропр иятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и головной моз г. Умеренное снижение доставки кислорода к сердцу компенсируется сниже нием работы миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшает ся постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего перифе рического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительно м и нелеченном уменьшении преднагрузки эти компенсаторные реакции ока зываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения пр едставляет собой механизм, посредством которого мозг в значительной ст епени защищен от артериальной гипотонии. У здоровых людей мозговой кровоток остается неизменным, пока среднее ар териальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. Лечение и профилактика артериальной гипотонии органично связаны с пон иманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением бло кады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости. Таблица 1 - Классификация нервных волокон Класс Функция Миелинизация Толщина Км A? Двигательные импульсы + ++++ ++++ A? Кожная чувствительность (тактильная, болевая, чувство давления) + +++ +++ a? Проприоцептивная чувствительность + +++ ++ А? Кожная чувствительность (болевая и температурная) + ++ + В Преганглионарные симпатические волокна + ++ + С Кожная чувствительность (болевая и чувство давления) + +++ Инфузия кристаллоидов в дозе 10-20 мл/кг частично ком пенсирует депонирование крови в венах, обусловленное медикаментозной симпатэктомией. Лечение включает ряд мер. Опускание головного конца (или поднятие ножног о) потенцирует действие инфузионных растворов, что способствует быстро му увеличению преднагрузки. При выраженной брадикардии применяют холи ноблокаторы. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказани я к массивным инфузиям, то применяют адреномиметики прямого или непрямо го действия. Адреномиметики прямого действия (например, фенилэфрин) восс танавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и увели чивают преднагрузку. Недостатком адреномиметиков прямого действия тео ретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличению ра боты миокарда. Адреномиметики непрямого действия (например, эфедрин) уве личивают сократимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазокон стрикцию (периферический эффект). Периферический эффект адреномиметик ов непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эн догенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). Пр и глубокой артериальной гипотонии введение адреналина позволяет восст ановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обуслов ленную ишемией миокарда. Дыхание Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная бло када оказывает влияние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечивают как в дох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Бл окада будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующ их сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за ис ключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страда ет, потому что передача нервного импульса по диафрагмальному нерву редк о прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивост ь обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может достичь с егментов спинного мозга, от которых отходят корешки диафрагмального не рва (C 3 -C 5 ), а н едостаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозго вой анестезии концентрация анестетика значительно ниже той, при которо й возможна блокада волокон типа A? в диафрагмальном нерве или блокада дых ательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой центральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем про должает действовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией с твола мозга вследствие гипотонии. Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав арт ериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минутный объе м дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагм ы. Функциональная остаточная емкость и объем форсированного выдоха уме ньшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межребе рных мышц. У здоровых людей нарушений вентиляции при этом не возникает, ч его нельзя сказать про больных с хроническим обструктивным заболевани ем легких, которые для активного выдоха должны задействовать вспомогат ельные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота затрудняет фиксацию груд ной клетки, а потеря тонуса межреберных мышц препятствует активному выд оху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких централ ьная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним признакам та кого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усил ение одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущени я удушья и возникновения паники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняю тся на исходном уровне. В конечном счете, гиперкапния может перейти в ост рую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестрикт ивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте в доха задействована вспомогательная мускулатура, также относятся к гру ппе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц. Регионарная анестезия показана больным с сопутствующими заболеваниям и легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионн ого соотношения) - но только при условии, что верхняя граница моторной бло кады не распространяется выше уровня сегмента Т VII . В случаях, ког да необходим более высокий уровень блокады (операции на органах верхнег о этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не являет ся методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких. В ближайшем периоде после операций на органах грудной полости и верхнег о этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выполняют, тольк о если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвраща ет боль и связанное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом в озможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эв акуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить возникновение ателектазов. Желудочно-кишечный тракт Импульсация по симпатическим нервам (T 5 -L 1 ) угнетает перистальтику кишечника, пов ышает тонус сфинктеров, что противоположно действию блуждающего нерва. При медикаментозной симпатэктомии доминирует тоническая активность б луждающего нерва, в результате чего активно сокращается кишечник и усил ивается перистальтика. Опорожнение желудка не нарушается, а интраопера ционное растяжение желудка и кишечника менее выражено, чем при общей ане стезии с применением закиси азота. Хотя сообщалось о возникновении тяже лого послеоперационного илеуса при использовании спинномозговой или э пидуральной анестезии, но причинная связь между этими событиями весьма сомнительна. Печень Печеночный кровоток находится в линейной зависимости от среднего арте риального давления. Поскольку печень получает большую часть кислорода из венозной крови, риск ишемии незначителен. Активность печеночных ферм ентов не изменяется, а риск повреждения печени не выше, чем при тех же опер ациях в условиях общей анестезии. Мочевыводящие пути За исключением глубокой артериальной гипотонии, во время центральной б локады почечный кровоток сохраняется на постоянном уровне благодаря м еханизму ауторегуляции. Следовательно, образование мочи не нарушается. Блокада угнетает тонус мышц мочевого пузыря. Острая задержка мочи - наиб олее устойчивый эффект при блокаде на уровне S II -S IV , исчезающий по зже всех прочих ее проявлений. Метаболизм и эндокринные органы Боль и хирургическая агрессия вызывают активацию симпатической нервно й системы, что приводит к различным гормональным и метаболическим реакц иям. Центральная блокада может временно (при одномоментном введении ане стетика) или достаточно длительно (при катетеризации) влиять на эти реак ции. Ноцицептивная импульсация вызывает высвобождение катехоламинов и з мозгового слоя надпочечников. Повышение артериального давления може т оказать неблагоприятное влияние на соотношение между доставкой и пот реблением кислорода в миокарде. Кроме того, катехоламины стимулируют гл юконеогенез в печени. Эпидуральная анестезия блокирует реакцию симпат ической системы, ослабляя подъем артериального давления, миокардиальн ый стресс и гипергликемию 3. Спинномозговая анестезия Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного ане стетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Со времени пе рвоначального описания в 1899 г. Августом Биром спинномозговая анестезия и зведала и периоды значительной популярности, и забвение. Активно примен яться методика стала с появлением новых местных анестетиков, усовершен ствованных пункционных игл, а также благодаря выявлению возможных осло жнений и разработке мер их профилактики. Эпидемиологические исследова ния, проведенные Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасно сть спинномозговой анестезии для нервной системы и способствовали шир окому распространению этого метода. Показания Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательства х на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаж е брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. Возможно применени е данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полост и, например при холецистэктомии и резекции желудка, но при этом необходи ма блокада высокого уровня. К сожалению, многие больные, для которых этот метод анестезии был бы наиболее эффективным, не переносят высокий урове нь блокады из-за сопутствующей медикаментозной симпатэктомии. При выпо лнении больших операций на органах брюшной полости у больных с сохранен ным сознанием необходимо прибегать к осторожной, щадящей хирургическо й технике, так как грубые манипуляции могут вызвать ощущение выраженног о дискомфорта даже при глубокой блокаде. В подобных случаях спинномозго вую анестезию можно сочетать с поверхностной общей анестезией и, возмож но, с интратекальным введением опиоидов. Рассмотрим некоторые показани я к спинномозговой анестезии. Эндоскопические урологические опер ации, особенно трансуретральная резек ция предстательной железы, являются относительным показанием к центра льной блокаде. Сохранение сознания позволяет своевременно выявить абс орбцию орошающего раствора в системный кровоток (при гиперволемии возн икает отек легких, при гипонатриемии - неврологические и психические рас стройства), а также иррадиирующую в плечо боль, обусловленную раздражени ем брюшины при перфорации мочевого пузыря. Кроме того, больные с ИБС, а их достаточно много, получают возможность сообщить о появлении боли в груд ной клетке во время операции. Операции на прямой кишке также являются относительным показанием к спинн омозговой анестезии. Поскольку хирургические вмешательства на прямой кишке часто требуют только каудальной анестезии, их выполняют у больных в положении на животе. Недостаток заключается в том, что при неадекватно й по глубине или продолжительности действия блокаде весьма затруднен п еревод на общую анестезию, потому что любые манипуляции на дыхательных п утях в положении больного на животе чрезвычайно сложны и рискованны. Спинномозговая анестезия при операц иях на тазобедренном суставе у пожилых имеет ряд преимуществ. Поскольку нет необходимости в проведении блокад ы высокого уровня, физиологические изменения незначительны. Исследова ния показывают, что при спинномозговой анестезии у пожилых больных с пер еломом шейки бедра снижается интраоперационная кровопотеря, а в послео перационном периоде реже развиваются спутанность сознания и делирий. Т акже следует принять во внимание снижение риска возникновения тромбоз ов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, хотя этот феномен боле е характерен для эпидуральной анестезии. К преимуществам использования спинномозговой анестезии в акушерстве отн осят легкость в применении, достижение мощной и надежной блокады, низкую потребность в анестетике, что сводит к минимуму попадание его к плоду. Се дловидная блокада (описана ниже) используется для родоразрешения per vaginum, при наложении щипцов или вакуумэкстракции, эпизиотомии, экстракции оставш ихся фрагментов плаценты. Спинномозговая анестезия может быть использ ована для кесарева сечения, даже в экстренных случаях,- но при условии акт ивного поддержания артериального давления на достаточно высоком уровн е. Предварительная инфузия, смещение беременной матки влево, а также при менение эфедрина предупреждают глубокую артериальную гипотонию, опасн ую как для матери, так и для плода. Недавно предложено использовать спинномозговую анестезию в детской хирургии . У глубоко недоношенных детей, нуждающихся в хиру ргическом вмешательстве, после общей анестезии очень высок риск развит ия опасного для жизни апноэ. Применение спинномозговой анестезии у ново рожденных вызывает значительное снижение частоты возникновения случа ев апноэ, при условии отсутствия седации во время блокады. Установлена б езопасность и эффективность спинномозговой анестезии у новорожденных при вмешательствах на мочеполовых органах, паховой области и нижних кон ечностях. Противопоказания Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спин номозговой анестезии (табл. 2). Абсолютные противопоказания: отказ больно го, инфицирование кожи в месте пункции, бактериемия, выраженная гиповоле мия (шок), коагулопатия, повышенное внутричерепное давление. Относительные противопоказания более противоречивы и сложны для оценк и. К ним относятся периферические нейропатии, предшествующие операции н а позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-доз ах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональная н еуравновешенность, несогласие хирурга. Предоперационная подготовка В процессе предоперационной подготовки к субарахноидальной анестезии необходимо получить от больного информированное согласие, провести фи зикальное и лабораторное исследования, назначить премедикацию. Таблица 2 - Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии Абсолютные Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолем ия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное д авление Несогласие больного Относительные Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или де менция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующ ее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гиперт рофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая ил и эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполага емого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бод рствующего больного Информированное согласие Больные имеют достаточно оснований отказаться от спинномозговой анест езии. Предшествующий неблагоприятный опыт (головные боли, неудачная поп ытка анестезии, болезненность процедуры, повреждения) является существ енным аргументом против проведения данной манипуляции. Многие больные наслышаны о неблагоприятных исходах, вызванных спинномозговой анестез ией; как правило, эта информация - не более чем слухи, поэтому важно и возмо жно убедить больного в обратном во время беседы с ним в предоперационном периоде. С больным следует обсудить возможные осложнения, например болезненнос ть при выполнении люмбальной пункции, боли в спине, снижение артериально го давления, головную боль, менингит, повреждение нерва, формирование ге матомы. Необходимо использовать доступные для понимания термины, важно убедить больного в том, что осложнения развиваются редко, а головная бол ь поддается лечению. Физикальное исследование В дополнение к обычному осмотру нужно обратить особое внимание на поясн ичную область. Кожные заболевания, при которых невозможно обеспечение а септики, являются противопоказанием к спинномозговой анестезии. Отмеч ают кифоско-лиоз, обильные подкожно-жировые отложения и рубцы от предыду щих операций. Пальпируемые межостистые промежутки - ценный прогностиче ский фактор в отношении легкости проведения спинномозговой анестезии. Лабораторные исследования Следует определить количество гемоглобина в крови и гематокритное чис ло, так как тяжелая анемия усугубляет артериальную гипотонию - весьма ве роятное осложнение при спинномозговой анестезии. Измерение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластиновог о времени (ЧТВ) обязательно при подозрении на коагулопатию. Премедикация Многие больные, которым планируется спинномозговая анестезия, спрашив ают, будут ли они спать во время операции, слышать разговоры персонала, ис пытывать дискомфорт и т. д. Предоперационная беседа с анестезиологом поз воляет устранить эти страхи, а премедикация является основой для гладко го начала блокады и течения всей анестезии. Важно получить информированное согласие больного на спинномозговую ан естезию до премедикации. Как только решение принято, цель подготовки - до биться седации и спокойствия больного, но не сомноленции. Препаратами вы бора для седации являются бензодиазепины внутрь или внутримышечно. Ино гда применяют опиоиды в сочетании с анксиолитиками или без них (внутримы шечно). Премедикация не имеет смысла, если проводить ее не в соответствую щее время, т. е. без учета продолжительности действия препарата. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. И вашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001. 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. лит. Для слушателей системы посл едипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
На сочинской олимпиаде турецкий фигурист продемонстрировал зрителям пять тулупов, три дублёнки и один куртка кожаний харощий ошень.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Блокады", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru