Реферат: Блокаторы b-адренорецепторов - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Блокаторы b-адренорецепторов

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 185 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Лечение артериальной гипертонии : блокаторы b-адренорецепторов В 1948 г . Ahlquist описал существование a- и b-адренорецепторов . В 1958 г . появилось первое сооб щение о возможности с помощью фармакологическ их средств блокировать b-адренорецепторы . Началом клинического применения b-блокаторов можно сч итать 1964 г ., когда была опубликована статья B. Prichard и P. Gillam о лечении артериальной гиперто нии (АГ ) пропранололом . Во многих странах b-а дреноблокаторы являются препаратами первого ряда для лечения АГ , причем впервые это бы ло отмечено в методических рекомендациях ВОЗ в 1983 г . В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется широкий выбор препаратов этой группы , которые различаются по своим фармакологическим (табл . 1) и фармако кинетическим (табл . 2) свойствам . Фармакологические свойства До настоящего времени нет о бщепринятой классификации b-адреноблокаторов (с м . табл . 1). Обычно их разделяют на группы в зависимости от их селективности , наличия внутренней симпатомиметической , мембраностабилизирую щей и вазодилатирующей активности [2, 3]. Селективность Принято разде лять b-адренобло каторы в зависимости от спо собности блокировать только b 1 - или b 1 - и b 2 -рецепторы на селективные и неселективные , при этом выраженность селекти вности у препаратов значительно варьирует . Та к , если принять соотношение способности блоки ровать b 1 -и b 2 -рецепторы у пропранолола за 1, то для метопролола это соотношение составит 6, для атенолола – 9, бисопролола (Конкора ) – 12. Однако следует учитывать , что такая се лективность относительна , так как в тканях обычно содержатся рецепторы обоих типов , н о преобладает лишь один из видов , кроме того , b-адреноблокаторы действуют на оба типа рецепторов , но на один из них сильнее . Поэтому при применен ии больших доз проявление селективности может уменьшаться . Кардиоселективность не столько обеспечивает терапевт ический э ффект , сколько может уменьшать выраженность н ежелательных и побочных эффектов . Частичный агонистический эффект (внутренняя симпатомиметическая активность ) Некоторые b-адреноблокаторы , блокируя действие природных агонистов , сами обладают способно стью стимулироват ь b 1 - и /или b 2 -рецепторы . Это обусловливает особенности де йствия таких препаратов на сердце и сосуд ы . Они не снижают сердечный выброс , частот у сердечных сокращений (ЧСС ), уровень ренина в крови . При их применении в меньшей степени выражены бронхоспазм , метаболические нарушения и ухудшение периферического кровос набжения . Кроме того , при их применении пр оисходит значительное снижение плотности b-адренор ецепторов , поэтому при внезапном прекращении терапии синдром отмены может быть менее в ыраж е н , чем при использовании преп аратов , не имеющих внутренней симпатомиметической активности . В то же время не рекоменд уют использовать препараты с внутренней симпа томиметической активностью при лечении больных , имеющих сочетание гипертонии и ишемической бол е зни сердца (ИБС ), так как они не имеют кардиопротективных свойств , не способны предотвращать внезапную смерть от аритмий . Так , в частности , в исследовании IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study of Hypertension) не выявлено каких-либо п реимуществ окспренолол а по сравнению с другими видами терапии в отношении первичной профилактики сердечно-сос удистых осложнений у 6357 больных в возрасте 40 – 64 лет [4]. Некоторые различия в эффектах b-адреноблок аторов в зависимости от наличия у них внутре нней симпатомиметической активности представлены в табл . 3. Вазодилатирующий эффект Некоторые препараты , помимо b-адре ноблокирующих свойств , обладают способностью блокировать и a-адренорецепторы . Последнее не только обеспечивает более выраженное снижение артериального дав ления (АД ) за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры сосудов , но и уменьшает выраж енность побочных эффектов . Мембраностабилизирующий эффект Мембраностабилизирующий эффект обус ловливает антиаритмические свойства b-адреноблокаторов . Выр аженность этого эффекта не коррел ирует с антигипертензивным действием . Более т ого , соталол , который является наиболее эффект ивным антиаритмическим препаратом , не оказывает значимого влияния на АД . Учет мембраностаби лизирующего эффекта необходим для выбора того или иного препарата в определенн ых клинических ситуациях . Биодоступность Биодоступность (количество активного вещества , которое всасывается из места вв едения из лекарственной формы , достигая систе много кровотока , откуда оно поступит к мес ту действия и даст свой эффект ) у препаратов типа пропранолола и алпренолола низкая (10 – 30%), а у препаратов типа бетакс олола , бисопролола , пенбутолола , пиндолола высокая (достигает 80 – 100%). Различия в биодоступности зависят от многих причин . Одна из них – это нали чие эффекта первичного прохождения через печень (способность препаратов метаболизироватьс я печенью в процессе всасывания с образов анием активных или неактивных метаболитов ), ха рактерное в основном для липофильных препарат ов . Если метаболиты неактивны и не т оксичны , то это не имеет клинического значения , если же метаболиты активны , как , например , у пропранолола , ацебутолола , алпрено лола , то их активность следует учитывать п ри оценке суммарного действия препарата . Пути выведения Липофильные препараты (пропра нолол ) выводятся преимущественно путем ме таболизма в печени , а гидрофильные (атенолол ) – почками . В соответствии с этими данн ыми должны корректироваться дозы при поражени и печени для липофильных препаратов и при поражении почек для гидрофильных . Необходим о учитывать , что с возрастом может изменяться клиренс веществ через почки и возникнуть необходимость у меньшения доз гидрофильных препаратов . В то же время некоторые препараты (бисопролол , ацебутолол , пиндолол ) способны выв одиться и через печень , и через поч ки . Таким образом , снижение функциональной способности одной из систем меньше влияе т на их выведение , а их применение мож ет быть в ряде случаев более предпочтител ьным . Липофильность Способность растворяться в жире определяет возможность препарата проника ть через гематоэнцефалический барьер . Это мож ет оказывать двоякий эффект . С одной сторо ны , это обусловливает появление такого нежела тельного эффекта как депрессия , с другой – может оказывать благоприятное действие на центры блуждающего нерва в головном мо з ге и снижать частоту смертельных исходов у больных ИБС , перенесших инфаркт миокарда , обусловленный аритмиями . Некоторые из препаратов являются высоколипофильными (лабето лол , пропранолол , пенбутолол ), уме ренно липофильными (метопролол , пре налтерол , тимолол , окспренолол , бисопролол ), не которые – высокогидрофильными (атенолол , ксамотерол , соталол , п рокталол , нодалол ), некоторые – умеренно гидрофильными (целипр олол , бетаксолол , ацебутолол , пиндолол ). Так , неселективный липофильный препарат п ропранолол реально ухудшает качество жизни мужчин с АГ , а гидрофильный селективный атенолол его улучшает . В последнее время полагают , что скорее не липофильность , а отсутствие селективности может определять эт и нежелательные эффекты со стороны ЦНС . Но вые медленно высвобожд а ющиеся формы препаратов оказывают существенно меньшее поб очное действие , не вызывают выраженных колеба ний концентрации в плазме крови , а эффекты со стороны ЦНС больше обусловлены значен иями максимальной концентрации , чем ее средни м уровнем . Не выявлено ра з личий в общем самочувствии и субъективных симпто мах у больных с АГ , леченных двумя сел ективными препаратами – гидрофильным атенололом и липофильным метопрололом в лекарственной форме с контролируемым высвобождением . На кинетику высоколипофильных препарато в могут влиять такие факторы , как курение , прием других препаратов , вызывающих и ндукцию (рифампицин , фенобарбитал , фенитоин ) или ингибирование (циметидин ) метаболизирующих ферменто в системы цитохрома Р -450, ускоряя или замедл яя соответственно их выведение. Эти факт оры не оказывают или имеют незначимое вли яние на кинетику гидрофильных , умеренно гидро фильных и умеренно липофильных препаратов , чт о не требует корректировки их доз . Механизм антигипертензивного дейст вия b-блокаторов сложен и неодн означен у разны х препаратов . Однако вс е они приводят к более или менее выра женному снижению сердечного выброса за счет отрицательного инотропного (снижение сократимост и ) и отрицательного хронотропного (снижение ЧС С ) эффектов . Важно , что возникающее при это м , особенно в н ачале терапии , пов ышение общего периферического сопротивления сосу дов (ОПСС ) всегда выражено существенно меньше , чем должно было бы быть для данной величины сердечного выброса , что и обеспечи вает снижение АД . При длительной терапии в ыраженность повышения О ПСС становится еще меньшей или вообще исчезает . Эти гемодинамические эффекты обусловлены способностью препаратов блокировать высвобождение ренина , а в связи с этим уменьшать секрецию ангиотензина и альдостерона , повышать чувствительность барорецепторов ка ротидного синуса и дуги аорты , уменьшать высвобождени е норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон , снижать активнос ть сосудодвигательных центров головного мозга (липофильные препараты ). Важным отличием от других антигиперте нзивных препаратов является спо собность b-адреноблокаторов уменьшать выраженность прироста АД и ЧСС в ответ на физиче скую нагрузку и другие стрессорные влияния . Это позволяет увеличить хроно тропный и инотропный резерв сердца , значитель но снизить потребност ь миокарда в кис лороде , что приводит к увеличению физической работоспособности больных и уменьшению выраж енности ишемических изменений , вызванных физическ ой нагрузкой . Это свойство b-адреноблокаторов д ает преимущество перед остальными препаратами в плане и спользования их для больных стенокардией . Результаты клинического применени я Несмотря на различия фармаколог ических свойств , описанных выше , практически в се b-адреноблокаторы эффективно снижают АД . Тео ретически можно полагать , что неселективные п репараты снижают АД менее выраженно за счет имеющейся блокады b 2 -адренорецепторов и большего роста ОПСС , а препараты , обладающие помимо b-блокир ующей еще и a-блокирующей активностью , оказываю т более выраженное гипотензивное действие . Выраженность эффекта препарат ов обычно зависит от их дозы. Так , например , через 2 – 3 мес ле чения у больных с легкой и умеренной АГ бисопрололом (Конкором ) в суточной дозе 5 мг АД снижалось на 10 – 12%, в дозе 10 мг – на 14%, а в дозе 20 мг – на 18 – 20%, увеличивалось также и число больных с положительным эффектом (снижение диастолическог о АД менее 90 мм рт.ст .) [5]. Аналогично и для карведилола наблюдается усиление эффекта при повышении дозы преп арата , но отмечено , что нарастание эффекта существенно более выраженно при увеличении д озы с 1 2,5 до 25 мг , чем с 25 до 100 мг в сутки . Полагают , что современный гипотензивный препарат должен оказывать достат очно длительное действие и давать эффект при 1 – 2-кратном приеме . Это обусловлено тем , что необходимость более част ых приемов снижает приверже нность больног о к лечению и ведет к прерыванию тера пии . Для b-адреноблокаторов это имеет еще и особое значение в связи с тем , что перерывы в лечении могут привести к синдрому отмены – обострению приступов стенокардии , вплоть до развития острого инфаркта ми окарда , г ипертонического криза , нарушения ритма . Большинство препаратов этой группы дают достаточно длительный эффект и возможность контролировать АД при 1 – 2-кратном приеме (см . табл . 2). Продолжительность действия бисопро лола , бетаксолола и метопролола п ревышает действие атенолола , а карведилола – мето пролола . b-адреноблокаторы не нарушают циркадного ритма АД у больных АГ . Для увеличения гипотензивного эффекта b-ад реноблокаторов их можно сочетать с препаратам и других групп . Рациональное сочетание различ н ых групп препаратов может усиливать их кардиопротективные свойства и снижать выра женность нежелательных эффектов . b-адреноблокаторы предпочтительно сочетать с диуретиками , антагонистами кальция дигидропириди нового ряда (нифедипин , амлодипин , фелодипин ), a- адреноблокаторами, а также с агонистами I 1 -имидазолиновых рецепторов . Менее целесообразное сочетание с ингибито рами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не испо льзуют сочетание b-адреноблокаторов с верапами лом или дилтиаземом из-за возможного у силения отрицательного инотропного эффекта и замедления атриовентрикулярной проводимости . Нужно помнить , что даже при общепризнанном благоп риятном сочетании b-адреноблокаторов с диуретиками они могут потенцировать неж е лате льные эффекты на липидный , углеводный и пу риновый обмен , а также вызывать сексуальные расстройства . При выборе лекарственного препарата для лечения АГ важна не только его спосо бность снижать АД , но и возможность уменьш ать факторы риска течения , прогре ссирован ия и неблагоприятных исходов заболевания . Гипертрофия левого желудочка является одн им из факторов , способствующих риску развития нарушений ритма развития ИБС , аритмий и смерти больных АГ . К сожалению , больших проспективных исследований в отношении с пособности b-адреноблокаторов уменьшать гипертрофию левого желудочка до настоящего времени нет . Метаанализ 109 публикаций , в которых оценен эффект лечения 336 больных , показал , что при длительной терапии b-адреноблокаторами масса левог о желудочка уменьш а ется примерно на 9%, т.е . 0,9 г на снижение 1 мм рт.ст . средне го АД , что близко к эффекту антагонистов кальция и вдвое меньше , чем действие ингибиторов АПФ [6]. При применении высокоселективно го длительно действующего препарата бисопролола указывают , ч то м асса левого желудочка снижается б олее выраженно (на 14,5%) преимущественно за счет снижения толщины стенок без существенного изменения величины конечно-диастолического объема . Некоторые b-адреноблокаторы могут ухудшать функцию почек вследствие снижения се рд ечного выброса и почечной вазоконстрикции . Но в большинстве случаев b-адре ноблокаторы нейтральны в отношении функции по чек даже при ее снижении . П равда , в сравнении с ингибиторами АПФ энал априлом метопролол оказывает значительно более выраженное действие на снижение величины клубочковой фильтрации у больных с диабе тической нефропатией . В то же время карведилол не вызывает изменения почечной гемодинамики , клубочковой фильтрации , что может быть обусловлено одн овременным снижением ОПСС и сопротивления сос удо в почек . Препарат способен уменьшать число больных с микроальбуминурией на 60%, в то время как при лечении атенололом чи сло таких больных увеличивается [7]. Полагают , чт о антипролиферативные свойства (уменьшение пролиф ерации гладкомышечных клеток сосудов и мезангиальных клеток клубочков почек ), о писанные для карведилола , играют важную роль в его ренопротективном действии . Клинические преимущества и использование в особых группах больных В рекомендациях ВОЗ (1999) по вед ению больных АГ указывается , что b-а дре ноблокаторы являются препаратами выбора для б ольных АГ , сочетающейся со стенокардией , после перенесенного инфаркта миокарда и при та хиаритмиях . Пожилой возраст Применение b-адреноблокаторов у п ожилых не является патогенетически обоснованным , так как с возрастом чаще встречает ся гипокинетический тип кровообращения . Кроме того , частое сочетание у этого контингента больных АГ с другими заболеваниями (хрониче ские обструктивные заболевания легких , атеросклер оз нижних конечностей ) ограничивает применение b- а дреноблокаторов . Однако по крайней мере 3 крупных иссле дования , в которых были использованы b-адренобл окаторы в сочетании или без диуретиков , по казали , что у пожилых людей этот вид т ерапии приводит к снижению частоты инсультов и инфарктов и достаточно хор ошо переносится ими [7 – 9]. При сравнении выраженности гипотензивного эффекта , например бисопролола (Конкора ) , у молодых (моложе 60 л ет , средний возраст 50,5 лет ) и пожилых людей (старше 60 лет , средний возраст 72 года ) значим ых различий не получено , а про цент больных , имевших положительный эффект , был н есколько бЧльшим среди пожилых , чем у моло дых , – 83,8 и 76,1 соответственно , и большее числ о больных отвечают на низкие дозы препара та : 60 и 53,7% соответственно . В то же время частота побочных эффектов сущ е ственно не отличается [10]. Нами также показано , что бетаксолол оказывает достаточно выраженное гипотензивное действие у пожилых , часто для достижения эффекта им не обходимы меньшие дозы , чем молодым . Препарат не оказывает существенного побочного действия, в частности не вызывает обструкции дыхательных путей . Аналогично и для карвед илола частота гипотензивного эффек та у пожилых и молодых людей одинакова – 84%, а дозы для достижения гипотензивного эффекта необходимы несколько меньшие – 25 м г . Сердечная нед остаточность Ранее считалось , что применение b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности противопоказано из-за снижения сократительной способности миокарда . Однако проведенные в последние годы исследования показали , что нек оторые из этих препаратов п ри умелом использовании не только не ухудшают насосную функцию сердца , но могу т приводить и к ее улучшению . При длительной терапии отмечают увелич ение фракции выброса даже у больных с исходно выраженными симптомами сердечной недос таточности . В настоящее вр емя лишь 3 пр епарата рекомендованы к использованию у больн ых с сердечной недостаточностью – селективны е блокаторы метопролол и бисопролол , неселективный препарат с a-блокирующим и антиоксидантным эффектом карв едилол . Успех применения при се рдечной недостат очности обеспечивается очень медленным постепенным титрованием препаратов с очень маленьких доз . Нач альная доза карведилола составляет 6,25 мг 2 раза в сутки , бисопролола – 1,25 мг в сутки. Период титрования должен сост авлять не менее 4 – 6 нед или быть суще ственно большим до достижения максимально переносимых или рекомендованных дозировок . Н азначение же сразу больших доз может прив ести к значительному расстройству гемодинамики и ухудшению состояния больных . Следует начи нать терапию b-адреноблокаторами уже н а фоне стабилизации состояния больных с помощью ингибиторов АПФ и диуретиков . В случае хорошей переносимости у больных с сердечной недостаточностью можно получить зн ачительный эффект в отношении снижения общей смертности , частоты внезапных смертей и г оспит а лизаций . Побочные эффекты b-адреноблокаторы снижают сократит ельную способность миокарда вплоть до развити я клинически выраженной недостаточности кровообр ащения . При передозировке b-адреноблокаторов и резком ухудшении сократимости сердца вводят и зопротере нол или глюкагон . При брадикардии необходимо применять преп араты белладонны , атропин сульфат , орципреналин . b-адреноблокаторы замедляют атриовентрикулярную про водимость , вызывают зябкость конечностей , усиление синдрома Рейно , перемежающейся хромоты . Брон хоспазм , отмечаемый при приеме b-адреноблокаторов , снимается ингаляциями бронхолити ков и внутривенным введением теофиллина . В случае сонливости , усталости , депрессии при необходимости можно продолжить лечение , однако надо избегать назначения липофильных п репаратов и использовать препараты с контролируемым высвобождением (см . раздел Ли пофильность ). Влияние на обмен липидов Неселективные b-адреноблокаторы повыш ают содержание в крови триглицеридов (30 – 40%), в ряде случаев холестерина , его атерогенных фракци й – липопротеинов низкой плот ности (ЛНП ), снижают содержание антиатерогенных фракций холестерина – липопротеинов высокой плотности (ЛВП ) (примерно на 5 – 20%). Эти эфф екты значительно менее выражены у препаратов , обладающих кардиоселективностью ( бисопролол , метопролол ), и практически отсутствуют у препаратов с в нутренней симпатомиметической активностью ( ацебутолол ) или с ва зодилатирующими свойствами ( карведил ол ). Влияние на углеводный обмен Нежелательно использование неселект ивных b-адреноблокаторов у больн ых с и нсулинзависимым диабетом . В связи с тем чт о выход глюкагона и гликогенолиз опосредуется через b 2 -адреноре цепторы , их блокада может увеличивать риск возникновения гипогликемии , затруднение выхода из нее и развитие гиперосмолярной комы . b-а дреноблокато ры могут маскировать клинические проявления гипогликемии – тремор и тахи кардию (блокада b 1 - адренорецепторов , действие на ЦНС ), что задержи вает и затрудняет диагностику . Кроме того , при применении неселективных препаратов (устранен ие противодействия эффекту a-рецепторов ) во время гипогликемии может развиться гипертониче ский криз и резкий спазм сосудов . Селективные препараты не обладают этими неблагоприятными эффектами и могут быть использованы для лечения АГ у больных диа бетом . Однако при склонности к гипог ли кемическим состояниям следует избегать их наз начения . У части больных диа бетом может быть снижен метаболизм b-адренобло каторов и удлинен период их действия , что требует снижения доз . Инсулинорезистентность часто выявляется при АГ и может оказывать целый ряд неблагоприятных эффектов в прогрессировании забо левания . Так , гиперинсулинемия вызывает увеличение реабсорбции натрия , активацию симпатоадреналовой системы , нарушение трансмембранного транспорта катионов с увеличением концентрации внутриклет очного ка л ьция , обусловливающего повы шенный тонус сосудов , стимуляцию факторов рос та , приводящих к утолщению внутреннего слоя сосудов с сужением их просвета . К сожалению , большинство b-адреноблокаторов ухудшают или не влияют на инсулинорезистен тность у больных АГ . Карведи лол как препарат , обладающий a-а дреноблокирующей активностью , может несколько улучш ать чувствительность тканей к инсулину . b-адреноблокаторы могут повышать урове нь мочевой кислоты в крови . Противопоказания и предосторожнос ти при использовании b-адр еноблокаторов Противопоказаниями к назначению b-адреноблокаторов являются хроничес кие обструктивные заболевания легких , бронхиальна я астма и атриовентрикулярная блокада II – III степени . Следует соблюдать осторо жность при наличии у больных поражения пе рифер ических сосудов , брадикардии и серде чной недостаточности . Не рекомендуется назначать b-адреноблокаторы лицам при тяжелом физическо м труде и спортсменам . Заключение В заключение следует отметить , что к клиническим преимуществам b-адреноблокато ров следует отнести длительный опыт их использования , доказанность в плане снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и сме ртности при АГ , хорошую переносимость предста вителей новых поколений этого класса . Ряд новых препаратов ( бисопролол (Кон кор ), бетаксолол , не биволол ) обладает высокой селективностью или дополнительн ыми вазодилатирующими и антиоксидантными ( карведилол ) свойствами в сочетании с благоприятным фармакокинетическим профилем , особенно у лекарственных форм с замедленным контролируемым высвобождением , и может быть надежно , безопасно и пре дсказуемо использован для лечения больных АГ . Литература 1. Prichard BNC, Gillam PMS Use of propranolol (Inderal) in treatment of hypertension. Br. Med.J. 1964; II: 725 – 7. 2. Глезер М.Г ., Глезер Г.А . Справочник по фар макотерапии сердечно-сосудистых заболеван ий . М .: Авиценна 1996; 564. 3. Сидоренко Б.А ., Преображенский Д.В . Фарма котерапия гипертонической болезни . РМЖ . 1998; 6 (19): 1228 – 37. 4. The IPPPSH Collaborative Group. The International Prospective Primary Preve ntion Study in Hypertension. J Hypertension. 1985; 3: 379 – 92. 5. Mengden T., Vetter W. The efficacy of bisoprolol in the treatment of hypertension. Rev Contemp. Pharmacother,1997; 8: 55 – 67. 6. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Reversal of left ventricula r hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies. Am. J. Hypertens. 1992; 5: 95 – 110.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
— Когда ты замуж выйдешь?
— Супергероям нельзя заводить семьи.
— Рожать пора.
— Спасение мира важнее.
— Часики-то тикают.
— Где детонатор?!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Блокаторы b-адренорецепторов", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru