Реферат: Грамотрицательные пневмонии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Грамотрицательные пневмонии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 230 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Грамотрицательные пн евмонии П рофессор Ю.К. Новиков, РГМУ Пневмония – распространенное заболевание органов дыхания, встречающе еся у 3– 15 человек на 1000 населения. Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин прив одит цифру в 1,5 миллиона человек, заболевающих пневмонией в России за год. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых в 1 миллионе н аблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализир уются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, нужд ающихся в госпитализации, она доходит до 21,9%, от нозокомиальных – 20%, у пожил ых больных – до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококков ой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В таблице 1 приведены показател и смертности от пневмоний, вызванных различными возбудителями. Учение о пневмониях формировалось в течение нескольких столетий, начин ая с Цельса, Виллиса (1684 г.), Лаеннека (1830 г.), Рокитанского (1842 г.), Рентгена (1895 г.), но з аконченность приобрело только в ХIХ веке, когда была описана этиологичес кая составляющая нозологии и были открыты пневмококк (1884 г.), клебсиелла (1882 г.), гемофильная палочка (1892 г.) и др. Большинство определений пневмонии содержат ключевые слова: воспаление , инфекция, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующ ем варианте. Пневмония – это инфекционное поражение альвеол, сопровожд ающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, ка к ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные (в норм е) отделы респираторного тракта. Традиционно в классификациях (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина , 1968; В.П. Сильвестров, 1982) пневмонии подразделяются по этиологии в силу значи мости микробного фактора в генезе заболевания. И в определении, и в классификациях подчеркивается значимость инфекцио нного фактора, как основного – этиологического, а соответственно и пров едение наиболее рационального вида лечения – этиотропного. Но совреме нная классификация исходит из практических целей и предусматривает ра зделение на: – внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные); – внутрибольничные пневмонии (госпитальные, нозокомиальные); – аспирационные пневмонии; – пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным). Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осл ожнения, по– прежнему указываются в диагнозе. Грамотрицательная флора, как этиологический фактор, фигурирует при все х видах пневмоний. А значимость ее при формировании легочной патологии п одчеркивается высокой смертностью. Так, при пневмококковых пневмониях смертность составляет 12,3%, стафилококковых – 31,8%, а при синегнойной инфекц ии достигает 51,1%. При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: – Streptococcus pneumoniae 20– 60%; – Mycoplazma pneumoniae 1– 6%; – Hemophilus influenzae 3– 10%; – Influenza virus 2– 15%; – Chlamidia pneumoniae 4– 6%; – Legionella spp. 2– 8%; – Staphylococcus aureus 3– 5%; – Грамотрицательная флора 3– 10%. В 20– 30% наблюдений этиологию пневмоний установить не удается. Таким образом, при внебольничных пневмониях, привычно ассоциирумых с гр амположительной и атипичной флорой, в 3– 10% присутствуют грамотрицатель ные микроорганизмы, не считая гемофильную палочку и легионеллу. Грамотрицательная флора при внебольничных пневмониях Легионелла была идентифицирована в 1976 году во время вспышки заболевания пневмонией среди участников Съезда американских легионеров. Было установлено, что клинически легионеллез может проявляться в виде д вух основных форм: болезнь легионеров – пневмония, вызванная легионелл ой, и понтиакская лихорадка. Смертность при внебольничной пневмонии достигает 16– 30% при отсутствии л ечения или при назначении неэффективных антибиотиков, а при госпитальн ых – 50%. Клинические симптомы пневмонии, не имеющие особенностей, плюс гастроин тестинальные симптомы – такова клиническая картина болезни легионеро в. Инкубационный период составляет 2– 10 дней, начало заболевания с интокс икационного синдрома с присоединением затем локальных симптомов: каше ль со скудной мокротой (иногда окрашенной кровью), боли в грудной клетке, р еже кровохарканье. Клиническая картина тяжелой пневмонии при соответс твующем эпиданамнезе и высокой лихорадке может свидетельствовать о ле гионеллезной инфекции, а при присоединении желудочно– кишечных симпто мов и отсутствии эффекта от b-лактамных антибиотиков достоверность тако го диагноза увеличивается. Лабораторная диагностика включает: клинический анализ крови (лейкоцит оз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, относительная лимфопения, тр омбоцитопения, гипонатриемия, гипофосфатемия); клинический анализ мочи ( гематурия, протеинурия); иммунологические исследования (определение ан тигена в моче, антител в крови) и полимеразная цепная реакция. Рентгенологическая картина заболевания неспецифична: инфильтративны е тени со склонностью к слиянию, усиление легочного рисунка, симптомы эк судативного плеврита. Рентгенологические изменения видны к 3– му дню, а при обратном развитии несколько отстают от клиники и нормализуются не р анее месяца. Внелегочные проявления встречаются редко, но может быть эндокардит, мио кардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитонит, пиелоне фрит (особенно у больных с иммунодефицитом). При выборе антибиотика были выявлены несоответствия результатов чувст вительности легионеллы in vivo и in vitro, что связано с особенностями роста легион еллы на средах и внутриклеточным расположением в организме. Наиболее эф фективными являются антибиотики, создающие высокую внутриклеточную ко нцентрацию: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин. Современ ные макролиды, особенно азитромицин (Хемомицин), являются антибиотиками выбора для лечения легионелезной инфекции. Достоинством макролидов яв ляется способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Наиболее высо кие тканевые концентрации, в 10– 100 раз превышающие концентрации в крови, х арактерны для азитромицина (Хемомицин). Существенным является то, что ма кролиды, особенно азитромицин, способны проникать внутрь фагоцитарных клеток, таких как макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоцит ы, и с ними транспортироваться в воспалительный очаг. Азитромицин редко вызывает побочные эффекты, хорошо сочетается с основными группами лека рственных средств. Препарат следует принимать всего один раз в сутки, чт о повышает приверженность пациентов к лечению. При тяжелом течении инфекции макролиды назначают внутривенно в высоки х дозах (эритромицин до 4 г/сутки), а затем переходят на пероральный прием. П ри нетяжелом течении антибиотики назначают сразу внутрь в среднетерап евтических дозах: азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3– х дней или по 2 50 мг 2 раза в день в 1– й день и по 250 мг 1 раз в день со 2– го по 5– й дни (эритромиц ин по 250– 500 мг – 4 раза/сутки, кларитромицин по 250 мг 2 раза/сутки). Популярна ко мбинированная терапия леогинеллезной пневмонии макролидами в сочетан ии с рифампицином. Эффективны при лечении болезни легионеров и макролид ы, имеющие лекарственные формы для парентерального введения. Длительно сть приема антибиотиков – 2– 3 недели, так как при более коротком курсе по вышается риск рецидива инфекции. Коротким курсом можно назначать тольк о азитромицин, что связано со способностью препарата кумулировать в орг анизме и оказывать пролонгированный терапевтический эффект. При этом с ледует еще раз напомнить, что зачастую клиническое выздоровление при ле гионеллезной инфекциях нижних дыхательных путей существенно опережае т более позднее рентгенологическое, которое порой затягивается на мног ие недели или даже месяцы. При проведении эмпирической терапии при неизвестном возбудителе испол ьзуются комбинации b-лактамных антибиотиков и макролидов, а также моноте рапия новыми фторхинолонами, обладающими широким спектром противомикр обной активности, включая кокковую флору, грамотрицательные и атипичны е возбудители. Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Для нее характерна скудная физикальная симптоматика из– за густой, вяз кой, цвета «малинового желе» мокроты, не позволяющей образовываться зву ковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. Симптомы уплотнения легочно й ткани – такие же, как и при пневмококковой пневмонии. И, конечно, клебси елла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием э тиологического диагноза и требовать назначения цефалоспоринов, аминог ликозидов и фторхинолонов. Лабораторные данные неспецифичны, рентгено логически определяется долевое поражение, но в отличие от пнемококково й пневмонии, носящее сливной характер из нескольких инфильтративных те ней. В мокроте определяется при окраске по Граму в виде грамотрицательны х палочек, окончательная идентификация – при росте на питательных сред ах. Очаговая пневмония, вызванная гемофильной палоч кой, не имеет каких– либо клинических и рентгенологических особенност ей, проявления ее неспецифичны. Диагнозу могут способствовать указания на имеющийся хронический бронхит, курение. Микробиологическая диагнос тика состоит в обнаружении грамотрицательных коротких палочек при окр аске по Граму, культуральные свойства выявляются при посеве на питатель ные среды. Гемофильная палочка чувствительна к b-лактамным антибиотикам (защищенным пенициллинам и цефалоспоринам), макролидам, фторхинолонам. Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 суток) и поздних (после 5 суток) госпитальных пневмоний. В перво м случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стацион аре в ранние сроки госпитализации лечатся, как пациенты с внебольничным и пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний из грамположительной фл оры относят пневмококк, встречающийся в 5– 20%. Его источником могут быть п ациенты при воздушно– капельном пути распространения и сам пациент с н аличием пневмококка в верхних дыхательных путях. Hemophilus influenzae также вызывает р анние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам. Встре чается у курильщиков и больных хроническим бронхитом. Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной г руппы, встречаются в 20– 60% случаев госпитальной пневмонии и составляют ос новные трудности в лечении больных. К ним относятся синегнойная палочка , кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, а из грамположитель ной группы – золотистый стафилококк, частота встречаемости которого д остигает 20– 40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают из эндогенных источников или от других пациентов и медицинского персонал а при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинс кий инструментарий и приборы. Флора, встречающаяся при ранних и поздних госпитальных пневмониях, пред ставлена анаэробами (0– 35%) и L. Pneumophila (0– 10%) из эндогенных источников, водопрово дной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и это в основном и ли эндогенная инфекция, или передача от бацилловыделителя. Из многочисл енных вирусов для развития пневмонии имеют значение вирусы гриппа и рес пираторно– синтициальный вирус (менее 1%). Заражение происходит в основн ом от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%, заражение – за счет эндогенного источника или от другого пациента, м едицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и им еет те же пути распространения, что и грибы. Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает воп росы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микроби ологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и нал ичие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного. Госпитальная пневмония Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации (сюда не входят инфекционны е заболевания в инкубационном периоде, при которых возможно поражение л егких). Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смертности от внутрибольничных инфекций. Она достигает 70%, но непосредственной прич иной гибели больного пневмония является в 30– 50% случаев, когда инфекция я вляется основной причиной летального исхода. Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаютс я с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, т ребующим регистрации, и, соответственно, точной статистики нет. Предпола гается, что госпитальная пневмония встречается в 5– 10 случаях на 1000 госпит ализированных. Однако имеются данные о росте этого показателя до 30– 100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких. Каждый день п ребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной т ерапии при проведении вентиляционного пособия на 1– 3% увеличивает риск развития госпитальной пневмонии. Сложность этой проблемы находит свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенети ческих механизмов – аспирация, рассматриваемая как при госпитальных, т ак и при негоспитальных пневмониях, в разделах патогенеза выносится в на звание отдельной рубрикой «аспирационные пневмонии». Дифференциальна я диагностика сложна, и прежде всего рассматриваются неинфекционные по ражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, респираторный дист ресс– синдром взрослых, ателектаз, аллергические поражения легких, вкл ючая и лекарственные, застойная сердечная недостаточность. Лечебные пр облемы в первую очередь связаны с этиологической диагностикой и возрас тающей полирезистентностью некоторых штаммов госпитальных инфекций. Патогенез Суть патогенеза госпитальной пневмонии такая же, как и при любой другой пневмонии: взаимодействие вирулентного и в достаточно м количестве необходимого для развития патологического процесса микро организма с макрорганизмом, у которого исходно или под воздействием мик роорганизма нарушены механизмы защиты. Попадание инфекционного агента в стерильные отделы респираторного тра кта возможно при микроаспирации ротоглоточного секрета, которое в норм е отмечается у 45% здоровых людей. У людей больных аспирация возможна при н арушениях в сфере сознания, вызванного болезнью или медикаментами, угне тающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановк е назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна массивная аспи рация, и тогда инфицирование происходит за счет как орофарингеальной, та к и желудочно– кишечной флоры. Проникновение микроорганизмов через си стемы вентиляции больных, через приборы и инструменты также является од ним из вариантов. Различного типа катетеры, ёмкости для увлажнения при в ентиляции легких также рассматриваются как источники вирулентной флор ы. Наиболее значимыми факторами риска при нозокомиальных пневмониях яв ляются: – тяжесть заболевания; – длительная госпитализация; – длительное нахождение в блоке интенсивной терапии; – пожилой возраст; – антибактериальная терапия; – эндотрахеальная интубация; – трахеостомия; – антацидная терапия; – курение; – хирургичекие вмешательства; – уремия. Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроо рганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизм е развития пневмонии. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавля ются факторы риска, свойственные этим больным: – длительность механической вентиляции; – хронические легочные заболевания; – подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств; – торакальные или абдоминальные операции; – назогастральный зонд; – бронхоскопия и др. Критерии определения тяжести госпитальной пневмонии, и в первую очеред ь выделение критериев тяжелой пневмонии, не отличаются от таковых при вн ебольничных пневмониях. Антибактериальная терапия госпитальны х пневмоний Предлагаемые варианты назначения антибиотиков разли чаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальн ую ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предл ожен вариант, когда эмпирически назначаются антибиотики цефалоспорино вого ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон) или азтреонам в монотера пии. Возможна комбинация цефалоспоринов III, IV генерации с аминогликозидам и. При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов III генерации, право мерно назначение амоксициллина с клавулановой кислотой. При определен ии энтеробактера, помимо цефалоспоринов III, IV генерации, назначается ципр офлоксацин. При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефепима, цефтазидима или ц ефоперазона. Наличие грамположительной флоры требует назначения тикар циллина, ванкомицина, имипенем– циластатина. Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиот иков с бактериостатическими. Действие цефалоспориновых или пенициллин овых антибиотиков усиливается воздействием клиндамицина, ванкомицина , имипенем– циластатина на грамположительную флору и аминогликозидов и фторхинолонов на грамотрицательную флору. При возможной легионеллез ной пневмонии логично назначение рифампицина. Вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпиталь ных пневмоний остаются не до конца разрешенными. Патогенетическая терапия тяжелых пневм оний Кроме антибактериального лечения, больным тяжелыми п невмониями проводятся другие виды патогенетической терапии. Иммунозаместительная терапия: – нативная и/или свежезамороженная плазма 1000– 2000 мл за 3 суток; – внутривенное введение иммуноглобулина 6– 10 г/сут. однократно. Коррекция микроциркуляторных нарушений: – гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно; – реополиглюкин 400 мл/сут. внутривенно. Коррекция диспротеинемии: – альбумин 100– 200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови); – ретаболил 1 мл в трое суток, 3 инъекции внутримышечно. Дезинтоксикационная терапия: – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000– 3000 мл внутривенно; – глюкоза 5% – 400– 800 мл/сут. внутривенно; – гемодез 400 мл/сут. внутривенно. Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диу реза. Кислородотерапия: кислород через ма ску, катетеры, вспомогательная или искусственна я вентиляция легких, в зависимости от степени дыха тельной недостаточности. К ортикостероидная терапия: внутривенное введение преднизолона 60– 90 мг и ли эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длите льность определяются тяжестью состояния: наличием инфекционно– токси ческого шока, инфекционно– токсического поражения почек, печени, бронх иальной обструкции и т.д. Антиоксидантная терапия: – аскорбиновая кислота – 2 г/сут. внутрь; – рутин – 2 г/сут. внутрь. Антиферментные препараты: контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1– 3 суток внутривен но при угрозе абсцедирования. Бронхолитическая терапия: – теофиллин 2,4% – 5– 10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно; – ипратропиум бромид 2– 4 вдоха 4 раза в сутки; – фенотерол + ипратропиум бромид 2 вдоха 4 раза в сутки; – кортикостероиды – см. кортикостероидная терапия (выше); – отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через с меситель при кислородотерапии. Список литературы 1. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired pneumonia in adults in Process Citation . Clin. Inf. Dis.2000. 31:347. 2. Community– acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995,81: 357. 3. Clinical М icrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997. 4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al. Professional Communications, inc.1999. 5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis. Blackwell scientific publications, 1985. 6. Management of adult community– acquired lower respiratory tract infections. Eropian Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.1999. 7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead. Eropian Respiratory Monograph.1997. 8. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. Lippincott Williams et Wilkins.2001. 9. Empiric Treatment of Community– acquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines.American Thoracic Society– 2001. 10. Пневмонии. Чучалин А.Г., Москва, 2002 г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Метеорологи пообещали сильный гололёд, если им не прибавят зарплату.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Грамотрицательные пневмонии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru