Реферат: Лечение неспецифического язвенного колита - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Лечение неспецифического язвенного колита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 344 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

- 13 - Н.Ш. Шаров. УИРС: « Лечение неспецифического язвенного колита » . Больные с обострен ием НЯК подлежат госпитализации, желательно в специализир о ванное гастроэнтерологическое или ко лопроктологическое отделение. Постельный режим показан в среднетяжелых и тяжелых формах бол езни. Однако длительное назначение п о стельного режима нецелесообразно и неблагоприятно отражаютс я на физическом и психич е ском со стоянии больных. Лечение неспецифическо го язвенного колита включает следующие компоненты: · Диетотерапия · Препараты бази сной и вспомогательной терапии · Инфузионная терапия с ц елью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины. · Седативные препараты (ма лые транквилизаторы: элениум, седуксен) · Противодиарейная те рапия: антихолинэргические препараты /противопоказаны при глаукоме/ (на стойки и экстракты красавки, солутан, платифиллин), кодеин, вяжущие средс тва растительного происхождения (отвары из гранатовых корок, коры желуд ей, настои из плодов черемухи, ягод черники, корневищ змеевика, шишек серо й ольхи). · Хирургическое лечение - показано при развитии осложнений и от сутствии эффекта от консервативной терапии. Диетотерапия. Одним из о сновных направлений в лечении неспецифического язве н ного колита является коррекция адекв атного питания и диетотерапия. В разгар болезни назна чается диета № 4 или 4б. В период стихания острых явлений - поноса, болей в жи воте - больного переводят на непротертую диету. Следует подчеркнуть, что продолжительное с о блюдение с трогой диеты не содействует восстановлению нарушенного из-за болезни о бмена веществ и сил больного. Необходимо стремиться, чтобы блюда были ра знообразны и вку с ны. Рекомендуются нежирные сорта мяса, вареном виде или приготовл енные на пару, яйца, протертые каши поджаренный белый хлеб, сухое печенье. В диету необходимо включать грецкие орех и. В острой стадии заболевания реко мендуются отвары шиповника, черники, груш и других сладких и спелых ягод и фруктов, а также некоторые соки (апельсиновый, т о матный). Принципы рационального питания должны исключать жа ренные, жирные, соленые, острые блюда . Та кже в питание больного ребенка нельзя включать шоколад, бобовые пр о дукты, грибы, фрукты и овощи, стимул ирующие перистальтику (сливы, киви, курага, све к ла). В период обострения ограничивается количество кл етчатки, сладкого, со ков. При дл и тельной ремиссии рацион питания м ожно значительно расширить, однако молоко и моло ч ные продукты противопоказаны на протяжении всей жи зни. У многих больных неспецифическим язвенным колитом от мечается непереносимость различной пищи, особенно часто молока и молоч ных продуктов, поэтому исключение их из диеты может способствовать улуч шению. В острой стадии болезни обильная пища недост а точно переваривается и всасывается, поэ тому пищу следует давать небольшими порциями, но часто. При поносах инте рвалы между приемами пищи не должны превышать 2,5г ч. Уж и нать рекомендуется не поздее 21 ч. При неспецифическом язвенном колите особенно страда ет белковый обмен, поскол ь ку рез ко нарушается всасывание белков в кишечнике, происходит их усиленный ра спад и увеличиваются потери с жидкими испражнениями. Обменные нарушени я особенно быстро нарастают в период острой тяжелой атаки заболевания . В таких случаях назначают пищу, содержащу ю повышенное количество белков (130 - 150 г в день). В период тяжелой атаки неспе цифического язвенного колита уменьшают также количество потребляемой внутрь жидкости, ориентируясь при этом на характер испражнений. Если они очень водянистые и обильные, ограничиваются 5 стаканами жидкости в день. Наряду с тем, что диета должна быть высокобелковой, она должна быть еще и н изкоостаточной, т. е. не содержать грубую клетчатку. При возникновении острой токсической дилатации толс той кишки следует прекратить прием пищи в течение суток и назначить паре нтеральное питание. Медикаментозная терапия. Лечение практическ и всех форм НЯК (за исключением осложненных перфорацией, токсической дил ятацией, профузным кровотечением) начинается с консервативных методов. Целью любого терапевтического воздействия является купирование воспа ления, достижение ремиссии и поддержание ее на м аксимально продолжительный срок . Для лечения неспецифическог о язвенного колита в широкой практике применяют сал а зопрепараты (сульфасалазин, салазопири н, салазодиметоксин), препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин и е го аналоги под торговыми названиями – сал о фальк, мезакол, пентаса и др.) и кортикостероидные гормоны. Эт и лекарственные препараты я вляются базовыми для лечения Н ЯК . Вспомогательная терапия включает иммуносупресс о ры, ингибиторы лейкотриена В4, ан естетики, стабилизаторы тучных клеток, иммуноглоб у лины, репаранты, цито п ротекторы, антибактери альные препараты, антиоксиданты и ник о тин. Базисная терапия. Как пра вило, лечение начинается с назначения сульфасалазин а или препаратов 5-АСК (за исключением тяжелых и распространенных форм НЯК). В 1942 году впервые б ыл применен препарат сульфасалазин у больных с сочетанным поражение ки шечника и крупных суставов, что дало выраженный положительный эффект: ку пирование артралгий и гемоколита. Сульфасалазин применяется в терапии неспецифич е ского язвенного колита до настоящего времени. Однако его применение было ограничено бол ьшим количеством побочных эффектов, таких как гемолитическая анемия, не йтропения, лекарственный гепатит, синдром Стивен с а-Джонсона, перикардит, интерстициальный нефрит, панкреат ит. Частота побочных эффектов по данным разных авторов составляет от 5 до 55 %. В состав сульфасалазина входят месалазин (5-аминосалициловая кислота), который обладает противовоспалительным эффектом и сульфапиридин, кото рый обеспечивает д о ставку ме салазин в толстую кишку, в место локализации основного воспалительного проце с са при неспецифическо м язвенном колите. Сульфапиридин способствует развитию большого колич ества побочных эффектов. Многочисленные исследования в области разработки препаратов, содержа щих мес а лазин, позволили в кон це 70- начале 80-х годов создать препараты не содержащие сульфап и ридин. Это привело к значительному сн ижению количество побочных эффектов, что позв о лило, в свою очередь, применять более высокие дозы мес алазина и уменьшило необход и мость применения кортикостероидов. Месалазин активен при местном конт акте со слизистой оболочкой кишечника и его терапевтическая эффективн ость коррелируется с концентрацией в просвете кишечника. Эти особеннос ти месалазина позволили разработать и успешно пр и менять местную терапию в виде свечей, микроклизм как в острый период, так и при подде р живающей терапии . Препараты 5-АСК можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся Сульф а салазин и Олсалазин, которые высвобождаются под действием кишечной флоры и действуют в толстой кишке. Ко второй груп пе можно отнести Меза кол, Салофальк , Ровазу. В ысвобо ж дение этих препаратов зависит от рН среды и их действие локализуется в терминальном о т деле подвздошной кишки и в толстой кишке. К третьей группе о т носиться препарат Пентаса - который высвобо ждается медленно и действует на протяжении все го кишечник а: Препарат Механизм высвобождения Место действия Сульфасалазин Олсалазин под действием кишечной флоры толстая кишка Мезакол Салофальк Роваза при рН > 7 при рН > 5.6 подвздошная кишка, толстая ки ш ка Пентаса медленное освобождение тонкая и толстая кишки Механизм действи я препаратов 5-АСК основывается на противовоспалительном э ф фек те, который реализуется через ингибирование образования простагландин ов, снижения синтеза цитокинов: IL– 1, IL-2, IL -6, фактора некроза опухолей, тормож ение липооксиг е назного пути метаболизма арахидоновой кислоты, снижение продукции свободных радик а л ов. Показания к применению препаратов 5-АСК : п ервичная терапия при ле гкой степе ни активности НЯК, первичная те рапия в комбинации со стероидами при средней и тяжелой степени активнос ти НЯК , поддерживающая терапия при НЯК В нашей стране на иболее часто из препаратов 5-АСК используются с ульфасала зин, с а лофальк и п ентаса . Ка к отмечалось ранее, с ульф асалазин применяется в терапии НЯК в течение 60 лет. Расщепление сульфаса лазина на месалазин и сульфапиридин зависит от с о става кишечной флоры и происх од ит только в толстой кишке. При локализации воспалени я в слепой и восходящих отделах толстой кишки (у детей раненого возраста) эффективность сульфасалазина значительно снижается. Салофальк - действующее вещество данного препарата является месалазин. Препарат представляет собой таб летки, покрытый оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Его о собенностью являются отсутствие сульфокомпонента, что снижает количес тво побочных эффек тов. Активация салофалька происходит при изменении кислотности среды выше 6. Место дейс т вия с алофалька пр еимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой киш ке. Пентаса – на российском рынке эт от препарат представлен относительно недавно. Действующее вещество та кже является месалазин, заключенный в микрогранулы, устойч и вые к кислой среде желудка. Пентаса высвобождается медленно, постепенн о по ходу кише ч ника, начиная с двенадцатиперстной кишки. При этом изменения уровня внутрипросветного рН и ускорение транзита при диарее не влияют на скорость высвобождения препарат а. Бл а годаря эти м особенностям п ента са обеспечивает высокую терапевтическую концентрацию на протя жении всей тонкой и тол стой кишки. При лечении неспецифического язвенного колита дозы препаратов 5-АСК под бир а ются индивиду ально. Обычно доза с ульфасалазина составляет 50-60 мг/кг/день, максимал ь ная сут очная доза, при которой не отмечается развитие по боч ных эффектов до 6 г/день. Д о зировка м есалазина составляет от 20 до 50 мг/кг/день, макс имальная суточная доза 4 г/день. При данных дозировках терапия длится от 1 до 3-х месяцев. Салофальк и Пентаса примен я ются при ме стной терапии в свечах, микроклизмах: свечи- 250-500мг-1-2 р аза в де нь, микр о клизмы – 2-4 мг 1 р/день. Местная терапия проводится в течение 14 - 28 дней, при необход и мости возможно назначения повторных курсов местной терапии. Поддерживающие дозы 5-АСК при неспецифическом язвенном колите составля ют половину от терапевтической дозы: сульфасалазин 20мг/кг/день, месалази н 10 мг/кг/день. Поддерживающую терапию назначаю т длительно , от 6 месяцев до 2- х ле т при отсутствии активно сти воспаления. Побо чные эффекты при использовании м есалазина встречают с я достаточно редко, (1-3 %) . При этом отме чаются боли в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, панкреатит. Также встречаются аллергические реакции в виде кожного зуда, аллергической с ыпи. Бро н хоспазм, перикардит, ми окардит, интерстициальный нефрит встречаются крайне редко, их частота п о литературным д анным составляет 0,1-0,5 %. Для предупреждения развития п о бочных эффектов не рекомендуется превышать максимально допус тимые терапевтические дозы препаратов, контролировать со стояние периферической крови (общий анализ крови 1 раз в 2 недели). Также необходимы повторные биохимические анализы крови, вклю чающие определение уровня общего белка, белковых фракций, мочевины, креа тинина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, электролитов, сывороточного же леза У некоторых больны х невозможно добиться улучшения состояния при монотерапии в средних те рапевтических дозах. Для преодоления этого последовательно увеличивают дозу аминосалицилатов, а затем назначают кортикостероидные препараты . Препарата ми выб о ра являются преднизолон и его метилированные аналоги, которые оказывают иммунодепре с сивное действие на разных этапах иммуно генеза . Механизм действия кортикос тероидов о с новывается на прот ивовоспалительном эффекте, снижении образова ния проста гландинов, ингибировании образования и действия цито кинов: IL-1, IL-2, IL-3, фактора некроза опух о лей, стабилиз ации лизосомаль ных мембран , снижении проницаемо сти капилляров, улучш е нии микроциркуляции. Показаниями к применению кортикостероидов при несп ецифическом язвенном кол и те я вляются отсутст вие эффекта от терапии м есалазином при легкой степени активности, первичная терапия при средней и высокой степени активности (в сочетании с месалазином). Леч ение кортикостероидами часто осложняется множественными побочными эф фектами. К наиболее частым из них относятся: подавление гипоталамо-гипоф изарной системы, синдром Кушинга, артериальная гипертензия, остеопороз, пептические язвы, электролитные наруш е ния, стеро идный диабет. Побоч ные эффекты носят дозозависимый характер и нарастают при увеличении дл ительности гормональной терапии. Для их профилактики необходим контро ль состояние периферической крови, биохимических показателей, электро литного состояние крови. В последние годы начали применяться местнодействующи е кортикостероиды (бекл о метазон, будесонид, флутиказон), которые незначительно всасываются в кишечнике, х орошо метаболизируются в печени при первом прохождении и лишены многих побочных эффектов системных кортикостероидов. Дозы глюкокортико идов при лечении неспецифического язвенного колита для пер о рального и/или парентерального приема с оставляют при назначении преднизолона 1-2 мг/кг/день, метилпреднизолона 25-30 мг/день. Для местной терапии возможно использование преднизолона в свеч ах 20-40 мг 1 раз/день и/или, в микроклизмах 20 мг н а 60-100 мл жидк о сти 1раз/день, Гидроко ртизон обычно используется только при местной терапии в микр о клизмах 100мг на 60-100 мл воды 1 раз/день. Длител ьность терапии: при пероральном при е ме составляет 2-3 недели, затем необходимо постепенное снижение дозировки препаратов по 10 мг в неделю до уровня 0,75 мг/кг/день. В дальнейшем с нижение проводится по 5 мг в н е дел ю вплоть до полной отмены препарата. При этом доза 5-АСК не должна быть ниж е 1/2 терапевтической дозы. Применение гормональной терапии может привести к раз витию гормональной зав и симости, при которой положительный эффект или отсутствует или сменяется реакти вацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены корти костероидной тера пии. Выделяют две формы гормональной зависимости неспецифического язвенного колита (по отноше ниям к стерои дам) гормоно резистентная фо рма, которая является пер вичной и го р моно зависимая форма, которая часто бывает втор ичная. При этом чувствитель ность к преп а ратам 5-АСК может быть сохра не на или отсутствовать. Для преодоления гормональной з а висимости применяют повышенные дозы глюкокортикоидов, пульс-терапию. П о да нным литературы, 20– 35% больных резистентны к проводимому лечению б а зисными средствами. В этих случаях пр именяют препараты резерва – цитостатики (цикло с порин, а затиоприн, 6-меркаптопурин , метотрексат ). Механизм действия у этих препаратов отличается друг от друга. Азатиоприн и 6-меркаптопурин в оздействуют на естественные килле ры, м етотрексат наруш ает синтез РНК и ДНК клеток, ц иклоспорин угнетает проду к цию цитотоксических лимфоцитов и ингибирует интерлейкины IL-2, и их рецепторы. Показаниями к применению иммунодепрессантов при нес пецифическом язвенном к о лите яв ляются гормоно-резистентные и гормоно-зависимые формы. Данные об их эффекти в но сти противоречивы. Дозы иммунодепрес сантов при лечении неспецифического язвенного колита по да н ным разных авторов сильно различаются. О бычно азатиоприн назначается по 1-2 мг/кг/день, 6-меркаптопурин по 1,5 мг/кг/ден ь. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Однако у этих препа ратов эффект от терапии отмечается через 3 месяца. Метотрексат пр и меняется по 2,5 мг/день, терапевтически й эффект у метотрексата отмечается гораздо раньше, чем у азатиоприна, че рез 3-4 недели. Циклоспорин обычно применяется коротким курсом, для прерыв ания активности процесса, с последующим переходом на иммунодепрессант ы пролонгированного действия. Токсические эффекты при использовании антидепресса нтов очень разнообразны. К ним относятся анорексия, тошнота, рвота, угнет ении кроветворения, кожная сыпь, артра л гии, миалгии, панкреатит, токсический гепатит, синдром холеста за, оппортунистические и н фекц ии, лимфоаденопатия, артериальная гипертензия, токсическое поражение п очек, п а растезии, тремор. Тяжес ть проявления побочных эффектов иммуносупрессоров ограничив а ет их применение в лечении неспецифи ческого язвенного колита. Для их предуп реждения необходимо контролировать функцию кроветворения, печени, поч ек. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вкл ючающий в себя определение уровня общего белка, белковых фракций, печено чных ферментов, щелочно й фосфатазы, мочевины, креатинин а, глюкозы, белков острой фазы, необходимо проводить 1 р аз в неделю. В оспаление при НЯК характеризуется повышенной выработ кой цитокинов – интерлейкинов, фактора некроза опухоли TNFa ( ФНО б) и пр., что объясн яет успешное применение в леч е н ии антагонистов рецепторов ИЛ-1 и моноклональных антител к TNF б (талидомид, о к сипентифуллин). Наиболее перспективным оказался рекомбинантн ый ИЛ-10, ко торый умень шает та кже продукцию TNF б . Однако должны быть опр еделены строгие показания к назначению этих препаратов и схемы лечения. Из биологических препарато в, разрешенных для клинического примене ния во многих странах мира, известен инфликсимаб (ремикейд) – химерическое монокло нальное антите ло IgG1 . Механизм действия препарат а обусловлен ингибированием выработки ФНО б , который способен инд уцировать продукцию и секрецию других провоспалительных цитокинов и э й козаноидов. Инфликсимаб, в отличие от существующих иммуносупрессоров, инду цирует потенциальную противовоспалительную и локальную иммуномодулирующую активность, но не системную им муносупрессию. При введении инфликсимаба наблюдают быстрый кл и нический эффект (через 3 – 7 сут . ) и зна чительное улучшение состояния слизистой оболочки толстой кишки . Назначение инфликсимаба показано при рефра ктерных ко всем видам тер а пии и с ви щевых формах болезни К ро на (эффективность 57 – 68%). При тяжелых фор мах б о лезни К рона показано однокра тное внутривенное введение в дозе 5 мг/кг , при свищевых форм ах – троекрат ное введение с интервалом 2 и 4 нед (неделя 0,2,6) в той ж е дозе. Целес о образность применения инфликсимаба при НЯК изучается, результаты клинических иссл е до ваний свидетельствуют о высокой эффективности препарата и при этом заболевании. В последние годы пол учены данные о том, что ключевую роль в возникновении и н е прерывном течении воспаления в кишечни ке играет лейкотриен В4 – один из метаболитов арахидоновой кислоты. В св язи с этим, проводились исследования по лечению больных с НЯК препаратами, блокирующими образование лейкотриена В4 – эйкозопентаеновой кислотой, зилеутоном, эйканолом. По пр едварительным данным, эти препараты улучшали результаты комплексного лечения, потенцируя действие базисных средств. Описаны результаты исследований по применению препаратов альфа-фетопротеина в комплексном лечении больных НЯК в течение 30 дней парентерально в д о зе 4 мкг/кг массы . Экспери ментальные данные свидетельствуют об иммуносупрессо рной а к тивности этого белка, установлена способность АФП снижать реакции Т-зависимого гум о рального и клеточного иммунитета , что имеет немаловажное значение, поскольку в иммун о патогенезе НЯК отмечает ся значимость таких факторов, как активация ме стной выработки аутоантител к эпителию толстой кишки с изменением соот ношения секреции IgG и IgA в сторону повышения IgG, что приводит к активации комп лемента и клеточной цитотоксичн о сти; региональная активизация Т-лимфоцитов . 100 % больных, получавших препарат АФП в ком плексном лечении НЯК отмечали несомненн ое улучшение общего самочувствия. Поз и тивные изменения состояния пациентов основных групп приходил ись, ориентировочно, на 10-14 сутки лечения. У пациентов основных групп, получ авших в комплексном лечении АФП, по окончании курса лечения была достигн ута компенсация или субкомпенсация и с следуемых лаборатор ных показателей (гематологич еских, биохимических и иммунологич е ских ). Анализ иммунологического мониторинга позволил уста новить снижение гиперрерг и ческ их реакций иммунной системы у пациентов основных клинических групп за с чет дост о верного снижения уровн я IgG и активированных цитокинам эндотелиальных и комплемен т зависимых иммунных клеток (CD54 + ; CD11b + ). У 32,1% больных НЯК к концу лечения пр о изошла полная нормализация сту ла (качественно и количественно). У остальных пациентов с НЯК и болезнью К рона удалось достигнуть частичной ремиссии (стул 3 раза в сутки) с ко м пенсацией общего состояния больных . При этом у 32,1% пациентов удалось в 2-3 раза сн и зить дозы кортикостероидных пр епаратов, а у 7,1% больных добиться полной отмены корт и костероидов. Главным правилом, которое необходим о соблюдать при лечении НЯК, считается д о статочная продолжительность лечения. После достижения клиник о-эндоскопической реми с сии боль ные нуждаются в длительном лечении с целью профилактики рецидивов забо лев а ния поддерживающими дозами препаратов 5-АСК, реже гормонов, так как длительность приема этих препара тов ограничивают системные побочные проявления и малая эффекти в ность в поддержании длительной реми ссии. В большинстве случаев именно отказ от проло н гированной терапии приводит к новому обострению. Длит ельность противорецидивной т е рапии зависит от хар актера течения заболевания, частоты рецидивов и может составлять от 6 ме с . до 2 лет. В клинике пролонгированную тер апию сульфасалазином лимитируют алле р гические реакции и гематологические нарушения, препарат прихо дится отменять и назначать 5-аминосалициловую кислоту, поэтому обязател ьным является исследование крови каждые 2 нед . на начальном этапе, а в последующем 1 раз в месяц. Несмотря на посто янно расширяющийся спектр лекарственных препаратов для леч е ния НЯК, около 30% больных в любой популяци и резистентны к консервативной терапии. Резистентным к лечению может ок азаться любой больной, и практически альтернативным методом лечения в д анном случае будет оперативное вмешательство. Причиной резистен т ности к лечению можно считать отсутс твие достоверных критериев для выбора того или иного лечебного подхода. Выбор препарата и его лечебной дозы осуществляют в зависим о сти от выраженности клинических симпто мов, общего состояния пациента, от локализации и активности воспалитель ного процесса. При этом подбор терапии проводят опытным путем на протяже нии длительного времени, ориентируясь чаще всего на динамику клиническ их симптомов, которые зачастую не отражают истинную картину воспаления в кишке. Этих критериев явно недостаточно для подбора индивидуального л ечения. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что даже при сх одных общеклинических характерист и ках течение НЯК отличается значительным полиморфизмом, что пр оявляется началом заб о левания в разном возрасте, разной протяженностью воспалительного процесса, нали чием у ряда больных системных проявлений, разной частотой рецидивирова ния и длительностью ремиссии. В последнее время определены критерии рез истентности по данным HLA-типирования, по данным изучения цАМФ в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки, индексов пролиферации, иммунологиче ских исследований. Однако эти исследования не м о гут проводиться у широкого круга больных и не могут быт ь использованы в качестве скр и н инговых тестов для оценки эффективности и своевременной коррекции про водимого леч е ния. Описаны исследования по поиску дополнительных критериев, позволяющих выбирать оптимальную тактику ле чения, оценивать его эффективность и корректировать проводимую терапи ю на основе из учения качественного состава короткоцепоче чных жирных кислот в к а ле у больных НЯК. Схема лечения НЯК б азисными препаратами Дистальные формы Местное лечение: - сульфасалазин в кл измах по 3-4 г. - или препараты 5-АС по 3-4 г/сут. (Салофальк в клизмах по 2-4 г. и в све чах по 500 и 250 мг, Пентаса в свечах по 1 г) - или гидрокортизон по 125 мг 1-2 раза в сут ки в микроклизмах, свечи с преднизолоном по 30-40 мг/сут., будесонид 2 мг/сут в м икроклизмах Распространенные формы Легк ое течение Сульфасалазин 4-6 г/сут или месалазин 3-4 г/сут внутрь в 3-4 пр и ема в течение 8-12 нед., при отсутствии эффекта предниз о лон 30-40 мг/сут в теч ение 2-4 нед. с еженедельным снижением до 10 мг в дальнейшем поддерживающая т ерапия 5 мг/сут до клин ического выз до ровления + местное лечение Среднетяжелое течение Сульфасалазин 6-8 г/сут или месала зин 4 г/сут в 3-4 приема + системные глюкокортикоиды (преднизолон 30-40мг/сут в течение 2-4 нед. с ежедневным снижением до 10 мг, в дальнейшем по д держивающая терапия 5 мг/сут до клинич еского выздоровления), при отсутствии эффекта цикло с порин 3,5-4,5 мг/кг/сут внутрь + местное лечение Тяжелое течение Системные глюкокортикоиды парентерал ьно (преднизолон 240-360 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут) до 10 дней, при отсу т ствии эффекта циклос порин 2-3 мг/кг/сут внутривенно + инфузионная терапи я (гемодез, хлорид калия 4-6 г/сут из расчета сухого вещес тва, глюконат кальция 3 г/сут из расчета сухого в е щества, дисоль, трисоль, регидрон) + антибиотики (метрон идазол 100 мл 0,5 % раствора 1 раз/день внутривенно) при положительной динамике преднизолон внутрь 30-40 мг/сут с еженедельным сн и жением до 10 мг, в дальнейшем – поддерживающая тер апия 5 мг/сут до клинического выздоровления + сульфасалазин 4-6 г/сут или мес алазин 3-4 г/сут + местное лечение Поддерживающая терапи я Сульфасалазин 2 г/сут или салофальк 1,0-1,5 г/сут местно или внутрь (1 г в таблетках + 500 мг в свечах) 1-2 года Арсенал лекарственных препаратов, применяемых для ле чения НЯК, активно расш и ряется. Л ечение больных с язвенным колитом должно быть строго индивидуальным с у четом характера заболевания, распространенности процесса, степени тяж ести обострения и чу в ствительно сти пациента к тем или иным препаратам. В то же время месалазин и глюкоко р тикоиды не утратили своих позиц ий и остаются наиболее эффективными лекарственными средствами. Станда ртный подход заключается в том, что на начальном этапе, при невозмо ж ности провести индивидуальный подбо р лечения, больным язвенным колитом назначают препараты 5-АСК, а затем при непереносимости или отсутствии эффекта — глюкокортико и ды. Лекарственные средства вводят как си стемно, так и местно для купирования активного воспаления и поддержания ремиссии . При выборе лекарств енных средств и их оптимального сочетания необходимо осн о вываться на следующих характеристиках з аболевания у конкретного больного: · распространенность (лок ализация) патологического процесса в кишечнике; · степень тяжести обострения (лег кая, средняя, тяжелая), которая коррелирует с ра с пространенностью воспалительных изменений и клинич ескими проявлениями; · эффективность использованных ранее лекарственных средств (при предыдущем обострении и до начала назн ачаемой терапии); · наличие внекишечных проявлени й (последние наиболее выражены п ри тяжелых фо р мах заболевания). Такой подход предус матривает комплексное воздействие, а не монотерапию, практикуемую в нас тоящее время. Необходимы дальнейшие исследования по сочетанному и комб инир о ванному лечению язвенного колита, определению его составляющих, выработке показаний к дифференци рованному назначению лекарственных препаратов. Вспомогательные п репараты при лечении НЯК и их характеристика Анти бактериальные препар а ты Полусинтетические п енициллины (ампициллин, петрексил) - 0,5-1 г в нутривенно или внутримышечно каждые 4-6 ч не б о лее 2 нед . , метронидазол 1-1,5 г/сут - 4-6 нед . (предполож и тельно обладает также иммуномодулиру ющим действием) . Испол ьзование антибиотиков показано при осложненном т е чении НЯК . 4-Амин о салициловая кислота Парааминосалициловая ки слота. Результаты лечебного пр и менения 4-АС идентичны 5-АС (77 и 81% соответственно). Механизм действ ия этого препарата при язвенном колите не известен . И нгибиторы лейкотриена В4 Используются рыбий жир, эйкозопентаеновая кислота, зил е утон, а также ректально 50 мл 10% эмульс ии (эйканол). П о ложительный эфф ект дос тигается у больных с легкой и сре д нетяжелой атакой . Анестетики амино-амидной группы (лидокаин, ропивок а ин) Влияют на воспаление у больных язвенным колитом, изме няя нервный компонент воспалительной реакции, высвобождение эйкозанои дных медиаторов, подавляя адгезию лейкоцитов. Применяются ректально пр и дистальных формах НЯK. По данным ряда исследований, ремиссия может быть достигнута в 100% слу чаях. С табилизаторы тучных кл е ток (кр омогликат натрия) Kр омогликат натрия стабилизирует тучные клетки, подавляя дегрануляцию. Л ечение местное по 400 мг в клизме у бол ь ных дистальным язвенным колитом с высоким уровнем эо з инфилов в биоптатах . И ммуноглобулины Обе спечивают антителами против неидентифицированных инфек ционных агент ов или кишечно-ассоциированных ант и генов. Применяются для блокады Fc-рецепторов, усиления активнос ти естественных киллеров и Т-супрессоров, сниж е ния аутоантител. В неконтролируемых испытаниях получ ен эффект от внутривенных трансфузий 2 г/кг массы тела в теч е ние 2-5 дней, затем 200-700 мг/кг каждые 2 нед . в течение3-6 мес. Применение IgG в клизмах при ди стальном колите в т е чение 2 нед . положительного результата не дало . Репаранты (короткоцепоче ч ные жирные кислоты, глут а мин, медь) Смысл лечения заключается в преодолении дефицита допо л нительным введением короткоцепочечн ых жирных кислот. При сочетанном применении масляной кислоты и 1 г 5-АС в кл измах наблюдали синергизм в действии этих препаратов и повышение лечеб ной эффективности. Возможна коррекция с помощью диеты, обогащенной пище выми волокнами - Plantago ovata (мукофальк). Для ускорения репаративных процессов пр именяли глутамин, являющийся энергетиче ским субстра том для энтероцитов. Апробированы свечи с глутам и ном 2 г/сут в течение 3 нед. С этой же целью применяли пр е параты меди (през атид ацетат меди - пептидомедный ко м плекс, стимулирующий заживление кожных ран). Проведено испыта ние 1%, 0,1% раствора препарата, который обеспеч и вает симптоматическое улучшение у больных с легким и ум е ренным язвенным колитом вдвое чаще, чем плацебо . Цитоп ротекторы (сукральфат, висмут) Сукральфат - цитопротект ивный мукополисахаридный бар ь ерный агент, который может защищать слизистую от адгезии, стим улируя или изменяя секрецию слизи, кровоток и высв о бождение простагландинов. Он защищает энтероциты от внутри просветных желчных солей, фер ментов или других ц и тотоксических веществ. Используется ректально. Сукральфат в д озе 10 г обладал сходной эффектив ностью с 4 г 5-АС , 20 г препарата были идентичны метилпреднизолону. Предполаг а емый механизм действия субсал ицилата висмута связывают с повышением целостности слизистой и уменьш ением бактер и альной адгезии. И спользуют клизмы по 432-928 мг металл и ческого висмута в сутки . А нтиоксиданты (тазофелон) Проведено испытание тазофелона - мощного антиоксиданта - в кли змах у 188 больных язвенным колитом в течение 4 нед. Эффект получен у 54%, что по зволяет считать это направл е н ие в терапии достаточно перспективным . Н икотин Действует н а слизеобразование, кровоток и иммунную сист е му. Применение его чрескожно в виде аппликации 15-25 мг/сут в сравнении с плацебо у 72 больных левосторонним язвенным колитом давало положительный эффект, но набл ю дались частые побочные явления. Применены клизмы тартр а та никотина 3 мг и 6 мг. Через 1 мес . выраженное уменьшение симптомов. Побочные явл ения были легкими, а концентрация никотина в крови незначительной . При наличии невротически х реакций больным неспецифическим язвенным колитом назначают седативные средства (бромиды, корень валерианы) и тран квилизаторы . В сл у ча ях тревожности , депрессии пр именяют мепротан (андаксин, мепробамат) по 200 мг 3 раза в день или триоксазин в дозе 300 мг по 2 - 4 раза в день. Вместо них иногда используют хло р диазепоксид (элениум) по 5 мг на прием. Се дативное и гипногенное действие оказывают также седуксе н , валиум, апаурин (по 2 - 5 мг 2 - 3 раза в день). При наличии у больных в ы раженной тревоги, страха, а также тош ноты и рво ты могут использовать ся небольшие дозы нейролептиков - производных фенотиазина (например, аминазин). П ри лечении поносов используют антидиарейные средства. Эффективен реасек (ломотил), представляющий собой сое динение производного кодеина - дифенокс илата ги д рохлорида с атропина сульфатом. Препарат назначают по 1 - 2 таблетки 3 раза и день в теч е ние 2 - 4 нед. Хорошим антидиарейным свойс твом обладают таблетки кодеина фосфата (по 15 - 30 мг 3 раза в день), которые луч ше принимать в сочетании с висмутом и танальбином. С целью нормализации функции кишечника необходимо на значать спазмолитики (но-ш па, платифиллин, церукал и др.), о днако данные препараты необходимо применять с предост о рожностью, потому что они могут способствовать возникновению острой токсической дил я тации толстой кишки. Больным неспецифическим язвенным колитом необходим о повышенное количество витаминов не только для восполнения недостачи в организме, но и с целью ус корить дези н токсикацию, положи тельно воздействовать на другие стороны патологического процесса, в то м числе на синтез стероидных гормонов, который нарушается при поражении кишечника. Особенно важно применение витаминов группы В. При этом больны м чаще назначают ти а мин по 10 - 20 мг в день внутрь и вводят 0,05% раствор витамина В12 по 1 мл внутримыше ч но. При кишечных кровотечениях показан витамин К, причем если даже содержание пр о тромбина в крови не снижено. Лечение витаминами рекомендуе тся проводить 2-недельными курсами с интервалом 1 - 2 мес. При анемии их следу ет сочетать с препаратами железа . Уменьшение массы тела более чем на 15% от исходного или норм ального требует внутр и венных инфу зий смесей аминокисло т (альвезин, м-риамин, полиамин и др.), которые с о держат с оставе незаменимы е аминокислоты , белковых гидролизатов . При отсутствии гипе р липидмии можно в качестве энергетического материала паренте раль но вводить жировые эмульсии (интрал ипид, липофундин, липофизан и др.) с концентрированными растворами глюко зы, которые благоприятно и быстро действуют на азотистый баланс. При отсутствии внутривенного питания острая потеря 30% исходной массы тела приводит к смерти в 100% случаев. Ин фузионная терапия проводится в тече ние нескольких дней или недель в завис и мости от состояния больного и лабораторных биохимических ис следований. Гемотрансф у зии показаны с цел ью борьбы с анемией и как гемостатическое средство. Переливание ко н сервированной крови производятся по 250,0 мл с интервалом 3-4 суток. Кроме г емотр ансф у зий с целью борьбы с анеми ей применяются перентериально аскорбиновая кислота, препар а ты кобальта, фо лиевая кис лота . Рекомендуется применение ферментных препаратов , не содержащих желчных ки с лот (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.) . С целью лечения кишечного дисбактери о за применяются эубиотики - бифидум бактерин, б иф акол ( 5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5 - 2 месяца . Для лечения неспец ифического язвенного колита, протекающего в форме проктита, применяют помимо микроклизм и свечей с препаратами 5-АСК микроклизмы из раствора фталазола (5 - 10 табле ток на 30 - 50 мл кипяченой воды вводят утром и вечером). Широкое применение на шли микроклизмы из 0,3% раствора колларгола, обладающего вяжущими и бактер ицидными свойствами. 60 - 100 мл препарата вводят в прямую кишку сразу же посл е стула и больной должен удержать его не менее получаса. Микроклизмы из к олларгола ос о бенно показаны в период стихания острых явлений. Курс лечения обычно равняется 2 нед. С успехом проводится лечения микроклизмами и з рафинированного подсолнечного масла, бальзама Шостаковского, масла и з семян шиповника, облепихового масла. Все эти средства назначают после ликвидации острого процесса в кишечнике (по 30 мл). Эффективны , особенно на ранних стадиях развития заболевания, пов торные курсы гипербарической оксигенации каждые 10-14 месяцев по 6-8 сеансов (в фазу ремисси, при обострении – боль ше) при рабочем давлении кислорода 1,5-1,7 атм . При неспецифическом язвенном колите легкой и средней тяжести и рецидивиру ющем течении процесса после тр е тьего кур са ГБО наблюдаемая ремиссия составляет в среднем 3,5 года. При среднетяжелой и тяжелой формах неспецифиче ского язвенного колита с хроническим непрерывным течением процесса и т отальным поражением толстой кишки в течение первых трех лет получения Г БО колоноскопически выявляется постепенное уменьшение признаков восп аления в прокс и мальных отделах толстой к ишки и продолжительное сохранение эрозивно-язвенных измен е ний в дистальных отделах, особенно в прямой кишке . После третьего курса ГБО морфолог и ческ и наблюдается очищение дна язвы от некротических масс и появление грану ляционной ткани. После шестого курса уже выявлялись эпитализация дна яз в, формирование крипт, т. е. определялась картина атрофического колита (ре миссия заболевания). В большинстве случаев ул учшение состояния и самочувствия ощущается больными не сразу, а через 2 и ли даже 3 нед. после окончания курса ГБО. В 70% случаев ГБО позволяет отказать ся от приема глюк о кортикоидов. Гипербари ческую оксигенацию следует применять после купирования остроты заболе вания в комплексе с медикаментозными средствами и в дальнейшем ежегодн о повт о рять до полного морфологического восстановления слизистой оболочки толстой кишки. В развитии и течен ии заболевания важное значение следует придавать психическим нарушени ям. Эмоциональные расстройства являются следствием болезни. Длительно сущ е ствующие симптомы пораже ния кишечника способствуют развитию вторичных невротич е ских наслоений. Довольно общей чертой можно считать состояние тревоги у больных. Ин о гда они настолько чувствительны, что даже небольшие н еудачи могут вызвать ухудшение симптоматики или рецидив болезни. В таки х случаях наиболее благоприятный эффект дает последовательная психотерапия , т. е. комплекс психо логических воздействий, укрепля ю щих силы больного в борьбе с болезнью. Важное значение при этом имеют создание тер а певтического оптимизма и исключение психической травма тизации. Хирургическое лечение. Абсолютными п оказаниями к хирургическому лечению служат: • перфора ция, • кишечная непроходимость, • токсический мегаколон, • а бсцесс, • кровотечение, • высокая степень дисплазии или рак толс той кишки. Относительными показаниями к хирургическо му лечению служат: • неэффективность консервативной т ерапии при выраженной активности, • задержка развития у детей и подр остков, • фистулы, • низкая степень дисплазии эпителия. При этом, как правило, применяются следующие операции: · паллиативные операции - и леостомия (колостомия при НЯК практически не при меняе т ся ) · радикальные опе рации- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмос томы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей ил е остомой по Коку (Kock), колпроктэктомию с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерж и вающей илеостомой по Коку (Kock) · востановитель но-реконструктивные операции Активной хирурги ческой тактики рекомендуется придерживаться и у детей с тяж е лыми формами язвенного колита если не т быстрой положительной динамики на проводимое лечение. У большинства б ольных к хирургическому лечению прибегают вынуждено, при о т сутствии эффекта от проводимой консер вативной терапии тяжелых форм язвенного колита. В тех случаях, когда заб олевание принимает непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочис ленных страданий. Самым частым показанием к хирургическому лечению не специфического язвенного колита остается отсутствие положительного э ффекта от проводимой консерва тивной тер а пии. Так как излечения при хроническом неспецифическом я звенном колите можно д о стичь т олько при удалении всей толстой кишки, еще недавно единственным выбором при хирургическом лечении была колпроктэктомия. Ко лпроктэктомия удаляет основной исто ч ник заболевания - патологически измен енную слизистую толстой кишки. Несмотря на то, что после этой операции не т риска развития колоректального рака, такой метод хирургического лече ния не получил полного одобрения врачей и пациенты на такие операции сог лашаются неохотно. Негативное отношение к этой операции вызвано тем, что стандартным завершен и ем колп роктэктомии является постоянная илеостома. Хотя большинство больных а даптир у ется к постоянной илео стоме, пациенты трудоспособного возраста испытывают значител ь ные постоянные психологические и соци альные проблемы. В настоящее время разработаны операции, позволяющие в з начительном числе случаев отказаться о колпрок тэктомии. Б олее 10 лет в лечении больных с неспецифическим язвен ным колитом используется субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом . Эта операция позволяе т отк а заться от формирования и леостомы. При этом, нервные окончания иннервирующие тазовые органы не по вреждаются, нет риска развития импотенции и дисфункции мочевого пузыря. Недостатком субтотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом явл яется оставление прямой кишки, рецидивирующий проктит может значитель но утяжелять состояние оперир о ванных больных и приводить к плохим послеоперационным функци ональным результатам. Помимо этого, у 15 - 20 % больных в последующие годы возм ожно развитие рака прямой кишки. В 1969 году Кок (Kock) первым предложил идею удерживающей илеостомы . При формиров ании удерживающей илеостомы ободочная и прямая кишка удаляются так же к ак при стандартной колпроктэктомии. Различия имеются только в методике формирования ил е остомы. При со здании илеостомы по Коку создается резервуар из кишечной петли, сама ст о ма на передней брюшной стенке формируется с клапаном. Оперированные по этой методике больные периоди чески опорожняют кишечный резервуар введением зонда через стому. Д о стоинствами этой методики являет ся сохранение функции удержания кишечного содерж и мого, самостоятельный уход больных за собой. После этой операции часто наблюдаются н е удовлетворительные исходы, у 15% оперированных больных имеется недержание вследствие недостаточности клапана стомы, повторны м хирургическим вмешательствам по поводу ра з личных осложнений подвергаются 40 - 50% пациентов. Хорошие фун кциональные исходы после формирования илеостомы по Куку наблюдаются з начительно реже. Илеостомия по Коку показана преимущественно для пацие нтов перенесших ранее колпроктэктомию и настаивающих на восстановлени и функции кишечного удержания или у больных после н е удачной попытки формирова ния илеоанального анастомоза. В конце 40 годов была п редложена сфинктеросохраняющая операция . Основными особенностями ее являются: колэктомия из абдомина льного доступа; мукозэктомия прямой кишки; низведение подвздошной кишк и в анальный канал с формированием илеоанального анастомоза. Первонача льно предлагалось, как обычно выполнять колэктомию из абдом и нального доступа. Затем, до удаления ки шки, через анальное отверстие отделялась слизистая оболочка от мышечно го слоя прямой кишки. Важным моментом операции является сохран е ние мышечной манжетки и анального сфи нктера. Непрерывность кишечника восстанавлив а лась низведением терминального отдела подвздошной к ишки через мышечную манжетку и формированием циркулярного илеоанально го анастомоза. Потенциальными преимуществом этой операции является уд аление всей пораженной слизистой оболочки, сохранение инне р вации тазовых органов, отсутствие впо следствии импотенции, отказ от необходимости п о стоянной илеостомы, сохранение чувствительности ана льного сфинктера с функцией кал о вого удержания. Эти теоретические предположения не вполне опр авдались, до 1980 года б ы ло выполн ено небольшое количество таких операций с высокой частотой послеопера цио н ных осложнений и непредск азуемыми функциональными результатами. Результаты опер а ции были улучшены после уточнения пок азаний к подобным операциям, накопления опыта дооперационной подготов ки больных, но главным образом благодаря совершенствованию хирургичес ких приемов при выполнении самой операции. Наиболее важным усовершенст в о ванием операции стало созда ние тазового кишечного резервуара с илеоанальным анастом о зом. Предложено несколько видов тазов ых резервуаров типа "J", "S" и "W". Изучение фун к циональных результатов илеоанальных анастомозов с формиров анием тазового резервуара и без создания резервуара из подвздошной киш ки показало, что частота стула у больных со сформированным тазовым резер вуаром значительно меньше, чем у пациентов без него, ос о бенно в ранний послеоперационный пе риод. Выполнение этого хирургического вмешательства по ст рогим показанием является главным условием получения хороших послеопе рационных результатов. Болезнь Крона я в ляется противопоказанием для этого хирургического вмешател ьства. Для удержания пол у оформ ленного стула больные должны иметь хорошую функцию анального сфинктер а, кот о рую необходимо до операц ии оценить при помощи аноректальной манометрии. Наличие гнойных осложн ений в промежности является противопоказанием для этой операции. Отн о сительным противопоказанием для хирургического вмешательства является ожирение. Хр о нологический возраст больного мало вл ияет на исходы операции, значительно более важным является физиологиче ский возраст и сохранность больного. Удовлетворительные функци о нальные исходы после операций с ил еоанальным анастомозом у значительного числа бол ь ных способствовали распространению э того вмешательства. При достаточном объеме к и шечного резервуара и хорошо сохраненной функции анал ьного сфинктера обеспечивается хорошее анальное держание с приемлемой частотой дефекации. Частота дефекации коле б лется от четырех до девяти раз в сутки, средняя частота шес ть раз в сутки. В ночное время стул бывает один или два раза, чаще один раз. Н аиболее важным для больных является во з можность задержать дефекацию, этот показатель очень вариабел ен, и в значительной степ е ни за висит от длительности послеоперационного периода. Недержание в дневно е время ре д ко отмечается больн ыми, недержание ночью отмечается у 10 - 15% пациентов. Функци о нальные результаты операции улучшают ся в течение 2 лет после операции. Для улучшения функциональных результа тов, больные в послеоперационном периоде принимают синтет и ческие опиоидные антидиарейные препа раты, придерживаются диеты с высоким содержан и ем волокон, дополнительно употребляют пищевые во локна в виде метилцеллюлозы. Хотя после операции мукозэктомии прямой кишки с низве дением подвздошной ки ш ки в аналь ный канал и формирования илеоанального анастомоза имеются хорошие пос л е операционные результаты, имею тся различия во взглядах хирургов: н а методику выполнения операции, механизмы развития послеоперационных изме нений в функционировании анал ь но го сфинктера, качество жиз ни оперированных больных. Ряд хирургов предпочитает выполнять одновременно ре зекцию прямой кишки и уд а ление пораженной слизистой, в отличие от традиционного трансанального удале ния слиз и стой прямой кишки. Пре имуществом такой методики операции является отсутствие травм а тизации оставленной части прямой кишк и и анального канала. Резервуар из подвздошной кишки фиксируется к прокс имальной части анального канала. Рациональным в этой метод и ке является сохранение слизистой в ан альном канале и отсутствие повреждения анатомич е ской целостности анального сфинктера, после операц ии сохраняется функция анального держания. В некоторых исследованиях б ыло показано, что при оставлении части слизистой анального канала сохра няется анальная чувствительность и функциональные исходы лучше, но про спективными исследованиями это не подтверждено. Очевидный недостаток этой оп е рации в том, что оставл енная часть слизистой прямой кишки является источником постоя н ного риска возникновения повторных ре цидивов заболевания в анальном канале и малигн и зации. После операции больные должны находится под на блюдением в течение всей жизни. Мукозэктомию не следует выполнять пацие нтам при обнаружении дисплазии слизистой в прямой кишке, наличие рака в дистальных отделах прямой кишки, распространенной ди с плазии толстой кишки и семей ном полипозе. Послеоперационная смертность при хирургическом леч ении неспецифического я з венн ого колита после плановых операций не превышает 2%, при хирургических вме шател ь ствах по срочным показа ниям 4-5%, в случаях токсического мегаколона летальные исходы наблюдаются в 17% наблюдений. Гнойные осложнения являются основными в лечении этой кат егории больных, часто развивается нагноение операционных ран и внутриб рюшные осложнения. Частым осложнением колпроктэктомии с илеостомой по Бруку, удерживающей илеостомой по Коку, илеоанальном анастомозе являет ся кишечная непроходимость, которая наблюдается у 10% больных. У пациентов может наблюдаться замедленное заживление ран, половая дисфункция, моче каменная болезнь. Поздним осложнением после операции с фо р мированием илеоанального анастомоза с созданием тазового резервуара является его ди с функция, которая выявляется у 10-50% больных оперированны х по поводу неспецифическ о го я звенного колита. Это осложнение включает частый стул водянистого харак тера, импер а тивные позывы, лихо радку и изучено еще недостаточно. Причина этого осложнения неи з вестна, определенную роль может играт ь нераспознанная болезнь Крона, дислокация кише ч ной флоры и дисбактериоз, первичная и вторичная мальа бсорбция, стаз, ишемия, гипопрот е инемия и нарушение иммунитета. Короткий курс метронидазола эф фективен у большинства больных. Все пациенты после хирургического лече ния по поводу неспецифического язве н ного колита нуждаются в реабилитации, которая может осуществл яться через ассоциации илеостомированных больных и врачей стоматерапе втов, подготовленных в вопросах ухода за илеостомой.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Библиотекарша Алла убила своего мужа, после того как тот на тридцатую годовщину свадьбы подарил ей книгу.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Лечение неспецифического язвенного колита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru