Реферат: История болезни (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей) - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

История болезни (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 395 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

27 МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ А КАДЕМИЯ им . И.М . Сеченова КАФЕДРА ХИРУРГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА История болезни Куратор : студент 12 г руппы 5 курса медико-профилактического факультета Козлов С.В. Преподаватель : профессор Кургузов О.П. =Мосвка 1998= Ф.И.О . больного : Смекалов Владимир Иванович Возраст : 63 года Народность : русский Образование : высшее Профессия : радиотехник Место работы : в данный момент на п енсии (2 гр инвалидности по поводу облитерирующ его атеросклероза сосудов нижних конеч нос тей ), ранее работал в телевизионной мастерской , на заводе ; Место жительства : Западный АО , ул . Парт изанская д .47 кв . 2 Дата и час поступления в стационар : 22 апреля 1998 года в 16 00 Дата выписки : Диагнозы : 1. направившего лечебного учр еждения : облитер ирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей ; 2. при поступлении : облитериру ющий атеросклероз сосудов нижних конечностей , окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии ; со стояние после бедренно-подколенного шунт ирова ния ; клинический диагно з : облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (III стадия ), окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии ; состояние после бедренно-подкол енного шунтирования ; ишемическая болезн ь сердца , постинфарктный кардиосклероз , гипертоническая болезнь , склеротическая стадия” ; Операция : 14.05.1998г . пр оведена операция : ревизия бедренных сосудов с права ; Обезболивание : интубационный наркоз Осложнения : Исход болезни : прогрессирование атеросклер отического процесса ; Группа крови I, резус фактор положительный. Жалобы больного Жалобы на инте нсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней конечности , возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метр ов ) или реже - в по кое , выраженную м ышечную слабость и зябкость в обеих ногах , периодически возникающие головные боли (пуль сирующие , локализуются в затылочной области ), с вязанные с эпизодами повышения артериального давления. История настоящег о заболевания (anamnesis morbi) Считает себя б ольным с 1963 года , когда впервые при быстрой ходьбе возникли резкие боли в левой икроножной мышце , которые проходили после ост ановки . По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту жительства , где было проведено амбулаторное лечени е (какое именно больной вспомнить затруднился ). Проведен ное лечение не имело положительного эффекта : боли постепенно нарастали (возникали при меньшей физической нагрузке ). В 1985 году обрати лся в платную поликлинику , где было провед ено обследование и курс лечения . После проведенной медикаментозной терапии (препараты больной вспомнить затруднился ) боли в левой икроножной мышце исчезли. В 1989 году боли (в левой икроножной мышце ) возобновились и стали нарастать . В данный период в поликлинике по месту жите ль ства было проведено лечение (трентал , пармидин ) с незначительным эффектом : боли н езначительно уменьшились , но не исчезли ). В 1991 году на фоне того же лечения (трентал , пармидин ) боли (в левой икроножной мышце ) вновь стали нарастать . Из поликлиники по мес т у жительства для проведения обследования и лечения направлен в 71ГКБ . Проведено обследоване (ангиография , рентгенографи я , исследование мочи , крови ). Выявлено нарушение проходимости поверхностной бедренной артерии слева . 5 мая 1991 года больной проопериров а н (бедренно-подколенное шунтирование ).После проведенного оперативного лечения боли исчезли . До 1995 года , в связи с отсутствием боле й , не принимал никаких лекарственных препарат ов. В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной мышце , а затем (примерно через месяц ) и в пр авой стопе . Данные боли возникали при прох ождении около 50м . В поликлинике по месту жительства назначен трентал , пармидин (данные препараты принимает до настоящего времени ). Лечение имело незначительный положительный эфф е кт (проходил до остановки немноги м более 50м ). В марте 1998 года для проведения планов ого обследования и лечения госпитализирован в 71ГКБ . Проведено обследование (исследование кро ви , мочи , ЭКГ , рентгенография ), лечение (трентал , пармидин ). Направлен в 1 г радскую больн ицу , где после проведенного обследования (анги ография , ЭКГ , исследование крови , мочи , ультразв уковое исследование ) было предложено оперативное лечение , от которого больной отказался. Последняя госпитализация (плановая ) - 22 апреля 1998 года . Проведено исследование крови , мо чи , ЭКГ . Лечение : трентал , прамидин , вазопростан. История жизни больного (anamnesis vitae) Смекалов В.И . ро дился 1 июля 1934 года в г . Семипалатинск в семье служащих первым ребенком по счету . Родители в данный период были здоров ы (возраст матери - 31год , отца - 28 лет ). Вскармли вался молоком матери . Развивался нормально . В школу пошел с 7 лет , учился хорошо . Око нчил 10 классов средней школы. В 1951 году поступил в военно-техническое Ульяновское училище , где обучался до 195 5 года . Условия жизни , питание в данный пери од удовлетворительные . Профессиональные вредности отрицает. 1955-1958гг - служба в армии (в г . Москва ). Условия жизни , питание в данный период удовлетворительные . Профессиональные вредности отр ицает. В 1958 году демобилизован (в связи с сокращением вооруженных сил ). В этом же году устроился на роботу телемастером . Прод олжительность рабочего дня в данный период 8 часов , питание регулярное трехразовое , професси ональные вредности отрицает. С 1976 году работал на заво де в должности заместителя начальника отдела снабже ния , где работал до 1988 года . Продолжительность рабочего дня в данный период 8 часов , пит ание регулярное трехразовое , профессиональные вре дности отрицает. В 1988 году вышел на пенсию (инвалидность 2 гр по облитерирующему атеросклерозу со судов нижних конечностей ). Женат . Сын погиб при прохождении воинс кой службы . Дочь , 32 лет , здорова. В данный момент проживает один в отдельном загородном доме (3 комнаты , санитарно-быто вые условия удовлетворительные ). Питан ие т рехразовое , регулярное , достаточное . В рацион п итания входят мясные и молочные продукты. Перенесенные заболевания , травмы и операт ивные вмешательства : 1946 год (12лет ) - малярия ; 1976год (42 года ) и 1985 год (51 год ) - инфаркт миокарда ; 1972 год (38 ле т )- множественные переломы ребер ; артериальная гипертензия с 1963 года (30 лет ). Мать умерла в 1987 году в возрасте 84 л ет (причину смерти уточнить затруднился ), отец умер в 1988 году в возрасте 82 лет (онколог ическое заболевание ). Заболевания в семье боле знями обмена , психическими болезнями отри цает. Аллергические реакции отрицает. Вредные привычки : курение (1 пачка сигарет в день ) в течение 50 лет ; алкоголь (приме рно по 100 грамм 2 раза в мес ). Отмечает донорство : 4 раза (во время уче бы в военном училище ). Настоящее состоян ие больного (status praesens) Общее состояние больного удовлетворительное , положение активное , выражение лица без болезненных проявлений . Телосложение среднее . Упитанность умеренная. Температура тела 36,7 о С . Рост 172 см . Масса тела - 68 кг. Кожные покровы (за исключением кожных покровов нижних конечностей ) бледной окраски , влажные . Конъюнктива век с обеих сторон бледно-розовой окраски . Оволосение по мужскому типу . Ногтевые пластинки пальцев кистей б ез патологических изменений . Кожа эластична , тургор в норме . В левой паховой облас ти и в области медиальной поверхности лев ого коленного сустава имеются линейные рубцы , не спаянные с подлежащими тканями. Подкожная жировая клетчатка развита уме ренно . Толщина жирового слоя у пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3см . Отеков нет. Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 5 мм , эластической консистенции , подвижн ые , безболезненные , не спаянные между собой и с окружающими тканями. Общее развитие мышечной системы умеренн ое . Атрофий , гипертрофий мышечного аппарата , уплотнений в толще мышц не выявлено . Тонус мышц верхних конечностей в норме. При исследовании костей (череп , грудная клетка , позвоночник , таз , конечности ) утолщений , деформаций не выявлено . Болезненность при п альпации , перк уссии и нагрузке по оси не возникает. Суставы нормальной конфигурации , кожные покровы над ними бледной окраски . Соотношение суставных концов правильное . Пальпации над областью суставов безболезненна . Движения в суставах (активные и пассивные ) в полном объ еме , безболезненны. Щитовидная железа не визуализируется , не видна при глотании , не пальпируется. Молочные железы не увеличены , симметричны , патологические новоо бразования не пальпируются , кожные покровы на д ними - бледной окраски. Органы дыхания Жалоб ы на одышку , возникающую при незначительной физич еской нагрузке (при вставании с кровати ). Дыхание через нос свободное ; обоняние нормальное . Голос чистый , звонкий . Пальпация в области корня носа , лобных и гайморовых пазух безболезненна . При мануальном обсл едовании : гортань нормальной формы , безбол езненна , припухлостей нет. Форма грудной клетки цилиндрическая . Обе половины грудной клетки симметричны . Над - и подключичные ямки , ширина межреберных промежутк ов выражены нормально . Лопатки плотно прилежа т к грудно й клетке . Эпигастральный уго л острый . Ритм дыхания правильный , число д ыханий в минуту - 18. Обе половины грудной кл етки синхронно участвуют в акте дыхания . Т ип дыхания смешанный. Перкуторный звук одинаковый в симметрич ных участках легочных полей , ясный ле г очный . Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см , сзади - на ур овне остистого отростка VII шейного позвонка. Границы легких : правое левое L. parasternalis 5-ое межреберье - L. medioclavicularis 6-ое ребро - L. axillaris ant. 7-ое ребро 7-ое ребро L. axillaris med. 8-ое ребро 8-ое ребро L axillaris post. 9-ое ребро 9-ое р ебро L. scapularis 10-ое ребро 10-ое ребро L. paravertebralis на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Экскурсия легочног о края по лопаточной линии - 5 см . Голосовое дрожание не изменено , симметрично с обеих сторон . Грудная клетка при пальпации безболезненна , эласти чна . Го лосовое дрожание неизменено. При аускультации : дыхание жесткое , в нижних долях обоих легких выслушиваются едини чные сухие хрипы . Шума трения плевры нет . Голосовой шум одинаков с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система (status localis) Жалобы и зло жены выше. Деформаций сердечной области , усиленной пульсации в области сердца , яремной ямки н ет . Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации : верхушечный толчок локали зуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии , разли той. Границы относительной тупости сердца : пр авая - по правому краю грудины , левая - на 2 см кнаружи от l.medioclavicularis sin. в 5-ом межреберье , в ерхняя - на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sin. Поперечник относительной тупости сердца - 12 см . Границы абсолютной сердечной тупости : правая - по левому краю грудины , левая - по левой среднеключичной линии , верхняя - на уровне 3 межреберья. При аускультации : тоны сердца ясные , в области верхушки с ердца выслушивается слабый диастолический шум . Час тота сердечных сокращений - 92 в мин. Подкожные вены нижних конечностей не изменены , при пальпации уплотнений , болезненности нет. Пульс на лучевых артериях хорошего н аполнения , ритм правильный , частота - 92 в мин . Артериальное давление - 160/95 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных , височных , плечевых артериях , брюшной аорте сохранена. При аускультации сонных артерий , брюшной аорты сосудистые шу мы не выявляются. Пульсация на правой бедренной , правой подколенной , правой и левой задних большеберц овых , правой дорсальной артерии стопы не определяется . На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена . В левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта ) пальпаторно определяется пульсирующее образован ие эластической консистенции , безболезненное при пальпации , над которым аускультативно определяется грубый систолический шум. Пробы Гольдфлама , Самюэлса , коленный феномен Панченко , симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантар ной ишемии (Оппеля ) поло жительны . Симптом Гоманса отрицательный. Кожа голеней и стоп истончена , циано тична , сухая , шелушится , имеются трещины . На коже стоп - выраженный гиперкератоз . Отмечается деформация ногтевых пластинок пальцев стоп , нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней . Подкожная жировая клетчатка ни жних конечностей истончена . Мышцы обеих бедер , голеней и стоп атрофичны ; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены. Органы пищеварения Жалоб нет. Аппетит хороший , жажды нет . За сутки употребляет 1 литр жидкости . Глотание пищи не нарушено , безболезненно . Прохождение пищи по пищеводу не затруднено . Дефекацияежедневно (1 раз в де нь ). Испражнения оформленные , обычной окраски , б ез патологических выделений. Запаха изо рта нет . Губы слегка цианотичны . Слизист ая оболочка полости рта бледно-розовой окраски , без патологических изменений. 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Язык нормальной формы и величины , расположен по средней линии , бледно-розовой окраски , влажный , не об ложен , со сочки не выражены , слизистая без дефектов. Живот ладьевидной конфигурации , симметричен , не вздут ; участвует в акте дыхания . Види мых грыжевых выпячиваний , расширенных вен пер едней брюшной стенки , диастаза прямых мышц живота , видимой перистальтики желудочно- киш ечного тракта не выявлено. При перкуссии в симметричных отделах живота звук одинаковый , тимпанический , перкуторной болезненности нет . При перкусии в отлогих местах живота притупления не выявлено. Поверхностная пальпация безболезненна , защитн ого напряжен ия мышц живота нет . Глубок ая пальпация безболезненна , защитное напряжение мышц передней брюшной стенки , новообразования , инфильтраты не определяются . Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Аускультативно : кишечная перистальтика нормал ьная , патологических кишечных шумов нет. При скользящей глубокой методической паль пации ободочной кишки по Образцову-Стражеско : восходящая , нисходящая и сигмовидная ободочная кишка пальпируются в виде безболезненных п одвижных тяжей 4см в диаметре , эластической консистенции , с ровными контурами . Шума плеска нет. Пальпация (поверхностная и глубокая ) в области желудка безболезненна , шума плеска не выявляется. Верхняя перкуторная граница абсолютной пе ченочной тупости : по окологрудинной линии - 5 ме жреберье , по среднеключичной лини и - 6 ребро , по передней подмышечной линии - 7 ребро ; ни жняя граница : по передней срединной линии - на 3 см ниже мечевидного отростка , по сред неключичной линии - на 1,5 см ниже края ребер ной дуги , по передней подмышечной линии - п о краю реберной дуги . Раз м еры печени по Курлову : 11-10-9см . При пальпации пере дне-нижний край печени острый , ровный , эластичн ый , безболезненный . Желчный пузырь не пальпиру ется . Симптомы Грекова-Ортнера , Мерфи , Мюсси-Георгие вского отрицательны. Пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна , инфильтраты , опухолевидные о бразования не определяются . Симптомы Воскресенско го , Шоффара , Дежардена , Мейо-Робсона отрицательны. Селезенка не пальпируется . Длинник селезе нки - 11 см , поперечник 6см. Мочеполовая систе ма. Жалоб нет. Мочеисп ускание свободное , безболезненное , никтурии нет. Поясничная область не изменена . Симптом Пастернацкого отрицательный . Почки не пальпирую тся . Пальпация по ходу мочеточников безболезн енна. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря безболезненна . Выстояние его дн а над лоном - 2см. Наружные половые органы , мошонка без п атологических изменений . Наружные отверстия пахов ых каналов в норме . Яички эластической кон систенции , безболезненны. Нервно-психический статус. Сознание ясное . В контакт вступает легко . Интеллект , реч ь нормальные. Все виды чувствительности сохранны . Двига тельная сфера без нарушений . Слух , обоняние в норме . Бельмо правого глаза вне оптич еской зоны . Зрачковые рефлексы в норме. Предварительный диагноз. Облитерирующий ате росклероз сосудов нижних конеч ностей . III ст адия . Окклюзия правой наружной подвздошной ар терии и левой поверхностной бедренной артерии . Ишемическая болезнь сердца . Гипертоническая болезнь , склеротическая стадия. План обследовани я. 1. Общие анализы крови и мочи ; 2. Биохимическое исследовани е крови (определение уровня белка , калия , н атрия , кальция , глюкозы , билирубина , креатинина , мочевины , АСТ,АЛТ , ХС-ТГ крови ); 3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения , про тромбинового индекса , активированного вре мени рекальцификации , фибринолитической активности , ко нцентрации фибриногена ); 4. Определение группы крови и резус фактора ; 5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ , маркеров вирусных гепатитов ); 6. Рентгеноскопия органов гру дной клетки (флюорография легких ); 7. ЭКГ ; 8. Реовазография сосудов коне чностей ; 9. Ультразвуковая флоуметрия ; 10. Ангиография. Данные лаборатор ных и дополнительных методов обследования. 1. Общий анализ крови (23.4.98г ): Гемоглобин - 146,0г / л ; лейкоциты - 4,5*10 9 /л ; нейтрофилы : палочкоядерные - 4%, сегмент оядерные - 52%, эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 5%; СОЭ - 3мм /ч. 2. Общий анализ крови (8.5.98г .): Гемоглобин - 128г / л ; лейкоциты - 4,7*10 9 /л ; нейтрофилы : палочкоядерные - 11% , сегм ентоядерные - 57%; лимфоциты - 28%; моноциты - 4%; СОЭ - 10мм /ч . 3. Обший анализ мочи (24.4.98г .): Цвет соломенно-желтый , количество - 200мл , от носительная плотность - 1015; реакция щелочная ; белок - следы ; глюкоза - abs; лейкоциты - 4-5 в п /з ; эри троциты - единичные в п /з ; цилиндры - гиалиновые. 4. Биохимический анализ крови (25.4.98г .): Общий белок 69г /л Мочевина 5,5ммоль /л Креатинин 68ммоль /л Общий билирубин 10,5мкмоль /л АлАТ 85нмоль /с *л АсАТ 82нмоль /с *л a -амилаза 14мкг /с *л Щелочная фосфатаза 2,3нмоль /с *л Глюкоза 4,61ммоль /л Тимоловая проба 2 5. Биохимический анализ крови (27.4.98г .): Общий белок 70г /л Мочевина 4,2ммоль /л Креатинин 65ммоль /л Общий билирубин 41,3 мкмоль /л Прям . Билирубин 15,4мкмоль /л АлАТ 72нмоль /с *л АсАТ 104нмоль /с *л a -амилаза 7мкг /с *л Глюкоза 5,52ммоль /л Тимоловая проба 2 5. ЭКГ (27.4.98г .): Ритм синусовый , частота сердечных сокращений - 1 05 в мин. Заключение : Синусовая тахикардия (105 уд /мин ). Единичные желудочковые экстрасистолии . Вертикаль ное положение электрической оси сердца . Рубцо вые изменения на задней и передней стенка х левого желудочка . Гипертрофия левого желудо чка . 6. Исследова ние крови на ВИЧ , RW, HBs - о трицат (9.4.98г .). 7. Рентгеноскопия органов гру дной клетки (24.4.98г .): Легкие с явлени ями пневмосклероза . Корни структурны . Диафрагма подвижна . Органы средостения без особенностей . Аорта не изменена. 8. Консультация тер апевта (13.5.98г .): Жалобы на одышку при быстрой ходьбе , наклонах туловища. В анамнезе инфаркт миокарда (в 1976, 1985 года х ). Принимает верапамил , . Аллергических реакций не было. Объективно : состояние удовлетворительное . Соз нание ясное . А ктивен . В легких дыхание с жестким оттенком , единичные сухие хрипы . Справа в задненижних отделах - ослабление дыхания . Тоны сердца приглушены , ритм правил ьный . Пульс - 90 в мин . Артериальное давление - 160/95 мм.рт.ст . Живот мягкий , безболезненный . Печень в норме. Диагноз : Ишемическая болезнь сердца . Пост инфарктный кардиосклероз. Рекомендовано : верапамил 40мг 4 раза в день .; контроль ЭКГ , аспирин по 1таб . на ночь. Клинический диагн оз. Облитерирующий ате росклероз сосудов нижних конечностей . III стадия . О кклюзия правой наружной подвздошной арт ерии и левой поверхностной бедренной артерии . Состояние после бедренно-подколенного шунтирован ия. Ишемическая болезн ь сердца . Постинфарктный кардиосклероз . Гипертонич еская болезнь , склеротическая стадия . Обосновани е диагноза. Данный диагноз поставлен на основании : 1. Жалоб больного на инте нсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней конечности , возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метр ов ) или реже - в покое , выраженную мышечную сла бость и зябкость в обеих нога х , периодически возникающие головные боли (пул ьсирующие , локализуются в затылочной области ), связанные с эпизодами повышения артериального давления ; 2. Анамнестических данных : поя вление болей в икроножных мышцах при физи ческ ой нагрузке , постепенное их нарастани е (возникновение болей при меньшей физической нагрузке ); артериальная гипертония , ишемическая болезнь сердца ; при проведении ангиографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной артерии ; 3. Данных объективного и сследования : пульсация на правой бедренной , пр авой подколенной , правой и левой задних бо льшеберцовых , правой дорсальной артерии стопы не определяется ; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсац ия резко ослаблена ; в левой пахов о й области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта ) пальпаторно опр еделяется пульсирующее образование эластической консистенции , безболезненное при пальпации , над которым аускультативно определяется грубый сис толический шум ; пробы Гольдфлама , С а мюэлса , коленный феномен Панченко , симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плант арной ишемии (Оппеля ) положительны ; кожа голене й и стоп истончена , цианотична , сухая , шелу шится , имеются трещины ; на коже стоп - выраж енный гиперкератоз ; отмечается деформа ц ия ногтевых пластинок пальцев стоп , на рушение волосяного покрова кожи стоп и го леней ; подкожная жировая клетчатка нижних кон ечностей истончена ; мышцы обеих бедер , голеней и стоп атрофичны их тонус и сила снижены. 4. Результатов дополнительных методов ис следования : рубцовые изменения на задней и передней стенках левого же лудочка , гипертрофия левого желудочка . На основании изложенного , клинический диагноз “Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (III стадия ), окклюзия правой наружной подвз дошной артерии и левой поверхностной бедренной ар терии ; состояние после бедренно-подколенного шунти рования ; ишемическая болезнь сердца , постинфарктн ый кардиосклероз , гипертоническая болезнь , склерот ическая стадия” не подлежит сомнению. Дифференциальный ди агноз. Облитерирующий ате росклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с : - облитерирующим эн дартериитом . Исключить диагноз эндартериита позво ляют следующие данные : поражение преимущественно проксимальных (крупных ) артерий ; быстрое прогр ессирование болезни ; отсутствие в анамнез е волнообразного течения заболевания , сезонных обострений ; - облитерирующим тромбангиитом . Диагноз обли терирующего тромбангиита позволяет исключить отс утствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирую щего характера ; отсутствие обострений , сопро вождающихся тромбозом артериального и венозного русла ; - болезнью Рейно . Поражение крупных сосуд ов нижних конечностей , отсутствие пульсации н а артериях стоп , голеней , “перемежающая хромот а” позволяют исключить данный диагноз ; - тромбозами и эмболиями артерий н ижних конечностей . Постепенное нарастание клиниче ских проявлений (в течение нескольких лет ), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей , отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный д и агноз. - тромбозом глубоких вен нижних конечнос тей . Исключить данный диагноз позволяют отсут ствие отека , повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистрал ьных вен на бедре и в паховой области , отрицательный симптом Гоманса. На нали чие у данного больного облитерирующего атероскле роза сосудов нижних конечностей также указыва ют : возникновение заболевания на фоне гиперто нической болезни ; поражение преимущественно крупн ых сосудов нижних конечностей ; атеросклеротическо е поражение других сосудистых бассейн ов (венечных артерий ). Этиология и патогенез. В этиологии ат еросклероза в настоящее время придают значени е двум главным факторам : сосудисто-тромбоцитарным изменениям и нарушению липидного обмена . Повреждение эндотелия артерий возможно в результате действия многих факторов : артериальн ой гипертензии , гиперадреналинемии , возникающей пр и стрессовых состояниях , гиперхолестеринемии , ряда химических веществ (в эксперименте показано повреждающее действие цистинемии ). В последне е время благодаря увеличению числа случаев пересадки органов показано значение и иммунологических факторов - возникновение пов реждения сосудов при реакции отторжения . Деск вамация эндотелия , которая чаще наблюдается в участках отхождения боковых стволов артерии, обусловливае т адгезию тромбоцитов в этом месте . В по следующем происходят агрегация и распад части тромбоцитов , освобождение серотонина , т ромбоксана А 2 и некоторых других активных веществ , в том числе особого гликопротеида , названного фактором роста , способствующего п ролиферации клеток гладких мышц . В рез ультате образуются уплотнения гладких мышечных клеток , которые в дальнейшем преобразуются в атероматозные бляшки. Большое значение в этиологии атеросклероза имеет нарушение метаболизма липидов . Экспериментальные иссле д ования С . С . Халатова и Н . Н . Аничкова показали роль инфильтрации холестерином сосуди стой стенки в развитии атеросклероза . Важным фактором риска атеросклеротического процесса является не только гиперхо лестеринемия , но и гипертриглицеридемия . В последние годы показано , что развитию атеросклероза может способствовать изменение соотношения в составе липопротеиновых комплексов . Наиболее атерогенными являются липопротеиды низкой плотно сти (ЛПНП ), в которых липиды связаны с белковыми комплексами , называемыми а п оВ . В то же время липопротеиды высокой плотности (ЛПВП ), в которы х липиды связаны с белковым компонентом , о тносящиеся к апоА , не способствуют развитию атеросклеротического процесса . На основании отн ошения содержания этих липопротеидов в плазме определяют т ак называемый атерогенный индекс : (Общие дипопротеиды - ЛПВП )/ЛПВП При индексе вы ше 4,9 риск развития атеросклероза увеличивается. Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП ) считаются менее атерогенными , чем ЛПНП . Однако в процессе метаболизма большая ча сть этих липопротеи дов переходит в ЛПНП. Атерогенность липидов связана не только с особенностями их связей с белковыми компонентами апоА и апоВ . Выявлена особая фракция липопротеидов , названная а-малым холест ерином , повышение уровня которого не только спос обствует атерогенезу , но и является фактором риска тромботических осложнений , в частности инфаркта миокарда . В патогенезе атеросклероза играют роль и другие факторы . У больных с высоким АД в период гиперадреналинемии , сопровождающей стрессовые ситуаци и , п р оисходит расширение межклеточных щелей , что облегчает инфильтрацию липидами . Существенное значение имеет и изменение ко ллоидного состояния белков эндотелиальных клеток (гель или жидкость ). Показано , что через гель холестерин проникает с большим трудом . Во з можно , имеют значение и на следственные свойства эндотелия . Помимо отмеченных факторов , повреждению эндо телия могут способствовать инфекция и курение . По-видимому , коагуляционный синдром также мож но рассматривать как фактор риска развития атеросклероза . В э ксперименте показано , что у животных с тромбоцитопенией эксперимент альный атеросклероз вызвать значительно труднее ; он выражен в меньшей степени или отс утствует вовсе. Клинические наблюд ения свидетельствуют о значении в развитии атеро склероза эндокринных ф акторов . Так , атерос клероз встречается у женщин реже , чем у мужчин , но после наступления у женщин м енопаузы число заболевших в этих группах уравнивается . Развитию атеросклероза способствует снижение функции щитовидной железы , при ее повышении атеросклероз наблюдается реже . Наличие ожирения и употребление пищи , богатой холестерином , способствует прогресси рованию атеросклероза . В то же время соблю дение диеты с уменьшением количества животных жиров до 40-50 г в сутки может задержать его развитие , а при сочетан ии с более активными методами лечения гиперхолестер инемии (плазмаферез , применение активных гипохолес теринемических средств ) иногда даже способствует улучшению циркуляции в пораженных атеросклер озом сосудах. В настоящее вр емя известны семейные формы быстр опрогрес сирующего атеросклероза с развитием ИБС и инфаркта миокарда на фоне гиперхолестеринемии в возрасте 20-40 лет у членов одной семьи . В связи с этим началось изучение рол и генетических факторов в развитии атеросклер оза . Установлено , что около 10 /о г е нов в организме человека сбалансированно функционируют в разных тканях , включая с осудистую стенку , обеспечивая приток и отток холестерина . Семейная гиперхолестери- немия характеризуетс я резким повышением концентрации в крови холестерина ЛПНП до 26,5 ммоль /л (1000 мт /о ) с ускоренным развитием атеросклероза со стенокардией , инфарктом миокарда , ксантоматозом . Пр и этом обнаружен наследственный дефект рецепт ора ЛПНП с полной или частичной утратой печенью способности удалять из кровотока э ти липопротеиды . Гомоз и готы , полностью лишенные рецепторов , встречаются очень редко - 1:1 000 000; гетерозиготы , имеющие около половины реце пторов , обнаруживаются в 1000 раз чаще . У гомо зигот летальный исход наступает в возрасте до 30 лет . Рецепторы ЛПНП представляют собой глик о протеиды ; 50-70% их находится в печени. Лечение данного заболевания. Применяют как консервативное , так и хирургическое лечение . К онсервативное лечение показано в ранних (I-IIа ) стадиях облитерирующего атеросклероза курсами не менее 2 раз в год . Оно должн о быть комплексным и носить патогенетический характ ер . Особенно важно устранение факторов риска . Надо настойчиво добиваться от больных ре зкого сокращения потребления животных жиров ( до 40-50гр /сут ), легкоусваиваемых углеводов (до 40гр /сут ). Необходимо сн и зить общ ую энергетическую ценность пищи . Целесообразно ежедневное употребление не менее 30-40мл расти тельных масел (они содержат ПНЖК , которые снижают всасывание пищевого холестерина , стимулир уют синтез желчных кислот в печени , тормоз ят синтез и секрецию Л ПОНП в гепатоцитах ). Рекомендуется вводить в рацион рыбу , особенно морскую , в которой содержатся органические кислоты , относящиеся к классу w -3 (эйкозопентановая и др .), благоприятно воздействующие на обм ен липидов , а также о вощи и фрукты . Важен полный отказ от курения . Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств , назначенных для лечения сопутствующ его заболевания (в данном случае это гипот ензивные препараты ). При высокой гиперхолестеринем ии назначают средст в а , снижающие с интез холестерина или ускоряющие его метаболи зм . К таким препаратам относится ловостатин , блокирующий образование в клетках мевалоновой кислоты из ацетата. Положительное действие на липидный обме н оказывает никотиновая кислота в больших доза х (3-4гр /сут ). Гиперлипидемия может быть снижена и при приеме холестирамина , тормозящего всасывание холестерина из кишечник а. При особенно в ысокой гиперхолестеринемии , наблюдающейся в основ ном при генетически обусловленных нарушениях липидного обмена (семе йная гиперхолестеринеми я ), применяют плазмаферез (преимущественное удалени е ЛПНП. Важное направление лечения - мероприятия , н аправленные на восстановление или улучшение к ровоснабжения пораженных сосудов , которые включаю т в себя применение лекарственных сре дств , способствующих развитию коллатералей , предуп реждающих спазм пораженных сосудов и тромбооб разование. В лечении нарушений периферического крово обращения при облитерирующем атеросклерозе больш ое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца . Увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузи и тканей ниже места окклюзии , а следовател ьно , и улучшению снабжения их кислородом . Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба . При этом наил учшие результаты он а дает при о кклюзии поверхностной бедренной артерии , когда сохранена проходимость глубокой артерии бедра и подколенной артерии . Развитие коллатералей между этими проходимыми артериями может существенно улучшить кровоснабжение дистальных о тделов конечности. Хирургическое лечение : показания к выполн ению реконструктивных операций могут быть опр еделены , уже начиная со IIб стадии заболева ния . Противопоказаниями являются тяжелые сопутств ующие заболевания внутренних органов - сердца , легких , почек и др ., тотальный кальц иноз артерий , отсутствие проходимости дистального русла . Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии , обходног о шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артери й , не превышающими по протяженнос ти 7-9 с м , показана эндартерэктомия . Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом . Операц ию можно выполнить как закрытым (из попере чного разреза ), так и открытым способом . Пр и закрытом способе , имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев арте риальной стенки. Кроме того , после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться обрывки , бла гоприятствующие развитию тромбоза . Вот почему предпочтение следует отдавать открытой эндартерэ ктомии . При этом способе производят прод ольную артериотомию над облитерированным участко м артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом . Для предупре ждения сужения просвет рассеченной артерии до лжен быть расширен путем вшивания заплаты из стенки п одкожной вены . При операциях на артериях крупного калибра исполь зуют заплаты из синтетических тканей (терилен , лавсан и др .). Некоторые хирурги применяют ультразвуковую эндартерэктомию. Эндартерэктомия противопоказана при значител ьном распространении окклю зионного процесса , выраженном кальцинозе сосудов . В этих сл учаях показано шунтирование или резекция пора женного участка артерии с замещением его пластическим материалом . При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бе дренно-подколенно е или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены . Малый диаметр большой подкожной вены (ме нее 4 мм ), раннее ветвление , варикозное расширен ие , флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях . В качестве пластическ ого м а териала применяют после спе циальной обработки вену пупочного канатика но ворожденных , алловенозные трансплантаты , ксенотранспла нтаты из артерий крупного рогатого скота . Синтетические протезы находят более ограниченное применение , так как часто тромби руются уже . в ближайшие сроки после операции . Большие надежды возлагают на исполь зование политетрафторэтиленовых протезов , которые хорошо себя зарекомендовали в реконструктивной хирургии окллюзионных поражений артерий сред него калибра. При атеросклеротич еских пор ажениях брюшной аорты и подв здошных артерий выполняют аортобедренное шунтиро вание с использованием синтетического трансплант ата или резекцию бифуркации аорты с проте зированием. В последние годы в лечении атеросклер отических поражений артерий широкое распро странение получил метод эндоваскулярной д илатации сосудов . Под контролем рентгенотелевиден ия в просвет артерии по проводнику вводят специальный баллонный катетер , который продв игают через измененный участок . Постепенно ра здувая баллон , достигают дилатации сос уда . Данный метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзий и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий . Его с успехом применяю т и в качестве дополнения к реконструктив ным операциям при лечении “много э тажных” поражений . В настоящее время исследую т возможности использования лазерной дилатации (ангиопластики ) в реконструктивной хир ургии сосудов . В случае диффузного атеросклер отического поражения артерий , при невозможности выполнения реконструктивной опера ции из-за тяжелого общего состояния больного , а так же при дистальных формах поражения выполняют поясничную симпатэктомию . Эффективность поясничн ых симпатэктомий при атеросклеротических поражен иях , локализующихся ниже паховой связки , выше , чем при локализа ц ии патололгческ ого процесса в аортоподвздошном сегменте . Рез ультаты операции в более поздних стадиях заболевания хуже. Если , несмотря на проводимое лечение , ишемия пораженной коне чности нарастает и прогрессирует гангрена , по казана ампутация бедра. Вопросы лечен ия и реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей неразрывно с вязаны с проблемой лечения общего атеросклеро за . Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктив ных сосудистых опер а ций. Учитывая наличие у данного больного III стадии облитерирующего атеросклероза , ему показан о оперативное лечение . Принимая во внимание окклюзию правой наружной подвздошной артериия , больному показано аорто-бедренное шунтирование справа с использованием синтетического п ротеза. Для замедления прогрессирования атеросклерот ического процесса , данному больному показано медикаментозное лечение : ловостатин (либо зокор ) (1 таб /сут ), кислота никотиновая (3-4г /сут ), х олестирамин . После получения данных об уровне х олестерина крови , возможно рассмотрение проведения плазмафереза . Также целесообразно применение средств , у лучшающих микроциркуляцию (вазопростан (препарат п ростогландина Е )), и улучшающих реологические с войства крови (аспирин по 1таб . перед сном ). Дневни ки. 5 мая 1998г. Жалобы на постоянны е ноющие боли в правой икроножной мышце , зябкость в обеих ногах . Мочеиспускание не нарушено . Стул регулярный - 1раз в сутки . Объективно : состояние больного удовлетворительное . В легких дыхание жесткое , в нижних от делах о боих легких выслушиваются сухие хрипы . Пульс 100 в мин , правильного ритма . А Д - 150/90мм.рт.ст . Язык влажный , не обложен . Живот не вздут , равномерно всеми отделами участ вует в акте дыхания . Напряжения мышц брюшн ой стенки нет. St. Localis. пульсация на прав ой бедренной , правой подколенной , правой и левой задних большеберцовых , правой дорсальной артерии ст опы не определяется ; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. Назначения : 1. вазопростан 2 амп 2. аспирин - 1таб перед сном 3. кислота никотиновая 3 г /сут 4. ловостатин 1 таб 1 раз в сут 8 мая 1998г. Жалобы на ноющие боли в правой икроножной мышце , возникающ ие при ходьбе , зябкость в обеих ногах . Мочеиспускание не нарушено . Стул регулярный - 1р аз в сутки . Объективно : состояние больног о удовлетворительное . В легких дыхание жестко е , в нижних отделах обоих легких выслушива ются сухие хрипы . Пульс 100 в мин , правильног о ритма . АД - 150/90мм.рт.ст . Язык влажный , не обложен . Живот не вздут , равномерно всеми отд е лами участвует в акте дыхания . Напряжения мышц брюшной стенки нет. St. Localis. пульсация на правой бедренной , право й подколенной , правой и левой задних больш еберцовых , правой дорсальной артерии стопы не определяется ; на левой подколенной артерии и левой д орсальной артерии стопы п ульсация резко ослаблена. Назначения : 1. вазопростан 2 амп 2. аспирин - 1таб перед сном 3. кислота никотиновая 3 г /сут 4. ловостатин 1 таб 1 раз в сут 12 мая 1998г. Жалобы на ноющ ие боли в правой икроножной мышце , возника ющ ие при ходьбе , зябкость в обеих ногах . Мочеиспускание не нарушено . Стул регуля рный - 1раз в сутки . Объективно : состояние бо льного удовлетворительное . В легких дыхание ж есткое , в нижних отделах обоих легких высл ушиваются сухие хрипы . Пульс 100 в мин , прави л ьного ритма . АД - 150/90мм.рт.ст . Язык влажный , не обложен . Живот не вздут , равн омерно всеми отделами участвует в акте ды хания . Напряжения мышц брюшной стенки нет. St. Localis. пульсация на правой бедренной , право й подколенной , правой и левой задних больш е берцовых , правой дорсальной артерии стоп ы не определяется ; на левой подколенной ар терии и левой дорсальной артерии стопы пу льсация резко ослаблена. Назначения : 1. вазопростан 2 амп 2. аспирин - 1таб перед сном 3. кислота никотиновая 3 г /сут 4. ловостат ин 1 таб 1 раз в сут Предоперационный эпикриз. Смекалов В.И ., 63 л ет , поступил в 71 ГКБ 22 апреля 1998 года с жа лобами на интенсивные ноющие боли в икрон ожной мышце и стопе правой нижней конечно сти , возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метров ) или реже - в покое , выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах. Болен с 1963 года , когда впервые при б ыстрой ходьбе возникли резкие боли в лево й икроножной мышце , которые проходили после остановки . Боли постепенно нарастали (возни кали при меньшей физической нагрузке ). 5 мая 1991 в 71ГКБ года больной прооперирован (бедренно-подколенное шунтирование ).После проведенно го оперативного лечения боли исчезли. В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной мышце , а затем (примерно через месяц ) и в правой стопе . Боли постепен но нарастали . Принимал трентал , пармидин без видимого эффекта (боль не уменьшалась ). При поступлении : общее состояние удовлет ворительное ; телосложение астеническое , нормального питания ; кожные покровы бледной окраски , влажные ; видимые слизистые оболчки бледно-розов ой окраски , влажные , без патологических измене ний ; щитовидная железа не пальпируется ; в легких дыхание жесткое , ЧДД - 19 в мин , в нижних отделах легких с обеих сторон - сух ие хрипы , голосов о е дрожание и бронхофония не изменены ; тоны сердца ясные , пульс 92 в мин , ритм правильный , АД - 165/90мм .рт.ст .; язык влажный , не обложен ; живот ладь евидной мягкий , безболезненный , не вздут , обе половины симметрично участвуют в акте дыха ния ; желчный пузырь не пальпируется ; симптомов раздражения брюшины нет ; печень , селезенка не увеличены ; почки не пальпируются , симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон ; мочеиспускание не нарушено ; сон , а ппетит нормальные ; стул регулярный , оформленный , 1 раз в день. Ststus localis. Пульсация на правой бедренной , пра вой подколенной , правой и левой задних бол ьшеберцовых , правой дорсальной артерии стопы не определяется ; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсац ия резко ослаблена ; в левой пах овой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта ) пальпаторно определяется пульсирующее образование эластической консистенции , безболезненное при пальпации , над которым аускультативно определяется грубый систолический шум ; пробы Гольдфлама, Самюэлса , коленны й феномен Панченко , симптом сдавления ногтево го ложа и симптом плантарной ишемии (Оппел я ) положительны ; кожа голеней и стоп истон чена , цианотична , сухая , шелушится , имеются трещ ины ; на коже стоп - выраженный гиперкератоз ; отмечается дефо р мация ногтевых пла стинок пальцев стоп , нарушение волосяного пок рова кожи стоп и голеней ; подкожная жирова я клетчатка нижних конечностей истончена ; мыш цы обеих бедер , голеней и стоп атрофичны их тонус и сила снижены. Больной обследован . 1. Общий анализ крови (23.4.98г ): Гемоглобин - 146,0г /л ; лейкоциты - 4,5*10 9 /л ; нейтрофилы : палочкоядерные - 4%, сегментоядер ные - 52%, эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 5%; СОЭ - 3мм /ч. 2. Общий анализ крови (8.5.98г .): Гемоглобин - 128г / л ; лейкоциты - 4,7*10 9 /л ; нейтрофилы : палочкоядерные - 11%, сегментояде рные - 57%; лимфоциты - 28%; моноциты - 4%; СОЭ - 10мм /ч. 3. Обший анализ мочи (24.4.98г .): Цвет соломенно-желтый , количество - 200мл , от носительная плотность - 1015; реакция щелочная ; белок - следы ; глю коза - abs; лейкоциты - 4-5 в п /з ; эритроциты - единичные в п /з ; цилиндры - гиалиновые. 4. Биохимический анализ крови (25.4.98г .): Общий белок 69г /л Мочевина 5,5ммоль /л Креатинин 68ммоль /л Общий билирубин 10,5мкмоль /л АлАТ 85нмоль /с *л АсА Т 82нмоль /с *л a -амилаза 14мкг /с *л Щелочная фосфатаза 2,3нмоль /с *л Глюкоза 4,61ммоль /л Тимоловая проба 2 5. Биохимический анализ крови (27.4.98г .): Общий белок 70г /л Мочевина 4,2ммоль /л Креатинин 65м моль /л Общий билирубин 41,3мкмоль /л Прям . Билирубин 15,4мкмоль /л АлАТ 72нмоль /с *л АсАТ 104нмоль /с *л a -амилаза 7мкг /с *л Глюкоза 5,52ммоль /л Тимоловая проба 2 6. ЭКГ (27.4.98г .): Ритм синусовый , частота сердечных с окращений - 105 в мин. Заключение : Синусовая тахикардия (105 уд /мин ). Единичные желудочковые экстрасистолии . Вертикаль ное положение электрической оси сердца . Рубцо вые изменения на задней и передней стенка х левого желудочка . Гипертрофия левого ж елудочка . 7. Исследование крови на ВИЧ , RW, HBs - отрицат (9.4.98г .). 8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (24.4.98г .): Легкие с явлениями пневмосклероза . Корни структурны . Диафрагма подвижна . Органы средос тения без особенностей . Аорта не изменена. Группа крови I - Rh+. На основании данных проведенного обслед ования установлен диагноз : облитерирующий атероск лероз сосудов нижних конечностей . III стадия . Окк люзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии . Сопутствующ ие заболевания : ишемическая болезнь сердца , пост инфарктный кардиосклероз ; гипертоническая болезнь , атеросклеротическая стадия. III стадия облитери рующего атеросклероза магистральных сосудов нижн их конечностей является показанием к реконстр уктивной операци и . Противопоказаний к опе рации нет . Планируется выполнение аорто-бедренного шунтирования справа с использованием синтети ческого протеза . Согласие больного на операци ю получено . Оперативное вмешательство будет п роведено под интубационным наркозом. Протокол операции № 214 Ревизия бедренных сосудов справа. 14.05.1998г , 10 30 , итубационный наркоз (закись азота ). Под наркозом раз резом в верхней трети правого бедра обнаж ена бедренная артерия и ее ветви . При ревизии ствол общей бедренной артерии с в ыраженными скле ротическими изменениями , камен истой плотности . Аналогичные изменения и ство ла поверхностной бедренной артерии . Глубокая артерия бедра видна до уровня устья II проб одающей артерии . На всем протяжении она им еет неравномерную плотность , со множеством ат ероск л еротических бляшек , значительно суживающих ее просвет . Выполнение шунтирующей операции признано бесперспективным . Рана ушита. Оперировал : Надарая Ассистировали : Годжелло Кобулашвили Операционная сестра : Печерская Анестезиолог : Крысов Дневники посл е операции. 15 мая 1998 года Жалобы на боле зненность в области послеоперационного шва . П овязка незначительно промокла сукровичным содерж имым . Стула не было . Мочеиспускание не нар ушено . Объективно : состояние больного удовлетворит ельное . В легких дыхание жес ткое , в нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие хрипы . Пульс 100 в мин , правильного рит ма . АД - 150/90мм.рт.ст . Язык влажный , не обложен . Живот не вздут , равномерно всеми отделам и участвует в акте дыхания . Напряжения мыш ц брюшной стенки нет. St. Lo calis. пульсация на , правой подколенной , правой и левой задних большеберцовых , пр авой дорсальной артерии стопы не определяется ; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко о слаблена. Назначения : 1. пузырь со льдом на рану 2. вазопростан 2 амп 3. аспирин - 1таб перед сном 4. кислота никотиновая 3 г /сут 5. ловостатин 1 таб 1 раз в сут 6. Gentamycini 80 х 3р в /м 6. Клинический анали з крови Эпикриз. Смекалов В.И ., 63 л ет , поступил в 71 ГКБ 22 апреля 1998 года с жа лобам и на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней конечности , возникающие при ходьбе (проходит б ез остановки 25-30 метров ) или реже - в покое , выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах. Болен с 1963 года , когда впервые при б ыстрой ходьбе возникли резкие боли в левой икроножной мышце , которые проходили после остановки . Боли постепенно нарастали ( возникали при меньшей физической нагрузке ). 5 м ая 1991 в 71ГКБ года больной прооперирован (бед ренно-подколенное шунтирование ).После прове денного оперативного лечения боли исчезли. В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной мышце , а затем (примерно через месяц ) и в правой стопе . Боли постепенно нарастали . Принимал трентал , пармидин без ви димого эффекта (боль не ум еньшалась ). При поступлении : общее состояние удовлет ворительное ; телосложение астеническое , нормального питания ; кожные покровы бледной окраски , вла жные ; видимые слизистые оболчки бледно-розовой окраски , влажные , без патологических изменений ; щитовидная железа не пальпируется ; в легких дыхание жесткое , ЧДД - 19 в мин , в нижних отделах легких с обеих сторон - с ухие хрипы , голосовое дрожание и бронхофония не изменены ; тоны сердца ясные , пульс 92 в мин , ритм правильный , АД - 165/90мм.рт.ст .; язык влажный , н е обложен ; живот ладье видной мягкий , безболезненный , не вздут , обе половины симметрично участвуют в акте дыха ния ; желчный пузырь не пальпируется ; симптомов раздражения брюшины нет ; печень , селезенка не увеличены ; почки не пальпируются , симптом Пастернацког о отрицательный с обеи х сторон ; мочеиспускание не нарушено ; сон , аппетит нормальные ; стул регулярный , оформленный , 1 раз в день. Ststus localis. Пульсация на правой бедренной , пра вой подколенной , правой и левой задних бол ьшеберцовых , правой дорсальной арт ерии ст опы не определяется ; на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена ; в левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта ) пальпаторно определяется пульсирующее образование эластическо й консистенции , безболезненное при пальпации , над которым аускультативно определяется грубый с истолический шум ; пробы Гольдфлама , Самюэлса , к оленный феномен Панченко , симптом сдавления н огтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля ) положительны ; кожа г оленей и стоп истончена , цианотична , сухая , шелушит ся , имеются трещины ; на коже стоп - выраженн ый гиперкератоз ; отмечается деформация ногтевых пластинок пальцев стоп , нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней ; подкожная жировая клетчатка нижних кон е чностей истончена ; мышцы обеих бедер , голеней и стоп атрофичны их тонус и сила снижены. Больной обследован . 1. Общий анализ крови (23.4.98г ): Гемоглобин - 146,0г /л ; лейкоциты - 4,5*10 9 /л ; нейтрофилы : палочкоядерные - 4%, сегментоядер ные - 52%, эозино филы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 5%; СОЭ - 3мм /ч. 2. Общий анализ крови (8.5.98г .): Гемоглобин - 128г / л ; лейкоциты - 4,7*10 9 /л ; нейтрофилы : палочкоядерные - 11%, сегментояде рные - 57%; лимфоциты - 28%; моноциты - 4%; СОЭ - 10мм /ч. 3. Обший анализ мо чи (24.4.98г .): Цвет соломенно-желтый , количество - 200мл , от носительная плотность - 1015; реакция щелочная ; белок - следы ; глюкоза - abs; лейкоциты - 4-5 в п /з ; эрит роциты - единичные в п /з ; цилиндры - гиалинов ые. 4. Биохимический анализ крови (25.4.98г. ): Общий белок 69г /л Мочевина 5,5ммоль /л Креатинин 68ммоль /л Общий билирубин 10,5мкмоль /л АлАТ 85нмоль /с *л АсАТ 82нмоль /с *л a -амилаза 14мкг /с *л Щелочная фосфатаза 2,3нмоль /с *л Глюкоза 4,61ммоль / л Тимоловая проба 2 5. Биохимический анализ крови (27.4.98г .): Общий белок 70г /л Мочевина 4,2ммоль /л Креатинин 65ммоль /л Общий билирубин 41,3мкмоль /л Прям . Билирубин 15,4мкмоль /л АлАТ 72нмоль /с *л АсАТ 104нмоль /с *л a -амилаза 7мкг /с *л Глюкоза 5,52ммоль /л Тимоловая проба 2 6. ЭКГ (27.4.98г .): Ритм синусовый , частота сердечных сокращ ений - 105 в мин. Заключение : Синусовая тахикардия (105 уд /мин ). Единичные желудочковые экстрасистолии . Верт икальное положение электрической оси серд ца . Рубцовые изменения на задней и передне й стенках левого желудочка . Гипертрофия левог о желудочка . 7. Исследование крови на ВИЧ , RW, HBs - отрицат (9.4.98г .). 8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (24.4.98г .): Легкие с явлениями пневмосклероза . Корни структурны . Диафрагма подвижна . Органы средос тения без особенностей . Аорта не изменена. Группа крови I - Rh+. На основании данных проведенного обслед ования установлен диагноз : облитерирующий атероск лероз сосудов нижних конечностей . III стадия . Окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии. Сопутствующие заболевания : ишемическая болез нь сердца , постинфарктный кардиосклероз ; гипертони ческая болезнь , склеротическая стдия. 14.0 5.1998г . пров едена операция : ревизия бедренных сосудов спр ава . При ревизии ствол общей бедренной арт ерии с выраженными склеротическими изменениями , каменистой плотности . Аналогичные изменения и ствола поверхностной бедренной артерии . Глуб окая артерия бедр а видна до уро вня устья II прободающей артерии . На всем пр отяжении она имеет неравномерную плотность , с о множеством атеросклеротических бляшек , значител ьно суживающих ее просвет . Выполнение шунтиру ющей операции признано бесперспективным . Рана ушита . Пример ная дата снятия швов при гладком течении посл еоперационного периода - 24 мая . Ориентировочный срок выписки больного из стационара - 27 мая . При выписке необходиммы следующие рекомендации : постепенный отказ от курения , диета с огра ничением животных жиров , у меренные ф изические нагрузки , регулярный прием рекомендован ных препаратов (ловостатин (либо зокор ) (1 таб /сут ), кислота никотиновая (3-4г /сут ), холестирам ин , аспирин по 1таб . перед сном ). Дважды в год - плановая госпитализация для проведения обследования и лечения . Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жител ьства. Прогноз. Прогноз дальнейшег о течения и исхода болезни в отношении выздоровления неблагоприятный. Литература. 1. Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина ). - М .: Медицина , 1995. - с . 205-211 2. Внутренние болезни (под редакцией А.В . Сумарокова ). - М .: Медицина , 1993, т .1, с . 379-387 3. Беличенко И.А . “Хирургиче ские аспекты лечения атеросклероза аорты и магистральных артерий” . Актуал . пробл . с ерд.-сос . забол . Вып . 1. М ., 1974, с . 119-124 4. Влияние прогрессирования атеросклероза на отдаленные результаты реконст рукции аорты и периферических артерий / А . Марцинкявичюс , В . Трипонис , Р . Пикелите , Д . Т рипонене // Кардиология . - 1988. - Т .28, № 6. - с . 12-16 5. Зайцев Е.И . Хирургия атеросклероза в клинике хирургических болезней № 2 (зав . - проф . Л.В . Лебедев ) 1-го ЛМИ им . Акад . И.П . Павлова // Вестн . хирургии им . Грекова . - 1988. - Т .141, № 9. - с . 141-143 6. Лебедев Л.В . Реконструкци я артерий и атеро склероз . // Вестн . хирур гии им . И.И . Грекова . - 1993. - Т .150, № 3-4. - с . 49-51 7. Первый опыт применения ловостатина для коррекции уровня холестерина липопротеидов низкой плотности у больных после реконструктивных операций на магистральн ых артериях . / А. В . Покровский , А.Е . Зотико в , А.М . Олферьев и др . // Кардиология . - 1994. - № 2. - с . 127-130 8. К вопросу об исполь зовании ультразвука при эндартерэктомии / Г.А . А бзианидзе , М.Д . Сычев , И.А . Махлин , Т.С . Лабадзе // Воен.-мед . журн . - 1989 - № 10. - с . 49-50 9. Саврасов Г.В . Перспективы применения ультразвука при хирургическом леч ении атеросклероза . Пробл . инженерной биомедицины . М ., 1982, с . 7-23 10. Саргин М.Е . Лазерная эндоскопическая ангиопластика // Актуал . пробл . серд .- сосуд . хирургии : Тез . Докл . - М ., 1986. - с . 62-64
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Порошенко пошел ва-банк: "Если Путин в течение недели так и не введет войска, тогда России будет засчитано техническое поражение".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "История болезни (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru