Реферат: Тромбоэмболия легочной артерии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Тромбоэмболия легочной артерии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 134 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство Здравоохра нения Российской Федерации Иркутский Государстввенный Медицинский Университет Кафедра госпитальной х ирургии Зав кафедрой: член-корр. Р АМН академик Григорьев Е.Г. Преподаватель: Зеленин Н.Р. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНО Й АТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной а ртерии - одна из важнейших проблем клинической медицины . Уже более ста лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к это й проблеме проявляют не только хирурги, но и специалисты других специаль ностей: терапевты, рентгенологи, патологоанатомы и др., т.к. ТЭЛА является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных. Изучение тромбоэмболии ле гочной артерии началось в позапрошлом столетии. Известно, что первое опи сание геморрагического инфаркта легкого принадлежит французскому уче ному Лаэнеку, который назвал его "легочной апоплексией". Первым, кто указа л на наличие эмболии легочной артерии, был выдающийся немецкий патолог В ирхов. Он дал этому явлению название и экспериментально доказал, что тро мбы в венах нижних конечностей служат источником эмболии. Первой русско й фундаментальной работой, посвященной этой проблеме, была монография И. Ф.Клейна "О тромбозе, эмболии и ихорремии", опубликованная в 1863 году. Ежегодно в мире регистрируется около 600 000 случаев эмболии легочной артер ии. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 60% больных, умерших в больни цах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний. У каждых 5 их 1000 (0,5%), умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА. Сущ ественное влияние на частоту обнаружения ТЭЛА оказывает контингент бо льных, находящихся в лечебном учреждении. Так, в терапевтических стацион арах, где преобладают больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ТЭЛ А встречается в 15-30% случаев. Это осложнение очень часто встречается и у хир ургических больных, больных травматологического профилях. Данные литературы о частоте ТЭЛА в основном базируются н а патологоанатомических исследованиях. И по данным различных авторов с оставляет 10-12%. В хирургических стационарах частота ТЭЛА составляет 0,1-2,3%, пр ичём в 40-50% приводит к летальному исходу. Летальность при массивной ТЭЛА мо жет достигать 56%.Частота ТЭЛА в зимние месяцы выше, чем летом.По данным бол ьшинства авторв, за последние годы частота ТЭЛА увеличилась в 3 - 5 раз. Одна ко обычно анализируются смертельные исходы или случаи массивных эмбол ий легочной артерии, поэтому истинная частота тромбоэмболии легочной а ртерии занчительно выше.Чаще всего ТЭЛА возникает у больных пожилого и с тарческого возраста, а при патологии нижних конечностей и таза - нередко и у молодых. Следует различ ать первичный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, хотя во многих с лучаях на основании патологоанатомических данных нельзя точно разгрни чить эти два заболевания. Первичный тромбоз легочной артерии обчно разв ивается при застое в малом круге кровообращения, при тяжелых заболевани ях легких и сердца. До сих пор еще до кон ца не выяснены причины, способствующие мобилизиции венозных тромбов. Им еются основания полагать, что слабая связь тромботических масс со стенк ой сосуджа приводит к их отрыву и миграции в легочную артерию. Так, легко п онять, почему отрыву и миграции тромбов содействует различного рода физ ическое напряжение. Поэтому легочная эмболия возникает в момент, когда б ольной после продолжительного строгого постельного режима впервые сад ится, встает или начинает ходить. Нередко довольно трудно, а порой и невозможно выделить из многих причин главную. Наличие самой эмболии иногда служит единственны м признаком того, что у больного имеется латентно протекающий эмбологен ный тромбоз.Из заболеваний, которые предрасполагают к ТЭЛА, многие автор ы на первое место ставят сердечно-сосудистую патологию (атеросклероз, ре вмокардит, ревмопороки, септический эндокардит), так же можно выделить з аболевания вен нижних конечностей, патология органов и сосудов малого т аза. Послеоперационные ТЭЛА в особенности требуют пристальн ого внимания. Это и понятно, т.к. мало кто из хирургов не испытывал чувства глубокого огорчения и досады, когда после удачной операции, казалось бы, с благоприятным исходом больной внезапно умирает от тромбоэмболии лег очной артерию. Довольно трудно выделить какой-либо вид операции, который послужил причиной ТЭЛА. Однако, наиболее часто эмболия развивается при операциях на: сосудах нижних конечностей, мочевом пузыре, женских половы х органах, предстательной железе, костях таза и тазобедренном суставе. В ыяснить факторы, предраспо лагающие к возникновению эмбологенных форм тромбоза, не прдставляется возможным даже на большом числе наблюдений, отсюда следует заключить, чт о склонность венозного тромба к эмболии определяется местными, чем общи ми причинами. Из причин общего порядка существенное значение имеют изме нения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и организ ации венозных тромбов. При определении степени опасности венозного тромбоза ка к источника эмболии клиницисты до сих пор ориентируются на время на врем я проявления первых признаков заболевания - чем больше этот срок, тем мен ьше опасность эмболии. Конечно такая закономерность существует, и очеви дно, что свежий тромб, имеющий небольшую протяженность и слабую фиксацию , значительно легче может стать эмболом, чем старый. Именно на этом и основ ан самый распространенный способ профилактики эмболии при остром вено зном тромбозе - длительный постельный режим больного (3-4 недели). Таким образом, фак торами риска возникновения ТЭЛА являются все состоянеия, предрасполвг ающие к тромбозу вен: 1. Длительный постельный р ежим 2. Пеослеоперационный период 3. Сердечная недостаточность 4. Ожирение 5. Злокачественные опухоли 6. Прием эстрогенов 7. Беременность.Смертность от Т ЭЛА во время родов составляет 1,5-2,7 на 100000. 8. Тромбоцитоз после сп ленэктомии 9. Преклонный возраст 10. Тромбоэмболические заболевания в анамнезе 11. Тромбофилии. Наиболее часто причиной венозного тромбоэмболизма (т ромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА) является тромбофилия - в рожденная предрасположенность к возникновению венозного тромбоэмбол изма. Наиболее распространенные формы тромбофилии это: · Дефицит прот еина С · Дефицит протеина S · Резистентность к активированному протеи ну С (мутация LIEDEN) · Дефицит антитромбина III · Дефект протромбина (G 20210 А) · Гипергомоцистеинемия (мутация гена метиленгидрофолатредуктазы и др.) Пока недостаточно изучен механизм, который приводит к патоморфологическим нарушениям и с мерти при ТЭЛА. Надо полагать, что катастрофа возникает вследствие сочет ания по крайней мере трех факторов: механического, нервного и гуморально го. Рассмотрим механический фактор : Ументьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочн ого ствола - основной механизм. В результате увеличиваектся сопротивлен ие сосудов малого круга кровообращения, развиваются легочная гипертне зия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия. Снижается сердечный выброс и артериальное давление. Наличие и вырадженость всех э тих последствий зависят от размера тромьа и функциональных резервов се рдца. В отсутствие сердечно - легочной патологии ументшение площади сече ния легочных сосудов на 25% не влечет за собой особых последствий. Сердечный выброс не изменяется или увеличивается, пока площадь попере чного сечения составляет 50 % от нормы. Вентиляция неперфузируемых участков легких приводит к гипоксемии и н арушениям ритма сердца. При недостаточности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям может возникнуть инфаркт легкого (осложняет о коло 10% ТЭЛА). Действие гуморпальных факторов : не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия неболтшой ветви легочной артерии может привести к значительным нарушениям гемод инамики. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобожд абт серотонин, тромбоксан, гистамин и друие вещества, выхзывающие сужени е легочных сосоудов и просвета бронхов. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛ А I ) по локализации: 1. Тромбоэмболия мел ких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает с двух сторон или справ а и никогда не приводит к смерти. 2. Тромбоэболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, которая заканчивается смертью около 6% случаев 3. Массивная тромбоэмболия легочной артерии, при которой эмбол чаще лока лизуется в обеих главных ветвях легочной артерии. При массивной тромбоэ мболии молниенсная смерть наступает у 60 - 75 % больных. Однако у 35% больных мас сивной трьомбоэмболии предшествует микроэмболии ветвей легочной арте рии. II ) по объему поражения легочного русла: 1. Массивная - эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии 2.Субмассивная - эмболия долевых ветвей легочной артерии с выключением б олее, чем 45% сосудистого русла легких. Эмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает суммарное уменьшени е перфузии в объеме меньше, чем одно легкое. III ) по течению заболевания (Н.А. Рзаев - 1970) I форма - молниеносная, при которой смерть больного наступ ает внезапно в течение первых 10 минут от острой асфиксии или остановки се рдца. II форма - острая, с внезапным нач алом в виде сильных болей за грудиной, затруднением дыхания (больные не м огут глубоко вдохнуть) и коллапса. Обычно больные умирают в течение перв ых суток. III форма - подострая, развиваетс я постепенно и проявляется в виде инфаркта легкого. Исход этой формы зав исит от основной причины заболевания. IV форма - хроническая, не имеет в незапного начала и проявляется симптомами легочно - сердечной недостат очности. Причинами являются чаще тромбозы, чем тромбоэмболии. Клиническ ое проявление - инфаркты легкого. Исход определяется характером и тяжест ью основного заболевания. Клиническая картина Клиническое течение ТЭЛА достаточно вариабельно. Наибол ее частыми симптомами является внезапно появившаяся одышка, учащенное дыхание, бледность, чаще цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, артери альная гипотензия. Могут быть загрудинные боли, кашель, кровохарканье. Каждый врач должен знать о тр удностях диагностики ТЭЛА. Актуальность проблемы ТЭЛА обуславливается не только тяжестью заболевания и высокой летальностью, но и трудностями диагностики. Признаки ее неспецифичны и могут наблюдаться при многих за болеваниях. Из клинических признаков наиболее часто наблюдаются одышк а (в 85% случаев), тахикардия (в 58% случаев). Болевой синдром встречается в неск ольких вариантах: могут напоминать стенокардию, могут усиливаться при к ашле и дыхании или локализоваться в правом подреберье. Одышка является одним из наиболее ча стыз и постоянных симптомов. Она может возникать в качестве компенсации уменьшения сердечного выброса и перфузии легких, но вместе с тем, может б ыть и рефлекторной. Одышка, как правило, появляется внезапной. С такой же частотой у больных возникают сильные боли или плеврального, или коронарного происхождения. Очень сильная коронарная боль может быть вызвана рефлекторным спазмом или пе регрузкой и перерастяжением правого желудочка. Острые плевральные бол и связаны с инфарктом легкого и усиливаются при кашле, глубоком вдохе, он и обычно локализуются в задне - нижних отделах грудной клетки. Следующий симптом - внезапный цианоз - который бывает чаще на лице, верхней части туловища и конечностях. Кашель с выделением кровянистой мокроты наблюдается обычно позже, при развитии инфаркта легкого, и бывает лишь у 12 - 20 % больных. Некоторые авторы выделяют: 12. легочно - плевральный синдром ( о дышка, плевральная боль, цианоз, кашель с кровянистой мокротой) 13. Кардиальный синдр ом (боль за грудиной или чувство дискомфорта, тахикардия и гипотония впл оть до коллапса) 14. Церебральный синд ром (потеря сознания гемиплегия, судороги) 15. Почечный синдром (с екреторная анурия) 16. Редко наблюдаемый абдоминальный синдром (боли в правом верхнем квадранте живота), который может быть следствием острого застоя в печени с растяжением глиссоново й капсулы или плевритом. При аускультаци и нередко определяется усиление II тона над легочной артерией. Косвенные признаки: а) биохимический анализ крови: увеличение ЛДГ и общего билирубина при но рмальной активности АсАТ в сыворотке (в 12% случаев) б) газы артериальной крови: рО2 меньше 80 мм рт ст при нормальном или понижен ном рСО2 ( в 909% случаях) На ЭКГ наиболее часто отмечаются признаки перегрузки правых отделов се рдца. Рентгенологическая картина наиболее показательна при инфарктной пнев монии, но характерная картина наблюдается только в 37% случаев.Рентгеноло гические признаки, заключающиеся в увеличении размеров проксимальных отделов легочной артерии, обеднении периферического рисунка, а так же по днятии купола диафрагмы, являются достаточно патогномоничными, однако имеются не во всех случаях. В диагностике помогает вентяляционно-перофузионное радинуклеарное ис следование. Диагностическая ценность этого исследования снижается при обтурации мелких ветвей. Золотым стандартом в диагностике ТЭЛА является легочная артериография . Однако приблизительно в 2% случаев при ТЭЛА мелких ветвей наблюдается но рмальная ангиограмма. Диагноз ТЭЛА устанавливается на основе комплекс а клинического, инструментального и лабораторного исследования. И тем н е менее, в 65% случаев тромбоэмболия ветвей легочной артерии не диагностир уется вообще, а при жизни диагноз был поставлен только у 34% пациентов. В тож е время, в 9% случаев имеет место ее ложноположительная диагностика. П рофилактическое лечение ТЭЛА . Профилактика включает применение немедикаментозных мероприятий, т акие как · ранняя активация больных в послеоперационный период при ин фаркте миокарда, инсультах · бинтование эластическим бинтом голеней и бедер · перемежающая пневматическая компрессия манжетами, наложенны ми на голени. Медикаментозное: · антикоагулянтная терапия (гепарины, оральные антикоагулянты (ОАК)), · установка кава-фильтров. Выбор мето да профилактики и продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от наличия факторов риска и врожденной предрасположенности. Проведен ие профилактики основывается на следующих положениях: · При бессимпто мно м носительстве пожизненна я профилактика кумаринами может принести больше вреда, чем пользы · Пр и наличии ситуаций, связанных с высоким риском, - показано курсовое приме нение антикоагулянтных препаратов · При повторном эпизоде ТЭЛА - необ ходимо пожизненное применение ОАК. При возникновении ситуаций, связ анных с высоким риском развития венозного тромбоэмболизма (см. факторы р иска), профилактика начинается с применения гепарина. Нефракционирован ный гепарин вводится в дозе 5000 ЕД каждые 8-12 ч, низкомолекулярный гепарин -1 р аз в сутки в дозе, определенной в зависимости от массы тела больного (Фрак сипарин 0,3-0,6 МЕ/кг, Клексан 0,2-0,4 МЕ/кг, фрагмин 25000-5000 МЕ/кг). В случае хирургическог о вмешательства гепарины назначаются за два дня до операции, а при тяжел ых травмах и иммобилизации - с момента поступления в стационар. Продолжи тельность гепаринотерапии составляет 7 - 10 дней. Очевидно, что раздел немедикаментозной профилакт ики ТЭЛА необходимо, наряду с использованием бинтования эластичным бин том, включить применение специальных чулок и колгот (причем оговорить сд авливающий потенциал - более 150 Den), что несомненно значительно удобнее для пациента. Применение тромболитиков в очень осторожном режиме достато чно понятно, однако зачастую времени для такой осторожности может нехва тить. Вы же одним из показаний для применения тромболитиков указываете к ардиогенный шок... коллега из Донецка справедливо напоминает о рефлектор ном развитии спазма легочных и коронарных сосудов, следовательно наруш ения сердечного ритма ( в том числе фатальные). С тоит рассмотреть ускоренные методики введения тр омболитиков, которые завоевывают себе достойное место при тромболизис е у больных с острым инфарктом миокарда (болюсное введение стрептокиназ ы 750 тыс. Ед. за 10 минут или 1500 тыс. Ед. за 20 минут, капельное введение 100 мг ТАП за 30 м инут ) . За 2-3 дня до окончания гепаринотерапии назначают ор альные антикоагулянты. Применение ранее общепринятых ударных доз ОАК н е рекомендуется по причине реальной угрозы как тромбообразования (всле дствие более быстрого снижения уровня протеина С в сравнении с фактором II), так и кровотечения (особенно в сочетании с гепарином). Поэтому терапию О АК следует начинать с установленных поддерживающих доз: 2,5 -10 мг для варфар ина, 0,75-6 мг для маркумара, 1-8 мг для Синкумара. Продолжительность терапии ОАК определяется наличием тр омбофилии: · При непродолжительном первичном эпизоде венозного тромб оэмболизма при наличие явной причины (кроме врожденных тромбофилий) - 3 ме с. · При первичном эпизоде венозного тромбоэмболизма при тромбофилии - 9 мес. · При повторном эпизоде венозного тромбоэмболизма и тромбофили и применение ОАК пожизненное Установку кава-фильтров следует проводить только при на личии противопоказаний к проведению терапии оральными антикоагулянта ми у больных с проксимальными тромбозами глубоких вен и/или ТЭЛА. При тр омбофилии в беременности в третьем триместре, а также в послеродовой пер иод используется низкомолекулярный гепарин, а оральные антикоагулянты в течение 6 месяцев после родов. Всем больным, имеющим более двух факторов риска, рекомендуется ношение эластичных чулков. ЛЕЧЕНИЕ Выбор метода лечения ТЭЛА крайне сложен. Многие считают, что при массив ной эмболии может спасти больного только эмболоэктомия из легочной арт ерии, тогда как при эмболии мелких артерий достаточной эффективной быва ет антикоагулянтная либо тромболитическая терапия. Основной це лью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация перфузии легк их и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической лег очной гипертензии. Восстановление проходимости легочных артерий осуще ствляется консервативным и хирургическим путем. Консервативное лечение предусматривает лизис тромбоэм бола и профилактику нарастающего тромбоза и повторной тромбоэболизаци ии. Обязательным условием проведения тромболитической терапии является надежная верификация ди агноза, возможность осуществления лабораторного контроля. Лечение стрептокиназой начинают с вну тривенного ведения 250000 ЕД препарата за 30 мин, затем в течение 12-24 часов продол жается инфузионная терапия со скоростью 100 000 ЕД/ч. Урокиназа вводится перв оначально в дозе 4400 ЕД/кг, затем по 4400 ЕД/кг/ч на протяжении 12 часов. Тканевой а ктиватор плазминогена назначается в дозе 100 мг, который вводится в течени е 2 часов. Эффективность тро мболитической терапии оценивается по клиническим и ЭКГ- признакам, по да нным повторных исследований перфузионной сцинтиграфии легких и резуль татам ангиографии. После окончания тромболитической терапии проводи тся гепаринотерапия. Первоначально вводят в/в струйно 5000-10000 ЕД нефракцион ированного гепарина. В дальнейшим переходят на непрерывное введение эт ого препарата в дозе 1300 ЕД/ч или подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4ч. Суточн ая доза должна составлять 30000 ЕД. продолжительность гепаринотерапии сост авляет 7-10 дней, так как в эти сроки происходит лизис эмбола. Низкомолекуля рный гепарин первоначально вводится в дозе 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг/ч. Адеква тность гепаринотерапии осуществляется путем определения АЧТВ (см. лабо раторный контроль). За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначаю т антигоакулянты непрямого действия (дозы, продолжительность и см. профи лактику). Лабораторный к онтроль при проведении антикоагулянтной терапии Лабораторн ый контроль при проведении тромболизиса включает определение концентр ации фибриногена, тромбинового времени. Лабораторный контроль гепаринотерапии осуществляется путем определения активированного частичного тромбопластинового вре мени (АЧТВ). Этот показатель должен увеличится в 1,5-2 раза от исходного. АЧТВ должно определяться через 4-6 ч после введения первоначальной дозы. Если А ЧТВ увеличилось менее чем в 1,5 раза, то дополнительно внутривенно стройно вводят 2000-5000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ увел ичено более чем в 1,5-2 раза от исходного скорость инфузии снижают на 25%. Опред еление АЧТВ при изменения дозы проводится через 6-10 ч. после изменения до д остижения необходимых значений. На протяжении всей гепаринотерапии ур овень АЧТВ определяется ежедневно. Учитывая возможность развития гепа рин индуцированной тромбоцитопении также необходимо подсчитывать кол ичество тромбоцитов (до введения гепарина и на 5-7 день). При снижение колич ества тромбоцитов более чем на 50% от изначального значения, гепарин необх одимо отменить. В случае использования низкомолекулярных гепаринов оп ределение АЧТВ не требуется. Адекватная доза непрямых антикоагулянтов контролирует ся путем определения протромбинового времени и расчета международного нормализованного отношения (МНО). Это отношение протромбинового времен и больного к протромбиновому времени донора, возведенное в степень межд ународного индекса чувствительности того тромбопластина, который испо льзовался при определении протромбинового времени. Данный показатель должен быть равен 2-3 единицам и поддерживаться на этом уровне в течение вс ей терапии непрямыми антикоагулянтами. В начале терапии определение МН О проводится 1 раз в 2 дня, далее 1 раз в неделю. Иногда у больных с острой эмболией легочной артерии быв ает противопоказанной антикоагулянтная и тромболитическая терапия. Назначать антик оагулянты при наличии противопоказаний нельзя. К ним относится: 1. тяжелые повреждения головного мозга; 2. онкопатология с потенциальной возможностью развития кровотечения; 3. тромбоцитопения; 4. туберкулёз лёгких; 5. тяжёлые хронические заболевания паренхимы печени и почек с функционал ьной недостаточностью. У некоторых больных наб людается рецидив заболевания, несмотря на адекватную консервативную т ерапию. В подобных случаях возникает вопрос о возможном оперативном вмешательстве , направленном на пре рывание кровотока по руслу нижней полой вены. Многие хирурги предпочита ют перевязку нижней полой вены ниже впадения почечных вен, в то же время д ругие используют различные методы пликации на этом уровне. Большой интерес проявляют к использованию зонтичных фильтров, вводимы х в нижнюю полую вену с помощью специального проводника. Для правильной оценки эффективности подобных процедур необходимо накопление достато чного опыта. Острая эмболия легочной артерии может привести к тяжелому шоку и даже ос тановки сердца. В этих случаях для реанимации и стабилизации кровообращ ения можно использовать вспомогательное кровообращение с введением ка нюль в бедренную артерию и вену под местной анестезией. Эмболоэктомию производят под интубационным наркозом. Выполняют срединную стернотомию, неполное искусственное кровообращен ие переводят в полное путем дополнительного канюлирования верхней пол ой вены и окклюзией с помощью турникета нижней полой вены. В основном ств оле легочной артерии делают продольный разрез и удаляют доступные тром ботические массы. Затем вскрывают обе плевральные полости и производят массаж легких с тем, чтобы выдавить дистально расположенные тромботиче ские массы в ствол легочной артерии, откуда их уже можно удалить с помощь ю отсоса. Отверстие легочной артерии ушивают непрерывным швом после предварител ьного удаления воздуха из правых отделов сердца и артерии. Прекращают ис кусственное кровообращение, как только сердце и легкие оказываются в со стоянии поддерживать адекватное дыхание и кровообращение. Операцию за канчивают перевязкой либо пликцией нижней полой вены. Список литературы : 1. В.С. Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко "Тромбоэм болия легочной артерии"- М., Медицина, 1975 2. А.В.Покровский " Клиническая ангиология" - М., Медицина, 1979. 3. В. С. Савельев, Е.Г. Яблоков "Массивеая эмболия легочных артерий" - М., Медици на, 1990 4. Р.Конден, Л.Найхус "Клиническая хирургия" - М., Практика, 1998. 5.Б.В.Петровский, А.А.Бунятян и др. "Экстренная хирургия сердца и сосудов - М., М едицина - 1980 6.http://www.hemostas.ru/wwwboard/messages/13.html - Ройтман Е.В. 7.http://www.hemostas.ru/wwwboard/messages/14.html - Латышев П. 8. http://www.hemostas.ru/wwwboard/messages/15.html - Кузнецова И.В. 9.http://trauma.by.ru/o11.htm - Талако Т. Е.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В США очередная учительница обвиняется в интимных отношениях с учеником. Это когда-нибудь закончится? Сколько еще будет везти этим мелким говнюкам?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Тромбоэмболия легочной артерии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru