Реферат: Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некоторых сопутствующих заболеваниях - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некоторых сопутствующих заболеваниях

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 159 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Акушерства и гинекологии Зав. кафедрой д. м. н. Реферат на тему: "Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некото рых сопутствующих заболеваниях" Выполнила: студентка V курса Проверил: к. м. н., доцент Пенза 2009 План · 1. Аномали и положения и предлежания плода o 1.1 Задня я позиция затылочного предлежания o 1.2 Поперечное положение плода o 1.3 Тазовое предлежание o 1.4 Многоплодная беремен ность o 2. Акушерские кровотече ния в III триместре беременности o 2.1 Предлежание плаценты o 2.2 Преждевременная отсл ойка плаценты o 2.3 Разрыв матки o 2.4 Преждевременное изли тие околоплодных вод и хориоамнионит o 2.5 Преждевременные роды o 3. Преэклампсия и экламп сия o 3.1 Патофизиология и клин ическая картина o 3.2 Лечение o 3.3 Анестезия o 3.4 Сопутствующие сердеч но-сосудистые заболевания o Литература 1. Аномалии положения и предлежания плода Аномалии положения и предлежани я плода сопряжены с повышенным риском осложнений и смертности со сторон ы матери и плода, а также с частой потребностью в анестезии. 1.1 Задняя позиция затылочного предлежания Наиболее благоприятной для родо в через естественные родовые пути считается передняя позиция затылочн ого предлежания, когда головка плода проходит полость таза наименьшим д иаметром. Нарушение внутреннего поворота головки приводит к тому, что пл од оказывается в задней позиции затылочного предлежания, когда малый ро дничок обращен к крестцу. Задняя позиция затылочного предлежания делае т роды затяжными и болезненными. Обычно возникает необходимость в ротац ии плода, которую производят вручную или с помощью акушерских щипцов. Ро тация сопряжена с повышенным риском травмы матери и плода. Регионарная а нестезия, обеспечивающая обезболивание промежности и релаксацию мышц таза, позволяет корректно выполнить ротацию, после чего провести родора зрешение с помощью акушерских щипцов. 1.2 Поперечное положение плода Поперечное положение плода диаг ностируют, когда не предлежит ни головка, ни таз. Поперечное положение пл ода обычно приводит к дисфункциональной родовой деятельности, а при изл итии околоплодных вод часто осложняется выпадением пуповины. Сохраняю щееся поперечное положение плода при излитии околоплодных вод - показан ие к кесареву сечению. 1.3 Тазовое предлежание Тазовое предлежание наблюдаетс я в 3-4% всех родов, оно сопряжено с повышенным риском осложнений и смертнос ти со стороны матери и плода. Наиболее частой причиной тазового предлежа ния являются преждевременные роды. Частота выпадения пуповины при полн ом или неполном тазовом предлежании достигает 10%. Поскольку плечики и гол овка нередко препятствуют нормальному завершению родов после рождения туловища, некоторые акушеры при всех вариантах тазового предлежания пл ода выполняют кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути обычно необходимо ручное пособие или применение акушерск их щипцов. Эпидуральная анестезия не сопряжена с увеличением частоты на ложения акушерских щипцов (при условии, что местный анестетик вводят уже на фоне установившейся родовой деятельности). Более того, благодаря рел аксации мышц тазового дна эпидуральная анестезия снижает риск ущемлен ия головки. Тем не менее, головка может ущемляться в матке даже во время ке сарева сечения, выполняемого в условиях регионарной анестезии; в этом сл учае необходимо быстро индуцировать общую анестезию, интубировать тра хею и включить подачу ингаляционного анестетика, что обеспечивает рела ксацию матки. Альтернативная методика релаксации матки: нитроглицерин 50-100 мкг в/в. 1.4 Многоплодная беременность Частота многоплодной беременно сти: 1 случай на 90 родов. Наиболее распространенные осложнения: тазовое пр едлежание и преждевременные роды. Анестезия показана при необходимост и ротации плода, применении акушерских щипцов или кесаревом сечении. Вто рой (и каждый последующий) ребенок часто рождается в состоянии более выр аженной депрессии и асфиксии, чем первый. Регионарная анестезия обеспеч ивает эффективное обезболивание, снижает потребность в препаратах, выз ывающих депрессию ЦНС, а также уменьшает период между рождением первого и второго ребенка. Согласно некоторым исследованиям, эпидуральная анес тезия значительно улучшает кислотно-щелочное состояние второго ребенк а. Следует отметить, что при многоплодной беременности особенно высок ри ск артериальной гипотонии вследствие сдавления маткой аорты или нижне й полой вены, причем регионарная анестезия усугубляет снижение АД. Следо вательно, перед индукцией регионарной анестезии следует сместить матк у влево и перелить необходимое количество инфузионных растворов. Кесар ево сечение можно проводить в условиях общей либо регионарной анестези и; в последнем случае риск асфиксии новорожденного значительно меньше. 2. Акушерские кровотечения в III триместре беременности 2.1 Предлежание плаценты Распространенность предлежани я плаценты составляет приблизительно 1 случай на 200 беременностей. Риск пр едлежания плаценты значительно возрастает при кесаревом сечении и уда лении миомы матки в анамнезе. Другие факторы риска: многоплодная беремен ность, возраст (чем больше возраст, тем выше риск предлежания плаценты), кр упные размеры плаценты. Выделяют следующие виды предлежания плаценты: п олное предлежание (плацента полностью закрывает внутренний зев); частич ное предлежание (плацента частично закрывает внутренний зев); низкое рас положение плаценты, когда ее край располагается вблизи от внутреннего з ева. Типичный симптом - безболезненное кровотечение из половых путей. Хо тя в большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, в л юбой момент времени оно может возникнуть опять. В отсутствие сильного кр овотечения и сроке беременности меньше 37 нед можно ограничиться постель ным режимом и наблюдением. При сроке больше 37 недель обычно проводят родо разрешение с помощью кесарева сечения. При низком расположении плацент ы в отсутствие сильного кровотечения иногда возможно родоразрешение ч ерез естественные родовые пути. При кровотечении из половых пут ей у роженицы необходимо прежде всего заподозрить предлежание плацент ы, до тех пор, пока этот диагноз не будет подтвержден или опровергнут с пом ощью инструментальных методов диагностики. Абдоминальное УЗИ позволяе т достаточно точно визуализировать расположение плаценты, но иногда дл я верификации диагноза требуется прямое влагалищное обследование в зе ркалах. Поскольку это обследование само по себе может спровоцировать об ильное кровотечение, необходима так называемая "двойная страховка". Роже ницу укладывают в литотомическое положение для обследования (и, возможн о, для родов через естественные родовые пути), одновременно подготавлива я все необходимое для быстрого выполнения кесарева сечения в случае воз никновения обильного кровотечения. Отсюда понятно, что при этом обследо вании обязательно должен присутствовать анестезиолог. До начала обсле дования необходимо установить два в/в катетера большого диаметра, устра нить гиповолемию и подготовиться к переливанию препаратов крови. Катет еризация центральной вены позволяет проводить гемодинамический монит оринг и значительно облегчает инфузионно-трансфузионную терапию при м ассивной кровопотере. Проводят преоксигенацию. Предлежание плаценты или кесаре во сечение в анамнезе сопряжены с повышенным риском так называемого пло тного прикрепления плаценты (placenta adhaerens, когда ворсины хориона достигают баз ального слоя децидуальной оболочки), а также проникновения ворсин хорио на в миометрий (врастание и прорастание плаценты - соответственно, placenta increta и placenta concreta). При этих состояниях высок риск опасного для жизни матери кровотеч ения. В таких случаях после родов и ручного отделения плаценты иногда во зникает профузное кровотечение, для остановки которого требуется гист ерэктомия. Высок риск коагулопатии. 2.2 Преждевременная отслойка п лаценты Преждевременная отслойка плаце нты встречается приблизительно в 1-2 случаев на 100 родов. Факторы риска этог о осложнения: артериальная гипертония, травма, короткая пуповина, большо е количество родов, аномалии матки. Типичные жалобы - кровотечение из пол овых путей в сочетании с болью. Диагноз устанавливают после исключения п редлежания плаценты. Если срок беременности превышает 37 нед., то при легко й и среднетяжелой преждевременной отслойке плаценты в большинстве слу чаев возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Кровь мо жет скапливаться в полости матки, что приводит к недооценке общей кровоп отери. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты сопряжена с высоким р иском коагулопатии, особенно при гибели плода. Считают, что причиной коа гулопатии является активация циркулирующего в крови плазминогена (фиб ринолиз) и высвобождение тканевого тромбопластина, что провоцирует ДВС- синдром. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты представляет серье зную опасность для жизни и является показанием к немедленному кесареву сечению в условиях общей анестезии. Часто возникает необходимость в мас сивном переливании препаратов крови, в том числе в возмещении дефицита ф акторов свертывания и тромбоцитов. 2.3 Разрыв матки Разрывы матки встречаются относ ительно редко (1 случай на 1000-3000 родов). Причины разрыва матки в родах: (1) разрыв матки по рубцу после кесарева сечения (обычно классического), удаления б ольшой миомы, реконструктивной операции; внутриматочные манипуляции или применение щипцов; спонтанный разрыв при затяжных родах (особенно на фоне родостимуляции окситоцином), несоответствии раз меров предлежащей части плода и выходного отдела таза, при очень большой , истонченной и атоничной матке. Разрыв матки может проявляться массивны м кровотечением из половых путей, или же артериальной гипотонией на фоне скрытого кровотечения в брюшную полость. Даже если роды проходят в усло виях эпидуральной анестезии, разрыв матки проявляется внезапно возник шей постоянной болью в животе и артериальной гипотонией. Использование низкой концентрации местных анестетиков облегчает раннее распознаван ие разрыва матки. Лечение заключается в агрессивной инфузионной терапи и и немедленной лапаротомии в условиях общей анестезии. 2.4 Преждевременное излитие ок олоплодных вод и хориоамнионит Преждевременным называют излит ие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов. Распро страненность составляет 10% (при преждевременных родах 30%). В норме при донош енной беременности в 90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития околоплодных вод. Чем длительнее период между излитием околопл одных вод и началом родов, тем выше риск хориоамнионита. Хориоамнионит - это инфекция хор иональной и амниотической оболочек, которая может распространяться на плаценту, матку, пуповину и плод. Распространенность составляет 1-2%. Хорио амнионит часто (но не всегда) сочетается с преждевременным излитием окол оплодных вод. В норме полость амниона стерильна, но при дилатации шейки и ли разрыве плодных оболочек она может инфицироваться из влагалища. Знач ительно реже причиной хориоамнионита является гематогенная или ретрог радная (через фаллопиевы трубы) диссеминация микроорганизмов. Главные о сложнения хориоамнионита у матери: нарушения родовой деятельности, час то требующие кесарева сечения; внутрибрюшная инфекция; септицемия; посл еродовое кровотечение. Главные осложнения хориоамнионита у плода: недо ношенность, ацидоз, гипоксия и септицемия. Диагностика хориоамнионита тре бует клинической настороженности. Симптомы включают лихорадку >38° С, тах икардию у матери и плода, болезненность матки при пальпации, неприятный запах и помутнение амниотической жидкости. Лейкоцитоз информативен то лько при значительном увеличении числа лейкоцитов (в норме уровень лейк оцитов крови во время родов увеличивается, составляя в среднем 15 000/мм 3 ). Повышен уровень С-реактивного белка сывор отки (> 20 мг/л). Окраска амниотической жидкости по Грамму позволяет исключи ть или подтвердить инфекцию. Вопрос о применении регионарной анестезии при хориоамнионите является спорным; теоретически это сочет ание сопряжено с повышенным риском менингита или эпидурального абсцес са. На практике частота этих осложнений очень низка. Кроме того, применен ие антибиотиков в предродовом периоде позволяет значительно снизить ч астоту инфекционных осложнений у матери и плода. Вместе с тем регионарна я анестезия вызывает симпатическую блокаду, которая особенно выражено влияет на гемодинамику при ознобе, лихорадке, тахипноэ, нарушениях созна ния и гипотонии (даже пограничной). Если хориоамнионит не сопровождается явными признаками септицемии, тромбоцитопении и коагулопатии, то больш инство анестезиологов, предварительно введя антибиотики, предпочитают регионарную анестезию. Когда обсуждается вопрос о выборе методики анес тезии, следует взвесить риск осложнений общей анестезии (неудавшаяся ин тубация, аспирация) и регионарной анестезии (менингит, эпидуральный абсц есс). 2.5 Преждевременные роды Преждевременными называют роды на 20-37-й неделе беременности. Преждевременные роды - это наиболее частое ос ложнение третьего триместра беременности. В США приблизительно 7% детей рожаются недоношенными. Факторы риска: возраст беременной моложе 18 либо старше 40 лет; неадекватное наблюдение в предродовом периоде; низкий вес т ела до беременности; повышенная физическая активность; сопутствующие з аболевания и осложнения беременности. У недоношенных, вследствие их не большого размера и незавершенного развития, различные осложнения возн икают значительно чаще, чем у доношенных. Особенно это касается новорожд енных с гестационным возрастом менее 30 недель или весом менее 1500 г. Каждые третьи преждевременные роды осложняются преждевременным излитием око лоплодных вод. Сочетание преждевременного начала родовой деятельности с преждевременным излитием околоплодных вод значительно увеличивает риск прижатия пуповины, приводящего к гипоксии и ас фиксии плода. При преждевременных родах с тазовым предлежанием высок ри ск выпадения пуповины. Дефицит сурфактанта в легких недоношенных являе тся причиной развивающегося после родов идиопатического респираторно го дистресс-синдрома (болезнь гиалиновых мембран). Достаточное количест во сурфактанта в легких образуется у плода лишь после 35-й недели беременн ости. Наконец, мягкий, недостаточно кальцифицированный череп предраспо лагает недоношенных к внутричерепным кровоизлияниям при родах через е стественные родовые пути. Если при преждевременных родах срок беременности до 35 недель, то назначают постельный режим и токолитич ескую терапию. Начало родовой деятельности стараются задержать до тех п ор, пока в легких плода не образуется достаточного количества сурфактан та, о чем судят по анализу амниотической жидкости. Для токолитической те рапии чаще всего используют в 2 -адреномиметики (ритодрин и тербу талин), а также сульфат магния. Ритодрин и тербуталин оказывают также нек оторое стимулирующее действие на в 1 а дренорецепторы, что объясняет их некоторые побочные эффекты. Побочные э ффекты у матери: тахикардия, аритмии, ишемия миокарда, умеренная артериа льная гипотония, гипергликемия, гипокалиемия, в редких случаях отек легк их. Другие токолитические препараты включают антагонисты кальция и инг ибиторы простагландинов. Если токолитическая терапия неэ ффективна и роды неизбежны, то часто возникает необходимость в анестези и. Во время родов через естественные родовые пути необходимо обеспечить медленное, управляемое и атравматичное прохождение недоношенного плод а по родовому каналу с минимальными усилиями со стороны матери. Для этог о часто выполняют расширенную эпизиотомию и накладывают низкие акушер ские щипцы. Спинномозговая и эпидуральная анестезия обеспечивают полн ую релаксацию тазовых мышц. При внутриутробной гипоксии, тазовом предле жании, внутриутробной задержке роста плода и прогрессирующей родовой с лабости показано кесарево сечение. Кесарево сечение можно проводить в у словиях как общей, так и регионарной анестезии, но из-за особо высокой чув ствительности недоношенных к медикаментозной депрессии ЦНС все-таки п редпочтительнее вторая методика. Остаточное действие в-адреномиметико в может осложнить течение общей анестезии. Период полувыведения ритодр ина может достигать 3 ч. Галотан, панкуроний, кетамин и эфедрин следует при менять с осторожностью или не использовать вообще. Гипокалиемия объясн яется перемещением калия в клетку и редко требует коррекции, но может ув еличивать чувствительность к миорелаксантам. Сульфат магния потенциир ует действие миорелаксантов, предрасполагает к артериальной гипотонии (вследствие вазодилатации) и препятствует нормальному сокращению матк и после родов. Недоношенные часто рождаются в состоянии депрессии, так ч то им требуется реанимация. Подготовка к реанимации должна быть заверше на еще до родов. 3. Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия проявляется возни кновением артериальной гипертонии с протеинурией (> 0,5 г/сут) и отеками пос ле 20-й недели беременности и исчезновением этих симптомов в течение 48 ч по сле родов. Клинически значимым считается повышение систолического АД б олее чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст. по срав нению с исходным или АД выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности. Если на фоне преэклампсии появляются судороги, то говорят об эклампсии. В США распространенность преэклампсии составляет 1 случай на 10-15 беременносте й, эклампсии - 1 случай на 10 000-15 000 беременностей. Вместе взятые, преэклампсия и эклампсия являются причиной 20-40% случаев материнской смертности и 20% перин атальной смертности. 3.1 Патофизиология и клиническ ая картина Большинство случаев преэклампс ии приходится на первородящих, но она встречается и у повторнородящих, о собенно при сопутствующих сосудистых заболеваниях. Патогенез этого сл ожного системного заболевания остается малоизученным. Считают, что важ ную роль играет снижение плацентарного кровотока. Ишемия плаценты прив одит к следующему: (1) изменяется метаболизм простагландинов (выработка т ромбоксана повышается, простациклина, наоборот, снижается); в кровоток выделяются ренинопод обные вещества, которые в свою очередь приводят к гиперсекреции ангиоте нзина и альдостерона; (3) высвобождается тканевой тромбопластин. Основные клинические проявлени я преэклампсии: (1) генерализованный сосудистый спазм; (2) снижение ОЦК; (3) арт ериальная гипертония, (4) снижение СКФ; (5) распространенные отеки (табл.3). Кри терии тяжелой преэклампсии: АД выше 160/110 мм рт. ст.; протеинурия (> 5 г/сут); олигу рия (< 500 мл/сут); отек легких; сильная головная боль или нарушения зрения); бол езненность при пальпации печени или HELLP-синдром (по первым буквам следующ их слов: Hemolysis - гемолиз, Elevated Liver function test - повышение активности печеночных ферментов , Low Plateletes - тромбоцитопения). Тяжелая преэклампсия сопряжена с повышенным рис ком осложнений и смерти у матери и плода. Чаще всего причиной смерти явля ется отек легких или внутричерепное кровоизлияние. При HELLP-синдроме может произойти разрыв печени. Гемодинамическая картина при тя желой преэклампсии и эклампсии может колебаться в широких пределах. В бо льшинстве случаев ЦВД и ДЗЛА ниже нормы или нормальны, а ОПСС повышено, то гда как сердечный выброс может быть низким, нормальным или высоким. 3.2 Лечение Лечение состоит в постельном ре жиме, назначении седативных и гипотензивных препаратов (обычно лабетал ол, гидралазин или метилдофа), а также сульфата магния (для устранения гип еррефлексии и профилактики судорог). Терапевтическая концентрация маг ния в плазме составляет 4-6 мэкв/л. В отличие от лабеталола, эсмолол оказыва ет выраженное и потенциально неблагоприятное влияние на плод. Антагони сты кальция для лечения преэклампсии обычно не применяют, потому что они оказывают токолитическое действие и потенциируют гипотензивное дейст вие сульфата магния. ТАБЛИЦА 3. Осложнения преэклампсии ЦНС Головная боль Нарушения зрения Гипервозбудимость Внутричерепное кров оизлияние Отек мозга Легкие Отек верхних дыхательных путей Отек легких Сердечно-сосудистая система Гиповолемия Увеличение ОПСС Артериальная гипертония Сердечная недост аточность Печень Дисфункция Повышение активности ферментов печени Гематома Разрыв Почки Протеинурия Задержка натрия Уменьшение СКФ Почечная недостаточность Кровь Коагулопатия Тромбоцитопения Тромбоцитопатия Увеличение ЧТВ Микроан гиопатический гемолиз Т яжелая артериальная гипертония, отек легких и стойкая олигурия являютс я показаниями к инвазивному гемодинамическому мониторингу (АД, ЦВД, ДЗЛА ). Для снижения АД часто возникает необходимость в назначении вазодилата торов в/в (нитроглицерин, нитропруссид натрия). Радикальное лечение состоит в успешном родоразрешении. 3.3 Анестезия Анестезия при легкой преэклампс ии не требует никаких особых мер, кроме повышенной бдительности и настор оженности; выбор методики анестезии зависит от стандартных критериев. Т яжелая преэклампсия, напротив, является критическим состоянием, и перед операцией таких больных нужно стабилизировать. Прежде всего, следует сн изить чрезмерно повышенное АД и устранить гиповолемию. В большинстве сл учаев преэклампсии методикой выбора для обезболивания первого и второ го периода родов, родоразрешения через естественные родовые пути и кеса рева сечения является длительная эпидуральная анестезия (необходимое условие - отсутствие коагулопатии). Более того, продленная эпидуральная анестезия не требует интубации трахеи, риск неудач при которой высок вви ду выраженного отека верхних дыхательных путей. Перед эпидуральной анестезией у рожениц с тяжелой преэклампсией необходимо определить количество тро мбоцитов в периферической крови и выполнить коагулограмму. Тромбоцито пения < 100 000/мм 3 является противопоказанием к регионарной анестезии. Хотя у некоторых пациенток имеется тромбоцитопатия, вопрос о целесообразности исследования времени кровотечения остается открыты м. При преэклампсии длительная эпидуральная анестезия снижает секреци ю катехолами-нов и улучшает маточно-плацентарное кровообращение - естес твенно, в отсутствие наведенной артериальной гипотонии. Переливание ко ллоидных растворов (250-500 мл) перед введением местного анестетика в эпидура льное пространство более эффективно устраняет гиповолемию и предотвра щает артериальную гипотонию, чем кристаллоидные растворы. Для управлен ия инфузионной терапией показан мониторинг ЦВД, а в сложных случаях (тяж елая артериальная гипертония, рефрактерная олигурия, гипоксемия, выраж енный отек легких) - мониторинг ДЗЛА. Точно неизвестно, следует ли вводить содержащую адреналин тест-дозу местного анестетика: (1) достоверность эт ого подхода не доказана; (2) высок риск резкого подъема АД. Артериальную ги потонию лечат малыми дозами вазопрессоров (эфедрин 5 мг), поскольку чувст вительность к этим препаратам очень высока. При тяжелой артериальной гиперт онии показан инвазивный мониторинг АД - как при общей, так и при регионарн ой анестезии. В ходе общей анестезии обычно возникает необходимость в сн ижении АД, для чего применяют нитропруссид, нитроглицерин или триметафа н в/в. Гипертензивную реакцию на интубацию трахеи эффективно блокирует л абеталол (по 5-10 мг в/в до достижения эффекта), который к тому же не оказывает неблагоприятного влияния на плацентарный кровоток. Если пациентка пол учала сульфат магния, то миорелаксанты следует вводить в меньшей дозе и в условиях мониторинга нервно-мышечной проводимости, поскольку сульфа т магния потенциирует действие миорелаксантов. 3.4 Сопутствующие сердечно-сос удистые заболевания Беременность и роды приводят к в ыраженным изменениям со стороны кровообращения, что может декомпенсир овать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, имеющиеся у 2% бере менных. Эти заболевания в основном представляют собой ревматические по роки сердца, но в последнее время становится больше пациенток с врожденн ыми пороками сердца. В ходе анестезии необходимо минимизировать стресс, оказываемый родами на сердечно-сосудистую систему. Особенности анесте зии при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях описаны в друг их разделах руководства. С точки зрения анестезиолога эти заболевания с ледует условно разделить на две группы. Первая включает пороки митральн ого клапана, аортальную недостаточность и врожденные пороки со сбросом слева направо. У этих больных целесообразно проводить регионарную блок аду, особенно продленную эпидуральную анестезию. Вызываемая ею симпати ческая блокада уменьшает пред - и постнагрузку, снижает давление в легоч ной артерии, а в некоторых случаях увеличивает сердечный выброс. Во вторую группу относят аортал ьный стеноз, врожденные пороки сердца со сбросом справа-налево или двуна правленным сбросом, а также первичную легочную гипертензию. Напротив, пр и этих заболеваниях вызываемое регионарной анестезией снижение пре - и п остнагрузки оказывает весьма неблагоприятное воздействие и очень плох о переносится. Целесообразно интратекальное введение опиоидов, систем ное введение анальгетиков, блокада полового нерва и, при необходимости, общая анестезия. Литература 1. "Неотложная меди цинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с англ ийского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Суч кова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Бр юсова; Москва "Медицина" 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы пос ледипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Плохая репутация - это когда живешь не так, как хочется другим!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некоторых сопутствующих заболеваниях", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru