Академическая история болезни
Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г.
Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Сопутствующий
диагноз:
ИБС.
Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Ф.И.О.: Ахремов Игорь Александрович
Возраст: 54 года
Национальность: русская
Образование: средне- техническое
5. Социальный статус: инвалид II гр.
6. Дом. адрес: г. Кемерово, р-он Южный 9 Цветочная 24
7. Дата поступления в стационар:17.03.2011г., планово.
ЖАЛОБЫ
На головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение речи, памяти, появление « мушек» перед глазами. Неустойчивое АД, повышается до 180 сопровождается тошнотой.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Иван Александрович считает себя больным с 2001 года, когда перенес инсульт ,11 дней был в коме. После чего была нарушена речь, память, ходьба. Долгое время больной восстанавливался.
Несколько месяцев назад ухудшилось состояние, появилась головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе. Неустойчиво АД(180/100),раб(120/80)
После чего больной был госпитализирован в неврологическое отделение ГКБ №3, планово. О проводимом обследовании и лечении ничего сказать не может, но состояние больного улучшилось: стало меньше беспокоить головокружение, исчезли «мушки» перед глазами, походка более устойчива.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в пгт. Березовский, рос в полной семье. Есть младшая сестра. Развивался нормально. В школу пошел с 8 лет, учеба давалась легко. Закончила 10 классов, после чего получила среднее техническое образование.
Живет в благоустроенном доме. Комнаты сухие, светлые, хорошо проветриваемые. Численность семьи 3 человека.
Из хронических заболеваний отмечает: ИБС. Стенокардия.
Гипертоническая болезнь 3,риск 4
Операции не было.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, кожно-венерические заболевания и туберкулез отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергологический анамнез отрицает.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, может ходить, сидит самостоятельно.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Телосложение правильное, гиперстеник. Подкожно – жировой слой развит равномерно, симметрично. Толщина подкожно – жировой складки на уровне 6-го ребра по средней подмышечной линии – 1,5 см, на уровне пупка - 2см. Подкожные вены мало заметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажность и эластичность снижена. Видимые слизистые глаз, носа и губ розового цвета, чистые, влажные.
Определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, размером до 0,5 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Другие лимфоузлы не определяются. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет.
Пальпаторно щитовидная железа не определяется
Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. При пальпации и поколачивании придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненная. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 14 в минуту. При перкуссии легких слышен ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частотой 75 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм. рт. ст.
Язык нормальной величины, влажный, имеется незначительный белый налет, сосочковый слой выражен умеренно. Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены. Живот правильной конфигурации, симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.
СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ
Контакт с больным свободный. Сознание ясное. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание сохранено. Нарушение памяти. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием - критическая. Речь затруднена, моторная афазия. Поведение при исследовании: мимика, жестикуляция, манера изложения последовательные.
ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
I пара: обоняние сохранено.
II пара: зрение справа и слева сохранено.
III, IV, VI пары: обе глазные щели равномерно сужены, зрачки OD = OS. Реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация в норме. Объём движений глазных яблок сохранён. Нистагм не выявлен.
V пара: поверхностная чувствительность ( температурная и тактильная)на семмитричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Корнеальный рефлекс снижен справа, нижнечелюстной - сохранен. Функция жевательных мышц не нарушена.
VII пара: функция мимических мышц не нарушена .Надбровный рефлекс сохранён. Симптомы орального автоматизма не выявлены. Лицо - сглаженность носогубной складки справа.
VIII пара: острота слуха снижена справа. Жалоб на шумы в ушах не предъявляет. Отмечает головокружение при поворотах головы и наклонах вперед.
IX, X пары: глотание не нарушено, фонация не нарушена .Нёбные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность сохранена.
XI пара: контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных мышц не изменены, функция трапециевидной мышцы справа нарушена.
XI пара: язык обычной формы, подвижен, по средней линии отклоняется влево.
Гемиплегии нет.
Тонус мышц не изменен.
Брюшные рефлексы равномерные.
В п. Ромберга покачиваниие с падением вправо. Моторная афазия 2 ст.
Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко.
Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа.
Мозжечковые нарушения нет.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ
Рефлекторно двигательная функция сохранена. Сила мышц верхних конечностей можно оценить в 5 баллов, их тонус удовлетворительный. Левая нога с клонусом. Пирамидный гипертонус справа. Гемипарез справа - 4 б. Патологические рефлексы - непостоянно. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы - живые, S>D с рук и ног.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности, температурная, тактильная не изменены, мышечно-суставное чувство - нарушено распознаванием положения пальцев на правой конечности, вибрационная не изменена.
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ
Движения точные, плавные, тремора нет. Координационные пробы: справа не точно. В позе Ромберга покачивание с падением вправо. Моторная афазия. Менингеальные симптомы отрицательные.
ВЫДЕЛЕННЫЕ СИНДРОМЫ
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективных данных можно выделить следующие синдромы:
Вестибуло- атаксический с-м- головокружение, шаткость при ходьбе.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Клинический диагноз
ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Сопутствующий
диагноз:
ИБС.
Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. Р 4.
Лечение:
Нифедипин 10мг 2раз в день во время или после еды
Пирацетам 20% 10мл 1раз в день в/в-ноотропное
Пиридоксина гидрохлорид 5% 1мл 1 раз в день в/м ч/з день
Рибоксин 200 мг 3раз в день до еды
Тиамина хлорид 5% 1мл 1 раз в день ч/з день
Энап 10мг 2раза в день- с гипотензивной целью.
Ацетилсалициловая к-та в/м 125мг 1 раз в день в обед
Поляризующая смесь (глюкоза 5% 200мл, калия хлорид 7.5% 30мл,сульфат магния25% 10мл)в/в капельно 1 раз в день
Винпоцетин 5мг 3 раза в день на 20 дн.
Кавинтон 2мл 1раз в день в/в капельно на 5 дн.
ГОУ ВПО
Кемеровская Государственная Медицинская Академия
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Субботин А.В.
Преподаватель:
к.м.н., ассистент Дрыгина Е.В.
Академическая история болезни
Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г.
Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.
Сопутствующий
диагноз:
ИБС.
Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4.
Куратор: студент 408 группы
лечебного факультета
Типцов П.С..
Сокуратор: Садырева О.М..
Дата курации: 21.03.-22.03.2011г.
Кемерово 2011г.