Реферат: Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 670 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

39 МОНИКИ Факультет усовершенствования врачей. РЕФЕ РАТ. Тема : Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава. Выполнил : Петров П . В.. Москва , 2003г. Анатомия голеностопного сустава в норме. Голеностопный суст ав представляет собой сложное ана томическое образование , состоящее из костно й основы и с вязочного аппарата с проходящими вокруг него со судами , нервами и сухожили ями . В функциональном от ношен ии голеностопный сустав сочетает функции опор ы и перемещения веса человека . Поэтому особенно большое значение для норм альной функции голенос топного суста ва им еет прочность и целостность его суставного хряща , костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки. Костные элементы голеностопного сустава. Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные ко нцы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости . Дистальные концы берцовых костей об разуют вилку — гнездо голеностопного сустава , куда вхо дит блок таранной кости . В вилке голеностопного суст ава различают наружную лодыжку , образующуюся из дис тального конца мал оборцовой кости , дистальную суст ав ную поверхность большеберцово й кости и внутреннюю лодыжк у , образующуюся из дисталыюго эпифиза боль шеберцовой кости. Наружная лодыжка ( tnalleolus lateralis ) в 2 ра за больше внутренней , имеет пе редний и задний края , на руж ную и внутреннюю поверхности . По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка , где расположены сухожилия коро ткой и длинной малоберцовых мышц ( m . peroneus longus , m . peroneus brevis ). Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых свя зок голеностопного сустав а. Внутренняя поверхность лодыжки имеет треу гольную площадку , покрытую гиалиновым хрящом . Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную б оковую щель голеностопного су става. На наружной поверхности дистального эпифи за большеберцовой кости имеется углубление— мало берцовая вы резка ( incisura fibularis ), ограниченная двумя бугорка ми— передним и задним , которые образуются разделе нием и у толщением межкостного гребня бол ыпеберцовой кости . Величина этих бугорков , глубина и направление вырезки варьируют , но на обеи х конечностях они выраже ны одинаково . Это необходимо учитывать при диагности ке разрывов межберцового синдесмоза. В малоберцовую вырезку большеберцовой кос ти ча стично входит наружная лодыжка , которая прочно удер живается связками , прикрепляющ имися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам . Это образование называется межберцовым синдесмозом [ syndesmosis tibiofibularis ]. Оно имеет большое значе ние для стаби лизации и нормальной функции голе ностоп ного сустава. Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости ( facies articularis inferior ) образует арку , с внутренней стороны которой расположен от росток— внутренняя лодыжка . Передний и задний края нижней суставной поверхности болы пеберцовой кости имеют выпячивания . Destot , Tanton впервые описали их и назвали передней и задней лодыжкой. Задний край дистального эпифиза болшеберц овой ко сти в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной по верхности . Суставная поверхность ниж него эпифиза большеберцовой кости суживается кзади . По середине суставной поверхности дистального эпи физа большеберцовой кости проходит небольшой гребень , ко торый делит ее на меньшую (меди альную ) и большую (латеральную ) части . Этот гребень соответствует борозд ке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения. Внутренняя лодыжка ( malleolus medialis ) со стоит из двух бугорков — большо го переднего и меньшего заднего , ра зде ленных ямкой . Внутренняя , внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата . К ней прик репляются фасция и дельтовидная связка . Наруж ная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внут ренней боковой пове р хност ью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88 — 110° , внутренняя лодыж кА - угол 105 — 120° . Ось вну тренней лодыжки образует с осью голеностопног о суста ва угол в 30°. Гистологическое исследование костной структу ры вил ки голеностопного сустава показывает (А . Е . Трофимов ), что ход костных балок со ответствует контурам вилки го леностопного сустав а . Это значительно увеличивает ее прочность. Таранная кость ( t alus ) расположена между голенью и пяточной костью , кость состоит из тела ( corpus tali ), блока ( trochlea tali ) и шейки ( collum lali ) с головкой ( caput tali ). Блок таранной кости соеди няется с вилкой голеностопного сустава . Его верхняя поверхность выпуклая ; по ее середине и сагиттальной пло с кости проходит небольшая бороздка , которая со ответствует гребню на дистальной суставной по верхности большеберцовой кости . Спереди блок таранной кости шире , чем сзади , и переходи т в шейку с головкой , сзади — в з ад ний от р осток , разделенный на дв а бугорка бороздкой , где проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца ( in . flexor hallucis longus ). Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава , высоты бло ка таранно й кости и ширины лодыжек. Г . Л . Михайло вым введено понятие индекса ширины голеностоп ного сустава , который определяется следующим соотношением : ширина голеностопного сустава х 100 / передне- задний размер. Им также введено понятие индекса внут ренней лодыжки , который определяется состношением : ширина внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки. И . С . Шидловский ввел понятие индекса блока таранной кости : ширина блока таранной кости х 100 / длина блока. Имеется связь между шириной голеностопног о сустава , высотой блока таранной кост и и шириной лодыжек , т . е . между индекс ами ширины голеностопного сустава , блока тара нной кости и ширины внутренней лодыжки . У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости ; у людей с д линным и узким го леностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости. Подобная связь подтверждается определениями , произведенными в ЦИТО у больных с по вреждениями голеностопного сустава . Большинство б ольных имели длинный и узкий голеностоп ный сустав , низкий и плоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лоды жки . У этих больных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движ ения в суставе . Такие больные подвержены б олее частым переломам . Это соответс т вует данным И . С . Шидловского , Г . А . Михайлова и др. Связки голеностопного сустава. Костные элементы , составляющие го леностопный сустав , прочно удерживаются друг с другом , посредством мощных связок , подраздел яющихся на связки межберцового синдесмоза , св язк и наружной и внутренней боковых ст орон голеностопного сустава. Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной ( Hg . interosseus ), пе редней нижней межберцовой ( lig . tibio fibularae anterius ), задней нижне й межберцовой ( lig . tibio fibularae posterius ) и поперечн ой ( lig . transversus ). Межкостная связка представляет собой коро ткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны , прочно связывая берцовые кости. Передняя нижняя межберцовая связка распол ожена спереди межберцового синдесмоза . Прикреп ляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружно й лодыжке . Связка ограничивает вращение малоб ерцовой кости кнаружи . Задняя нижняя межберцо вая связка расположена сзади межберцового син десмоза . Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке . Эта связка служит к ак бы продолжением суставной площадки большеб ерцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости. Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь. Попере чная связка — глубокая час ть предыдущей связки . Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к задней по верхности малоберцовой кости . Она также являе тся как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости и препятствует вращению малоберцовой кости внутрь. Наружные боковые связки составляют перед няя таранно-малоберцовая ( lig . talofibularae anterius ), пят очно-малоберцовая ( lig . calcaneofibularae ) и задняя таранно-малоберцовая ( lig . talofibularae poster ius ) связки. Передняя таранно-малоберцовая связка самая слабая , начинается от переднего края наружн ой лодыжки и прикрепляется к таранной кос ти. Пяточно-малоберцовая связка представляет собо й уплощенный широкий тяж , прикрепленный к переднему краю и верхушке наружной лоды жки и к пяточной кости. Задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляе тся к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и к наружной лодыжке . Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопного сустава . При травме п очти не р азрывается и удерживает дист альный конец наружной лодыжки , который смещае тся вместе с таранной костью. Внутренняя боковая связка голеностопного сустава , или дельтовидная ( lig . deltoideum ), является самой мощной связкой сустава . Эта связка играет большую ро ль в осуществлении стабилизации голеностопного суста ва . Дельтовидная связка начинается от внутрен ней лодыжки и прикрепляется к костям пред плюсны— пяточной , таранной и ладьевидной. В дельтовидной связке различают переднюю таранно-большеберцовую (pars tibiot alaris anterior), пяточно - большеберцовую (pars tibiocalcanearis) и заднюю та ранно-большеберцовую ( pars tibiotalaris posterior ) части . Передн яя таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней лодыжки , частично п рикрепляется к шейке тара нной кости ; з атем ее волокна перекидываются через таранно- ладьевидный сустав и прикрепляются к ладьевид ной кости . Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины внутренней лодыжки и прикреп ляется к пяточной кости у ее sustentaculum talarae . Этот пучок дельтов идной связки самый мощный . Задняя таранно-боль шеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к внутреннему бугру з аднего отростка таранной кости. Кровоснабжение , отток лимфы и иннервация. Крово снабжение голеностопного сустав а осуще ствляется вет вями трех артерий : передней большеберцовой ( a . tibialis anterior ), зад ней большеберцовой ( a . tibialis posterior ) и малобе рцовой ( a . peronea fibularis ). Эти артерии имеют ответвления , которые образуют сосудистые сети в области лодыжек ( retc ma lleolare mediate , rete malleolarae laterale ), а также в области связок и капсулы голеностопного су става. Ток крови из костных элементов голено стопного су c т ава происходит через внутрикостные вены и вены над костницы. Венозную сеть капсулы голеностопного сус тава обра зуют поверхностная и глубокая венозные сети . Далее от ток крови происходи т через большую подкожную вену ( v . saphena magna ), передние большеб ерцовые ( vv . ti bialis anteriores ), малую подкожную ( v . saphena parva ) и задние большеберцовые вены ( vv . tibialis posterio - res ). Между венами имеется очень густая сеть анасто мозов. Отток лимфы (спереди голеностопного суста ва ) проис ходит по лимфатическим сосудам , идущи м параллельно передней большеберцовой артерии , с внутренней и зад ней стороны сустава лимфа проходит через сосуды , па раллельные задней большеберцовой артерии , сзади и сна ружи— соответственно по сосудам , идущим пара ллельно малоберцовой артерии. Иннервация голеностоп ного сустава ( Hromada ) осу ществляется поверхностным малоберцовым нервом ( n . ре r oneus superficialis ), большеберцовым ( n . tibialis ) и икро ножным нервами (п . suralis ). Костные элементы , связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п . peroneus profundus ). Внутренняя пяточная ветвь большеберцово го нерва [г . calcaneus medialis ( n . tibialis )] у 10% людей отходит зна чительно выше уровня внутренней лодыжки (Г . И . Турнер , Н . С . Маркелов ). При переломах внутрен ней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань , что приводит к постоянным бо лям. Капсула голеностопного сустава прикрепляется по г ра ницам суставного хряща . Она имеет сзади два выпячива ния , расположенных снаружи и с нутри ахиллова сухожи лия , спереди — одно. Согласно данным Б . В . Огнева , Г . Н . Алексан дрова и др ., полость голеностопн ого сустава в 21 — 36% сообщается с полостью таранно-пяточного су става и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибате ля большого пальца . Ёмкость голеностопного су става равна 20-36 куб . см. Движения в голено стопном сустав е соверша ются вокруг оси , проходя щей через центр внутрен ней лодыжки ( sinus tarsi ) и точку , расположенную впереди наружной лодыж ки . Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°. Объем движений в го леностопном суставе ра вен 60 — 90° (П . Ф . Лес-гафт , Л . П . Н иколаев , Н . А . Герасимова и др .), прич ем подошвенное сги бание составляет 50° , тыльно е 20° . Ввиду косого расположения оси движе н ия при подошвенном сги бании происходит небол ь шое приведение и супинирование стопы , при тыль ном — отведение и пронирование. Д вижения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5 — 2 мм ) и возможны в четырех на правлениях , т . е . когда малобер цовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси , спереди назад в саги ттальной плоскости , снаружи кнутри во фронтал ь ной плоско с ти и , наконец , вокруг продольной оси . Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе. Анатомо-функциональны е данные голеностопного сустава при свежих повреждениях. Повреждения голено стопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы. Непрямая травмирующая сила действует на голеностоп ный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии , т.е . стремится отвести стопу , пронировать ее и повернуть кнаружи , и в направлении аддукции и инверсии , т . е . когда стопа приводи тся , супинируется и поворачивается внутрь. Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопно го сустава возникают значительно чаще , чем аддукционно-инверсионные . В этом случае травмир ующая сила дей ствует согласно закону рычага второго рода , что значи тельн о увелич ивает ее суммарный силовой эффект на голеностопный сустав ( Bonnin ). Поэтому данный вид по вреждени я голеностопного сустава наиболее часто при в одит к осложнениям. Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-и нверсионные повреждения голеностопного сустава приво дят к нарушению различных костных и связочных элемен тов сустава : переломам нару жной лодыжки или малобер цовой кости на р азличном уровне , внутренней лодыжки , заднего к рая нижнего эпифиза большеберцовой кости , раз рыву связок межберцового синд е смоза и другим по вреждениям. Однако абдукционно-эверсионные повреждения го ле ностопного сустава существенным образом отлича ются от аддукционно-инверсионных повреждений. Смежно абдукционно-эверсионные повреждения го ле ностопного сустава в зависимости от ве личины травмиру ющей силы могут сопровожд аться переломом наружной лодыжки или малоберц овой кости. Классификация повреждений голеностопного сустава В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций , которые в основном относятся к свеж им ловреждени ям голеностопного сустава. Классификаций застарелых повреждений голенос топ ною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается. Некоторые авторы ( Bold ) высказывают мысль о не возможности классифицировать застарелые поврежд ения голеностопного сустава , так как они очень сложны и ва риабельны . С этим безоговорочно согласиться нельзя . Классификация застарелых по вреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер ослож нения , системат изировать его , лучше диа г ностировать , наметить эффективные методы лечения , определ ить прог ноз и произвести научное и стати стическое обобщение. Классификации свежих повреждений голеностопн ого сустава по принципу построения разделяютс я на две ос новные группы : анатомическую и с уче том механизма травмы. Классификации , построенные по анатомическому прин ципу , впервы е предложены Chaput , Destot . В дальнейшем анатомические классификации разрабатыва лись Quenu , Tanton , В . Д . Чаклиным , Ф . Ф . Березкиным , А . П . По-нельненко и др. Вторая групп а классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоя щее вре мя наиболее признана . Классификации эт ой группы увя зывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и вел ичиной травмирующей силы. Классификац ии , основанные на механизм е действия травмирующей силы , предложены Boijer , Ashurst и наи более п олно Bonnin . В ЦИТО принята классификация свежих п овреждений голеностопного сустава , основанная на механизме дейст вия травмирующей силы с учетом анатомических повреж дений элементов голеностопного сустава . В зависимости от дейс твия травмирующей силы классификация свежих п овреждений голеностопного сустава разделяется на две группы : 1) повреждения голеностопного сустава от не прямого воздействия травмирующей силы ; 2) по вреждения голеностопного сустава от прямого воз действия травмирующей силы. Повреждения голеностопного сустава от неп рямого воздействия травмирующей силы подразделяю тся также на две группы : 1) свежие абдукционно-эверсионные ; 2) свежие аддукционно-ин версионные. Каждая подгруппа в зависимости от вел ичины воздей ствия травмирующей силы разделяется на 3 степени. Первая степень , ко гда величина травмирующей силы небольшая . При этом возникают изолированные перело мы лодыж ек либо разрывы боковых связок. Втор ая степень , когда повреждаются две лодыжки од новреме нно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны. Третья степень , ко гда травмирующая сила особенно большой величи ны . При этом , кроме повреждения лоды жек и боковых связок , происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой ко сти. Вторая и третья степень обычно сопров ождаются под вывихами стопы. Таким образом , классификация свежих повре ждений голеностопного сустава имеет следующий вид. Первая группа — свежие пов реждения голеностопного сус тава от непрям ой травмы. Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава : Первая степень — изолированные переломы внутрен ней или наруж ной лодыжек , разрывы дельтовидной связки. Вторая степень — двухлодыжечные переломы , разрывы дельтовидной связк и , связок межберцового синдесмоза , подвывих стопы кнаружи. Третья степень — двухлодыжечные переломы , отрыв зад него края нижнего эпифиза большеберцовой кости , раз рыв ы дельтовидной связки и связок межберцового син десмоза , подвывих стопы кнаружи и кза ди. А ддукционно-инверсионные поврежд е ния голеностопного сустава : Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек , наружной боковой связки. Вторая степень — двухлодыжечные переломы , разрывы наружной бо ковой связки , подвывих стопы кнутри. Т ретья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой к ости , разрывы наружной боковой связки , подвыви х стопы кза ди и кнутри. Вторая группа — свежие пов реждения голеностопного сустава от прямой тра вмы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТО ПНОГО СУСТАВА. Выраженность и характер клинической карти ны во многом зависят от механизма травмы , характера повреж дении элементов голеностопного сустава , возраста и кон ституции больного , а также срока , прошедш его с мо мент а травмы , характера и качества первой помо щи и целого ряда других факторов . При различных видах повреждений голеностопного суста ва наблюдается харак терная клиническая картина . Больные жалуются в ос новном на боли ра зличной силы и локализаци и , наличие деформации и припухлости , невозможность поль зоваться конечностью. Клиническая картина свежих абду кционно-эверсионных повреждений голеностопного сустав а. Жалобы и клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных иоиреждеипй голеностоп ного суста ва зависят от вели чины дей ствия травмирующей силы и характера анатомо-ф ункциональных нарушений сустава. Первая степень ха рактеризуется изолированными пе реломами наружной и внутренней лодыжек или разрывом дельтови дной связки. Больные с изолированным перел омом внутренней ло дыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с вну тренней стороны голеностопного сустава и прип ухлость . Больные часто не могут наступить на ногу . При осмотре в этом месте опре деляются кровоизлияние и сглаженность конту р ов сустава . Ощупывание болезненно. При разрыве дельтовидной связки болезненн ость ло кализуется несколько ниже верхушки вн утренней лодыж ки и увеличивается , если стопе придается положение пронации и абдукции. Больные с изолированными переломами наруж ной ло дыжки жалуются на боли с на ружной стороны голено стопного сустава . Там же объективно определяется при пухлость и дефор мация . Пальпация в этой области бо лезненна. Часто удается определить гематому . Обычно большо го расстройства функции конечности пр и этом виде по вреждений не встречается. Вторая степень пр едставляет собой двухлодыжечные переломы , сопрово ждающиеся одновременным перело мом лодыжек и подвывихом стопы кнаружи. Больные жалуются на сильные боли в суставе , лока лизующиеся с наружной , внутренней ст ороны , а также спереди . Боли мог ут иррадиировать проксимально — в область голени и коленного сустава . Больные отмечаю т припухлость и изменение формы сустава , р езкое огра ничение движений в нем . Пользоватьс я конечностью не могут. При осмотре определяется зн ачительная гематома , располагающаяся в области внутренн ей и наружной ло дыжек . Часто определяется вальгусная деформация . Пальпация в области лодыжек болезненна . При сдавли вании берцовых костей выше голеностопного сустава бо лезненность определяется в обл а сти поврежден ий . Ак тивные и пассивные движения в суста ве резко ограни чены и болезненны. Третья степень . У больных , кроме нарушений целост ности элемент ов голеностопного сустава , характерных для вт орой степени , т . е . двулодыжечных переломов , име ется отры в заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости , сопровождающийся подвывихом стопы кна ружи и кзади. Больные жалуются на интенсивные боли в суставе , которые локализуются с внутренней и наружной сто роны , а также могут бы ть спереди и сзади . Боль иррадии рует в область голени и коленного сустава . У больных быстро развивается припухлость с устава с кровоизлия ниями в различные его отделы , выраженная деформация , ограничение движени й в суставе . Пользоваться конеч ностью больные не могут. Объективно опред еляетс я выраженная деформация в области сустава , она при этом смещена кнаружи и кзади . Это хорошо заметно при измерен ии переднего отдела стопы на стороне повр еждения , который укорочен по сравнению со здоровой стороной . Также определяются отек и гематома , часто м ожно видеть пу зыри , наполнен ные геморрагической жидкостью . Ощуп ывание сустава болезненно не только с нар ужной и внутренней стороны , но также спере ди и сзади сустава . Сдавление берцовых кос тей выше области голеностопного сустава сопро вож дается сильной бо л езненностью в нем . Активные и пас сивные движения резко ограничены и болезненны. Клиническая картина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными повреждениями голеностопного сус тава. Жалобы и клиническая картина у больных с этими повреждениями голеност опного сустава зависят от вели чины т равмирующей силы и характера анатомо-функциональн ых нарушений сустава. Первая степень ха рактеризуется изолированными пе реломами наружной или внутренней лодыжки или раз рывом наружн ых боковых связок . Жалобы больных срав нительно невелики . Боли локализуются либо в об ласти сломанной лодыжки , либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при раз рывах наружных боковых связок ). Больные могут опираться на больную конечность. Объективно определяется сглаженность контуро в сус тава , наличие гематомы в области наружной или внут ренней лодыжки . Однако ос ь голени и стопы правиль ная , что указывае т на отсутствие вывиха или подвывиха стоп ы . Ощупывание голено стопного сустава болезненно в месте его п овреждения (внутренняя лодыжка, наруж ная лод ыжка , наружная боковая связка ). Активные и пассивные движения в суставе возможны , они мало ограничены , но болезненны. Вторая степень со провождается одновременным пере ломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопы кн утри . Больные жалу ются на сильные боли , ко торые локализуются в боковых областях сустава , опре деляют нарушение формы сустава . Движения в суставе ограничены и болезненны . Опираться на конечность больные не могут . Объективно в суставе определяется выражен ная при пухлость и г ематома , причем по следняя обычно располагается в области лодыже к . Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым . Опреде ляется выраже нная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси голени . Ощупыван ие болезненно в области наружной и внутренней лодыжек . Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны. Третья степень со провождается переломом наружной ; лодыжки или разрывом наружных боковых связок , пе реломом в нутренней лодыжки вместе с уч астком с уставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости . Больные жалуются на сильные боли в суставе , локализующиеся в его боковых сторонах и сзади , большую припухлость и изменение формы сустава . Движения в сус т аве резко ограничены и болезненны . Оп и раться на ко нечность больные не могу т. Объективно в области сустава определяются большая отечность и гематома , на его коже возможны пузыри , наполненные геморрагической жидкостью . Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только к ну три , но и кзади . Измерением определя ется укорочение переднего отдела стопы . Ощупы вание области голеностопного сустава болезненно , особенно со стороны внутренней и наружно й лодыжек и сзади . Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и б о лезненны. Жалобы и клиническая картина при прям ой травме у этих больных зависят от с тепени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава . Жалобы характеризуются болями различной локализации , наличием прип ухлости и деформации , нев озможностью поль зоваться поврежденной конечностью. Объективно определяется отечность , гематома в области сустава ; так как в большинств е случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и с вязочных элементов , обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава , часто с отслойкой кожи , пузырями , наполненными геморраг ической жидкостью. Боли локализуются в различных областях сустава в за висимости от повреждения . Опре деляются разнообразн ые деформации . Активные и пассивные движения в суставе резко о граничены. Рентгенологическ ая картина повреждений голеностопного сустав а. Рентгенологическое исследование при поврежде ниях голеностопного сустава часто имеет решаю щее значение для правильной д иагностики и выбора метода лечения. Для правильной оценки и сравнения рен тгенографию голеностопного сустава необходимо пр оизводить в строго определенном положении кон ечности и в двух проек циях — прямой и боковой. В прямой проекции конечность больного расп олагается таким образом , чтобы бимо ллеолярная линия голено стопного сустава была параллельна плоскости пленки . Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30° . В боковой проекции конечность больного рек омен дуется укладывать таким образом , чтобы н а ружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не в ыходил из контура внутренней. В строении голеностопного сустава отмечаю тся боль шие индивидуальные вариации . Это отно сится к глуби не и направлению малоберцовой вырезки большеберцовой кости , выраженности ее переднего и заднего бугор ков ; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую вырезку большеберцово й кости ; значительно варьируют длина и шир ина лодыжек , высота блока таранной кости , ширина и высота сустав ной щ е ли голеностопного сустава. В результате повреждений голеностопного с устава мо жет образоваться рецидивирующий самовпр авляющийся подвывих стопы , который на обычных рентгенограммах не диагностируется . Этот под вывих стопы может быть кнаружи — при застарелых р азрывах связок межберцо вого синдесмоза , дельтовидной связ ки или тех и других связок одновре менно , и кнутри — при застарелом разрыве наружных боковых связок, Биомеханически подвывих стопы можно объяс нить сле дующим образом : в период , когда бо льная конечн ость имеет нагрузку при р азорванных связках межберцового синдесмоза , внутр енней или наружной боковой связках таранная кость в вилке голеностопного сустава сме ща ется и образуется подвывих стопы . Когда же нагрузки на стопу нет , то под де йствием эластическо й тяги остав шихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться. При чтении рентгенограмм голеностопного с устава необходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек , расположенных в области сустава , которые могут имитировать перело мы костных элементов сустава . Это os trigonum , располагающаяся сзади го леностопного сустава . Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальной диагн остики с переломом заднего отростка таранной кости . Os subtibiale , располагающ аяся в област и внутренней лодыжки , мож ет имитировать пе релом внутренней лодыжки . Os subfibulare , распола гающуюся в области наружной лодыжки , иногда прини ма ют за отломок наружной лодыжки. При дифференциальной диагностике следует учитывать , что добавочные кос точки в от личие от переломов имеют округлую форму и четкие контуры . Кроме того , они , как п равило , имеются на другой конечности. При чтении рентгенограмм голеностопного с устава , кроме оценки состояния костных элемен тов сустава , их взаимного положения , следует больш ое внимание уделять состоянию сус тавного хряща и характеру суставной щели голеностопного сустава . Так , нечеткость контуров линии суставного хряща при свежих поврежде ниях голеностоп ного сустава свидетельствует о его разрушении . Наличие подчеркнутости лини и суставного хряща , выявление узур на его поверхности , кист в субхондральном слое кости с одновременным сужением сустав ной щели при застаре лых повреждениях указыва ет на дегенеративно-дистро фические явления в суставе , характерные для деформи рующего артро з а . Неравномерность суставной щели , ее клиновидность свидетельствуют о наличии подвывиха стопы. Рентгенологическая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава делится на степени. Первая степень — изолированные переломы внутр енней лодыжки . Рентгенологическ и характеризуются тем , что линия перелома на прямой и боковой проекциях имеет попер ечное или косое направление и располагается ниже уровня суставной площадки нижнего э пифиза больше-берцовой кости. Свежие изолированные перелом ы наружно й лодыжки или малоберцовой кости на разли чном уровне характеризуются на рентгенограммах косой или даже винтообразной линией перело ма в зависимости от направления травмирующей силы. Изолированные разрывы внутренней боковой связки рентгенологически характеризуются расшир ением и небольшой клиновидностью внутренней б оковой суставной щели голеностопного сустава. Вторая степень — двухлодыжечны е переломы. Рентгенологически характеризуются по перечной или косой линией перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологич еской картиной разрыва дельтовидной связки , о писанной выше . Эти повреждения также характер изуются переломами наружной лодыжки или мало берцовой кости на различном ур о в не , разрывами межберцового синдесмоза , когда п ерелом наружной лодыжки или малоберцовой кос ти происходит выше уровня голеностопного сус тава , и подвывихом стопы кнаружи . Рентгенолог ически разрывы межберцового синдесмоза определяю тся следующими пр и знаками. 1. Расширение промежутка между берцовыми костями более 3 мм , уменьшение наложения тени переднего бугорка малоберцовой вырезки большеб ерцовой кости на малоберцовую , увеличение расстояния от наружног о края малоберцовой кости до заднего буго рка мал оберцовой кости. 2. Увеличение промежутка между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока т аранной кости. 3. Смещение наружной границы блока таран ной кос ти кнаружи от наружной границы большеберцовой кости. 4. Уменьшение вели чины захождения н аружной лодыжки на малоберцовую вырезку боль шеберцовой кости примерно на 10 мм , т . е . уменьшение расстояния между краем переднего б угорка и внутренним краем малоберцовой кости. 5 . Увеличение отношения расстояний между краем заднего бу горка малоберцовой вырезки большеберцовой кости и внутренним краем малоберцовой кост и к рассто янию между передним и задним бугорком малоберцовой вырезки большеберцовой к ости (в норме это расстояние равно либо трети , либо половине ). 6. Увеличение отношени я величины рас стояния между наружным краем малоберцовой кос ти и краем переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к расстоянию между наружным и внутренним краем ма лоберцов ой кости на том же самом уровне (в норме оно равно 2 / 3 ). 7. Нерав номерность суставной щели . Расширение внутренней ее части и клиновид ность горизонтальной с вершиной клина , обраще нной кнаружи. Третья степень — двулодыжечные абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава с отрывом заднего к рая нижнего эпифиза большеб ерцовой кости имеют следующую р ентгенологическую картину : перелом внутренней лод ыжки с линией перелома , приближаю щейся к поперечной и расположенной ниже суставной пло щадки нижнего эпифиза большеберцовой кости , и ли рентгенологиче скую картину свежего раз рыва дельто видной связки ; перелом наружной ло дыжки или мало берцовой кости на различном уровне ; рентгенологиче скую картину свежего раз рыва связок межберцового синдесмоза ; отрыв за днего края нижнего эпифиза боль шеберцовой ко сти с образованием «ступеньки» , хорошо определяющейся на профильной рентгенограмме и зани мающей определенную часть суставной по верхности ниж него эпифиза большеберцовой кости ; подвывих стопы кнаружи и кзади , рентгенолог ически определяемый на прямой проекции го л еностопного сустава расширением внут ренней части суставной щели , клиновидностью е е го ризонтальной части с вершиной клина , обращенной кна ружи. На профильной рентгенограмме определяется так же неравномерность суставной щели , ее к линовидность с вершиной кли на , обращенной кзади. Рентгенологическая картина свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава. Первая степень — изолированные переломы внутрен не й лодыжки рентгенологически характе ризуются тем , что ее линия перелома прибли жается к ве ртикальной и располагается выше уровня суставной площадки ниж него эпи физа большеберцовой кости. Изолированные переломы наружной лодыжки н а рентгенограммах характеризуются тем , что ли ния перелома приближается к поперечной и располагается ниже уров ни суста вной площ адки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Разрыв наружной боковой связки рентгеноло гически характеризуется расширением наружной бок овой щели сустава , небольшой ее клиновидность ю с вершиной кли па , расположенной проксимальн о. Вторая степень — двух лодыжечные аддукционно-ин версионные повреждения голеностопного сустава характери зуются следующей рентгенологич еской картиной : пере ломом наружной лодыжки с направлением линии пере лома , приближающейся к вертикальной ; перелом наруж ном лодыжки с линией пер елома , приближающейся к го рн титульной и располагающейся ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости , или на линии наружной боковой связки с рентгенологической картиной , описанной выше ; подвывих стопы кнутри , рентгенологич ески определяемы й неравномерностью суставной щели , расширением ее наружной боковой час ти и клиновидностыо горизонтальной части с вершиной клина , обращенной кпутри. Третья степень - аддукционно-инверсио нные двухлодыжеченые повреждения голеностопного сустава с отрывом задне го края нижнег о эпифиза большеберцовой кости имеют на рентгенограммах следующую картину : п ерелом наружной лодыжки с линией перелома , имею щей поперечное направление и располагающе йся дистальнее суставной площадки нижнего эпи физа большеберцовой кости , или р азрыв наружной боковой связки , характеризующийся расширением наружной бо ковой сус-тампой щели с небольшой ее клино видностью ; перелом внутренней лодыжки с линие й перелома , имеющей про дольное (вертикальное ) направление (в отломок внут ренней лодыжки мож ет в ходить значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой к ости , хорошо заметная на рентгенограммах в боковой проекции ; подвывих стопы кнутри и кзади , определяе мый на рентгенограмме в пр ямой проекции расширением наружной части суст ав н ой щели , клиновидностью горизонтал ьной части суставной щели с вершиной клин а , обращенной киутри . На профильной рентгеногр амме голеностопного сустава определяется клинови дное сужение суставной щели с вершиной клина , обращенной кзади. Рентгенологи ческая картина свежих повреждений го леностопного сустава от прямой травмы. Рентгенологи ческая картина больных со свежими повреждениями го леностопного сус тава от прямой травмы чрезвычайно вариабельна и зависит от количества поврежденных кос тно-связочных элементов голеностопного сустава . Как правило , эти повреждения бывают тяже лыми . Особенно страдает суставной хрящ , повреж дение которого на рент генограммах определяется в виде неровности сустав ной линии , наличия в ней дефектов , общего ее сужения , кли новид н остыо. Лечение бол ьных с повреждениями голеностопного сустава. Одним из непременных условий до стижения хороших результатов при лечении повр еждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его э лементов , удержа ние их до полного сращ ения и последующее восстановление функции сус тава. Прежде чем перейти к рассмотр ению вопроса о лече нии больных с поврежд ениями голеностопного сустава , необходимо останов иться на обезболивании , которое применяется п ри лечении этих повреждений. Обезболивание При консервативном и оперативном лечении свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава большое значение имеет обезболивание . В зависимости от харак тера перелома применяют местное , внутрикостное и о б щее обезболивание. Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции переломов лодыжек . В этом случае 20 — 40 мл раствора новокаина (0,5 — 1%) вводят в по лос ть голеностопного сустава . Место введения обы чно располагается по линии голеностопного сус тава , ближе к наружн ой лодыжке . Хороше го обезболивания можно достигнуть введением н овокаина непосредственно в гема тому. Внутрикостная анестезия , как правило , при меняется с целью б олее полного расслабления мышц голеностопного сустава. Для полного расслабления трехглавой мышц ы голени резиновый жгут следует накла дывать на нижнюю треть бедра , после чего в пяточную кость вводят 100 — 120 мл 0,5% рас твора новокаина . Это обезболивание особенно п оказано при закрытой репозиции двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов с отрывом з аднего края нижнего эпифиза большеберцов ой кости , сопровождающихся подвывихом стопы кнаружи и кзади . Полное расслабление трехглавой мышцы дает возможность правильно сопоставить отломки заднег о края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранить подвывих стопы. Показаниями для общего обе зболивания являются операции одновр еменно на наружной и внутренней лодыжках , заднем крае большеберцовой кости , межберцовом синдесмозе , связках голеностопного сустава и др ., т . е . когда проводится особенно большой объем опер атив ного вмешательства . Кроме того , учитывается желание больного , диктуемое состоянием его психики , и т . д . Но и при проведении операций под общим обезб оливанием на верхнюю треть голени следует накладывать кровооста навливающий жгут . Этим до стигается обе с кровливание конечности , что очень важно при ведении операций. Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного суст ава. Разрывы связок голеностопного сустава бывают не полными (растяжения ) и полными. Наиболее часто повреждаются наружно-боковые связ ки сустава , реже внутренняя бокова я или дельтовидная и связки межберцового синдесмоза . Обычно поврежде ния внутренней боковой связки и связок межберцового синдесмомоза сопровождаются переломами костных элементов го леностопного сустава. Для лечения непол ных изолированных повреждений голеностопного сустава бывает дост аточным вве 10 — 15 мл раствора новокаина (0,5 — 1%) и наложения эластической повязки на 7-10 дней . При наличии большой гематомы , последнюю следует отсосать и наложить до колена гипсовую лонг ету . Через 3 — 4 недели после снятия лонгеты можно приступать к дозированной нагр узке , массажу , лечебной физкультуре (ЛФК ) и бинтованию голени и стопы эла стичным бинтом . В большинстве случаев достигается пол ный успех , и лишь в немногих случаях приход ится п рибе гать к оперативному вмеша тельству. Лечение свежих одно - и двухл одыжечных переломов без смещения отломков. Этот вид повреждения голено стопног о сустава не сопровождается смещением отломко в , следовательно , репозиции не требуется . В случаях , когда повреж дение сопровождается сильными болями , в об ласть перелома или гематомы вводят 15 — 20 мл 1% рас твора новокаи на , после чего на 5 — 6 недель накладывают до колена бесподстилочную гипсовую повязку в виде са пожка . Иногда перед наложением повязки производят от ж и мание гемат омы кверху . На 3 — 5-й день больному раз решают ходить с помощью костылей . Для обле гчения пе редвижения рекомендуется пригипсовывание каблучка к гипсовой повязке . По истечении срока иммобилизации следует делать массаж и ЛФК , в течение 2 месяцев р е ко мендуется бинтовать конечность эластичным бинтом . Полная нагрузка обычно разрешается через 1/2 — 2 меся ца с момента снятия гипсовой по вязки. Лечение двулодыжечных абдукционно-эв ерсионных пе реломов со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечен и е этого вида повреждения состоит из трех основных этапов : 1) вправление (репозиция ) от ломков ; 2) удержание вправленных отломков от втор ич ного смещения ; 3) восстановление функции голеностоп ного сус тава после иммобилизации . Все этапы лечения очень важны , и от их скрупулезного и точного выполне ния зависит результат леч ения. Для вправления костных элементов голеност опного сус тава травматолог должен произвести движения , обрат ные тем , которые возникли в процессе травмы . Это про изводится при по лном расслабл ении мышц голени , так как сокращение мышц может стать непреодолимым пре пятствием для точного вправления отломков . Анестезия , как правило , местная . Проводится она следующим обра зом : в область гематомы с наружной и внутренней сторо ны вводят 20 — 30 мл 0,5 — 1 % раствора новокаина . Боль ным , не переносящим новокаин либо сл ишком возбужден ным и т . д ., обычно назначаю т общее обезболивание . Для вправления отломков больного сажают на край стола . Травматолог садится напрот ив так , чтобы нога больного опиралась голо в ками плюсневых костей на ко лено тра вматолога . Это положение способствует более п олному расслаблению мышц голени больной конеч но сти. Положение больного и трав матолога во время репозиции и на ложении гипсовой повязки при по вреждениях голеностопного суста ва по Л . Белеру. Травматолог кладет руки на боковые по верхности го леностопного сустава , охватывая ладон ями области ло дыжек , затем , сильно надавливая яа наружную лодыжку и одновременно оказы вая противодействие со стороны внутренней лод ыжки , производит впр авление отломков . Чист о под руками ощущается «передвижение» в о бласти лодыжек. Продолжая сдавливать лодыжки , травматолог стре мится устанить расхождение вилки голеностопн ого сустава. Для фиксации положения лодыжек накладываю т U -образную лонгету , которая ид ет от одного мыщел ка большеберцовой кости через подошву до другого . Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта . За тем накладывают подошвенную гипсовую лонгету , и по вязка превращается в гипсовый сапожок . Производится контрольная рентгенография в двух проекциях. Некоторые травматологи при этом виде перелома при дают стопе положение супинации и аддукции , однако подобная установка стопы нежелательна , так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранн ом суставе , а небольшой поворо т таранн ой кости вокруг оси в сагиттальной плоско сти может способство вать расхождению вилки г оленостопного сустава. В первые 10 — 12 дней больному предписыва ют постель ный режим , причем для восстановлени я тонуса сосудов рекомендуют периодически опу скать ног у . Быстрое уменьшение отека м ожет способствовать вторичному сме щению отломков. Через 10 — 12 дней производят контрольную рентгено графию . При хорошем стоянии отломков и целости гип совой повязки больному разреш ают ходить на костылях . Гипсовая иммобилизаци я продолжается 7 — 8 недель , за тем ее прекращают и вновь производят контрольную рен тгенографию. Заканчивается лечение назначением ЛФК , ма ссажа , механотерапии и постепенной дозированной нагрузки на больную конечность. Вопросу нагрузки на голеностопный сустав п ридается очень большое значение . В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей , слегка нагружая больн ую ногу , затем нагрузка на конечность увел ичивает ся и больному разрешают ходить с палкой . Для умень шения отеков рекомендуется п ольз о ваться эластичным бинтом , которы й накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели. Трудоспособность , как правило , восстанавливает ся через 3 — 3,5 месяцев. Лечение двулодыжечных абдукционно-эв ерсионных пе реломов голено стопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Этот вид пов реждения относится к наиболее тяжелым , так как травми рующая сила вызывает очень бо льшие нарушения в костно-связочных элементах голеностопного сустава . При лечении э того вида повреждения особенно важно добить ся полного восстановления анатомической целостности элементов голеностопного сустава . В противно м случае возможно развитие деформирующего арт роза . Ввиду того что при этом виде пов реждения имеются нарушения многи х к остно-связочных элементов голеностопного сустава , точное их анатомическое восстановление представл яет большие трудности . Это прежде всего ка сается вправления отломка заднего края нижнег о эпифиза большеберцовой кости. Обезболивание местное , реже внутрикос тное с наложением жгута на нижнюю треть бедра или общее. При репозиции костных элементов голеносто пного сустава применяются последовательное вправ ление отломков в направлении , обратном тому , какое наблюдалось при травме . Положение бол ьного и травматоло га аналогично описанном у при вправлении двухлодыжечных абдукционноэверс ионных переломов. Травматолог одной рукой охватывает пятку больной конечности , а другой спереди нижн юю треть голени . Од новременно он оттягивает пятку вниз и вперед , а голень сдвигает н азад . Надавливая коленом на головки плюсневых костей больной конечности , травмат олог производит тыльноее сгибание стопы . При этом вправляется задний край нижнего эпи физа большеберцовой кости , который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава . Вме сте с этим устраня ется подвывих стопы кз ади . Этот момент вправления можно ясно ощу тить . Затем травматолог переводит руки на область лодыжек голеностопного сустава и одно й ру кой давит на наружную лодыжку . Рука , лежащая н а внутренней лодыжке , сл ужит противоупором . При этом происходит репоз иция отломков лодыжек и устранение подвывиха стопы кнаружи. Заключительный этап репозиции состоит из сдавлива ния вилки голеностопного сустава . Чт обы не допустить смещения отломков , травма толог продолжает сдавливать ладонями лоды жки голеностопного сустава , одновремен но осуществ ляя давление коленом на головки плюсневых костей . В этом положении накладывается U -образная гипсовая лонгета от одного мыщелка большеберцовой когти до другого , котор ая проходит через подошву , и затем с помощью циркулярн ых ходов гипсового бинта и подошвенной ло нгеты превращается в гипсовый сапожок Контрольные рентгенограммы в двух проекци ях позво ляют тщательно исследовать положение отломков , сус тавной линии и равноме рно сть суставной щели. В течение 10 — 12 дней больной находится на строгом постельном режиме , периоди чески опуская ногу с целью восстановления тонуса со судом . Через 12 — 14 дней производится кон т рольная рентгенография . При правильном поло жени и элементов г оленостопного сустава больно му раз решают ходить на костылях . Гипсовая иммобили зация продолжается до 2 1/2 — 3 месяцев . Если контрольная рентгенография после снятия гипсовой лонгеты показывает хорошее сращение костных элементов голеностопного сустава , больно му назначают массаж , ЛФК , механотерапию и дозированную нагрузку . Больной должен носить ортопедическую обувь . Трудоспособность поолностью восстанавливает ся через 6 — 8 месяцев. Лечение двулодыжечных аддукционно-ин версионных переломов с отрывом заднего края ни жнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнутри и кза ди. По своему характеру этот вид п ерелома лодыжек почти не отличается от пр едыдущего , так как отломок заднего края ча ще всего является частью суставной пло щадки нижнего эпифиза большеберцо вой кости , связан ной с внутренней лодыжкой . При этом виде повреждения голеностопного сустава не происходит разрыва связок межберцового синде смоза. Репозиция поврежденных фрагментов голеностоп ного сустава осуществляется под местной анест езией , как исключен ие применяется внутрик остная анестезия или наркоз . Положение больно го и травматолога аналогично описанному выше . Одна рука травматолога охватывает пятку и внутреннюю лодыжку больного , другая — с нару жи и опереди нижнюю треть малоберцовой кости , кото рая с л ужит противоупоро м при вправлении. Травматолог давлением на пятку и внут реннюю ло дыжку и противоупором на наружную лодыжку сбоку и спереди стремится сдвинуть стопу кпереди и кнаружи . Одновременно дав лением на головки плюсневых костей стопе придается полож ение небольшого тыльного с гиба ния . После вправления накладывают две лон геты ( U -об-разная по боковым поверхностям голени через под ошву стопы и задняя ), которые укрепляют ци ркулярными хода ми гипсового бинта . Затем прои зводят контрольную рент генограмму в д вух проекциях. Первые 5 — 7 дней больной находится на строгом по стельном режиме , лишь периодически опуская ногу в це лях поддержания неболь шого отека , затем ему разре шается ходить на костылях , слегка приступая на боль ную ногу ; гипсовая иммобилизация продо лжается 2 1/2 — 3 месяца . По истечении этого срока гипсовую повязку сни мают и производят контрольную рентгенографию . При хорошем сращении перелома больному назна чают ЛФК , массаж , ванны , механотерапию и но шение орто педической обуви . Больной сначала х одит на костылях , затем с палкой , пос тепенно увеличивая нагрузку на ко нечность . Тр удоспособность полность ю восстанавливается через 4 — 5 месяцев. Лечение переломов переднего кра я большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди . Этот вид перелома яв ляется результато м прямой травмы , а та кже резкого тыльного сгибания стопы , когда блок таранной кости от ламывает передний кр ай нижнего эпифиза большеберцо вой кости. Обычно репозиция костных фрагментов голен остопно го сустава производится под местным о безболиванием , и лишь в редких случаях приходится прибегать к внутрикостной анестезии и наркозу. Положение больного и травматолога при вправлении аналогично предыдущим. Вправление осуществляется следующим образом . Од ной рукой травматолог охватывает область голеностоп ного сус тава спереди , другой— нижнюю треть голени сзади . Она служит противоупором . Придавая стопе по ложение неболь шого подошвенного сгибания , травмато лог стремится оттянуть .стопу книзу и переместить ее кзади . Путем натяжения переднего отдела кап сулы го леносто п ного сустава и пе реднего отдела его связок про исходит смещени е переднего отломка нижнего эпифиза большебер цовой кости книзу и вправление подвывиха стопы . Затем накладывают U -образную гипсовую лонгету , проход ящую через подошву и боковые стороны голе ни , и п одошвенную , которые укрепляются циркулярными хо дами гипсового бинта . Производитс я контрольная рентге нография. В первые 4 — 5 дней больному назначают строгий по стельный режим . Больной периодичес ки опускает конеч ность с целью поддержания небольшого отека , затем ему разрешают ходить с помощью костылей . Гипсовая иммо билиз ация продолжается 2 1 / 2 — 3 месяца. После снятия гипсовой повязки проводится контроль ная рентгенография . При сращении наз начают ЛФК , массаж , механотерапию , ванны и дозированную нагрузку на кон ечность . Реко мендуется ношение ортопедической обуви и элас тичного бинта . Трудоспособность обычно восстанавл ивается через 5 — 6 месяцев. Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с примене нием скелетного вытяжения. Скелетным вытяжени ем лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками , при которых закрытая репозиция не удается , а проведению оператив ною лечения мешает состояние кожи и мягких тканей в области голеностопного сустава и стопы или общее состояние больн ого . Вообще к лечению пере л омов лодыжек скелетным вытяжением следует относитьс я очень осторожно , т . к . часто на скеле тном вытяжении не удается сразу добиться устранения смещения , что является причиной ра звития застойных явлений , сохранения отека , тр офических расстройств , и , как сле д ствие , ухудшения состояния мягких тканей в области голеностопного сустава . По моему мн ению этот метод следует применять только для устранения смещения заднего края большебе рцовой кости. В ЦИТО проф . А . В . Каштаном разработан метод ле чения с применением ск елетного вытяжения свежих пе реломов ло дыжек с отрывом заднего края нижнего эпи физа большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади и кверху . Этот метод состоит из проведения двух спиц : одна проводится чер ез пяточную кость , другая — через нижний эпифиз бол ь шеберцовой кости . Тяга осуществля ется в двух направлениях , что позволяет репонировать отломки костных фрагмен то в голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение про изводится на шине Белера грузами различной величи ны до ре позиции отломков , прочного их удержания и спада отека (14 — 18 дней ). Затем на 2 1 / 2 — 3 месяца на кладывают гипсовую повяз ку в виде сапожка (эту по вязку накладывают при на личии скелетного вытяже ния , и только после затвер девания гипс а последнее сни мают ). После сн ятия гип со вой повязки производится контрольная рентгеног рафия в двух проекциях . При нали чии хорош его сращения эле ментов голеностопного су става больному назначают ЛФК , массаж , механотера пию и постепенно возрастаю щую дозированную нагруз ку . Рекомендует с я пользовать ся эласти чным бинтом и носить ортопедическую обувь. Следует отметить , что при скелетном вы тяжении не всегда достигается точная репозици я , в таких случаях после того , как кожа и мяг кие ткани приходят к норме (10 — 14 дней ), назначают оперативное вмешательство. Оперативное ле чение свежих повреждений голеностопного сустава. Показаниями для оперативного лечения свежих пов реждений голен остопного сустава являются неудавшая ся репозиция отломков и случаи их вторичного смеще ни я. За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и прим енением высококачественных материалов для фиксац ии отломков появилась возмож ность чаще прибе гать к оперативному лечению повреж дений голе ностопного сустава. Так , более оправдано оперативное вмешател ьст во , поз воляющее точно сопоставить отло мки , удалить гематому и прочно удержать от ломки до сращения , чем произво дить многократн ые травматические репозиции , подчас не дающие даже удовлетворительного результата . Но вме с те с тем не должно быть чрезмерного р а сширения пока заний для оперативного вмешательства . Поэтому опера тивному лечению подлежат свежие повреждения голе ностопного суста ва по строгим показаниям. Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и застарелых повреждениях использую т следующие оперативны е доступы : наружный боковой , за дний , внутренний боковой и передний. Три первых доступа служат для проведения восстано вительных операций и в зависимости от вида поврежде ния костных эл ементов и связочного аппарата сустава сочетаю тся д руг с другом . Передний доступ обычно слу жит для выполнения операции артр одеза голеностопного сустава . В некоторых слу чаях при этом используется и наружный бок овой доступ. Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6 — Н ом ироксимальнее верхушки наружно й лодыжки , про ходит посередине малоберцов ой кости , ближе к передне му ее краю , и дистальнее верхушки наружной лодыжки , плавно загибается кпереди и достигает тыла стоп ы . Этим разрезом хорошо обнажается межберцовы й синдесмоз , переднее-наружная часть капсу л ы голеностопного сустава , наружная суста вная щель. Задний доступ . Раз рез длиной 10 — 12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия . Сухожи лие об нажают и Z -о бразно рассекают . Затем рассекают глубокую фа сцию голени и обнажают сухожилия m . fle xo r hallucis longus , a . tibialis posterior , vv . tibialis pos terior и п . tibialis . Все эти образования отводят кзади и кнутри . После этого обнажается задний край и нижний эпифиз болынеберцовой кости. Таким образом , из наружно-бокового и з аднего разре зов про из 'водятся операции на наружной лодыжке , на ружно-боковой связке , межберцовом синдесмозе , заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости. Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке. Разрез начинае тся на 6 — 7 см проксимальнее внутрен ней лодыжки , затем он проходит несколько кпер еди от ее середины и у 'верхушки плавн о загибается кпереди по направлению к лад ьевидной кости . При рассечении под кожной клет чатки необходимо выделить и отвести v . saphena mag na и п . saphenus . После обнаружения внутренней лодыжки , отд еления и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу вы деляют сухожилие задней бол ьшеберцовой мышцы , ко торое используют при опе рациях по поводу несросшего ся , неправильно ср осшегося перелома вн утренней лодыж ки или застарелого разрыва дельтовидной связки . Из этого же разреза легко обнажаются дельто видная связ ка , передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутр енняя боковая суставная щель. Передний доступ , к ак правило , служ ит для артродеза голен остопного сустава. Разрез начинается «выше уровня голеностоп ного суста ва по передне-наружной поверхности большеберцовой кости . Далее его продолжают ме жду лодыжками на тыл стопы . Послойно рассе каются мягкие ткани , сухожилия m . tibiali s anterior и т . extensor hallucis longus отво дятся кнутри вместе с a . dorsalis pedis , а сухожилия m . exten sor digitorum longus — кнаружи . Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз , передняя п оверхность большеберцовой кости , шейка таранной к о сти и вся суставная щель голенос топного сустава. Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечен ии поврежде ний голеностопного сустава — тра вматолог должен успешно решить три основные задачи : 1) достигнуть точного анатомического во сстановления поврежденных эле ментов голеност опного сустава ; 2) удержать их в этом положении до сращения ; 3) восстановить функцию сустава. Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и ви да повреждения . Так , при повреждении с вязочного аппарата голеностопного сустава , перело ме одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без сме шения отломков репозиции обычно не требуется . Но переломы лодыжек со смеще нием отломков требуют обязательной и тща т ельной их репозиции , так как это необходимое условие для восстановления но рмальной функ ции сустава . Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т . д ., это является первым показанием для восстановительн ой опера ц ии. Восстановление ф ункции сустава решается путем наз начения пра вильной нагрузки на конечность , проведения ле чебной физкультуры , массажа , физиотерапии , ношения ортопедической обуви. Операции при свежих повреждениях голенос топного сустава производят в различные сроки . Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на 8 — 10 сутки , когда уменьшится отек , придут к норме кожа и мягкие ткани , уменьшится гематома. В случаях открытых переломов лодыжек больного опе рируют сразу же при поступлении . Опер ация проводит ся по типу первичн ой обработки раны с фиксацией , по возможно сти , и костных фрагментов сустава. Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы ). В таки х случаях , как правило , на контрольных рен тгенограммах выявляется вто ричное смещение отломков . В последнее время широко использует ся методика трансартикулярной фиксации . Эта м етодика заключается в следующем . Первоначально проводят операции открытой репозиции и ост еосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и м ягких тканей голеностоп ного сустава . Затем через полость голеностопн ого сустава в различных на правлениях проводя т 1 — 2 и более спиц с тем , чтобы про чно удержать костные элементы сустава и с топы и препятствовать вторичному смещению . Ко нцы спиц вы водятся н а ружу и о ставляются в гипсовой повязке . Спустя 3 — 4 недели спицы удаляются через окно в гипсо вой повязке . К этому времени исключается в озмож ность вторичного смещения отломков. Обычно спица проводится через пяточную кость , та ранную и нижний эпифиз большебер цовой кости . Иногда добавляются спицы , проведенные в другом направлении . Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том , что костные элементы голеностопног о сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и проч но удерживаются без тенд енции ко вторичному сме щению. Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов ло дыжек , когда наблюдается тенденц ия ко вторичному смещению отломков с обра зованием подвывиха стопы. Наиболее часто это происходит при двулодыжечных перел омах с отрывом заднего края нижнего эпифи за большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади. Оперативное лечение свежих абду кционно-эверсионных повреждений голеностопного сустав а. Первая степень , эт ого вида повреждений в основно м лечит ся консервативно . Только у небольшой части больных с изолированными переломами наружной и внутренней лодыжек при интерпозиции мягк их тканей между их фрагментами или поворо том дистального фрагмента , который не удаётся устранить консервативно , п р иходится прибегать к операции. Операции на внутренней лодыжке проводят из внут реннего бокового доступа . Обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую ще ль голеностопного сустава . Из внутренней боко вой щели и области перелома внутренней ло дыжки удаля ют гематому . Дистальный фрагм ент внутренней лодыжки подводят однозубым к рючком к проксимальному и фиксируют винтом или двумя перекрещенными спицами . Рану посл ойно зашивают наглухо . На 1,5 — 2 месяца накладывают гипсовую повязку . Трудоспос обность восстанавливается через 2-3 месяца. Операции на наружной лодыжке проводится из на ружного бокового разреза . Обнажают наружную лодыж ку . наружную боковую щель голен остопного сустава . Фрагменты лодыжки точно со поставляют друг с другом и фиксируют одн ой или двумя спицами . Рану послойно ушивают наглухо . Глухую гипсовую повязку на кладывают до коленного сустава на 1/2 - 2 месяца . После сня тия этой повязки производят конт рольную рентгеногра фию . При наличии консолидации отломков назначают ЛФК , массаж , но ш ение эластичного бинта . Трудоспособ ность восстанавливается через 2 — 3 месяца. Вторая степень св ежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопно го сустава также в основном лечится консе рвативно . Однако по сравнению с первой сте пенью количество случае в оперативного леч ения при второй степени возрастает . Это св язано с тем , что при второй степени , кр оме переломов наружной и внутрен ней лодыжек , повреждается такое важное образование , как связки межберцового синдесмоза , и возникает подвывих стопы кнаружи, что не в сегда удается устранить консервативно. Операции при второй степени свежих аб дукционно-эверсионных повреждений голеностопного суст ава в зависимости от их объема подразделя ются на 2 вида : 1) операции на отдельных костных фрагмен тах сустава (наружной лодыжке или одновр еменно на обеих ло дыжках ); 2) полные восстановительные операции (на лодыжках , межбсрцовом синдесмозе и т . д .). Первый вид операции производится в случаях , когда при первичной закрытой реп озиции удается анатомиче ски сопоставить , основны е поврежденные костные элемен ты голеност опного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи . Однако остаются анатомически не во сстанов ленными наружная или внутренняя лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи дистал ь ного фрагмента . Обычно опера цию проводят на 14 — 16-й день , когда кожа и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опас ность вторичного смещения отломков . Операция техни чески не отличается о т подобных операций первой степени свежих абдукционно-э верси онных повреждений го леностопного сустава. В зависимости от повреждений голеностопно го сустава операция проводится из наружного или внутреннего боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обнажают внут реннюю лодыжку , области перелома удаляют гема том у . Фраг менты лодыжки сопоставляют и фиксируют винтом или спицами. Из наружного бокового разреза производитс я опера ция на наружной лодыжке . После обн ажения ее фраг ментов удаляется гематома , фраг менты точно анатомиче ски сопоставляются и фи ксируются одной или двумя спи цами. Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца ; после ее снятия производится контрольная рентгенография в двух проекциях . При наличи и консолидации фрагментов на значают ЛФК , масс аж , механотерапию ; рекомендуется ношение ортопедич еской обуви , разрешается дозированная нагруз ка . Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес яца. Операции второго вида проводят в случаях , когда кон серватив но не удается анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов голеностопного сустава . Обычно операции проводят на 8 — 10-й день после по пытки репозиции. Операция начинается из наружного и вн утреннего бо ковых разрезов. Наружным боковым разрезом обнажают наружн ую лодыжку , область межберцового синдесмоза , н аружную боковую щель голеностопного сустава . Из области пере лома и суставной ще ли удаляют гематому . Затем устра няют подвывих стопы и производится остеосинтез наруж ной лодыжки и межберцового синдесмоза . Для этог о фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколь кими спицами , которы е проходят не только через фра гменты нар ужной лодыжки и малоберцовой кости , но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой кости . Таким обр азом одновре менно достигается остеосинтез наружн о й лодыжки , проч ное ее удержание у большеберцовой кости , т . е . устраня ется расхождение вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи . Если же удержать фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхожде ние вилки берцовых костей спицами н е удается , то при меняетс я металлический болт с гайкой . Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки , межберцов ый синдесм о з и нижнюю треть б ольшеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении снизу вверх сзади наперед п од углом 45° к длинной оси голени . В этот туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез фраг ментов л одыжки и берцовых костей в о б ласти синдесмоза . Затем операция продолжается на внутренней лодыжке . Производят точное анат омическое сопоставление ее фраг ментов , которые фиксируются металлическим винтом или спицами . Операционные раны послойно зашивают наглу хо . Производят контрольную р е нтгенографию . Накла дывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава . Через 3 месяца повязку снима ют . После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голено стопного сустава назначают ЛФК , массаж , механо терапию , дозированн у ю нагрузку на су став . Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопеди ческую обувь . Трудоспособность восстана вливается через 6 — 8 месяцев. Третья степень по вреждения также в большинстве слу чаев лечитс я консервативно . Однако процент оператив ного лечения п овреждений голеностопного сустава этой степени значительно больше , чем при первой и второй . Это зависит от тяжести повреждения костно-связочных элементов голеносто пного сустава и трудности точного анатомическ ого восстановления и удержания поврежден ных эл е ментов сустава . (Как указывалось выше , при этих повреждениях возникает перел ом внутренней лодыж ки или разрыв дельтовидно й связки , перелом наружной лодыжки или мал оберцовой кости на различном уровне , полный разрыв связок межберцового синдесмоза , отрыв зад н его края нижнего эпифиза б ольшеберцовой кости , подвывих стопы кнаружи и кзади .) Особенно большие трудности возникают при репозиции отломков заднего края нижн его эпифиза большеберцовой кости . Вместе с тем от точной репозиции этого элемента суста ва , тем бо л ее если он со ставляет треть и более сустав ной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости , зависи т исход лечения . Так , при неточно вправ лен ном отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости на суставной поверхности эпифиза обра зуется ст у пенька , что приводит в дальнейшем к разви тию деформ ирующего артроза. Операции этих повреждений голеностопного сустава , как и предыдущих , по степени и сложности можно под разделить на 2 вида. Первый вид — операции на отдельных элементах голе ностопного сус тава (внутренней лодыжке , наружной ло дыжке , отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости ), которые не удалось ан атомически со поставить при первичной репозиции , хотя остальные по врежденные элементы голеност опного сустава хорошо анатомически с опоставлены и полностью устранен под выви х стопы кнаружи и кзади. Обычно эти операции проводятся на 16 — 18-й день по сле закрытой репозиции , когда опасность вторичного смещения отломков значи тельно уменьшается. В зависимости от цели — остеосинтез наружной , внут ренней лодыжек или задне го края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится из внут реннего , наружного или заднего разрезов . Этими разре з ами соответственно обнажают наружную и внутре ннюю лодыжки или задний край нижнего эпиф иза больш е берцовой кости . Из облас ти перелома и суставной щели удаляют гема тому и после тщательного сопоставления произв одят остеосинтез костных фрагментов голеностоп но го сустава при помощи спиц или винтов. Второй вид — сложные комплексные восстановительные операци и , когда закрытая репозиция не достигл а точного анатомического восстановления элементо в голе ностопного сустава и устранения подвыв иха стопы кна ружи и кзади. Операция начинается наружным боковым разр езом , которым обнажают наружную лодыжку , межбе рцовый син десмоз и наружную боковую щ ель голеностопного сустава . Из области перело ма наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому . Дистальный фрагмент наружн ой лодыжки отводят книзу , это да ет возмож ность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости . Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z -образно рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранения силы натя жения икроножн ой мышцы , препятствующей его вправ лению . Тупы м крючком отводят кнутри сухожилия m . flexor hallucis longus , a . tibialis posterior , vv . tibialis posterior и п . tibialis , и отломок заднего края нижнего эпи физа большеберцовой кости легко смещается дис тально. В случаях , когда имеется препятствие к устране нию подвывиха и , следовательно , вправлению отломка зад него края нижнего э пифиза большеберцовой кости , операцию продолжают на внутренней стороне голено стопного сустав а. Внутренним боковым разрезом обнажают внут реннюю лодыжку и внутренне-боковую щель голен остопного су става . Удаляют гематому . После этого подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется. Остеосинтез начинается с отломка заднего кр 'ая ниж него эпифиза большеберцовой ко сти . Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой стороны голе ност опного сустава определяют точность его вправле ния по исчезновению «ступеньки» и появлению правиль ной конгруентности суставного конца нижне го эпифиза большеберцовой кости . В этом по ложении отломок зад него края временно фиксир уют одной или двумя спица ми (при фиксации отломка сразу винтом возможно в торичное смещение , которое бывает трудно устр анить ). Затем , не вынимая спиц , отломок фикс ируют винтом , и только после этого спицы удаляют. Далее производится восстановление ахиллова сухожи лия и вправление диста льного отл омка наружной ло дыжки . При этом следует о братить особое внимание на точное восстановле ние длины малоберцовой кости с на ружной лодыжкой и устранение смещения дистального от ломка кзади и ротации его кнаружи. После репозиции через наружную лодыжку , область межберцового синдесмоза и нижн ий эпифиз большеберцо вой кости проводят тунн ель в направлении снизу вверх , сзади напер ед под углом 45° к длинной оси голени , по ко торому вводят болт , и вилка гол еностопного сустава свинчивается в положении тыльног о сгибания стопы. Затем из внутреннего бокового разреза производят репозицию отломков внутренней лодыж ки и их остеосинтез спицами либо винтом . Раны послойно зашивают . Производят контрольную рентгенографию в двух проек циях и накла дывают гипсовую повязку на 3 месяца. После снятия гипсовой повязки и контр ольной рентге нографии и при наличии консолид ации назначают ле чебную физкультуру , массаж , м еханотерапию ; больному рекомендуется ношение орто педической обуви . Разреша ется дозированная нагруз ка на больную коне чность . Трудоспособност ь восстанавливается через 8 — 9 месяцев. Оперативное лечение свежих адду кционно-инверсионных повреждений голеностопного суста ва . Аддукционно-инверсинные повреждения голеностопного сустава встре чаются значительно реже абдукционно-эверс ионных . При них не повреждается такое важное образование , как связки межберцового синдесмоза , и в больш инстве слу чаев повреждения успешно лечатся к онсервативно . Иног да не удается добиться точн ого анатомического вправле ния отломков , тогда возникают пока з ания для оператив но го лечения. Первая степень по вреждения , как правило , лечится консервативно . Иногда при изолированном переломе на ружной л одыжки , когда наблюдаются смещения и рота ция ее дистального фрагмента , не устраненного консер вативно , назначают о перацию. Операция проводится из наружного бокового разреза . Обнажают наружную лодыжку , удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели голеностоп ного сустава , фрагменты наружной лодыжки точно ана томически сопоста вляют и фиксируют друг с друг ом м е таллическими спицами или тонким стержнем . На 1/2 — 2 месяца накладывают гипсовый сапожок . После конт рольной рентгенографии и наличия к онсолидации назна чают ЛФК , массаж и дозирован ную нагрузку . Трудо способность восстанавливается через 3 — 4 месяца. Вто рая и третья степень аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава также сравнитель но ред ко нуждается в оперативном лечении ; лишь в ис ключительных случаях , когда консервативно не удалось добиться точного анатомического со поставления повреж денных элементов голеносто пного сустава . Это наблюда ется при больших повреждениях голеностопного суста ва (третья ст епень ), когда отломок внутренней лодыжки соста вляет значительную часть суставной площадки б ольшеберцовой кости. Операции аддукционно-инверс ионных поврежд ений голеностопного сустава второй и третьей степени подраз деляются на два вида. Первый вид — когда закрытой репозицией достигнуто точное а натомическое восстановление большинства пов режденных элементов голеностопного сустава и устра нен под вывих стопы кнутри и кзади , за исключением от дельных элементов (чаще всего наружной лодыжки ). Операция производится через 14 — 18 дней после за крытой репозиции , когда уменьшается о пасность вторич ного смещения элементов голеносто пного сустава . Опе рация пр оизводится из наружного бокового разреза . Об нажают наружную лодыжку , из области перелома и на ружной боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому . Точно сопоставляют фрагменты наруж ной ло дыжки и фиксируют спицами или мета ллическим стерж нем . Зат е м операционну ю рану послойно наглухо заши вают . Производят контрольную рентгенограмму , на 2 ! /2 — 3 месяца накладывается глухая гипсовая повязка до коленного суста ва . После контрольной рентгеногра фии и при наличии консолидации назначают ЛФК , мас саж , механот ерапию , рекомендуется дозированная на грузка на сустав , ношение ортопедической обув и . Трудо способность восстанавливается через 5 — 6 месяцев. Второй вид — когда закрытой репозицией не удалось достигну ть точного анатомического восстановления боль шин ства пов режденных элементов голеностопного су става и устранить подвывих стопы кнутри и кзади. Операция производится из внутреннего и наружного боковых разрезов . Внутренним боковым разрезом обна жают внутреннюю лодыжку и линию перелома . Из ли нии перелома и внутр е нней боковой щели голеностоп ного сустав а удаляют гематому . Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку и наружную бо ковую щель голеностопного сустава и удаляют гема тому . Из внутреннего бокового разреза производится точная репозиция отломка внут р енней лодыжки и фикса ция его к нижнему эпифизу болыпеберцовой кости спи цами или винтами . Если отломок внутренней лодыжки включает значительный фрагмент суставной поверхно сти нижнего эпифиза болыпеберцовой кости , его трудно прочно зафиксировать с п омощь ю спиц , тогда следует применить винты с торцовой нарезкой либо болт с гай кой . Для этого проводят туннель из основания внутренней лодыжки косо кнаружи и кверху , в который вводят металлический б олт , и костный фрагмент— внутренняя лодыжка и часть эпифиза боль ш еберцовой кос ти — проч но свинчивают с эпифизом больш еберцовой кости. Из наружного бокового разреза производят остеосинтез фрагментов наружной лодыжки мета ллическими спи цами , стержнем или сшивание раз орванных наружных боковых связок. Операционные раны пос лойно зашивают наглухо . Производится контрольная рентгенография в двух проек циях . На 3 месяца накладывают глухую гипсовую по вязку до коленного су става . Затем повязку снимают . Производят контр ольную рентгенографию . При наличии консолидации фрагментов наз н ачают ЛФК , массаж , механотерапию и дозированную нагрузку . Рекомен дуется ношение эластичного бинта и ортопедиче ской обуви . Тру доспособность обычно восстанавлива ется через 6 — 8 ме сяцев. Оперативное лечение свежих повр еждений голеностоп ного сустава от прям ой травмы. Переломы голеностопно го сустава от прямого действия травмирующей с илы в большинстве случаев являются тяжелыми и сопровожда ются повреждениями многих костн о-связочных элементов и , что особенно важно , большими разрушениями сустав ного хряща. В ме ньшем числе случаев наблюдают ся сравнительно небольшие повреждения голеностоп ного сустава — пере лом переднего края н ижнего эпифиза большеберцовой кости , лодыжки и т . д . Обычно эти повреждения удается хорошо лечить консервативно . Однако в некотор ых слу ча я х , когда путем закрытой репозиции не удается точно сопоставить к остные фрагменты , назначается операция. В зависимости от цели операции — остеосинтез перед него края нижнего эпифиза большеберцовой кости , нару жной либо внутренней лодыжки и т . д . — пользуютс я пе редним , наружно-боковым или внутренне-боковом до сту пами . Очень важно перед операцией точно установить , что суставной хрящ не поврежден . В противном случае восстановительная операц ия не имеет успеха. После обнажения соответствующего костного фрагмен т а производят его точное анатом ическое сопоставление и остеосинтез с помощью спиц или винтов . Операционную рану зашива ют наглухо . Производят контрольную рент генографию . Накладывают гипсовую повязку на 2*/я— 3 мес яца . Затем эту повязку снимают , производят к о нт рольную рентгенографию . Если имее тся консолидация фрагментов , назначают ЛФК , ма ссаж и механотерапию . Трудоспособность восстанавл ивается через 3 — 6 месяцев. Оперативное лечение свежих повр еждений голеностоп ного сустава , сопровождающихся значительными нар у шениями целостности костно- связочных элементов и раз рушением суставного хряща . Большая величина травми ру ющей силы приводит к тяжелым повреждениям многих элементов голеностопного сустава , особен но суставного хряща . Если путем сложных во сстановительных о пераций и удается достиг нуть восстановления правильных анато мических соо тношений элементов голеностопного сустава , то значительные повреждения и разрушения составного хряща не восстанавливаются . Это приводит в будущем к развитию деформирующего артроза го л еностопного су става . Подобные повреждения возникают при третьей сте пени абдукционно-эверсионных , аддукционно-инверсион-ных поврежде ний голеностопного сустава (от непрямой травм ы ) и особенно часто при прямом действии травми рующей силы. Ведение бол ьных , восстановление функции конечности. Одним из важне йших условий получения хороших ре зультатов п ри лечении свежих и застарелых поврежде ний голеностопного сустава , кроме тщательно проведе н ной репозиции , является хорошо осуществленная иммоби лизация конечно сти до срока конс олидации отломков и срастания поврежденных мя гких тканей . Как правило , иммобилизация осущес твляется при помощи гипсовой повязки . В за висимости от вида повреждений элементов голен остопного сустава , а также методов их лече ния (консервативно г о или оперативного ) изменяется и мето дика ведении больных. При изолированных переломах лодыжек голен остопно го сустава или разрыве его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапн ую гипсовую лонгетную повязку па 3 — 4 неде ли . Лонгетная гипсовая п овязка про ходит от кончиков пальцев , через подошву , заднюю по верхность голени до коленного сустава . Если имеется двулодыжечный перелом или двуло дыжечный перелом с отрывом заднего края н ижнего эпифиза большеберцо-вой кости , сопровождающ ийся подвывихами с т опы , то после проведенной репозиции накладывается бесподкла до чная , хорошо отмоделированная гипсовая повязка (са пожок ). Повязка состоит из двух лонгет , одна из которых проходит от наружного мыщелка болыиеберцовой кости через подошву до внутреннего , друга я лонгета — от кон чиков пальцев стопы , через подошву , до коленного суста ва . Лонгеты укрепляются цир кулярными ходами гипсо вого бинта. Первые дни после репозиции больному р екомендуется лежать и периодически опускать н огу с целью поддержа ния отека , которы й предупреждает вторичное смещение отломков . Через 10 — 14 дней производят контрольную рентген ографию . Если гипсовая повязка становится сво бодной , ее необходимо заменить такой же др угой . В этой повязке больному разрешают хо дить с помощью косты лей , слегка п риступая на больную ногу . Обычно через месяц , после контрольной рентгенографии , если отломки стоят хорошо и гипсовая повязка находится в хорошем состоянии , больного в ыписывают из больницы . При дву-лодыжечном пере ломе гипсовая иммобилизация продол жается 2 ' /2 месяца , а при двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцо-вой кости— 3 месяца. Оперативный метод лечения свежих и за старелых по вреждений голеностопного сустава такж е не исключает последующую гипсовую иммобилиз ацию . При этом ис пользуется подкладочная гипсовая повязка , т . е . на пос леоперационную рану накладывают несколько слоев мар ли , смоченной спиртом , конечность укутывают стериль но й ватой и после этого накладывают гипсову ю повязку . Применять такую повязку рекомендуе тся п осле откры тых репозиций отломк ов , сшивания или пластического восстановления разорванных связок , когда отломки и концы связок прочно скреплены. Гипсовая иммобилизация , кроме дополнительной на ружной фиксации , создает покой оперированн ой конеч ности , предуп реждает защитное сок ращение мышц голе ни и тем самым уменьшае т поток болезненных импуль сов , идущих от оперированной конечности . Подстилка в повязке способствует устранению раздражения кожи конечно сти , особенно подверженной влиянию давления и з-за проведен н ой операции , а также потому , что .кожа и мягкие ткани нижни х конечностей имеют более рани мую трофику и ослабленное кровообращение по сравне нию с верхними конечностями. На следующий день в гипсовой повязке против опера ционных ран вырезают окна , ч ерез кот орые удаляют вату и спиртовые марлевые повязки и заменяют свежими . Это делается во всех случаях , так как про питанные кровью повязки оказывают неблагоприятно е действие на кожу голеностопного сустава . Па 10 — 12-й день через окна в гипсово й поня.чкс снимают ш в ы и больн ому рекомендуют производить движения в коленн ом и голеностопном суставе больной и здор овой конечности . Это способству ет улучшению т онуса мышц и более скорому восста новлению движений в голеностопном суставе и суста ва х стопы. Сроки гипсовой иммоб илизации после оперативного ле чения свежих и застарелых п овреждений голеностопного сустава несколько длит ельнее гипсовой иммобилизации при консервативном лечении . Так , при оперативном лече нии изо лированных повреждений лодыжек или разрывов с вязок голенос т опного сустава гипсовая иммобилизация обычно продолжается 4 — 6 недель , после оперативного лечения двулодыжечных пе реломов или двулодыжечных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости — 3 месяца , после артродеза голе нос топного сус т ава — 5 — 6 месяцев , т . е . до образования сращения между блок ом таранной кости и вилкой го леностопного сустава . Некоторое увеличение сроков гип совой иммобилизации после оперативного лечения све жих и застарелых повреждений голеностопного сустава объясняетс я тем , что операци я как дополнительная трав ма несколько удлиня ет сроки консолидации костных фрагментов и сращения мягких тканей. После прекращения гипсовой иммобилизации больным назначают лечебную физкультуру , массаж , механотера пию , ванны. Упражнения по р азработке движений в голеностопном суставе проводятся с посте пенно увеличивающейся на грузкой . Очень осторжио разрабатываются движения в голеностопном сус таве на аппаратах механотерапии . Большую роль в процессе восстановления трофики и умен ьшения отеков и г рают массаж и бальнеотерапия. На ночь больную конечность рекомендуется уклады вать на небольшую подушку . Необходимо применение эластичного бинта . Больную конечн ость бинтуют утром не туго , начиная от кончиков пальцев до верхней трети голени ; на ночь бинт сн имают . Эластичный би нт спо собствует уменьшению лимфостаза в боль ной конечности , а также улучшению в ней кровообращения за счет умень шения венозного застоя . Особенно это рекомендуется больным среднего и пожилого возраста. Большое значение в вопросе лечени я повреждений го леностопного сустава приобретают нагрузка на сустав и ношение ортопедичес кой обуви. Постепенная нагрузка на больную конечност ь разре шается после снятия гипсовой повязки . Время ограни чения полной нагрузки зависит от тяжести травмы , ка чес тва лечения , возраста и пола больного , условий его т руда и целого ряда других причин . Однако следует всегда помнить , что преждевременное разрешение полной нагрузки на больную ко нечность может привести к деге неративным изм енениям со стороны суставного хря щ а и развитию деформирующего артроза. Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью двух костылей , при ступая на больную конеч ность . Постепенно один костыль заменяют палкой , затем оставляют другой костыль и , наконец , палку . Но и после этого б ольным не рекомендуется переутомлять ногу , де лать без отдыха длительн ые переходы и т . д . Мерилом разрешения полной нагрузки является самочувствие больного : отсутствие болей в пострадавшей конечности , исчезновение вазотрофических расстройств. Ортопедическу ю обувь назначают при двулодыжечных абдукционно-эверсионных и аддукционн о-инверсионных повреждениях голеностопного сустава и повреждениях голеностопного сустава , связанны х с тяжелой прямой травмой. Ортопедическая обувь , рекомендуемая для н ошения после абду кционио-эверсионных поврежде ний голено стопного сустава , строится по следу ющему принципу : высокий жесткий полукорсет , су пинатор , каблук несколь ко отнесен кнутри . Подо бного построения обувь хорошо корригирует вал ьгусную деформацию . Высокий жесткий полукор с ет и шнуровка создают условия лучшей стаби лизации костных и связочных эл ементов голеностопного сустава , особенно в об ласти межберцового синдесмоза и внутренней ст ороны голеностопного сустава. Ортопедическая обувь , рекомендуемая после аддукци онно-инверсио нных повреждений голеностопн ого сустава , строится по такому же принцип у , только без отнесения каблука кнутри . По строенная по такому принципу обувь создает условия правильной оси нагрузки на голенос топ ный сустав и уменьшает силы , стремящиеся придать сто п е варусную деформацию . Ортопедическую обувь реко мендуется носить еще несколько месяцев после полной нагрузки нп больную конечность. Металлические конструкции - болты , спицы и др . обычно удаляют спустя 6 — 7 месяцев после оперативного вмешательства . Операции удаления металлических кон струкций обычно провод ятся под местным , реже внутрикостным обезболи ванием . Гипсовой иммобилизации в этих случаях не требуется. Осложнения при лечении повреждений голеностопного суста ва . Лечение осложнений и их профилактика В пр оцессе лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного суст ава могут наблюдаться различные осложнения . Р анняя диагностика осложнений дает воз можность предпринять своевременные меры к их устра н ению и наметить пути профилактики , что зна чительно улу ч шает результаты лечения. Наиболее часто встречаются следующие осложнения. Вторичное смещение отломков . Это осложнение может наблюдаться в ранние (на 10 — 12-й день ) и поздние (1,5 — 2 месяца ) сроки. Причины этих осложнений в ранние срок и — спад отека голени и стопы д о образования спаек между от ломками , вследств ие чего гипсовая повязка становится свободной и не фиксирует конечность , в поздние — пре кращение гипсовой иммобилизации раньше прочного сращения отломков и разрешение по лной нагрузки на больную конечн о с ть. Лечение консервативное , но в случаях , когда оно не дает хороших результатов , сле дует прибегать к опера тивному вмешательству. Профилактика— своевременная контрольная рент гено графия голеностопного сустава ; постоянный конт рол ь за состоянием гипсовой по вязки и при нарушении целости — своевременная ее замена ; прекращение гипсовой иммобилизации т олько после полного срастания поврежденных эл ементов голеностопного сустава ; разре шение дозиро ванной нагрузки на сустав поврежденной конечн ости с обязательным но ш ением орто педической обуви. Несращение костных элементов и связок. Причины : 1) интерпо зиция мягких тканей ме жду отломками : 2) дефекты ле чения : недостаточная репозиция отломков , некачествен ная и недостато чная по срокам гипсовая иммобилизация , ранняя нагр узка на поврежденную конечность , неисполь зование ортопедической обуви и т . д . Лечение , как правило , оперативное . Однако при не сращении небольшого фрагмента наружной или внутрен ней лодыжки , частичном разрыве дельтовидной , наруж ной боковой связок или св язок межберцового синдесмоза , не наруша ющих стабилизацию голеностопного сустава , возможн о ограничиться ношением ортопедической обуви и эластичного бинта. Профилактика : 1) своевременная и правильная диагностика интерпозиции мягких тканей ; 2) качестве н ная г ипсовая иммобилизация ; 3) ограниченная , дозиро ванная нагрузка на больную конечность ; 4) ношение в показанных случаях ортопедической обуви. Неправильное сращение костных э лементов голено стопного сустава. Причины : 1) неточная репозиция отло мков ; 2) нека че ственная и недостаточная по срокам гипсовая иммоби лизация ; 3) ранняя нагру зка на больную конечность ; 4) неиспользование в показанных случаях ортопедиче ской обуви. Лечение только оперативное . В случаях , когда сра щение костных элементов голеностопного сус тава про исходит с небольшим смещ ением , не приводящим к из менению биомеханичес ких условий и не нарушающим стабилизацию сустава , возможно консервативное ле чение. Профилактика аналогична предыдущей группе. Осложнения , связанные с неправил ьной мето дикой оп ерации . Эт и осложнения в равной степени каса ются о перативного лечения свежих и застарелых повре ж дений голеностопного сустава . В основном воп рос сво дится к тому , производить ли восст ановительную опера цию или делать артродез , т . е . замыкание голеностопно го сустава . Иногда правильно решить этот вопрос бывает крайне трудно , особенно если принять во внимание со временный взгляд и стремление т равматологов к полному восстановлению анатомичес ких структур сустава и его функции. Так , например , при значительных по вреждениях сустав ного хряща и параартикулярных тканей возможно вос становление правильных био механических условий ко нечности , по это не исключает развития деформирую щего артроза , кот орое в дальнейшем приводит к дополни тельной операции - артродезу голе н остопного сустава . Чтобы избежать подобной ошибки , сле дует особенно придирчиво относиться не только к состоянию суставного хряща и параартик улярных тканей поврежденного суста ва , но и оценивать общее состояние больного , его обм ен ные процессы , изменения в о внутре нних органах , воз раст и т . д. Осложнения , связанные с дефектом оперативной техники. Наиболее частыми осложнениями эт ой группы явля ются : а ) расхождение операционной раны . Причина — отде ление во время операции тонкого лоскута мягких тканей . С цел ью пр офилактики этого осложнения боковые раз резы следует производить сразу до кости так , ч тобы в отодвигаемом лоскуте были сохранены все слои мяг ких тканей ; б ) невосстановление длины наружной лодыжк и и не устранение ее смещения кзади . Это может прив ести к рецидиву вальгусной деформации и подвывиху стопы кна ружи . Проф илактикой осложнения является восстановле ние ана томической длины наружной лодыжки и устране н ие ее смещения кнаружи , кзади и кверху ; в ) недостаточно прочная фиксация сопост авл енных костных фрагментов , что может привести к их вторично му смещению ; г ) чрезмерное стягивание болтом межберцов ого син десмоза при его остеосинтезе . Это приводит к ограниче нию разгибания стопы . Для предупреждения этого ос ложнения болт следуе т про водить под углом 45° к про дол ьной оси голени , а берцовые кости свин чивать в положении разгибания стопы ; д ) неточное вправление подвывиха стопы . Причина — недостаточная мобилизация таранной кости и наружной лодыжки от рубцово измененной ткани и рубцово изме ненной к апсулы голеностопного сустава , недостаточное пер емещение дистального фрагмента наружной лодыжки кнутри ; е ) слишком высокая или низкая остеото мия берцовых костей при неправильно сросшихся двулодыжечных аб-дукционно-инверс ионпых перел омах. Для предупреждения осложнения следует зар анее вы бирать уровень остеотомии по скиаграм мам. Образование некрозов мягких , тка ней . Причина — дефекты лечения после репозиции отломков , особенно у боль ных пожилого возраста . Как правило , у таки х больных наблюдается некоторое вазотро фическое расстройство нижних конечностей , и т равма , а затем после дующая закрытая или о ткрытая репозиция еще более нарушают трофику конечностей. Профилактика — очень внимательное отнош ение к наложению гипсо вой повязки и дальнейшему ведению в ней больных. Развитие деформирующего артроза . Причина — кро ме тяжелой , пря мой травмы , ошибки , допущенные на всех эта пах лечения больного. Лечение зависит от степени развития д еформирую щего артроза : в начальных стадиях — консервативное (широкое использование грязелечения , лечебной физ культуры , массажа , физио терапии , ортопедической обуви и щажение больн ой конечности ); при значительном раз витии осло жнения , сопровождающегося сильными боля ми и о граничением функции сустав а, — операт ивное , т . е . артродез голеностопного сустава. Профилактика — точная диагностика степен и пов реждения костно-связочных элементов голеност опного сустава , особенно суставного хряща . При наличии боль ших повреждений суставного хрящ а и других элементов голеностопного сус тава необходимо шире ставить вопрос об ар тродезе сустава. Результаты лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава Правильная оценка результатов лечения бол ьных со свежими и застарелыми повреждениями голен остопного сустава имеет большое значение для характеристики метода лечения и выбора показаний выработки профи лактических мероприятий и научно-статистических обоб щений. За основу оценки результатов лечения повреждений голеностопного сустава принимаьотся н аличие и характер жалоб больного , кли нические и рентгенологические дан ные и степе нь восстановления трудоспособности боль ного. Результаты лечения больных со свежими повреждениями голеностопного сустава оцениваются по трехбалльной системе : хорошо , удовлетв орительно и неудовлетворительно. Заключение . Повреждения голеностопного сустава относятся к наибо лее частым видам повреждений опо рно-двигательного аппарата и , несмотря на дост игнутые за последнее время успехи в лечен ии , дают довольно высокий процент не у довлетворительных результатов . Это объясняется те м , что повреждения голеностопного сустава отн осятся в большинстве случаев к внутрисуставны м . Голеностоп ный сустав по своему анатомическ ому строению и по взаимоотношению костных и связочных элементов очень сложен . Функция и биомеханика сустава также очен ь сложны и многообразны — это функции опоры , переноса тела человека в пространств е , т . е . движения . Поэтому повреждения голен остопного сустава трудны при диа гностике и лечении . Вместе с тем некачественно из л ечен ные свежие повреждения голеност опного сустава приво дят к его застарелым повреждениям , что связано со зна чительными на рушениями анатомических соотношений элементов го леностопного сустава , его биомеханических условий и функции . Все это может привести к тяжелому осложнению — развитию деф ормирующего артроза. Наиболее часто свежие и застарелые по вреждения го леностопного сустава происходят в результате абдукционно-эверсионного воздействия тр авмирующей силы , за тем следуют его повреждени я в результате адду кционно-инверсионного действия травмирующей силы и , наконец , от действия прямой травмы. При лечении свежих повреждений голе ностопного сустава травматолог должен усп ешно решить три основные задачи : 1) правильное анатомическое восстановление повреж денных э лементов голеностопного сустав а ; 2) удержание их до момента сращения ; 3) восстановление функции сустава. При лечении свежих повреждений голеностопного су става ведущей методикой явля ется консервативная . Опе ративная методика применя ется лишь в случаях нет очно го его анатомического восстановления. Несколько погранично между консе рвативным и опера тивным лечением свежих повр еждений голеностопного сустава стоит методика лечения с применением скелетно го вытяжения и чрессуставной фиксации . Эта методика прим ен яется при наличии больших отеков и смещений элементов голеностопного сустава , к оторые не удается точно анатомически сопостав ить и удержать консерва тивными методами. Оперативные методы лечения свежих поврежд ений го леностопного сустава зависят от харак тера и тяжести по вреждений и разделяютс я на сравнительно небольшие по объему — остеосинтез спицами отдельных костных фрагме нтов голеностопного сустава — и сложные восста новительные операции. Иммобилизация после консервативного и опе ративно го лечения свежих и застарелых п овреждений голе ностопного сустава осуществляется лонгетой или цирку лярной гипсовой повязкой в зависимости от вида по вреждения сустава . Срок иммобилизации определяет ся характером повреждения сустава и методикой лечения. В восстановительном периоде свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава применяют лечеб ную физкультуру , массаж , механ отерапию , бальнеоте рапию , ношение специальной орт опедической обуви . Сро ки нагрузки на сустав определяются характером повреж дения голеностопног о сустава и методикой лечения. Осложнениями при лечении повреждений голе ностоп ного сустава могут быть вторичное смещ ение отломков , несращения , неправильные сращения костных и связоч ных элементов голеностопного сустава , вазотрофические изменения , развитие деформирующего артроза и т . д. Использованная литература : 1. Х.А . Мусалатов , Г . С . Юмашев , «Т равматология и ортопедия» , изд . «Медицина» , 1995г. 2. В.Н . Гурьев «Консер вативное и оперативное лечение повреждений го леносто пного сустава» , изд . «Медицина» , 1971г. 3. «Руководство по хи рургии» , том 12 под редакцией В . Д . Чаклина , изд . «Медгиз» , 1960г. 4. «Новые решения акт уальных проблем в травматологии и ортопедии» (РГМУ ), изд . «Эликта принт» , 2001г. 5. Л.Н . Анкин , В.Б . Л еви цкий «Принципы стабильно-функционального о стеосинтеза» 6. И . А . Мошкович «Оперативная ортопедия» , изд . «Медицина» , 1983г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
как правило, за каждой парой сисек стоит конкретный человек
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru