Реферат: Подагра и остеоартроз - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Подагра и остеоартроз

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 875 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

- 16 - ПОДАГРА и ОСТЕОАРТРОЗ. 1. Подагра («нога в капкане» ) Хроническое заболевание , связанное с нарушение м мочекислого обмена – повыш енным содержанием в крови моч е вой кислоты (уратов ), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагр и ческих узлов (тофусов ). T . Sydenham срав нивал ее с болями от зажима в прессе . Исключительная жес токость острого подаг рическ о го артрита послужила причиной появления многочисленных устрашающих аллегорических изображений. Статистика Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным у потреблением продуктов , богатых пуринами (мяс о , рыба ) и алкогольных напитков. Болеют в основном мужчины . Первый прис туп может быть в любом возрасте , но ча ще после 40 лет . У же н щин подагра наблюдается в климакте рическом периоде. Нормальный об мен уратов Мочевая кислота – к онечный продукт расщепления пу ринов . Запа сы мочевой кислоты в организме соста в ляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг /сутки , то есть ежесуточно из запасо в убывает 650 мг кислоты и столько же по полняется . Выделяется почками , клиренс составляет 9 мл /минуту. Исто чник образования мочевой кислоты в организме – пуриновые соединения . Непо средственный предш е ственник мочевой кислоты – гуанин и ксантин. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия . Нормальное содержание урата натрия в сыв оротке (калориметрический метод ): Ш Для женщин : 0,24-0,36 ммоль /л ; Ш Для мужчин : 0,30-0,42 ммоль /л. Содержание мочевой кислоты выше эт их цифр расценива ется как гиперурикемия с высоким риском разв и тия подагры. Этиология Факторы риска подагры : 1. Мужской по л. 2. Пожилой возраст. 3. Склонность к употребл ению мяса , алкоголя , особенно пива и вина . В них содержится молибден , явля ю щийся кофактором фер мента ксан тиноксидазы , переводящей ксантин в гипоксантин (непосредственный предшественник мочевой кислоты ). 4. Колебания уровня рН крови и синовиальной жидкости. 5. Физические перегрузки , в том числе и статические – в тес ной обуви о собенно частое поражение бол ь шого пальца стопы. 6. Переохлаждение. 7. Уменьшение выведения мочевой кислоты почками. a. На функцию почек могут отрицательн о влиять НПВС , особенно содержащие фенацетин (их используют для снятия мигрегозных бол ей , приступы кото рых типичны для лиц с подагрой ). b. Одним из эпидемиологи чески важных факторов , снижающих почечную экс крецию мочевой кислоты , пр и знают избыточное накопление свинц а . В Англии издавна наблюдались и четко документировались локал ь ные эпидемии подагры , связанны е с потреблением вина из Португалии (вино доставляли в сосудах , которые покрывали сос тавом с содержанием свинца ). c. Большое значение , как фактора риска имеет парциальное уменьшение почечной экскреции уратов под действием алкоголя , диуретиков . Широкое испо льзование диуретиков , при такой патологии , как ГБ , сущ е ственно увели чивает количество лиц с гиперурикемией и риском развития подагрических кризов. Основной причиной подагры является гиперурикемия , которая возникает в результате ы Повышенного образования мо чевой кислоты ; ы Уменьшеного выведения мочевой кислоты ; ы Сочетания 1 и 2 фактор а. Патогенети ческие типы гиперурикемии 1. Первичная гиперурикемия. Наиболее частая пр ичина первичной подагры . Это конституциальный ди с пуринизм , то есть семейно-генетическая ано малия пуриново го обмена , детерменированная несколькими генами . Причины первичной гиперурикемии : q Увеличение синтеза эндогенных пуринов , так называемый метаболический тип гиперурик емии , характ е ризую щийся высокой урикозурией и клиренсом мочевой кислоты (наи более частая форма ). q Нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гипер урикемии ), обусловлен низким кл и ренсом мочевой кислоты. q Сочетание 1 и 2 причин. Основная роль в патогенезе первичной гиперурикемии отводится генетически обусловленным н арушениям в с и стеме фермент ов , в первую очередь недостаточность фермента , принимающего участие в ресинтезе нуклеотидо в из пуринов . Повышение активности этого ф ермента приводит к недостаточному использованию в организме п у ринов и таким образом , повышению ур овня уратов . Такой тип гиперурикемии х арактерен для синдрома Леша-Нихена. Повышенное образование пуринов может произойти под влиянием высокой активнос ти фермента фо с форибозилпирофосфатазы (ФРПФ ), который участвуе т в синтезе предшественников пуринов. 2. Гип ерурикемия в следствие нес пособности почек компенсировать уратную нагрузку канальцевой экскрецией . В норме ураты полностью фильтрируются в почечных клубочках и полностью реабсорбир у ются в проксимальном отд еле канальцев , а затем почти половина ресе кретирует ся дистальными отделами и только 10% экскретируется с мочой . У некоторых боль ных гиперурикемия развивается в связи с н есп о собностью поч ек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции . Механизм и з менения активности экскреции уратов полн остью не ясен. 3. Вторичная гиперурикемия. q Почечная недостаточность . Наиболее ча стая причина. q Болезни крови – болезнь Вакеза , хронический миелолейкоз , перниц иозная анемия , миелома , гемолитическая анемия . Гиперурикемия вследствие распада клеточных ядер и усиления катаболизма клеточных нукле отидов. q Обширный псориаз . Об новление эпидермальных клеток и усиление обра зования пуринов из клеточных ядер. q Торможение канальцевой экскреции и замедление выведения мочевой кислоты из организма при ЭГ , миксед е ме , ги перпаратире озе , диабете , гестозе. Типы нарушения пуринового обмена Признак Ме таболический тип (гипе р продукционная подагра ) Почечный тип (гипоэкскрето р ная подагра ) Основной патоген етич е ский ме ханизм Повышенная продукция мочевой кислоты в организме Недостат очное выделение моч е вой кислоты с мочей Частота Встречается част о Встречается редко Выделение мочево й ки с лоты с мочей Высок ая урикозурия (более 3,6 ммоль /сутки ) Ниже нормы (менее 1,8 ммоль /сутки ) Уровень мочевой кислоты в крови Наиболее высокий , может д ох о дить до 0,8 – 0,9 ммоль /л Умеренное повышение Клиренс мочевой кислоты Нормал ьный Снижен (3,0-3,5 мл в минуту ) Риск преципитаци и уратов в собирательных трубо ч ках Высокий Небольшой Особенности л ечения Показаны урикодепрессанты Показаны урикозоурические средства Для дифференциации типа гиперурикемии рекомендуется следующий тест. Пациента перводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещение м алкоголя . В с у точных количествах мочи , собранных раздел ьно за 6 и 7 сутки , определяется содерж ан ие мочевой кислоты и таким образом , устана вливается ее среднее выведение за сутки . О риентировочно считается , что при выведении за 24 ч 600 мг (3,6 моль ) или более мочевой кисло ты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов , а при выведении 300 мг ( 1,8 ммоль ) и менее – вследствие их недостаточной экскреции почками. Патогенез под агры (как хронического заболевания ) Гиперурикемия повышение выделения мочевой кислот ы и отложение уратов в тканях (мочекислый натрий избират ельно откладывается в суставах , влагалищах , бурсах , коже , почках ) проникновение уратов в синовиал ь ную жидкость выпадение их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку , г де откладыв а ются в виде игольчатых образований ) через дефек ты хряща мочевая кислота проникает до суб хондральной к о сти , где образуются тофусы , обуславливающие дестр укцию костного вещества , определяемую на рент генограммах в виде округлых дефектов ко сти («пробойник» ). Особое значение имеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка или подагрическая нефр о патия ). Подагрическая нефропатия – собирательное понятие , включающее в себя всю почечную патологию , наблюда е му ю при подагре : ь Тофусы в паренхиме почек (50%); ь Уратные камни (10-25%); ь Интерстициальный нефрит ; ь Гломерулосклероз ; ь Артериолосклероз с развитием нефросклероза. Тофусы и уратные камни создают условия для инфицирования мочевых путей. Отличительной ос обенностью подагры яв ляется интерстициальный нефрит в результате п овсеместного о т ло жения уратов в межуточной ткани. Причины смерти – уремия , сердечная не достаточность и инсульты в результате почечно й гипертензии. Патогенез ост рого приступа подагры Острый п риступ развивается пос ле стойкой и многолетней гиперурикемии . Прово цирующие факторы : 1. Неумеренное употребление алкоголя увеличение концентрации мочевой ки слоты , образовыващейся в р е зультате нормального метаболизма алког оля. 2. Продолжительное голодан ие увеличе ние содержания кетоновых кислот . Все эти в ещества нарушают нормальную секрецию мочевой кислоты канальцами и ведут к резкому повы шению ее содержания в крови. Острый приступ артрита развивает ся вследствие выпадения в полость сустава микрокристаллов урата натрия , что и вызывае т острую воспалительную реакцию синовиальной оболочки. Непосредственный механизм внезапного выпаден ия кристаллов урата натрия неизвестен . Предпо лагают , что он свя зан либо с быстр ым увеличением содержания уратов в сыворотке , что приводит к выпадению криста л лов в кже перена сыщенную уратами синовиальную жидкость , либо с быстрым увеличением их количества в кро ви , что способствует их мобилизация из деп о . Выпавшие криста ллы фагоцитируются нейт рофилами и синовиоцитами разрушение лизосом высвобождение лизос омальных структур , хемотаксических веществ , актива ция компл е мента , ККС (развитие острого воспаления ) снижение рН осаждение кристаллов уратов (порочный круг ). Клиника 1683 год . Томас Сидеем («Трактат об отложении солей и водянке» ): «Жертва отправляется в постель и ложиться спать в полно м здравии… Но около 2 часов ночи просыпается от бол и в большом пальце ноги… Вскоре появляетс я чувство холода , озноба… Спустя некоторое время боль достигает предела… Она как будто то скручивает , то разрывает связки , то кусает и грызет кость , точно собака… П ытка продолжается всю ночь… Обле гчение , наконец наступает , но лишь к следу ющему утру…» Внезапно ночью , появляется резчай шая боль в 1 плюснево-фаланговом суставе , с его припухлостью , яркой гиперемией и последую щим шелушением . Эти явления быстро нарастают , д остигая максимума за несколько часо в и сопровождаются лихорадкой (иногда до 40 0 С ), ознобом , лейкоцитозом , ускорением СОЭ . Мучительные боли , усиливающие ся даже при соприкосновении с одеялом , обу славливают полную неподвижность конечности . Через 5-6 дней приз наки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 10 дней полностью исчезают. В 40% случаев 1 приступ может протекать а типично (ревматоидоподобная форма , псевдофлегмонозная , п о лиартритическа я , подострая форма , астеническая форма /небольш ая болезн енность без припухлости /, периарт р и тическая форма ). Острый подагрический приступ проходит даж е без лечения . В последующем острые присту пы повторяются с различными интервалами , захв атывая все большее количество суставов рук и ног. Диагностик а острого присту па 1. Лихорадка , лейкоцитоз , ускорение СОЭ. 2. Чтобы отличить пода грический артрит от других моноартритов (пиро фосфатного , при отложении кальция , септических артритов ) целесообразно выполнить пункцию суста ва и исследовать синовиальную жидкость с помощью по ляризационной микроскопии . Исследов ание позволяет обнаружить патогномоничный призна к острого подагрического артрита – наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урат а натрия внутри или вне лейкоцитов. 3. Рентгенография пораженн ых суставов при остро м подагрическом артрите не имеет диагностической ценности . Ли шь на поздних стадиях определяются переартику лярные отложения , уменьшение плотности костной ткани , костные полости. После 1 атаки у 10% больных отмечается длительная ремиссия , но у большинства уж е в течение 1 года р е гистрируются рецидивы сустав ных кризов – еженедельные , ежемесячные или 1-2-3 раза в год. Несмотря на ярк ость клиники суставной атаки при подагре , сразу она распознается крайне редко . Часто ставят диагноз «травматический артрит» , рожист ое воспаление , ревматоидный артрит . Это связано с тем , что криз быстротечен , рем иссия часто полная и длительная , доступны эффективные противовоспалительные средства . З а болевание же приобре тает хроническую форму с дефорацией суставов и подагрическими тофуса ми , и тогда больной вновь приходит к врачу . Помимо хронического поражения суставов на этой стади и имеет место систе м ность поражения , ведущее место в к оторой занимает поражение почек и артериальна я гипертензия (до устано в ления диагноза подагры они рассмат ри ваются как самостоятельные заболевания ). При длительном течении заболевания клиническая картина складывается из 3 синдромов : 1. Поражение суставов. 2. Образование тофусов. 3. Поражение внутренних органов. Поражение суставов Наиболее ярким клиническим прояв лением остается суставной синдром. В первые годы заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни ) поражение суставо в протекает по типу острого интермитиррующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлен и ем функции сустав а в межприступном периоде. С каждым новым приступом в патологиче ский процесс вовлекается все больше суставов , то есть происходит постепенная генерализаци я суставного процесса с почти обязательным поражением суставов большого пальца ноги . У многих больных и нтермитиррующий подагрич еский артрит выявляется в суставах ног (не более , чем в 4 суставах ), но при тяжелом течении и длительности заболевания могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко ) позвоночник . Тазобедренные суста вы почти всегда ос т аются интактны ми . Одновременно наблюд а ется поражение пяточного сухожилия , а так же слизистых сумок (чаще всего бу рсы локтевого отростка ). Таким образом , при длительном течении подагры число пораженных суставов и локализац ия процесса измен я ются . Приступы по вторяются через р азное время – через несколько месяцев ил и лет . Между приступами самочу в ствие удовлетворительное , жа лоб нет . С течением времени межприступные периоды становятся все короче , пост е пенно появляется сто йкая деформация и тугоподвижность суставов , обусловленные разрушением сустава уратами , импрегнирующими суставные ткани и развитием вторичного остеоартроза. Инфильтрация суставных тканей уратами соп ровождается постоянным воспалительным процессом в тканях , окружающих сустав , с развитием х ронического тофусного артрита или уратной артропатии. В этот период , наступающий через 5-6 лет после первого приступа , больные жалуются на постоянные боли и ограничение движений в суставе . Отмечается стойкая припухлость и деформация суставов , иногда с большим вну трис уставным выпотом. При больших тофусах кожа над ними может изъязвиться , образуются свищи , из кото рых выделяется кашецео б разная масса , содержащая кристаллы ур атов натрия. Раньше всего развивается деструкция 1 плюс нефалангового сустава , затем других мелких су ставов стоп , в дальнейшем суставов кис тей , локтевых , коленных. Подагрический ста тус – в течение нескольких месяцев наблюдаются почти непрерывные интенсивны е приступы артрита в 1 или нескольких суст авах на фоне постоянно умеренно выраженного воспаления. Одн им из проявлений является развитие в пораженных суставах ДОА , котор ый чаще захватывает суставы стоп . На тыле стопы образуются остеофиты (бугристая подагр ическая стопа ). Тофусы Второе , характерное проявление подагры – подагрические узлы . Четко возвышающиеся , ограниченные , бе з болезненные отложения уратов под коже й и в других тканях . Они развиваются ч ерез 6 лет после 1 приступа . Ин о гда могут отсутствовать . Излюбленная локализация : ь Ушные рако вины ь Область суставов ь Суставы и мякоть пальцев ь Область ахилло в а сухожилия. При поверхностном отложении уратов сквозь покрывающую их кожу просвечивается содержимое тофусов белого цвета . При аспираци и и микроскопии – типичные игольчатые кр исталлы урата натрия . При изъязвлении – с вищи , вторичная инфекция (редко ). Налич ие и характер тофусов опреде ляет давность и тяжесть болезни , а так же уровень гиперурикемии. Висцеральная подагра Наиболее тяжелое поражение – пода грическая почка (подагрическая нефропатия ). Причина смерти 25-41% больных подагрой. Раньше и чаще всего разви вается нефролитиаз . Первые признаки могут быть до первого приступа подагры . Все остальные признаки подагрической нефропатии – интерстициальный нефрит , пиели т , нефросклероз – появляются позже. В дальнейшем у 20-30% больных наблюдается лейкоцитурия , протеин урия , микрогематиурия , при знаки ХПН (изогипостенурия ), особенно у больных с наличием тофусов. Подагрическую нефропатию следует отличать от вторичной почечной подагры , когда гиперу рикемия и клин и ческая картина подагры развивается вследс твие первичного пораж ения почек (хроничес кий нефрит с ХПН ). Другие проявления висцеральной подагры во зникают в результате нарушения всех видов обмена веществ и я в ляются спорными (ожирение , ССС-патология и т . д .). Об изменениях нервной системы при подагре . Ген ии подагрического типа подчеркнуто мужестве нны , глубоко оригинальны ; они обладают мощной , устойчивой энергией , действуют упорно и терпеливо , д о водя до решения поставленную задачу . Гении-подагри ки совершенно не похожи с группой знамени тых чахоточных , лихорадочно активных , с б еспокойной переменчивостью интересов , быстро восп риимч и вых , но несколько женственных . Природу подагрической гени альности можно объяснить тем , что моч е вая кислота по с труктуре схожа с известными психостимуляторами кофеином и теорбромином . Чел о веческий мозг в обычных условиях , без определенного возбуждения , реализует лишь небольшую часть своих возможностей (около 30%). По дагрой страдали : Ш Ш У . Гарвей Ш Ч . Дарвин Ш Р . Бэкон Ш Ф . Бэкон Ш Галилей Ш Ньютон Ш Лейбниц Ш Линней Ш И . Кант Ш Б . Франкл ин Ш Р . Бойль Ш Ахилл Ш А . Македо нский Ш И . Грозны й Ш Султан О сман и многие его потомки Ш Род Меди чи Ш Род герцогов Лотарингских Ш Микельанджело Ш Мартин Лютер Ш Жан Кальвин Ш Эразм Ротердамс кий Ш Томас Мор Ш Кромвель Ш Кардинал Мазари ни Ш Стендаль Ш Мопассан Ш Тургенев Ш Гёте Ш Бисмарк Ш Суворов Ш Генрих IV (случай с испан ским послом Филиппа II ) Диагност ика 1. Рентгенографи я. В ранней стадии изменений нет . При развитии уратн ых артропатий на рентгенограмме – признаки костно-хрящевой деструкции – сужение суставной щели , наи более специфичный симптом – «пр о бойника» - округлые , четко очерченые дефекты костной ткани в эпифизах (чаще в области 1 плюстнефаланг о вого сустава и мелких с уставах кисти ). Причина – образование костных тофусов в субхондральной кости , э р о зирование суста вных поверхностей в результате вскрытия тофус ов в сторону суставной щели . При развитии вторичного ДОА к этим признакам добавляе тся более или менее значительный остеоф итоз . Рентгенологич е ские стадии хронического подагрического а ртрита : ь Крупные кисты (тофусы ) в субхондрал ьной кости и в более глубоких слоях , и ногда уплотнения мягких тк а ней. ь Крупные кисты вблиз и сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях . Постоянные уплотнения в око л о суставных мягки х тканях , иногда с кальцификатами. ь Большие эрозии не менее , чем на 1/3 суставной поверхности ; остеол из эпифиза ; значительное уплотнение мягких тк аней с отложением извести. 2. Лабораторные исследования. ь Содерж ание мочевой кислоты в сыворотке , суточной моче , определение ее клиренса. ь ОАК – увеличение СОЭ в период приступа до 25-40 мм /ч , уме ренный лейкоцитоз. ь Биохимия – СРБ +, другие острофазовые показатели при приступе . Вне приступа – отрицательно . При нал и чи и уратной артропатии могут быть слабоположительными. ь ОАМ – снижение плотности , альбуминурия , лейкоцитурия , микрогематиур ия . Важны исследование ост а точного азота и проба Зимницк ого. ь Исследование синовиальн ой жидкости при приступе – снижение вязк ости , вы сокий цитоз (более 10 10 3 мл ) за счет ПЯЛ . При микроскопии с помощью поляризационного микроскопа – многочисленные двояк о преломляющие длинные игольчатые кристаллы утрата натрия. ь Гистологическое исследо вание. · Острый присту п : гиперемия , отек , ПМЯ – инфильтрация синовиальной оболочки . В клетках – кр и сталлы уратов. · Хронический подагрически й артрит : пролиферация синовиальных ворсин , ги перваскуляризация и п е риваскулярная лимфоцитарная и плазмоклет очная инфильтрация (пролиферат ивный синовит ). · Тофус : в центре – дистофические и некротические изменения тк аней + беловатые массы кристаллов урата натрия , вокруг этого – зона воспалительной реак ции с пролиферацией гистиоцитов , гигантских к леток и фибробластов . Тофус окружен плотной со единительной тканью. Варианты течения подагры 1. Легкое – приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не более 2-х суставов , на рентгеногра м ме нет признаков суставной де струкции , не отмечается поражения почек , тофус ы отсутствуют или единичные , мелкие. 2. Среднетяжелое – с частотой приступов 3-5 р аз в год , поражение 2-4 суставов , умеренно вы ражена костно-суставная деструкция , множественные мелкие тофусы и нефролитиаз. 3. Тяжелая – с частотой приступов более 5 раз в год , множественные поражения суст авов , резко выраженная костно-суставная деструкция , множественные крупные тофусы и выраженная нефропатия. Диагностич еские критерии подагры 1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль /л у мужчин и 0,36 ммоль /л у женщин ). 2. Тофусы. 3. Кристаллы уратов натр ия в синовиальной оболочке или в тканях. 4. Острый приступ артрит а , возникший внезапно , с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель. Диагноз устанавливается при наличии 2 критериев. Ранние диагностические критерии До образования тофусов. 1. Более 1 атак и острого артрита. 2. Моноартикулярный характер артрита. 3. Воспаление сустава до стигает максимума в 1 день. 4. Покраснение кожи над суставом во время атаки. 5. Припухание и боль в 1 плюстнефаланговом суставе. 6. Одн остороннее пор ажение суставов стопы. 7. Подозрение на тофусы. 8. Гиперурикемия. 9. Асимметрические изменения суставов. 10. Асимметрические изменения суставов на рентгенограмме. 11. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме. 12. Отсутствие флоры пр и посеве синовии. Диагноз устанавливается при наличии 5 признаков и более. Лечение Бессимптомная гиперурикемия требует л ечения только в том случае , если содержани е мочевой кислоты п о стоянно выше 0,54 ммоль /л или большом риске развития острого приступа или образования камней из уратов. Лечебная программа при первичн ой подагре 1. Купирование острого приступа подагры 2. Длительное перманентное лечение ¤ Режим ¤ Нормализация массы тела ¤ Исключение алкоголя ¤ Лечебное питание ¤ Лечение средствами , уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами ) ¤ ФТЛ ¤ Фитотерапия ¤ СКЛ ¤ Хирургическое лечение 3. Диспансеризация. Купировани е острого приступа подагры Общие мероприятия При остром приступе подагры больно му необходимо предоставить полный покой , особенно больной коне ч ности . Следует придать возвышенное положение больной ноге , подложить под нее подушечку , в случае выраже н ной воспалительной реакции – пузырь со льдом , а после стихания боли – согревающий компресс . Рекомендуется так же обильное питье (2 -2,5 литра жидкости в день – щелочные растворы , разведенный ли монный сок , кисели , компоты , молоко ). Медикамент озное купирование приступа подагры Применение колхицина Колхицин – препарат , получаемый из безвременника , выпускается в таблетках по 0,5 мг ., явля ется наиболее с ильным средством , купирующим острый подагрический артрит . Механизм действия колхицина заключае тся в угнетении миграции лейкоцитов , затрудне нии фагоцитоза уратов , задержке дегрануляции лизосом. Кроме того , колхицин оказывает антигистам инное , антикининовое действие и слабое п ротивовоспалительное. Лечение колхицином острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше (оптимально – в продроме ). В начале суставного криза , до возникно вения отечности сустава , больной сразу приним ает 2 таблетки колхиц и на (1 мг ), затем по 1 мг каждые 2 часа или по 0,5 мг каждый час , но не более 8 таблеток (4 мг ) в первые сутки с последующим постепенным снижением дозы , то ес ть на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг в сутки , на 4-й и 5-й де нь на 2 и 2,5 мг в сутки соответственно . После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней , постепенно уменьш ая дозу препарата. Улучшение наступает в течение 12 часов от начала лечения . Действие колхицина специфи чно для подагры . О т сутствие л ечебного эффекта может быть обусловлено поздним приемом препарата. Колхицин вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ (понос , тошнота , реже рвота ), вследствие чего прих о дится снижать дозу или даже отменять препарат . Чтобы это предотвратить используют комбин ированный преп а рат – колхимакс (1 мг колхицина , 15 мг фенобарбитала , 12,5 мг опия ) или назначают препараты висмута. При длительном лечении колхицином возможн о развитие анемии , лейкопении. При тяжелых подагрических приступах колхи цин можно применять внутрив енно (в 1 ам пуле содержится 3 мг препарата ), в течение д ня следует вводить повторно по 1 мг (суточн ая доза – 5-6 мг ). Лечение колхицином противопоказано при по чечной недостаточности с азотемией , СН , язвенн ой болезни ж е лудка , беременности. Применение НПВС П иразолоновые препараты считаются наиболее эффективны среди НПВС для купир ования подагрического приступа . Среди пиразолонов ых соединений предпочтение отдается бутадиону . Назначается следующим образом : 1-я доза – 200-300 мг , затем по 0,15 г через каждые 4-5 часов . В последу ю щие дни доза постепенно снижается (на 0,15 г ежедневно ). Лечение бутадионом продол жается около недели . Вн е запное прекращение применения может вызвать «рикошет». Можно использовать комбинацию бутадиона с амидопирином – реопирин по 1 таблетк е 4 раза в день , при большой выраженности воспалительных изменений можно ввести 5 мл р еопирина внутримышечно. Могут использоваться и другие НПВС : ин дометацин , ибупрофен , напросин , вольтарен. Применение ГКС ГКС обладают хорошим противовоспалите льным эффекто м , но не дают стойкого эффекта , после их отмены признаки артрита могут появиться снова , может возникнуть кор тикостероидозависимость . Назначают при отсу т ствии эффекта от купирования подагрического приступа вышеизложенными методами. Назначают преднизалон по 20-30 мг в сутки в первые 1-2 дня с последующим сниж ением дозы. Местное применение лекарственных средств Можно использовать компрессы с 50% ра створом димексида (обладает выраженным противовос палительным , обезболивающим и противовоспалительным действием ). Д лительное , перманентное лечение Режим Рациональный режим включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе и дома , борьбу с гиподинамией , ведение активного образа жизни. Нормализация массы тела Является важнейшим мероприятием , так как способствует снижению уровня мочевой кислоты. Исключение алкоголя Запрещают алкоголь , так как гиперл актацидемия тормозит почечную экскрецию уратов . В первую очередь это относиться к вина м (в особенности к портвейну и хересу ) и пиву темных сортов. Лечебное питание Диета № 6. Исключение продуктов , соде ржащих большое количество пуринов , ограничение натрия , жира , су м марное содержание белков нормальное , но со сниженной квотой животных белков (1 : 15), дост аточное количество витаминов. Диета № 7р . Рекомендуется при под агрической нефропатии . В сутки не более 70 г белка , преимущественно растительного происхожден ия . Количество животного белка снижают . Целесо образно использовать лимон и л и монный сок , которые ощела чивают мочу. Лечение лекарственными средствами , уменьш ающими гиперурикемию Основной принцип базисн ой терапии – длительное примен ение средств , нормализующих содержание моч е вой кислоты в крови , так как после их отмены опять м огут возникнуть приступы подагры. Показания к длительному медикаментозному лечению пода гры : Ш Частые ата ки подагрического артрита (3 и более на про тяжении года , предшествующего наблюдению , дл и тельность острого периода на протяжении года не менее 1,5 м ес ). Ш Подагра , сопровождающая ся гиперурикемией – 0,48 ммоль /л и выше. Ш Развитие или прогре ссирование хронического подагрического артри та , появление и рост тофусов. Ш Подагра с поражение м почек (с почечно-каменной болезнью ) при о тсутствии выраженной ХПН. При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак , сопров ождаемых н езнач и тельной и нестойкой гиперурикемией , необх одимо воздержаться от длительного медикаментозно го лечения . Не следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе подагры , даж е при стабильной умеренной гиперурикемии. Общие принципы лечения препаратами , умен ьшающими гиперурикемию : ь Нельзя начинать лечение этими препаратами в приступ острого приступа , лечен ие проводится только в межприступном периоде. ь Следует принимать препараты длительно (годами ). Можно делать небо льшие паузы (по 2-4 недели ) в п е риод норма лизации ур овня мочевой кислоты в крови. ь Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболичес кий , почечный , смешанный ). Если тип не устан овлен , то применять урикоингибиторы , но не урикозурические средства. ь Следует поддерживать суточный диур ез около 2 л (потребление 2,5 литров жидкости в сутки ), назначать сред ства , повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат , уралит , магрулит , солуран ). ь Целесообразно в пе рвые дни лечения проводить профилактику суста вных кризов колхицином (1 мг в су т ки ) или инд ом етацином (75 мг в сутки ). Антиподагрические средства делаться на 3 группы : ь Урикодепресси вные средства. Уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксид азы. ь Урикозурическ ие средства. Повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбци и уратов и увеличения их секреции в п очках. ь Средства смешанного действия. Перед назначением антиподагрических с редств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический , почечный , сме шанный ). Больным с гиперэкскреторной п одагрой следует назначать урикозурические препараты , а при гиперпродукции мочевой кислоты – антагонисты синтеза пуринов. У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться за сче т сочетания гиперпроду к ции и гипоэкскреции уратов . В этом случае рекомендуют назначать урикозурическ ие средства , если суточное в ы деление мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль ), и ингибиторы , если оно составляет 450 мг (2,7 ммоль ) и более. Урикодепрессивные средства Аллопуринол (милурит ) – ингибирует фермент ксантино ксидазу , в результате чего нарушение превраще ние гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту , с о держание ее в крови снижается , одновре менно снижается урикозурия , поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях . Препарат можно применять и при н аличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности ). Метаболит аллопуринола оксип у ринол так же ингибирует ксантиноксидазу . Пок а зания к назначению аллопуринола : ь Первичная или вторичная подагра , связанная с заб олеваниями крови или их лечением ; ь Лечение первичной и ли вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры и без них ; ь Лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках ; ь Профилактика уратных от ложнений , уролитиаза или гиперурикемическ ой нефропатии у больных лейк е мией , лимофмой и злокачес твенными новообразованиями , получающих химиотерапию , способствующую возникновению гиперурикемии ; ь Подагра с хроническ ой артропатией и крупными узлами , при кото р ой уменьшение узлов сопровождается стиха нием болей и улучшением движений с сустав ах. Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г . Начальная доза аллопуринола с оставляет 100 мг в су т ки , затем ежедневно увеличивают суточ ную дозу на 100 мг и доводят до 200 – 300 мг при легких формах заболев а ния и 400 – 800 мг при средней степени тяжести и тяжелых. Нецелесообразно проводить комбинированное ле чение подагры аллопуринолом в сочетании с урикозоэл и минатора ми , так как при этом снижается действие аллопуринола . Это объясняется тем , что при комбинированной терапии ускоряется элимина ция оксипуринола и понижается ингибирование к сантиноксидазы. Побочные эффекты : аллергические реакции , н ебольшая диспепсия , повышение температуры. В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристал лизацией их из-за колебания урикемии . Для профилактики – в первые 10 дней колхицин 2-3 раза в день по 0,5 мг. Противопоказания к аллопуринолу : выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз , бе ременность , детский возраст. Тиопуринол. Производно е аллопуринола в таблетках по 0,1 г . Препарат угнетает синтез мочевой кислоты , ингибирует глютаминфософорибозилтрансферазу , так же активен , как аллопуринол , но лучше переноситься б ол ь ными. При меняется в суточной дозе 300-400 мг. Гепатокаталаза. Препар ат говяжьей печени , уменьшает синтез эндогенн ой мочевой кислоты и увеличивает ее распа д . Менее эффективен , чем аллопуринол . Вводят внутримышечно , 2-3 раза в неделю по 10 000 – 25 000 ЕД. Оротов ая кислота. Менее активен , чем аллопуринол , уменьшае т синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания с фосфор ибозилпирофосфатом , одновременно усиливая урикозурию . Прим е няется в виде гранул с сахаром , в 1 чайной лож ке 1,5 г . Назнача ют 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в теч е ние 20 дней . После 20 дневног о перерыва курс повторяют . Так же снижает уровень холестерина в крови . Назнач а ют при противопоказа ниях или плохой переносимости аллопуринола. Урикозурические средства Обладают сво йством снижать кан альцевую реабсорбцию уратов , в результате чег о повышается выделение мочевой кислоты почкам и. Показания к назначению : ь Почечный (г иперэкскреторный ) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии ; ь Смешанный тип подаг ры пр и суточной экскреции мочевой кис лоты менее 2,7 ммоль ; ь Непереносимость аллопур инола. При лечении урикозурическими средства ми необходимо иметь ввиду : основным способом выделения ур а тов почками является увеличение диуреза . При большом диурезе концентрация у ра тов в моче снижается и умен ь шается их наклонность к кристаллизации . Увеличивается также минутный диурез , что способствует росту клире н са уратов . Кроме того , для усиленного выведения уратов необход имо произодить ощелачивание мочи (ежедневно п ринимать утор ом 1 чайную ложку гидрокарбон ата натрия ). Таким образом , для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать дост аточное колич е ств о жидкости (не менее 2-2,5 литров ) и производит ь ощелачивание мочи. Салицилаты. Обладают урикозурическим действием , если их приним ать в суточной дозе 5-10 г . В небол ь ших дозах эффект противоположен . Необходимость длительного приема и риск гастропатии ограничивает испол ь зование этих препара тов для лечения подагры. Бенемид (пробенецид ). Производное бензойной кислоты . Вн ач але назначают в дозе 0,5 г 2 раза в день , в дальнейшем дозу можно повысить , не более 2 г . Действие бенемида блокируется салици латами , поэтому их не назначают одновременно. Колбенид. В начале лечения бенемидом увеличивается риск суставн ых кризов , поэтому колбенид = 0,5 г бенеминд а + 0,5 мг колхицина. Антуран (сулфинпиразон ). Один из метаболитов бутадиона , выпускае тся в таблетках по 0,1 г ., назначается внутрь в суточной дозе 0,3- 0,4 г после еды , желате льно запивать молоком . Необходимо принимать н е менее 2 -2,5 л щелочной воды в сутки . Противопоказан при язвенной болезни , гиперчу вствительности к производным пираз о лона , тяжелых поражениях печени и почек. Этамид. По 0,35 г 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней . После 5-7 дневного перерыва – второй курс 7-10 дней. Бензобромарон (дезурик ). Ингибирует ферменты , участвующие в синт езе пуринов . Под его влиянием так же у силивается выделение мочевой кислоты через ки шечник. Кетазон. Усиливает урикозурию и обладает противовоспалительным дейс твием . Назначается по 1 -2 табле т ки (0,25-0,5 г ). Антиподагрические средства смешанн ого действия Алломарон – комбиниров анный препарат , содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона ; соч е тает действие обоих антиподагрических средств : ингибирует синтез мочевой кислоты и уве личивает ее экскрецию с мочей . Назначают по 1 таблетке в сутки . Лечение длиться 3-6 месяцев и дольше. Алломарон используют при гиперурикемии лю бого происхождения и подагре для предупрежден ия рецид и вов артрита , поражения почек , образования тофусов. Мобилиза ция мочевой кислоты из то фусов в начале лечения иногда сопровождается усилением болей в с у ставе . В таких случаях применяют колхицин или индометацин. Рациональное использование антипод агрических средств При легком течении подагры назначают диету № 6, обиль ное питье щелочных минеральных вод (до 2 литров в сутки ). Периодически курсами можно назн ачать менее активные антиподагрические средства – оротовую кислоту , этамид , которые хоро шо переносяться больными. При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более в ысоких цифрах гиперурикемии наряду с ди е той необходимо непрерывно применять антиподагрики. При метаболическом типе с высоким уро внем мочевой кислоты и хорошем ее выделен ии и клиренсе – ур и кодепрессанты. При почечном типе с недостаточным выв едением мочевой кислоты (менее 3,5 ммоль /су тки ) – урикозурич е ские средства , но только тем , у ког о отсутствуют ХПН , нефролитиаз , заболевания пе чени , ЖКТ . При наличии п а тологии – урикодепрессанты (аллоп уринол ). При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и выдел ение с мочой менее 3,56 ммоль /сутки ) – комбинация 2 групп , дозу подбирают индивидуально. Антиодагрические средства принимают в теч ение года , после чего можно сделать переры в на 2 месяца (при нормальном содержании мо чевой кислоты в крови ). ФТЛ Обладает расс асывающим , противовос палительным действием , способствует уменьшению то фусов , сниж е нию частоты и длительности подагрических приступов. В остром периоде – УФО сустава в эритемной дозе , импульсные токи по методи ке электросна , апликация димексида на поражен ный сустав (перед началом лечения провод ят пробу на толерантность , лечение через 24 часа после пробы ) – 10-15 процедур. В межприступном периоде – ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способству ет раздробл е нию и уменьшению кристаллов урата натрия , повышает фагоцитоз , оказывает болеутоляющее и противовоспал и тельное действие ; фонофорез с гидрокортиз оном способствует повышению функции почек , уд алению уратов из организма . Курс лечения – 6-8 процедур. Бальнеотерапия Проводится в межприступный период . Спо собствует улучшению системы микроциркуляц ии , оказывает урикозурическое действие , улучшает трофику тканей и синовиальной оболочки . При меняют родоновые , серовод о родные , йодобромистые хлоридно-натриевые в анны. Фитотерапия К больным суставам прикладывают го ряч ие подушечки из травы донника , рома шки , бузины черной , хмеля . Для этого траву с небольшим количеством воды нагревают п очти до кипения , наполняют этой смесью лья ные мешочки и прикладывают к больному сус таву на 15-20 минут ежедневно в течение 10-15 дней . Та к же рекоменд у ют растирать суставы спиртовыми настойками . Их готовят в стеклянной посуд е (0,5 л ), которую заполняют мелко нарезанной травой и заливают доверху спиртом , настаивают в течение 1 недели в темном месте . Лет ом можно обвертывать больной сустав на н очь листьями лопуха , весной – мать-и-м ачехи . Внутрь принимают настой листьев брустн ики по 1 столовой ложке 3-4 раза в день. Хирургическое лечение При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей , особенно пр и изъязвлении тк а ней и наличии свищей , рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим пут ем , так как они не расс а сываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию суставов . При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов , инв алидизи рующих больного , производяться восстан ов и тельные хирург ические операции (артропластика ). 2. Остеоартроз Дегенеративно-дистрофическое заболевание с уставов , характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхно стей и развитием краевы х остеофитов , что приводит к деформации су ставов. Проявления вторичного синовита являют ся вторичными по отношению к дегенеративным изменениями хряща термин «остеоартрит» неверен. Эпидемиология Наибо лее распространенная патолог ия . Болеет 10-14% населения всех возрастов . Старше 50 лет – 27,1%; старше 60 лет – 97%. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин , за исключением артроза дистальных межфаланговых с у ставов , который встречается в основном у же нщин. Клинические проявления начинаются в возра сте 40-50 лет , у женщин в основном в перио д менопаузы. Классификация 1. Первый вар иант. a. Первичный (генуинный ) – 40-50%. Дегенеративн ый процесс развивается на здоровом до это го суставного хряща , например , по д вли янием чрезмерных физических нагрузок. b. Вторичный (50-60%). Дегенерация предварительно уже измененного хряща после травмы , артрита , сосуд и стых нарушений и другого. 2. Второй вариант. a. Первичные (механические ) артрозы вызван ы «абсолютной» перегрузко й здорового хрящ а. b. Вторичные (структурные ) артрозы – в основе лежит изменения ст руктуры и трофики суставного хряща в резу льтате чего он перестает справляться с об ычной физиологической нагрузкой , т . е . происход ит дегенерация предварительно измененного хр яща. Этиология Основной причиной ОА является несо ответствие между механической нагрузкой , падающей на суставную поверхность хряща , и его возможностями сопротивляться этой нагрузке дегенерация и деструкция. Основные причин ы : 1. Тяжелая фи зическая нагрузка с часто повторяющимися стер еотипными движениями (суставы позвоно ч ника у грузчиков , плечо у кузнеца ); чрезмерное занятие спортом (ОА коленного сустава у футболистов ); при выр аженном ожирении. 2. Нарушение нормальной конгруэ нтности суставной поверхностей здоров ого хряща неравномерное ра с пределение нагрузки по его поверхност и (плоскостопие , сколиоз , кифоз , гиперлордоз и т . д .) Основные этиологические факторы разви тия ОА : 1. Дисплазия , ведет к уменьшению конгруэнтности. 2. Нарушения статики – смещение оси тела , гиперподвижность. 3. Функциональная перегрузка хряща , ведущая к его микротравматизации. 4. Травма сустава – внутрисуставные переломы , вывихи , контузия. 5. Инфекционный острый и ли хрониче ский артрит. 6. Неспецифическое воспалени е суставов (РА ). 7. Хронический гемартроз (гемофилия , ангиома ). 8. Ишемия кости и ос теонекроз. 9. Остеодистрофия (болезнь Педжета ). 10. нарушение метаболизма (хондрокальциноз , подагра ). 11. Нервные нарушения – с пот ерей чувствительности (нейродистроф ия , артропатия ). 12. Эндокринные нарушения. 13. Наследственность . Роль наследственного фактора безусловна лишь при 2 типах остеоартроза : a. Первичный генерализованный остеоартроз Келлгрена. b. Изолированное поражение дист альных межфаланговых суставов (узелки Гебердена ). Патогенез Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и посл е довательной дегенерацией. В основе нарушений метаболизма – кол ичественные и качественные изменения протео гликанов основного вещества (в основном за счет хондроитинсульфата ), обеспечивающего стабильно сть структуры коллагеновой сети. При ОА происходит уменьшение размеров молекулы протеогликанов , они могут уходить из матрикса хряща и при этом они не могут прочно удержать воду избыточная вода поглощается коллагеном он набухает и ра з волокняется снижение резистентности хр яща. Гипотезы протеогликановой недос таточности 1) Механическая теория. Под влиянием постоянно повышенного давления на хрящ происходит разрыв колл а генов ой сети в поверхностном слое хряща с образованием глубоких трещин и диффузией прот еогликанов сквозь поверхностные ткани т . е . дефицит протеог иканов вторичен. 2) Первичные нарушения. 1) Качественная несостоятельность протеоглик анов вследствие нарушения их синтеза хондроци тами (генетически обусловленное или вторичное ). 2) Повышенное разрушение протеогликанов лизосомальными ферментами . При н арушениях цирк у ля ции в суставе , меха ническом повреждении поверхностного слоя хряща , метаболических наруш ен и ях некротизиру ются хондроциты выделение катепсина Д и нейтральной протеиназы гидролиз белковой части протеогликанов с образованием более мелких белково-пол исахаридных комплексов. Клиника Происходит поражение , главным образом , суставов нижних конечностей – тазобедренно го , коленного , а так же первого плюсне-фала нгового ; на верхних конечностях поражаются ди стальные и прок симальные межфаланговые су ставы. Начинается как моноартикулярное заболевание , но через некоторое время включаются и другие симметричные суставы. Начало болезни незаметно , первые симптомы неотчетливы . Незаметно появляется хруст в суставах при движ е нии и неб ольшие периодичные боли после значительной физической нагрузки , прох одящие в покое. Боли носят механический характер. Клинико-патогенетические варианты б олей 1) Реактивный синовит . Механическая перегрузка , инфекция , тр авма . Увеличивается фрагментация хряща , фаг о цитоз лейкоцитами хрящевых фрагментов освобождение из лейкоцитов фермент ов и кининов стартовые боли (при первых шагах , по сле исчезают и возобновляются при продолжении нагрузки. 2) Стартовые боли при трении пораженных хрящей . На поверхность хрящей оседает хрящевой детрит (некротиз и рованные ткани ). При первых движениях этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются. 3) Рефлекторный спазм близлежащих мышц . Постоянные боли при лю бом движении в суставе. 4) Прогрессирующий фиброз капсулы суставные нервные окончания боли , связанные с растяж ением капс у лы при ходьбе. 5) Венозная гиперемия и стаз в субхонд ральной кости тупые , непрерывн ые ночные боли , исчезающие при ходьбе. 6) При коксартрозе иррадиация п о n . Obturatorius боли в коленных сустав ах. 7) «Сус тавная мышь » (крупный костный или суставной отломок ) внезапная острая боль – блокада сустава в резул ьтате ущемления мыши между суставными поврехн остями . При каком-то движении мышь выскальзыва ет боль прекращается. Наиболее характерна для развернутой стадии артроза боль при стоянии и ходь бе , усиливающаяся к вечеру , объясняющаяся сниж ением способности к нагрузке костных суставны х поверхностей , так как ввиду отсутствия а моритизатора – хряща , давление на кость значительно усиливается , что вызывает … к остных балок в сторону спонгиозного слоя. Кроме болевого синдрома , в начальных с тадиях артроза отмечается небольшая крепитация при движениях в с у ставе (переходит с развитием болезни в грубый хруст ) , кратковременная туго подвижность сустава при переходе из состояния покоя к активной деятельности , быстрая ут омляемость регионарных мышц. Постепенно возникает и прогрессирует дефо рмация сустава в результате утолщения синовиа льной оболочки и капсулы , разрас тания краевых остеофитов , разрастания хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифиз ов и подвывихами (вследствие атрофии мышц и растяжения связок ). Эта деформация отличаетс я от так о вой при артритах тем , что она происходит за счет костного комп онента сустава , б ез участия мягких периартик у лярных тканей. Лишь периодически возникает небольшая при пухлость в области сустава с повышением к ожной температуры , болезненностью при пальпации , особенно по ходу суставной щели (реактивный синовит ). Иногда в по лости суст а ва определяется н ебольшой выпот . Синовит сопровождается явлениями тендобурсита (в области прикрепления сухожил ия – небольшая ограниченная опухоль , повышен ие кожной температуры , болезненные точки . Сино вит никогда не достигает такой интенсивности, как при артрите. Движения в суставах болезненны . Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице . В поздней стадии артроза при выраженн ом обезображивании сустава , подвижность больного может быть огр а ничена (особенно при коксартрозе ), но полного отсутствия движений не наблюдается (аниклоза не бывает ). Диагностика 1) Рентгенологич еская диагностика. Клинико-рентгенологич еские стадии по Косинской Н . С. I стадия . Незначителное огранич ение суставной подвижности преимуществ енно в каком-либо опред е ленном направлении ; на рент генограмме – нет костных разра станий по краям сустава впад и ны , а так же островки оссифицированного суставного хряща , впоследствие сливающихся с эпифизом . Суставная щель су жена незначительно. II стадия . Общ ее ограничение подвижности сустава , грубый хруст при движениях , умеренная атрофия регионарных мышц , на рентгенограмме – значительные костные разрастания , су жение с у ставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой , субхондральный склероз. III стадия . Значитель н ая деформация сустава с резким ограничением подвижности , рентген логически – почти полное исчезновение с уставной щели , выраженная деформация и уплотн ение суста в ной поверхности эпифизов , расширение суставных пове рхностей за счет обширных краевых разрастани й , «суставные мыши» , внедряющиеся в ко стные участки суставной капсулы и п е риартикулярных тканей. 2) Общий анализ крови. Норма . Лишь при реактивном синовите увеличива ется СОЭ до 20-25 мм /ч. 3) Исследование синовиальн ой жидкости. Вязкость в норме , муциновый сгусток хороший . Количество кл е ток в 1 мм 3 нормальное или сл егка увеличено (не более 5 10 3 ), при наличии реактивного синовита колич ество нейтрофилов не более 50%. 4) Гистологическое исследо вание синовии. Фиброзно-жировое пер ерождение без пролиферации покровных клет ок , с атрофическими ворсинками и небольшим количеством сосудов . Иногда признаки слабовыраж енного синовита. Основные клин ические формы ОА та зобедренного сустава (коксартроз ) Наиболее частая и тяжелая форма . Первичный коксартроз развивается после 40 лет одинаково часто у мужчин и женщин , но у последних протекает тяжелее . Если развился до 40 лет , то связан с дисплазией сустава. Основной симптом болезни – боли меха нического типа , сопровождающиеся прихрамыванием . Б оли шир око и р радиируют . При обследовании больного – болезненност ь при пальпации сустава , но отсутствует ги перемия и припухлость . В развернутой стадии выявляется нарастающая атрофия мышц бедра и ягодицы , иногда голени . Вынужденное пол о жение – небольшо е сгибание в тазобедренном суставе , нару шение ротации и отделения . Возникает компенса то р ный поясничный гиперлордоз , наклон таза в сторону пораже нного сустава , сколиоз . При полной потере подвижн о сти в суставе боли затихают . Коксартроз с подностор онней локализацией прив одит к прихрамыван ую , двухст о ронний – к «утинной походке». ОА коленного сустава (гонартроз ) . 2 по частоте локализуется Д ОА – обычно страдают женщ и ны , чему способствует ожирение и варикоз . Обычно бывает двусторон ний , но часто больной ощ у щает боли только в одном суставе (следует делать снимки 2 суставов в 3 проекциях – фасный , пр о фильный , и в аксиальной проекции при согнутом под углом 60 0 коленного суст ава ). У 30-40% больных обнаруживается девиация коленного сустава , нестабильность его (ослаблен ие боковых св я зок ), проявляющаяся «симптомом выдвижного ящика ). ОА дистальных межфаланговых суста вов (узелки Гебердена ) . 3 характерная локализация . Во з никает в основном у женщин в период менопаузы . Чаще геберденовские узелки являются идиоп а тическими , то есть представля ют собой вариант п ервичный ОА . Узелки Гебердена обычно множественные , но в первую очередь возникают на 1 и 3 пальцах . Они плотные , так как обусловленн ы краевыми остеофитами , величиной с горошину , иногда болезненны при пальпации . В перио д формирования — жж ение , покалывание , чувство ползания мурашек . Все явления исчезаю т , когда узелки уже обр а зовались . Часты осложнения реакивн ым синовитом. ОА проксимальных межфаланговых су ставов . У 50% больных геберденов скими узелками отмечаются аналогичные поражения проксим альных межфаланговых суставов – узелки Бушера . По форме они отличаются от геберденовских узелков тем , что располаг аются не по задней , а по боковой повер хности пальцев боковое увел и чение суставов веретен ообразная форма . Движения несколько ограничены . При реактивном синовите картина может напо минать РА. Первичный полиостеоартроз . Артрозная болезнь , генерализованный ОА , болезнь Келлгена . В основе л е жит генерализов анная хондропатия со снижени ем резистентн ости хряща к давления и ослабление связоч ного и мышечного аппарата , связанного с де гидратацией протеогликанов . Заболевание имеет сем ейную агрегацию , бол е ют в основном женщины в период менопаузы . Клиническая картина складывае тся из генерализова нного артроза конечнос тей , дископатий и множественных тендопатий. Межпозвоночный остеохондроз и спондилез . Остеохондроз – процесс в межпозвоночных дисках . Спо н дилез – вовлечение тел смежных позвонков . Спондилоартроз – во влечение межпозвоночных суставов (4 межп о звоночных и 2 позвоночно-реберных ). Halux valgus . Пораж ение 1 плюсне-фалангового сустава . Лечение Лечебная программа : 1. Предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в хряще («базисная терапия» ) 2. Уменьшение болей в суставах и реактивного сино вита 3. Улучшение функции сус тава Базисная терапия Разгрузка пораженных суставов Снижение нагрузки на измененный де генеративным процессом сустав тормозит дальнейше е прогрессиров а ни е заболевания. Больном запрещается длительная ходьба , дл ительное стояние на ногах , ношение тяжес тей , не рекомендую т ся частые спуски и подъемы по лес тнице . Ходьба должна чередоваться с 5-10 минутным отдыхом . Больном след у ет пользоваться палкой . Возможна с мена профессии. Нормализация массы тела Используется гипокалориная диета № 8, разгрузочные дни , общий массаж . Улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани Лечение хондропоротекторами . Хондропротекторы – лекарственные средства , улучшающие метаболизм хряща , замедляющие или предупреждающие его деструкцию . Как правило , хондропротекторы содержат в своем сост аве биологически активные вещества хряща. 1. Румалон. Экстракт хряща и костного мозга молодых животных . Препарат содержит БАВ м атрикса – пептиды , протеогликаны , аминокислоты , нуклеотиды , хондроциты , клетки костного м озга . Препарат стимулирует синтез ГАГ хондроцитами в поврежденном хряще , увеличивает синтез гиалуроновой кислоты , тормозит распад ГАГ и хондроцитов , улучшает состав синовиал ьной жидкости и улучшает смазку сустава . В водиться внутримышечно через день по 1 м л , курс лечения – 25 инъекций . Кур сы проводят 2 раза в год . Переносится хорош о , редко б ы ваю т отёки на лице , кожные сыпи , эозинофилия . Лечение показано в 1-2 клинико-рентгенологической стадии и противопоказано в 3. 2. Артрон (хон дроитинсульфат ). По механизму действия аналогичен румалону . Назначают внутрим ышечно по 1 мл через день , курс лечения 25 инъекций , проводится 2 курса в год . 3. Артепарон. Смесь сульфатированных мукополисахаридо в (протеогликанов , ГАГ ). Благодаря сродству с зр я щем , легко приникает в нег о , подавляет в нем активность протеаз , задерживает развитие дегене ративного пр о цесс а . Вводится внутримышечно , внутрисуставно и пр именяется внутрь . Внутримышечно вводится по 1 м л 2 раза в неделю в течение 8 недель , зат ем 2 раза в месяц в течение 4 месяцев . Курс лечения 25-30 инъекций . Внутрисуставное в ведение проводят в первые 2-4 недели по 1 мл с перерывом 3 дня . Последующие инъекции де лают с интервалом . Всего 15 инъекций . Курсы п овторяют 1-2 раза . Уменьшение болей при внутрису ставном введении начинается н а 3-4 ден ь , улучшение постепенно нарастает и длиться до 4-6 месяцев . Внутрь примен я ется по 1 таблетке 3 раза в д ень в течение 6-8 месяцев. 4. Мукартин. Сернокислый эфир мукополисахарида , п о механизму действия аналогичен артепарону . В нутр и мышечно по 2 мл чер ез день – 10 инъекций , затем 2 раза в неделю в течение 4 недель и 1 раз в неделю в течение 4 недель. Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов. Показаниями являются выр а женный болевой синдром и явления реак тивного синовита , главным об разом коленно го сустава . Применяют трасилол (контркал ) и гордокс . Они ингибируют трипсин , химотрипсин , катепсины , другие протеазы . Внутрис у ставно вводиться 25 000 ЕД тр асилола или гордокса , курс лечения состоит из 2-5 инъекций с интервалами в 2-3 дня . За 1 час до инъекции делают внутримышечную инъекцию димедрола , препарат вводят с 0,002 г гидрокорт и зона (для предупреждения обострения болей ). Курсы лечения ингибиторами протеаз внутрисуставно повт оряют 2 раза в год. Применение искусственной синовиаль ной жидко сти («смазки» ) Улучшает конгруэнтность и уменьшает повреждение хряща . Для этих целей использую т поливинилпирол и дон (ПВП ) или его 6% раствор (гемодез ). Вводят в крупные суставы по 5 мл 15% р аствора 1 раз в неделю с 25 мл (1мл ) гидрок ортизона ацетата . На кур с – 4 – 6 и нъекций . В меньшие суставы вводят ПВП в 1,5 раза меньше . Эффект длиться 6 месяцев , прово дится 2 курса в год . Лечение показано во всех стадиях при наличии синовита. Искусственная синовиальная жидкость может быть следующих видов : ь 15% водный раств ор ПВП ь 15% раствор + гиалуронова я кислота (ПВП-гиалуронат ). Вводится при первичн ом и вторичном ДОА с ФНС 1-2 без признак ов вторичного синовита. ь 15% раствор ПВП + арт епарон . Назначают при выраженной дегенерации хряща , поражении менисков , п о сттравматическ ом артрозе. Метаболическая терапия Направлена на улучшение обменных п роцессов в суставном хряще , в виде монотер апии не оказывает сущесве н ного влияния на течение остеоарт роза , но в комплексной терапии играет поло жительную роль. Фосфаден. Является фрагментов АТФ , входит в состав ряда коферментов , обладает антиагрегантными свойств а ми . По 0,05 г 3 раз а в день в течение 3-4 недель или внутри мышечно по 2-4 мл 2% раствора 2-3 раза в день. Калия оротат. Орото вая кислота является одним из предшественнико в пиримидино вых нуклеотидов , входящих в состав НК , которые участвуют в синтезе белковых молекул . Поэтому оротовая кислота и ее соль являются вещ е ствами анаболического действия . Назна чают таблетки внутрь по 0,5 г 3 раза в ден ь в течение 3-4 недель за 1 час до еды. Анаб олические стероиды. Улучшают синтез протеинов в тканях , в том числе и в суставном хряще , а также р е пар ативные процессы в нем . Показаны при остео артрозе лицам , не имеющим избыточной массы тела . Ретаболил внутримышечно 1 раз в 2 недели 2-3 инъекции. Улучшени е микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синов ии Антиагреганты : курантил , трентал , теоник ол (ксантинола никотинат ) – сочетает свойства никотиновой ки с лоты и теофиллина , обладает спазмолитичес ким и антиагрегантным действием , улучшает МЦР . Назна чают по 1-2 таблетки 2-3 раза в д ень в течение 2 месяцев , после еды. Антиоксидантная терапия . Витамин Е по 1-2 капсулы в день в течение месяца или внутрим ы шечно по 1-2 мл 10% раство ра 1 раз в день в течение 20 дней. Орготеин (супероксиддисмутаза ) – актив но подавляет ПОЛ . Вводят внутрисуставно по 0,004 г 1 раз в нед е лю в течение 6 недель . Эффект сохра няется 3 месяца. Физиотерапевтическое лечение Этот вид терапии так же являет ся направлением базисной терапии , так как улучшает метаболизм хряща , з а медляет его д еструкцию , по ложительно влияет на микроциркуляцию в костя х , синовиальной оболочке , околос у ставных тканях . Кроме тог о , ФТЛ купирует боли и синвит. Индуктотермия (коротковолновая диате рмия ). Назначается при 1-2 ст . Кур с 10-12 процедур. Микроволновая терапия. Сантиметровые и дециметровые волны наз начают при 1-2-3 ст . Предпочтение отдается децимет ровым волнам , так как они глубже проникают в ткани , оказывают более интенсивное возд ействие и хорошо переносятся даже при соп утствующей ИБС . Курс лечения – 8-10 проце дур. Ультразвуковая терапия. Показаны при отсутствии явлений синови та , с выраженным болевым синдр о мом , пролиферативными измене ниями в периартикулярных тканях . Не показана при синовите и больным с атер о склерозом , ГБ , климакс е , фибромиоме , мастопатии. Синусо идальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара. Показаны больным в пож и лом возрасте , с выраженны м болевым синдромом , периартикулярными изменениям и . Не назначают при явлениях вторичного си новита , а так же больным с нарушением сердечного ритма и брадикардией. Электрофорез. Анальгин , новокаин – 12-18 процедур на курс – об езболивающий эффект . Электрофорез цинка , серы , лития стимулирует обменные процессы в хрящево й ткани . Электрофорез 50% димексида оказывает бо леутоляющее и проивовоспалительное дейс твие на сустав . Показан больным пожилого возра ста с выраженным болевым синдром , но без явлений вторичного синовита. Лазерная терапия гелий-неоновым лазером. Магнитотерапия . В любой стад ии ДОА. Апликация теплоносителей. Широко используется . Под влиянием так их носителей повышается темпер а тура тканей в ме сте воздействия , расширяются периферические сосуд ы , усиливается гемодинамика , активируется микроцир куляция , метаболизм тканей , уменьшаются экссудатив ные и пролиферативные процессы , стимулируется регенерация хр яща . Не назначают в 3 ст , при выраженном синовите , ИБС , ГБ , НК , в арикозном расширении вен , остром и хроническо м гломерулонефрите . Проводят апликации иловой или торфяной грязи (38-40 0 С ), парафина , озокерита (50-55 0 С ) – назначают 10-15 процедур на пораженн ый сустав. Ультрафонофорез половых горомонов (Сабадышин Р . А . с соавт .) . К 1 мл 1% раствора синестрола (для женщин ) и к 1 мл 5% раствора тестостерона (для мужчин ) добовляют 5 мл дистилированной воды и 5 мл ланолина . Взвесь тщательно перемешывают и хранят в х олодильнике при температуре 4 0 С . Наносят на пов рехность пор а женн ого сустава . Озвучивание проводят аппаратом У ЗМ -101Ф в условиях непрерывного режима пи интенсивности 0.2-0.4 ВТ /см 2 в течение 5 минут . Курс лечения с остоит из 10-12 процедур. Локальная бароте р апия (Шаргородская Д . В . и соавт ). В патогенезе ДОА имеет большое значение наруш е ние регионарного кровообращения . В биопта тах у больных обнаружено уменьшение количеств а капилляров в субсиновиальном слое . Известно , что при ДОА имеются посткапиллярно-венуляр ный застой ,уменьшение скор о сти притока и оттока крови , изменение тонуса сосудов , снижение на пряжения кислорода в тканях. Локальная баротерапия создает локальное о трицательное давление , вызывает увеличение регион арного кров о тока , раскрытие нефункционирующи х капилляров , повышает величину транскапиллярного обмена (в частности , транспорта кислорода ), создает зону повышенной метаболической и функциональной актив ности. Локальная баротерапия назначается при отс утствии эффекта от предшествующего лечения об ычными м едик а ментозными и ФТЛ методами. Протипопоказания : реактивный синовит , тромбофл ебит , варикозное расширение вен , сердечная и легочная н е дост аточность , ГБ , тяжелые аритмии , злокачественные опухоли , аневризмы конечностей. Лечение проводится в режиме вакуум-ко мпрессии. Лечение бишофитом . Бишофит – природный бромо-хлоридно-магниевый расс ол с повышенным содержанием кальция , калия , натрия , йора , меди , железа , кремния , молибдена , титана . Он оказывает противовоспалительное , п ротивоболевое , рассасывающее действие . Мо жет быть применен в виде компресса на боль ной сустав , ванн для рук и ног , общих ванн на любой стадии ДОА без синовит а. Бальнеотерпия. Родонов ые , сероводородные , хлоридно-натриевые , скипидарные ванны . Противопоказано при атеросклерозе , ГБ , о стрых и подостры х воспалительных заболева ниях , обострении синовита . Сероводородные и ск ипидарные так же противопоказаны при заболева ниях печени и желчных путей , почек. Уменьшение болей в суставах и лечение реактив ного синовита Применение НПВС Применяют сравнительно недолг о (5-7 дней ), пока беспокоят боли . Длительный прие м этих препаратов сп о собствует дегенерации хряща и только вольтарен (по 0,025 3 раза в день или ретар д по 0,1 1 раз в день ) и пирокс и кам (по 0,01 2 раза в день ) лишены этого влияния. Внутрисуставное введени е п репаратов Вводят ингибиторы протеолиза , ПВП с гидрокортизоном для купирования вторичного синовита. ФТЛ для купирования синовита УФО области пораженного сустава в эритемных дозах 5-6 процедур. Электическое поле УВЧ 8-12 процедур. Магнитотерапия 10-12 про цедур. Фонофорез гидрокотризона – 8-10 процедур. ФТЛ для купирования боли Назначают электрофорез новокаина , анал ьгина с димексидом , синусоидальные модулированные токи , ультразвук. Апликации на суставы болеутоля ющих и противовоспалительных мазей Мази втираю тся в кожу обла сти болезненного сустава . При хорошей перенос имости можно применять комрессы из этих м азей. Используют мази : индометациновая , бутадионовай , вольтарен или диклофенак в виде геля , финалгон. Эльметацин – аэрозоль по 50 и 100 мл . Состав препарат а : 1 мл раствора содержит 8 мг индометацина . Пр и меняется от 3 до 5 раз в день . Аэ розоль распыляют , чтобы покрылась вся область сустава. Рефлекостерапия больных ДОА во здействием электромагнитного поля СВЧ Применяется воздействие на аккупункту рные точки . Мет од активно устраняет бо ли , улучшает функцию с у ставов , побочных явлений нет. Транскраниальное электрообезболивание Метод взывает обезболивание путем воздействия электрическим током на головной м озг с помощью аппарата «Электронаркон – 1 » . Процедура стимулируе т продукцию эндорф инов в головном мозге , что вызывает болеут ол я ющий эффект. Метод транскраниального электрообезболивания применяются прежде всего при болях , обусловле нных ко к сартрозом . Эта локализация артроза труднодоступна для обезболивающих физиопроцедур. Улучшение функции суставов ЛФК и массаж . Правила : Движения не должны быть слишком интенсивны , болезненны , травм и рующие . Лечебная гимнастика до лжна проводится в облегченном для сустава положении больного – лежа или сидя. Таким образом , больные ДОА должны д вигаться , но избегать перегрузок. Санаторно-курортное лечение . Напра вляются больные 1-2 стадии , без синовита . Ортопедическое лечение В начальной стадии полезна фиксаци я области прикрепления связок эластическим би нтом , при артрозе к о ленного сустава назнача ют спирале видную повязку . В более запущенных случаях назначают для опоры палку. При 3-4 стадиях коксартроза и гонартроза – эндопротезирование.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
До женитьбы я и не подозревал, что можно неправильно поставить молоко в холодильник.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru