Реферат: Внутривенная общая анестезия - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Внутривенная общая анестезия

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 119 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Внутривенная общая ан естезия Понятие «неингаляционные методы общей анестезии» объединяем те методы , при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способами. На современном этапе раз вития анестезиологии необходимо признать условность термина «неингал яционная анестезия», который появился в эпоху господства ингаляционно го наркоза и применялся по отношению ко всем тем более редким вариантам общей анестезии, при которых общий анестетик вводился в организм иным, ч ем ингаляционный, способом. Традиционно под другими способами принято п онимать внутривенный (наиболее распространенный), а также ректальный, вн утримышечный и пероральный. Успешно применяемые в настоящее время наря ду с медикаментозными немедикаментозные электростимуляционные метод ы анестезии - центральная электростимуляционная анестезия, электроигл оаналгезия (регионарная) также относятся к неингаляционным методам общ ей анестезии. Нарастающей тенденцией в анестезиологии последнего деся тилетия является все более широкое распространение различных видов не ингаляционной анестезии, вытесняющих традиционные ингаляционные. Эта тенденция обусловливается как практическими соображениями снижения т оксичности наркоза для пациента и персонала операционных, так и важной т еоретической предпосылкой - достижением эффективной и безопасной для б ольного общей анестезии путем сочетанного применения различных ее ком понентов с избирательным действием (аналгезия, подавление сознания, гип орефлексия, вегетативная стабилизация, миорелаксация). Для обеспечения необходимых компонентов общей анестезии предложены и продолжают внедр яться новые средства неингаляционной анестезии, пришедшие на смену бол ее токсичным «поливалентным» ингаляционным анестетикам. Класс неингаляционных средств общей анестезии по количеству объединяе мых им групп фармакологических агентов значительно превосходит класс ингаляционных анестетиков: наркотические (гипнотические), анальгетиче ские, психотропные (транквилизаторы, нейролептики) средства. Есть все основания предполагать, что в ближайшие годы перечисленные гру ппы неингаляционных средств общей анестезии пополнятся новыми препара тами, непосредственно не относящимися к общим анестетикам, но обладающи ми способностью повышать эффективность защиты организма от операционн ого стресса за счет потенцирования эффекта общих анестетиков и дезакти вации тканевых медиаторов боли. В этом отношении перспективны, например , центральные адренопозитивные средства, ингибиторы кининов, простагла ндинов и других тканевых факторов боли. Наиболее распространенным среди неингаляционных методов общей анесте зии остается внутривенный благодаря простоте, удобству дозирования и у правления анестезией. Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего анесте тика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в ЦН С и распределение по органам и тканям с последующим развитием характерн ых для каждого фармакологического агента центральных и периферических проявлений общей анестезии. Используемые для внутривенной анестезии с редства многочисленны и принадлежат к различным фармакологическим гру ппам. В современной анестезиологии практически не существует ситуаций, когд а какое-либо средство общей анестезии (в том числе внутривенной) применя лось бы в чистом виде (моноанестезия). В большинстве случаев для достижен ия полноценной внутривенной анестезии применяется комбинация различн ых общих анестетиков (чаще всего гипнотик и анальгетик), однако даже там, г де для общей анестезии применяется единственный агент, например пропан идид при кратковременных хирургических или эндоскопических манипуляц иях, вряд ли правомочно говорить о моноанестезии, так как ей обязательно предшествует премедикация, при которой как минимум используют анальге тик (промедол) и ваголитик (атропин), а нередко и психотропные и ангигистам инные препараты. Премедикация, включающая нейротропные вещества, оказы вает существенное влияние на основной и побочные эффекты общего анесте тика (см. ниже) и потому фактически является компонентом общей анестезии, учет которого необходим при оценке эффекта вводимого на этом фоне общег о анестетика. В этой работе приводится характеристика внутривенных наркотических ср едств, общей характерной чертой которых является глобальное дезоргани зующее действие на ЦНС с развитием потери сознания и снижения реакций на внешние раздражители. Другие средства внутривенной общей анестезии с и збирательным диапазоном центрального действия (наркотические анальге тики, транквилизаторы, нейролептики) рассматриваются в разделе, посвяще нном специальным методам комбинированной общей анестезии. Впервые мысль о введении лекарственных веществ непосредственно в кров яное русло была высказана еще в XVII в. Ч. Вреном, который вводил внутривенно собакам раствор опия. Однако началом эпохи внутривенной анестезии след ует, по-видимому, считать 1857 г., когда Н.И. Пирогов впервые внутривенно ввел человеку эфир с целью достижения наркоза. В последующие десятилетия это т способ анестезии был забыт из-за отсутствия безопасных и эффективных ф армакологических средств. Внедрение внутривенной анестезии в клинику в начале 1900-х годов связано с именем Н.П. Кравкова, использовавшего для этой цели гедонал. Главным рубе жом, повлиявшим на весь ход развития анестезиологии, явились 30-е годы XX в.: б ыл синтезирован и впервые применен для внутривенной анестезии барбиту ровый препарат короткого действия эвипан-натрий [Weese H., Scharpff W., 1932]. С тех пор внут ривенный наркоз получил широкое распространение в анестезиологии. При мерно в течение двух десятилетий барбитураты считались единственным с редством внутривенной анестезии. Клиническая фармакология барбитурат ов подробно освещена как в зарубежной, так и в отечественной литературе. В силу своих преимуществ (простота и удобство применения, доступность, л егкая управляемость анестезией) барбитураты, как и 40 лет назад, широко исп ользуются, но по мере накопления опыта выявились серьезные недостатки, о граничивающие их применение у многих больных и послужившие стимулом к и зысканию новых, более совершенных небарбитуровых средств внутривенной анестезии. За полвека, прошедшие со времени открытия барбитуратов, анес тезиология обогатилась многими средствами внутривенной общей анестез ии разнообразной химической природы и с разным спектром свойств. Среди н их препараты короткого и длительного действия, разной степени токсично сти и выраженности анестетического эффекта. Несмотря на разнообразие свойств, средства внутривенной анестезии, как и ингаляционной, объединены одной общей закономерностью: главным и непр еменным проявлением их действия служит выключение сознания, в основе ко торого лежит обратимая функциональная блокада диффузной активирующей системы - ретикулярной формации среднего мозга, а подавление реакции на внешние раздражители, т.е. развитие общей анестезии как таковой происход ит вторично, нередко на фоне глубокой общей наркотической депресси ЦНС. Исключением из этого ряда является кетамин, мощное анальгетическое дей ствие которого проявляется при частично или полностью сохраненном соз нании. Нейрофизиологические механизмы действия этого общего местетика своеобразны (см. ниже) и не позволяют поставить его в один ряд с другими пр епаратами. Многие из некогда популярных внутривенных общих анестетиков в настоящ ее время утратили свое практическое значение и вытеснены новыми, более с овершенными. Это относится, например, к наркотическим препаратам так наз ываемого метаболического ряда (т.е. близким по химической структуре неко торым веществам человеческого организма): геминеврину, имеющему слишко м слабые анестетические свойства, и виадрилу, применение которого было о граничено вследствие раздражающего влияния его на сосудистую стенку и нередкого развития посленаркозных флебитов. Другие существующие два-т ри десятилетия внутривенные общие анестетики, прошедшие этап интенсив ного клинического изучения, имеют ограниченные показания к применению ( пропанидид, натрия оксибутират). Наконец, ряд препаратов последнего поко ления (альтезин, кетамин, этомидат) находятся в стадии широкого клиничес кого применения и клинико-экспериментальных исследований. Поиск новых препаратов этого типа продолжается, но не столь интенсивно, как прежде, п оскольку в последние 20 лет усилия химиков, фармакологов и клиницистов в з начительной степени переключены на создание и внедрение в практику вну тривенных анестетиков с селективными свойствами (анальгетики, транкви лизаторы, нейролептики). Вместе с тем внутривенные наркотические препар аты по-прежнему имеют широкое применение в анестезиологии как для вводн ой анестезии, так и для самостоятельного обезболивания при ряде операти вных вмешательств и диагностических исследований. Общая анестезия барбитуратами Среди существующих средств общей анестезии барбитураты наиболее прочн о сохраняют свое место в практической анестезиологии на протяжении вот уже полувека, являясь типичными представителями наркотических веществ . Несмотря на создание за этот период многих сотен производных барбитуро вой кислоты, не выявлено их существенных преимуществ перед старыми, клас сическими представителями этого ряда - тиопентал-натрием и гексеналом, к оторые продолжают широко применяться как в отечественной, так и в зарубе жной анестезиологии. Физико-химические свойства и фармакокинетика. Гексенал (натрия эвипан) п редставляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал-нат рий (пентотал) - натриевую соль тиобарбитуровой кислоты. Оба препарата ле гко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН бол ее 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приготовле ния. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (1-2%) раств оров обоих препаратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза барбиту ратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, во зраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность на ркотического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевт ического действия и значительной кумулятивной способностью барбитура тов разовая доза их не должна превышать 1 г. В развитии эффекта барбитуратов, особенно тиопентал-натрия, большое зна чение имеет фактор связывания их с белками плазмы, так как только свобод ная (несвязанная) часть препарата оказывает активное действие, включаяс ь в распределение между жидкими средами организма, в том числе мозга. Сос тояние белкового обмена, в частности уровень белка в крови, может непоср едственно влиять на глубину и длительность барбитуровой общей анестез ии, увеличивающиеся в условиях гипопротеинемии. Связь барбитуратов с бе лками уменьшается и, следовательно, действие их усиливается в условиях а цидоза и ослабляется при алкалозе (гипервентиляция). Следующей фазой рас пределения барбитуратов в организме является накопление их в жировых д епо, происходящее в течение нескольких часов с момента введения однокра тной дозы. Из жировых депо они постепенно поступают в кровь, а затем в пече нь для инактивации. Таким образом, процессы распределения и дезактиваци и барбитуратов в организме продолжаются много часов после окончания об щей анестезии. Опасность кумуляции при введении повторных доз сохраняе тся более суток даже при полноценной функции печени. Расщепление барбит уратов в печеночных микросомах идет с торможением «печеночного дыхани я». Этот процесс нарушается при снижении интенсивности углеводного обм ена в печени. Улучшению его способствует преднаркозное введение раство ров глюкозы. Продукты расщепления барбитуратов выводятся почками. Общая анестезия пропанидидом Пропанидид (эпонтол фирмы «Baier», ФРГ; сомбревин фирмы «Гедеон Рихтер», ВНР) небарбитуровый анесстетик ультракороткого действия. Применяется в ане стезиологии с 1964 г. Физико-химические свойства и фармако кинетикa. Пропанидид представляет собой пропиловый эфир фенолуксусной кислоты. Выпускается в ампулах по 10 мл и пр едставляет собой вязкий маслянистый раствор желтовато-белого цвета, пр иготовленный с использованием специального растворителя кремофора, та к как в воде субстанция препарата нерастворима. В ампуле содержится 500 мг препарата. Пропанидид занимает особое место среди наркотических агент ов благодаря своему ультракороткому эффекту (3-6 мин). В печени и крови быст ро происходит его ферментативное расщепление до наркотически неактивн ых метаболитов. Через 25 мин с момента введения препарат перестает опреде ляться в крови. Как и барбитураты, пропанидид частично связывается белка ми плазмы, наркотическое же действие оказывает свободная часть препара та, поэтому необходимая наркотическая доза его снижается при гипопроте инемии. Продукты ферментативного расщепления пропанидида выделяются с мочой в течение 2 ч. Стероидная общая анестезия Первым препаратом стероидного ряда, нашедшим применение в анестезиоло гии, был гидроксидион (виадрил, пресурен, предион), близкий по химической с труктуре к гормонам коры надпочечников, но лишенный гормональной актив ности. После синтеза в 1955 г. виадрил широко применялся в США, а затем в Европ е и в нашей стране на протяжении около 20 лет. Являясь препаратом метаболич еского ряда, он отличается минимальной токсичностью и большой терапевт ической широтой действия благодаря сходству с естественными метаболит ами человеческого организма. Это обусловливает особые преимущества пр именения его у больных с нарушением функции паренхиматозных органов, пр и анестезии в родах и при длительной терапии некоторых патологических с остояний (столбняк, алкогольный психоз). Однако важным недостатком являе тся местное раздражающее воздействие препарата на ткани, нередко приво дящее к развитию флебитов. Это послужило причиной постепенного огранич ения клинического использования виадрила. В настоящее время этот вид об щей анестезии представляет в основном исторический интерес, несмотря н а то что в нашей стране виадрил воссоздан в 1961 г. в лабораториях ВНИХФИ под названием «предион». Медицинской промышленностью он не производится. Альтезин (альфатезин, СТ-1341) - новый представитель наркотических агентов стеро идного ряда, синтезированный в Великобритании в начале 70-х годов. Физико-химические свойства и фармакокинетика. Альтезин представляет с обой смесь двух прегнандионовых дериватов: стероида I - альфаксолона и ст ероида II - альфадолона, растворенных в кремофоре - 20% растворе полиоксиэтил ированного касторового масла в воде. Стандартный раствор содержит 9 мг с тероида I и 3 мг стероида II; рН его близок к нейтральному. Учитывая неоднород ный состав препарата, его принято дозировать не в миллиграммах, а в милли литрах на 1 кг массы тела. Препарат не обладает гормональной активностью. В отличие от виадрила раздражающего влияния на эндотелий сосудов, даже а ртериальных, не оказывает. По данным фирмы «Glaxo» (Великобритания), альтезин оказывает широкое терапе втическое действие. Его терапевтический индекс в 4,5 раза выше, чем тиопент ал-натрия. Он удаляется из кровотока и инактивируется печенью, не перера спределяясь в тканях, чем объясняются кратковременность его действия и отсутствие кумуляции. Анестезия натрия оксибутиратом Первые сообщения Н. Laborit и соавт. о фармакологических свойствах гамма-гидро ксибутирата натрия относятся к началу 60-х годов. Они сразу привлекли вним ание клиницистов, поскольку речь шла о препарате со снотворными свойств ами, потенцирующем эффект наркотических агентов и практически не оказы вающем токсического действия ввиду химического сходства с естественны м метаболитом мозговой ткани - гамма-аминомасляной кислотой, которая явл яется тормозным медиатором ЦНС. Впервые натрия оксибутират был примене н в невропатологии и психиатрии. Хорошие результаты, полученные при длит ельной терапии некоторых психических заболеваний, неврозов и судорожн ых состояний, подтвердили безвредность этого препарата для организма ч еловека даже в больших дозах. С середины 60-х годов началось применение нат рия оксибутирата в анестезиологии. Физико-химические свойства и фармако кинетика. Натрия оксибутират представл яет собой натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты, относящуюся к клас су оксикарбоновых кислот жирного ряда. Выпускается отечественной пром ышленностью в ампулах по 10 мл 20% раствора, хорошо переносимого при любом сп особе введения в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь ). Являясь фактически энергетическим субстратом, натрия оксибутират вклю чается в метаболизм и после соответствующих преобразований выводится преимущественно легкими в виде углекислого газа [Лабори Г., 1974]. Только 5% его в первые 8 ч после введения выделяется с мочой. При внутривенном введении натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг максимальная концентрация его в крови достигается к 15-й минуте. При приеме внутрь этот срок удлиняется до 1,5 ч. Чер ез 24 ч препарат перестает определяться в крови [Лебеденко В.Я., 1972]. Общая анестезия кетамином Клиническое применение кетамина началось с середины 60-х годов и сразу вы звало поток противоречивых публикаций. В дальнейшем наступил период тр езвой оценки и тщательного экспериментального и клинического изучения этого ценного по основным свойствам, но «трудного» для клинического исп ользования анестетика, дающего массу центральных побочных эффектов. В р езультате двадцатилетних исследований уточнены механизмы нейрофизио логического действия кетамина, разработаны оптимальные методы его кли нического применения. В современной анестезиологии кетамин занимает о дно из ведущих мест. Физико-химические свойства и фармако кинетика. Кетамин (С1-581, кеталар, кетанест, кетажект, калипсол) представляет собой производное фенциклидина, близк ое по химической структуре к галлюциногенам из ряда лизергиновой кисло ты. Выпускается во флаконах по 10 мл 5% раствора, стабилизированного хлорбу талом. Водные растворы кетамина стабильны при комнатной температуре; их рН составляет 3,5 -5,5. Препарат хорошо переносим при внутривенном и внутримы шечном введении. В нашей стране используется преимущественно калипсол фирмы «Гедеон Рихтер» (ВНР). Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и ничтожной токсичностью, подтвержденными при длительном применении больших доз в эксперименте и клинике у больных с ожогами. После введения кетамин в сил у хорошей жирорастворимости быстро попадает в мозг, а оттуда уже через 10 мин основная его часть перераспределяется в органы с хорошим кровоснаб жением. С белками крови он связывается мало. Через 2 ч препара т разрушается в печени с образованием нескольких метаболитов, два из кот орых обладают каталептогенными свойствами, и в течение 2,5-4 ч выделяется с мочой и кишечным содержимым. Бензодиазепины удлиняют действие кетамин а за счет торможения расщепления, галогеносодержащие анестетики - за сче т замедления перераспределения из мозга [Larsen R., 1985]. Общая анестезия этомидатом Этомидат (гипномидат), синтезированный в 1965 г., пополнил арсенал средств дл я кратковременной анестезии. В анестезиологии применяется с начала 70-х г оддов. Физико-химические свойства и фармако кинетика . Этомидат представляет собой к арбоксилированный дериват имидазола. Гипномидат выпускается в ампулах по 10 мл раствора, стабилизированного пропиленмиколем и содержащего 2 мг п репарата в 1 мл. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 мин после введения, причем более половины вещества связывается с белка ми плазмы. В это же время максимум препарата поступает в мозг и другие тка ни с хорошим кровоснабжением. Период полураспада этомидата составляет 75 мин [Larsen R., 1985]. Он быстро расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и частично кишечником. В специальном клини ческом фармакокинетическом исследовании установлена возможность кум улирующего эффекта этомидата при длительной инфузии (начальная доза 0,2 м г/кг, поддерживающая 2 мг/мин). После 60) мин инфузии действие продолжается в течение 30 мин [Schwilden M. et al., 1981], что требует последовательного снижения почасовых доз препарата при уштельной инфузионной анестезии. Список литературы 1. Авруцкий М.Я., Шлозников Б.М., Тверской А.А. и др. Сравнительная оценка эффе ктивности некоторых методов послеоперационной электроанальгезии // Ан ест и реаниматол 1985 №3. С. 13-16 2. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологиче ской практике. / М Медицина 1979 3. Бунятян А.А., Пиляева И.С., Флеров Е.В. и др. Многокомпонентная внутривенна я анестезия на основе капельной инфузии кетамина // Анест и реаниматол 1981 № 5 С 3-6 4. Бунятян А А Выжигина М А Флеров Е В и др Оценка и контроль состояния гемод инамики на различных этапах общей анестезии и операции с помощью аналог о цифрового вычислительного комплекса «Симфония 3 МТ» в торакальной хир ургии // Анест и реанимагол 1983 No 2 С. 24-30. 5. Каневский В Л Гриненко С А Электроанестезия. Реальное значение метода в современном анестезиологическом пособии // Современные проблемы анест езиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста Волгоград 1986 Т 2 С 89 90 6. Виноградов В М Дьяченко П К Основы клинической аиестезиочогии Л Медици на 1961 С. 186-207 7. Гадалов В.П., Заугольников В.С., Хмелевский Е.Г. и др. Общая анеетезия кетам ином и иммумитет // Анеет и реаниматол 1985 №5 С. 20-24 8. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Аскаров Н.М. Насосная и сократитетьная фун кция сердца при брюнко-полостных операциях в условиях комбинированной анестезии на основе капельной инфузии кетамина // Анест и реаниматол. 1985 №3 С. 3-8 9. Дарпинян Т.М., Головчинский В.Б.Ь Механизмы наркоза М Медицина 1972 10. Дарбинян Т.М., Тверской А.Л., Натансон. М.Г. Премедикация, наркоз и дыхание. - М.: Медицина, 1973. 11. Дарбинян Т.М., Хашман Т.А. Гемодинамика при комбинированном вводном нарк озе у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией // Анест. и реаниматол. - 1982. - №6. - С. 18-21. 12. Долгих В.Т., Меерсон Ф. 3. Применение гамма-оксибутирата натрия для предуп реждения повреждений сердца при острой смертельной кровопотере // Анест . и реаниматол. - 1982. - №5. - С. 71-74. 13. Дуринян Р.А. Атлас аурикулярной рефлексотерапии. - Ташкент: Медицина, 1982. 14. Дуринян Р.А. Физиологические основы аурикулярной рефлексотерапии. - Ер еван: Айастан, 1983. 15. Кузин М.И., Сачков В.И., Сигаев Б В и др. Теория и практика электроанестезии ( итоги 15-летнего изучения электроанестезии в клинике и эксперименте) // Ве сти. АМН СССР. - 1976. - №11. - С. 12-18. 16. Лабори А. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии: Пер. с франц. - М.: Медицина, 1974. 17. Михельсон В.А., Острейков И.Ф., Попова Т.Г. и др. Сравнительная оценка эффек тивности различных видов премедикации с применением кетамина у детей // Анест. и реаниматол. - 1980. - М 3. - С. 22-25. 18. Михельсон В.А., Острейков И.Ф., Агзамходжаев Т.С. и др. Сравнительная оценк а адекватности общей анестезии кетамином и комбинированной нейролепта нальгезии у детей // Анест. и реаниматол. - 1981.- №3.-С. 21-25. 19. Осипова Н.А., Заеребельный О.Н., Светлов В.А. О природе вегетативных эффек тов сомбревина // Вести. АМН СССР. - 1981. - №1. - С. 76-82. 20. Полуянова Л.А., Зольников С.М. Динамика биоэлектрической активности гол овного мозга при применении электроакупунктуры // Анест. и реаниматол. - 1984.- №5. - С. 19-22. 21. Полюхов С.М., Гурский Н.М., Коркус А.А. Длительная общая анестезия сомбрев ином с сохраненным самостоятельным дыханием // Анест. и реаниматол. - 1981. - №6. - С. 66-69.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Чем дольше живу, тем длиннее список вещей, которые можно делать лежа.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Внутривенная общая анестезия", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru