Реферат: Бруцеллез: эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническое течение - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Бруцеллез: эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническое течение

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 117 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат на тему: «Бруцеллез: эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническое течение» Эпидемиология Бруцеллез людей эпидемиологически связан с одно именными энзоотиями или эпизоотиями среди домашних животных, образующ их резервуар возбудителя. Бруцеллезная инфекция свойственна разнообра зным домашним животным. Однако в эпидемиологическом отношении они дале ко не равнозначны. Первое место по эпидемиологической значимости заним ает мелкий рогатый скот, второе принадлежит крупному рогатому скоту и св иньям. Третью категорию соподчиненного эпидемиологического значения с оставляют остальные домашние животные (лошади, ослы, мулы, верблюды, соба ки, кошки, кролики). Птицы также могут заражаться бруцелламп, но очень быст ро освобождаются от них и вряд ли могут играть более или менее существен ную эпидемиологическую роль. Мелкий рогатый скот, т. е. козы и овцы, играют наибольшую роль в эпидемиологии бруцеллеза, поскольку они являются хра нителями весьма опасного для человека возбудителя, который отличается исключительно высокой патогенностью. Высокая заразительность и патоге нность для человека накладывают резкий отпечаток на характер распрост ранения бруцеллеза типа мальтийской лихорадки, сообщая ему все черты эп идемического заболевания, что особенно ярко отмечается во вновь образу ющихся очагах со свежими заносами инфекции. В отличие от него, т. е. возбуд итель бруцеллеза крупного рогатого скота, условно патогенен для челове ка, и его патогенные свойства варьируют в географически различных очага х. В итоге на фоне бруцеллеза крупного рогатого скота (коровы, буйволы) заб олевания людей встречаются лишь спорадически (Дания, Норвегия, США и др.). Аналогичное положение имеется и при свином бруцеллезе. Однако в отличие от коровьего бруцеллезе, в некоторых местах, в частности в США, вызывает о чень частые, иногда и групповые заболевания людей (по данным американски х авторов, до 43% культур, выделенных от больных людей, относилось к свиному типу). Следует учитывать, что бруцеллы различных типов могут мигрировать от св оих обычных хозяев на животных других видов. В частности, многочисленным и наблюдениями зарубежных и советских исследователей доказана возможн ость миграции от овец или коз к коровам. В этом случае и коровы, зараженные , становятся источником наиболее опасного для человека эпидемического бруцеллеза (например, при массовом потреблении зараженного молока). С др угой стороны, в США зарегистрированы неоднократные случаи массовых заб олеваний людей свиным бруцеллезом через молоко коров, заразившихся от с виней. Человек от животных заражается бруцеллезом через выкидыши (включ ая плаценту, оболочки плода и околоплодную жидкость), патологические и н ормальные выделения зараженных животных, молоко, а также мясное сырье. В частности, при козье-овечьем и коровьем бруцеллезе особенно опасны выки дыши, плацента, околоплодные оболочки и. жидкость, влагалищные выделения , моча, испражнения и молоко, а также сырое мясо. У свиней, помимо тех же прод уктов аборта, инфицированными могут быть моча, испражнения и мясное сырь е. Вследствие значительной стойкости бруцелл во внешней среде заражени е наступает и при соприкосновении с почвой, навозом, через воду и другие о бъекты, зараженные бруцеллами. Наиболее опасными являются бруцеллезные выкидыши, т. к. с абортированным плодом, плацентой и околоплодной жидкостью выделяется огромное количе ство возбудителей бруцеллеза. В распространении бруцеллеза среди люде й особое значение имеют молоко и сырые молочные продукты. Следует отмети ть, что бруцеллы могут достаточно долго сохраняться, особенно на холоде, в молоке и в молочнокислых продуктах при их кислотности от 25--50° и даже до 125-- 200°, по Тернеру. Чаще всего заражение людей происходит через брынзу, кото рая очищается от бруцелл лишь после 2-месячного хранения. Представляют т акже опасность шерсть, смушки (каракуль) и кожи, загрязненные выделениям и больных животных, мясо и мясное сырье, особенно от животных, убитых вско ре после абортов. По данным Н. Н. Степанова, на заражение через молоко и мол очные продукты приходится 51,8% заболеваний (44,4% случаев бруцеллеза алимента рно-молочного происхождения приходится на брынзу), через шерсть, смушки и кожу -- 6%, мясо -- 3%. В сумме же продукты животноводства обусловливают свыше 60% всех заболеваний. Больной человек может выделять бруцеллы с мочой и мокротой (при наличии легочных поражений); у женщин возбудитель может обнаруживаться в аборти рованном плоде и влагалищных выделениях, а также в молоке. Однако больно й человек лишь в очень редких случаях служит источником заражения для ок ружающих. Входными воротами для бруцеллеза могут быть пищеварительный тракт (вер хний отдел), наружные покровы -- слизистые оболочки -- и поврежденная кожа и дыхательные пути. Само заражение может быть алиментарным (через молоко и молочные продукты), контактным и аэрогенным (через инфицированную пыль). Преобладание того или иного способа заражения определяется в каждом сл учае конкретными условиями. По данным Н. Н. Степанова, алиментарное зараж ение через молочные продукты среди городского населения составляло 80%, а на предприятиях, обрабатывающих животное сырье, лишь 3,8%. Бруцеллез может поражать лиц всех возрастов, но преобладающий процент з аболеваний приходится на молодой и средний возраст. Так, по данным А. А. Ув арова, в овцеводческих хозяйствах восточных районов по возрасту заболе ваемость бруцеллезом распределялась след. образом: до 10 лет-- 1,2%, 11--19 лет --9,3%, 20--29 л ет-- 20,8%, 30--39 лет--36,1% , 40 лет и старше-- 32,6%. Преобладающая заболеваемость лиц молодог о и среднего возраста объясняется наибольшим контактом с источниками и нфекции работников этого возраста в животноводческих хозяйствах. Пол не имеет значения при заболевании бруцеллезом, хотя по статистике ра зных стран бруцеллез встречаются чаще среди мужчин, чем среди женщин. За болевания мужчин в среднем исчисляются в пределах от 65 до 78% к числу всех за болевших. Разница эта объясняется тем, что мужчины по характеру своей ра боты в животноводстве могли в прошлом чаще контактировать с источникам и инфекции. Эпидемиологическая связь заболеваний бруцеллезом с больными животным и и зараженными продуктами животноводства придает бруцеллез ясно выра женный профессиональный характер с преимущественной концентрацией за болеваний в сельских местностях среди работников животноводства и в пе рвую очередь в районах овцеводства и козоводства. Ветеринарный и зоотех нический персонал, пастухи и все категории работников, обслуживающих ст ада больных животных, работники мясной и молочной промышленности, загот овщики каракуля, шерсти, кожевенного сырья и пр. -- составляют главные конт ингент больных бруцеллезом. В энзоотичных районах заболевания людей бруцеллезом наблюдаются на пр отяжении всего года, однако максимум их падает на весенне-летний сезон, т. к. весна соответствует наиболее опасному периоду выкидышей, ягнения ове ц и отела коров, а весна, лето одновременно совпадают с периодом усиленно й лактации и более широкого употребления молока. В соответствии с этим, н апример, по многолетним наблюдениям А. А. Уварова, в средней полосе овцево дства сезонная заболеваемость Б. имеет следующие процентные соотношен ия: январь--март--26,9%, апрель--июнь-- 46,3%, июль--сентябрь--17,6%, октябрь-- декабрь -- 9,2%. Патогенез Бруцеллы, проникнув в организм через кожные или с лизистые покровы, распространяются из первоначальных ворот инфекции п о лимфотоку и оседают в регионарных лимф, узлах -- первичный бруцеллезный комплекс (М. Б. Ариель). Отсюда размножившийся возбудитель в дальнейшем пр оникает в кровоток и гематогенно распространяется по всему организму, в ызывая первичную генерализацию инфекции. Оседая из кровотока преимуще ственно в тканях лимфо- и гемопоэтической систем, бруцеллы образуют в ор ганизме стойкие метастатические очаги и при обострениях процесса, усил енно размножаясь, вызывают повторные волны генерализации с наличием бр уцеллемии. Рецидивные волны генерализации могут быть многократными, оп ределяя ход инфекции по типу хрониосепсиса (Г. П. Руднев). Указанная динами ка инфекционного процесса находит свое отображение в характерной для б руцеллеза людей кривой гемокультур, которая, по данным Б. П. Первушина, на протяжении первых 3 мес. болезни получается в 70%, в течение последующих 4--12 ме с.-- в 43,6%, на протяжении второго года болезни -- в 17%, и, как правило, исчезает на т ретьем году болезни, знаменуя угасание инфекции. Иммунитет при бруцеллезе, так же как и при туберкулезе, вырабатывается л ишь до относительного уровня, причем инфекция вызывает в организме быст ро наступающую и длительно сохраняющуюся сенсибилизацию, что проявляе тся в различных аллергических реакциях зараженного организма при возд ействии на него бруцеллезного антигена. Аллергическая перестройка при этом в значительной мере определяет патогенез бруцеллеза, обусловлива я в то же время своеобразие его патоморфологии и клиники. Иммунитет при бруцеллезе, будучи «нестерильным» на протяжении инфекци и, в своей прогрессивной эволюции завершается «стерильной» фазой после ликвидации инфекции, обнаруживая, однако, относительность на всех этапа х своего развития (П. Ф. Здро-довский). Механизм иммунитета при бруцеллезе, как показывают экспериментальные наблюдения, в основном связан с фагоц итарным процессом, завершающимся лизисом захваченных бруцелл (П. А. Верш илова, И. Н. Кокорин). Многочисленные опыты, выполненные на различных видах животных, а также к линико-эпидемиологические наблюдения на людях позволили советским исс ледователям установить, что как у животных, так и у человека имеет место у гасание бруцеллезной инфекции, со временем в преобладающем большинств е случаев заканчивающейся самоизлечением. При этом было показано, что са моизлечение от бруцеллеза и его сроки зависят как от индивидуальной акт ивности организма, так и от его видовой устойчивости. Например, сроки осв обождения от бруцелл у морских свинок могут колебаться от 4--5 до 26 мес. и бол ьше. В то же время, в соответствии с неодинаковой видовой устойчивостью, з араженные свинки в 17% сохраняют инфекцию еще через 13--26 мес., тогда как зараже нные крысы освобождаются от бруцелл примерно через 4 мес. (П. А. Вершилова, X. С. Котлярова). Однако у всех восприимчивых видов животных (свинки, овцы, ко ровы) и у человека (особенно) бруцеллез обнаруживает тенденцию к длитель ному, хроническому течению с самоочищением организма от возбудителя ли шь через месяцы, а у человека иногда и через годы. Патологическая анатомия Патологическая морфология бруцеллеза у человек а изучена недостаточно вследствие небольшого числа наблюдений. Более п олно этот вопрос изучен при экспериментальном бруцеллезе. Например, при нем у морских свинок в печени и кроветворном аппарате обнаруживаются: се розное воспаление, редукция лимф, фолликулов и диффузная гиперплазия ре тикуло-эндотелиальной системы с образованием гранулем из эпителиоидны х и гигантских клеток. Гранулемы образуются на фоне первичной пролифера ции клеток ретикуло-эндотелия или вокруг первично-токсических некрозо в (М. Б. Ариель, И. А. Чалисов и др.). Б. у овец протекает лятентно и часто являетс я причиной инфекционного аборта, у них развивается хронический интерст ициальный мастит и эндометрит с круглоклеточной воспалительной инфиль трацией и наличием эпите-лиоидно-клеточных гранулем (П. Ф. Здродовский, А. А. Соловьев). Патологическая анатомия Б. у людей освещена преимущественн о в трудах советских авторов (И. В. Давыдовский, В. А. Жухин, И. О. Новицкий, П. П. Очкур и др.). При Б. преобладающее значение имеет воспалительная реакция с осудисто-мезенхимной ткани. В острой стадии заболевания развиваются: серозное воспаление внутренн их органов, дистрофия паренхимы и гиперплазия «береговых» клеток ретик уло-эндотелия лимфы и крови. Указанные изменения являются выражением ге нерализации инфекции. В подострой стадии наблюдается системная гиперп лазия ретикуло-эндотелия, преимущественно печени и кроветворной систе мы, с образованием инфекционных гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток. Бруцеллезные гранулемы отличаются периваскулярным расположен ием, юным видом и синцитиальной связью клеточных элементов, а также боль шей частью отсутствием центрального некроза. Воспалительная гиперплаз ия ретикуло-эндотелиальной системы, наряду с дистрофией паренхимы и цир ку ляторными нарушениями, обусловливает наличие типичного для бруцелл еза гепатолиенального синдрома. Наиболее характерным является системн ый продуктивно-деструктивный васкулит, характеризующийся фибрнноидны м некрозом и полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрацией стенок артериол и капилляров. Бруцеллезный васкулит создает предпосылки для л окализованных поражений различных органов. В хронической стадии бруцеллеза наблюдаются преимущественно локализо ванные воспалительные поражения систем: гепато-лиенальной, сердечно-со судистой, нервной и др. Указанные поражения характеризуются значительн ой гиперплазией ретикуло-эндотелия и образованием бруцеллезных гранул ем, что является выражением повышенной резистентности к инфекции. При сн ижении сопротивляемости макроорганизма хронический бруцеллез может п ротекать в виде общей септической инфекции с распространенным и морфол огически неспецифическим интерстициальным воспалением органов; в исхо де развивается атрофия паренхимы и склероз стромы. Тяжелым осложнением бруцеллезной инфекции является специфический менинго-энцефалит, реже менинго-миелит, характеризующийся гистиоцитарной инфильтрацией оболо чек и развитием периваскулярных гранулем из клеток микроглии и гистиоц итов, в коре мозга и подкорковых серых узлах. Весьма часто при бруцеллезе наблюдается воспалительное поражение задних корешков спинномозговых нервов, а также шейных симпатических узлов в виде круглоклеточной инфил ьтрации интерстициальной ткани и дистрофии нервных клеток. Бруцеллезн ый эндомиокардит развивается по типу подострого бактериального и хара ктеризуется поражением аортальных, реже митрального клапанов с альтер ацией ткани и полипозными наложениями фибрина. В интерстициальной ткан и миокарда обнаруживаются гранулемы из эпителиоидных и гигантских кле ток. Поражение печени вначале представляется в виде серозного воспален ия, паренхиматозной и липоидной дистрофии. Затем развивается диффузная гиперплазия ретикуло-эндоте-лиальных элементов и образуются бруцеллез ные гранулемы. Гепатит может привести к циррозу печени. В острой стадии н аблюдается также септическая гиперплазия селезенки и периспленит. Кра сная пульпа резко полнокровна, содержит много гранулоцитов, обнаружива ются микронекрозы и инфаркты, обусловленные тромбо-васкулитом. В подост рой стадии процесса развиваются диффузная гиперплазия элементов ретик уло-эндотелиальной системы и эпителиоидно-клеточные гранулемы. В лимф, у злах в острой стадии наблюдается катар синусов с выпотом катарально-гем оррагического экссудата и пролиферацией клеток ретикуло-эндотелия. В п одострой и хронической стадиях имеет место диффузная гиперплазия элем ентов ретикуло-эндотелиальной системы и образование бруцеллезных гран улем; лимфатические фолликулы редуцируются. В костном мозгу при бруцеллезе наблюдается миелоидная гиперплазия и эр итрофагия, а также задержка созревания гранулоцитов и угнетение эритро поэза. В почках часто наблюдается очаговый эмболический интерстициаль ный и клубочковый нефрит, который может перерастать в диффузный. Нередко наблюдается интерстициальный орхит с наличием бруцеллезных гранулем. В эндокринных железах также могут развиваться бруцеллезные гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток. Признаки поражения двигательного аппарата наблюдаются довольно часто в виде артральгии. Наблюдаются также периартрит, артрит, бурсит, тендова гинит и редко спондилит и остеоартрит. При артральгиях микроскопически обнаруживается серозное воспаление синовиальной оболочки. При миозите в скелетных мышцах выявляется продуктивно-некротический васкулит. Вос палительные поражения коррелятивных систем организма -- нервной и эндок ринной, а также инфекционная аллергия в большой мере определяют развити е и исход бруцеллеза. Наличие аллергии подтверждается наличием системн ого поражения сосудов и развитием инфекционно-реактивного ретикуло-эн дотелиоза. Клиническое течение Инкубационный период при бруцеллеза у людей в сре днем колеблется в пределах 1--3 недель. В ряде случаев, однако, клинически вы раженной болезни может предшествовать «первичная длительная лятенция » сроком до нескольких, иногда многих месяцев. Клинически выраженные фор мы бруцеллеза редко начинаются остро, чаще -- постепенно, с продромальным и жалобами неопределенного характера. Клинические классификации бруцеллеза. Советскими авторами предложено несколько клинических классификаций Б. (Б. М. Беньяминович, Н. И. Рагоза, Г. Н. Удинцев, Г. П. Руднев, А. Ф. Билибин и др.). Наиболее удобной с практической точ ки зрения является классификация Г. П. Руднева, которая дает исчерпывающ ую характеристику течения бруцеллеза. По этой классификации выделяетс я: 1) скрытый, или лятентный, бруцеллез; 2) острый бруцеллез (длительностью до 3 мес.); 3) подострый бруцеллез (длительностью 3--6 мес.); 4) хронический бруцеллез (более давний процесс); 5) резидуальный бруцеллез. При формах 2--5 возможны состояния компенсации, субкомпенсации и декомпен сации. При хроническом бруцеллезе Руднев выделяет следующие формы: 1) висцеральную (сердечно-сосудистую); 2) легочную; 3) гепато-лиенальную; 4) костно-суставную; 5) нервную (или невробруцеллез); 6) урогенитальную; 7) комбинированную (бруцеллез в сочетании с другими инфекциями -- туберкул ез, малярия и пр.). Клиническая картина характеризуется большим разнообразием симптомов и осложнений, отображенных в приведенной таблице, составленной Г. А. Панд иковым. Как видно из таблицы, одним из важнейших, наиболее постоянных и объектив ных симптомов бруцеллеза является лихорадка, однако и она может обнаруж ивать значительное разнообразие и лишь условно может быть систематизи рована. Г. П. Руднев на основании большого клинического опыта различает 4 т ипа лихорадки при бруцеллезе: волнообразный (ундулирующий), неправильно интермиттирующий, ремиттирующий и состояние субфебрилитета. По его дан ным, наиболее характерным для лихорадки при бруцеллезе являются ее прод олжительность, наличие разных типов у одних и тех же больных и частота во звратов. При этом у больного и при высокой температуре сохраняется созна ние и относительно хорошее самочувствие. В то же время отсутствует парал лелизм между выраженностью лихорадки и остальными клиническими симпто мами. Весьма характерным для бруцеллеза, но далеко не самым частым являе тся волнообразный тип лихорадки (откуда и одно из прежних названий бруце ллеза -- «ундулирующая» лихорадка. Среди различных поражений, встречающихся при бруцеллезе, особое значен ие имеет поражение опорно-двигательного аппарата. Для поражения мягког о скелета (фасции, апоневрозы, мышцы, периартикулярная ткань и др.) особо х арактерно образование соединительнотканных болезненных узелков и инф ильтратов разной величины (фиброзиты), наиболее часто встречающихся в ок ружности суставов, в пояснично-крестцовой области и в области ягодичных мышц. Поражения костно-суставной системы и синовиальных оболочек выраж аются в образовании тендовагинитов и бурситов различной локализации. С реди бруцеллезных поражений суставов, помимо частых артральгии, Н. В. Ант елава различает последовательное развитие синовитов, пери-и параартри тов, артритов и остеоартритов различной локализации и выраженности. Осо бенно часто поражается крестцово-подвздошное сочленение (сакроилеит), п ри котором наблюдается реакция всех тканей данной области, начиная с мыш ц и суставного аппарата и кончая нервными стволами и корешками. В процесс могут вовлекаться и кости: образуются болезненные периоститы, а также перихондриты, остеоперпоститы и остеомиелиты разной локализац ии, иногда симулирующие костный туберкулез. По данным Н. И. Рагозы, костные поражения отмечаются в той или иной форме в 24% случаев бруцеллеза. Особое место занимают бруцеллезные поражения позвоночника, при которых наряд у со спондплоартрптами наблюдаются и подлинные спондилиты, иногда с нат ечными абсцессами. Очень часто поражается нервная система, что дает право некоторым автора м говорить о «невробруцеллезе». Головные боли, бессонница, повышенная ра здражительность и явления общей депрессии являются обычными спутникам и бруцеллеза. Чрезвычайно часто наблюдаются мучительные невральгии, в ч астности артральгии, ишальгии и миальгии. По данным Е. М. Стеблова, поражен ия периферической нервной системы составляют 75% всех форм невробруцелле за, причем из них 45,4% относится к невралгиям и 29,6%-- к невритам. Поражения центр альной нервной системы составляют 15,7% всех форм невробруцеллеза, из них 2,7% падают на менингиты, 6,5% -- на энцефалиты и менинго-энцефалиты, а 6,5% относятся к комбинированным поражениям. Е. М. Стеблов выделяет функциональные расс тройства нервной системы в виде неврастенического синдрома, к которому относится 9,2% всех форм невробруцеллеза. Помимо этого, аллергические пора жения мозговых сосудов создают особо благоприятные условия для субара хноидальных кровоизлияний. При бруцеллезе иногда наблюдаются также ра зличные формы поражения глаз (кератиты, поражения сосудистой оболочки и зрительно-нервного аппарата) и органа слуха (глухота, мастоидиты). Весьма характерны для бруцеллеза осложнения со стороны половой сферы. У мужчин нередко наблюдаются эпидидимиты и орхиты, а у женщин -- оофориты, са льпингиты, метриты и эндометриты, а также маститы. Доказана возможность и бруцеллезных абортов у беременных женщин. Летальность при бруцеллезе, по данным советских авторов, колеблется в пр еделах 2--3,6% (Н.Н. Даркшевич, Г. М. Фрейдович, А. П. Выговский и др.). Средняя продол жительность болезни, по данным Г. А. Пандико-ва, для 150 больных равнялась 10 ме с, причем длительность до 3 мес. составила 12%, от 3 до 6 мес-- 26%, от 6 до 12 мес-- 40,7%, от 1 до 2 лет -- 17,3% , от 2 до 4 лет 2%, свыше 4лет--2%. Инвалидность больных в среднем длится не меньше 5--6 мес, а иногда может затягиваться на годы (Н. Н. Даркшевич, Г. А. Панди ков). Клиническая диагностика бруцеллеза не встречает затруднений лишь при типичных формах болезни. Лабораторные методы исследования дают возмож ность во всех случаях поставить диагноз. К этим методам относятся: выдел ение возбудителя с помощью гемо- или миелокультур, реакция агглютинации по Райту, ускоренная агглютинация по Хеддльсону, реакция связывания ком племента, опсоно-фагоцитарная реакция и аллергическая внутрикожная пр оба, по Бюрне.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Обычных детей приносит аист, а будущих начальников - птица-секретарь.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Бруцеллез: эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническое течение", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru