Реферат: Панкреатит - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Панкреатит

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 172 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Санкт-Петер бургская государственная медицинская академия им ени И.И . Мечникова. Кафедра факультетской хирургии имени В.А . Оппеля. Реферат на тему : Болезни поджелудочной железы БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Внешнесекр еторная функция поджелудочной железы состоит в выработке панкреатического сока , играющего большую роль в переваривании продуктов питания . Панкреатический сок имеет щелочную р еакцию (рН 8,3 – 8,6). В состав панкреатического сока входят амилаза , липаза и протеиназы . Протеиназы выделяются в кишечник в виде проферментов , где активизируются . Так , выделяемы й подж е лудочной железой трипсиноген переходит в активный фермент – трипсин – под влиянием кишечной энтерокиназы . Кл етки поджелудочной железы вырабатывают также и ингибитор трипсина , предохраняющий их от самопереваривания , частично он выделяется и в составе панкр е атического сока . Выделение ферментов поджелудочной железы в просвет кишки происходит постоянно , но може т увеличиваться под влиянием ряда факторов . Секреторная функция регулируется как нервным , так и гуморальным механизмами . Наибольшее значение имеют парас и мпатическая н ервная система и выделение секретина энтероци тами . Панкреатическую секрецию стимулирует также поступление кислых продуктов , смешанных с желудочным соком , из желудка в двенадцатипе рстную кишку . Несмотря на сравнительно неболь шими размеры подже л удочной железы , в сутки выделяется до 1,5 л панкреатического секрета. Физическое исследование поджелудочной железы имеет в клинике сравнительно небольшое з начение . Лишь иногда при некоторых заболевани ях удается пальпировать плотный тяж в мес те расположения органа . В ряде случаев при пальпации железы определяется болезненност ь несколько выше пупка , около средней лини и или в левом подреберье. В последние годы существеннув помощь в распознавании заболеваний поджелудочной железы оказывают ультразвуковое исследо вание и компьютерная томография . При панкреатите обы чно увеличиваются размеры железы , меняется ее эхоструктура и контуры , Рентгенологически пр и остром панкреатите и обострении хроническог о панкреатита нередко обнаруживают высокое ра сположение левого купол а диафрагмы с ограничением его подвижности , иногда неболь шое количество жидкости в левой плевральной полости . В ряде случаев нарушается двигат ельная функция желудка , появляется деформация контуров этих органов . Для исключения рака подиелудочной железы приб е гают к ретроградной панкреатохолангиографии . Для дифферен циальной диагностики панкреатита и опухоли по джелудочной железы иногда используют ангиографию. Острый панкреатит. Этиология. Наиболее частыми причинами остро го панкреатита являются злоупотребление алк оголем , переедание , рефлюкс желчи в панкреатич еские протоки при желчнокаменной болезни . Реж е панкреатит возникает вследствие повреждения протоков поджелудочной железы при ретроградной панкреатографии , нарушения микроциркуляции в железе при шоке , синдро м а диссеми нированного внутрисосудистого свертывания крови . В 10 – 15 % слу чаев этиологию выяснить не удается. Главное значение в патогенезе придают активации протеиназ и липаз в самой по джелудочной железе , которая приводит к отеку ткани железы , геморрагичес ким и жиров ым некрозам . По-видимому , в риде случаев им еется и дефицит ингибитора протеиназ . В по следние годы изучается роль других ферментов (эластазы , фосфолипазы ) и кининов , активизирующ ихся под воздействием трипсина (схема 11.2) в развитии панкреатита. Клиническая картина. Острый панкреатит являетс я причиной 1 % случаев синдрома острого живота . Ведущим симптомом острого панкреатита является интен сивная боль в левом подреберье , иррадиирующая в бок , спину , плечо , а иногда и обл асть сердца . Боль обычно пос тоянная , о на может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми коленями к животу . Второй важный симптом острого панкреатита – рвота , как правило , не приносящая больном у облегчения . В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответс т вие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностьв при пальпации даже области поджелудочной железы . При ос мотре больного в ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица , возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ . При разв итии кол-лапса отмечается бледность кожных по кровов . Может наблюдаться кровотечение из пищ еварительного тракта в результате повреждения кровеносных сосудов эластазой , уровень которой повышается в крови при панкреон е крозе . Характерным считается появление зо ны гиперестезии в виде пояса , однако этот симптом наблюдается не всегда , Может разв иться выпот в плевральной , брюшной полости или даже полости перикарда , по-видимому , обу словленный действием липазы , повреждающей се р озные оболчки . Уровень ее высокий в плевральном выпоте , который может быть даже геморрагическим , В результате рвоты происходит обезвоживание организма и нередко определяется увеличение гематокритного числа . В крови и м оче повышен уровень амилазы . Особенно не благоприятное прогностическое значение имеет дли тельное повышение или непрерывно возрастающая активность амилазы . В ряде случаев при остром панкреатите повреждаются клетки островков ого аппарата поджелудочной железы , что привод ит к гипергликемии , а иногд а и глюкозурии. Лечение. В первые дни болезни назначают голод . Для снижения желудочной секреции п рименяют холинолитические прапараты , в частности атропин по 0,5 мл 0,1 % раствора 2 – 3 раза в сутки по дкожно . Желудочное содержимое удаляют с помощ ью зонда для предупреждения стимуляции выработки секретина. Для подавления ферментативной активности поджелудочной железы назначают трасилол , контрика л . Трасилол вводят внутривенно капельно по 20 000 – 40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия . В тяжел ых случаях дозу препарата увеличивают. Для купирования болевого синдрома вводят промедол по 1 – 2 мл 1 % раствора в сочетании с атр опином . Рекомендуется избегать препаратов морфина , поскольку он может вызвать спазм сфинкте ра Одди . В последнее время при ост ром панкреатите применяют деларгин по 6 – 12 мл внутривенно капельно в 3 – 4 приема , а также проводят экстракорпоральное очищение к рови . Особенно эффективен плазмаферез с испол ьзованием колонок , заполненных веществом (имматино м ), нейтрализующим протеиназы поджелудочной железы . При значительном снижении АД ввод ят гидрокортизон внутримышечно или внутривенно в дозе 100 – 125 мг . Поскольку при остром панкреатите нередко присоединяется вторичная и нфекция , в ряде случаев назначают стрептомици н по 1 г в сутки или тетрацикли н. При проведении лечения необходимо следить за уровнем злектролитов в крови . При возникновении гипокальциемии вводят препараты ка льция , при гипергликемии – инсулин . В ряд е случаев целесообразно применение блокаторов Н 2 -гистаминовы х рецепторов (циметидина ). Своевременно нача тое полноценное лечение позволяет около 90 % болных вылечить в течение 1 – 2 нед . В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к оперативному вмешательству – вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее в ыраженного отека , проводят новокаиновую б локаду вокруг поджелудочной железы , а иногда осуществляют дренаж деструктивных очагов или протоков железы. Хронический панкреатит. Этиология и патогенез. Многие этиологические факторы острого панкреатита могут вы звать и развитие хронического панкреатита . Ср еди них особое значение имеет злоупотребление алкоголем . Частой причииой хронического панк реатита является переедание с развитием гипер гликемии . В ряде случаев хронический панкреат ит развивается на фоне других о бменных нарушений или при приеме некоторых лекарственных средств . Выделяют также вторичный хронический панкреатит , наблюдающийся при хр оническом холецистите , холелитиазе , стенозе желчно го протока , поражение большого дуоденального соска (папиллите ), а такж е заболевани ях желудочно-кишечного тракта , сопровождающихся ду оденостазом . В последнем случае может нарушат ься пассаж панкреатического секрета , возможно также проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого , которое активизируе т липолити ч еские и протеолитические ферменты панкреатического сока , вызывает оте к железы и ее повреждение. К лекарственным средствам , которые могут вызвать или во всяком случае способствовать развитию хронического панкреатита , следует отнести гл юкокортикоидные гормон ы , тиазидовые диуретики , индометацин , некоторые наркотические препараты и эстрогены. Панкреатит может развиться в период б еременности , особенно в конце ее , вследствие повышения давления в полости живота. Патогенез во многом сходен с патогене зом острого пан креатита , некоторые его особенности зависят от характера этиологически х факторов . Показано , что алкоголь вызывает увеличение содержания в поджелудочной железе особого белка – элактоферина , который може т преципитироваться (в мелких протоках с п оследующей и х закупоркой , разрывом э пителия и повреждением ткани железы ). У ту чных больных с гиперлипидемией , по-видимому , в патогенезе панкреатита имеет значение повреж дающее действие свободных жирных кислот , обра зующихся из триглицеридов под воздействием ли паз. В ряд е случаев этиологию хроничес кого , как и острого , панкреатита установить не удается. Клиническая картина. При тяжелом течении з аболевания имеется характерная триада : стеаторея (а иногда и развернутый синдром нарушенно го пищеварения ), сахарный диабет и значи тельное уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы . Эти симптомы появляются поздно , в то время как начальные проявлен ия хронического панкреатита обычно нерезко вы ражены , поэтому больные могут долгое время не обращатьсл к врачу. Наиболее ранним симпт омом хроническог о панкреатита являются боли в верхней пол овине живота , иногда либо в правом , либо в левом подреберье , которые возникают перио дически и нередко связаны с нарушением ди еты . Боли иррадиируют в спину или являются опоясывающими . При тяжелом обо с тр ении клиническая картина аналогична таковой о строго панкреатита . Приступы возникают с инте рвалами от нескольких дней до нескольких лет . Лишь в редких случаях хронический пан креатит проявляется относительно постоянными дли тельными болями , которые , возмож н о , обусловлены повреждением нервных стволов и с плетений , находящихся вокруг поджелудочной железы. У некоторых больных боль при повторны х приступах хронического панкреатита становится все менее интенсивной , но сопровождается более значительным повышением ак тивности ферментов в плазме крови . В конечной стади и длительного течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности внутри - и внешнесекреторной функции поджелудочной железы , а болевой синдром может полностью исчезн уть . Выделяют три степен и тяжести течения хронического панкреатита . При легком течении приступы возникают 1 – 2 раза в год , болевой синдром быстро купируется , а вне обострения самочувствие больных вполне у довлетворительное . При среднетяжелом течении обос трения наблюдаются 3 – 4 раза в г од . Болевой синдром более длительный , отмечает ся значительное повышение активности амилазы в крови . В период обострения нарушается ка к внешнесекреторная , так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы . При ультразвуковом исследовании выявл я ют уплотнение ткани поджелудочной железы . Тяжелое течение характеризуется частыми и длительными обострен иями с упорным болевым симптомом , развитием синдрома нарушенного пищеварения , сахарного диа бета , а в риде случаев и таких осложне ний , как плеврит , нефр о патия , втори чные язвы двенадцати перстной кишки. Диагноз и дифференциальный д иагноз. При л егком и среднетяжелом течении хронического па нкреатита , в период ремиссии какие-либо измене ния при лабораторном и инструментальном обсле довании могут отсутствовать . В период об острения панкреатита отмечают лейкоцитоз со с двигом лейкоцитарной формулы влево , увеличение СОЭ . Наиболее характерно повышение активности амилазы крови , которое наблюдается уже че рез 1 – 2 ч от начала обострения и сокр ащается даже при быстром ис ч езнов ении болей в течение 2 – 3 дней . Чуть по зже активность а-лилазы повышается в моче . Диагностическое значение имеет повышение уровня ферментов в 2 – 3 раза . Небольшое повышение уровня амилазы в моче или крови набл юдается при заболеваниях других органов и применении некоторых лекарственных веще ств (опиатов , кодеина , метилхолина ). В ряде с лучаев при обострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови , а также преходящую гипер - или гипогликемию . Для диаг ностики хронического панкреатита в период ег о ремиссии особенно в начальных стадиях имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина , которое в нор ме превышает 100, а при хроническом панкреатите снижается . Определяют также изменение этого показателя , содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина . При наличии хронического панкреатита соотношение а ктивности трипсина и ингибитора трипсина сниж ается , а уровень липазы и амилазы повышает ся , в то время как у здоровых люде й эти показатели не меняются . Дл я выявления скрытой недостаточности островкового аппарата используют пробу с однократной или двукратной нагрузкой глюкозой. При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблю дается увеличени е либо всей железы ил и какой-либо ее части – головки , тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18 – 26 мм , тела – 6 – 16 мм , хвоста – 1б – 20 мм ). В первые 6 ч от начала обострения эти . изменения могут отсутствовать , поэтому исследова н ие н еобходимо повторить . Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными , то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение . В период обострения повыша ется интенсивность эхосигналов от ткани подже лудочной железы , нередко на б людается неровность ее контуров . Рентгенологическое и сследование при заболеваниях поджелудочной желез ы имеет меньшее значение , чем эхография . Т акие признаки хронического панкреатита , как о бызвествление ткани поджелудочной железы , недоста точность сфинктера Одди , удается выяви ть редко . Однако этот метод не потерял полностью своего значения . Так , при искусств енно вызванной гипотонии двенадцатиперстной кишк и с помощью атропина и хлорида кальция при компрессии можно выявить рефлюксконтрастны е массы из двенадца- т иперстной киш ки в проток поджелудочной железы , развернутос ть кольца двенадцатиперстной кишки , наличие в давления по внутрсннему контуру кишки . Следуе т помнить , что в период ремиссии эти и зменения могут исчезнуть. Большие трудности в распознавании панкреа тит а встречаются при так называемой п севдоопухолевой форме хронического панкреатита , п ри которой гиперпластический процесс локализуетс я в головке поджелудочной железы . В этих случаях сдавление общего желчного протока нередко сопровождается появлением механич е ской желтухи . Желтуха может развиться также и при наличии воспалительных изменений в области фатерова соска или сопутствующ его фиброза в общем желчном протоке . При выраженных обострениях хронического панкреатита в редких случаях наблюдается панкреатогенны й асцит . желудочно-кишечное кровотечение возникает очень редко , лишь в случае возникновения тромбоза вен селезенки , распростран яющегося на вены желудка, Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями орган ов пищеварения , сопровождающихся синдромом м альабсорбции. Наиболее важно дифференцировать хронический пан-креатит с раком поджелудочной железы , так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 % ) он возникает на фоне хронического пан креатита особенно при развит ии цирротичес ких изменений в железе . В 80 % случаев опухоль локализу ется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой . Вследствие этого у всех больных панкреатит ом , особенно в возрасте старше 40 лет , жалующ ихся на снижен ие массы тела , необходим о обследование поджелудочной железы . Ранними симптомами рака иногда являются анорексия , то шнота , рвота , а также те или иные эмоци ональные нарушения (депрессия и т . д .), При локализации рака в головке поджелудочной железы возн икает о бтурационная желтуха . При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео- пластические реакции , в том числе лихорадка с синдромом Иценко – Кушинга , гиперкальцие мия , мигрирующие тромбофлебиты . При локализации опухоли в теле под– желудочной железы диа г ностика особенно сложна . Если повреждается хвост железы , то почти всегда развивается сахарный диабет . Почти в 90 % случаев при тща тельном ультразвуковом исследовании удается дифф еренцировать хронический панкреатит и рак под желудочной железы . В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию . При этом исследовании определяют размеры поджелудочной же лезы , наличие в ней очагов деструкции , кам ней в протоках . При денситометрии в какой- то мере можно судить и о плотности ор гана . Иногда прибегают к ретроград н ой панкреатохолангиографии , при которой м ожно получить представление о состоянии не только общего желчного , но и панкреатическо го протока или сканированию поджелудочной жел езы после введения радиоактивных изотопов (се ленметионина или цинкоцистина ). Лечение и прогноз. При тяжелом обо стрении хронического панкреатита в первую оче редь необходимо добиться ликвидации или умень шения болевого синдрома . Для устранения спазм а сфинктера Одди и восстановления оттока панкреатического секрета водят атропин или ме тацин по 1 мл 2 – 3 раза в сутки вн утримышечно . Болевой приступ может быть купир ован и с помощьв баралгина , который вводят по 5 мл внутривенно или внутримышечно . Пок азано назначение спазмолитиков : папаверина , но-шпы . Применяют также пипольфен , супрастин , димедро л. При интенсивных болях назначают проме дол. Целесообразно также введение препаратов о пиоидных пептидов , например деларгина по 10 – 15 мкг на 1 кг массы тела , т . е . около 1 мг на 1 инъекцию внутривенно , который не только уменьшает болевой синдром , но , вид имо , также обладает защитным действием н а ткань железы . При выраженном обострении и неэффективности лечения показано введение а нтиферментных препаратов – контрикала (20 000 – 100 000 ЕД ), гордокса , трасилола (50 000 – 100 000 ЕД ). Следует иметь в виду возмож н ость разви тия тяжелых аллергических реакций при примене нии этих средств . Антиферментное действие пре паратов может быть усилено при сочетании их с метилурацилом (внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки ). Большое значение в лечении обост рения хронического панкреатит а имеет строгое соблюдение диеты . При тяжелом обост рении в первые 1 – 2 дня целесообразно голо дание . Больным разрешается только пить щелочн ую минеральную воду типа боржоми , но без газа . Рекомендуется отвар шиповника , некрепки й чай , всего за сутки вводят не менее 1,5 л жидкости в 5 – 6 приемов . В последувщие дни назначают строгую щадящую диету , малокалорийную , но содержащую физиологич ескую норму белка , в том числе не мене е 1/3 полноценного белка животного происхождения . В этот период существенно ограничиваю т жир , углеводы , пища должна быть меха нически и химически щадящая . Белков должно содержаться около 80 г , жиров – 40 – 60 г , углеводов – около 200 г . При затухающем о бострении через 5 – 7 дней от начала присту па диету расширяют . Целесообразно увеличение сод е ржания белка до 110 – 120 г , пр ием углеводов следует ограничить до 100 – 350 г , а содержание жира можно увеличить до 80 г , в основном за счет растительного ма сла (оливкового , кукурузного , подсолнечного ), которо е хорошо эмульгируется . В стадии ремиссии хро н ического панкреатита , так же к ак и при легком обострении , лекарственная терапия не обязательна , улучшения можно дости гнуть за счет соблюдения диеты , полного пр екращения употребления алкоголя. При недостаточности внешнесекреторной функци и поджелудочной желе зы следует рекомендов ать и в период ремиссии панкреатита значи тельное ограничение в пище жира (до 50 г в сутки ). Жиры должны , как и в период обострения , в основном применяться в виде растительных масел , Поскольку переваривание белков благодаря действию про теолитических ферментов тонк ого кишечника в какой-то мере сохраняется и при нарушении внешнесекреторной функции под желудочной железы , ограничение белка не должн о быть значительным (около 1 г на 1 кг ма ссы тела ). При развитии синдрома нарушенного пищеварен и я показано применение па нкреатина по 2 – 4 г на прием во время еды , в дальнейшем возможно уменьшение доз ы до 3 г в день . Для предупреждения ина ктивации панкреатина соляной кислотой желудочног о сока одновременно назначают антациды . В качестве заместительны х средств использ уют панзинорм , фестал , дигестал , катазим-форте и другие препараты . При развитии дисбактериоза кишечника проводится соответствующее лечение , например назначают бификол по 5 доз 2 раза в сутки и циклами в течение месяца . В очень тяжелых случ а ях при н аличии гипопротеинемии необходимо переливание пл азмы , введение белковых гидролизатов , жирораствори мых витаминов . При развитии вторичного сахарн ого диабета назначают инсулин , обычно в не больших дозах (8 – 10 ЕД в сутки ). Физиотерапевтическое лечение проводят в основном в период ремиссии хронического панкреатита . При обострении следует избегать процедур , обладающих тепло-вым действием , иногда при выраженном болевом синдроме и сопутств ующих дискинезиях кишечника допустимо применение электрофореза 5 – 1 0 % раствором новокаина на область проекции поджелудочной железы и де циметровых волн . Хирургическое лечение при хр оническом панкреатите проводят редко . Лишь в случае упорного рецидивирующего течения иног да прибегают к пластике сфинктера или к панкреатоеюно стомии . В случаях тяжелого панкреатита с упорным болевым синдромом , не поддающимся консервативным методам лечения , пытаются проводить симпатэктомию. Прогноз во многом зависит от соблюден ия рекомендуемой диеты и исключения употребле ния алкоголя . При легком течении возможн о полное его излечение . Излечение возможно в некоторых случаях вторичного панкреатита при устранении основного заболевания . Прогноз менее благоприятный при секреторной недостат очности поджелудочной железы , обусловленной ее фиброзом. Перв ичная профилактика хронического п анкреатита состоит в исключении злоупотребления спиртными напитками и жирной пищей . При желчнокаменной болезни показано хирургическое лечение , так же как и активное лечение другой патологии желчевыводящих путей и желудочно- кишечных заболеваний . Больных следуе т наблюдать 2 – 4 раза в год . Противорецидив ное лечение в легких случаях проводят 2 ра за в год в течение 2 – 3 нед . Помимо диеты назначают ферментные препараты , средства , нормализующие перистальтику двенадцатиперстн о й кишки (реглан , церукал ), по п оказаниям – желчегонные средства . При более тяжелом течении обследование проводят не менее 4 раз в год , противо-рецидивное лечение – каждые 2 – 3 мес , в некоторых случая х оно продолжается несколько месяцев . При выраженном об о стрении показано повтор ное лечение в стационаре . Больные могут бы ть сняты с диспансерного наблюдения лишь при отсутствии обострения в течение 5 лет. Санаторно-курортное лечение показано в фа зе полной ремиссии , при отсутствии частых обострений . Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
– Сегодня прочитал вашу книгу.
– Последнюю?
– Надеюсь...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru