Реферат: Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 155 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Фед ерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: «Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени» Выполнила: студентка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План Введение 1. Гепатиты 2. Предоперационный период 3. Интраоперационный период 4. Анестезия 5. Операции на печени Литература Введение Частота заболеваний печени в СШ А растет. В последние десятилетия увеличилась летальность от цирроза пе чени, что связывают с увеличением потребления алкоголя и ростом заболев аемости вирусными гепатитами (передающимися половым путем и при перели вании крови). Цирроз печени является одной из основных причин смерти у му жчин 40-50 лет. По данным некоторых исследований, цирроз печени при аутопсии выявляют в 5%. Вследствие большого функционального резерва поражение печ ени начинает клинически проявляться уже в далеко зашедшей стадии забол евания. При компенсированном или латентно протекающем заболевании печ ени даже небольшой стресс может спровоцировать тяжелую дисфункцию печ ени. Примером такого стресса является анестезия и операция, которые оказ ывают неблагоприятное воздействие на печеночный кровоток. 1. Гепатиты Острый гепатит Острый гепатит может быть обусловлен вирусной ин фекцией, действием лекарственных препаратов и гепатотоксических вещес тв. Заболевание представляет собой остро возникшее повреждение гепато цитов. Клинические проявления зависят от тяжести воспалительной реакц ии и, что более важно, от объема некротизированной паренхимы печени. Легк ие воспалительные процессы могут протекать как бессимптомное повышени е уровня сывороточных трансаминаз, тогда как обширный некроз печени про является острой печеночной недостаточностью. Вирусный гепатит Вирусные гепатиты чаще всего вызываются вирусами гепатита А, В и С. Гепат ит С раньше называли сывороточным ни А ни В гепатитом. В последнее время в ыделяют еще несколько видов вирусного гепатита, в том числе гепатит D (дел ьта вирус) и гепатит E (кишечный ни А ни В). Гепатиты А и E передаются фекально- оральным путем, тогда как гепатиты В и С передаются чрескожно или при кон такте с биологическими жидкостями человека. Гепатит D уникален в том отн ошении, что может передаваться любым путем, но для развития заболевания необходимо присутствие в организме хозяина вируса гепатита В. Могут выз ывать гепатит и другие вирусы, включая вирус Эпштейна-Барр, вирус просто го герпеса, цитомегаловирус и вирусы Коксаки, но они оказывают выраженно е влияние и на другие органы. Заболевание дебютирует 1-2-недельным продромальным периодом (усталость, недомогание, субфебрильная температура, тошнота и рвота), который в ряде случаев сменяется желтухой. Желтуха обычно исчезает через 2-12 недель, но д ля полного выздоровления, подтвержденного исследованием сывороточных трансаминаз, требуется 4 месяца. Для определения типа вирусного гепатита необходимы серологические исследования, потому что сходство клиничес ких проявлений не позволяет провести дифференциальный диагноз. Гепати ты В и С протекают тяжелее и выздоровление при них требует больше времен и, чем при других формах. Значительно реже ведущим проявлением гепатита является холестаз. В редких случаях развивается фульминантный (молниен осный) гепатит, обусловленный массивным некрозом печени. Хронический активный гепатит развивается в 3-10% случаев после гепатита В и не менее чем в 50% случаев после гепатита С. При гепатите В бессимптомное ви русоносительство развивается у сравнительно небольшой доли больных; ф акторы риска включают лечение иммунодепрессантами и программным гемод иализом. В зависимости от исследуемой группы, от 0,3 до 30% больных гепатитом В остаются инфицированными, при серологическом исследовании у них сохр аняется поверхностный антиген Bs(HBsAg). При гепатите С бессимптомными вирусо носителями становится 0,5-1% больных. При хроническом гепатите С в крови выя вляют очень небольшое количество частиц вируса, они обнаруживаются вре мя от времени или вовсе отсутствуют, поэтому риск заражения при контакте с кровью и биологическими жидкостями таких больных невелик. Риск зараже ния коррелирует с обнаружением РНК вируса гепатита в периферической кр ови (с помощью полимеразной цепной реакции -- ПЦР). Заразные вирусоносител и представляют большую опасность для персонала операционной. Помимо со блюдения мер защиты, предусматривающих исключение прямого контакта с к ровью и выделениями (перчатки, маски, защитные очки, соблюдение предосто рожности при использовании инъекционных игл), высокой эффективностью о бладает вакцина против вируса гепатита В. Вакцины против гепатита С не с уществует. Более того, в отличие от гепатита В, после перенесенного гепат ита С стойкого иммунитета не вырабатывается, так что при последующем кон такте с вирусом возможна реинфекция. Профилактическое введение гипери ммунного глобулина эффективно в отношении гепатита В, но не С. Лекарственные и токсические гепатиты Лекарства, токсины и их метаболиты (табл. 1) могут оказывать либо прямое до зозависимое повреждающее воздействие на печень, либо вызывать идиосин кразию. В ряде случаев гепатотоксическое действие обусловлено сочетан ием прямого и идиосинкразического эффекта. Клиническое течение сходно с вирусным гепатитом, что затрудняет диагностику. Наиболее распростран енным видом токсического гепатита является алкогольный, хотя заподозр ить причину гепатита на основании анамнеза бывает трудно. Хроническое з лоупотребление алкоголем может привести к гепатомегалии в результате жировой инфильтрации печени, что вызывает: 1) нарушение окисления жирных кислот; 2) увеличение поглощения и этерификации жирных кислот и 3) снижение синтеза и секреции липопротеинов. Некоторые препараты (например, хлопро мазин и пероральные контрацептивы) вызывают холестатические реакции. М ощные гепатотропные яды (например, четыреххлористый углерод и некоторы е виды грибов (Amanita, Galenпа) часто вызывают острую печеночную недостаточность. ТАБЛИЦА 1 . Лекарственные препараты и иные вещества, способные вызвать то ксический гепатит Прямое токсическое действие · Алкоголь · Ацетаминофен · Салицилаты · Тетрациклины · Трихлорэтилен · Винилхлорид · Четыреххлористый углерод · Желтый фосфор · Ядовитые грибы Amanita (бледная поганка) Galerina Идиосинкразия · Ингаляционные анестетики Галотан · Фенитоин · Сульфаниламиды · Рифампицин · Индометацин Сочетание прямого токсического действия и идиоси нкразии · Метилдофа · Изониазид · Натрия вальпроат · Амиодарон Холестаз · Хлорпромазин (синоним: аминазин) · Хлорпропамид · Циклоспорин · Пероральные контрацептивы · Анаболические стероиды · Эритромицина эстолат · Метамизол (синоним: анальгин) Хронический гепатит Под хроническим гепатитом понимают стойкий воспалительный процесс в п ечени, продолжающийся более б месяцев, что подтверждается увеличением к онцентрации сывороточных трансаминаз. На основании морфологического и сследования биоптата печени выделяют три формы заболевания: хроническ ий персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) и хр онический активный гепатит (XАГ). ХПГ характеризуется хроническим воспал ением портальных трактов, в то время как цитоархитектоника не нарушена; эта форма гепатита обычно не приводит к циррозу печени. ХПГ развивается после острого гепатита (обычно гепатит В или С), имеет затяжное течение, но в конце концов заканчивается выздоровлением. Недавно описан ХЛГ, которы й дебютирует как острый гепатит, затем разрешается, но впоследствии прин имает рецидивирующее течение с периодическими обострениями; при морфо логическом исследовании в печеночных дольках обнаруживают очаги воспа ления и некроза. Подобно ХПГ, ХЛГ обычно не трансформируется в цирроз печ ени. При ХАГ обнаруживают хроническое воспаление печени с нарушением норма льной цитоархитектоники (периферические ступенчатые некрозы паренхим ы). В 20-50% случаев признаки цирроза наблюдаются уже в начале заболевания, у о ставшейся части больных обязательно развиваются позже. ХАГ чаще всего в ызывается вирусами гепатита В и С. Реже причиной ХАГ являются лекарствен ные препараты (метилдофа, оксифенизатин, изониазид и нитрофурантоин) и а утоиммунные нарушения. Важную роль играют иммунологические факторы и г енетическая предрасположенность. В анамнезе отмечается утомляемость и рецидивирующая желтуха, часто возникают внепеченочные проявления (нап ример, артриты и серозиты). Если болезнь быстро прогрессирует, то начинаю т преобладать симптомы цирроза печени. При лабораторном исследовании м ожет отмечаться лишь небольшое повышение активности сывороточных тран саминаз, которое обычно плохо коррелирует с тяжестью заболевания. Если п ричиной ХАГ не являются вирусы гепатита В или С, то хороший эффект оказыв ают иммунодепрессанты, и таким больным показано длительное лечение кор тикостероидами, в ряде случаев в сочетании с азатиоприном. 2. Предоперационный период Все плановые операции откладывают до разрешения острого гепатита, о чем судят по нормализации лабораторных тестов функции печени. Такое жестко е требование обусловлено тем, что острый гепатит увеличивает предопера ционную летальность (до 10% при лапаротомии) и повышает риск предоперацион ных осложнений (до 12%). Хотя при алкогольном гепатите риск предоперационно й летальности и осложнений ниже, острое алкогольное отравление значите льно усложняет проведение анестезии. Операция при алкогольном абстине нтном синдроме сопряжена с очень высокой летальностью -- до 50%. У этих больн ых операцию проводят только в самых экстренных случаях. При гепатите пов ышен риск дисфункции печени и осложнений печеночной недостаточности. Если операцию необходимо провести в острую фазу гепатита, то при предопе рационном обследовании, прежде всего, следует выявить вид заболевания и выраженность дисфункции печени. Больного спрашивают о принимаемых лек арственных препаратах, потреблении алкоголя, злоупотреблении в/в нарко тиками, перенесенных гемотрансфузиях и предшествующих анестезиях. Отм ечают наличие тошноты или рвоты. Психические расстройства указывают на тяжелое поражение печени. При алкоголизме неадекватное поведение и огл ушенность могут быть признаками острой интоксикации, тогда как тремор и раздражительность являются симптомами абстинентного синдрома. При алк огольном абстинентном синдроме часто наблюдают выраженную артериальн ую гипертонию и тахикардию. При лабораторном исследовании определяют азот мочевины крови (AMK), электр олиты и глюкозу сыворотки, креатинин, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, альбумин, а также протромбиновое время (ПВ) и уровень тромбоци тов в крови. Проводят анализ на HBsAg. Если анамнез и психическое состояние бо льного позволяют заподозрить алкогольную интоксикацию, то следует изм ерить концентрацию этанола в крови. Часто выявляют гипокалиемию и метаб олический алкалоз, обусловленные потерями калия при рвоте. При хроничес ком алкоголизме часто развивается гипомагниемия, предрасполагающая к нарушениям ритма сердца. Повышение концентрации сывороточных аминотра нсфераз не всегда коррелирует с уменьшением массы функционирующей пар енхимы печени вследствие некроза. Уровень АлАТ сыворотки обычно выше, че м уровень AcAT, за исключением алкогольных гепатитов, где наблюдается обрат ная картина. Концентрация билирубина и щелочной фосфатазы повышена уме ренно, исключением являются холестатические варианты гепатитов. ПВ явл яется наиболее информативным показателем синтетической функции печен и. Если после применения витамина К сохраняется стойкое удлинение ПВ бол ее чем на 3 секунды по сравнению с контролем, то можно констатировать тяже лое поражение печени. В подобных случаях может также наблюдаться гипогл икемия. Гипоальбуминемия обычно не возникает, за исключением очень тяже лых форм заболевания с недостаточным питанием, а также при хроническом з аболевании печени. Если больному с острым гепатитом предстоит экстренная операция, в перву ю очередь следует устранить дегидратацию и электролитные нарушения. Дл я коррекции коагулопатии может потребоваться введение витамина К или п ереливание СЗП. Если коагулопатию необходимо устранить немедленно, то п оказано переливание СЗП. Премедикацию обычно не назначают, чтобы свести к минимуму спектр применяемых лекарственных препаратов и предотвратит ь энцефалопатию при тяжелом поражении печени. Напротив, при остром алког ольном абстинентном синдроме показаны бензодиазепины и тиамин. 3. Интраоперационный период Необходимо сохранить на прежнем уровне функцию печени и избегать влиян ия факторов, неблагоприятно действующих на печень. Выбор лекарственных препаратов и их доз должен быть индивидуализирован. При вирусном гепати те в некоторых случаях отмечается повышенная чувствительность ЦНС к ан естетикам, тогда как при алкогольном поражении печени часто возникает п ерекрестная резистентность к неингаляционным и ингаляционным анестет икам. При алкоголизме показан особенно тщательный мониторинг кровообр ащения, потому что алкоголь и анестетики обладают аддитивным кардиодеп рессивным эффектом; кроме того, при алкоголизме часто развивается карди омиопатия. По определению, все анестетики вызывают депрессию ЦНС, поэтому при гепат ите следует максимально ограничить спектр используемых препаратов. Ин галяционные анестетики имеют преимущество перед неингаляционными, пос кольку элиминация и метаболизм последних проходят в печени. Для индукци и анестезии используют стандартные дозы неингаляционных анестетиков, потому что продолжительность их действия в большей степени зависит от п ерераспределения, чем от метаболизма или экскреции. С другой стороны, пр и использовании больших доз или многократном введении неингаляционных анестетиков (особенно опиоидов) можно ожидать увеличения продолжитель ности действия. Из ингаляционных анестетиков препаратом выбора являет ся изофлюран, поскольку он оказывает наименьшее влияние на печеночный к ровоток. Необходимо избегать факторов, вызывающих снижение печеночног о кровотока: артериальная гипотония, чрезмерная симпатическая активац ия, высокое давление в дыхательных путях при ИВЛ. Если коагулопатия отсу тствует, то допускается проведение регионарной анестезии; в этом случае следует уделять особое внимание предотвращению артериальной гипотони и. 4. Анестезия Анестезия при ХПГ и ХЛГ не имеет принципиальных отличий от анестезии при остром гепатите. Напротив, больных с ХАГ следует вести как при циррозе пе чени. Аутоиммунная форма ХАГ может сочетаться с внепеченочными аутоимм унными расстройствами (например, сахарный диабет, тиреоидиты), а также с п обочными эффектами длительного применения кортикостероидов. 5. Операции на печени К наиболее распространенным операциям на печени относят ушивание повр еждений, дренирование абсцессов и резекции при опухолях (первичных и мет астатических). У многих больных можно удалить до 80-85% печени. Во многих клин иках выполняют трансплантацию печени. Операции на печени часто сопрово ждаются массивной кровопотерей. Цирроз печени значительно усложняет п роведение анестезии и увеличивает периоперационную летальность. Необх одимо установить несколько в/в катетеров большого диаметра и предусмот реть наличие приспособлений для нагревания крови и инфузионных раство ров. Аппараты для быстрой инфузии облегчают переливание большого объем а крови при массивной кровопотере. Целесообразно проводить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Некоторые анестезиологи не применяют методику упра вляемой гипотонии из-за потенциального риска повреждения оставшейся т кани печени. Другие врачи считают, что осторожное использование управля емой гипотонии позволяет значительно снизить интраоперационную крово потерю, не подвергая печень риску ишемии. Апротинин, эпсилон-аминокапрон овая кислоты и транексамовая кислота уменьшают интраоперационную кров опотерю. После обширной резекции печени может развиться гипогликемия. Д ренирование абсцессов или кист печени сопряжено с риском загрязнения б рюшной полости их содержимым. Попадание в брюшную полость содержимого э хинококковых кист может вызывать анафилактическую реакцию, обусловлен ную иммунным ответом к антигенам Echinococcus. Послеоперационные осложнения включают кровотечения, сепсис и печеночн ую дисфункцию. После обширной резекции печени может потребоваться прод ленная ИBJI в послеоперационном периоде. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. И вашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы пос ледипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Помнишь, мы слышали музончик такой чётенький: сначала дудуду, а потом падабадам.
- Второй фортепианный концерт Рахманинова?
- Да, ёпта, точняк!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru