Курсовая: Иксодовый клещевой боррелиоз - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Иксодовый клещевой боррелиоз

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 132 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Иксодовый кле щевой боррелиоз ПЛАН: 1.Понятие об иксодовом клещевом боррелиозе 2 Клинические особенности поздних кожных проявлений при иксодовом клещ евом боррелиозе в Северо-Западном регионе России 3 Диагностическая значимость различных лабораторных методов для подтв ерждения боррелиозной этиологии очаговой склеродермии, анетодермии, а трофодермии, хронического атрофического акродерматита. 4 Эффективность различных антибактериальных препаратов в комплексной терапии при поздних кожных проявлениях иксодового клещевого боррелиоз а. 5. Вывод 6. Список литературы При иксодовом клещевом боррелиозе (ИКБ) поздних кожных поражений опреде ляется широким нозоареалом этой инфекции и неуклонным ростом уровня за болеваемости. Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) по показател ям заболеваемости в России занимает одно из первых мест среди всех приро дно-очаговых трансмиссивных зоонозов, ежегодно в стране возникает 5-10 тыс яч новых случаев ИКБ. Северо-Запад России относится к высоко эндемичным регионам по клещевому боррелиозу, в природных очагах которого зараженн ость переносчиков колеблется от 30 до 90 %. Ежегодно, только в Ленинградской о бласти регистрируются более 500 новых случаев заражения ИКБ. По показател ям заболеваемости эта инфекция занимает одно из первых мест среди всех т рансмиссивных природно-очаговых зоонозов. Этот возбудитель был открыт не так давно, поэтому последующая идентифик ация множества его геновидов обуславливают недостаточную изученность патогенеза, клинических проявлений, методов диагностики и лечения кожн ых поражений при ИКБ. ИКБ- острая инфекционная патология, в последующем, даже на фоне проводим ой этиотропной терапии, склонен к хронизации с поражением различных орг анов и систем, в том числе и кожи. Причиной хронизации инфекционного проц есса могут быть позднее обращение за медицинской помощью, возможность д лительной персистенции возбудителя в организме человека, возникновени е новых антигенных вариантов боррелий, стойкое сохранение вторичного и ммунодефицита. Европа имеются различные формы очаговой склеродермии, атрофодермия Па зини-Пьерини, анетодермия, хронический атрофический акродерматит связ ывают с боррелиозной инфекцией. Этиологическая связь этих поражений ко жи с ИКБ подтверждается обнаружением и культивированием боррелий из оч агов поражения, наличием специфических антител в крови больных, а также положительным эффектом антибактериальной терапии.. Исследования после дних лет показывают, что причина возникновения этих заболеваний связан а с длительной персистенцией в коже. К настоящему времени в Америке боррелиозная этиология очаговой склеро дермии не доказана. Возможно, эти различия можно объяснить гетерогеннос тью в антигенном отношении штаммов боррелий, выделенных в Европе, в отли чие от американских штаммов. К сожалению, в России клиника поздних кожных поражений ИКБ до сих пор ост ается не изученной. Важность правильной диагностики этих форм, своеврем енное назначение антибиотиков в комплексной терапии, предупреждающее рецидивы заболеваний и развитие осложнений, побудило нас исследовать р оль боррелиозной инфекции в возникновении этих заболеваний и изучить к линические особенности кожных поражений на поздних стадиях развития э той инфекции. В 1997 году в кожных поражениях у больных очаговой склеродермией, атрофодер мией Пазини-Пьерини, анетодермией в России обнаружены боррелии методом серебрения (по Левадити). А также впервые у больных с поздними кожными пор ажениями иксодового клещевого боррелиоза выявлено снижение абсолютно го количества лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, функции Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА и КонА, повышение количества теофиллинчувствит ельных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, IgG, IgA, определена специфическая сенсибил изация лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с боррелио зным антигеном. В течении шести лет (1991-1997гг)под наблюдениемн находилось 120 больных с различ ными кожными проявлениями ИКБ. Все больные были разделены на две группы. Основную группу (72 человека) составили пациенты с дерматозами, которые мо гут рассматриваться как характерные поздние проявления иксодового кле щевого боррелиоза. С очаговой склеродермией наблюдалось 50 человек (дисс еминированная бляшечная форма - у 43 больных, в виде одиночного очага – у 3, линейная – у 4 больных), атрофодермией Пазини-Пьерини - 10 человек, анетодер мией - 9 человек, хроническим атрофическим акродерматитом - 3 человека. Из н их было 42 женщины и 30 мужчин в возрасте от 8 до 79 лет. Длительность заболевани я при очаговой склеродермии составляла от 6 месяцев до 6 лет, при атрофодер мии Пазини-Пьерини – от 4 месяцев до 8 лет, при анетодермии от 6 месяцев до 6 л ет, при ХААД – от 2 до 6 лет. Укус клеща в анамнезе отмечали 40% больных основно й группы. В ходе клинического обследования у больных этой группы были вы явлены астено-вегетативный синдром ( 31,9%), признаки поражения опорно-двига тельного аппарата (артралгии, артрит) (12,5%), нервной системы (энцефалопатия, радикулоневрит) (12,5%), сердца (миокардит,нарушения проводимости) – (5,6%). В это же время наблюдали 48 человек с мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липш ютца (больные с ранним типичным клиническим маркером иксодового клещев ого боррелиоза). Из них 28 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 64 лет. Длительнос ть заболевания составляла от 1 до 6 месяцев. Укус клеща в анамнезе отмечали 50% больных. У 63% больных обнаруживалась региональная лимфаденопатия, у 50% бо льных отмечался синдром общей инфекционной интоксикации. Для изучения клинических проявлений ИКБ, результатов лабораторного и и нструментального обследования использован метод заполнения формализ ованных карт на каждого больного, в которых регистрировались все особен ности течения заболевания. С целью определения специфических антител в крови больных использовал и непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускулярным антиген ом. Положительным результатом НРИФ считали обнаружение специфических антител в разведении сыворотки 1:40 и выше. Для обнаружения специфической сенсибилизации лимфоцитов проводили ре акцию торможения миграции лейкоцитов с боррелиозным антигеном. Иммунологическое исследование заключалось в определении в перифериче ской крови количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразов ания с эритроцитами барана, в подсчете теофиллинрезистентных и теофилл инчувствительных Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (соотношен ие теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов), в пр оведении реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с ФГА и с КонА (“Serva” , ФРГ). Состояние гуморального иммунитета оценивалось по количеству В-лимфоци тов методом иммунного розеткообразования с эритроцитами мыши, обработ анными антителами и комплементом, и по содержанию иммуноглобулинов М, G, A в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии, уровню циркулиру ющих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. С целью выявления борре лий в очагах поражения окрашивали биоптаты кожи методом серебрения (по Л евадити) наряду с классическим гистологическим исследованием. У больных с очаговой склеродермией (морфеа) особенностью дерматологиче ского статуса было преобладание бляшечной формы, распространенный хар актер поражения, наличие у одних и тех же больных очагов разной стадии ра звития, различная выраженность дерматосклероза и атрофии. У больных с атрофодермией Пазини-Пьерини дерматологический статус был представлен сливными очагами гиперпигментации, патологический процес с локализовался преимущественно в области спины и поясницы. В старых оча гах участки пигментации сочетались с островковой белесоватой атрофией кожи, реже наблюдалось их западение. Явления дерматосклероза отсутство вали, за исключением больных, у которых отмечали сочетание с бляшечной с клеродермией. При этом поражение кожи у больных с анетодермией носило диссеминирован ный характер с локализацией на туловище в виде небольших округлых очаго в белесоватой атрофии кожи диаметром до 2 см., окруженных по периферии синюшным ободком. Лишь у одного боль ного, наряду с атрофическими элементами, были обнаружены грыжеподобные очаги. У двух больных обнаружено сочетание с лимфоцитомой кожи. У больны х с хроническим атрофическим акродерматитом клинические проявления ха рактиризовались ассиметричной диффузной отечной застойной эритемой с явлениями атрофии кожи на одной из конечностей. Дерматологический статус у обследованных больных с мигрирующей эритем ой был представлен одиночным очагом в виде эритемы от бледно-розового до синюшно-красного цвета или кольцевидным пятном, величина очага варьиро вала от 5 до 30 см.При исследовании им мунологических показателей у больных основной группы до лечения было о бнаружено достоверное снижение следующих показателей: абсолютного кол ичества лимфоцитов (до 2.06± 0.07х10 9 /л), теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (до 0.65± 0.05х10 9 /л), иммунорегуляторного индекса ( до 1.48± 0.13), и увеличение теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (до 0,47± 0.07х10 9 /л) по сравнению с контроль ной группой (здоровые лица) (р<0.5). После лечения у больных основной группы было обнаружено достоверное ув еличение абсолютного количества лимфоцитов (до 2.13± 0.08х10 9 /л), Т-лимфоцитов (до 1.15± 0.03х10 9 /л), отмечена тенденция к повыш ению теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов и снижению теофиллинчувствит ельных Т-лимфоцитов По результатам РТМЛ с ФГА и КонА до и после лечения у больных основной гру ппы обнаружено снижение функции Т-системы иммунитета по сравнению с гру ппой контроля, при этом после лечения отмечалась достоверное (p<0.05) повышен ие функции Т-звена иммунитета (Табл. 2). Показатели РТМЛ с ФГА и КонА (индексы миграции) у обследованных больных (А - при поступлении, В- после лечения). Больные Показатели Основная группа n- 25 Сравнительная группа n- 25 Контрольная группа n- 25 РТМЛ с ФГА % А В 92.8± 1.11* 90.1± 0.9# 39.1 ± 1.6 38.7± 1.1 38.9± 0.9 РТМЛ с КонА % А В 112.2± 2.5* 105.7± 1.9# 50.1± 0.8 49.6± 1.6 49.8± 1.3 Оценка значимости различий средних значений показате лей *-у больн ых основной и сравнительной групп до лечения по сравнению с контролем (p<0.05); #-у больных основной и сравнительной групп до леч ения и после лечения (p<0.05). Примечание: функциональную активность Т-лимфоц итов оценивали по феномену торможения (100% - миграционный индекс в %). В исследовании гуморального иммунитета до лече ния было выявлено у больных основной группы достоверное увеличение кол ичества В-лимфоцитов (до 0.64± 0.09х10 9 /л), у больных сравнительной группы до 0.62± 0.07х10 9 /л, по сравнению с группой контрол я (0.54± 0.03х10 9 /л) (p<0.05). После лечения у больных основной группы отмечен а тенденция к снижению, а у больных сравнительной группы - к повышению кол ичества В-лимфоцитов. До лечения у больных основной группы выявлено дост оверное повышение IgG (до 16.8± 1.0г/л) и IgA (до 2.61± 0.15г/л), а у больных сравнительной груп пы отмечено достоверное увеличение IgM (до 1.60± 0.09г/л) и IgG (до 13.6± 0.9г/л) по сравнению с контролем ( p<0.5). У большинства больных основной группы после леч ения наблюдалось стойкое повышение IgG (в течение 3-х последующих месяцев), к оличество IgA постепенно снижалось до показателей контрольной группы. У больных сравнительной группы (ХМЭ) концентраци я IgM и IgG к концу лечения оставалась повышенной. Повышенный уровень IgG сохран ялся стойко в течение последующих 2-х месяцев Итак, при исследовании иммунного статуса до лече ния у больных основной группы было обнаружено достоверное снижение абс олютного количества лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, ф ункции Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА и КонА, повышение количества теофиллинч увствительных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, IgG, IgA. Полученные результаты свид етельствуют о дисбалансе иммунной системы у этих больных (снижение хелп ерной и повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов), на этом фоне ве роятно ведущее место в иммунном ответе принадлежит гуморальному звену. После лечения у больных основной группы сохраня лось повышенным абсолютное количество лимфоцитов, определено повышени е Т-лимфоцитов, при этом отмечена тенденция к повышению количества теофи ллинрезистентных Т-лимфоцитов, снижению теофиллинчувствительных Т-лим фоцитов и В- лимфоцитов, что свидетельствует об эффективности проведенн ой терапии и целесообразности применения иммуномодуляторов. Обследова ние больных сравнительной группы (ХМЭ) до лечения выявило достоверное по вышение абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. После лечения была обнаружена тенде нция к повышению В-лимфоцитов, достоверное повышение IgM и IgG. Полученные рез ультаты, возможно отражают начало развития изолированного инфекционно го процесса у больных с хронической мигрирующей эритемой. В основной группе до лечения положительные серо логические реакции зарегистрированы в целом у 61,1% у больных (у 100% больных ат рофодермией Пазини-Пьерини, у 100% -анетодермией, у 100%-ХААД, у 44%- очаговой склер одермией). Следует отметить, что при ХААД определялись высокие титры ант иборрелиозных АТ (1:80- 1:640). В сравнительной группе до лечения положительная Н РИФ отмечалась у 45,8% больных. После окончания курса лечения у всех серопол ожительных больных основной группы НРИФ оставалась положительной, а у 5 % больных имело место 2-х кратное нарастание титров. При этом у всех больных клинически сохранялись остаточные признаки заболевания. Через 3 месяца негативация НРИФ наблюдалась у 44,4 % больных основной группы. Через 6 месяце в у 94,4% пациентов этой группы отсутствовали диагностически значимые титр ы антиборрелиозных антител, однако у 5,6 % пациентов (3 больных с очаговой скл еродермией, 1 больной с ХААД) положительная НРИФ оставалась без динамики ( серорезистентность). По окончании лечения у 20,8% серонегативных больных ми грирующей эритемой выявлена положительная НРИФ. Через 3 месяца положите льные титры антиборрелиозных антител определялись только у 8, 3 % больных М Э. Через 6 месяцев у 4,2 % ( 2 человека) с мигрирующей эритемой положительная НРИ Ф не изменилась. Дальнейшее клинико-серологическое наблюдение сроком до 1 года за группой серорезистентных больных позволило выявить у двух пациентов появление свежих очагов бляшечной склеродермии, у двух - поражения нервной системы (энцефалопатия или радикулоневрит) и у двух бо льных с мигрирующей эритемой только серорезистентность без клиническо го рецидива. . В то же время у больных с мигрирующей эритемой (с равнительная группа) и в контрольной группе сенсибилизация к боррелиоз ному антигену отсутствовала. При сравнении результатов РТМЛ и НРИФ с бор релиозным антигеном сенсибилизация лимфоцитов выявлена у большинства больных с положительными результатами НРИФ. После проведенного лечени я существенных изменений показателей специфической сенсибилизации ли мфоцитов в РТМЛ с боррелиозным антигеном у обследованных больных не отм ечено (p>0.5) Таблица 2. Показатели РТМЛ с боррелиозным антигеном у обсл едованных больных ( А- при поступлении, В- после лечения). Больные Показатели Основная группа n= 25 Сравнительная группа n= 25 Контрольная группа n= 25 РТМЛ с боррелиозным А антигеном, % В 135.4± 3.5* 131.5± 2.8# 92.5± 2.9 94.2± 3.1 95.4± 3.4 Оценка значимости различий средних значений показа телей *- у больных основной и сравнительной групп до леч ения с контрольной группой ( p<0,05) #- у больных основной и сравнительной групп до леч ения и после лечения (#- p<0,05). Для дополнительного метода диагностики боррел иозной этиологии заболевания у 22 больных использовался метод обнаружен ия возбудителя ИКБ в очаге поражения с помощью окрашивания серебром (по Левадити) биоптатов кожи. Боррелии обнаруживались у 11 из 19 обследованных больных основной группы, у больных ХМЭ боррелии были найдены только у од ного больного, что свидетельствует о трудности нахождения спирохет в ко же больных даже в раннюю стадию ИКБ (Табл.6). У больных основной группы с наличием боррелий в очагах 2 пациента имели положительные результаты РТМЛ с боррелиозным ан тигеном при отрицательной НРИФ; в анамнезе больные отмечали укус клеща и дерматоз носил диссеминированный характер. В ходе наших исследований б оррелии обнаруживались в сосочковом слое дермы или периваскулярно в ви де одиночных или парных, черных извитых структур, длиной до 12-27.5 мкм и толщи ной 0.2-0.3 мкм, четко отграниченных от окружающих тканей, на светло - коричнев ом фоне, при этом отдаленные участки дермы окрашивались в желтый цвет. Во зможно, что локальное изменение окраски биоптатов кожи в месте нахожден ия боррелий связано с длительной персистенцией возбудителя. Эффективность проведенного этиотропного лечен ия рассмотрена по следующим основным критериям: клиническим (разрешени е острых симптомов, появление пигментации и атрофии кожи, отсутствие нов ых очагов), лабораторным (снижение титра антиборрелиозных антител в НРИФ , снижение содержания иммуноглобулинов по сравнению с исходным результ атом). Наиболее эффективным оказался пенициллин, доксициклин, цифран и р етарпен. Серорезистентность и рецидивы заболевания чаще наблюдали при назначении тетрациклина. В период проведения этиотропной терапии предпо чтение имели инъекционные препараты пенициллинового ряда- бензилпениц иллин, при непереносимости его назначался доксициклин, реже- тетрацикли н, амбулаторным больным рекомендовали ретарпен. При сочетании поражени я кожи с нейроборрелиозом назначались препараты фторхинолонового ряда (цифран). Длительность применения антибиотиков зависела от давности заб олевания и варьировала от 14 до 22 дней. Больные основной группы получали общепринятое для конкретной нозологической формы патогеническое лечение- аскорбино вую кислоту по 0.3 х 3 раза в день в течение месяца; сосудистые препараты (ник отиновая кислота или компламин по 0.05 х 3 раза в день в течение месяца); витам ин Е (100 мг.) по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца; в случаях выраженного д ерматосклероза в очагах- фонофорез лидазы или ронидазы 8-10 сеансов. Важным звеном в комплексной терапии являлось назначение иммуномодуляторов. П ри изолированных кожных поражениях больные основной группы получали ч аще тимоген, при сочетанных поражениях (энцефалопатия) - циклоферон, биол ан. На фоне комплексной терапии у больных очаговой склеродермией исчеза ла воспалительная кайма по периферии очагов, уменьшался дерматосклеро з, появлялась гиперпигментация кожи. У больных с атрофодермией в области гиперпигментированных сливных пятен развивалась белая атрофия кожи, “ западение” очагов. Не отмечали значительных визуальных изменений в оча гах при анетодермии и хроническом атрофическом акродерматите. У больных ХМЭ к концу лечения очаг разрешался по лностью и только у единичных пациентов сохранялась пигментация на мест е эритемы. На основе практических данных были сделаны выво ды о том, что поздние кожные поражения при иксодовом клещевом боррелиозе в Северо-Западном регионе России характеризуются выраженным клиничес ким полиморфизмом, проявляясь в виде различных форм морфеа, атрофодерми и Пазини-Пьерини, анетодермии, хронического атрофического акродермати та. Дерматологический статус у этих больных отличается диссеминирован ным характером поражений, наличием у одних и тех же пациентов очагов на р азных стадиях развития, с различной степенью выраженности дерматоскле роза и атрофии. У 5 больных наблюдали сочетание очаговой склеродермии с а трофодермией, у 2 больных – анетодермии с лимфоцитомой кожи. Боррелиозн ая природа заболевания (по результатам НРИФ с боррелиозным антигеном) до казана у 60% больных очаговой склеродермией, у 100% - атрофодермией Пазини-Пье рини, у 100% - анетодермией, у 100% - хроническим атрофическим акродерматитом, пр и этом у части больных обнаруживаются астено-вегетативный синдром (31,9%), по ражение опорно-двигательного аппарата (12,5%), нервной системы (12,5%), сердца (5,6%). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. К вопросу о серологической диагностике болезн и Лайма // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. - С-Пб., 1992, С.4. (в соавт.: Беляев С.Б., Кравченко П.Б.). 2. Об обнаружении специфических антител к возбуд ителю болезни Лайма у больных хроническим атрофическим акродерматитом // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушат елей академии. - С-Пб., 1993, С.5 . (в соавт.: Беляев С.Б., Кравченко П.Б.). 3. О роли боррелий в этиологии очаговой склеродер мии // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слу шателей академии. - С-Пб., 1994, С.6-7 . (в соавт.: Кравченко П.Б.,Завьялова О.К.). 4. Сравнительная оценка двух методов определения спонтанной инфицированности иксодовых клещей возбудителями болезни Л айма // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества сл ушателей академии.- С-Пб., 1995, С.5 . 5. Склеродермия и боррелиозная инфекция // Тезисы д окладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей акад емии. - С-Пб., 1996, С.7. (в соавт.: Корнилов Ю.Н.). 6. Спектр кожных поражений при Лайм-боррелиозе в С еверо-Западном регионе России // Тез. докл. международной научной конф. "Ви русные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами". - И ркутск, Б.И. - 1996. - С.132 . (в соавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Белугина Е.Е.).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Каждый электрик хотя бы раз в жизни был проводником.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Иксодовый клещевой боррелиоз", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru