Реферат: Влияние дипривана на общее состояние пациента при воздействии анестезии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Влияние дипривана на общее состояние пациента при воздействии анестезии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 111 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ВЛИЯНИЕ ДИПРИВАНА НА ОБЩЕЕ СОС ТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ АНЕСТЕЗИИ 1 ВЛИЯНИЕ НА КОРОНАРНУЮ ЦИРКУЛ ЯЦИЮ И МЕТАБОЛИЗМ МИОКАРДА Влияние дипривана на коронарный кровоток было ис следовано методом "вымывания" аргона Stephan И et al. Индукция в анестезию у пациен тов с тяжелой ишемической болезнью сердца, которые получали бета- блокат оры или блокаторы кальциевых каналов, проводилась диприваном (2мг/ кг) и в дальнейшем поддерживалась постоянной инфузией препарата со скоростью 12 мг/кг/час. Фентанил (10 мкг/кг) вводился до стернотомии. Во время поддержани я анестезии без хирургической стимуляции отмечено снижение потреблени я кислорода миокардом на 31%, которое сопровождалось понижением миокарди ального кровотока на 26%. Захват глюкозы миокардом уменьшался на 64%. Во время стернотомии миокардиальный кровоток и потребление миокардом кислород а возрастало до исходного уровня. Повышение было прямо пропорциональны м повышению артериального давления. Продукция лактата отмечена у 1 больн ого из 12 в этот период. У пожилых пациентов без признаков сердечной недостаточности или ишеми и потребление кислорода миокардом и кровоток снижались во время анесте зии диприваном (1.5 мг/кг). Продукция лактата миокардом при этом не выявлена, не обнаружены и другие признаки ишемии миокарда (измерялось давление за клинивания в легочных капиллярах и ЭКГ) В аналогичной работе Vermeyen KM et al. не выявлено признаков ишемии миокарда у паци ентов с удовлетворительной функцией микарда во время операций аорто-ко ронарного шунтирования. Анестезия диприваном связывается со снижением сократимости миокарда и вазодилятацией периферического сосудистого р усла. Кровоток в коронарном синусе, среднее коронарное сосудистое сопро тивление, потребление кислорода миокардом и экстракция лактата миокар дом оставались неизменными во время операции аорто- коронарного шунтир ования. При анестезии диприваном региональный и глобальный коронарный кровоток, а также потребление кислорода миокардом и экстракция лактата четко взаимосвязаны и хорошо поддерживаются. 2 ВЛИЯНИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА И МОЗГОВОЙ КР ОВОТОК Диприван снижает мозговой кро воток. На обезьянах было устано влено, что мозговой кровоток снижался прямо пропорционально дозе препа рата. Инфузия со скоростью 3, 6 и 12 мг/кг/час снижала мозговой кровоток на 7, 28 и 39% соответственно. Доза в 12 мг/кг/час помимо снижения мозгового кровоток а понижала потребление кислорода на 22%, а интенсивность метаболизма глюк озы на 36%. Следует особо подчеркнуть, что ауторегуляция мозгового кровот ока в ответ на изменение артериального давление, при этом не страдала. Диприван снижает внутричерепное давление. Проведенные исследования продемонстриро вали, что единственная доза дипривана (1 мг/кг и 2 мг/кг) снижала внутричереп ное давление и перфузию мозга у пациентов с изолированным краниоцере-бр альным повреждением, без сознания, находившихся на искусственной венти ляции легких. Аналогичные данные получены и во время нейрохирургически х операций. У нейрохирургических пациентов (в сознании, без травмы) обнар ужено дозозависимое снижение внутричерепного давления. Через 1 минуту п осле единственной инъекции 0.35, 0.8 или 2.5 мг/кг внутричерепное давление снижа лось на 21%, 31% и 46% соответственно. Доза 2.5 мг/кг сопровождалась 20% сниженый дозоз ависимый эффект наблюдался при инфузии дипривана во всех случаях, когда обеспечивалась перфузия мозга со средним артериальным давлением выше 70 мм рт ст. Следует отметить, что внутричерепное давление снижалось в большей степ ени у пациентом с повышенным исходным давлением. Исследования Ravussin Р et al. выя вили, что при анестезии диприваном давление СМЖ снижалось на 22% у пациенто в с исходное давлением ниже 15 mm Hg и на 46% у больных, исходное давление которых было выше 15 mm Hg. Диприван не оказывает влияния на реактивность мозга в ответ на СО2. Иссле дования были проведены до введения дипривана (2 мг/кг) и во время инфузии в ысокой поддерживающей дозы (12 мг/кг/час) в условиях нормо -, гипер- и гиповен тиляции. При нормо- вентиляции снижение мозгового перфузионного давлен ия было аналогично снижению среднего артериального давления (-25%), при это м мозговой кровоток оставался в пределах ауторегуляции. Снижение потре бления кислорода мозгом (-36%) связывалось с аналогичным снижением нейрона льной активности на ЭЭГ и сопровождалось снижением мозгового кровоток а (-51%) и повышением сопротивления сосудов мозга (+55%). Реактивность на СО2 полн остью сохранялась, а изменения в концентрации глюкозы или лактата не обн аружены при анестезии диприваном. 3 ВЛИЯНИЕ НА ДЫХАНИЕ Диприван угнетает самостоятельное дыхания и зача стую вызывает апноэ, поэтому поддержание проходимости воздушных путей, вспомогательная или искусственная вентиляция и кислород обязательны д аже при проведении краткосрочных операций. Осложнения со стороны систе мы дыхания чаще наблюдаются у больных с компрометиро-ванными органами з ависимости от дозы и удлиняется предварительной оксигенацией больного 100% кислородом перед индукцией в анестезию и предварительным введением о пиатов. Goodman детально исследовал влияние дипривана на у 14 здоровых пациент ов. Премедикация не проводилась, (операции проводились в условиях регион альной блокады). Пациенты дышали 100% кислородом. После индукции в анестези ю диприваном (2.5 мг/кг) отмечено снижение дыхательного объема, тахипноэ, и с нижение соотношения времени вдоха к общему дыхательному циклу. Понижен ие дыхательного объема продолжалось максимально 30 секунд и далее привод ило к развитию апноэ у 11 из 14 больных. Во времени апноэ, которое длилось при мерно 60 секунд, пациенты вентилировались искусственно. После восстановл ения дыхания, дыхательный объем возвращался до исходного. Следует отмет ить, что интенсивность и продолжительность депрессии дыхания пропорци ональна дозе дипривана. Инфузия со скоростью 12 мг/кг/час ведет к более выр аженному снижению дыхательного объема по сравнению со скоростью инфуз ии с 6 мг/кг/час. Дыхательный ответ на углекислый газ также подавлялся дипр иваном и был более выражен при повышении дозы. Проведено сравнительное исследование дипривана (2.5 мг/кг) и тиопентона (4 м г/кг) на функцию дыхания во время индукции в анестезию у больных, получивш их премедикацию. Оба препарата в указанных дозах вызывали аналогичную д епрессию дыхания, что проявлялось снижением дыхательного объема и част оты дыхания. 4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ДИПРИВАНА Диприван фармакологически совместим с медикамен тами, используемыми для премедикации: бензодиазепином, опиатами и антих олинергическими препаратами. Влияние премедикации на анестезию диприв аном хорошо исследовано. Redfern с соавт, исследовали эффект премедикации на д озу дипривана, необходимую для индукции. Пациенты, получившие в качестве премедикации лоразепам (1мг) или папаверетум (10мг) в сочетании с гиосцином (hyoscine) (0.2 мг) нуждались в меньшей дозе для индукции в анестезию (100 мг против 126 мг у больных без премедикации). Во время индукции у больных, получивших прем едикацию, отмечались такие же колебания артериального давления и часто ты сердечных сокращений. Не выявлено различия в группах и по частоте апн оэ, отмечающегося во время индукции в наркоз. Премедикация не оказывала влияния на время индукции в анестезию и частоту побочных действий. Преме дикация фентанилом (100 мкг) снижала дозу дипривана для с 2,26 мг/кг до 1,98 мг/кг (р <0,05), при этом отмечалось более выраженное снижение артериального давлени я. При введении дипривана в периферические некоторые пациенты испытывают боль в месте инъекции. Частота этого осложнения может быть снижена путе м введения дипривана в большие вены и/или смешивания препарата с лидокаи ном следующим образом: диприван следует смешать с 0.5% раствором лидокаина (без консерванта) непосредственно перед введением. Следует смешать 20 час тей дипривана с 1 частью лидокаина. Широкое распространение получила анестезия с использованием ларингеа льной маски, особенно при краткосрочных плановых операциях. Сочетание л арингеальной маски с анестезией диприваном кажется, особенно целесооб разным в связи с выраженным снижением реактивности глоточных и гортанн ых рецептивных полей данным препаратом]. Следует заметить, что нам удало сь найти только одно исследование, сравнившее диприван (2,5мг/кг) с тиопент оном (4 мг/кг) при использовании ларингеальной маски. При введении ларинге альной маски кашель отмечен у 12 из 40 больных при использова-нии тиопентон а и у 2 из 40 при анестезии диприваном (р<0,01). Исследователи считают, что диприв ан является более приемлемым анестетиком при использования ларингеаль ной маски по сравнению с тиопентоном. Диприван используется для поддержания анестезии при широком круге опе ративных вмешательств от коротких диагностических процедур до больших , многочасовых вмешательств на сердце, сосудах и головном мозге. Анестез ия может поддерживаться повторными болюсными введениями или постоянно й инфузией препарата. Взрослые. Повторные болюсные введения. Если избирается метод болюсного введения препарата, то дозы в 25-50 мг вводятся повторно, в зависимости от кли ники анестезии. Предпочтительнее короткие интервалы между введениями (5 мин). Поддержание анестезии путем постоянной инфузии препарата обеспечивае т ровную по глубине анестезию. Средняя скорость введения препарата знач ительно колеблется между пациентами. У взрослых доза 4-12 мг/кг/час обеспеч ивает удовлетворительную анестезию. Дети. Постоянная инфузия. Значительные особенности фармакокинетики ди привана ведут к повышению дозы у детей. У большинства детей скорость инф узии 9-15 мг/кг/час обеспечивает хорошее поддержание анестезии. У детей 3-12 ле т при проведении различных амбулаторных вмешательств без использовани я мышечных релаксантов Button с соавт, предложили дозу 17,4 мг/кг/час при использ овании мышечные релаксанты доза снижается до 13,2 мг/кг/час. Столь же высоки е дозы у детей в возрасте 5,3±1 лет предложены и Queinnec МС et al. В первые 30 мин анестез ии он вводил препарат со скоростью 18 мг/кг/час, а затем снижал дозу до 15 мг/кг/ час. Однако для офтальмологических операций достаточными оказались бо лее низкие дозы 11 и 12 мг/кг/час с фентанилом, а для урологических операций -- 15,6 мг/кг/час при использовании дипривана вместе с 60% закиси азота. При соче тании эпидуральной блокады с диприваном у детей 4±2,4 года предложена доза 9 мг/кг/час. Самая низкая доза для детей 6+1,6 лет, составила 6 мг/кг/чае и предполагает соч етание дипривана с 66% закиси азота при отоларингологических операциях. Пожилые пациенты. У пациентов старше 55 лет доза, необходимая для поддержа ния анестезии снижается. Исследования, проведенные Hilton P et al. позволили уста новить корреляцию между дозой дипривана, необходимой для поддержания а нестезии и возрастом пациента. Если для молодых пациентов (20-40 лет) необход има доза 10 мг/кг/час, то для больных 65-80 лет, целесообразно снизить дозу до 8,6 м г/кг/час. Для внутривенных анестетиков Prys-Roberts С разработал концепцию МСИ, которая оп ределяется как скорость инфузии анестетика, подавляющая движения в отв ет на операцию у 50% пациентов (ED 50 ). МСИ является аналогом минимальной альвеоляр ной концентрации (МАК) для ингаляционных анестетиков. МСИ была определен а для дипривана во время поверхностных операций при одновременном испо льзовании 67% закиси азота. Пациенты получили в качестве премедикации мор фин, а диприван использовался для индукции в анестезию (2 мг/кг) и поддержа ния анестезии - от 2,4 до 6,48 мг/кг/час. Разрез проводился, как минимум через 30 ми нут после индукции и стабилизации анестезии, и пациенты были разделены н а категории "двигавшиеся" и "не двигавшиеся". МСИ (ED 50 ) и ED 95 были определен ы статистически (Probit analysis) и составили 3,21 мг/кг/час и 6,73 мг/кг/час соответственно. При этих скоростях инфузии концентрация препарата в крови составила 1,67 м кг/мл (ED 50 ) и 3,38мкг/мл (ED 95 ) соответственно. В другой работе МСИ определялась при тотальной внутривенной анестезии ( ТВА) диприваном и альфентанилом (50 мкг/кг/час) после премедикации темазепа мом при поверхностных операциях. Авторы установили, что МСИ (ED 50 ) равна 2,5 мг/кг/ча с, a ED 95 - 4,7 мг/кг/час. Соответствующие концентрации дипривана составили 1.2 мкг/мл и 4 м кг/мл. У детей в возрасте от 3 до 12 лет во время анестезии диприваном с фентанилом (65 мкг/кг/час) МСИ составила 6 мг/кг/час (ED 50 ) и 8.7 мг/кг/ч (ED 95 ). Соответствующ ие концентрации дипривана составили 1 мкг/мл и 2,1 мкг/мл. В ретроспективном анализе, проведенном у 206 пациентов, как взрослых, так и детей, Raftery S et al., использ уя Probit-анализ, для определения дозы с учетом возраста и веса тела предложил следующий алгоритм: Probit (Р) = -7,28 + 7,54 log 10 (Dose) +0,31 (Age)0,5, где Р - вероятность того, что пациент будет двигаться в ответ на разрез, Dose - конечная скорость инфузии (мг/кг 0,75/ча с) Age - возраст пациента в годах. Влияние закиси азота на дозу дипривана исследовано Davidson JAH u Kenny GNC. Они установи ли, что добавление 67% закиси азота позволяет снизить (ED 50 ) с 6 мкг/мл до 4,5 мкг /мл (63). В других работах было установлено, что добавление 66% закиси азота поз воляет снизить дозу дипривана с 7,2 мг/кг/час до 5,7 мг/ кг/час, а концентрация п репарата в крови при этом составила соответственно 6,3 и 5,4 мкг/кг/час. Дальнейшие исследования позволили установить, что концентрация диприв ана в крови, требуемая для проведения поверхностных операций (2.97мкг/мл) ок азалась недостаточной для проведения больших операций на органах брюш ной полости. Для проведения подобных операций требовалась концентраци я дипривана в крови 4.04 мкг/мл. Следует отметить, что анестезия дополнялась закисью азота (70%) и меперидином. Таким образом, на дозу дипривана влияют ка к анальгетики, так и интенсивность хирургической травмы. Обеспечение концентрации, дипривана в крови, необходимой для эффективн ого поддержания анестезии, может быть обеспечено и при ручном режиме вве дения препарата. Был разработан и предложен ряд схем. Принципиальным ком понентом такой схемы является начальная нагрузочная доза, после введен ия, которой следует немедленная инфузия препарата для поддержания анес тезии. Herregods Let al. установили, что болюсное введение дипривана 2 мг/кг обеспечивает ср еднюю концентрация препарата в крови равную 10,5 мкг/мл. Во время поддержан ия анестезии концентрация дипривана в крови снижалась и составила 3,4-4,5 мк г/мл, однако и такая концентрация обеспечила адекватную глубину анестез ии. Альтернативная схема, предполагает инфузию дипривана со скоростью 21 мг/кг/мин в течение 5 минут для индукции больного в наркоз с последующим сн ижением дозы до 12, а затем 6 мг/кг/час. Vandesteen A et al проверил этот режим и подтвердил его высокую эффективность в обеспечении стабильной (примерно 4 мкг/мл) ко нцентрации дипривана в крови уже через 30 минут после начала перфузии. Свою схему введения препарата предложил и Roberts FL et al. Она достаточно проста и вполне может быть использована в практической работе. Индукция достига ется введением 1 мг/кг с последующим введением 10 мг/кг/час. Все пациенты тер яли сознание в течение 1 минуты. Исследователи отметили, что подобное вве дение препарата предотвращает резкое снижение артериального давления , что часто наблюдается при болюсном введении препарата. Желаемая концен трация дипривана в крови (3,67 мкг/мл) достигалась в течение 2 минут и поддерж ивалась в течение всей операции. Анестезия дополнялась закисью азота и ф ентанилом. Manara AL et al адаптировал предложенные ранее схемы для кардиохирурги ческих больных. Он снизил нагрузочную дозу до 0,5 мг/кг, а инфузионную скоро сть - до 5,4 и 3 мг/кг/час соответственно. Компьютерный контроль скорости введения дипривана. Компьютерная техно логия введения дипривана привлекала внимание многих исследователей и была описана в ряде работ. Впервые разработали и применили подобную сист ему White M u Kenny GNC, эти же авторы модифицировали систему для практического приме нения. Используя эту систему у 33 пациентов (20 из которых дышали самостояте льно, а 13 находились на ИВЛ) авторы установили, что индукция в наркоз дости галась при концентрации 3-6 мкг/мл, а адекватная анестезия обеспечивалась при концентрации 2-6 мкг/мл. Выявлено строгое соответствие между предсказ анной и лабораторно определенной концентрацией дипривана в крови. Авто ры сделали заключение, что использование этой системы аналогично испол ьзованию испарителя для ингаляционных анестетиков при проведении инга ляционной анестезии. Marsh В et al. предложили аналогичную компьютерную систему для детей. В свете бол ее высоких потребностей у детей, авторы установили, что необходимая конц ентрация дипривана в крови у детей составляет 10-14 мкг/мл. Анестезия поддер живалась закисью азота. 5 ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ Возможность просыпания больного во время операци и при проведении внутривенного обезболивания не должна быть выше, чем пр и использовании ингаляционных анестетиков. Оценка глубины анестезии п ри использовании дипривана не сложнее, чем при использовании ингаляцио нных анестетиков и легко выполняется на основе стандартных клинически х критериев. У больных со спонтанным дыханием глубина анестезии может бы ть оценена на основании частоты дыхания и наличия или отсутствия движен ия больного в ответ на хирургическую травму. Дополнительными ценными по казателями является ЧСС и артериальное давление. Мониторирование глуб ины анестезии у больных на ИВЛ представляет более сложную проблему, одна ко, использование ЧСС, артериального давления в сочетании с такими клини ческими признаками как потоотделение, слезотечение, размеры зрачка впо лне достаточно для определения глубины анестезии. Инфузия дипривана по зволяет избегать пиков концентрации дипривана в крови, связанных с болю сным поддержанием анестезии, что, безусловно, облегчает контроль за глуб иной анестезии. Поддержание анестезии посредством постоянной инфузии дипривана обесп ечивает гладкую, легко контролируемую глубину анестезии и стабильную г емодинамику, обеспечивает хирургу хорошие условия для работы. Практический опыт показывает, что диприван является альтернативой инг аляционным агентам для поддержания анестезии вне зависимости от длите льности операции. 6 ПРОБУЖДЕНИЕ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ Одной из наиболее интересных особенностей диприв ана является пробуждение после анестезии. Быстрое пробуждение и что осо бенно важно, быстрое восстановление физических возможностей является важной особенностью анестезии диприваном. Ранняя фаза просыпания. Больные, оперированных в условиях отделения "одн ого дня", просыпались очень быстро. Они открывали глаза по команде пример но через 5 минут после окончания анестезии и были в состоянии назвать дат у своего рождения примерно 1 минуту спустя. При коротких операциях O'Toole DP et al. обнаружили более быстрое восстановление с ознания и ориентации после анестезии диприваном (2.5 мг/кг) по сравнению с м етогекситоном (1.5 мг/кг). При оперативных вмешательствах продолжительнос тью до 4 часов, больные просыпались и отвечали на команды значительно ран ьше при использовании дипривана, а ориентировались - намного раньше при использовании дипривана, чем любого их барбитуратов. De Grood PMRM et al.сравнили ско рость просыпания при индукции в наркоз диприваном, этомидатом или тиопе нтоном и поддержании анестезии изофлюраном и закисью азота. Время откры вания глаз и способность отвечать на вопросы было самим коротким при исп ользовании дипривана. Различия в величинах были статистически достове рными. Раннее пробуждение при болюсном поддержа нии анестезии. Ряд работ посвящены анализу скорости просыпания при испо льзовании дипривана, тиопентона или метогекситона, когда указанные пре параты использовались для поддержания анестезии в виде болюсов. В каждо м сравнительном исследовании с тиопентоном диприван обеспечивал более быстрый выход из анестезии, фаза раннего восстановления после наркоза д иприваном наступала значительно быстрее. Noble J u Ogg TW полагают, однако, что не т статистически достоверной разницы во времени восстановления между д вумя указанными анестетиками. Сравнение с ингаляционными аге нтами. При хирургических операциях длительностью приблизительно час д иприван был использован для индукции и последующего поддержания анест езии путем болюсного введения. Пробуждение после такой анестезии сравн или с анестезией тиопентон + изофлюран. Больные просыпались значительн о раньше после использования дипривана. Способность пациентов выполня ть инструкции и адекватная ориентация отмечалась через 3,3-6,5 минут; в случ ае с комбинации " тиопентон/изофлюран" - через 7,5-15,9 минут (р < 0,05). Эффект дипривана был сопоставлен с комбинацией т иопентон/галотан у детей, подвергшихся стоматологическим процедурам. П осле анестезии диприваном пробуждение происходило значительно быстре е (36 против 44 минут; р< 0,05).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Врачебная тайна строго соблюдается докторами?
- Конечно. Вы только гляньте на их почерк.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Влияние дипривана на общее состояние пациента при воздействии анестезии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru