Контрольная: Алгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении - текст контрольной. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Контрольная

Алгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Контрольная работа
Язык контрольной: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 226 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

АО «Медицинский университет Астана» Кафедра «Введения в клинику» СРС На тему: А лгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении Выполнил : Аманбаев Р. 244 Ом группа Астана 2010 Содержание Введение 1 Патофизиологические нарушен ия 2 Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного 3 Инфузионная терапия 4 Диагностика причин кровотечения 5 Кровотечения из верхних отделов ЖКТ 6 Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ 7 Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическа я терапия 8 Кровотечения из нижних отделов ЖКТ 9 Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия Заключение Список использованной литературы Введен ие Желудочн о-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая з адача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логи чна: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение оста новлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение вп оследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кров отечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могу т иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состо яния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без дост аточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотер и и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменен ия возникают в организме при этой патологии. 1 Патофизиологические нарушения Острая к ровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотече ния, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема се рдца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения с корости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегат ов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярн ый обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и ан титоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность к рови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легки х, головного мозга. Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ише мию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосуд ов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восс танавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тах икардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в р езультате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, кот орая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает зас тойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, вос станавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроцирк уляция и транскапиллярный обмен. 2 Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотече нии в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излив шейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реа кций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достовер ным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычис ляют по номограмме. Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является доволь но непостоянной величиной. Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьша ются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после то го, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, во сстанавливая ОЦК, гематокрит падает. Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушен ий гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной ком пенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление подде рживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофиче ски упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопров ождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Во зникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллап с. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение). Частота сердечных сокращений. Тахикардия - первая реакция на снижение УО С для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тя жести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других фактор ов, в том числе психогенных. Шоковый индекс. В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета та к называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тя жесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии д ефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефи циту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК. Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническим и проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана кла ссификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери: I степень - об щее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного; II степень : общее состояние - средн ей тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кож ных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефи цит ОЦК - 15% от должного; III степень - об щее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; боль ной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного; IV степень - об щее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря с ознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного. Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфу зионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций. 3 Инфузионная терапия При кров опотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуетс я. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсир овать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации. Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильн ом состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или р еанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризаци я одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на ф оне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, фу нкцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации. Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию фи зиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве ко ллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью н изкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желати ноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходим о и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемс я ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановлен ия кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюци и целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания кро ви имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертыва емость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесоо бразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Па циент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспе чивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возн икшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотеч ения и стабилизации параметров гемодинамики. 4 Диагностика причин кровотечения В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находит ся источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию к ровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки). Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как пр авило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровоте чении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать лег очное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гу щей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результ ате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокисл ый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - призна к кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кров отечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться ме леной, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови , чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленн ая перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1). Таблиц а 1. Клинические проявления кр овотечений из ЖКТ Характер кровотечения Возможная причина Рвота неизмененной кровью со сгустками Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса Рвота "кофейной гущей" Кровотечение из язвы желудка или двенад цатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке Дегтеобразный стул (мелена) Источник кровотечения, скорее все го, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотече ния может находиться в тонкой кишке Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой к ишке Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета Источни к кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке Алая кровь в виде капель в конце дефекации Геморроидальное кр овотечение; кровотечение из анальной трещины Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирирова нная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда с видетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварит ельного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождатьс я появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации исто чника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечн ых шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде все го - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сл ожна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже нах одится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование. 5 Кровотечения из верхних отделов ЖКТ На их дол ю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кр овотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей ст ране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцыре в и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старче ского возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пацие нты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кр овотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%). Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях н а высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненны х после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - ос тановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диаг ноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечени е начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимаци и на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда ср очно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин нево зможно. Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой и з холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислот ность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% бол ьных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков кро ви, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано пар ентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибито ров протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются сам ой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепс ин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высок ой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кисл отности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому об следованию и операции. 6 Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ Ключ к пр авильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хо рошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной киш ки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гиперт ензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к крово течению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли бо льной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у н его носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в сост оянии алкогольного опьянения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляр отоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирро з печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинно е кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подч ас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие сим птомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную пол ость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если а ускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание пр едположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отдел ов ЖКТ. Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализаци ю источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические м ероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность оста новить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99Тс коллоид ная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям. 7 Основные причины кровотечений и з верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия Разрыв в арикозных вен пищевода (ВВП) Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагности ка ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как прави ло, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при под озрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную тр авму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный факт ор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (преп арата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерн о у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровоте чения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутр ивозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидок анола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринк лебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии использую т 96% этиловый спирт. Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее много кратно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями от носительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются ст абильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печен и. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления сли зистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренног о склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%. Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмбо лизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием о на позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер ,1999). Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частот а пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой - больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и э нцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дисто льного спленоренального шунта. Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) на блюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кро вотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается са мостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающем ся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сос удов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастро томия и прошивание сосудов в области разрыва). Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной боле зни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания леж ит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе п ищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и же лудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изж ога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови. Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на зад ней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть при чиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии. Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язве нных кровотечений по Форресту, выделяют: I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови. II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированн ый сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте). III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутст вии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источник а. Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотече ниях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстре нная операция, так как применение консервативных методов приводит к пот ере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной ил и биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоа гуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменно й коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спирт ом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер ра створом капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эп силон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладыв ают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного на бора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойк ий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказалс я неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операц ия показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы по сле предварительного гемостаза. При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форрес ту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром сл едующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточ ащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропласти кой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) и ли (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пил оропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федор ов, 1999). Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнал ьного анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправиль ного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнен ии (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотеч ения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагност ированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резек ции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операци я у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предп очтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза . В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотече ния, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больны х. Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарны х изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последн ей приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечени ю. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелки х артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание об условлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его п атогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизист ой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части жел удка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см. Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Кон сервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные пог ибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение за ключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кр овоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболиз ация сосудов. Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаменто в (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозив ный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхат ельной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хиру ргических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести д ифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморра гическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследован ия. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площ ади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечеб ное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание жел удка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раств ором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингиби торов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцит арной массы. Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В бо льшинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кр овопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь во зобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как п ри язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагно з устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна сте ртая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной поло сти. Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоаг уляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В по следующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показа но хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса. Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотеч ения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, не йрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев , 1986). Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артери обилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печен очных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдаетс я сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС от мечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фат ерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её п еревязка. Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз по зволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Поя влению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в жи воте. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кро вотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом перио де прекращаются. Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать масси вные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небо льшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при нес остоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её ате росклеротического поражения и синдрома Лериша. 8 Кровотечения из нижних отделов Ж КТ В 15% наблю дений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой. Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больн ого и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях в ажно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник располож ен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце деф екации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опух олей и геморроидальных узлов. Таблиц а 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из ниж них отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000) Характер болей Воз можные причины Боли предшествуют кишечным кровотечениям Острые или хрониче ские воспалительные заболевания кишечника Внезапные боли с последующим, профузным кровотечением Разрыв аневризмы аорты в просвет тонкой кишки Боли в области заднего прохода, возникающие во время дефекации или после неё Геморрой, анальная трещина Безболевое кишечное кровотечение Телеангиоэктазии слизисто й оболочки кишечника Пальпация брюшной полости и пальцево е исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ре ктальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухол ей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий эта п диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии де гтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденаль ных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отдел ов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Коло носкопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патол огии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой пр оцедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в то м числе и сосудистая. Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет вы явить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственны м методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация опреде ляется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутств ии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, явля ющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99Т с, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный м етод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшо й его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потом у ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные м етоды рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагност ике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющ ихся кровотечением. 9 Основные причины кровотечений и з нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия Одна из с амых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет диве ртикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образова нию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения фу нкции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кров отечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случа ев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовид ной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в прав ой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предше ствовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопр овождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецид ивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кро вотечение бывает однократным. Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной масс ы, введение б-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинств а больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатете рную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источни к кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффек т местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибег ать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем котор ой тем меньше, чем точнее топическая диагностика). При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях сам опроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспален ии и изъязвлении его поверхности. Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толс той кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемеж ающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и конси стенции каловых масс. Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифи ческих колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберку лезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний хара ктерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок прави ло, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике коли тических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая вы явить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. У точнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кише чной стенки. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более моло дых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, порока х сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явить ся причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемич еских поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кр овотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, т ошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирован ия болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления. При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заб олевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множес твенные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кр овоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой поло вины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с на личием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничи вается сигмовидной кишкой. В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженн ость окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечник а важную диагностическую информацию дает лапароскопия. Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезе нтериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что сви детельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполн яют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют в мешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращ ения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986). Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангио матоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, извес тная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику о блегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволя ющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой. Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толсто й кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически забол евание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во в ремя дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах воз можны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отм ечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечение м. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувств о неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень не проста. Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмо скопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синю шно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие т ипичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующ ие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных у частков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивно му кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиб олее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирурги ческий, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциа льного подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасполож енных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязк у верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечени и, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательна я тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистоль ных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии и ли подвергнуты склеротерапии. Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем стр адает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишк и - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно станови тся заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровоте чение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, ко торые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальн ые узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровот ечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кро вотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозиру ющих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды г еморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего про хода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечение м, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноско пии. Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъяз влениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство б ольных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизн и выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малин ового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симпт омом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в э том возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушну ю ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контр олем рентгеновского экрана). Заключ ение Желудочн о-кишечные кровотечение вызывает изменения в организме, тяжесть которы х зависит от темпа кровотечения и величины кровопотери (Кровопотеря). В з ависимости от величины кровопотери различают легкое, средней тяжести и тяжелое Ж.-к. к. При массивной кровопотере кровотечение называют профузн ым. В клинической картине Ж.-к. к. на первый план обычно выступают симптомы кро вопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, спутаннос ть сознания, тахикардия, артериальная гипотензия). При легких степенях Ж.- к. к. могут наблюдаться головокружение, слабость, незначительная бледнос ть, при массивных кровотечениях -- коллапс, падение сердечной деятельнос ти. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут с опровождаться рвотой алой кровью (гематемезис), а также кровью, измененн ой под действием желудочного сока, -- так называемой кофейной гущей. Для кр овотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен т акже дегтеобразный кал (мелена). При кровотечениях из тонкой кишки темно- красная кровь обычно равномерно перемешана с испражнениями. Выделения алой крови из заднего прохода свидетельствуют, что источник желудочно-к ишечного кровотечения располагается в ободочной или прямой кишке. Список литературы 1. http://dic.academic.ru 2. http://slovari.yandex.ru 3. http://ru.wikipedia.org 4. www.vashaibolit.ru 5. www.svsmedical.kz 6. www.medsovet.info
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Уровни образования в Российской Федерации после успешного проведения реформы образования:
Малограмотный (начальное)
Грамотный (среднее)
Шибко грамотный (высшее)
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, контрольная по медицине и здоровью "Алгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru