Реферат: Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 1599 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

52 Дальневосточный государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ » Проректор по учебной работе (декан факультета ) « ____» ______ 2001 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета VI , VII семестры Лекции - 72 часа Практические занятия - 108 часов Эк замен - в конце VII семестра Всего - 180 часов. г . Хабаровск 2001 г. Рабочая программа составлена на основании “Программы по хирургическим болезням ", утвержденной 21 июня 1995 г . Рабочая программа обсуждена на заседании кафедры общей хирург ии лечебн о го факультета и хирургических болезней педиатрического и стоматологическ о го факультетов. 1 октября 2001года Заведующий кафедрой общей хирургии леч.фака и хирургических болезней пед . и стом.фака , д.м.н ., профессор, (Е.В.Николаев ) Утверждена на з аседании Председатель Методического Совета Метод . совета стом.фака доцент 1.Цели и задачи дисциплины , ее место в учебном процессе 1.1. Цель преподавания дисциплины. 1.2. Задачи изучения дисциплины. 1.3.Перечень практических навыков. 1.4.Перечень дисциплин , усвоение которых студентами необходимо для изучения хирургических болезней. 2.Содержание дисциплины. 2.1.Наименование тем лекций. 2.2.Практические занятия 2.3.Формы и методы самостоятельной р аботы студентов. 2.4.Формы контроля 3.Учебно-методические материалы по дисциплине. 3.1.Список основной и дополнительной литературы. 3.2. Перечень методических пособий и рекомендаций. 3.3. Другие учебно-методические материалы. 3.4. Инфо рмация о банке тестовых заданий и ситуационных задачах. 4.УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КАРТА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 5 . ПротоколЫ согласования. 1.Цели и задачи дисциплины , ее место в учебном процессе 1.1. Цель преподавания дисциплины. Целью курса хирургических болезней является обучение студентов умению диагностировать хирург и ческие болезни , определять и знать методы их лечения и профилактики. 1.2. З адачи изучения дисциплины. Научить студентов навыкам всестороннего клинического исследования хирургических больных и ум е нию обобщать полученные данные для построения клинического диагноза , проведения дифференциальной ди а гностики. Научить студе нтов приемам курации больных и написанию академической и клинической истории б о лезней. 1.3.Перечень практических навыков. По теме "НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ " Пальцевое обследование грыжевых ворот . (выполнять ) По теме "АППЕНДИЦИТ " Методика пальпации живота и выявление аппендикулярных симптомов (выполнять ) Пальцевое исследование через прямую кишку (уметь ). Снятие кожных швов (уметь ). По теме "ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ " Введение толстого и тонкого зонда в желудок . (уметь ). Снятие кожных швов . (уметь ). Чтение лабораторных исследований и рентгенограмм (уметь ). По теме "РАК ЖЕЛУДКА " Промывание желудка . (уметь ). Чтение лабораторных исследований и рентгенограмм . (уметь ). По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА " Чтение рентгенограмм (уметь ). По теме "ХОЛЕ ЦИСТИТ ". Определение объективных симптомов холецистита (выполнять ) Чтение лабораторных исследований , сонограмм (выполнять ) По теме "ОПУХОЛИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА " Методическая пальпация толстой кишки (выполнять ) Ректороманоскопия (уметь ).. Пальцевое иссле дование прямой кишки (уметь )... По теме "КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ " Определение фиэикальных симптомов различных форм непроходи мое ти (уметь ).. Чтение рентгенограмм при кишечной непроходимости (уметь )... Пальцевое исследование через прямую кишку (уметь ).. С ифонная и очистительная клизмы (уметь ).. Промывание желудка . (уметь ).. По теме "ПЕРИТОНИТЫ " Выявление объективных симптомов ( пальпацией , перкуссией , аускультацией ) перитонита (уметь ).. Пальцевое обследование через прямую кишку (уметь ).. Чтение и анализ л абораторных исследований (уметь ).. По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ " Методика объективного исследования (уметь ).. Методика дуоденального зондирования . (уметь ).. Чтение и анализ лабораторных исследований (уметь ).. По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШК И ". Пальцевое исследование прямой кишки (уметь ).. Исследование прямой кишки ректальным зеркалом . (уметь ).. Ректороманоскопия (знать ). По теме " ЗОБ И ТИРЕОТОКСИКОЗ " Обследование щитовидной железы и определение симптомов тиреотоксикоза . (уметь )... Чтение сте нограмм .(уметь ).. По теме " НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ. Физикальное обследование больных . (уметь ).. Чтение рентгенограмм (уметь )... Методика плевральной пункции (знать ). Налаживание системы для постоянной активной аспирации из плевральной по лости . (знать ). Ознакомление с методикой бронхоскопии и бронхографии (знать ). По теме "ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ " Пальпация молочной железы . . (уметь ).. Исследование лимфоузлов . . (уметь ).. По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ " Определение функц иональных проб. (уметь ).. Методика флебографии и ангиографии (знать ). Чтение ангио - и флебограмм , реограмм . (уметь ).. . По теме " ПОЛИКЛИНИКА " Перевязки больных. (уметь ).. Методика местной анестезии . (знать ). Вскрытие панарициев , абсцессов , флегмон . (знать ). Временная и постоянная иммобилизация конечностей (знать ). Первичная хирургическая обработка ран (знать ). 1.4.Перечень дисциплин , усвоение которых студентами необходимо для изучения хирургич е ских болезней. Кафедра Курс Тема Патологическая анат о мия III Патоморфология заболеваний внутренних органов , роль биопсии в диагностическом процессе . Фармакология III-IV Основные группы лекарственных препаратов , и с пользуемых в терапии заболеваний внут ренних органов : механизм действия . Показания и прот и вопоказания . Дозировка . Схемы применения . Топографическая ан а томия III Топографическая анатомия пахового и бедренного канала , артерий и вен нижних конечностей. 2.Содержание дисциплины. 2.1.Наименование тем лекций. N Темы лекций Количество часов 1. Грыжи живота 2 2. Острый аппендицит 2 3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 2 4. Осложнения язвенной болезни 2 5. Рак желудка 2 6. Желчно-каменная болезнь . Острый холецистит. 2 7. Острый панкреатит 2 8. Острая кишечная непроходимость 2 9. Перитониты 2 10. Рак пищевода 2 11. Заболевания и рак толстой кишки 2 12. Заболевания прямой кишки 2 13. Рак прямой кишки 2 14. Дисгормональные заболеваний молочных желез 2 15. Рак молочной железы 2 16. Хирургические заболевания щитовидной железы 2 17. Заболевания вен нижних конечностей 2 18. Заболевания артерий нижних конечностей 2 19. Ошибки и опасности острого аппендици та 2 20. Дифф.диагностика желудочно-кишечных кровотечений 2 21. Дифф.диагностика желтух. 2 22. Дифф.диагностика дисфагий 2 23. Хирургическое лечение ожирения 2 24. Доброкачественные заболевания легких 2 25. Рак легкого 2 26. Диафрагмальные грыжи 2 27. Медиастиниты 2 28. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений 2 29. Хирургическая эндоскопия 2 30. Хирургическое лечение заболеваний сердца 2 31. Диагностика и лечение абдоминальной травмы 2 32. Заболевания печени. 2 33. Болезни оперирова нного желудка 2 34. Постхолецистэктомический синдром 2 35. Заболевания аорты и ее ветвей . Хирургия ИБС . 2 36. Хронический панкреатит , кисты поджелудочной железы , рак поджелудочной железы 2 Краткое содержание лекций. ГРЫЖИ ЖИВОТА - 2 часа. Определение понятия . Элементы грыжи живота . Анатомические особенности скользящих грыж . Классифик а ция грыж по происхождению , локализации , течению. Этиология , патогенез (причины общего характера и местные , предрасполагающие и производящие факторы ). Общая симптоматологи я грыж . Диагностика . Хирургическое лечение . Принципы операций . Противопоказания к операции . Профилактика грыж. Паховые грыжи . Анатомия паховой области . Прямая и косая паховые грыжи (анатомические и клинические различия ). Врожденная паховая грыжа . Диагност ика и дифференциальная ди а гностика паховых грыж . Методы операций (пластика по Боброву , Мартынову , Жирару , Кимбароскому , Спас о кукоцкому , Бассини ). Бедренные грыжи . Анатомия бедренного канала . Клиника . Диагностика , дифференциал ь ная диагностика . Методы операц ий (Бассини , Руджи , Перлаветчио . Райху ). Воспаление грыжи . Причины . Кл и ника , диагностика , дифференциальный диагноз , лечение , Невправимость грыжи . Определение понятия . Прич и ны . Клиника , диагностика , дифференциальный диагноз , лечение. Копростаз . Определение понятия . Клиника , диагностика , лечение . Ущемленная грыжа . Определение понятия . Механизм калового и эластического ущемления . Патологоанатом и ческие изменения в ущемленном органе (странгуляционная борозда, изменения в ущемленной кишке , в прив о дящей петде , в отводящей петле , грыжевые вода , ишемический некроз ). Виды ущемления : ретроградное , пр и стеночное (Рихтеровское ). Клиника ущемленной грыжи , диагностика , дифференциальная диагностика . Лечение ущемленных грыж . Особенности оперативной техники , определение жизне способности ущемленного органа , показания к резекции кишки . Тактика при самопроизвольном вправлении , мнимое вправление и ложное уще м ление . Отдаленные результаты лечения. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ - 2 часа Анатомофизиологические сведения о слепой кишке и червеобра зном отростке . Классификация заболеваний . Острый аппендицит . Определение . Классификация . Патологоанатомические формы . Этиология , патогенез . Клиника , диагностика , дифференциальный диагноз . Особенности течения острого аппендицита у детей , бер е менных , пожилых . Показания и противопоказания к аппендэктомии . Оперативные доступы . Особенности оп е ративной техники в зависимости от форм острого аппендицита . (Типичная аппендэктомия . ретроградная аппе н дэктомия ). Подготовка больных к операции , ведение послеоперационного периода . Результаты оперативного лечения . Осложнения после операции. Осложнение острого аппендицита (инфильтраты , гнойники илеоцекальной области , межкишечный , подпеч е ночный , поддиафрагмальный , тазовый абсцессы , пилефлебит ). Клиника различных осложнений , ди агностика и их лечение. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ .- 2 часа Неосложенная язвенная болезнь . Анатомия , физиология желудка и 12-перстной кишки . Клиника , диагностика , дифференциальная диагностика . Каллезная и пенетрирующая язвы . Клиника , ди агностика , дифференциальная диагностика . Рубцовые деформации желудка и 12-перстной кишки : стеноз привратника , деформация тела ж е лудка , кардии , "улиткообразная " деформация . Клиника , диагностика , дифференциальная диагностика . Водно-электролитные нарушения , и х профилактика и лечение при стенозах . Прободная язва желудка и 12-перстной кишки . Классификация прободений , патологическая анатомия . Клиника (первичный шок , стадия эйфории , ст а дия разлитого перитонита ). Дифференциальная диагностика . Оперативное лечение (у шивание перфоративного отверстия , резекция желудка , ваготомия и дренирующие операции , дренирование брюшной полости ). "Прикр ы тые " и атипичные перфорации. Кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки . Классификация кровотечений . Патологическая ан а томия . Кли ника желудочно-кишечных кровотечений . Диагностика , дифференциальная диагностика . Значение ФГДС в диагностике и лечении . Консервативное лечение кровоточащих язв . Оперативное лечение. Оперативное лечение язвы желудка и 12-перстной кишки . Показания и противоп оказания к операции . Осно в ные этапы развития желудочной хирургии . Методы операции : резекция желудка , га c троэнтеростомия , вагот о мия (стволовая , селективная проксимальная ). Виды желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка : метод Бильрот -1, метод Биль рот -2 Гофмейстер - Финстерера , Полиа-Райхель , Бальфура , РУ. Развитие желудочной хирургии в СССР (С.И.Спасокукоцкий , С.С.Юдин , А.Г.Савиных , Е.Л.Березов , А.В.Мельников , А.А.Русанов , А . Г . Земляной и др .). Современные достижения в хирургии язвенной болезни же лудка и 12-перстной кишки. РАК ЖЕЛУДКА - 2 часа. Патологоанатомическая и морфологическая классификация рака желудка . Стадии рака . Клиническая классиф и кация . Синдром "малых признаков ". Осложнения (кровотечение , воспаление , пенетрация , перфорация ). Клин и ка, диагностика , дифференциальная диагностика . Значение профилактических осмотров в ранней диагностике рака желудка . Оперативное лечение : виды резекций желудка , гастрэктомия , комбинированные операции , па л лиативная резекция желудка , гастроэнтеростомия , эзофаго гастростомия . ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ . ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ .- 2 часа. Анатомофизиологические сведения о печени , желчном пузыре и желчных протоках . Классификация заболев а ний . Методика обследования больных с билиарной патологией . Желчнокаменная болезнь . Патоге нез камне-образования ( инфекционная теория , теория застоя желчи , теория нарушения обмена веществ и холат-холестеринового индекса ). Клиника . Диагностика . Дифференциальная диагностика . Лечение . Показания к оп е рации . Методы операций : Холецистотомия , холецист остомия , холецистэктомия (от шейки и от дна ). Острые и хронические холециститы . Классификация . Клиника , диагностика , дифференциальный диагноз . Лечение . Пок а зания к оперативному вмешательству . Выбор срока и метода операции . Роль лапароскопии в диагностике и л е чении острого холецистита . Водянка и эмпиема желчного пузы ря . Клиника , диагностика , лечение. Закупорка общего желчного протока (холедохолитиаз , рубцовые стриктуры ). Клиника , диагностика , диффере н циальный диагноз обтурационной желтухи . Значение эндоскоп ической палиллосфинктеротомии . Виды вну т реннего и наружного дренирования. Холемия и ахолия , их происхождение и осложнения при них . Особенности операции у больных с механической желтухой , предоперационная подготовка , меры предупреждения холемических кровоте чений. Холангиты . Классификация , клиника , диагностика , дифференциальный диагноз . Лечение , способы дрениров а ния гепатохоледоха. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков . Клиника , диагностика , дифференциальный диагноз . Радикальные и паллиативные операции (холецистэктомия , резекция гепатохоледоха , билиодигестивные ан а стомозы ). Подготовка больных к операции . Особенности послеоперационного периода Развитие хирургии желчнокаме н ной болезни в СССР (С.П.Федоров , А.В.Вишневский , А.Т.Лидский , Д.Л.Пиковский , А.И.Нечай , Ю.Н.Дедерер и др .). Современные достижения в этой области хирургии. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ - 2 часа. Данные о поджелудочной железе. Определение понятия . Классификация панкреатита . Острый панкреатит (острый отёк , жировой панкреонекроз , геморрагичес кий панкреонекроз ). Современное представление об этиологии и патогенезе . Значение для разв и тия заболевания морфологических изменений в области фатерова соска , дуоденостаза , нарушение диеты , роль инфекции , сосудистых растройств , факторов , обусловливающих ак тивизацию ферментов поджелудочной жел е зы . Патологоанатомиче c кая и клиническая классификация острого панкреатита . Клиника . Осложнения (перит о нит , абсцедирование , панкреатический свищ , эрозивные кровотечения , ложная киста ). Значение лабораторных методов иссл едования , лапароскопии , УЗИ , ангиографии в диагностике заболевания , дифференциальный диагноз . Лечение . Показания к хирургическому вмешательству , исходы консервативного и хирургического лечения . Прогноз. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ -2 часа. Определение понятия . Классификация (по происхождению , патогенезу , анатомической локализации , клинич е скому течению ). Методы исследования больных. Динамическая (спастическая , паралитическая ) кишечная непроходимость. Этиопатогенез . Динамическая кишечная непроходимость как симпт ом острых заболеваний органов грудной , брюшной полостей и забрюшинного пространства . Клиника , дифференциальная диагностика . Принципы ко н сервативного и оперативного лечения . Виды декомпрессии желудочно-кишечного тракта . Механическая к и шечная непроходимость (обтурационная , странгуляционная ). Классификация механической кишечной непр о ходимости . Патологическая анатомия при различных видах механической непроходимости . Теории патогенеза (нервнорефлекторные расстройства . Нарушения водно-солевого обмена , нарушения к ругооборота пищевар и тельных соков , интоксикация при острой кишечной непроходимости и их роль в патогенезе заболевания ). Обтурационная кишечная непроходимость . Определение понятия . Причины . Патогенез . Клиника , Диагностика , дифференциальный диагноз . Определ ение уровня непроходимости . Виды операций . Условия для первичной резекции кишки . Странгуляционная кишечная непроходимость . Определение понятия . Заворот , узлообразов а ние , ущемление . Причины . Клиника различных видов странгуляционной непроходимости кишечника. Диагн о стика , дифференциальный диагноз . Виды операций . Показания к резекции кишечника. Инвагинация . Определение понятия . Виды инвагинации . Причины . Патогенез . Инвагинация как совокупность обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости . Клиника , диагностика , дифференциальный диагноз . Виды операций . Показания к дезинвагинации и резекции инвагината. Классификация . Спаечная болезнь . Причины . Клиника , диагностика . Показания к консервативной терапии и оперативному лечению . Виды операций. ПЕРИТОНИТЫ . - 2 часа. Определение понятия . Анатомо-физиологические сведения о брюшине . Классификация перитонитов (по клин и ческому течению , распространенности , по характеру выпота , по характеру возбудителя ). Острый гнойный п е ритонит . Источники развития острого гнойного перитонита , особенности распространения инфекции по брю ш ной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости . Роль иммунолог и ческих клеточных и местных механизмов защиты организма в предупреждении распространения воспаления. Патологоанатомические изменения при остром гнойном перитоните . Патогенез . Значение процессов экссуд а ции и транссудации , пареза кишечника , нарушений гемодинамики , интоксикации и нарушений электролитного равновесия в патогенезе и развитии клинической картин ы перитонита . Клиника . Диагностика , дифференциал ь ный диагноз . Современные принципы комплексного лечения . Особенности оперативного вмешательства , пок а зания к тампонаде и дренированию брюшной полости . Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонита , борьб а с нарушениями гемодинамики , электролитыми нарушениями , интоксикацией и парезом кишечника в послеоперационном периоде . Роль современных способов активной детоксикации в лечении перитонита . Исх о ды лечения . Организация экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонитов. Местные перитониты (подпеченочный , поддиафрагмальный абсцессы , абсцесс Дугласова пространства , аппе н дикулярный абсцесс , межкишечные абсцессы ). Причины их возникновения , клиника , диагностика , лечение. РАК ПИЩЕВОДА - 2 часа. Анатомо-ф изиологические сведения о пищеводе . Методы исследования (рентгеноскопия , рентгенография , эзофагоскопия , пневмомедиастинография , рентгенокинематография , ради о изотопная диагностика . Этиология , патогенез . Патологическая анатомия . Клиника , диагностика . Показа ния и противопоказания к хирургическому лечению . Подготовка к операции . Виды операций (резекция кардии и нижнего отдела пищевода , удаление пищевода , операция Торека ) и показания к ним . Паллиативные операции (обходной анастомоз , гастростомия ), показания к ним . Послеоперационные осложнения . Результаты хирургич е ского лечения , пути их улучшения . Лучевое , химиотерапевтическое и симптоматическое лечение . Современные достижения в хирургии пищевода. ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ - 2 часа. Классификация по анато мическим формам роста и гистологическому строению , стадии процесса , клиническому течению заболевания ). Клиника . Осложнения непроходимость кишечника , перфорация , кровотечения , восп а ление ). Диагностика , дифференциальная диагностика . Выбор метода хирургическ ого лечения (объём операти в ного вмешательства одномоментные и многоэтапные операции и показания к ним ). Особенности хирургическ о го лечения при непроходимости толстой кишки раковой природы . Паллиативные операции :паллиативные р е зекции , обходные анастомозы , п остоянный противоестественный задний проход . Принципы предоперационной подготовки , особенности операционного и послеоперационного ведения больных после операций. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ - 2 часа . Анатомо-физиологичеекие сведения о прямой кишке . Классифик ация заболеваний . Методика обследования больных с заболеваниями прямой кишки. Геморрой . Определение понятия . Классификация . Этиология . Патогенез . Расширение геморроидальных вен как симптом цирроза печени , опухолей органов малого таза и др . заболеваний . Кли ника геморроя и различных его осложнений . Консервативное лечение . Оперативное лечение геморроя . Выбор метода лечения . Предоперацио н ная подготовка , ведение послеоперационного периода. Трещина прямой кишки . Причины возникновения . Клиника , диагностика , лечени е. Воспалительные процессы . Парапроктит . Классификация парапроктитов . Клиника , диагностика , лечение ра з личных видов парапроктитов. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 2 часа. Классификация (по анатомическим формам роста и гистологическому строению , стадии процесса ). Клини ка , диагностика . Диагностическая ценность методов исследования ( пальцевого исследования , ректороманоскопии , ирригоскопии , биопсия ). Причины запущенности заболевания . Дифференциальная диагностика . Методы опер а ций : ампутация , комбинированная брюшноанальная резекция и чрезбрюширная экстирпсция кишки . Показания к сберегательным операциям при раке прямой кишки . Паллиативные операции : противоестественный задний проход , паллиативные экстирпации и резекции . Принципы предоперационной подготовки и послеоперационн о го ведения больных раком прямой кишки . Лучевая терапия и химиотерапия. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - 2 часа. Анатомия молочной железы . Кровоснабжение , пути венозного и лимфатического оттока . Фиброзно-кистозная мастопатия . Этиология и патогенез . Роль гипо - и гипе рфункции молочных желез , растройств функции гипофиза и щитовидной железы , заболеваний женской половой сферы . Сущность патологоана-томических изменений в молочных железах при мастопатии . фиброзно - кистозная мастопатия как предрак. Клиника и ди агностика . Жа лобы больных и клиническая симптоматика . Связь клинических проявлений заб о левания с фазами менструального цикла . Формы мастопатии - узловая и диффузная . Локализация поражений . Данные объективного исследования при различных формах мастопатии . Симптом Кенига . Диагностическое значение лабораторных (цитологическое исследование выделений из соска ) и инструментальных Странсилл ю минация , маммография контрастная и бесконтрастная ) исследований при мастопатии . Дифференциальный ди а гноз с фиброаденомой и раком молочной железы. Лечение . Применение микродоз йода , гормонотерапия , лече ние сопутствующих гинекологических заболеваний . Ретромамморная новокаиновая блокада . Показания к оперативному лечению . Секторальная резекция молочной железы как диагностическая , лечебная и про филактическая операция. Фиброаденома . Клиника и диагностика . Особенности локализации , величины , формы , характер поверхности , консистенции , отношения к окружающим тканям . Характеристика фиброаденомы при трансиллюминации и маммографии . Лечение . Секторальная резекция. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . Этиология и патогенез . Предрасполагающие факторы , гормональные нарушения , "фактор молока ". Патологич е ская анатомия . Наиболее часто встречающиеся формы : солидный , скирр , аденокарцинома , Матастазирование . Клиника и диагностик а . Клинические формы : узловой , диффузный , мастиподобный , рожеподобный , панцирный рак , рак Педжета . Роль анамнеза в диагностике рака молочной железы : перенесенные заболевания молочных желез» половая жизнь , начало и характер менструкций , роды , аборты , выкид ы ши , длительность кормления гр у дью , заболевания половых органов , ожирение . Жалобы больных и характер их изменений в динамике болезни . Методика исследования молочных желез в разных положениях обследуемой . форма желез , симметричность их расположения . Изменени я кожи (симптомы "морщинистости ", "площадки ", "умбиликации ", "лимонной корки ") и сосков (уплотнение , смещение , втяжение ). Данные пальпации опухоли : форма , поверхность , консистенция , смещаемость относительно кожи и подлежащих тканей . Обнаружение регионарны х метастазов . Стадии забол е вания. Дифференциальный диагноз . Клинические признаки и данные специальных методов исследования в диффере н циальной диагностике рака с доброкачественными опухолями , а также с другими болезнями (туберкулез , м а стит , сифилис ). Лечение . Принципы оперативного лечения - радикализм , абластичность , профилактика рецид и вов и метастазирования . Виды операций и их обоснование (секторальная резекция , ампутация молочной жел е зы , радикальная мастэктомия , расширенная мастэктомия ). Лучевая терапия . Го рмонотерапия . Овариоэктомия. ТИРЕОТОКСИКОЗ - 2 часа. Определение понятия . Классификация по степени тяжести и стадии развития . Клиника диффузного тиреотокс и ческого зоба и узловых форм . Диагностика (значение определения основного обмена , поглощения диагност ич е ской дозы йода - 131, сканирования щитовидной железы ). Дифференциальный диагноз. Показания к различным видам лечения . Показания и противопоказания к операции . Предоперационная подг о товка в зависимости от стадии тиреотоксикоза : Методы операций (энуклеаци я , экономная резекция , расшире н ная резекция , субтотальная резекция , гемиструмэктомия ). Осложнения во время и после операции , клиника осложнений , их лечение и профилактика . Лечение и профилактика тиреотоксического криза и острой сердечно-сосудистой недостат очности , как основных причин летальных исходов после операций у больных тиреотокс и козом . Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения , пути их улучшения . Режим , долечивание , трудоустройство больных после операции. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧН ОСТЕЙ .-2 часа. Анатомо-физиологические сведения о венах нижних конечностей . Классификация заболеваний . Методы иссл е дования больных с заболеваниями вен. Классификация . Этиология , патогенез (роль конституциональных особенностей соединительной ткани , арт е рио- венозных шунтов , предрасполагающих факторов ). Патологическая анатомия . Клиника первичного варикозного расширения вен . Диагностика . Методы определ е ния проходимости вен , состояние клапанного аппарата и коммуникантных вен. Дифференциальная диагностика . Лечени е : консервативное , оперативное , склерозирующая терапия . Показания и противопоказания к операции . Операции : Троянова - Тренделенбурга , Бэбкокка , Маделунга , Шеде-Кохера . В е дение послеоперационного периода (значение бинтования конечностей , преимущества "ранне го вставания "). Рецедивы заболевания , их причины . Осложнения варикозного расширения вен , клиника , диагностика и лечение их . Профилактика варикозного расширения вен. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ , ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ .- 2 часа. Этиология и патогенез (з начение воздействия неблагоприятных факторов , спазма сосудов , эндокринных нар у шений ). Кортикоорганная недостаточность . Клиника (стадия заболевания ). Диагностика и дифференциальная диагностика . Принципы консервативного лечения . Хирургическое лечение (операц ия Диэца , Огнева , Лериша ). Профилактика . Трудоустройство больных. Атеросклеротические поражения артерии . Этиология , патогенез (роль нарушения липоидно-холестери-нового обмена , механических , аллергических факторов ). Клинические формы облитерирующего атерос клероза ( б о лезнь Такаяси , синдром Лериша , окклюзия бедренной , подколенной артерии ). Клиника различных форм . Ди а гностика (реовазография , ангиография , капилляроскопия ). Дифференциальная диагностика . Консервативное лечение . Показания к оперативному лечению . Методы операции . Профилактика . Трудоустройство больных. ОШИБКИ , ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ - 2 часа . Особенности клинического течения острого аппендицита в зависимости от фактора времени , патологоанатом и ческих изменений в червеобразн ом отростке , положения в брюшной полости , возраста , физиологического с о стояния организма . Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном и госпитальном уровнях . Те х нические ошибки при аппендэктомии . Осложнения . Летальность. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНО СТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ - 2 часа. Причины , клиника . Диагностика , дифференциальная диагностика . C овременные методы диагностики . Лечебно-диагностическая тактика . Консервативное и оперативное лечение . Эндоскопические и эндоваскулярные методы ге мостаза . Показания к различным видам лечения , выбор метода операции. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ . - 2 часа. Дифференциальная диагностика желтух . Холедохолитиаз , рубцовые стриктуры , опухоли . Клиника , диагн о стика , дифференциальная диагностика механи ческой желтухи . Холемия и ахолия , их происхождение и осло ж нения при них . Предоперационная подготовка , особенности операции у желтушных больных . Цирроз печени и портальная гипертензия , классификация . Гиперспленизм . Клиника , диагностика . Показания и противопо казания к хирургическому лечению портальной гипертензии . Кровотечения из расширенных вен пищевода и кардии . Дифференциальная диагностика . Консервативное лечение . Применение зонда Блэкмора . Хирургическое леч е ние. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИЙ - 2 ч аса.. Синдром дисфагии. Определение , классификация , этиология , патогенез . Клиника , диагностика . О с новные методы диагностики . Дифференциальный диагноз . Консервативное и оперативное лечение различных заболеваний , вызывающих дисфагию . Реабилитация. ХИРУРГИЧЕ СКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ - 2 часа. Ожирение. Определение , классификация , этиопатогенез . Экзогенно-конституциональное ожирение . Диагностика . Методы консервативного , хирургического и лапароскопического лечения . Ближайшие и отдале н ные результаты . Реабилитация. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ - 2 часа. Методы диагностики . Пневмоторакс . Виды пневмоторакса . Лечение . Специфические воспалительные заболевания легких . Абсцесс легкого . Бронхоэктатическая болезнь . Заболевания плевры . Эмпиема плевры. РАК ЛЕГКОГО - 2 часа. Этиология и эпидемиология . Патогенез . Классификация . Клиническая картина . Методы диагностики . Рентгенотерапия . Химиотерапия . Хирургическое лечение . Осложнения , ближайшие и отдаленные результаты. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ - 2 часа. Диафрагмальные грыж и . Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , классификация . Скользящие и параэзофагеальные грыжи , клиника и диагностика , осложнения , консервативное лечение , показания к операции , характер оперативного вмешательства . Иные диафрагмальные грыжи , клиника , диагнос тика , показания к оп е рации , методы оперативных вмешательств. МЕДИАСТИНИТЫ - 2 часа. Медиастинит. Определение , этиология , патогенез . Клиника , диагностика . Методы обследования . Дифференциальная диагностика . Предоперационная подготовка . Хирургические методы лечения . Профилакт и ка . Реабилитация. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ - 2 часа. Абдоминальные и внеабдоминальные послеоперационные осложнения . Диагностика послеоперацио н ных осложнений. Консервативные методы лечения . Лечебно-диагностиче ская лапароскопия . Релапаротомия . Показания и резул ь таты лечения. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ - 2 часа. Классификация хирургических и лапароскопических оперативных вмешательств . Показания и прот и вопоказания к их применению . Эндоскопическая полипэктомия . Энд оскопическая папиллосфинктеротомия . Лапароскопическая холецистэктомия . Другие эндоскопические операции . Результаты лечения . Осложнения и методы их профилактики. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА - 2 часа. Врожденные пороки сердца . Классификация , д иагностика . Клиника , дифференциальная диагностика . Показ а ния к операции . Методы хирургического лечения незаращения артериального протока , септальных дефектов , тетрады Фалло . Хирургический доступ . Аппарат искусственного кровообращения. Приобретенные пороки сердца . Пороки митрального клапана и других клапанов . Классификация , клиника , диагностика . Показания и противопоказания к операции . Методы операции . Закрытые и открытые методы, к о миссуротомия и протезирование клапанов . Искусственные клапаны сердца. ДИАГН ОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ - 2 часа. Классификация абдоминальных травм . Клиника и диагностика закрытых и открытых повреждений о р ганов брюшной полости . Выбор метода операции при различных видах повреждений органов брюшной пол о сти . Торакоабдомина льная травма . Сочетанная и комбинированная травма. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ - 2 часа. Цирроз печени и портальная гипертензия , классификация . Гиперспленизм . Клиника , диагностика . Показания и противопоказания к хирургическому лечению портальной гипертензии . Кровотече ния из расширенных вен п и щевода и кардии . Дифференциальная диагностика . Консервативное лечение . Применение зонда Блэкмора . Х и рургическое лечение . Абсцессы печени . Эхинококкоз печени. БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА - 2 часа. Классификация . Незажившие , реци дивные язвы желудка , пептические язвы тощей кишки , желудочно-ободочный свищ , синдром приводящей петли , демпинг-синдром и др . Причины , клиника , методы диагностики . Показания к хирургическому лечению . Методы реконструктивных операций. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСК ИЙ СИНДРОМ - 2 часа. Определение понятия , причины , клиника , диагностика . Дифференциальная диагностика . Показания к эндоскопическим и хирургическим операциям . Значение рентгеноконтрастных , ультразвуковых , эндоскопич е ских и интраоперационных методов диагност ики . Повторные операции на желчных путях . Желчные свищи , клиника , диагностика , методы лечения. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ . ХИРУРГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА - 2 часа. Атеросклеротическое поражение артерий , облитерирующий атеросклероз сосудов нижни х конечностей . Этиология , патогенез . Клиника различных форм атеросклеротического поражения артерий . Диагностика , ди ф ференциальная диагностика . Консервативное лечение . Показания к оперативному лечению . Методы операций . Профилактика . Трудоустройство больных. Расслаивающая аневризма аорты . Клиника , диагностика , дифференциальная диагностика , лечение. ИБС , аневризмы сердца , перикардиты . Классификация , клиника , диагностика , специальные методы и с следования . Лечение . Подготовка к операции , методы оперативного лечен ия , профилактика . Вопросы труд о способности. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ . КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - 2 часа. Классификация , клиника , диагностика и лечение хронического панкреатита . Выбор метода хирургического л е чения . Классификация , клиника и диагностика осложненных и неосложненных кист поджелудочной железы . Выбор метода лечения . Клиника , диагностика и лечение рака поджелудочной железы. 2.2.Практические занятия Практическое занятие н ачинается в 9 часов . В течение 15-20 минут ассистент отражает актуал ь ность темы , излагает цель занятия , основные учебно-целевые вопросы . Осуществляется тестовый ко н троль в течение 20 минут . Затем курация больного в течение 30 минут . Следующие 85-90 минут - со в местный разбор курируемого , тематического больного всей группой под контролем преподавателя с о б ращением особого внимания на практические навыки , проведения дифференци ального и обоснования клинического диагноза , выработки показа ний к хирургическому л ечению . Диагностика возможных осложнений и их лечения . Определение прогноза , вопросов экспертизы трудо способности. Последующие 15-20 минут рассматриваются основные вопросы темы , подводится итог усвоения студентами темы занятия . На занятиях используются си туационные задачи. Самостоятельная работа студентов на практических занятиях под контролем преподавателя включает контроль за усвоением практических навыков (обследование больных , анализ рентгенограмм , лабораторных исследований , параклинических тесов и т.д .). К вопросам самостоятельной подготовки относятся работа над дополнительной литературой , решение ситуационных задач , самостоятельное осв о ение включённых в программу тем по онкологии (рак щитовидной железы , рак ободочной кишки ) геп а тологии (механическая желтуха ), пульмонологии (острые и хронические воспалительные процессы лё г ких , плевры ). ЗАНЯТИЕ № 1. Тема : ГРЫЖИ ЖИВОТА - 4 часа. В начале занятия разбираются основные положения учения о грыжах живота ( определение , этиология , патогенез , классификация , ча стота заболевания и пр . ). Наружной брюшной грыжей называется заболевание , при котором через естественные или искусстве н ные дефекты в мышечно-эпоневротическом слое брюшной стенки происходит выпячивание внутренних органов вместе с париетальным листком брюши ны при неповрежденных кожных покровах . В грыже принято различать 4 составных части : грыжевые ворота , грыжевой мешок , содержимое грыжевого мешка и грыжевые оболочки. Причины возникновения грыж могут быть подразделены на пред располагающие ( наследственность , возраст , пол , конституция и пр . ) и производящие (ряд моментов , вызывающих повышение внутрибрю ш ного давления и ослабление брюшной стенки ). Наружные брюшные грыжи делятся в зависимости от их анатомического расположения : паховые , п у почные , белой линии , по ясничные , запирательные , промежностные и пр . По происхождению они по д разделяются на врожденные и приобретенные , послеоперационные , рецидивные . Кроме того , выделяю т ся осложненные и неосложненные грыжи. Грыжи живота являются одним из наиболее распространенны х хирургических заболеваний , частота к о торого среди населения составляет до 3-4 %, По частоте на первом месте находятся паховые грыжи , д а лее следуют пупочные , бедренные , белой линии живота и более редкие виды грыж. Следующим этапом занятия - разбор больног о с паховой грыжей . На примере этого больного одновр е менно обсуждаются общие положения учения о грыжах и частные вопросы клиники , диагностики и л е чения паховых грыж . Предварительно кратко разбирается анатомия паховой области и паховых грыж (прямой , косой , скользящей , врожденной ). Возможен другой вариант , когда вопросы анатомии разбир а ются при исследовании местного статуса. Местный статус исследуется и подробно описывается одним из студентов группы , который д е монстрирует своё умение обследовать больного с па ховой грыжей и сопоставляет полученные данные с данными куратора. При осмотре обращается внимание на конфигурацию паховых областей , форму , размеры и направление грыжевого выпячивания , изменение его формы и размеров при натуживании и особенно в положении бо льного стоя . Визуально определяется симптом "кашлевого толчка ". Перед пальпаторным исследованием проводится аускультация и перкуссия грыжевого выпячивания , что может дать предста в ление о содержимом грыжевого мешка. При пальпации определяется консистенция г рыжевого содержимого , возможность его вправл е ния в брюшную полость . Обследуется наружное отверстие пахового канала , его размеры и форма , сост о яние апоневроза , отношение семенного канатика и яичка и грыжевому выпячиванию , проверяется сим п том "кашлевого толч ка ". Обязательно подчеркивается отношение грыжи к паховой связке и лонному б у горку (для дифференциации с бедренной грыжей ). В конце осмотра внимание студентов фиксируется на необходимости исследования противоп о ложного пахового канала , так как при этом мог ут быть выявлены канальная или начальная паховая гр ы жи , протекающие беесимптомно . Кроме того указывается на необходимость ректального исследования для определения состояния предстательной железы. Следующим этапом разбора больного является обоснование кли н ического и дифференциального диагноза . Используя клинические данные , куратор обосновывает диагноз паховой грыжи (прямой или косой ). Далее он останавливается на признаках , отличающих прямую и косую паховые грыжи (форма направления грыжевого выпячивания , от н ошение его к мошонке , одно - иди двухсторонность , отношение к семенному канатику ). На основании анамнеза и объективного исследования устанавливается : является ли грыжа врожденной либо приобретенной . Затем приводятся данные , отличающие паховую грыжу от бедр е нной , от липомы паховой области , лимфаденита ( банального и специфического ), водянки семенн о го канатика и оболочек яичка , кисты круглой связки матки , "холодного " абсцесса. Возможен и другой вариант этого этапа разбора , когда в начале производится дифференци ация паховой грыжи от других образований этой области ("не грыжевого " характера ), затем от бедренной грыжи и , наконец , дифференциация проводится между различными видами паховых грыж. При решении вопроса о лечении следует подчеркнуть , что сам по себе диагно з грыжи является показанием к операции , если к её выполнению нет противопоказаний ( это не касается лиц детского во з раста ). Важность провести мысль о том , что если у больного имеются какие-то заболевания , вызыва ю щие повышение внутрибрюшного давления , т.е . являющиеся этиологическими факторами для образов а ния грыж , то операция противопоказана. Следующий этап занятия посвящен основным принципам лечения паховых грыж . Подробно ра з бираются операции по методу Боброва , Спасокукоцкого-Жирара и Бассини Кукуджанова ос обенности вмеша тельства при скользящей и врожденной грыжах. Особое внимание уделяется разбору осложнений паховых грыж и грыж другой локализации : ущемление , невправимость , флегмона в области грыжевого выпячивания . Следует остановиться на мех а низмах ущемлен ия (эластическое , каловое ) и некоторых его разновидностях (ретроградное , пристено ч ное ). При наличии в клинике больного с ущемленной грыжей он даётся одному из студентов на микр о курацию с последующим разбором клиники по описанной выше схеме . Если больного н ет , то один из студентов группы докладывает основные клинические признаки ущемления и дифференциальную ди а гностику ущемленных грыж. Следует требовать от студентов четкого знания тактики при ущемленных грыжах (недопуст и мость вправления особенности пред- опе рационной подготовки и оперативного вмешательства , определение жизнеспособности ущемленного органа и методы его оживления ). Освещаются принципы лечения грыж , осложненных флегмоной грыжевого мешка. Далее разбираются клиника , диагностика и лечение следующих видов грыж : бедренной , пупо ч ной , белой линии живота , послеоперационных и рецидивных. Вначале кратко разбираются особенности анатомии при каждом из указанных видов грыж . При разборе больного последовательно обсуждаются жалобы , анамнез , данные объективного и сследования , обосновывается и диагноз , разбираются основные принципы оперативного лечения. Ниже приводятся особенности клинического разбора больных с бедренной , пупочной грыжами , грыжей белой линии живота , после операционной и рецидивной грыжами. При разбо ре больного с бедренной грыжей внимание студентов обращается на большую забол е ваемость этим видом грыж среди женщин , склонность грыжи к частому ущемлению. Дифференциальный диагноз проводится с паховой грыжей , изо лированным варикозом устья большой подкожно й вены бедра , лимфа денитом , опухолями этой области , "холодным " натёчником. Подробно разбираются способы операции и пластики по Бассини , Руджи и Райха . Следует обр а тить внимание студентов на тот факт , что при ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо до л ж но рассекаться только кнутри , помнить о смертельной короне. При разборе больного с пупочной грыжей и белой линии живота. следует отметить то обстоятельство , что эта локализация грыж может наблюдаться у больных , страдающих заболеваниями желудка , печени и кишечника . Важно провести мысль о том , что операция по поводу не большой , неосложненной пупочной грыжи (белой линии живота ) у больных с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь , опухоли ) является грубейшей тактической ошибкой , пр и носящей иногда непоправимый вред больному . При обсуждении плана обследования у данной категории больных требуется подчеркнуть значение рентгенологического исследования желудка и кишечника. В разделе "Лечение " в основном касаются метода операции Мэйо-Сапежк о . При разборе вопроса о лечении ущемленной грыжи (при флегмоне грыжевого мешка ) целесообразно упомянуть об операции по Грекову. При разборе послеоперационных и рецидивных грыж внимание студентов фиксируется на пр и чинах рецидивов (недоучет противопоказаний к грыжесечению , технические ошибки во время операщи , послеоперационные осложнения , гематомы , нагноения , лигатурные свищи ). Следует остановиться на основных видах пластических операций при послеоперационных и рецидивных грыжах (особенно на аллопластике гр ы ж , подкожной пластине и требованиях , предъявляемых к трансплантантам и пр .). Занятие заканчивается разбором вопроса о трудовой экспертизе у больных после операций по поводу грыж. ЗАНЯТИЕ № 2. Тема : ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ .-4 часа. При изложении студентом методи ки развития заболевания обращается внимание на первые симптомы заболевания и динамику их развития (изменение локализации боли , характер диспептических расстройств , изменение общего состояния больного и т.д .). Важно установить сроки обращения больного к вра чу и правильность врачебных назначений ( неправильность назначения слабительных , тепла и анальгетиков при неясном диагнозе ). Подчеркнуть зависимость результатов лечения от сроков госпитализации больных в стационар. Описывая общее состояние больного , студен т должен обратить внимание на поведение больн о го , положение его в постели , психическое состояние . Необходимо обратить внимание студентов на то , что острый аппендицит есть локализованный воспалительный процесс в брюшной полости и он вызыв а ет у больного клин ические проявления , которые отличаются от почечной , печеночной колик ( главным отличием их является беспокойное поведение больного , кратковременность и интенсивность развития , болей , отсутствие температурной реакции ). При обследовании больного обращается в нимание на сост о яние слизистой языка , подчеркивается значение расхождения между частотой пульса и температурой. Симптомы , характеризующие развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке : ограничение брюшной стенки (правой под вздошной области ) в акте дыхания , "симптом кашлевого толчка ", наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки , симптомы Щеткина-Блюмберга , Р о взинга , Ситковского , Бартомье-Михельсона , Воскересенского . Обратить внимание на особенности кл и ники при атипичных рас положениях чер веобразного отростка (ретроцекальная , тазовая , подпеченочная позиция отростка ). Разбирается значение вагинального и ректального пальцевого исследования при заболеваниях брюшной полости . Во время практических занятий или на дежурстве студент проводит самост оятельно эти исследования курируемым больным. Подчеркивается различие клинической картины при разных формах острого аппендицита. Проводится анализ лабораторного исследования крови и мочи . Указывается относительность значения высокого лейкоцитоза при остром аппендиците (у людей в пожилом возрасте , при деструкти в ном аппендиците ). Изменения в моче (белок , лейкоциты , эритроциты ) наблюдается при заболеваниях мочеполовой системы , но эти изменения могут быть и при ретроперитонеальном аппендиците. Дифференциальная диагностика проводится с обострением или перфорацией язвы 12-ти перс т ной кишки и желудка , острым холециститом , печёночной почечной коликой , болезнью Крона , заболев а ниями женской половой сферы. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на общие симптомы , которые могут явиться причиной диагностических ошибок . Так , при остром аппендиците , как и при перфорации язвы 12-ти перстной кишки и желудка , боли вначале , из-за раздражения верхнего брыжеечного , солнечного сплетений , могут бы т ь по всему животу , либо в подложечной области . Боли при перфорации более интенсивные , сопровождаются выраженным мышечным защитным напряжением , а нередко и коллапсом . Через 4-6 часов , когда явления шока стихают , а излившееся при перфорации язвы содержимое с копится в правой подвздошной области , возникнут трудности дифференциальной диагн о стики и особенно в тех случаях , когда у больного отсутствует "желудочный " анамнез и когда начало з а болевания более мягкое и сохранена печёночная тупость. Следует указать на тр удность установления диагноза острого аппендицита - как причины разл и того перитонита при позднем поступлении больного и при отсутствии убедительных анамнестических данных. Необходимо разобрать особенности клиники острого аппендицита у беременных , в детском и пожилом возрасте. В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита нетрудно . При атипичном расп о ложении червеобразного отростка сделать это иногда весьма сложно . Врач должен основывать свой ди а гноз на симптомах , предшествующих возникновению ост рой боли в животе , анализе состояния больного во время самого приступа болей , очередности появления симптомов . Следует заострить внимание ст у дентов на заболеваниях , которые могут напоминать острый аппендицит (пневмония , брюшной тиф , б о лезни спинного мозга, мочекаменная болезнь , пищевая интоксикация , энтерит , острый холецистит , пе р форативная язва желудка или 12-ти перстной кишки , воспалительные заболевания придатков матки , внематочная беремен ность дивертикулит , болезнь Крона , глистная инвазия , инвагинация и др .). При разборе вопросов лечения необходимо подчеркнуть принцип срочного оперативного вм е шательства при остром аппендиците. Подробно разбираются вопросы подготовки к операции , обез боливания , техники оперативного вмешательства (технику аппендэктомии сту дент должен знать детально ). Подчеркиваются особенности операции при различных формах острого аппендицита , а также особенности оперативной техники при аппендэктомии у детей , беременных и при необычных локализациях червеобразного отростка. Подробно разбираю тся вопросы ведения послеоперационного периода , особенно при дестру к тивных формах аппендицита. Коротко останавливаются на сроках временной нетрудоспособ ности после операции аппендэ к томии. ЗАНЯТИЕ № 3. Тема :ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. 4 часа. Во время занятия проводится разбор основных осложнений, к которым относятся : 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Ограниченный или диффузный перитонит. 3. Ограниченные гнойники в брюшной полости (абсцесс дугласова пространства , межкишечный абсцесс , поддиафрагмальный абсцесс ). Кроме того студенты в общих чертах знакомятся с более редкими осложнениями острого аппе н дицита : пиелофлебитом , с исходом в абсцессы печени , флегмоной забрюшииного пространства . Аппе н дикулярный инфильтрат . При выяснении анамнеза заболевания болезн и , необходимо уточнить подробно начало развития , сроки первого обращения больного за врачебной помощью и госпитализации . Важно также установить , не проводилось ли до поступления в клинику какое-либо лечение на дому как самим больным , так и врачом. Уделяетс я внимание динамике развития заболевания : характер болей , их интенсивность и пр о должительность , наличие тошноты , рвоты и т.д . Преподаватель должен подчеркнуть при разборе , что острый аппендицит и его осложнения являются воспалительный , т.е . довольно бистро текущим пр о цес c ом в брюшной полости . Студенты проводят дифференциальный диагноз между аппендикулярным инфильтратом , опухолью илеоцекального угла и инвагинацией подвздошной кишки в толстую , дистоп и рованной почкой. Студенты сами должны установить причину во зникшего осложнения и назначить больному с о ответствующее лечение . Необходимо обосновать консервативную тактику при аппендикулярном и н фильтрате и оперативную - при его абсцедировании . Аппендикулярный перитонит . При разборе больного учитываются сроки и динами ка развития заболевания , подчеркивается важность установления момента перфорации червеобразного отростка . Объективная симптоматика перитонита : обратить внимание на положение и поведение больного , изменение слизистой языка , отсутствие участия брюшной стенк и в акте дыхания , наличие локального или распространенного напряжения брюшной стенки , симптомов Щеткина-Блюмберга , Раздольского , отсутствие или ослабление перистальтики кишечника. Подчеркивается своевременность оперативного вмешательства и одновременно дела ется акцент на высокую вирулентность толстокишечной флоры . При разборе оперативного вмешательства необх о димо показать важность удаления перфорированного червеобразного отростка , удаления экссудата , с а нации брюшной полости при разлитом перитоните и адекватн ого дренирования брюшной полости , как профилактики образования локализованных гнойников. Послеоперационное ведение больного с перитонитом : положение в постели с приподнятым г о ловным концом кровати , проведение дезинтоксикационной , противовоспалительной тера пии . Обращае т ся внимание на возможность развития межкишечных абсцессов после разлитого перитонита , рассматр и вается техника вскрытия межкишечного абсцесса , подчеркивается зависимость исхода перитонита от сроков оперативного вмешательства . Абсцесс дугласова пространства. Разбор проводится в непосредственной связи с предыдущей темой "Аппендикулярный перит о нит ". Подчеркивается анатомическое значение дугласова пространства как места , наиболее благоприя т ного для развития гнойника в брюшной полости , одновременно подчеркивается значение для больного дренажного положения с приподнятым головным концом. Деструктивный и тазовый аппендицит , предрасполагающий к развитию абсцесса дугласова пр о странства . Указывается на важность тщательного гемостаза во время аппендэктомии как профилактики развития тазового инфильтрата и абсцесса . Клиника и диагностика абсцесса дугласова пространства : х а рактер и иррадиация болей , динамика температуры лейкоцитоза и лейкоформулы. Подчеркивается особая важность вагинального и ректального исслед ования для диагностики т а зового абсцесса . Проводится диф ференциальный диагноз между гнойниками алпендикулярного и гин е ко логического происхождения . Показана и техника вскрытия тазового абсцесса у мужчин и женщин . Послеоперационное ведение больного : важнос ть фиксации дренажа , назначение диеты , задержки стула , сроки удаления дренажей. Абсцесс поддифрагмального пространства . Разбор также проводится в непосредственной связи с темой "Аппендикулярный перитонит ". Обращается внимание на причины возникновения подди афра г мального абсцесса : вследствие разлитого перитонита , вследствие анатомических особенностей подди а фрагмального пространства и высокого расположения червеобразного отростка . Подчёркивается ва ж ность дренажного положения больного в послеоперационном период е. Клиника и диагностика поддиафрагмального абсцесса : характер болей , их иррадиация , отстав а ние правой половины грудной клетки при дыхании , выбухание межреберных промежутков , увеличение печёночной тупости , гектический характер температурной кривой . Важност ь рентгенологического и с следования и УЗИ для диагностики абсцесса : высокое стояние и неподвижность правого купола ди а фрагмы , наличие под ним уровня жидкости. Лечение поддиафрагмального абсцесса . Сложность техники вскрытия в связи с опасностью и н фицирования правой плевральной полости , вскрытие абсцесса один либо в два этапа . Послеоперацио н ное ведение больного : положение в постели , перевязки , сроки удаления дренажей . Критерий излеченн о сти поддиафрагмального абсцесса в связи с возможностью наличия остаточной п олости . Межкишечный абсцесс . Так же , как и при других локализациях гнойников (тазовый , поддиафрагмальный и др .), необх о димо прежде всего обратить внимание на анамнез , характерный для острого аппендицита . Из объекти в ных симптомов отметить высокую лихорадку, признаки гнойной интоксикации , наличие пальпируемого , болезненного инфильтрата в животе. Нужно подчеркнуть особенности оперативной техники вскрытия межкишечного абсцесса и в е дения послеоперационного периода (сроки удаления тампонов , антибиотикотерапия и т .д .). Пилефлебит разбирается как редкое , но крайне опасное осложнение , в большинстве случаев заканчивающееся л е тальным исходом . Подчеркиваются особенности клиники (ранняя лихорадка , желтуха , увеличение печ е ни , гиперлейкоцитоз ), необходимость массивной анти биотико-дезинтоксикационной терапии через п у почную вену . Останавливаются на поздних осложнениях : абсцессы печени , синдром Хиари. Клинические проявления хронического аппендицита бывают очень разнообразными и не всегда достаточно характерными , чаще больные ж алуются на боли в правой подвздошной области , иногда им е ющие постоянный характер , иногда возникающие в виде коротких приступов . У некоторых больных также приступы бывают связаны с физической нагрузкой или с приемом пищи . В ряде случаев нельзя установить ка кой-либо связи с указанными моментами. Иногда боли при хроническом аппендиците носят распространенный характер , локализуясь о д новременно в правой подвздошной и пупочной областях или эпигастрии . Причиной атипичности проя в ления болевого синдрома и различных жалоб является клиническое проявление содружественных фун к циональных расстройств со стороны других органов желудочно-кишечного тракта "Нередко больные жалуются на расстройство деятельности кишечника - запоры , поносы , сопровождающиеся неопределе н ными болями внизу живота. Следует различать : а ) хронический резидуальный или остаточный аппендицит , при котором б о лезненные явления в отростке являются результатом перенесенного ранее острого приступа , б ) хронич е ский рецидивирующий аппендицит , при котором наблюдаются рецидивы острых приступов , в ) первично хронический аппендицит , при котором болезненные явления в отростке развиваются постепенно , без особого приступа. Особо следует остановиться на трудности дифференциального диагноза при хроническом а п пендиците . Диффере нциальный диагноз следует проводить с хроническим спастическим колитом , заб о леваниями мочевыводящих путей , туберкулез отростка , опухолью червеобразного отростка и слепой кишки , хроническими заболеваниями женской половой сферы . Принципом дифференциального д иагноза является "метод исключения ". Лечение хронического аппендицита хирургическое . Необходимо разъяснить студентам , что в з а висимости от обоснованного и постановки диагноза - острого или хронического аппендицита диктуется хирургическая тактика. Предостер ечь студентов от возможности постановки диагноза "обострение хронического аппе н дицита " так как часто под этим диагнозом несвоевременно распознается острый аппендицит и несво е временно выставляются показания к оперативному лечению , что в итоге это может прив ести к мног о численным осложнениям. ЗАНЯТИЕ № 4. Тема : ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - 4 часа. Активный сбор анамнез позволяет выяснить периодичность в течении болезни и сезонность (п е риоды обострении чаще наблюдаютс я осенью и весной ). Периодичность и сезонность характеризуют неосложненную язвенную болезнь. Диспептические явления : изжога , отрыжка , тошнота , рвота , наблюда ются в 50-80 % случаев . Большое значение имеет частое применение больными соды , что говорит о нали чии у больных пов ы шенной секреции соляной кислоты. Выясняя у больного перенесенные заболевания , обращается внимание на заболевания желудо ч но-кишечного тракта (гастрит , энтерит , хронический аппендицит и т.д .), могущие явиться предпосылкой для возникновения язвенной болезни . Студент должен тщательно выяснить все применявшиеся методы лечения - стационарное , санаторно-курортное , амбулаторное. Ассистент должен обратить внимание на возможную иррадиацию болей в спину и рекоменд о вать студентам проводить пальпацию п озвоночника и параверетебральной области с целью выяснения болевых точек ( область Ш -1У грудных позвонков , ХП грудного позвонка и I поясничного ). По окончании доклада куратора и уточнения полученных данных после дополнительного опроса больного ассистент делает краткое резюме по анамнезу и объективным данным , переходит к разбору лабораторных исследований . Тщательно разбираются результаты исследования желудочного сока , крови , мочи . Ассистент подчеркивает возможность нормальной или даже пониженной кислотнос ти у язвенного больного . Ан а лизируются рентгенологические данные. Обоснование диагноза проводится одним из студентов группы . При этом следует требовать от студентов не только перечисления симптомов , в объяснение механизма возникновения того или иного симпт ома (боль и её иррадиация , тошнота , рвота , снижение аппетита , зависимость течения болезни от психическ о го состояния больного , xapa кт epa питания ). Это формирует у студентов клиническое мышление и делает занятие более интересным . Ассистент своими замечаниями старается правильно направить мысль ст у дентов. Разбираются возможные варианты пенетрации язвы , особенности клинической картины (исче з новение сезонности в течении заболевания , появление симптомов со стороны органов вовлечённых в процесс ). Малигнизация язвы встречается у 10-12 % больных . Обращается внимание студентов на изм е нение характера болей , понижение аппетита , развитие ахилии , длительные скрытые кровотечения , пох у дание. Дифференциальный диагноз хронической язвы желудка и 12-ти перстной кишки значительн о отличается от дифференциального диаг ноза язвенной болезни в стадии обострения . Этот момент должен хорошо представлять себе ассистент и разъяснить студентам причину такого деления . .Хроническую язву желудка приходится дифференцировать с заболеваниями ор г анов брюшной полости , протекающих также по типу хронических . Ассистентом предлагается кому-либо из студентов перечислить заболев а ния , с которыми нужно дифференцировать хроническую язву желудка , объясняя , почему необходимо дифференцировать то или иное забол евание с язвенной болезнью. Не менее важное значение имеет дифференциальный диагноз с другими заболеваниями - хрон и ческим панкреатитом , хроническим колитом , заболеваниями почек и т.д. После дифференциального диагноза ассистент разбирает со студентами вопро сы лечения язве н ной болезни . Остановившись кратко на консервативных методах лечения , ассистент путём опроса ст у дентов разбирает показания к операции . При этом следует особо обратить внимание студентов на то , что операция обоснована в том случае , если консе рвативное лечение не дает стойкого эффекта . Обращается внимание студентов на значение локализации язвы и возраста больного для решения вопросов об опер а ции . Пожилой возраст и локализация язвы в желудке даже при сравнительно кратковременном лечении в некото рых случаях являются показаниями для операции ввиду возможности трансформации язвы в рак. Разбираются вопросы подготовки к операции и общие принципы хирургического лечения язве н ной болезни . Содержание второго занятия. Занятие проводится по такому же плану , как и первое . В течении занятия следует разобрать : а ) основные осложнения язвенной болезни ; б ) предоперационную подготовку и послеоперационное вед е ние больного ; в ) принципы хирургического лечения. ЗАНЯТИЕ № 5. Тема : ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (продолжение ) - 4 часа. Стеноз привратника . Среди осложнений язве осле краткого изложения студентом истории заб о левания следует обратить внимание на изменение клинической картины язвен ной болезни в связи с ра з витием стеноза . Прежде всего теряется периодичность в течении болезни ,' изменяется болевой синдром и появляется целый ряд новых жалоб : I ) боли приобретают тупой характер и усиливаются к вечеру ; 2) ки с лые отрыжки сменяются тухлыми ; 3) самым характерным симптомом является рвота пищей , съеденной несколько дней назад или накануне . Очень важно отметить искусственно вызываемые больным рвота , которые приносят облегчение. При анализе объективных данных обращается внимание на исхудание , обезвоживание больного , выбухание в эютастр альной области за счет расширенного желудка , видимая на глаз перистальтике ж е лудка , натощак "щум плеска ". Придается особое значение исследованию диуреза . Отмечается возмо ж ность "сгущения " крови , гипохлоремии , высоких цифр мочевины , гипокалиемия. После разб ора лабораторных данных следует обосновать диагноз язвенного стеноза с указанием стадии заболевания : I стадия -компенсации , П стация - субкомпенсации , Ш стадия - декомпенсации. Особо следует обратить внимание на вопросы дифференциально го диагноза между ст енозами язвенной и раковой этиологии. Желудочное кровотечение . Оно наблюдается у 7-15 % больных язвенной болезнью , преимущ е ственно в возрасте 40-50 лет . Следует отметить , что наличие скрытой крови в каловых массах , выявле н ной клиническими реакциями , являет ся симптом язвенной болезни , а в некоторых случаях кровотечение приобретает характер грозного осложнения , угрожающего жизни больного. Обращается внимание студента на частоту кровотечений язвенной этиологии ( 75-78 % всех ж е лудочных кровотечений ) и разъясня ется зависимость массивного кровотечения от локализации язвенн о го процесса . Анализируются симптомы скрытого кровотечения ; прогрессивно нарастающая картина анемии - слабость , головокру жение , похудание , потеря р а ботоспособности . Внимание студентов обращаетс я на то , что больные , страдающие скрытым кровотеч е нием , могут работать месяцами , не подозревая о наличии у них кровотечения . Подчеркивается особенно важное значение в этих случаях исследования кала на скрытую кровь. Сильное (профузное ) желудочное кровотече ние выражается внезапно наступающей слабостью (иногда - коллапс !), появлением тошноты , а затем рвоты , содержимым цвета "кофейной гущи " (кровью , разложившейся под действием соляной кислоты ). Особо обращается внимание студентов на необход и мость осмотра калов ых масс врачом . Это позволяет визуально установить наличие крови в кале - "че р ный лак " или "деготь ". Следует подчеркнуть , что жидкий дегтеобразный кал - признак профузного кр о вотечения (чаще из 12-ти перстной кишки ). Ассистентом разъясняются причины более частого кровотечения из язв 12-ти перстной кишки , особенно локализующихся на задней стенке и из язв пилорического отдела. Подчеркивается необходимость немедленной госпитализации таких больных., Особое внимание обращается на проведение дифференциального диа гноза с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (портальная гипертензия ), при разрыве слизистой кардии (си н дром Меллори-Вейса ) из овухоли желудка , кровотечением на почве заболеваний крови и острых эрози в ных гастритов. При решении вопроса о лече нии таких больных подчеркивается , что профузное желудочное кровотечение является абсолютным показанием к хирургическому лечению. . Но в то же время подчеркивается преимущество оперативного лечения после остановки кров о течения консервативными методами : собл юдение строгого постельного режима , возвышенное полож е ние ножного конца кровати , голод или диета Мейаенграхта , изолированная гипотермия желудка , перел и вание крови и плазмы , холод на живот . Следует остановиться на случаях , когда кровотечение не ост а навливае тся под влиянием консерватив ных мер , что является абсолютным показанием к экстренной оп е рации . Обратить внимание студентов на активно-выжидательную тактику при кровотечениях. Перфоративная язва желудка . Частота (3-5 % от всех язв ) и тяжесть этого осложнен ия являются доказательством необходимости краткого разбора хотя бы и оперированного больного. При анализе анамнеза заболевания , объективного и лаборатор-но-рентгенологического исслед о вания , необходимо обратить внимание на следующие моменты : а ) длительность язвенного анамнеза , в то же время следует подчеркнуть , что перфоративная язва может быть первым проявлением язвенной б о лезни ; б ) внезапность заболевания ( на работе , в транспорте , ночью во сне ); в ) острота заболевания и с и ла болей (возможность коллап 'а , ш ока ); г ) характер болей ( "как удар кинжалом ", жгучие боли , усилив а ющиеся при перемене положения ); д ) отсутствие рвоты и тошноты (за редким исключением ); е ) резча й шее напряжение мышц живота и т.д. Подчеркивается различие в клинической картине в зависимости от стадии заболевания . Разбир а ется клиника в ранние сроки после перфорации. Обращается внимание на внешний вид больного , его поведение , вынужденное положение , ч а стый пульс , сухой язык , втянутый напряженный живот , отсутствие дыхательных движений брюшной ст енки , укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота , сглаженность печеночной "тупости и "серп " воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии брюшной полости . Акцентируется внимание ст у дентов на клинике прикрытой перфорации. Проводя дифференциальную диа гностику , следует остановиться на желчнокаменной болезни и печечной колике , остром аппендиците и холецистите , остром панкреатите , острой кишечной непроход и мо сти , инфаркте миокарда . Подчеркивается значение лапароскопичес-кого исследования в сомнител ь ных сл учаях и УЗИ брюшной полости. Переходя к оперативному лечению , ассистент подчеркивает не обходимость экстренной опер а ции , останавливается на видах оперативного вмешательства в зависимости от возраста больного , тяжести его состояния и срока с момента перфора ции . Рассмотреть принципы предоперационной подготовки больного с хронической язвой и при осложненной язвенной болезни . Ведение послеоперационного пер и ода . Ассистент разъясняет студентам о необходимости проведения мероприятий , направленных на улучшение обще го состояния : запрещение курения , общеукрепляющая терапия , витаминотерапия , пер е ливание крови и т.д. Следует остановиться особо на подготовке к операции больных со стенозом привратника . По д черкивается необходимость борьбы с обезвоженностью , гипохлоремией , гипопротеинемией . Подготовка не посредственно желудка направлена на поднятие его тонуса и борьбу с гнилостной флорой . С этой ц е лью больным ежедневно через три часа после ужина проводится промывание желудка. Принципы оперативного лечения . Прежде всего необх одимо остановиться на том , что показания к операции делаться на : а ) абсолютные (перфорация и малигнизация язвы , пилородуоденаль-ный стеноз ; б ) условно абсолютные (язвенные кровотечения , пенетрирующие язвы ); в ) относительные (хронические язвы ). При прободн ой язве необходимо оперировать немедленно при установлении диагноза . При бл а гоприятных условиях (молодой возраст , удовлетворительное общее состояние , раннее поступление больного , достаточный опыт хирурга ) производится резекция желудка . При невозможности вы полнить резекцию желудка производят ушивание перфоративного отверстия . Рассмотреть показания к ваготомии. При кровоточащей язве в случае отсутствия эффекта от кон сервативных мероприятий , обесп е чив операцию достаточным количеством крови , проводится резекци я желудка . Операция перевязки с о судов и резекции с выключением язвы будут ошибкой , так как не может надежно обеспечить остановку кровотечения . Разобрать возможности эндоскопического гемостаза . Сущность ваготомии при кровотеч е нии из язвы. При язвенном стено зе привратника операция проводится после ликвидации нарушений водного , солевого и белкового обменов . Необходимо подчеркнуть , что при резком истощении и тяжелых сопу т ствующих заболеваниях производят наложение желудочно-кишечного анастомоза . При удовлетвор и т ельном общем состоянии больного выполняется резекция желудка. При хронической язве желудка , если консервативная терапия в течение трёх лет и диетпитание не дали положительных результатов , то показана резекция желудка. Метод операции зависит от локализации язвы . Основные методы - Бильрот -1 и Бильрот-П . Р е зекция желудка с выключением язвы проводятся при низко расположенных и технически неудалимых язвах 12-ти перстной кишки. При обсуждении методов операций следует указать , что классическая резекция желудка , яв ляясь весьма эффективным методом лечения язвенной болезни , нередко приводит к развитию постгаст-рорезекционных синдромов . С целью избежания подобных осложнений , обусловленных удалением большей части желудка , в настоящее время применяются так называемые ор г аносохраняющих (вагот о мия в сочетании с пилоропластикой или гастроэнтеростомией ) и органощадящие (ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка ) операции. Необходимо отметить , что при определении показаний к тому или иному вмешательству учит ы вается х арактер секреции . В конце занятия рассматриваются особенности послеоперационного течения , возможные осложнения , методы их профилактики и лечения. ЗАНЯТИЕ № 6. Тема : РАК ЖЕЛУДКА . - 4 часа. Вводная часть занятия посвящается проверке знаний студентов , получе нных при самостоятел ь ной работе с литературой дома методом опроса , либо методом тестирования . Разбираются кратко эти о логия и патогенез . Основное внимание обращается на предраковые состояния желудка (полипоз , анаци д ный гастрит , болезнь Менетрие , антрум гаст рит , длительно незаживающая каллезная язва желудка ). Роль наследственности . Эпидемиология рака . География рака . Распространенность : 40 % от всех раковых з а болеваний , чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет . Локализация - пилорический отдел - 60 %, тело ( малая кривизна ) - 20 %: кардия , дно , большая кривизна - 20 %, Гистологическое строение и особенности роста опухоли , влияние на организм в целом. В заключение следует подчеркнуть , что рак желудка характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Многие явные симптомы рака проявляются поздно . Характер клинического течения рака желудка зависит от : I ) локализации , 2) структурных особенностей опухоли , 3) степени ра с пространенности процесеа , 4) стадии заболевания , 5) возраста больного , 6) предшествующ их заболев а ний желудка. Данные анамнеза относящиеся к заболеванию раком родственников больного , необходимо с о общить вне палаты . Особое внимание обращается на те сведения , которые понадобится для дифференц и ального диагноза. Данные объективного исследования излагаются куратором и их правильность контролируется одним из студентов группы . В процессе разбора данных объективного исследования обращается вним а ние на : а ) общие симптомы - выражение лица , цвет кожных покровов и слизистых , состояние подкожн о жирового сл оя и тургор кожи , б ) местные симптомы - атрофия сосочков языка , состояние зубов , запах изо рта , пальпация опухоли , отдаленных метастазов , "шум плеска ", асцит , гидроторакс. При анализе данных объективного исследования желательно обратить внимание на симптом ы , играющие большую роль в дифференциальном диагнозе. Разбор лабораторных и специальных исследований , обоснование диагноза и проведение дифф е ренциального диагноза проводятся вне палаты . В процессе разбора данных лабораторных и специальных исследований ( р ентгеноскопия желудка , гаетроскопия , лапароскопия , УЗИ ) изучают : I ) Клинико-рентгенологические и морфологические формы рака : а ) "полипообразная " или "грибовидная " форма рака желудка - резко очерченная опухоль , имеет широкое или узкое основание и вдаётся. в полость желудка . Для этой формы характерно относительно медленное развитие , позднее метасгазирование . Опухоль чаще всего располагается в антральной части желудка ; б ) "блюдцеобразная " форма опухоли относится тоже к резко очерченным , края её приподняты , о на изъязвлена в центре , всё это вместе взятое придаст ей форму блюдца . Этот вид тоже отличается ме д ленным разви тием и поздним метасгазированием , в ) диффузные формы карциномыотличаются тем , что инфильтрируют стенку желудка без видимой границы г ) смешанная форма рака отчасти развивается э к зофитно , отчасти диффузно инфильтрирует стенку желудка . В подслизистом слое эти опухоли распр о страняются дальше видимых границ опухоли , д ) рак из язвы и рак из полипа. 2- Стадия рака. I стадия - поражение только слизистой о болочки с диаметром 2 см . П-я стадия - более обширное поражение с прорастанием подслизистого слоя мышечной оболочки без регионарных метастазов диаметром - 5 см ( диагностируется чаще ). Ш стадия - значительное местное распространение опухоли с прорастанием серозной оболочки и с метастазами в регионарные метастатические узлы ( ди а гностируется часто ). 1У стадия - тотальное поражение желудка , отдаленные метастаэы (диагностируется легко , но лечится паллиативно ). 3. Метастазирование рака желудка - подробно разбир аются пути метастазирования соотве т ственно четырем главным путям лимфооттока ( по А.В.Мельникову ). Обоснование диагноза . Проводится одним из студентов при активном участии всей группы по плану : а ) обоснование диагноза "рак желудка ", б ) обоснование локализа ции , в ) морфологическая форма рака , г ) осложнения - стеноз привратника , кровотечение , перфорация , механическая желтуха , асцит , канкрозный перитонит , непроходимость кишечника и т.д. Следует подчеркнуть , что в связи с многообразием клинических проявление рак а желудка обо с нование диагноза иногда бывает весьма затруднительно . Большое значение в этих случаях имеет ко м плексная оценка клинических и,особенно , эндоскопических данных . Необходимо подчеркнуть большую диагностическую ценность эндоскопических методов исс ледования : фаброгастроскопии и лапароскопии. Дифференциальный диагноз рака желудка проводится в зависимости от формы рака , стадии и локализации рака желудка у разбираемого больного. Основное внимание в этом разделе следует обратить на формирование у студен тов четкого п о нятия кардинальных клинических различий между раком тела , проксимального и дистального отделов желудка . Подчеркнуть , что рак проксимального и дистального отделов желудка различается по жалобам и клинике так при первом -дисфагия , при втором - нарушения эвакуации на желудке , тогда как при раке тела желудка чаще наблюдаются общие симптомы : потеря веса , пищевой дискомфорт , анемия и другие. В плане дифференциального диагноза можно указать на несколько групп заболеваний , дающих сходную с раком желуд ка клиническую картину : I ) группа общих заболеваний - пернициозная анемия , циррозы печени , 2) группа труднодифференцируемых предраковых заболеваний - ахилический гастрит , хронический гипертрофический гастрит , регидный антральный гастрит , каллезная язва же лудка , 3) гру п па труднодифференцируемых редких заболеваний - сифилис , туберкулёз , лимфогранулематоз желудка , 4) группа относительно легко дифференцируемых заболеваний - язва желудка , безоары и инородные т е ла , доброкачественные опухоли желудка (невриномы , л ейомиомы ), кисты , дивертикулы , варикозное расширение вен желудка , саркома , 5) группа относительно легко дифференцируемых заболеваний неж е лудочного происхождения - киста поджелудочной железы , рак поперечно-ободочной кишки , опухоли большого сальника и перед ней брюшной стенки , рак желчного пузыря и первичный рак печени. Показания к операции всегда абсолютные . Противопоказания : I ) онкологические - отдаленные матастазы в соседние органы , 1У стадия ), 2) технические - н е возможность удалить опухоль, 3) общие - тя желые сопутствующие заболевания и осложнения ос новного заболевания . Опер а ция : а ) радикальные - резекция желудка простая , субтотальная , тотальная , субтотальная , тотальная (г а страктомия ), комбинированная резевдия . б ) паллиативные -гастроэнтеростомия , гастро стомия , эзофаг о еюноанастомоз. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения в зависимости от локализации и формы рака : промывание желудка слабым раствором соляной кислоты , применение смеси С.И.Спасокукоцкого , коррекция водноэлектроли тных и белковых нарушений. ЗАНЯТИЕ № 7.Тема : ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ , КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ .- 4 часа. При обсуждении анамнеза особое внимание следует уделить выяснению : I ) начала заболевания и его длительности , 2) частоты приступов болей , их длительности и тяжести , 3) времени возникновения печеночных колик , их связи с приемом жареной , жирной пищи, 4) локализации . болей и их иррадиация ; 5) температурной реакции , её продолжительности и х а рактера . Следует подчеркнуть возникновение желтухи после болевого прис тупа отметить интенсивность желтухи и её продолжительность . Установить характер рвоты , время появления обесцвеченного кала , темного цвета мочи . Необходимо подробно разобрать клиническую симптоматику последнего болевого приступа. При изучении анамнеза жизни , обращается внимание на пато генетические факторы желчнок а менной болезни (пол , возраст , беременность , нарушение жирового обмена , условия жизни и характер питания , перенесенные болезни ). Здесь же следует остановиться на механизме образования камней , желчно каменной колики и возникновения механической желтухи с миграцией камней в гепатохоледох и их ущемлением в ретродуоденальном отделе холедоха и фатеровом сосочке . При этом следует остан о виться на возможности образования после приступа печеночной колики водян ки желчного пузыря , ру б цовой структуры холедоха и фатерова сосочка. При разборе объективных данных отмечается состояние больного , его упитанность , окраска кожных покровов и слизистых , интенсивность желтухи , кожный зуд , расчесы , наличие температуры и её хар актер , ознобы , потливость. Из данных объективного осмотра следует отметить у больных с механической желтухой , хола н гитом и водянкой желчного пузыря отсутствие напряжения мышц в правом подреберье и наличие боле з ненности в области желчного пузыря , положитель ных симптомов Ортнера-Грекова и Мюсси , увеличения печени . Особо следует рассмотреть синдром Курвуазье и его дифференциально-диагностическое знач е ние. Анализируя лабораторные данные , фиксируют внимание на из менениях крови (билирубин , х о лестерин , печеночные пробы и др .), мочи (желчные пигменты , уробилин , диастаза ), свертывающей с и стемы крови (коагулограмма ), кала (стеркобилин ). Подчеркнуть роль метода непрерывного хроматич е ского дуоденального зондирования и выявлении двигательных расстройств желчного гузыря и сфинктера Одди , а также холецистографии и холангиографии и УЗИ в диагностике желчнокаменной болезни . К о ротко рассказать о методике контрактного исследования внепеченочных желчных протоков , о применя е мых рентгеноконтрастных препаратах. ЗАНЯТИЕ № 8.Тема : ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ , ОСТРЫЙКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦ И СТИТ , МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - 4 часа. Большое внимание уделяется дифференциальной диагностике механической желтухи . Следует указать на значение ФГДС дуоденографии в условиях гипотонии УЗИ для выявления опухо ли фатерова сосочка и опухоли головки поджелудочной железы при наличии механической желтухи. Необходимо остановиться на консервативном лечении желчно-каменной болезни (купирование печеночной колики ), а затем разобрать показания и противопоказания к операци и при осложнениях желчнокаменной болезни , вопросы подготовки больных к операции. Обсуждая вопросы хирургического лечения необходимо обратить внимание студентов на нео б ходимости холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью , видах её ; разбираются показа ния к холедохотомии , наружному дренированию холедоха , виды внутреннего дренирования холедоха (супра - и трансдудуоденальная холедо . ходуоденостомия , папиллотомия ). Указать на возможность лапаро-скопической холецистэктомии. Следует остановиться на осложнения х послеоперационного периода (холемическое кровотеч е ние желчный перитонит , печеночно-почечная недостаточность , сердечно-легочная недостаточность ) и их профилактика . При обсуждении анамнеза заболевания подчеркиваются симптомы , которые указыв а ют на острое в оспаление желчного пузыря . Необходимо обратить внимание студентов на : а ) острое начало заболевание , частое возникновение приступов в ночное время и их связи с приёмом жирной п и щи , б ) первичную локализацию болей в области желчного пузыря и эпигастрии , хара ктерную ирради а цию болей в правую надключичную область , правое надплечье , область угла правой лопатки , в ) длител ь ность болей и их интенсивность ; отличие их от болей при печеночной колике , г ) появление тошноты и повторной рвоты. При выяснении анамнеза следу ет уточнить наличие приступов печеночной колики в прошлом. При разборе объективных данных отмечаются зависимость общего состояния больного от фо р мы острого холецистита . Дать характеристику желтухи , состояния языка и местных симптомов холец и стита (боль в пр авом подреберье , напряжение мышц , симптомы Щеткина , Ортнера , Мюсси ). Необходимо фиксировать внимание студентов на выявлении симптомов панкреатита , который может сопутствовать острому холециститу (симптом Воскресенского , Мэйо-Робсона , болезненность в левом подреберье . Необходимо остановиться на изменениях в клиническом анализе крови ; характере температуры , ди а стаэурии. При обсуждении диагноза следует обосновать форму острого холецистита ; здесь же можно разобрать паталогоанатомические изменения при различных формах острого холецистита . Дифференц и альный диагноз проводится с печеночной коликой , острым панкреатитом , аппендицитом , кишечной н е проходимостью , прободением желудка и 12-ти перстной кишки . Следует подчеркнуть роль лапароск о пии в уточнении диагноза. Подро бно обсуждаются показания к экстренному и отсроченному оперативному вмешательству при остром холецистите . Следует остановиться на показаниях к технике , видах холецистэктомии , мет о дах ревизии холедоха , холангиографии и манометрии . Обсуждается тактика при ос тром холецистите , сочетающемся с панкреатитом . Рассматриваются особенности оперативного лечения у больных пожил о го и старческого возраста (лапароскопическая холецистостомия , двухэтапные операции ). • Затем подробно останавливаются на ведении послеоперационно го периода. Занятие № 9. Тема : ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ . - 4 часа. В вводной части занятия и в процессе проверки знаний студентов из области анатомии и физи о логии поджелудочной железы следует обратить внимание на развитие способности рассматрива ть ан а томические и физиологические данные в клиническом освещении . Разбирается анатомическое полож е ние поджелудочной железы , ее проекция на переднюю брюшную стенку (треугольник Шоффара ), знач е ние забрюшинного расположения фасциальных пространств , прилежащи х сосудов , особенностей кров о снабжения и инервации . Значение инервации в иррадиации болей при поражении различных отделов поджелудочной железы . Особенности взаимоотношения панкреатических и желчных протоков . Особе н ности физиологии поджелудочной железы . Осн овные ферментии поджелудочной железы , их взаим о связь , активизация и инактивация , а также данные об инсулине и глюкагоне в плане патогенеза острого панкреатита и его осложнений . Вводная часть занятий заканчивается разбором морфоклинической кла с сификации ост рого панкреатита , причем подчеркивается , что данный процесс рассматривается как ед и ный патологический процесс перехода отечной формы в жировой панкреонекроз , в отечно-геморрагическую и некротическую формы острого панкреатита , конечной стадией которых являе тся се к вестрация железы с образованием ложной кисты или абсцеса поджелудочной железы , а также гнойный панкреатит , развивающийся в случае присоединения инфекции. При изложении жалоб больного обратить внимание на : а ) характер болей (локализация , иррад и ация , интенсивность , указать на возможность множественной иррадиации , б ) подчеркнуть неукрот и мость рвоты , мучительность её для больного , рвоту по типу "срыгивания ". Отметить , что непрекраща ю щаяся рвота служит плохим прогностическим признаком , в ) поведение больн ого .в момент острого приступа болей. При изучении анамнеза жизни необходимо выяснить перенесенные заболевания как : гастрит , дуоденит , болезнь Боткина , заболевания желчных путей и желчного пузыря , алкоголизм. При анализе истории заболевания необходимо обра тить внимание на : I ) начало заболевания - постепенное или внезапное , связь её с приемом жирной , острой пищи или алкоголя , 2) осложнения в т е чении болезни - присоединение желтухи , появление сердечно-сосудистой недостаточности и т.д ., 3) т е чение и развитие з аболевания - обратить внимание на быстроту процесса . Рассказать студентам о во з можности "молниеносных " форм поражения , особенно у алкоголиков , беременных и других лиц. При осмотре обратить внимание на положение больного в постели . Поведение зависит от пат о анатомических изменений в железе : при отечной форме больные мечутся в постели , беспокойны , иногда принимают колеино-локтевое положение ; при деструктивных формах больные лежат неподвижно , редко меняют положение . Иногда у больных развивается интоксикационны й психоз , что свидетельствует о декструктивном процессе в железе. Изменению окраски кожных покровов и слизистых придается большое значение - желтушность , наличие акроцианоза и цианоза губ . Необходимо обратить внимание студентов на появление "мрамо р ной " окра ски живота (симптом Холстеда , Мондора ). Обратить внимание студентов на то , что у части больных артериальное давление снижено и они склонны к коллаптоидным реакциям вследствие высок о го содержания в крови биогенных аминов (калликреина ), свободных кининов. Пр и осмотре живота необходимо обратить внимание на вздутие в эпигастральной области , поя в ление в этом месте некоторой инфильтрации (симптом Кертэ ). Необходимо обратить внимание студе н тов на то , что даже при декструктивных формах заболевания живот остается мя гким . Важно подчеркнуть несоответствие между общим тяжелым состоянием больного и , казалось бы , благополучной картиной при осмотре живота . Из специфических симптомов острого панкреатита отметить симптомы Мэйо-Робсона и Воскресенского и разъяснить студентам механизм появления их. При анализе лабораторных данных обратить внимание на повышение количества лейкоцитов и высокие цифры диастазы мочи . Коротко остановиться на механизме повышения диастазы мочи , измен е нии уровня сахара крови и кальция сыворотки крови. П ри проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на такие заболевания : острая кишечная непроходимость , тромбоз мезентериальных сосудов , прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки , заболевания печени , инфаркт миокарда. При разборе метод ов лечения следует обосновать консервативную тактику . Оперативному леч е нию подлежат случаи , осложненные перитонитом . При обосновании консервативного лечения необх о димо подчеркнуть его многогранность и комплексность (создание покоя органу , снятие ферментной и н токсикации , борьба с парезом кишечника и желудка , коррекция кислотно-щелочного состояния , снятие интоксикации , предупреждение коллипса и т.д .). Особое внимание уделяется антиферментной терапии (трасилол , контрикал , гордокс пантрипин ), как перспективному методу лечения острых панкреатитов. Касаясь оперативных методов лечения острого панкреатита , кратко остановиться на интраоп е рационной диагностике - геморрагический выпот , бляшки жирового некроза , вид поджелудочной жел е зы. При разборе прогноза заболевания остановиться на переходе его в хроническую форму , развития диабета и других осложнениях острого панкреатита . Подчеркнуть зависимость прогноза от формы заб о левания. Осложнения острого панкреатита. Хронический панкреатит , диабет , кисты поджелудочной ж е лезы . При собирании анамнеза обратить внимание на ранее перенесенные заболевания : приступы остр о го панкреатита , связь с патологией желчных путей , желудка и 12-ти перстной кишки , характер питания , злоупотребление алкоголем . Из жалоб больного обратить внимание на следующее : I ) характер болей , их локализация , иррадиация , связь с приемом пищи , 2) появление вздутия живота , отрыжки , неустойчивого стула , рвоты , 3) похудание , понижение трудоспособности. Обратить внимание студентов на несоответствие между много численными жалобами больного и скудными данными исследования вне острого периода . При раэборе клинической картины остановиться на основных формах хронического панкреатита : I ) холецистопанкреатит , 2) рецидивирующий , 3) бол е вой , 4) желтушный. Обратить внимание студент ов на трудность постановки диагноза , а в плане дифференциального диагноза иметь в виду язвенную болезнь , заболевания печени , хронический холецистит и , особенно , рак поджелудочной железы. Для диагностики хронического панкреатита необходимо применять комплек сные методики , рентгеноскопию желудка , холеграфию , лапароскопию , УЗИ , ЭРХГП , компьютерную томографию . Из лабораторных методов исследования подчеркнуть важность определения сахара в крови , ферментов с ы воротки крови (трипсин , липаза , амилаза ). При разборе бо льного с кистой поджелудочной железы дать понятие о ложной и истинной кисте , разобрать механизм образования кист . Особое внимание уделить методам диагностики кист поджелудочной железы. При разборе методов лечения указать на то , что хирургическое вмешательс тво приобретает всё больше сторонников . Вид вмешательства зависит от формы заболевания . При холецистопанкреатитах - холецистэктомия и холедоходуоденостомия , при болевых и рецидивирующих формах - вмешательства на нервной системе , резекция хвоста , тела желе з ы . При разборе методов хирургического лечения кист поджелудочной железы указать на принципиальные различия марсупиализации и операций внутреннего дренирования кист (цистоеюностомия ). В конце занятия рекомендуется указать на актуальные проблемы как острого, так и хроническ о го панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешенности многих вопросов диагностики и лечения. Занятие № 10. Тема : ПЕРИТОНИТЫ - 4 часа. При разборе больного ассистент должен обратить внимание студентов на основные моменты в ист ории болезни . Так при раэборе жалоб обращается внимание на боли (острое начало болей или пост е пенное , интенсивность болей , их продолжительность , иррадиация , локализация , зависимость от физич е ских напряжений , приёма пищи ), рвоту и тошноту - как постоянные и ранние симптомы перитонита (рвота пищей , желудочным соком , желчью , её частота ), жажду , наличие или отсутствие стула и отхожд е ния газов (был ли стул после наступления болей , характер его ), расстройства мочеиспускания (учаще н ное , затрудненное или задержка м очеиспускания , олигурия ), повышение температуры , изменения со ст о роны общего состояния. При изучении анамнеза настоящего заболевания обращается внимание на начало заболевания (день , час , боли , характер болей , их локализация ), наличие лиспептических явлений , длительность б о лезни , появление осложнений в течении болезни (высокая температура , вздутие живота , ознобы , уху д шение общего состояния ). Здесь необходимо подчеркнуть , что течение этого заболевания , как и начало , варирует в завис и мости от возбудителя перит онита и локализации первичного очага поражения. При изучении анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные заболевания , наличие в прошлом приступов болей в животе , локализацию болей , их характер . Необходимо выяснить , не подве р гался ли при этом больной врачебному наблюдению и какой был поставлен диагноз . У женщин обращ а ется внимание на время последних менструаций. При изучении данных объективного исследования ассистент обращает внимание на оценку о б щего состояния больного (тяжелее , средней тяжести , удов летворительное ), поведение в постели (акти в ное , пассивное ), температуру тела , внешний вид больного (заостренные черты лица , впалые глаза с те м ными кругами вокруг , сухой язык , сиплый голос , желтуха , цианоз , эйфория или безучастное отношение к окружающему ), характер пульса (малый , частный ), характер дыхания (поверхностное , глубокое , частота дыхания ), падение кровяного давления , наличие диспептических явлений (тошнота , рвота ), задержка стула и газов . Необходимо придавать большое значение наличию следующих объ е ктивных симптомов : напряжение брю шной мускулатуры (локализация и степень ), положительный симптом Щеткина-Блюмберга , вздутие живота , отсутствие перистальтики , при тупление в боковых частях живота , отсу т ствие печеночной тупости , затруднение мочеиспускания. При изучении данных объективного исследования необходимо от-метить , что в разных стадиях перитонита симптомы различны . Так , в начальной (реактивной ) стадии перитонита боли и напряжение мышц носят выраженный характер соответственно расположению источника и н фекции . Например , при прободной язве 12-ти перстной кишки или желудка боли носят острый характер и локализуются в начале в правом подреберье или в подложечной области , при остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области и т.д . В токсичес к ой стадии перитонита боли распространяются на весь живот и становятся слабее . При рвоте в начальной стадии извергается содержимое желудка , затем примешивае т ся желчь , в терминальной стадии , когда отсутствуют перистальника , - содержимое тонких кишок ("кал о ва я рвота "). Выпот незначительный по количеству в реактивной стадии становится возможным его опр е деление в отлогих частях живота. Обращается внимание на данные ректального исследования (наличие или отсутствие кала в а м пуле прямой кишки , наличие крови в прямо й кишке , болезненность в области дутлаеова пространства ), данные вагинального исследования (сглаженность и болезненность заднего свода , наличие кровянистых выделений из влагалища ). При изучении лабораторных данных необходимо обратить внимание на картину кр ови (лейк о цитоз , нейтрофильный сдвиг влево ), картину мочи (белок , цилиндры ), диурез. Студенты должны дать оценку биохимического исследования сыворотки крови (хлориды , белок , мочевина , остаточный азот ), и обратить внимание на ценность обзорной рентгеноскоп ии брюшной пол о сти (наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-ти перстной кишки , разрыве кишки , раздутие петли кишки и чаши Клойбера при паралитической непроходимости кишок ). В результате анализа жалоб больного и данных , полученных при объективном исследовании , куратор ставит предположительный диагноз , а остальные студенты его исправляют или дополняют. Диагноз может считаться установленным после проведения диф-ференциальной диагностики . При подозрении на перитонит необходи мо исключить центральную пневмонию , диафрагмальный пле в рит (физикальнае данные , рентгеноскопия грудной клетки УЗИ , желчную и почечную колики (интенсивность и внезапность болей , их иррадиация и приступообразный х а рактер , отсутствие других симптомов перитони та ), забрюшинную гематому , повреждения позвоночника (анамнез локализация болей , рентгенограмма позвоночника ), непроходимость кишечника (приступоо б разный характер болей , "урчание " при непроходимости и "гробовое молчание " при перитоните ). После подробного ос вещения студентами вопросов этиологии , классификации , патогенеза , пат о логической анатомии , клиники и диагностики перитонитов рассматривается их лечение . Ассистент до л жен подчеркнуть , что оперативное лечение направляется на источник перитонита , т.е . аппенди кс , перф о ративную язву желудка , разрыв кишки и т.д . Придается большое значение подготовке больного к опер а ции (сердечные средства , растворы калия , натрия , глюкозы , переливание крови , плазмы ), обращается внимание студентов на срочность вмешательства . Характ ер вмешательства определяется источником перитонита (удаление червеобразного отростка , ушивание язвы желудка или разрыва кишки и т.д .). Обращается внимание на тщательный туалет и санацию брюшной полости во время операции , пути введения антибиотиков , провед ение перитонеального диализа . Виды диализа. При разборе послеоперационного периода обращается внимание на важность компенсации т я желых обменных нарушений : парентеральному введению больших количеств солевых растворов , белк о вых препаратов , плазмы , крови , глю козы . Разбираются вопросы с послеоперационным парезом кише ч ника и методы эфферентной терапии , подчеркивается важность желудочно-кишечной декомпрессии и её способы. В заключении ассистент обращает внимание студентов на необ-ходимость чёткой организации рабо ты поликлинических врачей и врачей скорой помощи , от которых зависит своевременность раннего диагноза аппендицита и других острых хирургических заболеваний брюшной полости. Прогноз при перитонитах несомненно зависит от своевременности оперативного лечения. Занятие № 11. Тема : ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - 4 часа. При анализе жалоб больного обращается внимание на отсутствие стула и газов , а при обтурац и онной непроходимости и на характер выделений из прямой кишки , а также на период времени в течение котор ого больной отмечает нарушения функций кишечника . Подчеркивается схваткообразный характер и периодичность болевых ощущений , их интенсивность , изменение характера болей и поздние сроки заболевания - они принимают более постоянный характер и постепенно могу т терять интенсивность в связи с потерей мышечного тонуса кишечной стенки или с развитием перитонита . Диспептические явл е ния - тошнота , рвота , отрыжка , потеря аппетита всегда имеются у этих больных . Необходимо обратить внимание студентов на частоту рвоты , х арактер рвотных масс и их количество , изменение рвотных масс по мере прогрессирования заболевания и от локализации препятствия (высокая и низкая непроход и мость ) -рвота пищей вначале заболевания , обильная рвота желчью при развивающемся перитоните и "калов ая " рвота в терминальной стадии. При анализе анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные операции , которые могли привести к образованию спаек ; перенесенные воспалительные заболевания - аппендицит , перитонит , пельвеоперитонит , ранения и травмы брюшно й полости , глистные инвазии , частые поносы у детей . Имеют значение нерегулярное питание , голодание. Из истории настоящего заболевания обращается внимание на момент появления боли , чтобы точно знать длительность заболевания . При этом подчеркивается особая в ажность сроков обращения больного к врачу и сроков госпитализации , определяющих в значительной степени прогноз . Важное зн а чение имеет последовательность появления симптомов болезни , быстрота нарастания и их интенси в ность . При анализе данных объективного и сследования внимание студентов обращается на положение больного в постели , резкие изменения в состоянии больного и его поведении в зависимости от нараст а ния или затихания приступов болей в животе . Интервалы между ними бывают разными , в . зависимости от того , какая кишка поражена , и от интенсивности раздражения кишечной стенки . Обычно в ранних стадиях обращает на себя внимание возбудимость больного , а в поздних - адинамия . При выраженной клинике болезни обычно имеются налицо симптомы интоксикации и обезвожив а ния. Из данных обследования по органам обращается внимание на сухость языка , асимметричное вздутие живота ("косой " живот )при заворотах сигновидной и слепой кишок , участие его в дыхании , в и димую перистальтику (симптом Валя ). При пальпации следует обратить в нимание на отсутствие напр я жения брюшной стенки и её перерастянутость . Боль различной локализации и интенсивности. При копростазе , завороте сигмовидной кишки , подозрение на обтурационную непроходимость вследствие опухоли конечного отдела толстой кишки боль шое значение имеет пальцевое обследование прямой кишки (пустая ампула , расслабление сфинктера - симптом Обуховской больницы и Цеге Ма н тейфеля ). Показать ценность ректального исследования при инвагинации. Нужно подчеркнуть большое значение рентгенологическо го ис-следования , особенно динамич е ского контроля за пассажем бария (проба П.Н.Напалкова ). Если нет рентгенограмм курируемого больн о го , студентам демонстрируют в учебной комнате несколько рентгенограмм при тонкокишечной и то л стокишечной непроходимости. Объ яснить , что анализ лабораторных данных , полученных при исследовании мочи и крови , дает представление о степени обезвоживания и интоксикации . Имеет значение измерения суточного диуреза , определение гематокрита , содержания электролитов и состояние кислотно- щ елочного равновесия. Необходимо остановиться на дифференциальной диагностике с эмболией или тромбозом мезе н териальных сосудов . Следует подчеркнуть , что это заболевание - обособленная нозологическая единица. Не следует забывать , что кишечная непроходимость может возникнуть в результате ущемления кишечной петли в грыже . Поэтому рекомендуется всем больным с кишечной непроходимостью тщател ь но обследовать те места , где следует предполагать ущемление грыжевого содержимого. Лечение , как правило , оперативное , если непроходимость не разрешается при помощи консерв а тивных мероприятий в течение 2-6 часов . Подчеркивается значение сроков производства операции . Они определяют размер и характер операции , а также частоту летальных исходов . Показать значение тотал ь ной интубац ии тонкой , толстой кишки в профилактике паралитической кишечной непроходимости и несостоятельности швов кишечных анастамозов. Подробнейшим образом необходимо остановиться на консервативных мероприятиях . Необх о димо подчеркнуть значение промывания и опорожне ния желудка как перед началом операции по поводу непроходимости кишечника , так и в послеоперационном периоде для ликвидации явлений пареза к и шечника. Характер оперативных вмешательств при разных видах кишечной непроходимости различен . Рассечение странгуляц ионного тяжа спаек , дезинвагинация , резекция кишки . Иногда тяжелое состояние больного заставляет отказаться от резекции кишечных петель , а ограничиться палиативной операцией цекостомией , обходным анастомозом , выведением некротиэированной петли кишки и пр. Необходимо подчеркнуть значение опорожнения содержимого кишечника во время операции. Необходимо остановиться на послеоперационном ведении больного подчеркнуть важность ко м пенсации потерь жидкости , электролитов , белка , коррекции кислотно-щелочного равновеси я , борьбы с парезом кишечника. Следует так же остановиться на прогнозе при кишечной непро-ходимости , особенно в случаях странгуляционной непроходимости , а также обтурационной на почве опухолей кишечника. Занятие № 12. Тема : ОБХОД ПРОФЕССОРА -4 часа. Цель и содержание занятия : Формирование у студентов основ клинического и алгоритмического мышления , совершенствование навыков и умения обследования больных , закрепление элементов ди ф ференциальной диагностики , знание современных методов лечения , соблюдение важн ейших аспектов врачебной этики и деонтологии . Контроль тренировки умения докладывать студентами о курируемых больных. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБХОДА ПРОФЕССОРА СО СТУДЕНТАМИ 4 и 5 КУРСОВ 1. К обходу профессора каждая студенческая группа подготавливает истории курируемых бол ь ных для доклада. 2. Докладчик из студентов группы докладывает историю болезни курируемого больного в пр и сутствии группы. 3. Изложение истории болезни проводится в принятом академическом плане . Присутствующие студенты активно уточняют неясные вопросы по истории болезни. 4. Профессор осматривает больного с привлечением студентов. 5. После этого предлагается студентам выделить наиболее важные симптомы и синдромы . Пр о вести обоснование основного диагноза и дифференциальную диагностику. 6. После об суждения диагноза обговаривается план лечения больного , вопросы предоперацио н ной подготовки и послеоперационный период. 7. Профессор заключает обход , дополняет формулировку полного кли нического диагноза , рек о мендации по обследованию и лечению. Занятие № 13. Тема : ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа. Студенты присутствуют на хирургической операции , которую проводит профессор или доцент . Перед операцией проводится подробный разбор больного . После завершения операции рассматривается макропрепарат и ассистент проводит оператор проводит разбор прошедшей операции. Занятие № 14. Тема : ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ - 4 часа Цель и содержание занятия : Проверка усвоения студентами пройденного на практических зан я тиях раздела программы по хирургии : знание анатомии , оперативной хирургии, вопросов этио - патоген е за , классификации , клиники , методов диагностики , навыков обследования больных , умение сформулир о вать и обосновать клиничекий диагноз , знание вопросов профилактики , диспансеризации , врачебной этики . Проводится тестовый зачет и защита истории болезни. Занятие № 15. Тема : РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 4 часа. При анализе жалоб больного обращается особое внимание на незначительность объективных признаков в начале заболевания и , обычно , случайное обнаружение больным его страдания . Это имеет прямое отношение к вопросам ранней диагностики рака прямой кишки и обуславливает необходимость тщательно обследовать прямую кишку у всех больных , предъявляющих какие-либо характерные жалобы . Студенты должны твердо усвоить , что помимо пальцевого исследования дол ж но производиться исслед о вание прямой кишки ректальным зеркалом или ректоскопом , что выявление полипов прямой кишки тр е бует своевременного их удаления или электрокоагуляции . Необходимо обязательное лечение таких заб о леваний как трещины заднего прохода , свищ и , геморрой. Следует подчеркнуть , что появление первых симптомов заболевания динамика развития болезни будет зависеть от локализации опухоли (рак анального отдела , ампулы , верхнего отдела прямой кишки ), характера её роста (экзофитный , эндофитный , диффузный инфильтрирующий ), степени злокачественн о сти (плоскоклеточный , солидный рак и др .), пола , возраста . Наиболее часто поражается ампула прямой кишки 84 (84 %), реже - -надампулярный (12 %) отдел и еще реже - промежностный (4 %) отдел . Иногда новообразование захватывает прямую кишку на всем протяжении. Разобрать классификацию рака прямой кишки . Необходимо детально остановиться на особенн о стях клинической картины рака ректосигмоидного отдела , рака ампулы , анального рака , подчеркнув ра з личие в симптоматике . При этом следует выделить как объективные , так и субъективные признаки , пок а зать трудность диагностики "высоких " раков прямой кишки. Куратор , излагающий жалобы больного , должен подробно оста-новиться на характеристике о т деляемого из прямой кишки (слизистое , кр овянистое , гнойное , ихорозное ) отметить количество выдел я ющейся крови , её вид , связь с актом дефекации . В дальнейшем необходимо провести дифференциальную диагностику кровотечений (рак , геморрой , трещина , полип , дизентерия ). Затем следует разобрать пути мет астазирования опухоли прямой кишки . Надо разъяснить , что лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят сзади и идут кверху , причем , их первым барь е ром являются лимфатические узлы , расположенные вдоль верхней вены прямой кишки . Метасгазиров а ние происход ит , в основном , в краниальном направлении. С развитием изъявления опухоли у больных начинает повышаться температура , появляются ознобы , резкое похудание , хронические запоры , потеря белков с кровью и гноем постепенно приводят к выраженному истощению . Бледно сть кожных покровов , желтая окраска , землистый цвет лица , сухость кожи являются внешними признаками больных при запущенном раке прямой кишки . Длительность жи з ни больных после проявления первых симптомов заболевания исчисляется 12-19 месяцами. Из анамнеза ж изни больного обращается внимание на наследст венность , бывшие заболевания прямой кишки или других отделов желудочно-кишечного тракта , профессиональные вредности. Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без больного его подро б но о писывает ). Исследование начинается с осмотра окружности прямой кишки , затем пальцевого иссл е дования . Подчеркнуть , что пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 % больных . В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зе ркалом или ректоскопом . Обращается внимание студентов на локализацию опухоли , её величину , консистенцию , характер и ст е пень сужения просвета кишки . Производится биопсия. Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе больного . В случае , если больному не производится ректоскопия , необходимо показать ректоскоп , объяснить его устройство и технику применения . Необходимо обратить внимание студентов , что пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться в четырех положениях . Исследовани е прямой кишки следует дополнять вл а галищным исследованием у женщин . Обязательно разбирается рентгенограмма прямой кишки (исслед о вание с барием ). Следующим этапом занятия является обоснование диагноза , дифференциальная диагностика , разбор возможных причин з аболевания , выбор метода лечения , обсуждение прогноза заболевания у больного . На этом этапе основная активность должна принадлежать студентам группы. Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и следующими забол е ваниями : геморроем , по липом прямой кишки , трещиной заднего прохода , туберкулезом прямой кишки . При проведении дифференциальной диагностики необходимо активное участие студентов группы . Асс и стенту желательно узнать мнение студентов о том , с какими заболеваниями прямой кишки целе сообра з но проведение дифференциального диагноза у разбираемого больного . Студент , высказавший свое мн е ние по этому вопросу , должен обосновать его и провести дифференциацию по данным , полученным при обследовании больного . Внесения той или иной коррекции сле дует добиваться силами самих студентов , а также куратора. Далее разбираются принципы оперативного лечения , показания или противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному , радикальному , оперативному , лучевой терапии ). Студенты должны твердо у своить , что выбор метода операции зависит от локализации опухоли , распространенн о сти процесса , стадии заболевания , возраста , состояния больного . Выбор оперативного доступа также з а висит от этих причин : (промежностный , чрезбрюшинный , брюшно-промежностный ). В настоящее время применяется , в основном , комбинированный брюшно-промежностный доступ . Рассмотреть типы рад и кальных операций (брюшно-промежностная экстирпация , брюшноанальная резекция , передняя резе к ция ). Разобрать комбинированные методы лечения (предопер ационное облучение , регионарная химиот е рапия ). Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами рака прямой ки ш ки . При поступлении больных с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака прямой ки ш ки возможно наложение кишечного свища или постоянного противоестественного заднего прохода . Наложение кишечного свища может быть первым этапом радикальной операции (цекостома , свищ на поперечноободочную кишку ). При разборе предоперационной подготовки следует наряду с общей подготовкой ос тановиться на методе механического очищения кишечника . В послеоперационном периоде надо отметить режим питания больных , особенности ведения больных после передней резекции прямой кишки , уход за иску с ственным задним проходом. Занятие № 16. Тема : ЗАБОЛЕВАН ИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . - 4 часа. Куратор докладывает жалобы и анамнез больного тиреотоксическим зобом . При этом следует выделить те жалобы , которые связаны с увеличением щитовидной железы (косметический дефект , сим п томы сдавления органов шеи ), и те , которые обусловлены тиреотоксикозом . В анамнезе заболевания особый акцент делается на непосредственную связь начала болезни с психической травмой , последов а тельность возникновения клинических симптомов , характер течения . В анамнезе жизни обращается вн и мание на ус ловия труда и быта больного , наличие этого заболевания у ближайших родственников и в о обще на распрастраненность заболевания щитовидной железы в той местности , где больной провел большую часть своей жизни . Далее переходят к осмотру больного . При этом нужно обратить внимание студентов на тот факт , что при тиреотоксикозе в той или иной степени страдают все органы и системы организма , что имеет соответствующие клинические проявления (тиреотоксическое сердце , тиреотокс и ческий гепатит , нарушения со стороны желудо чно-кишечного традста , патологические изменения в п о ловой сфере , неврологические и психические расстройства ). В процессе разбора следует показать , что больной с тиреотоксическим зобом в зависимости от характера клинических проявлений при первых признаках з аболевания может обратиться к врачу любой специальности - отсюда важность знания да н ной патологии. Особое значение придается исследованию местного статуса . Каждый студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной железы (зоба ): особенно сти расположения , форма , консистенция , смещаемость при глотании . Одновременно разбирается классификация зоба по степени увеличения и морфологической характеристике (диффузный , узловой и смешанный , коллоидный , сос у дистый и др .). Затем куратор или кто-нибудь из студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы , имеющие значение для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса , Грефе , Штельвага , Кох е ра , тремор рук , век и пр ). Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования больного с тиреот оксич е ским зобом : исследование нарушений обмена и функций печени (основной обмен , биохимический ан а лиз крови , индекс протромбина холестерина , диурез , динамика веса больного ), ЭКГ , реатгеновское и с следование органов шеи и грудной клетки , радиоизотопная диаг ностика , УЗИ щитовидной железы. Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями . Во-первых , следует четко установить , является ли зоб первичным тиреотоксическим или втори чным (базедовифицированным ). Одновременно студенты должны уяснить , что базедовой болезнью можно назвать только первичный диффузный тиреотоксич е ский зоб . Во-вторых , должна быть дана морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения . В-третьих , на основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма проявл е ния тяжести тиреотоксикоэа (легкая , среднетяжелая , тяжелая ). Только ответив на эти вопросы , можно считать диагноз окончательно сформулированным. Дифференциальный диагноз пров одится с опухолями , кистами шеи , тиреоидитом и другими формами зобов. Важным разделом занятия является раэбор вопроса о методах лечения зоба . При этом должны быть четко разграничены показания к консервативному и оперативному лечению . Следует подчеркнуть , ч то узловые формы зоба являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству и попытка консервативного лечения в данном случае является грубой тактической ошибкой . Консервативному л е чению подлежат лишь диффузные формы тиреотоксического зоба в начально й стадии заболевания. Очень подробно должен быть разобран вопрос о предоперационной подготовке больного с т и реотоксическим зобом . Это целесообразно сделать на примере больного с среднетяжелой , тяжелой фо р мой тиреотоксикоза , в предоперационную подготовку ко торого включается максимум терапевтических средств и лечебных манипуляций . В целях облегчения восприятия материала необходима сгруппировать все многочисленные мероприятия , направленные на подготовку больного к операции , соответственно преследуемым целям к механизму действия : тиреотоксические вещества (исключая радиоактивные , к о торые противопоказаны ), дезинтоксикадионные , седативные , нейроплегические и гакглиоблокирующие средства , новокаиновые блокады , "тренировки " больного к положению на операционном столе, психот е рапии. При обсуждении вопроса о выборе метода обезболивания следует охарактеризовать полож и тельные и отрицательные стороны различных видов анестезии . Важно подчеркнуть , что при тяжелых формах тиреотоксикоза в большинстве случаев показан наркоэ. Дал ее разбираются методы оперативных вмешательств при зобе . При этом следует обратить внимание на то , что в зависимости от формы зоба и формы тяжести.тиреотоксикоза показаны различные виды вмешательств (энуклеация узла , гемиструмактомия , субтотальная внутриф а сциальная резекция железы ). Одновременно с раэбором основных принципов операций целесообразно остановиться на в о просах анатомии (фасциальных пространств шеи , строение щитовидной железы , её кровоснабжение , взаимоотношение её с паращитовидными железами и воз вратным нервом ). Затем следует разобрать в е дение послеоперационного периода , ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения (тире о токсический криз , афония , паратиреоидная тетания , гипотиреоз ) и их профилактика. Занятие заканчивается кратким разбором в опросов , касающихся других заболеваний щитови д ной железы (гипотиреоз , эутиреоидный зоб , рак , тиреоидит , эндемический зоб ). Занятия № 17. Тема : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .-4 часа. При анализе жалоб курируемой больной обращается внимание на цикличность болей в св язи с менструальным циклом при некоторых доброкачественных новообразованиях молочной железы и отсу т ствие этого при раке . Следует заострить внимание студентов на указание больных об изменениях вел и чины и консистенции опухоли в связи с месячными , как на одно м из важных дифференциальных диагн о стических признаках . В запущенных случаях рака молочной железы присоединяются жалобы на общее недомогание , постоянные боли в молочной железе , области верхней конечности , отечность последней , параличи и парезы , что должно рассматриваться как признаки неоперабельности. При обсуждении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять гинекологическому анамнезу (аборты , роды , неполноценное кормление и пр .). Указать на роль воспалительных процессов , травмы , семейного предрас положения (фактор "молока ") в генезе рака молочной железы. При изучении общего состояния больной куратору предлагается описать данные наружного осмотра молочных желез как в положении лежа , так и в положении стоя . Больная должна быть обнажена до пояса . Вним ание студентов обращается на асимметричность расположения молочных желез , измен е ния конфигурации пораженной молочной железы , соска , состояния кожных покровов. Переходя к объективному обследованию больной , преподаватель демонстрирует различные м е тодики паль пации железы и региональных лимфатических узлов . Далее двум-трем студентам предлаг а ется провести обследование молочной железы и доложить о результатах его . В процессе обсуждения преподаватель фиксирует внимание студентов на необходимости оценки состояния к ожных покровов , размеров и консистенции опухоли , отношения её к окружающим тканям и состояния лимфатических узлов . Провести анализ клинических форм рака молочной железы (болезни Педжета , острого ракового мастита , панцирного рака , рожеподобного рака ), посл е чего куратору предлагается сформулировать по л ный клинический диагноз (клиническая форма , стадия заболевания ). При дифференциальной диагностике рака молочной железы следует обсудить такие заболев а ния , как фиброаденома , фиброаденоматоз , липомы , кисты молочн ой железы . При обсуждении этих нов о образований следует фиксировать внимание студентов на таких особенностях доброкачественных оп у холей , как двусторонняя локализация , изменение консистенции опухоли в зависимости от положения больной. Отличительным признаком рака молочной железы от туберкулезного процесса в ней является медленный рост туберкулезного узла , тенденция его к расплавлению с образованием свищевых ходов. При саркоме молочной железы отличительными признаками являются быстрый рост опухоли , отсутствие поражения регионаршх лимфатических узлов и наличие ранних отдаленных метастаэов. Среди других опухолевых заболеваний следует также коротко обсудить актиномикоз молочной железы и сифилитическое её поражение. Обсуждение принципов лечения следует проводить вн е палаты . При оценке показания к хиру р гическому лечению следует остановиться на путях метастазирования и методах лечения в зависимости от стадии заболевания . Далее следует обсудить методы лечения рака молочной железы. 1. При разборе хирургического лечения необходимо остановиться на методике радикальной м а стэктомии , которой предшествует секторальная резекция - биопсия. 2. При рассмотрении оперативно-лучевых методов особое внимание следует обратить на доз и ровку лучевого облучения железы путем лимфооттока , при нципы ведения и обследования больных , по д вергающихся лучевому лечению , лечение возникающих осложнений. 3. При обсуждении комплексных методов лечения необходимо разобрать такие методы , как с о четание мастэктомии с биовариоэктомией и гормонотерапией. 4. Необх одимо остановиться на принципах химиотерапии рака молочной железы. Занятие № 18. Тема : РАК ПИЩЕВОДА . -4 часа. Разбирается гистологическое строение , особенности роста опухоли пищевода . Подчеркивается , что особенности клинического .течения пищевода зависит от локализации опухоли , структурных её ос о бенностей стадии заболевания , возраста больного. У постели больного занятие желательно построить следующим образом : подробно изучаются жалобы больного , дисфагия , непроходимость твердой жидкости и пищи , боли в груда ; и спине , общая слабость , потеря или снижение работоспособности , кашель в связи с приемом пищи , отхождение пищи при кашле с мокротой , изменение голоса , припухание и боль в области шеи . Следует обратить особое внимание студентов на симптомы общего и местн о го характера. Анамнестические данные излагаются куратором при активном участии всех студентов группы . Ассистент включает студентов в активное собирание анамнеза постановкой к ним наводящих вопросов . Особое внимание обращается на сведения , которые понадобят ся для дифференциального диагноза (ди а гностика развития нарушений прохождения пищи по пищеводу и нарастания общих симптомов ), выя в ляются факторы , могущие играть известную роль в возникновении новообразования в пищеводе (горячая пища , злоупотребление алкого лем , курение ). Разобрать заболевания , предрасполагающие развитию рака (дивертикулы пищевода , кардиоспазм , рубцовые стриктуры , доброкачественные опухоли. Подробно разбираются данные объективного обследования при активном участии всех студе н тов группы . При а нализе данных объективного обследования желательно обратить внимание студентов на симптомы , играющие большую роль в дифференциальном диагнозе. Разбор данных рентгенологического и специальных исследований (эзофагоснопия , биопсия ), обоснование диагноза и диф ференциальный диагноз проводятся вне палаты . В процессе обсуждения специального исследования изучаются клинико-рентгенологические и морфологические признаки рака пищевода и стадии развития , пути метастазирования рака пищевода. Обоснование диагноза у данног о больного следует построить по плану : а ) обоснование диагноза "рак пищевода ", б ) обоснование локализации , в ) морфологическая (клинико-рентгенологическая ) форма рака , стадия заболевания , г ) осложнения : пищеводно-бронхиальный свищ , медиастинит , кровотечени е и др .). Дифференциальный диагноз рака пищевода проводится одним из студентов группы при акти в ном участии всей группы . Необходимо разобрать рентгенограммы курируемого больного и рентген о граммы других аналогичных больных с различными локализациями рака пище вода , больных с ожогами пищевода , кардиоспазмом , доброкачественными опухолями легкого , с метастатическим -, поражением лимфатических узлов и бифуркации трахеи (желательно присутствие студентов на рентгенологическом исследовании пищевода у курируемого больн о го ). Дифференциальный диагноз у курируемого больного строится в зависимости от локализации клинико-ренгенологической формы и стадии рака пищевода. Ведущий симптом в клинической картине рака пищевода - дисфагия , заключающийся в боле з ненности при прохождени и пищи по пищеводу . Кроме того , наблюдается кашель при глотании , боли , не зависящие от приема пищи , изменение голоса , саливация , регургитация . Слабость , похудание , снижение аппетита , расстройство стула (запор ), нарушение сна. В плане дифференциального диаг ноза следует выделить 2 группы заболеваний , имеющих схо д ную с раком пищевода клиническую картину : I) Заболевания пищевода нераковой природы : спазм пищевода и кардиоспазм ; инородные тела пищевода ; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ; приобретенные трахео - и бронхопищеводные свищи ; химические ожоги и рубцовые сужения пищевода , добр о качественные опухоли пищевода ; воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты ), туберкулез , сифилис , актиномикоз пищевода. II) 2) Заболевания внепищеводного происхождения : опу холи средостения , лимфогран у лематоз , туберкулез бронхиальных лимфоузлов , опухоли щитовидной и вилочковой желез , опухоли гортани , кардиального отдела желудка , аневризма аорты , аномалии о т хождения сосудов в области пищевода. Далее разбираются показания к опе рации у курируемого больного , основные принципы пре д операционного обследования : внешнее дыхание , ЭКГ , основной обмен , водно-солевой баланс против о показания к оперативному лечению. Выясняется знакомство студентов с методами радикальных и паллиативных операц ий , включая методы комбинированного (хирур-гического и лучевого лечения. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Занятие № 19. Тема : РАК ЛЕГКОГО - 4 часа. При разборе больного раком легкого следует особо подчеркнуть , что так ие больные часто не предъявляют никаких жалоб , что обычно и наблюдается в ранней стадии заболевания и при периферич е ской локализации опухоли . При разборе жалоб обращают внимание на постепенное нарастание симпт о мов , обусловленных прогрессированием заболеван ия : сдавление бронха , прорастание в плевру , возни к новение ателактаэов и его абсцедирование , метастазирова-ние в ближайшие лимфоузлы и отдаленные органы. При обсуждении истории заболевания необходимо подчеркнуть развитие симптомов заболев а ния при центрально м и периферическом раке легкого , показать их сходство и различие. Внимание студентов фиксируется на многообразии и сложности клинической картины це н трального рака легкого , что находит обоснование в многочисленных осложнениях , сопутствующих этой форме забол евания . Обращается внимание на то , что проявление и степень выраженности симптомов центрального рака определяются исходной локализацией и анатомической формой опухолевого роста (эндобронхиальный или перибронхиальный ). Подчеркиваются относительно ранние си м птомы це н трального рака (кашель , кровохарканье , лихорадочный синдром , одышка ) и поздние (слабость , похуд а ние , боли в груди ) Разбирая историю заболевания при периферическом раке легкого , необходимо подчеркнуть бе д ность клинической симптоматики при этой форм е заболевания , что объясняется локализацией опухол е вого узла вдали от крупных бронхов , а также отсутствием воспалительной реакции . Надо указать , что выраженные симптомы заболевания проявляются лишь тогда , когда опухоль вовлекает в процесс сосе д ние анатомич еские структуры (крупный бронх , сосуды , нервы , плевру , грудную стенку ). При раэборе анамнеза больного важно подчеркнуть , что больные раком легкого нередко длительно обследуются по поводу пневмонии , гриппа , туберкулеза , что отодвигает сроки радикального ле ч ения и резко ухудшает прогноз. Необходимо также .кратко остановиться на этипичных формах рака легкого , когда основной очаг заболевания протекает латентно , а клиническая картина обусловлена отдаленными метастазами (медиастинальный синдром , патологические пе реломы костей и пр .). Общий осмотр и исследование больного раком легкого иногда могут дать многое : небольшая бледность , землистый цвет кожных покровов , быстрая утомляемость , усталый вид больного , мало заме т ная одышка при разговоре , иногда осиплый голос . Не обходимо обратить внимание студентов на тщ а тельное исследование лимфатических узлов , костей и суставов , являющихся наиболее частой локализ а цией метастазов. Разбирая объективные данные , особенно органы дыхания , асистент проверяет навыки студентов , проверяет умение перкутировать , определять границы легких , притуплении , бронхофонию и голосовое дрожание , проведение фоб Штанге , Собразе. Необходимо подчеркнуть диагностическое значение рано прояв-ляющейся деформации грудной клетки , смещения средостения , симптомов лопатки , обусловленного атрофией мускулатуры мышц сп и ны . Следует обратить внимание студентов на то , что физикальное исследование при раке легкого дает самые разнообразные результаты . При небольшой раковой опухоли , находящейся в глубине легочной ткани , само е внимательное выстушивание , самая тщательная перкуссия могут не выявить каких-либо заметных патологических изменений. С другой стороны , закупорка более или менее крупного бронха рас-тущей в нем хотя бы н е большой опухолью может вызвать ателектаз соответств ующей доли легкого. В подавляющем большинстве случаес присоединяющиеся пери-фокальные воспалительные и з менения в прилегающем к опухоли участке обусловливают неустойчивость и изменчивость физикальных явлений . Следует подчеркнуть , что при раке легкого часто наблюдаются сухие и экссудативные плевр и ты. После изучения настоящего состояния необходимо перейти к рассмотрению анализов и резул ь татов специальных методов исследования . В анализах мокроты обращается внимание на наличие эри т роцитов , указывающих на поражен ие бронхов , эластических волокон , свидетельствующих о разрушении легочной ткани , наличие атиптических клеток . В анализе крови - снижение гемоглобина , ускорение РОЭ , лимфо - и тромбоцитов. Однако следует отметить , что основой диагностики является рентгенолог ическое исследование , различные его методики. При обычной рентгеноскопии , как правило , уже в ранней стадии обнаруживается довольно о т четливое затемнение , часто треугольной формы , прогрессивно растущее , что дает возможность сравн и тельно быстро отличить это затемнение от такого при доброкачественной опухоли . Для последней , кроме того , характерен гладкий контур и большая четкость его . Для вн /трибронхиального рака характерным является наличие ателектаза , иногда переходящего характера. "Провисание " тени в междол евую щель тоже характерно для рака (симптом Ленка ), симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещаемость сре-достения во время быстрого вдоха и выдоха . Тень ракового узла всегда довольно интенсивна по сравнению с таковой при кисте (краевой симптом ). Для эхинококк о во й кисты характерен ещё симптом Эскудеро-Неменова - изменение формы тени при глубоком вдохе . Рентгеноскопия и рентгенография позволяют диагностировать метастазы в лимфоузлы. Кроме простой рентгеноскопии и рентгенографии важное значение в диагностике имеют с упе р экспонированные рентгеноснимки , томография . Следует кратко остановиться на принципе томографии , наблюдаемых при этом рентгенологических симптомах. Особо отмечается диагностическая ценность бронхохрафии (симптом "ампутация " бронха , "д е фект наполнения " в бронхе ). Подчеркнуть значение бронхоскопии и биопсии опухоли. Следует остановиться на клинической классификации рака легкого и четырех стадиях развития рака легкого (отечественная классификация ). Необходимо отметить особенности развития и клиники перифе рического рака легкого , в том числе опухоли Панкоста. При разборе лечения рака легкого необходимо подчеркнуть , что современное лечение - лечение комплексное , но в котором основное значение имеет хирургическая операция (удаление легкого -пульмонэктомия или пораженной доли - лобэктомия ). Показания к каждой из них устанавливается в з а висимости от стадии заболевания,размеров поражения , возраста и состояния больного. Необходимо разобрать оперативные доступы (задний , боковой , передне-боковой ). Если рад и кальная оп ерация при раке 6-10 лет назад производилась только методом изолированной перевязки сос у дов , то в настоящее время сосуды обрабатываются аппаратом УКЛ в массе корня легкого , в бронх - УКБ. Изолированная перевязка легочных сосудов проводится только в запущен ных случаях , при ра с ширенных операциях. В конце занятия желательно провести беседу о профилактике рака , диспансерном учете часто болеющих воспалением легких , о необходимости рентгенологического исследования легких у амбул а торных больных. Отдельно следует о становиться на разборе показаний и про-тивопоказаний к , радикальной оп е рации при раке легкого , об отдаленных результатах после пневмонотомии и лобэктомии , подчеркнуть значение предоперационной подготовки и тщательного послеоперационного ухода . Можно кратко ост а новиться на тяжелых осложнениях , возникающих при внутригрудных операциях и на методах борьбы с ним. Необходимо остановиться на химиотерапии и лучевом лечении , которые комбинируются с х и рургическими методами лечения или про-водятся самостоятельно при н еоперабельных случаях. Занятие № 20. Тема : ОБЛИТЕРИРУЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ И ОБЛИТЕРИРУЩИЙ АТ Е РОСКЛЕРОЗ . - 4 часа. В начале занятия обращается внимание студентов на множество различных названий данного заболевания - перемежающаяся хромота , симопроизвольная ганг рена , облитерирующий эндартериит , тромбангиит , эндартериоз , траншейная стопа и т.д. Преподаватель должен указать , что облитерирующий эндартериит является хроническим с и стемным заболеванием преимущественным поражением артерий нижних конечностей , разобрать п атан а томические изменения в сосудах при этом заболевании , отметить наиболее распространенные теории возникновения эндартериита : инфекционно-токсическую , гормонально-надпочечниковую , нейрогенную. При изложении куратором жалоб больного обращается внимание на значение выявления ранних симптомов заболевания , при которых часто ставится неправильный диашо.э плоскостопия , артрита , ми о зита . К ранним симптомам относятся жалобы на неопределенные боли в ногах , быстрое утомление при ходьбе , ощущение "онемения " и "ползан ия мурашек ", зябкость , перемежающаяся хромота. При изучении истории жизни обращается внимание на факторы , предрасполагающие к возни к новению эндартериита - длительные и повторные охлаждения , наркомании (курение , алкоголь , наркот и ки ), перенесенные инфекционн ые заболевания , авитаминоз . Воспалительные процессы , повышение функции надпочечников. При изучении истории настоящего заболевания обращается внимание на медленно прогресс и рующее течение : сезонность , волнообразность течения , постоянные боли , изменение психи ки больного в связи с болевым синдромом. К поздним симптомам заболевания относятся мучительные пос-тоянные ишемические боли , не поддающиеся воздействию наркотиков и ослабляющиеся при опущенном положении конечностей . Об ъ ективные изменения зависят от недоста точности кровообращения : бледность , цианоз стоп , атрофия тк а ней , трофические нарушения , ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах и сим п том плантарной ишемии Оппеля , симптом прижатия пальца , пробы Панченко , Самуэлса . Подчеркивается необ ходимость исследования пульса на сосудах верхних и нижних конечностях с обеих сторон . Обращ а ется внимание на значение исследования коллатерального кровообращения (пробы Мошковича , Коро т кова ), осциллометрии и ангиографии и реовазографии для установления диа гноза и стадии заболевания. Проводится дифференциальный диагноз заболевания с болезнью Рейно хроническим озноблен и ем , хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Необходимо подчеркнуть различие в локализации трофических нарушений при венозной нед о статочности и облитерирующем эндартериите. Если для заболевания облитерирующим эндартериитом характерен молодой возраст , длител ь ный анамнез заболевания , волнообразное течение , плохая компенсация кровообращения с ранней га н греной , то для атеросклеротич еской окклюзии характерен возраст свыше 40-50 лет , короткий анамнез болезни , постоянное течение , хорошее коллатеральное кровообращение , нередко отсутствие пульсации на бедренной артерии , признаки общего атеросклероза. Отметить значение ангиографии , реоваэо графии и пробы с нит-роглицерином для дифференц и ровки этих заболеваний. После обоснования диагноза студенты должны,.основываясь на современной классификации , установить стадию заболевания и назначить соответствующее лечение. В период функциональных изменен ий (ангиоспастическая стадия ) назначаются поясничные и периартериальные блокады , сосудорасширяющие средства (но-шпа , папаверин , трентал , депо-падутин , депо-калликреин , ангиотрофин ), витамины группы В , электрофорез. В период функционально-органических наруш ений (тромботическая стадия ) кроме вышепер е численных средств назначается оксибаротерапия и методы , направленные на улучшение коллатеральн о го кровообращения : массаж , поясничная диатермия. Оперативное лечение : а ) на симпатической нервной системе -периартериа льная симпатэктомия , люмбальная симпатактомия , б ) на надпочечниках - эпинефрэктомия , в ) на сосудах - тромбэн-дартериоэктомия. Так как эндартериит является системный заболеванием и поражает сосуды мелкого калибра , операции , применяемые при атеросклеротичес кой окклюзии (интимтромбэктомия , обходное шунтиров а ние , резекция сосуда с замещением его протезом ) не применяются. В стадиях некробиотических изменений (некротическая , гангренозная ) производят ампутация конечностей. Вопросы пластики сосудов (шунтирования и полной замены по раженного участка протезом ) и з лагаются при разборе лечения обли терирующего атеросклероза , при котором поражения сосуда имеют сегментарный характер , в то время как при облитерирующем эндартериите из-за генерализованного п о ражения мелких а ртерий эти вмешательства не показаны. В заключении подчеркивается значение профилактики заболевания раннего распознавания и комплексного лечения облитерирующего эндартериита . Рассматриваются вопросы диспансеризации и профилактического лечения и прогноз. З анятие № 21. Тема : ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ -4 часа. Предварительно разбираются основные положения о причинах вкутрисосудистого тромбоо б раэования : изменения сосудистой стенки (роль алергического фактора ), повышенная способность крови к тромбообразованию (п ричины повышения свертываемости крови и угнетения фибринолиэа ), местные и общие нарушения гемодинамики (варикозное расширение вен , сегментарные сужения вен , перегородки , экстраваэальная компрессия ; роль венозного застоя в нижних конечностях ). Необходимо о с обо подчер к нуть тот факт , что сама по себе инфекция не является непосредственной причиной венозного тромбоза . Отсюда - бессмысленность применения антибиотиков при этом заболевании. Следующим этапом заболевания является разбор больного острым тромбофлебитом повер х ностных вен . Внимание студентов обращается на основные клинические симптомы тромбоза повер х ностных вен (болевой синдром , плотные болезненные тяжи по ходу вен , местное и общее повышение температуры ). Важно отметить , что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается выраже н ного отёка конечности , а если последний имеется , следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. При раэборе метода лечения острого тромбоза поверхностных вен необходимо четко определить показания к консервативным и оперативны м методам . Консервативной терапии подлежат тромбофлеб и ты с локализацией на голени при наличии незначительного расширения поверхностных вен , а также к о гда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст , общее тяжелое состояние больного ). Среди лечебны х мероприятий следует остановиться на местном применении холода , введении десенсибилиз и рующих средств димедрол , тавегил , препаратов нестероидной терапии (реопирин , бутадион ) и антико а гулянтов . Разбираются принципиальные основы лечения антикоагулянтами прям ого и непрямого де й ствия , механизм их действия , контроль за дозировкой. Следует показать необходимость оперативного вмешательства при остром тромбофлебите п о верхностных вен бедра (опасность рас-пространения на глубокие вены и тромбоэмболий легочной арт е рии ). Разбираются особенности вмешательства на поверхностных венах при тромбофлебите. При изучении вопросов клиники , диагностики и лечения острого тромбоза глубоких вен жел а тельно разобрать больного с острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом , который им еет наиболее яркую клиническую картину . Разбираются основные симптомы острого тромбоза глубоких вен : боли по ходу сосудов , цианоз кожных покровов и отек конечности ; зависимость этих симптомов от лок а лизации и протяженности тромботического процесса . Важно п одчеркнуть тот факт , что начальный пер и од венозного тромбоза чаще всего протекает бессимптомно и в это время он чрезвычайно опасен так как может явиться источником тромбоэмболии легочной артерии . При разборе дифференциального диагноза следует остановиться на остром лимфостазе , сдавлении магистральных вен оцухоли. Разбирая метода диагностики острых тромбозов глубоких вен , следует остановиться на флеб о графическом методе исследования и продемонстрировать типичная флебограммы . Кратко ознакомить студентов с новы ми методами диагностики - ультразвуковая эхолокация и радиоиндикация с использ о ванием меченного фибриногена . Говоря об исследовании коагулолитической системы крови , следует подчеркнуть , что изменения её не имеют самостоятельного диагностического значения , но знать их необходимо для определения характера и объёма антикоагулянтной и тромболитической терапии. При разборе методов лечения следует , главным образом , остановиться на методах , восстанавл и вающих проходимость магистральных вен (тромболитическая терапия , тромбоэктомия ). Следует указать на трудности лечения больных с острыми венознью тромбозами , которые обусловлены запоздалой ди а гностикой тромбоза , а также тем , что многие вопросы этиологии и патогенеэа заболевания еще не и з вестны . Кратко освещается вопрос о ближайших (тромбоэмболия легочной артерии , венозная гангрена ) и отдаленные (посттромбофлебитическая болезнь ) осложнениях острых венозных тромбозов. Занятие № 22. Тема : ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ . - 4 часа. Прежде чем начать р азбор больного , следует кратко остановиться на анатомии и физиологии в е нозной системы нижней конечности (поверхностная и глубокая венозные системы , перфорирующие в е ны , основные факторы венозной гемодинамики ). В последующем при раэборе больных необходимо по д черкивать связь клинических проявлений заболевания с гемодинамическими нарушениями в пораженной конечности. Следующим этапом занятия является разбор больного варикозной болезнью поверхностных вен . Курирующий студент докладывает группе его жалобы , анамнез и настоящее состояние . Обращается внимание на профессию больного . При разборе жалоб следует выделить жалобы присущие неосложне н ной варикозной болезни (утомляемость , напряжение , тяжесть в конечности , судороги , небольшой отёк в области лодыжек ) и жалобы , сви детельствующие в присоединении осложнений (боли в ноге , изменение цвета кожных покровов , выраженные отёки и пр . ). В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов . Расширение вен с детского возраста позволяет высказать мнение в пользу какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия арт е риовенозных свищей . Если развитию варикоэа предшествовал отек конечности , следует думать о расш и рении поверхностных вен на почве посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен. Анализируя анамнестические данные , куратор должен подчеркнуть связь начала заболевания со специфическими условиями труда , беременностью , родами , а также указать на имевшие мест о осложн е ния (кровотечение из узлов , тромбофлебиты , трофические нарушения ). Важно выяснить вопрос о леч е нии , которое применялось у данного больного до поступления его в стационар (ношение эластического чулка или бинта , склерозирующая терапия ) и его эффекти вность. В анамнезе жизни куратор должен отметить те факторы , которые по его мнению , сыграли роль в развитии заболевания у данного больного (влияние профессии , фактор наследственности , беременность и роды ). При разборе настоящего состояния больного особое внимание обращается на местный статус . При этом рекомендуется следующий план осмотра : а ) осмотр конечности производится в положении больного лежа , стоя и при ходьбе . Обязательно проводят сравнительное измерение периметров обоих ног на различных уровнях , б ) определяется топография варикозно расширенных вен (по ходу большой или малой подкожной вен , сочетанное поражение ), устанавливается степень расширения и его тип (маг и стральный , рассыпной ), в ) отмечается локализация и характер трофических нарушений (пигмент ация , сухость , изтончение кожи , индурация подкожной клетчатки , гипергидроз , дерматит , экзема , язвы ), г ) проводится аускульта-ция области венозных узлов с целью выявления сосудистых шумов , свидетел ь ствующих о наличии артерио-венозных свищей , д ) пальпаторным исследованием определяется наличие болезненности и уплотнений по ходу вен (тромбофлебит , перифлебит ), е ) исследуется артериальная пульсация на предмет выявления сопутствующих заболеваний артерий , чем в ряде случаев может быть объяснен болевой синдром , ж ) во время осмотра следует обратить внимание на наличие варикозного расширения поверхностных вен передней брюшной стенки и лобка , что чаще всего указывает на втори ч ный характер варикоза , связанного с патологией магистральных вен нижних конечностей и таза. Ва жным этапом осмотра больного является поведение и правильная оценка специальных проб , применяемых у больных варикозной болезнью поверхностных вен :- а ) проба Броди - Троянова -Тренделенбурга , при которой определяется клапанная недостаточность поверхностных и перфорацио н ных вен ; б ) "кашлевой " симптом Гаккенбруха , называющий на недостаточность клапанов большой по д кожной вены ; в ) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя бинтами ), позволяющие выявить дюкалиэадщю несостоятельных венозных перфорантов , г ) проба Дельбе -Пертеса , позволяющая опред е лить функцию глубоких вен и перфорантов. Разбираются показания и методика флебографии и других спе циальных методов исследования (флеботонометрия , исследование газового состава крови из расширенных вен , кожная тер мометрия ). В заключении формулируется полный клинический диагноз. Далее разбираются различные методы лечения варикозной болезни поверхностных вен . Подче р кивается паллиативное знгачение кон сервативных методов лечения . При разборе инъекционного метода тера пии обращается внимание на определение строгих показаний к этому виду лечения (мелкие вены рассыпного типа ). Кратко освещается метод эндо и перивазальной электрокоагуляции (демонстрируются зонды для электрокоагуляции вен ). При раэборе оперативных методов л ечения варикозного расширения вен останавливаются на операциях Троянова - Тренделенбурга , Бабкокка , Маделунга - Нарата , Линтона , Коккета , Клаппа - Сок о лова. Клиника и лечение осложненного варикозного расширения вен рассматриваются в процессе раэбора куриру емого больного (если у него имеются осложнения ) или для этого демонстрируется другой больной . Особое внимание следует обратить на разбор трофических варикозных язв и острого тромб о флебита поверхностных вен. Кратко разбираются причины образования язв , обращ ая внимание студентов на нарушения г е модинамики в области медиальной лодыжки , т.е . где обычно располагаются трофические язвы . Касаясь вопроса о лечении трофических язв , следует провести мысль о том , что сами по себе местные методы лечения (мазевые , лейкопл астыр-ные повязки , вакуум-терапия и пр .) дают лишь временный эффект . Окончательное заживление язвы может наступить только после ликвидации причины этого осложнения , т.е . после удаления поверхностных вен и перевязки несостоятельных перфорантов. Острый тромб офлебит варикозно расширенных вен можно разобрать на этом занятии или , что более целесообразно , на занятии , посвященном острым венозным тромбозам. В заключении кратко освещаются вопросы экспертизы трудоспо-собности больных варикозной болезнью поверхностных вен нижних ко-нечностей. Занятия № 23 и 24. Тема : РАБОТА ХИРУРГА ПОЛИКЛИНИКИ . - 8 часов. В вводной части занятия ассистент знакомит студентов с задачами поликлинического хирург и ческого отделения , подчеркивает его роль в оказании амбулаторной хирургическо й помощи , своевр е менном выявлении острой хирургической патологии , оказании экстренной травматологической помощи , организации онкологической и ортопедической помощи населению , санитарно-просветительной работе. Место поликлинического хирургического отделения в системе здравоохранения , его связь со стационаром . Повышение квалификации врачей-хирургов поликлиники (поликлиническая секция хиру р гического общества , специализация , усовершенствование и др .). Штатные нормативы поликлиники устанавливаются из расчета 10 посещений в среднем на одн о го жителя в год , в том числе к хирургам 1,5 посещения . При наличии б врачебных должностей организ у ется поликлиническое хирургическое отделение . Длительность амбулаторного рабочего дня 5,5 часов , средняя норма амбулаторного приема у хирурга - 9 человек в час , у травматолога - 7 человек в час , у уролога и онколога - 5 человек в час. В основной части занятия студенты знакомятся со структурой данного хирургического отдел е ния,расположением и оборудованием основных и вспомогательных каб инетов . Подчеркивается роль р е гистратуры и организации амбулаторного приема . Подробно останавливаются на четкости и оказания хирургической помощи . Роль световых табло , объявлений на дверях кабинетов и др . организационных моментов . Здесь же подчеркивается н еобходимость раздельного приема "чистых " и "гнойных " больных . Подчеркнуть , что зал ожидания хирургического кабинета является лицом хирургического отделения и должен служить целям санитарного просвещения (плакаты , доска вопросов и ответов на медицинские те м ы , санитарный бюллетень ). Знакомство с работой "чистого " (травматологического ) кабинета . Организация работы в "ч и стом " отделении . Оборудование хирургического кабинета . Документация , карта амбулаторного больн о го , статистический талон для учета заболеваемост и , журнал регистрации и журнал госпитализации , жу р нал регистрации иммунизации против столбняка , дневник работы врача , операционные и перевязочные журналы , медицинские бланки (справки , талон для направления на госпитализацию , рецептурные бла н ки ). Изучение о бъема хирургической помощи : I . Экстренная хирургическая (травматологическая ) помощь : а ) первичная обработка рак мягких тканей , знакомство с первичным , вторичным и первично о т сроченньвл швом раны , б ) вправление вывихов , в ) репозиция и наложение гипсовой пов язки при закр ы тых переломах костей предплечья , кисти , лодыжек , ключицы и др . г ) обработка травматических повр е ждений фаланг пальцев , д ) диагностика и лечение растяжений околосуставных связок , е ) диагностика и лечение гемартрозов , диагностика и лечение ушиб ов различных частей тела , ж ) диагностика и лечение переломов ребер (новокаиновая местная и паравертебральная блокады , тугая повязка ) и иммунизация против столбняка . 2. Плановая хирургическая помощь : а ) удаление доброкачественных поверхностно расположенных опухолей (липомы , атеромы , дерматофибромы ), б ) электроэксцизия наибольших папи л лом , в ) новокаиновые блокады , г ) введение лекарственных веществ в полости суставов и периартикуля р но (гидрокартизон , д ) инъекционная те-рапия варикозно расширенных вен нижних ко нечностей , е ) уд а ление когтевой пластинки при "вросшем ногте ", ж ) производство пункционных биопсий , э ) производство эндоскопий (ректоскопия , цистоскопия ), и ) наблюдение и лечение больных , оперированных в стацион а ре , к ) наблюдение и лечение ортопедических больных (плоскостопие , сколиозы и др .), л ) хронические артрозы и артриты , пяточные шпоры , хронические эпикондилиты ), лимфостаз. 3. Госпитализация больных , требующих стационарного лечения : острые хирургические заболевания органов брюшной полости , слож ная травма , опухоли и др. Знакомство с работой гнойного отделения , перевязочной . Организация работы в гнойном каб и нете . Оборудование гнойного хирургического кабинета . Особенности организации (санобработка , обр а ботка инструментов , хранение и уничтожение повязо к , снятых с гнойных ран , мероприятия по соблюд е нию асептики ). Изучение объема хирургической помощи. 1. Острая хирургическая инфекция : инфециирование раны , потертости , ожоги , панариции , фл е гиона мягких тканей , фурункулы , абсцессы , парапроктиты , острые тромб офлебиты поверхностных вен , острые артриты и бурситы , рожистое воспаление , острый тромбофлебит геморроидальных вен . Краткие сведения о лечении и хирургических операциях при вышеперечисленной паталогии . Особенности нек о торых форм заболеваний (фурункулы лица ). 2. Хроническая хирургическая инфекция остеомиелиты , хронические парапроктиты , острые тромбофлебиты поверхностных вен , параректальные свищи , геморрой (осложненный и неосложненный ), хронические тромбофлебиты поверхностных : вен нижних конечностей , хроничес кое рожистое воспал е ние , трофические язвы , варикозные язвы , хронические артриты и артрозы , различные свищи , актином и коз , атеросклеротические окклюзии сосудов конечностей , облите-рирующий эндартериит . Особенности лечения отдельных форм заболеваний (варикозн ые язвы голеней ). Знакомство с работой онкологического кабинета . Обратить внимание на организацию выявл е ния , наблюдения , госпитализации больных предопухолевыми , опухолевыми заболеваниями и диспанс е ризацию больных , перенесших операцию или лучевое лечение . Д окументация онкологического кабин е та. Знакомство с диспансеризацией хирургических больных . Нозо логические формы , подлежащие диспансерному лечению облитерирующий эндартериит , осложнения варикозного расширения повер х ностных вен , тромбофлебиты и флеботромбоз ы глубоких вен конечностей , хронические остеомиелиты , инвалиды Отечественной войны. По окончании знакомства с хирургическим отделением поликлиники ассистент распределяет студентов в "чистый " и "гнойный " кабинеты , где они под руководством поликлинического в рача знакомятся с раб о той хирургического кабинета , участвуют в оказании хирургической помощи. Занятие № 25. Тема : ОБХОД ПРОФЕССОРА - 4 часа. Цель и содержание занятия : Формирование у студентов основ клинического и алгоритмического мышления , совершенствова ние навыков и умения обследования больных , закрепление элементов ди ф ференциальной диагностики , знание современных методов лечения , соблюдение важнейших аспектов врачебной этики и деонтологии . Контроль тренировки умения докладывать студентами о курируемых б ольных. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБХОДА ПРОФЕССОРА СО СТУДЕНТАМИ 4 и 5 КУРСОВ 1. К обходу профессора каждая студенческая группа подготавливает истории курируемых бол ь ных для доклада. 2. Докладчик из студентов группы докладывает историю болезни курируемого больн ого в пр и сутствии группы. 3. Изложение истории болезни проводится в принятом академическом плане . Присутствующие студенты активно уточняют неясные вопросы по истории болезни. 4. Профессор осматривает больного с привлечением студентов. 5. После этого предла гается студентам выделить наиболее важные симптомы и синдромы . Пр о вести обоснование основного диагноза и дифференциальную диагностику. 6. После обсуждения диагноза обговаривается план лечения больного , вопросы предоперацио н ной подготовки и послеоперационны й период. 7. Профессор заключает обход , дополняет формулировку полного клинического диагноза , рек о мендации по обследованию и лечению. Занятие № 26. Тема : ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа. Студенты присутствуют на хирургической операции , которую проводит професс ор или доцент . Перед операцией проводится подробный разбор больного . После завершения операции рассматривается макропрепарат и ассистент проводит оператор проводит разбор прошедшей операции. Занятие № 27. Тема : ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ - 4 часа. Цель и содержание занятия : Проверка усвоения студентами пройденного на практических зан я тиях раздела программы по хирургии : знание анатомии , оперативной хирургии , вопросов этио - патоген е за , классификации , клиники , методов диагностики , навыков обследования больных , умение с формулир о вать и обосновать клиничекий диагноз , знание вопросов профилактики , диспансеризации , врачебной этики . Проводится тестовый зачет и защита истории болезни. 2.3. Формы и методы самостоятельной работы студентов. 1.Самостоятельная курация больных. 2. Интерпретацией данных лабораторных , рентгенологических и инструментальных исследований. 3. Участие в клиническом разборе больных. 4. Вечерние дежурства студентов в качестве помощника медицинской сестры с отчетом в группе на зан я тиях. 5. УИРС. 6. Решение кл инических , ситуационных задач. 7. Решение тестов на занятиях. 2.4. Формы контроля. 2.4.1. Входной тестовый контроль. 2.4.2. Выходной тестовый контроль. 2.4.3. Рубежный тестовый контроль. 2.4.4. Итоговый тестовый контроль. 2.4.5. Проверка решения ситуационн ых задач. 2.4.6. Разбор курируемых больных. 2.4.7. Опрос. 2.4.8. Прием практических навыков. 3.Учебно-методические материалы по дисциплине. 3.1.Список основной и дополнительной литературы. Основная ли тература. 1. Хирургические болезни . Под ред . М.И.Кузина . М ., Медицина , 1987. Дополнительная литература . ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. 1. Альбицкий Б.А . Клинические лекции по хирургическим болезням . Томск , 1976. 2. Альперович Б.И ., Соловьев М.И . Очерки неотложной хир ургии живота . Томск , 1975.. 3. Лехтярь Е.Г . Острый аппендицит у женщин . М ., 1965. 4. Колесов В.И . Острый аппендицит . Л ., 1959. 5. Мондор Г . Неотложная диагностика . Живот . T . I , М.-Л ., 1939. Самарин Н.Н . Диагностика "острого живота ". Л ., 1952. 6. Ротков И.Л . Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците . М ., 1980. 7. Русанов А.А . Аппендицит . Л . 1979. 8. Под ред . В.С.Савельева . Руководство по неотложной хирургии органов брю ш ной полости . М ., 1986. ГРЫЖИ ЖИВОТА. 1. Воскресенский П.Б . Наружные брю шные грыжи . М ., 1969. 2. Воскресенский Н.В ., Горелик С.Л . Хирургия грыж брюшной стенки . М ., 1965. 3. Долецкий С.Я . Ущемленные паховые грыжи у детей . М .,1952. 4. Иоффе И . Л * Оперативное лечение паховых грыж . М ., 1968. 5. Крымов А.П . Брюшные грыжи . М ., 1965. 6. Кукуджанов Н.П . Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. 8. Савельев B . C . Руководство по неотложной хирургии органов брюшной пол о сти . М ., 1986. 9. Янов В.Н . Аутодермальная пластика при лечении больных верхнебоковых ве н тральных грыж // Вести , хир. - 1975. - N II. -С .40-45. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. 1. Александрович Г.Л . Резекция желудка с сохранением привратника при язве н ной болезни . Хабаровск , 1978. 2. Горбашко А.И . Острые желудочнокишечные кровотечения . М ., 1982. 3. Гр игорьев П.Я . Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двен а дцатиперстной кишки . М ., 1986. 4.А.А.Шалимов,В.Ф.Саенко.Хирургия пищеварительного тракта.Киев ,1987, 5. Неймарк И . И . Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки . М ., 1988. 6.Юдин С.С . Этюды желудочной хирургии . М ., 1955. 7. Русанов А.А . Резекция и чрезбрюшная экстирпация желуд ка . Л ., 1961. РАК ЖЕЛУДКА. 1. Альбицкий Б.А . Клинические лекции по хирургическим болезням . Томск , 1976. 2. Березов Б.Е . Рак кардиального отдела желудка . М ., I9 60. 3. Блохин Н.Н ., Клименков А.А ., Плотников В.И . Рецидивы рака желудка . М ., 1981. 4. Под ред . Блохина Н.Н . Клиническая онкология . Т. 1-2. М ., 1979. 5. Василенко В.Х . Опухоли желудка . М ., 1989. 6. Клименков А.А ., Патютко Ю.И ., Губина Г.Н . Опухоли желудка. М ., 1988. 7. Павлов К.А ., Пайкин М.Д ., Дымарский Л.Ю . Онкология в практике поликлин и ческого врача . М ., 1987. 8. . Петерсон Б.Е . Хирургическое лечение злокачественньх опухолей . М ., 1976. 9. Русанов А.А . Рак желудка . М ., 1980. 10. Под ред . Чиссова В.И . Комб инированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями . М ., 1989. 11. Шалимов А.А ., Саенко В.Ф . Хирургия пищеварительного тракта . Киев , 1987. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. 19. Богуслав Нидерле и соавт . Хирургия желчных путей . Прага , 1982. 19. Вишн евский А.А ., Ульманис Я.Л ., Гришкевич Э.В . Желчеотводящие анастом о зы . М ., 1972. 19. Гальперин Э.И ., Дедерер Ю.М . Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях . М ., 1978. 4. Гальперин Э.И ., Волкова Н.В . Заболевания желчных путей после холе цистэ к томии . М ., 1988. 6. Дидерер Ю.М ., Крылова Н.П ., Устинов Г.Г . Желчнокаменная болезнь . М ., 1983. 7. Нечай А.И ., Стукалов В.В ., Жук А.М . Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании . Ленин град . "Медицина , 1987. 8. Роди онов В.В ., Филимонов М.И ., Могучев В.М . Калькулезный холецистит , осложненный механической желтухой . М ., 1991. 9. Под ред . Савельева B . C . Руководство по неотложной хирургии органов брю ш ной полости . М ., 1986. 19. Ситенко В.М ., Нечай А.И . Постхолецистэктомиче ский синдром и повторные операции на желчных путях . Л ., 1972. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1. Акжигитов Г.Н . Острый панкреатит . М ., 1974. 2. Кузин М.И ., Данилов М.В ., Благовидов Д.Ф . Хронический панкреатит . М ., 1985. 3. Милонов 0.Б . Хронический пан креатит . М ., 1976. 4. Под ред . Савельева B . C . Руководство по неотложной хирургии органов брю ш ной полости . М ., 1986. 7.Савельев В.С..Буянов 5.М.,Огнев Ю.В.Острый панкр е атит.М .,1983. 6. Шалимов А.А ., Саенко В.Ф . Хирургия пищеварительного тракта . Киев , 1987. 7. Шалимов С.А ., Радзиховский А.П ., Нечитайло М.Е . Острый панкреатит и его осложнения . Киев , "Наукова думка ", 1990. ПЕРИТОНИТЫ. 1. Александрович Г.Л ., Росляков А.Г ., Бояринцев Н.И . Неотложные релапарот о мии . Владивосток , 1989. 2. Мондор Г . Неотложная диагн остика . Живот . T . I . М.-Л ., 1939. и Т .2. М.-Л ., 1940. 3. Попов В.А . Перитонит . Л ., 1985. 4. Под ред . Савельева B . C . Руководство по неотложной хирургии органов брю ш ной полости . М ., 1986. 5. Савчук Б.Д . Гнойный перитонит . М ., 1979. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИ МОСТЬ. 4. Дедерер Ю.М . Патагенез и лечение острой непроходимости кишечника . М ., 1971. 4. Петров В.П ., Ерюхин И.А . Кишечная непроходимость . М ., 1989. 4. Под ред . Савельева B . C . Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости . Н ., Изд .2, 1986. 4. Скрипниченко Д.Ф . Неотложная хирургия брюшной полости , Киев , 1986. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1. Драчинская E . G ., Брейдо И.С . Хирургия щитовидной железы . Л ., 1966. 2. Страшимир Зографски . Эндокринная хирургия . София , 1977. 10. 3.Брейдо И.С . Хирурги ческое лечение заболеваний щитовидной железы . М ., 1979. ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ. 1. Амосов Н.М . Очерки торакальной хирургии . Киев , 1958. Моисеев B . C . Боле з ни легких . М ., 1987. 2. Стручков В . И . Хирургия хронических гнойных заболеваний легких . М ., 1982. 3. Толузаков В.Л ., Егиазарян В.Т . Консервативное лечение острых нагноений легкого . Л ., 1985. 4. Альперович Б.И ., Соловьев М.М . Клиника и лечение гнойных заболеваний . Томск , 1986. 5. Под ред . Колесникова И.С . Хирургия легких и плевры . Л ., 1988. РАК ЛЁГКО ГО. 1. Блинов Н.Н . Ошибки диагностики рака легких на амбулаторном этапе . Киев , 1990. 2. Под ред . Блохина Н.Н . Клиническая онкология . М ., 1979. 3. Под ред . Колесова И.О ., Лыткина М.И . Хирургия легких и плевры . Л ., 1988. 4. Павлов К.А ., Пайкин М.Д ., Дымарски й Л.Ю . Онкология в практике поликлин и ческого врача . М ., 1987. 5. Под ред . Петерсона Б.Е . Атлас онкологических операций . М ., 1987. 6. Трахтенберг А.Х . Рак легкого . М ., 1987. 14. Под ред . Чиссова В . И . 1Комбинированное и комплексное лечение больных со злокач ественными опухолями . М ., 1989. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1.Под ред . В.И.Чиссова . Комбинированное и комплексное ле чение больных со злокачественными опухолями . М ., 1989. 2. Дымарский Л.Ю . Рак молочной железы . М ., 1980. 3. Баженова А.П ., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н . Рак молочной железы . М ., 1985. 4. Лечение рака молочной железы (метод рекоменд .). Л ., 1986. 5. Дополнительная химиотерапия в лечении злокачественных опухолей (рак м о лочной железы и яичников ). (Метод.рекомендации ). Л ., 1986. 6. Под ред . Пе терсона Б.Е . Атлас онкологических операций . М ., 1987. 7. Сидоренко Л.Н . Мастопатия , Л ., 1991. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА . 1. Березов Ю.Е . Рак пищевода . М ., 1979. 2. Петерсон Б.Е . Хирургическое лечение злокачественных опухолей . М ., 1976. 3. Черноусов B . C ., Сильв естров B . C ., Курбанов Ф.С . Пластика пищевода желу д ком при рике и доброкачественных стриктурах . М ., 1990. 4. Под ред . Чиссова В.И . Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями . М ., 1989. 5. Шалимов А.А ., Саенко В.Ф . Хирургия п ищеварительного тракта . Киев , 1987. РАК ПРЯМОЙ КЙШКИ. 1. Федоров В.Д . Рак прямой кишки . М ., 1987. 2. Блохин Н.Н . Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки . М ., 1984. 3.Петерсон Б.Е . Атлас онкологических операций . М ., 1987. 4. Шалимов А.А ., Саен ко В.Ф . Хирургия пищеварительного тракта . Киев , 1987. 5. Под ред . Чиссова В.И . Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями . М ., 1989. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ . 1. Дульцев Ю.М ., Саламонов К.Н . Парапроктит . М ., 1981. 2. Рив кин В.Л ., Капуллер Л.Л . Геморрой . М ., 1982. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН. 1. Веденский А.Н . Варикозная болезнь . Л ., 1983. 2. Веденский А.Н . Посттромботическая болезнь . М ., 1986. 3. Клемент А.А ., Веденский А.Н . Хирургическое лечение забо леваний вен к о нечностей . Л ., 1 976. 3. Савельев B . C ., Думпе Э.П ., Яблоков Е.Г . Болезни магистральных вен . М ., т . 1972. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ. 1. Грицюк А.И . Клиническая ангиология . Киев , 1988. 2. Савельев B . C ., Затевахин И.И ., Степанов Н.В .. Острая непроходимость б и фуркации аорты и маги стральных артерий конечностей . М ., 1987. 2. Шабанов А.Н ., Котельников В.П .. Патогенез и лечение обли-терирующего э н дартерита . М ., 1983. ЭНДОСКОПИЯ. 1. Эндоскопическая хирургия . ( под ред . В . С . Савельева ). М . , 1996. ХИРУРГИЯ. 1. Хирургия ( под ред . В . С . Саве льева и Ю . М . Лопухина ) - М ., 1998. 3.2. Перечень методических пособий и рекомендаций. 3.2.1. Классификация важнейших форм хирургической патологии . 1980 год (учебное пособие ). 3.2.2. Острая аппендицитоподобная форма болезни Крона . 1 982 год (методические рекомендации ). 3.2.3. Лапароскопическая микрохолецистостомия в лечении больных острым холециститом . 1983 год ( методическое письмо ) . 2.2.4. Хирургическая коррекция синдрома укороченного кишечника . 1995 год . ( методическое пос о бие ). 2.2.5. Наружные грыжи живота . 1999 год . (методические указания для студентов ). 2.2.6. Острый аппендицит . 1999 год . (методические указания для студентов ). 2.2.7. Острая икшечная непроходимость . 1999 год . (методические указания для студентов ). 3.3. Другие учебно-методические материалы. 1.Таблицы. 1.Острый холецистит . ЖКБ.Механическая желтуха – 9 таблиц. 2.Заболевания поджелудочной железы . Панкреатиты – 4 таблицы . 3.Острый аппендицит.Дивертикул Меккеля – 13 таблиц. 4.Классификация шока – 5 таблиц. 5.Заболевания молочной железы.Рак молочной железы.– 4 таблицы 6.Варикозная болезнь - 7 таблиц 7.Цирроз печени - 5 таблиц 8.Язвенная болезнь - 40 таблиц 9.Грыжи - 40 таблиц 10.Рак желудка - 1 таблица 11.Рак прямой кишки - 1 таблица 12.Панкр еатодуоденальная резекция - 1 таблица 13.Перитонит - 1 таблица 14.Травмы живота - 2 таблицы 15.Острая кишечная непроходимость . ХНДП . - 3 таблицы 16.Операция Гаген-Торна - 1 таблица 17.Операции на щитовидной железе - 1 таблица 18.Шов сухожилия и шов нерва - 2 таблицы. 2.Видеофильмы. 1.Диагностика и лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов и конечностей . - 20 минут 2.Хирургия доброкачественных заболеваний молочной железы - 20 минут 3.Клиника , диагностика и оперативное лечение зоба . - 18 минут 4. Варикозное расширение вен нижних конечностей . - 18 минут 5.Хирургия аневризмы брюшной аорты - 18 минут 6..Ренгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки . - 20 минут 7.Гастроеюнопластика в предупреждении и лечении постгастрорезекционных си ндромов . - 22 минуты 8.Оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов .- 20 минут 9.Операции на прямой кишке . - 12 минут 10.Аппендэктомия - 20 минут 11.Гастропластика при резекции желудка . - 25 минут 12.Химико-топагрофическая антрумэктомия . - 20 минут 13.Операции на щитовидной железе - 20 минут 14.Ампутации конечностей . - 25 минут 15.Гастроеюнопластика в предупреждении и лечении пострезекционных синдромов - 20 минут 16.Торокоскопические исследования и операции - 36 минут 17.Симпатэктомия . - 25 минут 18. Диагностика и лечение рака толстой кишки . - 26 минут 19.Резекция печени . - 26 минут 20.Трофические язвы нижних конечностей . - 25 минут 21.Язвенная болезнь 12-перстной кишки . - 30 минут 22.Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних к онечностей . - 40 минут 23.Лапароскопическая холецистэктомия - 20 минут 24.Лапароскопическая герноиррафия - 40 минут 25.Лапароскопическая аппендэктомия - 10 минут 26.Эндоскопические вмещательства на желудке , толстой кишке и на фатеровом соске - 150 минут 27 .Лапароскопические вмешательства при раннем раке желудка - 20 мин. 3.Рентгенограммы. 1. Язвенная болезнь желудка и ее осложнения - 48 3. Рак желудка - 15 4. Рак толстой кишки - 12 5. Патология гепатобилиарной зоны - 80 6. Заболевания толстой кишки - 8 7. Острая кишечная непроходимость - 21. 4.Стенды. 1. Клиническая эндоскопия - 1 стенд. 2.Ультразвуковая диагностика - 1 стенд 5.Слайды. 1. Грыжи - 42 2. Язвенная болезнь - 27 3. Заболевания прямой и толстой кишки - 12 4. Желчнокаменная болезнь - 45 5. З аболевания пищевода - 14 6. Варикозная болезнь - 26 7. Рак желудка - 28 8. Заболевания поджелудочной железы - 24 9. Острый аппендицит - 27 10. Перитониты - 18 11. Острая кишечная непроходимость - 25 12. Заболевания щитовидной железы - 28 13. Заболевания мо лочной железы - 24. 3.4. Информация о банке тестовых заданий и ситуационных задачах. 1.Тестовые задания для практических занятий : 1. Острый аппендицит - 65 2. Грыжи - 55 3. Острый холецистит - 50 4. Острый панекреатит - 20 5. Острая кишечная непроходимость - 40 6. Язвенная болезнь и ее осложнения - 40 7. Рак желудка - 20 8. Заболевания щитовидной железы - 30 9. Заболевания ободочной кишки - 30 10. Варикозная болезнь - 35 11. Рак молочной железы - 30 12. Перитонит - 20 13. Итоговый тестовый контроль для 4 курса - 160 тестов 14. Итоговый тестовый контроль для 5 курса -180 тестов 2.Ситуационные задачи : 1. Острый аппендицит - 7 2. Грыжи - 6 3. Острый холецистит - 6 4. Острый панкреатит - 3 5. Язвенная болезнь - 8 6. Острая кишечная непроходимость - 2 7. Рак желудка - 2 8. Заболевания легких - 1 9. Цирроз печени - 2 10. Заболевания щитовидной железы - 1 11. Заболевания молочной железы - 2 12. Перитонит - 1 13. Заболевания сосудов - 2 14. Травмы - 7 4 . УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КАРТА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Номер недели Номер лекции и тема Наименование вопросов , изучаемых на лекции Практические занятия № , Тема Используемые наглядные и метод и ческие пособия Самостоятельная работа студентов. Содержание, часы Формы контроля I II III IV V VI 1 Лекция № 1. Грыжи живота . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и леч е ние. Занятие № 1. Грыжи живота . Разбор больных с грыжами живота . Обсужд е ние лечебной тактики . Присутствие на операции грыжесе чения. 1. Метод . указания для студентов 3.2.5. 2. Таблицы 3.3.1.9.. 3. Литература 3.1.1+ дополнител ь ная по теме " Грыжи " 4. Слайды 3.3.5.1. 1. Посещение операционной и перевязочной. 2. Видеофильм 3.3.2.24. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 2 Лекция № 2. Острый аппендицит . . Эти о логия , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 2 и 3. Острый аппендицит . Разбор больных с острым аппендиц и том . Обсуждение лечебной тактики . Присутствие на операции аппендэ к томии. 1.Метод . указания для студентов 3 .2.2. и 3.2.6. 2.Таблицы 3.3.1.3. 4. Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Аппендицит " 4. Слайды 3.3.5.25. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2. Видеофильм 3.3.2.10 и 25. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 3 Лекция № 3 и 4. Осложнения язвенной болезни . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 4 и 5. Осложнения язве н ной болезни . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной та к тики . Присутствие на операции тем а тического больного. 1. Таблицы 3.3.1.8. 2. Литература 3.1.1+ допо лн . по т е ме "Язвенная б о лезнь " 3. Слайды 3.3.5.2. 4. Рентгеногр . 3.3.3.1. 5. Стенд 3.3.4.1. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2. Видеофильм 3.3.2.6 ,7,11,12,15,21 . 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 4 Лекция № 5. Рак желудка . . Этиология , патогенез, клиника , диагностика и леч е ние. Занятие № 6. Рак желудка . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной тактики . Присутствие на операции тематического больного. 1.Таблицы 3.3.1.10. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Рак желудка " 3.Рентгеногр . 3.3.3.2 4.Слайды 3.3.5.7 5. Стенд 3.3.4.1. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2. Видеофильм 3.3.2.27 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 5 Лекция № 6. Желчно-каменная болезнь . Острый холецистит . Этиология , патог е нез , клиника , диагностика и лечени е. Занятие № 7 и 8. Желчнокаменная болезнь . Острый холецистит . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной тактики . Присутствие на операции тематического больного. 1.Таблицы 3.3.1.1. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Острый холец и стит " 3.Рентгеногр . 3.3.3.4 4.Слайды 3.3.5.4 6. Стенд 3.3.4.2. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2. Видеофильм 3.3.2.2 3, 26 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 6 Лекция № 7. Острый панкреатит . Эти о логия , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 9. Остры й панкреатит . Разбор тематических больных . О б суждение лечебной тактики . Прису т ствие на операции тематического больного. 1.Таблицы 3.3.1.2. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Острый панкре а тит " 3.Слайды 3.3.5.8 7. Стенд 3.3.4.2. 1.Посещение оп е рационно й и пер е вязочной. 2. Видеофильм 3.3.2. 26 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 7 Лекция № 8.Острая кишечная непрох о димость . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 11.Острая кишечная н е проходимость . Разбор тематических больных . Обсуждени е лечебной та к тики . Присутствие на операции тем а тического больного. 1.Метод . указания для студентов 3.2.7. 2.Таблицы 3.3.1.15. 8. Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Кишечная непр о ходимость " 4. Слайды 3.3.5.11. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2 .4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 8 Лекция № 9. Перитониты . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и леч е ние. Занятие № 10. Перитониты . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной тактики . Присутствие на операции тематического больного. 1.Таблицы 3.3.1.13. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Перитонит " 3.Слайды 3.3.5.10 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 9 Лекция № 10. Рак пищевода . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и леч е ние. Занятие № 18. Рак пищ евода . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной тактики . Присутствие на операции тематического больного. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Рак пищевода " 2.Слайды 3.3.5.5 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 10 Лекция № 11.Заболевания и рак толстой кишки . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и лечение. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Рак прямой ки ш ки " 3.Слайды 3.3.5.3 4.Рентгеногр . 3.3.3.3,5 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.26. 11 Лекция № 12. Заболевания прямой ки ш ки . Этиология , патогенез , клиника , ди а гностика и лечение. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Рак прямой ки ш ки " 3.Слайды 3.3.5.3 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.18, 26. 12 Лекция № 13. Рак прямой кишки . Этиол о гия , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 15. Рак прямой кишки . Разбор тематических больных . О б суждение лечебной тактики . Прису т ствие на операции тематического больного. 1.Таблицы 3.3.1.10. 2.Литератур а 3.1.1+ дополн . по т е ме "Рак прямой ки ш ки " 3.Слайды 3.3.5.3 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.9. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 13 Лекция № 14. Дисгормональные забол е вания молочных желез .. Этиология , п а тогенез , клиника , диагнос тика и лечение. 1.Таблицы 3.3.1.5. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заболеван . м о лочных желез " 3.Слайды 3.3.5.3 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 14 Лекция № 15. Рак молочной железы . Этиология , патогенез , клиника , диагн о стика и лечение. За нятие № 17. Рак молочной железы . Разбор тематических больных . О б суждение лечебной тактики . Прису т ствие на операции тематического больного. 1.Таблицы 3.3.1.50. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заболеван . м о лочных желез " 3.Слайды 3.3.5.13 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 15 Лекция № 16.Заболевания щитовидной железы . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 16. Заболевания щит о видной железы . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной та к тики . Присутствие на операции тем а тического больного. 1.Таблицы 3.3.1.17. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заболеван . щ и товид.железы " 3.Слайды 3.3.5.8 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.3, 13. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 16 Лекция № 17.Заболевания вен нижних конечностей . Этиология , патогенез , кл и ника , диагностика и лечение. Занятие № 21- Острые венозные тромбозы и 22 - Варикозная болезнь . Разбор тематических больных . О б суждение лечебной тактики . Прису т ствие на операции те матического больного. 1.Таблицы 3.3.1.6. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заболеван . вен " 3.Слайды 3.3.5.6 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.4. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 17 Лекция № 18.Заболевания артерий ни ж них конечно стей . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и лечение. Занятие № 20. Облитерирующий э н дартериит и атеросклероз . Разбор тематических больных . Обсуждение лечебной тактики . Присутствие на операции тематического больного. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заболеван . арт е рий " 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.1, 22. 2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8. 18 Лекция № 19.Ошибки и опасности остр о го аппендицита . Диагностические , такт и ческие и технические ошибки при остром аппендиците. 1. Таблицы 3.3.1.3. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Острый аппенд и цит " 3.Слайды 3.3.5.9 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.10, 25. 19 Лекция № 20.Дифференциальная ди а гностика желудочно-кишечных кровот е чений . Причины кровотече ний . Диагн о стическая и лечебная тактика. 1.Таблицы 3.3.1.8 и 10 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Язвенная б о лезнь ',"Рак желудка ". 3.Слайды 3.3.5.2,7 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.26. 20 Лекция № 21. Дифференциальная д и а гностика желтух . Причины . Диагностич е ская и лечебная тактика. 1.Таблицы 3.3.1.1 и 2. 2.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Острый холец и стит " 3.Слайды 3.3.5.4 и 8 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.26. 21 Лекция № 22. Диффере нциальная ди а гностика дисфагий . Причины . Диагност и ческая и лечебная тактика. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заб.пищевода " 3.Слайды 3.3.5.5 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 22 Лекция № 23. Хирургическое лечение ожирения . Причины . Диагнос тическая и лечебная тактика . Методы оперативного лечения. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 23 Лекция № 24. Доброкачественные заб о левания легких . Причины . Диагностич е ская и лечебная тактика. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заболевания ле гких ." 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.16. 24 Лекция № 25. Рак легкого . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и леч е ние. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Рак легкого " 2.Слайды 3.3.5.4 и 8 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2.Видеофильм 3.3.2.16. 25 Лекция № 26. Диафрагмальные грыжи . Этиология , патогенез , клиника , диагн о стика и лечение. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заб.пищевода " 2.Слайды 3.3.5.5 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 26 Лек ция № 27. Медиастиниты . Этиология , патогенез , клиника , диагностика и леч е ние. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Заб.пищевода " 2.Слайды 3.3.5.4 и 8 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 27 Лекция № 28. Диагностика и лечение п о слеоперационных осл ожнений . Этиол о гия , патогенез , клиника , диагностика и лечение. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме "Перитониты " 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 28 Лекция № 29. Хирургическая эндоскопия . Классификация эндоскопических и лап а роскопических хирур гических вмеш а тельств . Показания , техника выполнения , эффективность и осложн е ния.. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по т е ме Эндоскопия " 2.Слайды 3.3.5.4 и 8 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 2. Видеофильм 3.3.2.23-26. 29 Лекция № 30. Хирургическое лечение заболеваний сердца . Этиология , патог е нез , клиника , диагностика и лечение. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по разделу "Хирургия " 30 Лекция № 31. Диагностика и лечение а б доминальной травмы . Классификация . Тактика лечения. 1.Литература 3.1.1+ допол н . по разделу "Хирургия " 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 31 Лекция № 32. Заболевания печени . Классификация . Этиопатогенез . Клиника . Диагностика . Тактика лечения. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по разделу "Хирургия " 1.Посещение оп е рационной и п ер е вязочной. 32 Лекция № 33. Болезни оперированного желудка . Классификация . Этиопатог е нез . Клиника . Диагностика . Тактика л е чения. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по разделу "Хирургия " 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 33 Лекция № 34. Постхолец истэктомич е ский синдром . Классификация . Этиоп а тогенез . Клиника . Диагностика . Тактика лечения. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по разделу "Острый х о лецистит " 2.Слайды 3.3.5.4. 1.Посещение оп е рационной и пер е вязочной. 34 Лекция № 35. Заболевания аорты и ее ветвей . Хирургия ИБС . Классификация . Этиопатогенез . Клиника . Диагностика . Тактика лечения. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по разделу "Хирургия " 35 Лекция № 36. Хронический панкреатит . Этиология , патогенез , клиника , диагн о стика и лечение. 1.Литература 3.1.1+ дополн . по разделу "Острый панкреатит " 2.Таблицы 3.3.1.2. 2.Слайды 3.3.5.8. 36 Занятие № 12 и 25. Обход професс о ра . Обход хирургических отделений с углубленным обсуждением ряда больных. 37 Занятие № 13 и 26. Операцион . день . Студенты присут ствуют на операции , выполняемой сотрудником кафедры с разбором больного до операции. 38 Занятие № 23 и 24. Занятие пров о дится в хирургическом кабинете п о ликлиники . Осматриваются больные , производятся перевязки и небольшие операции. 39 Занятие № 14 и 27. Итоговые занятия с повторением наиболее важных а с пектов изученных тем и осмотром больных по изученным темам. Вся литература , та б лицы , стенды , в и деофильмы. 2.4.1.-2.4.8. 5.Протоколы согласования. ПРОТОКОЛ координации рабочих программ кафедры хирургических болезней и патологической анат о мии у студентов педиатрического факультета Темы ХИРУРГИЯ пАТАНАТОМИЯ Дифференциал ь ная диагностика кровотечений. Виды и причины кровотечений , кл и ника , диагностика и лечение Наружное и внутреннее , первичные и вторичные . Кровотечения в связи с разрывом , эрозией и повышенной проницаемостью сосудов . Виды кр о вотечений , гематомы Заболевания ао р ты и артерий . Классификация , причины р азвития , клиника и лечение Истинные , ложные и расслаивающиеся аневризмы аорты при атеросклерозе и сифилисе Рак пищевода , рак желудка , рак молочной железы Этиопатогенез . Теории возникнов е ния . Особенности доброкачестве н ного и злокачественног о роста . Раки и саркомы . Особенности метастаз и рования опухолей различных лок а лизаций. Гисто - и морфогенез . Рост опухолей и опухолевая прогрессия . Опухолевое поле . Морфологические признаки до б рокачественных и злокачественных опухолей . Патанатомия раков лег ких , желудка , пищевода , матки и молочной железы. Зав . кафедрой общей хирургии леч.фака и хирургических болезней пед . и стом.фака , профессор (Е.В.Николаев ) Протокол кафедрального совещания N 5 от 11.10.01 г. Зав . кафедрой патанатомии , доцент (П.Б.Ладнюк ) ПРОТОКОЛ координации рабочих программ кафедры хирургических болезней и фармакологии у ст у дентов педиатрического факультета Темы ХИРУРГИЯ фармакология Все темы курса. Применение полученных знаний при проведении ко н сервативной терапии у больных с хирургической патологией. Основные группы лекарственных препаратов , используемых в терапии заболеваний внутре н них органов : механизм действия . Показания и противопоказания . Дозировка . Схемы примен е ния . Зав . кафедрой обще й хирургии леч.фака и хирургических болезней пед . и стом.фака , профессор (Е.В.Николаев ) Протокол кафедрального совещания N 5 от 11.10.01 г. Зав . кафедрой фармакологии , профессор (С.Ш.Сулейманов ПРОТОКОЛ координации рабочих программ кафедры хирургических болезней пед.фака и кафедры т о пографической анатомии Темы кафедра Хирургических болезней кафедра Топографич е ской анатомии Грыжи Операции при брюшных гр ы жах Топографическая анатомия паховог о и бедренного кан а лов Заболевания артерий и вен нижних конечностей. Методы оперативного леч е ния заболеваний артерий и вен Топографическая анатомия артерий и вен нижних коне ч ностей. Реанимация. Катетеризация подключичной артерии. Топографическая анатомия подключичной артерии. Зав . кафедрой хирургических болезней пед.фака , профессор (Е.В.Николаев ) протокол № 5 от 11.10.01 г. Зав . кафедрой топографической анатомии , профессор .(Б.М.Когут )
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Нет идей, за которые стоило бы умирать. Есть идеи, за которые стоит убивать.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru