Реферат: Дисфункциональные маточные кровотечения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Дисфункциональные маточные кровотечения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 120 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!

Узнайте стоимость написания уникальной работы


Минский Государственный Медицинский Университет

Лечебный факультет








Реферат на тему

«Дисфункциональные маточные кровотечения»












Минск, 2008


Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотече­ния, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Подобные кровотечения не связаны с органическими заболеваниями репродуктивной и других систем организма. Морфологическим субстратом их является измененный (гиперплазированный) эндометрий.

Различают овуляторные и ановуляторные ДМК.

овуляторные (двухфазные) ДМК в основе патогенеза имеют изменение продолжительности цикла и количества теряемой крови при сохраненной овуляторной способности фолликула.


I. Нарушение частоты менструации:


1) частые менструации (пройоменорея) ~ продолжительность менструального цикла менее 21 дня.

При этом может наблюдаться:

а) сокращенная 1-ая фаза цикла и нормальная 2-ая фаза - фолликул созревает быстрее и овуляция наступает на 8-10 день цикла;

б) сокращенная 2-ая фаза - желтое тело подвергается преждевременной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие;

в) однофазный сокращенный цикл с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений в эндометрии.

2) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менструального цикла более 35 дней.

Возможные варианты нарушений:

а) удлинение 1-ой фазы и нормальная 2-ая фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция происходит на 17-30 день цикла;

б) удлинение 1-ой и сокращение 2-ой фазы с поздней овуляцией, лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием,

в) нормальная 1-ая и удлиненная 2-ая фаза, что встречается очень редко.

Для постановки диагноза перечисленных нарушений проводятся тесты функциональной диагностики, исследуется уровень половых гормонов в сыворотке крови.

Лечение заключается в устранении факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации, климатические, алиментарные и другие факторы) и проведении гормонотерапии по показаниям (бесплодие).


II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:


  1. скудная менструация (гипоменорея) наблюдается при гипоплазии матки и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, послеоперативных вмешательств.

  2. обильная менструация (гиперменорея) отмечается при воспалитель­ных процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции желтого тела, гиперэстогении.

Лечение зависит от патологии, вызвавшей данное нарушение, - прово­дится противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, гормонотерапия, возможно использование хирургических методов.


III. Нарушение продолжительности менструации:


  1. продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня (олигоменорея).

  1. более 7 дней (полименорея).

Лечение проводится по показаниям в зависимости от этиологии.

IV. Межменструальные ДМК:

1) овуляторные ~ наблюдаются в середине менструального цикла в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня. В основе лежит падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение чувствительности к ним рецепторов эндометрия.

Диагноз устанавливается на основе тестов функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопии.

Лечение проводится только при значительных кровянистых выделениях и заключается в назначении эстрогенов (микрофолллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.

2) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и сливаются с ней, связаны с низким уровнем эстрогенов или лютеиновой недостаточностью.

Диагностика базируется на проведении тестов функциональной активности яичников, исследовании уровня гормонов в сыворотке крови.

Лечение проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения, бесплодие) и зависит от выявленной патологии. Назначают препараты типа ОК по конрацептивной схеме или с 16-го по 25-ый день цикла, гестагены (норко-лут, примолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг с 16-го по 25-ый день цикла или циклические гормональные препараты (цикло-прогинова по схеме) в течение 4-6 месяцев.

3) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через небольшой промежуток времени после окончания менструации.

Лечение: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 16-го по 25-й день цикла или по контрацептивной схеме.


ановуляторные ДМК

Ановуляция - менструация без овуляции и образования желтого тела. Причина овуляций - нарушение процесса созревания фолликула, которое мо­жет происходить по типу его атрезии или персистенции.

При атрезии фолликулы не достигают стадии зрелости, яйцеклетка погибает, нарушается процесс образования стероидных яичниковых гормонов - уровень эстрогенов низкий и монотонный, прогестерон образуется в очень незначительных количествах.

При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Фолликул продолжает расти, превращается в кистовидное тело, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала, уровень же эстрогенов очень высок.

В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состояние с гиперэстрогенией при персистенции или гипоэстрогенией при атрезии фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия. С течением времени недостаточное кровоснабжение разрастающегося эндометрия, его сдавление приводят к развитию дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные кровотечения протекают длительно.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клиники, тестов функциональной диагностики и дополнительных методов диагностики, выявляющих гиперплазию эндометрия (УЗИ. аспирационная биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки, гистероскопия, радиоизотопное исследование).

Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы. В период полового созревания, когда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс гипоталамических гормонов, возникают ювенильные кровотечения. В период пременопаузы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса, возникают пременопаузальные, или климактерические, кровотечения, В репродуктивном периоде также могут развиться подобные расстройства в результате воздействия неблагоприятных факторов на гипофизарную зону гипоталамуса.

Клинические проявления ановуляторных ДМК - ацикличность, с ин­тервалом 1,5-6 месяцев, продолжительность более 10 дней, различной степени интенсивности, частое развитие вторичной анемии.

ювенильные кровотечения (ЮК) - это дисфункциональные маточ­ные кровотечения периода полового созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции. Среди девочек школьного возраста это са­мое распространенное гинекологическое заболевание (10-15% в возрастной группе 12-18 лет).

Этиологические факторы ЮК условно подразделяют на предраспола­гающие и разрешающие.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (асте­нический, интерсексуальный, инфантильный тип телосложения); повышенная аллергизация; неблагоприятные климато-географические и материально-бытовые факторы, влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте.

Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая перегрузка, сотрясение головного мозга, простудные заболевания, сочетание нескольких факторов одновременно

Нарушению менструальной функции у женщин способствуют недостаток или избыток массы тела более чем на 15% (развивается гипофункция передней доли гипофиза и яичников); хронический тонзиллит, тонзиллэктомия в год наступления менархе; гиперплазия щитовидной железы; хронические заболевания гепатобилиарной системы; ревматизм (снижается синтез гормона желтого тела).

Примерно у 1/3 больных непосредственную причину кровотечения вы­явить не удается.

По патогенезу ЮК, как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолликулов.

Клиническая картина ЮК. Наблюдаются чаще всего в первые 2 года после менархе (первой менструации), но иногда уже с менархе, Возникают после задержки менструации на различный срок, продолжаются до 7 дней и более, различны по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводят к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замемедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению ретракции кровяного сгустка).

Для конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценного развития желтого тела.

Обследование девочек с ЮК должно проводиться совместно с педиат­ром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, отоларингологом. Проводят общее обследование, специальное гинекологическое, УЗИ, рентгенографию черепа, эндоскопическое исследование: изучают коагулограмму, биохимические показатели крови. По тестам функциональной диагностики отмечаются монофазная банальная температура, низкие показатели КИ (5-40%). невыраженные симптомы «зрачка» и «папоротника»,

Обязательно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, нарушениями функции печени, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонопродуцирующими опухолями яичников, саркомой матки, патологией шейки матки, беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение ЮК. Не требуют лечения случаи однократного кровотечения с самостоятельной нормализацией, кратковременные нарушения без обильной кровопотери. Иногда удаление очага хронической инфекции или его достаточная санация, адекватное насыщение организма витаминами, ограничение инсоляции нормализуют менструальный цикл.

При проведении лечения требуется выполнение двух задач - гемостаза и профилактики рецидивов. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной и степени кровопотери.

Удовлетворительное состояние больной, компенсированная небольшая кровопотеря являются показаниями для назначения утеротоничееких средств (окситоцин, питуитрин, синтоцинон). кровоостанавливающих и укрепляющих сосудистую стенку средств (препараты кальция, викасол, дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота); витаминов (группы В, С, Р, Е, фолиевой кислоты), антианемических препаратов (ферроплекс, конферон, тардиферон).

Комплексное действие оказывает фитотерапия в виде настоев, отваров, экстрактов крапивы, пастушьей сумки, калины, кровохлебки, спорыша, логохилуса. Возможно проведение инсулинотерапии подкожно по 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в день в течение 20-30 дней (инсулин оказывает влияние на метаболизм гормонов яичников).

Состояние больной средней тяжести с нерезко выраженными симптомами анемии и гиповолемии (содержание гемоглобина в крови 80 г/я и выше, гематокрит не ниже 25 л/л), а также отсутствие эффекта от симптоматической терапии являются показаниями к проведению гормонального гемостаза, для которого применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенов не менее 30 мкг (наиболее эффективны препараты/ содержащие 50 мкг эстрогенов). Препараты (нон-овлои, овидон, риге видом) назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до достижения гемостаза, который обычно наступает через 24 часа. Затем делу снижают на 1 таблетку в сутки, доводя до I таблетки, и в этой дозе продолжают лечение в течение 18 дней

Для гормонального гемостаза можно использовать эстрогены (синестрол ОЛ% по I мл через 2-4 ч внутримышечно, фолликулин по 10-20 тыс, ЕД через 2-4 ч, микрофоллин по 0,05 мг внутрь через 4-6 ч до остановки кровотечения, которое обычно прекращается в течение суток. Эстрогены продолжают принимать еще 8-10 дней, постепеннно снижая дозу, затем сразу назначают гестагены (норколут 5 мг внутрь в течение 10 дней, прогестерон 1% по 1 мл внутримышечно в течение 5-6 дней, раствор 17-оксипрогестерона-каприната 12,5% по I мл 2 раза через 2-3 лил).

Прогестероновый гемостаз применяется редко из-за того, что кровотечение останавливается только через 3-4 дня и возобновляется по типу менструации после окончания приема препарата.

По ходу консервативного гемостаза применяют антианемическую тера­пию.

При тяжелом состоянии больной, обусловленном массивной кровопотерей, при продолжающемся кровотечении, а также при рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся лечению, показан хирургический гемостаз с лечебной и диагностической целью (для исключения органической патологии). Обязательно устранение анемии и восстановление гемодинамики - гемотрансфузия, переливание кровезаменителей, прием железосодержащих и гемостимулируюших препаратов.

Противорецидивное лечение включает психотерапию, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, лечение инфекций и интоксикаций. Его цель - формирование овуляторных менструальных циклов. Применение гормонов в период становления менструальной функции должно быть максимально ограничено, поэтому широко используются немедикаментозные методы лечения ЮК.

Противорецидивный эффект негормональной терапии высок» С целью ре-граций менструального цикла применяют витамины В I и В6 (внутрь или внктримышечно) в 1-ой фазе менструального никла; витамин С во 2-ой фазе, Е -в течение всего цикла. Курс лечения 2-3 месяца

Немедикаментозные (физиотерапевтическое) лечение при ЮК применяют и для гемостаза, к в комплексе противорецидивной терапии. Используются: гальванизация молочных желез, вибрационный массаж сосков, грязевой «бюстгальтер», электрофорез хлористого кальция эндоназально, рефлексотерапия в виде электростимуляции или электропунктуры рецепторов шейки матки, лазерная терапия гелий-неоновым лазером путем воздействия на биологически активные точки кожи.

С целью гормональной коррекции менструального цикла у девочек ис­пользуют комбинированные эстроген-гестагенные препараты типа моно- и трехфазных ОК, назначая их в течение трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-ый день цикла в течение 3-х последующих - с 16-го по 25-ый Возможно применение чистых гестагенов (норколут, примолут-нор, оргамет-рнл) по 5 мг внутрь с 16-го по 25-ый день цикла в течение 4-6 месяцев.

В качестве корригирующей используется циклическая гормонотерапия. В течение первых 12 дней назначаются эстрогены в суточной дозе до 10 тыс. ЕД, затем в течение 3-4 дней - сочетанное применение эстрогенов и гестагенов в половинной дозе и в последующие 10 дней - только гестагены. Для циклической гормонотерапии применяется цикло-прогинова с 5-го по 25-ый день цикла. Курс лечения - 3-6 месяцев.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями можно назначать стимуляторы овуляции (кломифен, клостилбегит) по 25-50 мг с 5-го по 9-ый день цикла или гонадотропины (хорионический гонадотропин, профази) в течение 3-х месяцев.

Период реабилитации продолжается 2-6 месяцев. Повторные курсы гормонотерапии проводятся в случае необходимости не ранее, чем через 6 месяцев.


ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОО ПЕРИОДА составляют до 35% всех гинекологических заболеваний в возрастной группе 18-45 лет.

К нарушениям функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе приводят аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, стрессы.

Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного периода возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Дифференциальную диагностику ДМК а этой возрастной группе про­водят с неполным абортом, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия, внутриматочными контрацептивами.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, общего и специального осмотра, результатов гистологического исследования соскоба эндометрия, гистероскопии, УЗИ.

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода следует начинать с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Операция носит лечебно-диагностический характер.

Противорецидивное лечение определяется возрастом больных и гистологической структурой эндометрия.

У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогенов (30 мкг и менее) в течение 3-6 месяцев в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 16-го по 25-ый день цикла, 12,5% раствора 17-ОПК по 250 мг или депо-провера 200 мг внутримышечно на 14-й и 21-ый день цикла в течение 3-6 месяцев. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3-х месяцев

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидиви­рующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты назначаются в непрерывном режиме не менее 6 месяцев - 12,5% р-р 17-ОПК по 500 мг 2 раза в неделю, депо-провера 200*400 мг 1 раз в неделю, даназол 600 мг ежедневно, гестринон 25 мг 2-3 раза в неделю.


ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПЕРИОДА ПРЕМЕНОПАУЗЫ (КЛИМАКТЕРЧЕСКИЕ ДМК) - наиболее частая гинекологическая патология у женщин 45-55 лет.

Причина их возникновения - старение гипоталамических структур, при котором нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция. Происходят нарушения по типу персистенции фолликула. Возникающая гиперэстрогения в этом возрасте значительно чаще приводит к развитию атипической гиперплазии, аденоматоза, железистых полипов эндометрия, и, соответственно, повышается риск развития злокачественных заболеваний эндометрия. ДМК пременопаузального периода протекают тяжелее, чем в других возрастных группах, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия).

Диагностика пременопаузальных ДМК затруднена, т,к, существует ряд органических причин маточных кровотечений в этом возрасте. Для уточнения характера патологии используются анамнестические и клинические данные. УЗИ, гистероскопия, гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Лечение. Гемостаз осуществляется только хирургическим путем. Даль­нейшая тактика определяется, возрастим, больной и сопутствующими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями Противорецидивпое лечение у женщин до 48-50 лет, направленное на профилактику гиперпластических процессов, проводится с сохраненном ритмичной ментруальноподобной реакции, у женщин более старшего возраст показано погашение менструальной функции

Женщинам 45-48 лет предпочтительнее назначать гестагены, оказывающие местное и центральное воздействие, но контрацептивной (с 5-го по 25-ый день цикла) или по укороченной (с 16-го по 25-ый день) схемам. Следует отдать предпочтение синтетическим гестагенам, которые дают более выраженный эффект по сравнению с прогестероном. Женщинам старше 48 лет гестагены назначают в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Курс лечения 6 месяцев. Гестагены противопоказаны при тромбо-эмболических заболеваниях в анамнезе, варикозном расширении вен, хронических, часто обостряющихся холециститах и гаки игах.

Кроме гестагенов в этом возрасте эффективны даназол (400-600 мг ежедневно), гестринон (2,5 мг 2-3 раза в неделю), а непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Не исключается использование андро1снон (омнадрен, сустанои-250 по 1 мл 1 раз в месяц или тестенат по 100 мг 2 раза в месяц в течение 3-4 месяцев). Эти препараты вызывают склеротические изменения эндометрия, в небольших миоматозных узлах, тормозят секрецию гонадотропинов. Применение их ограничено побочными эффектами - вирилизацией и артериальной гипертензией

Показания к оперативному лечению:

  • сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;

  • сочетание ДМК с узловатой формой эмдометриоза матки (аденомиоз)

  • подслизистая миома матки,

  • опухоли яичников,

  • аденокарцинома эндометрия.

При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в последние годы успешно применяются резекция (облация) эндометрия под контролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом. Аменорея наступает через 2-3 месяца.

Профилактикой ДМК пременопаузального периода можно считать ис­пользование гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте

1Авиация и космонавтика
2Архитектура и строительство
3Астрономия
 
4Безопасность жизнедеятельности
5Биология
 
6Военная кафедра, гражданская оборона
 
7География, экономическая география
8Геология и геодезия
9Государственное регулирование и налоги
 
10Естествознание
 
11Журналистика
 
12Законодательство и право
13Адвокатура
14Административное право
15Арбитражное процессуальное право
16Банковское право
17Государство и право
18Гражданское право и процесс
19Жилищное право
20Законодательство зарубежных стран
21Земельное право
22Конституционное право
23Конституционное право зарубежных стран
24Международное право
25Муниципальное право
26Налоговое право
27Римское право
28Семейное право
29Таможенное право
30Трудовое право
31Уголовное право и процесс
32Финансовое право
33Хозяйственное право
34Экологическое право
35Юриспруденция
36Иностранные языки
37Информатика, информационные технологии
38Базы данных
39Компьютерные сети
40Программирование
41Искусство и культура
42Краеведение
43Культурология
44Музыка
45История
46Биографии
47Историческая личность
 
48Литература
 
49Маркетинг и реклама
50Математика
51Медицина и здоровье
52Менеджмент
53Антикризисное управление
54Делопроизводство и документооборот
55Логистика
 
56Педагогика
57Политология
58Правоохранительные органы
59Криминалистика и криминология
60Прочее
61Психология
62Юридическая психология
 
63Радиоэлектроника
64Религия
 
65Сельское хозяйство и землепользование
66Социология
67Страхование
 
68Технологии
69Материаловедение
70Машиностроение
71Металлургия
72Транспорт
73Туризм
 
74Физика
75Физкультура и спорт
76Философия
 
77Химия
 
78Экология, охрана природы
79Экономика и финансы
80Анализ хозяйственной деятельности
81Банковское дело и кредитование
82Биржевое дело
83Бухгалтерский учет и аудит
84История экономических учений
85Международные отношения
86Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
87Финансы
88Ценные бумаги и фондовый рынок
89Экономика предприятия
90Экономико-математическое моделирование
91Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Сантехник покупает земельный участок рядом с домом министра, затем обращается в строительную фирму, и ему строят точь-в-точь такой же дом, как у министра. Слесарюга выходит на балкон и кричит:
- Эй, министр!
- Чего тебе?
- С тобой разговаривает сантехник. Возможно, ты меня презираешь, но мы с тобой равны, потому что у нас с тобой одинаковые дома!
- Равны, говоришь? Ничего подобного: ты посмотри, какая у меня в доме мебель!
Сантехник заходит в дом к министру, смотрит, какая там мебель, это его злит, и он заказывает себе такую же мебель. Через несколько дней он снова выходит на балкон и кричит:
- Эй, министр, заходи, посмотри, у меня теперь и мебель такая же, как у тебя, так что мы с тобой равны.
Министр заходит к сантехнику, видит, что там такая же мебель, как у него, и говорит:
- А вот все равно мы с тобой не равны. Ты посмотри, какая у меня машина!
Затем он ведет сантехника на свой участок, открывает гараж и показывает ему 600-ый Мерс. Слесарюга готов на себе волосы рвать от досады, однако он набирает кредитов, занимает бабла у кого только можно и в конце концов покупает себе такой же 600-ый Мерс. После этого он с гордым видом выходит на балкон и кричит:
- Эй, министр, а я даже лучше тебя!
- Это чем же?
- У меня такой же дом, такая же мебель и такая же машина, как у тебя!
- Это я вижу, но чем же ты все-таки лучше меня?
- Да тем, что у меня сосед министр, а у тебя – сантехник!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Дисфункциональные маточные кровотечения", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru