Реферат: Вирусные гепатиты В и Д - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Вирусные гепатиты В и Д

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 424 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

На правах рукописи Сайфуллин Анвар Каримович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧ ЕСКИЕ ДАННЫЕ И ВОЗ МОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В и Д. 14.00.10. — Инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание учен ой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург , 1996 Работа вы полнена в Военно-медицинской академии и в институте биорегуляции и геронтологии. Научный руководитель : Академик МАНЭБ , доктор медицинских наук , профессор Ю.В . Лобзин . Научный консультант : Академик РАЕН , доктор медицинских наук , профессор В.Х . Хавинсон. Офи циальные оппоненты : Академик МАНЭБ . доктор медицинских наук , профессор А.Г . Рахманова , доктор медицинских наук , профессор А.Ф Подлевский. Ведущее учереждение— Санкт-Петербургский Медицинс кий Университет им.академика И.П.Павлова. Защита диссертации состоитс я "..."........ 1996 г. в ... часов на заседании специализированного ученого совета . при Военно-медицинской Академ ии (194044, Санкт-Петербург,ул.Лебедева , 6) С диссертацией можно ознакомиться в Ф ундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии. Учены й секретарь специализи рованного ученого совета , доктор медицинских наук , профессор Ю.И.Ляшенко Общая характеристика работы. АКТУАЛЬНОСТЬ И ССЛЕДОВАНИЯ . За 30 лет , минувших со времени и дентификации Б . Бламбергом "австралийского антиген а " (1965), достигнут з начительный прогресс в изучении этиологии , патогенеза , клиники и эп идемио логии вирусных гепатитов . Многие ученые в нашей стране (Ананьев В.А ., Фаворов М .0, 1990: Блюгер А.Ф ., 1988; Михайлов М.И , 1986-1996; Подлевский А. Ф и соавт ., 1996: Рахманова А.Г , 19 9 1-1996: Ш увалова Е.П , 1991-1996) и за рубе жом ( Choo Q . L ., Weiner A . J ., Overby L . R .,1990; Rizzetto M ., Purcell R . H ., 1992: Rogendorf M ., 1990) посвятили свои усилия исслед ованию различных аспектов этой проблемы. Особую актуальность приобретает проблема хро нических вирусных ге патитов В и Д , отличающихся трудностью ранней диагностики , неразработан ностью вопросов терапии , и нередко заканчивающихся летальными исходами (Соринсон С .Н ., 1995: Шувалова Е.П ., Осипова ГИ . 1996; Lefkowitoh J . H ., 1987; Maynard J . E ., 1987). Весьма настораживает значительное возрас тание числа случаев ХГВ и , особенно прогно стически неблагоприятного , хроническо го вирусного гепатита Д , характеризующегося тяжестью и м ногосистемностью . поражения организма пациента , пр огредиентностью течен и я вплоть до разви тия цирроза печени и наносящего больш ой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных (Апросина З.Г , Серо в В.В ., 1996; Ло гинов А.С .. Аруин Л . И ., 1990; Popper H., Hoofnagle J.H., 1987; Sherlock S., 1990). В резуль тате проведенных исследований стало очевидным , что под мас кой "хронического вирусного гепатита " скрываются этиологически неоднород ные поражения печени , манифестация которых обусловлена инфекцией , вы званной вирусами HBV и /или HDV , или суперинфекцией виру сами HAV , HDV или HCV при хрониче ском гепатите В (Кошиль О.И ., Лобзин Ю.В ., Мукомолов СЛ ., 1996; Чешик С.Г . и др ., 1996; Шувалова Е.П ., Рахманова А.Г . и др ., 1995; Bradley D . W . 1990). Достижения в изучении патогенеза вирусных гепатитов показали опре деляющ ее значени е в течении и исходах ВГВ и ВГД с остояния иммунного от вета . Изучение иммунологичес ких нарушений особенно важно для оценки т е рапии хронических вирусных гепатитов В и Д . Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ и ХГД не возможно без существенн о го улучшения показателей иммунной системы организма (Нисевич Н.И . и др .,1995; Alexander G . J . M ., 1990; Vyas G . N ., Dienstag J . L ., 1990). К настоящему времени показано , что лечение ,, хронических форм гепатита В и Д альфа-интерфероном приводит к уменьше нию а ктивности процесса примерно у половины больных (Блохина Н.П ., и др ., 1995: Змызгова А.В ., 1996; Яковенко Э.П ., 1996). При этом имеется зависи мость эффективности лечения от дозы препарата и длительности проводимо го курса терапии . Однако до настоящего вре м ени н е установлены наиболее эффективные дозировки , оптимальные по продолжительности курсы лечения интерфероном (Кокарева Л.Н ., 1995; Лучшев В.И .,, 1996; Hoofnagle J . H ., 1989). Лишь в единичных работах представлен комплексный анализ системы интер фероногенез а при ХГВ и ХГД (Змызгова А.В ., Максимов С.Л ., Фомина Т.Н .,1996). Представляе т практическую значимость патогенетическое обосн о вание целесообразности назначения и оценка эффективности комбинирован ной противовирусной и иммунокоррегирующей терапии больных х ро ническими вирусными гепатитами В и Д, Анализу этих нерешенных вопросов , имеющих важное теоретическое и практическое значение , посвящена настоящая работа ЦЕЛЬ И ЗАД АЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.. ЦЕЛЬ РАБОТЫ : изучить клинико-иммунологические данные и возм ожно сти прим енения виферона и Т-активина у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Для достижения цели были поставлены с ледующие задачи исследова ния : 1. Исследовать клинико-лабораторные показатели , характер течения и исходы хронического геп атита В. 2. Исслед овать клинико-лабораторные показ атели , характер течения и исходы хронического гепатита Д. 3. Оценить функциональное состояние клеточно го , гуморального имму нитета , факторов неспецифиче ской резистентности у больных хроническими ви русными гепатитами В и Д. 4. Оценить терапевтическую эффективность виф ерона и Т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д : провести их сравнитель ный анализ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ : 1. Скрининг больных гастроэнтерологического профиля на предмет хро нического вирусного поражения печени позволяет выявить значитель ное коли чество больных с хроническими вирусн ыми гепатитами В и Д. 2. При хроническом гепатите не зависимо от этиологии (ХГВ или ХГД ), нарушения в иммунном статусе характеризуются однонаправлен ностью , глуби ной и стойкостью поражений . Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и зависят от глубины поражения печени и длительности заболева ния . По ме ре нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и к циррозу печени нараст ает вторичный Т-кле т очный иммунодефиц ит по гипосупрессорному типу с функционально- морфологической недостаточностью макрофагов в по раженной НВ - и НД - вирусом печени. 3. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение виферона с Т-активином и , в меньшей степени , изоли рованного применение одного из этих препарато в . Комплексное использование виферона и Т-акти вина позволяет добиваться длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второ го препаратов. НАУЧНАЯ Н ОВИЗНА . Проведено комплексно е изучение функционально го состояния клеточного , гуморального иммунитета , факторов неспецифиче ск ой резистентности у больных хроническими виру сными гепатитами В и Д . Хронический активн ый гепатит В проявляется признаками недост а точности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифической резистент нос ти : уменьшением содержания Т-хелперов до 26,9 %± 1,7; Т-супрессоров до 13,7%± 1,17: снижением иммунорегулято рного коэффициента до 1,93 ± 0,23. Хронический активн ый гепатит Д проявляется уменьшением содержания Т-хелперов до 25,8 %± 1,6; Т-супрессоров до 13,3 %± 1,12: снижением имму норегуляторного коэффици ента до 1,89± 0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологичес кого статуса незначи тельны , т о при хроническом активном гепатите возникает выра женный синдром иммунодефицита . Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствую т о существовании между ними причинно-следств енных связей. Устано влена однонаправленность показат елей функционального со стояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д. Установлено , что у больных сочетанными формами хронического вирус ного гепатита В и Д в 42,3 % случаев наблюдаются иммунодеф ицитные со стояния или функциональная неполноценн ость иммунной системы. Впервые выявлена терапевтическая эффективнос ть виферона и Т-активина при хронических в ирусных гепатитах В и Д , которая достоверн о кор релирует с иммунокоррегирующим действ ием препаратов . После проведенного лечения пр и ХАГВ регистрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0%± 1,5; супрессоров до 16,3%± 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. При ХАГД регистриру е тся увеличение содержа ния в крови Т-хелперов до 30,1± 1,6; Т-супрессоров до 16,4 %± 1,0; повыше нием иммунорегуляторного коэффициента до 1,96± 0,3. Комбин ированное применение виферона и Т-активина бо лее эффективно , а выраженность иммуномодулирующег о эффекта Т-активина и противовирусног о действия вифе рона прямо пропорционально тя жести исходных нарушений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ . Установлено выраженное поло жительное лечебное действие вифер она (ректальные свечи по 500 тыс. ME. применяли кур сом 180 дней ; с уммарная доза - 90 млн. ME; первые 30 дне й -по 2 свечи ежедневно , в последующем - по 2 свечи трижды в неделю ) и Т-активина (кур с продолжительностью 2 месяца : 8 инъекций подкожно по 500 мкг . На 1-й неделе - 4 инъекции (1-й , 2- й , 4-й . 6-й день ), на 3-й недел е - пя т ая инъекция , затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды ). Показано , что определение функциональной активности иммунокомпетентных клеток может быть использовано в качестве критерия целесообраз но сти проведения терапии вифероиом и Т-активи ном. Пок азана необходимость обследования больных гастроэнтерологического профиля на возбу дители вирусных гепатитов В , Д и С. ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ . Результаты диссертации внедрены в практику работы г ородской больницы г.Салавата (р . Башкортостан , Р Ф ) . Основные положения работы используются при проведении учебных за нятий и чтении лекций , а также включены в методические пособия для студен тов на кафедре инфекц ионных болезней Военно - медицинской академии ( г . Санкт-Петербург ), в практической работе Инс т итута биорегуляции и геронтоло гии (г . Санкт-Петербург ) АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Материалы диссертации были доложены и представлены в Институте биорегуляции и геронтологии г . Санкт-Петербур га (1995, 1996), на объединенной научно-практической конфере нции сотру дников кафедры инфекционных бол езней Военно-медицинской академии и Института биорегуляции и геронтологии (1996), на Всероссийской научно-практической конференции "Пожилой больной . Качество жизни " (Москва , 1996), международ ном симпози уме "Геронтологически е аспекты пептидной регуляции функций ор ганизма " (Санкт-Петербург , 1996), Юбилейной научной конференции , посвя щенной сто летию первой в России кафедры инфекционных болезней "Инфектология . Достижения и перспектив ы " (Санкт-Петербург , 1996). По теме диссертац ии опубликовано 3 работы , и 2 приняты в печать. СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ . Диссертаци я состоит из введе ния , пяти глав : 1 - обзор литературы , 2 - материал и методы исследования , 3 - 5 главы собственных исследований , обсуждения по лученных результатов , в ыводов и библиогра фического указателя (261 источник ). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста , содержит 27 таблиц и 5 рисунков . Материалы и методы исследования. Клиническое наблюдение за больными с острым и хроническим вирус ным гепатитом про водили на базе отделений вирусного ге патита городской больницы г . Салават (республи ка Башкортостан ). В результате обследования бо лее 5000 больных гастроэнторологического профиля выя влено 115 больных хроническим вирусным гепатитом В и 78 больных хронически м вирусным гепа титом Д в возрасте от 18 до 63 лет. Серологическую диагностику проводили в ИФ А-лаборатории городской клинической больницы г . Салавата (во время госпитализации ), а также в ЦКДЛ Военно-медицинской академии (ретроспек тивно ). Сыворотки хранились при -20°С ; транс портировка осуществлялась в переносном холодильн ике . Исследо вания HBsAg, суммарных антител к НВс , антител к НВс класса IgM, антител к HBs, суммарных антител к HDV, антите л к HDV класса IgM, антител к HAV IgM, антител к CMV IgM проводили с пом ощью диагностических тест-системы произ водства фи рм "Abbott Lab." (С ША ), "Behring" (Германия ), СП "ДИАплюс ". Биохимические и иммунологические исследовани я проводились в клини ческой лаборатории боль ницы . Оценка иммунного статуса включала в себя тесты на состояние клеточного и гуморального иммунитета , функциональной активности макрофагов , а также факторов неспецифической защиты (система интерферона ). Определяли содер жание теофилин-чувствительных (Етфч ) и теофилин-рез истентных (Етфр ) розеткообразующих л и м фоцитов - РОЛ (по методу A.Shore et al., 1978); абсолютное и отно сительное число моноцитов пе риферической крови ; уровень сывороточных иммуноглобулинов А , М, G (Mancini G., 1965) и циркулирующих иммунных комплексов (Digeon G., 1976). Количествен ное опреде ление сывороточных иммуноглобулино в проводили ме тодом простой радиальной иммун одиффузии в геле по G. Mancini (1965) с ис пользованием моноспец ифических сывороток против иммуноглобулинов чело века. Для изучения характера нарушений функцион ального состояния макро фагов и гуморальног о звена фагоцитарной системы у больных ХГ проводилось : Определение показателей хемотаксиса макрофаг ов во второй фазе АВР в тес те "кожног о окна " по Rebuck J.W. и Crowley J.A., 1955. Исследование активно сти 5-нуклеотидазы мембран макрофагов по Naidos D. и Pratt O.E. Определе ние активности СЗ и С 4 компонентов комплемента нефеломет рическим мето дом по Kobb W.R. (1979). Для определения миграционной активности (хемотаксиса ) макрофагов и активно сти 5- нукпеотидазы (5Н ) цитоплазмотиче ческой мембраны макрофагов получали отпечатки клеточн ого эксудата асепти ческой воспалительной реакции в коже по Rebuck J.W. и Crowley J.A. Ультразвуковое исследование печени и желч евыводящих путей прово дилось в динамике набл юдения с использованием сканер а "Roche Superscan 50" (Франция ) в больнице г . Салавата. Пункционная биопсия печени проводилась ме тодом чрезкожной слепой пункции печени по методике Ю.И.Богомазова (1965) в специализированном х и рургическом отделении клинической больницы г . Салавата . Морфо логическое исследование тка ни печени , полученной у больных с хроничес ким гепатитом при пункционной биопсии иглой Менгини , проводили в институте Морфологии человека РАМН (г . Москва ). Клиническая характеристика и результаты л ечения при хроническом гепатите В. Под наблюдением находились 115 больных с различными формами хро нической HBV-инфекции , из них у 12-и была диагностирована суперинфекци я вирусом гепатита А . К этому времени 87 больных уже наблюдались в течение различного времени (в среднем — 18,9 мес ± 1, 9 мес ) по поводу хронического гепатита . У большинства (79) из этих больных хронический геп атит был впер вые диагностирован случайно (при обследовании в связи с заболеваниями жел удочно-кишечного тракта или контактом по виру сному гепатиту ). В общей группе из 115 наблюдаемых больных с ХГВ лишь у 26 (22,6%) больных в ана мнезе отмечали ОВГ с желтухой . У большинст ва больных (77,4%) ХГВ протекал латентно , без на чальных клинических симптомов острого гепатита и без желтухи в анамнезе . Первые призна ки патологии пече н и у 3,5% больных ХГВ были выявлены в возрасте до 20 лет , у 52,2% - от 21 до 30 лет , у 31,3% - от 31 до 40 лет и у 13,0% - в возрасте старше 41 лет . У 56 (48,7%) был диагностирован ХПГ и у 59 (51,3%) - ХАГ . Цирроз печени среди больных с субклиническими фор м ами ХГВ не был диагностирован . Диагноз был подтвер жден морфологически у 29 больных ХПГ и 53 - с ХАГ. Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV- или HDV-инфекции ) мы проводили в течение длительного времени (в среднем - 33,4 ± 2,0 мес ) 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 с ХПГ , 16 с ХАГ ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения . Морфологически диагноз заболевания был подтвер жден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ , 40 - ХАГ ) получали курсы про тивовирусной и /или иммуномодулирующей терапии ; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного , Х ПГ - у 4 больных. Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV- или HDV-инфекции ) мы проводили в течение длит ельного времени (в ср еднем -33,4 ± 2,0 мес .). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом диагноза (ХПГ или ХАГ ) и характера терапии . 49 из наблюдаемых нами больны х ХГВ (33 - ХПГ , 16 - ХАГ ) получали лишь базисную т ерапию в ходе наблюдения . Морф ологически диагноз заболевания был подтвер жден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ , 40 - ХАГ ) пол учали курсы противовирусной и /или иммуномодул ирующей терапии ; морфологически диа г н оз ХАГ был подтвержден у 41 больного , ХПГ -у 4 больных . Результаты динамического наблюдения за бо льными с хронической HBV- инфекцией свидетельствуют о том , что при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия . Стад ия активного п ро цесса на фоне базисной терапии длится , как правило , в течение нескольких лет (1 - 4 го да после установления диагноза ) и характеризу ется чередованием периодов ремиссии и обостре ния или сохранением постоянной активности . Вп оследствии у боль ш инства больных отмечаются длительные ремиссии (табл .1) Таблица 1. Частота выявления обострении в динамике ХАГВ на фоне различной терапии. ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг .) 1 2 3 4 5 6 БАЗИСНАЯ (12) 8/12 4/12 3/9 3/6 3/5 3/5 Т-АКТИВИН (16) 7/16 4/14 3/10 2/9 1/7 0/6 ВИФЕРОН (18) 2/18 3/18 5/16 3/13 2/9 3/9 ВИФЕРОК и Т-АКТИВИН (16) 1/16 2/16 1/11 1/10 1/7 1/6 На фоне базисного лечения при ХПГ фаза активного процесса длилась обычно в течение 1-2 лет после установления диагноза , п осле чего у большинства б ольных насту пала длительная (от 1 до 5 лет ) клинико-лабораторн ая ремиссия . У всех больных с ХПГ , начи ная со 2-го года наблюдения , регистрировались состоя ния ремиссии . При ХАГ состояния обос трения отмечались у всех больных на 1-м году наблюдения . Затем в т ечение первых 2-4 лет наблюдения процесс в боль ши нстве случаев характеризовался чередованием пери одов обострения и ремис сии ; у 4-х больных отмечали постоянно выраженную активность про цесса . При ХАГ на 5-м году от начала наблюдения ремиссии отмечались у в сех больных . К этому сроку у полов ины больных с ХАГ была диагностирована ус тойчивая клини ко-лабораторная ремиссия длительностью от 2 до 4 лет (табл .2). Таблица 2. Частота выявления ремиссий в динамике ХАГВ на фоне различной терапии. ТЕРАПИЯ Время наблюден ия (гг .) 1 2 3 4 5 6 БАЗИСНАЯ (12) 4/12 7/12 6/8 5/9 6/6 4/6 Т-АКТИВИН (16) 2/16 6/14 7/10 7/9 7/7 4/4 ВИФЕРОН (18) 16/18 15/18 11/16 10/13 7/9 6/9 ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (16) 15/16 14/16 10/11 9/10 6/7 5/6 У всех больных ХАГ , получающих различн ые кур сы противовирусной и /или иммуно модулирующей терапии , продолжительные состояния р емиссии отмеча лись уже на 1-2 м годах наблю дения и у большей части из них - в дальнейшем периоде наблюдения . Впоследствии проце сс обычно принимал волнообразный характер и хар а ктеризовался чередованием период ов обострения и ремиссии . У некоторых боль ных в течение первых 3-4 лет наблюдения выяв лялась слабо вы раженная активность процесса У части больных обострения отмечались на пер вом году наблюдения (несмотря на проводимо е леч е ние ). После 3 года наблюде ния ремиссии выявлялись практически у всех б ольных . Длительность ремиссии более , чем у половины (56,1 %) больных составила 2-4 лет. Проведенное нами исследование показало , ч то ВГА при наслоении на хро ническую HBV-инф екцию протек ает как острый и цикличны й гепатит . Хроническая HBV-инфекция в результате суперинфекции вирусом гепатита А не прио бретает какой-либо агрессивности и не теряет типичного течения. Клиническая характеристика и результаты л ечения при хроническом гепатите Д. По д нашим наблюдением находились 78 больных с хроническим гепатитом Д . Удалось установить зависимость частоты выявления HDV-инфе кции от дли тельности заболевания и возраста больных с хроническим HBsAg-позитивным ге патитом . Так , анти -HDV обнаруживались у 28, 8 % больных при сроке медицинского наблюдения до 1 го да , у 45,9 % - при наблюдении 1-3 года , у 61,1 % - при сро ке наблюдения более 3 лет . Среди больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 лет , 25 - от 21 до 30 лет , 15 - о т 31 до 40 лет , 26 -старше 41 лет . К этому времени все больные ХГВ с HDV-инфекцией у же наблю дались по поводу хронического гепати та в течение различного времени (в среднем 26,3 мес . ± 2,6 мес .). При тестировании сыворотки крови 49 из 59 больных ХГД , имевших жел тушн ые обострени я в ходе болезни , суммарные антитела к HAV были обнаружены у всех больных с трехкратными желтухами , у 13 из 17 больных с двукратными же л тухами и у 20 из 28 обследованных больных с однократной желтухой . У 12 боль ных с желту хами в ходе болезни (в том числе повторными ), анти -HAV не были вы явлены , что свидетельствует об отсутствии этиологической с вязи между данными желтушными обострениями и ВГА. Среди больных ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ , у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ в фазе цирроза печени . Диагноз был подтвер жден морфологически у всех больных ХПГ , у 36 - ХАГ и 28 больных ХАГ.Ц . Срав нение выраженности клинико-лабораторных проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ поз волило выявить некоторые различия . У больных п е рвой груп пы значимо чаще (85,2%, р <0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГ В -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели ти моловой и сулемовой пр об , а также содержание альбуминов и гамма- глобулинов существенно измен я лись лиш ь при ХАГД. Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД мы проводили в те чение длительного времени (в среднем 31,4 мес . ± 2,2 мес .). Выраж енность клинико-лабораторной симптоматики в динам ике процесса оценивали с учетом клини ческой формы забо левания , а также характера проводимой терапии. Двадцать два из наблюдаемых нами боль ных ХГД (10 - ХАГ , 10 - ХАГ в фа зу цирроза , 2 - Х ПГ ) получали лишь базисную терапию . Морфологич еский диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 - Х АГ , 8 - ХА Г и пе реходом в цирроз , 2 - ХПГ ). 56 больных (30 - ХАГ , 23 - ХАГ и циррозом , 3 - ХПГ ) получали ку рсы противовирусной или иммуномодулирующей терап ии , из них мор фологически диагноз был под твержден у 51 больного (у 28 был ХАГ , у 20 - ХА Г.Ц , у 3 - ХПГ ). Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том , что при различных формах болезни независимо от типа терапи и течение заболева ния характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чер ед ованием периодов ремиссии и обострения . У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса . У части больных , обычно после 3-4 года наблюде ния , отмечали возникновение ремисси й , которые , как правило , не б ы л и продолжи тельными и сменялись обострениями. Среди 16 больных с морфологически подтвержд енным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом , получавших базисное лечение , состояние обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения . У 4 из 16 боль ных пост о янно выраженную активность процесса (без нас тупления ремиссии ) выявляли в течение 3-4 лет . У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ре миссий , которые , однако , не были продолжительными и сменялись обострениями . Только у 2 из 16 бол ь ных продолжит ельность устойчивой ремиссии составила 3-4 года . Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками ак тивной репликации HBV и HDV, имевший выр аженный гепатолиенальный син дром , явления гиперсп ленизма и портальной гипертензии с ас цитом , умер в воз расте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровоте чения из варикозно расширенных вен пищевода. Таблица 3 Частота выявления обострении в динамике ХГД на фоне различной терапии. ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг .) 1 2 3 4 5 6 БАЗИСНАЯ (16) 10/16 7/16 6/15 5/14 4/14 4/14 Т-АКТИВИН (10) 2/10 6/10 4/9 2/9 3/7 1/7 ВИФЕРОН (14) 5/14 4/14 4/14 4/12 3/10 2/9 ВИФ ЕРОН и Т-АКТИВИН (32) 17/32 9/30 9/26 8/24 6/23 7/12 В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагно зом ХАГ и ХАГ. Ц получающих различные курсы противовирусной или иммуномо дулирующей терапии , состояния обостре ния выявлялись у 32 - 48 % в течение первых 1 - 5 лет наблюдения , у части больных - в течение всего наблюдения (до 6 лет и более ). Треть больных и м ела признаки постоянно выраженной активности процесса (без ремиссий ) в течение 3-7 лет наблюдения . У 33 больных в динами ке возникали непродолжительные ремисс ии , сменяющиеся обострениями . У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию про долж и тельно стью от 2 до 4 лет . Харак тер изменения активности хронического процесса в ди намике наблюдения у больных с ХАГ и ХАГ с циррозом , получающих различную терапию , отражен в табл . 3 и 4. Таблица 4. Часто та выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различ ной терапии. ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг .) 1 2 3 4 5 6 БАЗИСНАЯ (16) 6/16 9/16 9/15 9/14 10/14 10/14 Т-АКТИВИН (Ю ) 7/10 4/10 5/9 7/9 4/7 6/7 ВИФЕРОН (14) 10/14 10/14 9/14 9/12 7/10 7/9 ВИФ ЕРОН и Т-АКТИВИН (32) 20/32 21/30 17/26 16/24 15/23 6/12 Та ким образом , среди находившихся под нашим наблюдением 78 больных с ХГД , 22 - пол учали базисную терапию , 14 - виферон , 10 - иммуномодулиру ющую (Т-активин ) и 32 - комбинированную терапию (ви ферон и Т-активин ). Нами отме чено , что прим енение противовирусной т ерапии , и ос обенно в комбинации с иммуномодуляторами спос обно увеличить частоту возникновения ремиссий до 36-48% (25-29% - при базисной терапии ). Показатели клеточного иммунитета при ХГВ и ХГД. Как показали исследования , при ХГВ и ХГД у больных постоянно о бнаружи вае тся дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обостр ения процесса , так и в стадию ремиссии . У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удержива ется низкий и пр актически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с к олебаниями та кового от 38% до 40% с с о ответственно низкими значениями абсолютных показа телей. Изучение основных показателей иммунного с татуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпе тентных клеток как в периоде обострения , т ак и в периоде ремиссии , но в м еньшей степени (табл .5 и 6). Это , по-видимом у отражает иммунодефицит Т-клеточного типа . Сн ижение уровня Таблица 5. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите В . Показатель ХП Г ХА Г Группа сравнения Обострение Ремиссия Обострение Ремис сия Е-РОК 39,411,5*** 45,4± 1,0** 33.7± 1,2*** 42,4± 1.0*** 68.7± 0,9 972,5± 43 1056± 62,5 939,4± 70 1096± 67,4 1776± 102 Етф р-РОК 26,11± 1,0*** 31,2± 1,4** 26.9± 1,7*** 31,0± 1,5*** 45,2± 0,5 441,7± 40 725,1± 54 338,3± 31 993,4± 66 1449± 116 Етф ч-РОК 13.1± 1,51* 15,1± 1,1 13,7± 1,17" 16,3± 0,9 16.6± 0,4 243,5± 25,2 349,4± 28 425,4± 17,1 506,6 ± 34 516,2± 42.3 Етф р-РОК / /Етфч-РОК 2,02± 0,18* 2,39± 0,08 1,93 ± 0,23** 1,96± 0,3* 2,71± 0.4 Таблица 6. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите Д . Показатель ХП Г ХАГ ХАГ , Ц Группа сравнения Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Е-РОК 967.5± 44 44.7± 2.1** 1081± 65. 38.2± 1,7*** 946,4± 71 46.3± 3.1** 1092± 67. 36.5± 1.3*** 924.1± 42 43.7 ± 2.1** 1079 ± 44, 68.7± 0.9 1776± 102 Етфр-РОК 25.13± 1.0*** 442.7± 41 32.4± 3.5** 723.5± 59 343,7± 34 30.111.6"' 623.5± 67 440,7± 39 623,5± 56 45,2 ± 0.5 1449± 116 Етфч-РОК 13.211.54" 244,6± 27. 15.6± 1.0 351.4± 30 13.3± 1.12** 144,5± 12, 16.411.0 509.7± 61 11.6± 1.29** 179,2132. 15.7± 1.1 365,1± 72 16,6± 0,4 516,2± 42. Етфр-Р ОК / /Е тфч-РОК 2.05± 0.21 2.40± 0.05 1.89± 0,15 1.96±0.З 1.85± 0.12 1,89± 0.12 2,71± 0.4 В числителе — процентное содержание (%), в знаменателе — абсолютное количество (кл /мкл ). Примечание : *** - достоверность различий с кон тролем (р <0,001) ** - достоверность р азличий с контролем (р <0,05) * - достоверность различий с контр олем (р <0,02) Т-лимфоцитов в периферической крови при ХПГВ , так же как и при ХПГД , обу словлено уходом иммунокомпетентных клеток в пораженные ткани - печень и эн дотелии со судов , а также синте з ом иммунодепр ессивных факторов и в результате этого , по вышенным поступлением в кровоток незрелых фор м иммуноцитов. Т-клеточный иммунодефицит при ХАГВ в п ериоде обострения носил выра женную гипосупрессор ную направленость . Это подтверждалось низким уровнем т еофиллинчувствительных Е-РОК (13.7% ± 1,17;р <0,05 ). Абсолютное содержание Етфч-РОК (425,4 кл /мкл ± 17,1;р <0,05), также снижались в периоде обо стрения . В фазе ремиссии Т-супрессорный иммуно дефицит приближался к норме (16,3% j_ 0,9; или 506.6 кл /мкл .f 34). Кроме снижения Етфч-РОК , у больных ХАГ В , выявлялось значительное снижение Етфр-РОК к ак в периоде обострения (26,9% + 1,7; р <0,001), так и в пе риоде ремиссии (31,% ± 1,5;p<0,001), идентифицируемых как Т-лимфоциты , обла дающие преимущественно хелперной акт и вностью . Наибольшее снижение Етфр-РОК , особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (338,3 кл /мкл ± 31), от мечалось при обострении процесса . Хелрено - супрессорный коэффициент в пе риоде обострения был также снижен (1,93 ± 0,23; р <0,05). Тенденция к нормали зации коэффициента Етр-РОК /ЕтчРОК в период ремиссии (1,96 ± 0,3; р <0,05) сви детельство вала о стабилизации распределения иммуннорегулят орных субпопу ляций и отражала адекватную нап равленность указанных сдвигов. Т-клеточный иммунодефицит у больных Х АГД в периоде обострения носил выраже нную гипосупрессорную направленость . Это подтверж далось низким уров нем теофиллинчувствительных Е-Р ОК . Так , абсолютное содержание Етч-РОК (144,5 кл /мкл ± 12,7; р <0,05), так же как и процентное содержание (13,3% + 1,12) снижались в периоде обострения В фазе ремиссии Т-супрессорный и ммуноде фицит нормализовался (16,4% ± 1,0: 509,7 кл /мкл ± 61). что можно объяснить зна чительным количеств ом больных из этой группы , получивших прот ивовирусную терапию . Следует заметить , что п о сле прекращения противовирусного леч ения средние показатели Е-РОК вновь проявили тенденцию к снижению. Наибольшее снижение Етфр-РОК у больных ХАГД (25,8% ± 1,7; р <0,001), особенно абсолютного содержа ния этих иммуноцитов (343,7 кл /мкл ± 34), отмеча л ось при обострении процесса . В периоде ремиссии хелперный дефицит сохра нялся (30,1% ± 1,6: р <0,05). Абсолютное количество составило - 623,5 кл /мк л ± 67). Нормализация коэффициента Етр-РОК /ЕтчРОК в этот период (1,96 ± 0,3) сви детельствовала о неполной стабилиза ц ии распределения иммунорегуляторных субпопуляций. Таким образом анализ состояния иммунорегу ляторных субпопуляций пока зал , что иммунодефицит у больных ХГВ и ХГД носит гипосупрес сорный характер . Определение уровня теофиллинрези стентных хелперов при ХГ выяви ло дост о верное снижение их содержания в периоде обострения процесса (р <0,001) с от четливой тенденц ией к повышению в периоде ремиссии (р <0.05). Показатели гуморального иммунитета. Появление специфических антител против ан тигенов HBV и HDV за висит от функц ионального состояния В-клет ок и их количественного содержания как по пу ляции иммунокомпетентных клеток. По нашим данным , содержание В-клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в пе риод е обострения , так и в периоде ремиссии ) не подвержено значительным изме нениям и находится в пределах нормы . В фазе ре миссии у больных с ХГВ и ХГД отмечает ся достоверное снижение абсолютного содержания В-клеток (р <0,05), по сравнению с таковыми у здоровых пациентов (табл .7 и табл .8). У больных ХАГВ в периоде обострения значение IgA с ыворотке крови со ставило 129,7 мг % ± 2,9: (пр и норме 131 мг % ± 15); уровень 1дМ - 125,7 мг % ± 6,2. Только лишь уровень IgG (1522,9 мг % ± 12,0; р <0,02) достоверно отл ичался от контрольных показателей , в периоде ремиссии зарегистрировано снижение этого пок а зателя до 1380 мг % ± 22,0. Уровень циркулирую щих иммунных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГВ 0,45 У.Ед.± 0,02(р <0,05). У больных ХАГД в периоде обострения значение IgA сыворотке крови со ставило 129,6 мг % ± 2,3; (п ри норме 131мг % ± 15); уровень IgM - 125,6 мг % ± 6,1. Лишь уровень IgG (1521,6 мг % + 37; р <0,02) достоверно отличался от контр оль ных показателей . В периоде ремиссии зареги стрировано снижение этого показа теля до 1387 мг % ± 31,0. Уровень циркулирующих имму нных комплексов также был достоверно повышен и достигал в периоде обострения ХАГД 0,44 ± 0,02 (р <0,05), а в периоде ремиссии - 0,31 У.Ед . ± 0,01. Таким образом , при ХГВ и ХГД отмеч ается увеличение продукции этих иммуноглобулинов , причем тем больше , чем выш е актив ность процесса . Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений , уровень IgM изменялс я не значительно . Уровень иммуноглобулинов класса G, так же как и уровень циркулирующих иммунных комплексов при всех формах изученных хрони ческих вирусных гепатитов был значительно повышен (табл .7 и табл .8). Таблица 7. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите В. Пок азатель ХПГ ХАГ Группа срав нения Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия ЕАС-РОК 14,14± 0.4 384,7± 34 14,5± 0,24 361,6± 111 14.64± 0.6 341,7± 35 14.1± 0.24 331,6± 21 13,9± 0,8 355,4± 28,2 1дА,мг 119,7± 2,9 123,0± 5,1 129,7± 2,9 121,0± 6,3 131± 15 1дМ , мг 115,7± 5,2 120,1± 5,3* 125.7± 6.2* 129,1± 9,1* 97 ± 8 IgG, мг 1513,9± 14** 1412± 23** 1522,9± 12** 1380± 22** 1139± 37 ЦИК , У.Ед. 0,38± 0,01** 0,29± 0,02** 0,45± 0,02** 0,33 ± 0.03** 0.075 Таблица 8. Показатели гуморального иммунитета при хроническом гепатите Д. Показатель ХП Г ХАГ ХАГ . Ц Группа сравнения Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия ЕАС-РОК 13.09±0.З 379,2± 33, 14.9± 0.23 361,5± 10. 13.61± 0.6 340.7± 31, 14.0± 0.23 331.3± 20 14,14± 0,6 361,3± 44 14,0± 0.12 349.5± 45 13.9± 0.8 355,4± 28,2 IgА , мг 116,7± 2,4 122,0± 5,0 129.6± 2.3 121,1± 6,1 119,6± 3,8 123,2± 4,2 131± 15 IgM, мг 114.5 ± 5,1* 119,1± 5,0* 125,6± 6,1* 128,4 ± 9,0* 119,6± 7,1* 125,6± 4,9* 97± 8 IgG, мг 1511,9± 31* 1409± 21* 1521,6± 37* 1387± 31* 1544,7± 22** 1492± 32** 1139± 37 ЦИК , У.Ед. 0,38± 0,02** 0.28± 0.02** 0.44± 0,01** 0,31± 0.02** 0,66± 0.02** 0,42± 0,03** 0.075 Примечание : *** - достоверность различий с кон тролем (р <0,001) ** - достоверность различий с ко нтролем (р <0,05) * - достоверность различий с контрол ем (р <0,02) Резюмируя вышеизложенное , можно заключить , что при всех формах хро нических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в им мунном статусе . Они от личаются стойкостью и зависят от клин ической стадии про цесса , от глубины поражения печени и длительности заболевания . Закономер но , в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную о б ратную динамику , однако в ред ком случае достигая нормальных показателей , п рисущих здоровому человеку . Иммунологические сдви ги позволяют характеризовать ХГВ и ХГД ка к иммунопатологический процесс , при котором п о мере нарастания глубины поражения печени от Х ПГ к ХАГ и циррозу на растает глубина иммунодефицита. Результаты проведенных исследований пациенто в с ХГВ и ХГД выявили достоверное сни жение показателей функционального состояния моно нуклеарных фагоцитов , системы комлемента и ин терфероногенеза . У больных ХА ГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагально го звена в тесте "кожного ок на ". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выход а макрофагов , соста вивший в периоде обострени я 1/3 от такового в контрольной группе , а в периоде ремиссии - отме ч алось достоверное повышение , однако не до нормы уровня мак рофагов . Так , у больных с ХАГВ средние величины хемотаксиса составили 24,1± 10,7 %, (при норме 75± 1,1%), р < 0,001. В группе больных с ХАГД хемотаксис мак рофагов снижался до весьма низких цифр и со с тавлял 11,3± 0,6 % (р <0,001). В макрофагах у больных ХГВ выявлялись глубокие морфологические изменения . Так , в периоде обострения среди клеточных элементов экссудата в "кожном окне " в знач ительном количестве присутствовали деградированные формы , отмечалось много экссудата. Определение уровня ЦИК выявило повышение их концентрации при всех этиологических типах хронических вирусных гепатитов , и особе нно значительно в периоде обострения заболева ния . Высокий уровень ЦИК имел отчетливый п арал лелизм со степенью де прессии Т-клеточ ного и макрофагального звеньев иммун ного отв ета . Значительное повышение концентрации ЦИК свидетельствует о воз можном поглощении специфиче ских антител ЦИКами Это отражает блокаду им мунными комплексами рецепторов иммуноглобулинсинте зирующ и х клеток и ком племента , чт о способствует персистенции НВ-вируса и подде ржанию хроническо го процесса в печени. Уровень 5H у больных с ХАГВ и ХАГД составил в периоде обострения — 5,3± 3,4, при норме 20,0 ± 5,4 позитивно окрашенных клеток , (р <0,05). У больн ых с ХАГ Ц Активнос ть 5Н снижалась еще более значительно и документировалась 2,9± 0,6 позитивно окрашенных кле ток (р <0,02). Показатели системы комплемента свидетельство вали о снижении активно сти основных ее к омпонентов - СЗ и С 4, участвующих непосредствен но в процес се фагоцитоза . Уровень СЗ компонента составил 36,1 ± 4,0 , при норме 64,0 ± 9 мг /100 мл (р <0,001), а для С 4 - 16,4 ± 5,6 (при но рме 20 ± 6,3 мг /100 мл ) (р <0,001). Полученные нами да нные свидетельствует о выраженной депрессии ф ункцио нального с о стояния макрофагов . Это сочетается с неполноценностью главных эфф екторов гуморального звена фагоцитарной системы — системы комплемента , а также интерферо ногенеза. При обследовании интерферонового статуса больных с ХАГВ и ХАГД выяв лялось снижени е показател ей альфа и гамма - интерфер онов , Показатели альфа-интерферона составили — 5,6 ± 0,27 ЕД , при норме 7,7 ± 0,35 ЕД (р <0,05), а для гамма-интерферона 4,2 ± 0,22, при норме 6,3 ± 0,51 Е Д (р < 0,05). Полученные данные свидетельствует о неполноценности главных э ффекторов г уморального звена фагоцитарной системы у боль ных ХГВ и ХАГД - комплемента и интерферо но генеза , Выявленные нами недостаточность системы интерферона и функ циональная неполноценность системы мононуклеарных фагоцитов послужила основ анием для назн а чения виферона в качестве терапевтического средства у больных ХГВ и ХГД. Под влиянием виферона наблюдались положит ельные изменения пока зателей клеточного и гу морального иммунитета . Дефицит общего количества Т-клеток и иммунорегуляторный дисбаланс , реги стр ируемый до начала лече ния , значительно уменьшился по окончании терапии . Значительно улучшились также и показатели ЦИК : до и после проведенной терапии таковые были в 3 раза выше показателей нормы В то же время у больных группы сравнения , находящихся только на ба зисной терапии , ремиссии хронического гепатита набл юдалось в 2 раза реже . Показатели клиники и биохимии свидетельствовали о продолжающемся обост рении . На этом фоне низкими были вел ичины клеточного иммунитета и депрессированы макрофаги . У всех боль н ых , леченны х и нелеченных интерфероном продолжали выявля ться антитела к маркерам HBV и HDV. ВЫВОДЫ 1. Хронический вирусный гепатит В у в зрослых характеризуются , как правило , отсутствием жалоб и умеренной гепатомегалией (85%) умеренной спленомегалией (38%) слабовыраженным цитолитическ им синдромом (повышение АлАТ в 95% случаев ). Р езультаты комплексного исследования по зволяют ус тановить признаки хронического персистирующего г епатита в 48,7% случаев , и хронического активного гепатита в 51,3% случае в. 2. Хронический вирусный гепатит Д , в о тличии от гепатита В , характери зуется более часто встречающейся умеренной гепатомегалией (95,2 % случа ев ), спленомегалией (54,8%), цитолитическим синдромом (97,8 %). Результаты комплексного исследования свидетел ьст вуют о более выраженных изменениях в печени . Так , хронический персистирующий ге патит Д отмечается у 6,4% больных , хронический активный гепатит Д - у 51,3%, хронический активны й ге патит Д в фазе цирроза -у 42,3% 3. Хронический активный гепатит В проявля етс я признаками недостаточ ности Т-клеточного иммунитета и подавлением факторов неспецифич еской резистентности : уменьшением содержания Т— х елперов до 26,9% + 1,7; Т-супрессоров до 13,7 % + 1,17; снижением иммунорегуляторного коэффициента до 1,93 + 0,23. Хрони ч еский активный гепатит Д проявляется уменьшением со держания Т-хелперов до 25,8 % + 1,6: Т-супр ессоров до 13,3% + 1,12; сниже нием иммунорегуляторного коэ ффициента до 1,89 +: 0,15. Причем если при хроническом персистирующем гепатите нарушения иммунологиче с кого статуса незначительны , то пр и хроническом активном гепатите возникает выр аженный синдром иммунодефицита . Прямая корреляция глубины иммунологических на рушений и степен ь активности хронических гепатитов свидетельству ют о суще ствовании между ними прич и нно-следственных связей. 4. Применение виферона и Т-активина , в комплексной терапии хрони ческих активных гепатит ов В и Д характеризуются выраженным терап евтиче ским положительным эффектом , удлинением сро ков ремиссий , которые прямо корелируют с и ммунномоду лирующим действием препаратов . При ХАГВ реги стрируется увеличение содержания в крови Т-хелперов до 31,0 % + 1,5; супрессоров до 16,3 % + 0,9; повышением иммунорегуляторного коэффициента до 1,96 + 0,3. При ХАГД регистрируется увеличение содержан ия в крови Тхелпе ров до 30,1 + 1,6; Т-супре ссоров до 16,4 % + 1,0; повышением иммунорегуля торного коэ ффициента до 1,96 + 0,3. Комбинированное применение вифер она и Т-активина более эффективно , а выраж енность иммуномодулирующего эф фекта Т-активина и виферона прямо пропорционально тяжес ти исходных на рушений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Для выявления скрыто протекающих хрони ческих гепатитов В , Д , С целесообразно опр еделение серологических профилей этих инфекций . Для оценки выраженности иммуннодифецитного сос тояния пр и хроническом гепа тите необходи мо определение следующего информативного комплек са иммунологических показателей (Т-хелперы , Т-супре ссоры , иммунорегуляторный коэффициент ). 2. При лечении больных хроническим активн ым гепатитом В (или в соче тании с Д ), при н аличии признаков недостаточности Т-клеточного иммунитета и подавлении факторов неспецифической резистентности организма , целесооб ра зно включение в комплексную терапию виферона (схема продолжительно стью 180 дней , предполагает назначение в течении первых 3 0 дн ей по две све чи ежедневно утром и веч ером , а последующие 5 месяцев - по одной свеч е утром и вечером трижды в неделю , сум марная доза виферона - 90 миллионов ME) в сочетании с Т-активином по схеме продолжительностью 2 месяца (8 инъекций препарата подкож но по 500 мкг ). На 1-й неделе больные получали 4 и нъекции (1-й , 2-й , 4-й , 6-й день ), через неделю - пятую инъекцию , затем по 1-й инъекции каждые 2 недели (трижды ). Список работ , опубликованных по теме д иссертации. 1. Применение тимогена и виферона при лече нии хронического гепатита В и хронического гепатита Д в пожилом возрасте .//Тез . докл . Междунар . симпо зиума "Геронтологическ ие аспекты пептидной регуляции функций органи з ма ".-СПб . -1996.-С .67. 2. Лечение вифероном пожилых больных с хроническим гепатитом В и хрони ческим гепатитом Д .//Тез.докл . Всеросс . науч.-практ . Ко нф . "Пожилой больной . Качество жизни ". - М . - 1996.- С .38. 3. Лечение высокими дозами виферона бол ьных с ХГВ и ХГД .//Тез.докл.юбилейн.научи.конф ., посвящ . 100-летию первой в Росс ии к афедры инфекционных болезней "Инфектология . Достиж ения и перспек тивы ".-СПб .-1996-С . 186.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Хотел вчера найти новую работу, но зашел на кухню и нашел бутылку коньяка. Вроде успокоился.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Вирусные гепатиты В и Д", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru