Курсовая: Магнитно-ядерный резонанс и исследование спинного мозга - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Магнитно-ядерный резонанс и исследование спинного мозга

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 535 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

21 Магнитно-ядерный ре зонанс при исследовании спинного мозга 1. Введ ение. Частота опухолей спинного мозга по от ношению к числу больных с органическими з аболеваниями ЦНС колеблется от 1,98 до 3%, а при сопоставлении с опухолями головного мозга составляет меньше 15%. В то же время эффек тивность и успех лечения опухолей спинн ого мозга во многом зависят от их своевременной диагностики . В течение многих лет оставалась одним из лучших методов диагностики спинальной патологии . Применение во до-растворимых KB, особенно в комбинации с компь ютерной томографией (КТ-миелография ), замет н о повысило качество диагностики опухолей , особенно экстрамедуллярно расположенных . Вместе с тем , проблема инвазивности методов и переносимости рентгеноконтрастных веществ стоит по-прежнему остро. Новым шагом в области улучшения диагн остики , а , следовательн о , и лечения бол ьных с заболеваниями спинного мозга , стало использование в нейрохирургической практике не инвазивного метода исследования - МР томографии . Возможность с помощью МР томографии одновр еменно демонстрировать спинной мозг и позвоно чник на большо м протяжении без введения в субарахноидальное пространство (САП ) KB и без использования ионизирующей радиации , определять локализацию и размер опухолей , о собенно интрамедуллярных , отграничивать солидный и кистозный компоненты стали предпосылками ее быстрог о и широкого применения . В настоящее время МР томография вышла на первое место в диагностике большинства з аболеваний спинного мозга и позвоночника , отт еснив на второй план такие методы , как миелография и КТ-миелография. 2. История создания метода. В 1946 г . группы исследователей в Ст эндфордском и Гарвардском университетах независи мо друг от друга открыли явление , которое было названо ядерно-магнитным резонансом (ЯМР ). Суть его состояла в том , что ядра некоторых атомов , находясь в магнитном поле , под дейст в ием внешнего электрома гнитного поля способны поглощать энергию , а затем испускать ее в виде радиосигнала . За это открытие Ф . Блоч и Е . Персель в 1952 г . были удостоены Нобелевской премии . Новый феномен вскоре научились использовать для спектрального анали з а биологич еских структур (ЯМР-спектроскопия ). В 1973 г . Пауль Лаутербур впервые показал возможность с помощью ЯМР-сигналов получить изображение — он представил изображение двух наполненных во дой капиллярных трубочек . Так родилась ЯМР-том ография . Первые ЯМ Р -томограммы внутрен них органов живого человека были продемонстри рованы в 1982 г . на Международном конгрессе р адиологов в Париже. 3. Физические основы метода Если систему , находящуюся в постоянном магнитном поле , облучить внешним переменным электромагнитны м полем , частота которого точно равна частоте перехода между энергет ическими уровнями ядер атомов , то ядра нач нут переходить в вышележащие по энергии к вантовые состояния . Иначе говоря , наблюдается избирательное (резонансное ) поглощение энергии эле ктромагн и тного поля . При прекращении воздействия переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии. Магнитно-резонансное исследование опирается н а способность ядер некоторых атомов вести себя как магнитные диполи . Этим свойством обладают яд ра , которые содержат нечетно е число нуклонов , в частности H, С, F и P. Эти ядра отличаются ненулевым спином и соответствующим ему магнитным моментом. Современные МР-томографы “настроены” на я дра водорода , т . е . на протоны (ядро вод орода состоит из одного п ротона ). Прот он находится в постоянном вращении . Следовате льно , вокруг него тоже имеется магнитное п оле , которое имеет магнитный момент или сп ин . При помещении, вращающегося протона в магнитное по ле возникает прецессирование протона (нечто в роде вращения в олчка ) вокруг оси , напр авленной вдоль силовых линий приложенного маг нитного поля . Частота прецессирования , называемая также резонансной частотой , зависит от си лы статического магнитного поля . Например , в магнитном поле напряженностью 1 Тл (тесла ) ре зонанс н ая частота протона равна 42,57 МГц. Расположение прецессирующего протона в ма гнитном поле может быть двояким : по направ лению поля и против него . В последнем случае протон обладает большей энергией , чем в первом . Протон может менять свое по ложение : из ориен тации магнитного момента по полю переходить в ориентацию против поля , т.е . с нижнего энергетического уровня на более высокий. Обычно дополнительное радиочастотное поле прикладывается в виде импульса , причем в двух вариантах : более короткого , который пов ора чивает протон на 90° , и более пр одолжительного , поворачивающего протон на 180° . Когда радиочастотный импульс заканчивается , прото н возвращается в исходное положение (говорят , что наступает его релаксация ), что сопров ождается излучением порции энергии . Вре м я релаксации протона строго постоянно . При этом различают два времени релаксации : t1 — время релаксации после 180° радиочастотного импульса и Т 2 — время релаксации после 90° радиочастотного импульса . Как правило , по казатель t1 больше Т 2. С помощью специаль ных приборов мо жно зарегистрировать сигналы (резонансное излучен ие ) от релаксирующих протонов , и на их анализе построить представление об исследуемом объекте . Магнитно-резонансными характеристиками объ екта служат 3 параметра : плотность протонов, T1 и Т 2. T 1 наз ывают спин-решетчатой , или продольной , релаксацией , а Т 2 — спин-спиновой , или поперечной , релаксацией . Амплитуда зарегистрированного сигнала характеризует плотность протонов или , что т о же самое , концентрацию элемента в исслед уемой среде . Что же касае тся времени t1 и Т 2 то они зависят от многих факторов (молекулярно й структуры вещества , температуры , вязкости и др .). Следует дать два пояснения . Несмотря н а то , что метод основан на явлении ЯМР , его называют магнитно-резонансным (МР ), опуска я “ядерно” . Эт о сделано для того , ч тобы у пользователей не возникало мысли о радиоактивности , связанной с распадом ядер атомов . И второе обстоятельство : МР-томографы не случайно “настроены” именно на протоны , т . е . на ядра водорода . Этого элемента в тканях очень много, а ядра его обладают наибольшим магнитным моментом среди всех атомных ядер , что обусловливае т достаточно высокий уровень МР-сигнала. Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ ) — од ин из вариантов магнитно-резонансной интроскоп ии . МРТ позволяет получать изображение любых слоев тела человека . Большинство совр еменных МР-томографов “настроено” на регистрацию радиосигналов ядер водорода , находящихся в тканевой жидкости или жировой ткани . Поэтом у МР-томограмма представляет собой кар т ину пространственного распределения молекул , содержащих атомы водорода. Система для МРТ (рис .1 стр .4) состоит из магнита , создающего статическое магнитное поле . Магнит полый , в нем имеется туннель , в котором располагается пациент . Стол дл я пациента имеет а втоматическую систему управления движением в продольном и верт икальном направлении . Для радиоволнового возбужде ния ядер водорода и наведения эффекта спи на внутри основного магнита устанавливают доп олнительно высокочастотную катушку , которая однов ременно я в ляется и приемником сиг нала релаксации . С помощью специальных катуше к накладывают дополнительное магнитное поле , которое служит для кодирования МР-сигналов от пациента. При воздействии радиочастотных импульсов на прецессирующие в магнитном поле протоны про исходит их резонансное возбуждение и поглощение энергии . При этом резонансная частота пропорциональна силе приложенного стат ического поля . После окончания импульса совер шается релаксация протонов : они возвращаются в исходное положение , что сопровождается в ыделением энергии в виде МР-сигнала . Этот сигнал подается на ЭВМ для анализа . МР-установки включают в себя мощные высокопроизводительные компьютеры. В современных системах МР-томографов для создания постоянного магнитного поля применя ют либо резистивные ма гниты больших р азмеров , либо сверхпроводящие магниты . Резистивные магниты дают сравнительно невысокую напряжен ность магнитного поля — около 0,2 — 0,3 Тл . Установки с такими магнитами имеют небольш ие размеры , могут быть размещены в таком же помещении , как ре н тгенологичес кий кабинет , удобны в эксплуатации . Для МР- спектро-скопии они непригодны. Сверхпроводящие магниты обеспечивают напряже нность магнитного поля до 30 Тл . Однако они требуют глубокого охлаждения — до — 269° , что достигается помещением магнита в каме ру с жидким гелием . Та в св ою очередь находится в камере с жидким азотом , температура которого — 196° , и за тем в наружной вакуумной камере . К размеще нию такого МР-томографа в лечебном учреждении предъявляются очень строгие требования . Необ ходимы отдельные п омещения , тщательно экранированные от внешних магнитных и ради очастотных полей . Но последние достижения физ ики в области сверхпроводящих материалов позв олят добиться значительного прогресса в конст руировании МР-томографов с высокой напряженностью магнитно г о поля. Для того чтобы получить изображение о пределенного слоя тканей , градиенты поля “вра щают” вокруг больного (подобно тому , как в ращается рентгеновский излучатель при компьютерн ой томографии ). Фактически осуществляется сканиров ание тела человека . Получе нные сигналы преобразуются в цифровые и поступают в память ЭВМ. Характер МР-изображения определяется тремя факторами : плотностью протонов (т . е . концент рацией ядер водорода ), временем релаксации t1 (спин-решетчатой ) и временем релаксации Т 2 (спин-спиновой ) . При этом основной вклад в создание изобра жения вносит анализ времени релаксации , а не протонной плотности . Так , серое и белое вещество головного мозга отличаются по к онцентрации воды всего на 10%, в то время как продолжительность релаксации в них про тон о в разнится в 1 1 / 2 раза. Существует ряд способов получения МР-томо грамм . Их различие заключается в порядке и характере генерации радиочастотных импульсов , методах анализа МР-сигналов . Наибольшее распрос транение имеют два способа : спин-решетчатый и спин-эхов ый . При спин-решетчатом анализиру ют главным образомвремя релаксации T1. Различные тка ни (серое и белое вещество головного мозга , спинномозговая жидкость , опухолевая ткань , хр ящ , мышцы и т . д .) имеют в своем сос таве протоны с разным временем релаксации T1. С продолжительностью T1 связана величина МР- сигнала : чем короче T1, тем сильнее МР-сигнал и тем светлее выглядит данное место изобр ажения на телемониторе . Жировая ткань на М Р-томограммах — белая , вслед за ней идут головной и спинной мозг , плотные внутренн и е органы , сосудистые стенки и мышцы . Воздух , кости и кальци-фикаты практич ески не дают МР-сигнала и поэтому отобража ются черным цветом . В свою очередь мозгова я ткань также имеет неоднородное время t1 — у белого вещества оно иное , чем у серого. T1 опухолево й тка ни отличается от T1 одноименной нормальной ткан и . Указанные взаимоотношения времени релаксации T1 создают предпосылки для визуализации нормальн ых и измененных тканей на МР-томограммах. При другом способе МР-томографии , названно м спин-эховым , на пациен та направляют серию радиочастотных сигналов , поворачивающих пре цессирующие протоны на 90° . Вслед за прекра щением импульсов регистрируют ответные МР-сигналы . Однако интенсивность ответного сигнала по-ин ому связана с продолжительностью Т 2: чем к ороче Т 2, те м слабее сигнал и , следовательно , ниже яркость свечения экрана телемонитора . Таким образом , итоговая картина МРТ по способу Т 2 противоположна МРТ по способу T1 (как негатив позитиву ). При МРТ , как при рентгенологическом ис следовании , можно применять искусст венное контрастирование тканей . С этой целью использ уют химические вещества , содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов , напри мер соединения фтора , или же парамагнетики , которые изменяют время релаксации воды и тем самым усиливают контрастност ь изображения на МР-томограммах. МР-томография — исключительно ценный мет од исследования . Он позволяет получать изобра жение тонких слоев тела человека в любом сечении — во фронтальной , сагиттальной , аксиальной и косых плоскостях . Можно реконстр уировать объе мные изображения органов , си нхронизировать получение томограмм с зубцами электрокардиограммы . Исследование не обременительно для больного и не сопровождается никакими ощущениями и осложнениями. На МР-томограммах лучше , чем на компью терных томограммах , отоб ражаются мягкие т кани : мышцы , жировые прослойки , хрящи , сосуды . Можно получить изображение сосудов , не ввод я в них контрастное вещество (МР-ангиография ). Вследствие небольшого содержания воды в ко стной ткани последняя не создает экранирующег о эффекта , как при рентгеновской к омпьютерной томографии , т . е . не мешает изо бражению , например , спинного мозга , межпозвоночных дисков и т . д . Конечно , ядра водорода содержатся не только в воде , но в костной ткани они фиксированы в очень больших молекулах и плотных стру к турах и не являются помехой при МР-томогра фии . Вместе с тем необходимо подчеркнуть , что препятствием для МР-интроскопии , связанной с воздействием сильного магнитного поля , яв ляется наличие у пациента металлических иноро дных тел в тканях (в том числе метал л ических клипс после хирургических операций ) и водителя ритма у кардиологическ их больных , электрических нейро-стимуляторов. 4. Оценка МРТ спинного мозга Оценку МРТ спинного мозга следует нач инать с анализа его формы и размеров . Лучше это визуализируется н а Т 1-взвеше нных изображениях . Обычно спинной мозг имеет ровные контуры и занимает срединное поло жение в позвоночном канале . Отсутствие каких-л ибо структурных изменений еще не говорит за отсутствие патологии . Некоторые патологические процессы могут протека т ь без изменения формы спинного мозга , поэтому обя зательным является получение Т 2-взвешенных МР Т . В этом режиме на изображении хорошо контурируется субарахноидальное пространство . Изме нение сигнала от спинного мозга в этом случае имеет важное диагностическ о е значение . Если повышение ИС еще требует дифференцировки , то снижение ИС , особенно в виде тонкого "полумесяца " или плоской вы тянутой полосы , говорит скорее в пользу пе ренесенного кровоизлияния в спинной мозг . При МР томографии позвоночника и спинного мо з г а не существует привычных для рентгенолога костных ориентиров , по которым без особого труда можно определить интерес ующий уровень . Наиболее надежным ориентиром д ля МР томографии в уровне расположения по звонков служит тело С 2 позвонка со своим зубовидным о т ростком и в мен ьшей степени тело L5 позвонка . При определении позвонка в грудном отделе позвоночника , ц елесообразно адекватное расположение поверхностной катушки или ее дополнительное смещение в ходе исследования . В таких случаях следует обращать внимание на тот факт , что с удалением от центра катушки ухуд шается качество изображения . Существует также возможность ориентироваться по специальной метке , заполненной парамагнитным составом. При увеличении в размерах спинного мо зга , прежде всего надо предполагать интр амедуллярную опухоль . Хотя нет надежных диффе ренциально-диагностических признаков , присущих тому или иному типу интрамедуллярных опухолей , т ем не менее , рассматривая спинной мозг по отделам , надо помнить , что у взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ. В г рудном отделе нет определенной зависимости от возраста и гистологии . В поясничном отдел е чаще встречаются ЭП . У детей вообще чаще наблюдаются АСЦ . Если рассматривать внеш ние проявления ЭП и АСЦ на МРТ , то можно выделить следующее : ЭП чаще имеют узлову ю форму и более плотное строение , чем АСЦ . Для последних же боле е характерен инфильтративный рост и поражение больших по протяженности сегментов спинного мозга . Петрификаты в строме опухолей и кисты обнаруживаются примерно с одинаковой частотой . Обильность кровоснабжения ЭП приводит к более частому определению вну триопухолевых кровоизлияний . Контрастное усиление типично для АСЦ и ЭП. В МР диагностике интрамедуллярных опухоле й важным моментом является отграничение кисто зного опухолевого компонента от сопутств у ющих сирингомиелических изменений спинного мозга . Здесь возможности МР томографии , без сом нения , выше , чем у других диагностических методов , включая и КТ миелографию . В целом , выявление нескольких характерных МР признак ов неопухолевых кист помогает поста в ить правильный диагноз , не прибегая к использованию трудоемких инвазивных методик . К таким признакам можно отнести : ровные , г ладкие внутренние контуры кисты , наличие пере тяжек ("синехий "), изоинтенсивность сигнала от к истозной жидкости с ликвором в субара х ноидальном пространстве спинного мозга , наличие участков снижения ИС на Т 2-взвешен ных МРТ из-за турбулентного движения содержим ого кисты , отсутствие контрастирования стенок кисты и , наконец , частое сочетание сирингомиел ии с мальформацией Арнольда-Киари. На иболее трудными для идентификации является случаи с обнаружением очагового повышения ИС на Т 2-взвешенных томограммах . Если речь идет об увеличении в размера х спинного мозга , то здесь интрамедуллярную опухоль следует дифференцировать с ишемическим нарушени е м спинального кровообращени я на ранней стадии , бляшкой рассеянного ск лероза в стадии обострения , острым энцефаломи елитом , реже токсоплазмозом и туберкулезом . Ко нтрастное усиление позволяет повысить диагностич еские возможности МР томографии в этом сл учае. П ри отсутствии утолщения спинного мозга , прежде всего надо думать о демие линизирующем процессе , дифференцируя его с иш емическими изменениями и поперечным миелитом в поздней стадии и посттравматическими измене ниями мозга. Рентгенологические признаки экстраме дулл ярных новообразований , в общем , однотипны с внемозговыми интракраниальными процессами. МР томография позволяет в большинстве наблюдений разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриному и менингиом у . Для невриномы более характерна з адн е-латеральная локализация ; менингиомы чаще распола гаются по задней поверхности позвоночного кан ала . Петрификаты и гиперостоз встречаются в основном только в менингиомах . Форма опухол и типа "песочные часы " более свойственна н евриномам , в то время как ко н т растирование соседней с опухолью ТМО - характе рная черта менингиомы. В дифференциально-диагностическом плане опред еленные затруднения могут возникнуть в разгра ничении ЭП в области корешков конского хв оста и невриномы этого уровня позвоночного канала . ЭП п оясничного отдела , имея все проявления экстрамедуллярной опухоли , в о тличие от неврином чаще достигают больших размеров , занимая иногда весь позвоночный к анал на уровне нескольких позвонков . Обычно ЭП конечной нити - это солидные , плотные опухоли , имеющие неоднородный характер сигнала , особенно на Т 2-взвешенных томограмм ах . Для неврином же более характерны небол ьшие размеры , распространение по ходу спинном озгового корешка , кистозное перерождение и от носительно гомогенное повышение сигнала на Т 2-взвешенных т омограммах. Редко встречаемые в позвоночном канале дизэмбриогенетические опухоли схожи с интракра ниально расположенными новообразованиями той же природы. В оценке экстрадуральных опухолей комбина ция данных спондилографии , компьютерной томографи и и МР томог рафии позволяет с выс окой точностью определить локализацию , распростра ненность и объем костной деструкции позвоночн ика при относительно низкой специфичности пре дположения о гистологической природе поражения . Множественный характер говорит больше в по льзу м етастатического процесса , особенно у пожилых больных или у больных с отягощенным анамнезом . При этом метастазы н адо дифференцировать со множественной миеломой и лимфогранулематозом . Одиночные поражения треб уют проведения дифференциальной диагностики сред и всего спектра опухолевых и неопу холевых процессов позвоночника . Исключения , возмож но , составляют лишь типичные случаи гемангиом ы позвонка с характерными для компьютерной томографии и МР томографии признаками . Кром е этого , при воспалительном процессе в поз в онках (спондилит ) отмечается поражени е межпозвонковых дисков , что не характерно для опухолевых поражений . Для туберкулезного спондилита типично образование гнойных паравер тебральных натечников. Использование мультипланарных и мультисрезов ых режимов дает МР томографии некоторое преимущество перед компьютерной томографией. Простота получения без реконструкции сери и сверхтонких срезов , проходящих под любым углом к оси аппарата , однозначность задания положения среза (три координаты : две угло вых и положение цент ра среза на о си z) делают ее незаменимой в нейротравматологи и и послеоперационном наблюдении . Возможность проведения объемных (3D) исследований с применением быстрых ИП с последующей реконструкцией и с визуализацией на объемном изображении мозга сети сосу д ов или ликворн ых пространств может оказать неоценимую помощ ь нейрохирургам в планировании хирургического лечения. При выявлении перечисленных ниже КТ п ризнаков и МР признаков дифференциальный диаг ноз необходимо проводить по следующим патолог ическим состоян иям. I. Поражения с кольцевидным накоплением контраста. 1. Абсцесс 2. Злокачественная глиома 3. Метастаз 4. Рассеянный склероз 5. Гематома 6. Инфаркт II. Поражения , содержащие жир. 1.Липома 2. Дермоидная опухоль 3. Тератома 4. Менингиома III. Гиперденсные некальцифицированные пораж ения (компьютерная томография без контрастного усиления ). 1.Лимфома 2. Менингиома 3. Медуллобластома 4. Киста кармана Ратке 5. Кровоизлияние 6. Герминома 7. Коллоидная киста IV. Внутричерепные кисты. 1. Арахноидальная киста 2. Ко ллоидная киста 3. Киста кармана Ратке 4. Киста пинеальной области 5. Эпидермоидная киста 6. Дермоидная киста 7. Внутриопухолевая киста 8. Порэнцефалия 9. Паразитарные кисты 10. Киста прозрачной перегородки (V желудочек ) V. Поражения с геморрагическим комп он ентом. 1. Первичные опухоли : а ) ГБ б ) ЭП в ) ОДГ г ) примитивные нейроэпителиальные опухоли 2. Метастазы : а ) почечно-клеточная карцинома б ) рак щитовидной железы в ) хориокарцинома г ) меланома д ) рак легких е ) рак молочной железы ж ) ретинобластома VI. Петри фицированные поражения. 1. КФ 2. ОДГ 3. ЭП 4. АСЦ 5. Менингиома 6. Хордома 7. Хондросаркома 8. Аневризма 9. Токсоплазмоз 10. Цитомегаловирусная инфекция 11. Паразитарные поражения 12. Туберкулома 13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber При локализации пат ологического проце сса в перечисленных ниже областях дифференциа льный диагноз необходимо проводить по следующ им патологическим состояниям. I. Внутрижелудочковые процессы. 1. ЭП /СЭП 2. Медуллобластомы 3. Нейроцитомы 4. ХП /ХК 5. Менингиомы 6. Гигантские АСЦ 7. Метастазы 8. Коллоидные кисты 9. КФ 10. Гамартомы 11. Цистицеркоз 12. Кавернозные ангиомы II. Интраселлярные поражения. 1. Аденома гипофиза 2. Интраселлярная КФ 3. Киста кармана Ратке 4. Метастаз 5. Хористома 6. Гранулема 7. Апоплексия гипофиза III. Суп раселлярные образования. 1. Опухоль гипофиза 2. Аневризма 3. Менингиома 4. КФ 5. Глиома хиазмы , гипоталамуса 6. Метастаз 7. Герминативноклеточная опухоль 8. Эпидермоидная киста 9. Хордома 10. Гамартома гипоталамуса 11. Арахноидальная киста 12. Липома 13. Л имфома IV. Поражения кавернозного синуса. 1. Менингиома 2.Хордома 3. Хондросаркома 4. Воспалительные процессы (синдром Tolosa-Hunt) 5. Инфекция 6. Лимфома 7. Метастаз 8. Шваннома 9. Сосудистые заболевания (аневризма , фистула ) V. Поражения мосто-мозжечковог о угла. 1. Невринома слухового нерва 2. Менингиома 3. Эпидермоидная киста , дермоидная опухоль 4. Арахноидальная киста 5. Гломусная опухоль 6. Цистицеркоз 7. Аневризма 8. Экзофитная глиома ствола головного моз га 9. Метастаз 10. Липома 11. ЭП , медуллобластом а VI. Препонтинные образования 1.Хордома 2. Менингиома 3.Хондрома 4. Экзофитная глиома ствола головного моз га 5. Метастаз 6. Аневризма основной артерии 7. Арахноидальная киста 8. Дермоидная опухоль VII. Поражения позвоночника и спинного моз га А . Интрамеду ллярные поражения спинн ого мозга. 1.АСЦ 2.ЭП 3.ГМБ 4. Сирингогидромиелия 5. Демиелинизирующие процессы 6. Миелит 7. Инфекционные поражения 8. Интрамедуллярные метастазы 9. Контузии 10. Сосудистые мальформации Б . Интрадуральные - экстрамедуллярные поражени я 1. Невринома 2. Менингиома 3. Метастаз 4.АВМ 5. Лимфома , саркоид 6. Арахноидальная киста 7. Цистицеркоз 8. Липома В . Первичные опухоли ЦНС с субарахноид альным метастазированием 1. Медуллобластома 2. Эпендимобластома 3. Пинеобластома 4.ГБ 5.0ДГ 6. Папилло ма сосудистого сплетения 7. Герминативноклеточная опухоль Г . Экстрадуральные поражения 1. Метастазы и первичные костные опухоли 2. Невринома 3. Грыжи межпозвонковых дисков 4. Остеохондроз 5. Инфекционные поражения 6. Травматические поражения. 5. ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА Опухолевые и неопухолевые поражения спинн ого мозга традиционно подразделяются на три основные категории в зависимости от их расположения по отношению кТМО : 1) интрамедуллярн ые опухоли ; 2) экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли ; 3) экстраду ральные поражения. 5.1 Интрамедуллярные опухоли Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10-18% от общего числа опухолей спинного мозг а . Основная масса (по некоторым данным до 95%) новообразований представлена опухолями глиальн ого ряда . Среди последних чаще встречают ся ЭП (63-65%) и АСЦ (24-30%), реже ГБ (7%), ОДГ (3%) и другие опухоли (2%). У детей отмечено некоторое преобладание АСЦ над ЭП . У взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ , в грудном отделе встречаемость АСЦ и ЭП примерно одинаковая , а на у р овне конуса спинного мозга и ниже чаще наблюдаются ЭП .. Если по природе своей интрамедуллярные опухоли чаще доброкачественные и медленно растущие , то по характеру роста и располож ению являются наименее благоприятными с точки зрения возможности их хирургич е с кого удаления . Радиологическая диагностика интрам едуллярных опухолей довольно широко развита , однако большинство методов , способных адекватно судить о наличии опухолевого поражения , явл яются трудоемкими и травматичными. МР томография является одним из наи более чувствительных методов в определени и изменения размеров спинного мозга и ИС от его ткани , поэтому при подозрении на наличие интрамедуллярной опухоли , рост кот орой , как правило , сопровождается утолщением с пинного мозга , применение МР томографии следу е т считать наиболее целесообразным. До сих пор при МР томографии на основе только релаксационных характеристик опу холевой ткани невозможно проводить достоверную дифференциальную диагностику между внутримозговыми образованиями . Для определения локализации о п ухоли и ее относительных размеров на иболее информативными являются Т 1-взвешенные томограммы . При этом интрамедуллярные опухоли имеют свои особенности , позволяющие отличить их от опухолей другой локализации . На саги ттальных и аксиальных томограммах в режим е Т 1 выявляется увеличение в раз мерах спинного мозга , чаще с бугристыми , н еровными контурами . Измерения поперечного размера спинного мозга в зоне опухолевой инфильт рации могут превышать нормальные размеры в 1,5-2 раза , достигая в некоторых случаях 20-25 мм. Опухоль , как правило , поражает несколько сегментов спинного мозга . Интенсивность МРС от солидной опухоли на Т 1 -взвешенных томограммах изо - или гипоинтенсивна по отноше нию к непораженным отделам спинного мозга , что может затруднять определение границ ра с пространения опухоли. На Т 2-взвешенных изображениях интрамедулл ярные опухоли характеризуются повышением ИС ( в той или иной мере ) по сравнению с нормальным. Причем усиление сигнала может носить неоднородный характер . Истинные границы опухоли в этом режиме о пределить также пра ктически невозможно , так как присутствующий в округ перитуморальный отек обладает повышенным МРС и может сливаться с сигналом от опухоли . Эпендимомы. ЭП - наиболее частые интрамедуллярные опух оли . Развиваются опухоли из эпендимарных клет ок центрального канала , поэтому могут встречаться на всем протяжении спинного мозга и его конечной нити . В 50-60% наблюдений Э П располагаются на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста . Затем следуют шейный и грудной отделы спинного мозга. В отличие от шейного и грудного уровней , где опухоль вызывает утол щение спинного мозга , на уровне конуса и корешков она приобретает все свойства эк страмедуллярной опухоли . Иногда ЭП в этой области могут полностью заполнять позвоночный канал , достигая 4-8 с м по протяженно сти . ЭП относятся к разряду доброкачественных медленно растущих опухолей . От других гли ом спинного мозга они отличаются обильным кровоснабжением , что может приводить к разв итию субарахноидальных и внутри опухолевых кр овоизлияний . Более чем в 45% случаев ЭП содержат различной величины кисты. Медленный рост ЭП , особенно на уровне корешков конского хвоста , может приводить к появлению рентгенологически видимых костных изменений - симптома Эльсберга-Дайка , деформации задней поверхности тел позвонк ов . Миело графия с водорастворимыми KB обычно выявляет ут олщение спинного мозга в области опухоли с различной степенью выраженности сдавления С АП и распространением контраста в виде то нки полос вокруг утолщенного спинного мозга . В диагностике ЭП возможност и к омпьютерной томографии весьма ограничены . Без внутривенного введения KB KT мало информативна , так как изоденсную ткань опухоли сложно диффер енцировать от спинного мозга . В редких слу чаях могут быть выявлены очаги повышения плотности -внутриопухолевое кр о воизлияние или петрификаты . При внутривенном усилении опухолевая структура вариабельно накапливает К В . Это улучшает ее идентификацию на КТ срезах . Более информативной в диагностике Э П является КТ-миелография , выявляющая расширение спинного мозга и сужение субарахнои дального пространства . С использованием отсроченн ого исследования (через 6-8 ч после эндолюмбальн ого введения контрастного препарата ) иногда м ожно идентифицировать наличие обусловленной опух олью вторичной сирингогидромиелии в связи с проникновен и ем в кистозные полос ти контраста . В то же время , несмотря н а возможности визуализации с помощью миелографии и КТ -миелографии утолщения спинного мозга в облас ти его поражения , ни один из этих мето дов не позволяет надежно разграничить солидны й и кистозный ко мпоненты опухоли . В отличие от этих методов возможности МР томографии шире . С ее помощью можн о четко выявлять увеличение в размерах сп инного мозга с разграничением солидного узла и кистозной части ЭП. На Т 1 -взвешенных томограммах при расп оложении опухоли на шейном и грудном уровнях определяется фузиформное утолщение спи нного мозга с зоной гетерогенного изменения сигнала от ткани опухоли и сопутствующих кист . Опухоль имеет , как правило , бугристы е контуры , изо - или гипоинтенсивный по отн ошению к веществу с пинного мозга сигнал . Для ЭП корешков конского хвоста типично солидное строение . На МРТ хорошо определяется опухоль , заполняющая просвет позво ночного канала , конус спинного мозга обычно смещен . Небольшие солидные ЭП на этом у ровне сложно дифференцировать о т не врином корешков конского хвоста. На Т 2-взвешенных изображениях проявления ЭП не специфичны . Солидная часть опухоли обычно имеет гиперинтенсивный сигнал , однако яркость его может быть менее высокой , чем у кистозной части . Перитуморальный отек определяет ся на этих томограммах как зона повышения ИС , имеющая форму конуса с основанием , направленным в сторону опух оли . При остром и подостром внутриопухолевом кровоизлиянии в строме опухоли определяются очаги повышения сигнала на Т 1-взвешенных томограммах и пон ижения /повышения си гнала на Т 2-взвешенных томограммах . Типичным МР проявлением перенесенного ранее кровоизлиян ия является ободок снижения сигнала , лучше выявляемый в режиме Т 2 по периферии опу холи , обусловленный отложением гемосидерина . При внутривенном у с илении с помощью МР KB отмечается быстрое и достаточно гомоге нное повышение ИС от опухолевой ткани . При этом значительно улучшается дифференцировка компонентов ЭП и ее отграничение от перит уморального отека. ЭП в редких случаях могут дости гать гигантских р азмеров с выраженным экстрамедуллярным компонентом . Иногда может выявляться метастазирование ЭП по субарахноидальному пространству спинного мозга в виде множественных экстрамедуллярных узлов различного размера , что более характе рно для анапластических фор м опухоли . Астроцитома . (АСЦ ) Астроцитома . (АСЦ ) является второй по ч астоте после ЭП опухолью спинного мозга у взрослых и составляет 24-30% всех интрамедуллярны х новообразований . В этой возрастной группе пик встречаемости опухолей приходится на 3-е и 4-е десятилетие жизни . В детской популяции , наоборот , АСЦ наблюдаются чаще ЭП , составляя до 4% всех первичных опухолей ЦН С . Около 75% АСЦ представлены доброкачественными формами и 25% - злокачественными (ГБ ) без какой-л ибо зависимости от пола пациента . У взро слых АСЦ выявляются несколько чаще в грудном отделе спинного мозга , затем след ует шейный уровень . В детской популяции пр еобладает шейный отдел . АСЦ , как правило , п оражают несколько сегментов спинного мозга , а в отдельных случаях занимают весь его длинник. Около 1/3 АСЦ содержат различн ых размеров кисты . Спондилография имеет малое значение в диагностике АСЦ , так как рентгенологически видимые костные изменения встречаются реже , ч ем при ЭП . На миелограммах АСЦ характеризу ются общими для большинства интрамедул ляр ных опухолей проявлениями . Значение компьютерной томографии также ог раничено , хотя может наблюдаться сегментарное расширение позвоночного канала , выявляемое на аксиальных томограммах . На КТ срезах измере ние плотности носит гетерогенный характер и не мо жет служить надежным критерием в определении опухоли . Редко можно выявит ь центрально расположенную кистозную полость . Однако в большинстве наблюдений высокая конц ентрация белка в опухолевой кисте делает ее близкой по плотности к мозгу и зат рудняет их дифф е ренцировку . После внутривенной инъекции KB может наблюдаться гетероге нное повышение плотности от патологической тк ани. Если оценивать различные методы визуализации патоло гии спинного мозга , то без сомнения методо м выбора следует признать МР томографию . С аг иттальные Т 1-взвешенные томограммы четк о демонстрируют постепенное утолщение спинного мозга с неровными , бугристыми контурами . При этом ткань самой опухоли практически не отличается от вещества спинного мозга ил и слабо гипоинтенсивна . Сопутствующие кистоз н ые изменения в этом режиме п роявляются по-разному . Кистозная жидкость может иметь близкий с ЦСЖ в САП сигнал ил и при повышенной концентрации белка - гиперинт енсивный . На Т 2-взвешенных изображениях отмеча ется повышение сигнала как от АСЦ , так и окружающего перитуморального отека . Кистозные изменения в ткани опухоли также приводят к удлинению Т 2. Кровоизлияния вс тречаются реже , чем при ЭП. В большинстве наблюдений после введения МР KB для АСЦ типично усиление сигнала на Т 1-взвешенных изображениях гомогенного или гетерогенного характера . В случаях выраженного усиления улучшается дифференцировка опухоли и перитуморального отека . Хотя зона контрастирования опухоли не является отражен ием истинной распространенности процесса по д линнику спинного мозга , тем не мене е , она соответствует области максимального повреждения ГЭБ , что имеет определенное зна чение при выборе места биопсии опухоли . Олигодендроглиома Олигодендроглиома выявляется значительно реж е указанных выше типов глиальных опухолей . Встречаемость ОДГ по срав нению со всеми инт рамедуллярными новообразованиями не превышает 4%. К линически эти опухоли не отличаются от ос тальных глиом . Вариабельность васкуляризации опух оли может приводить к появлению кровоизлияний , которые могут демонстрироваться на обычных КТ сре з ах . Петрификаты не нас только часты , как это наблюдается у интрак раниальных ОДГ . МР проявления опухоли неспеци фичны . При наличии признаков кровоизлияния мо гут выявляться очаги повышения сигнала (метге моглобин ) на Т 1-взвешенных томограммах или зоны снижения сигнала (гемосидерин ) на Т 2-взвешенных томограммах . Гемангиобластома (ГМБ ) Гемангиобластома (ГМБ ) составляет от 1,6 до 4% всех опухолей спинного мозга . Примерно в 1/3 случаев отмечается сочетание опухоли с пр оявлениями болезни Гиппель-Линдау . Гемангиоблас томы могут встречаться в любом возрас те, но ч аще поражают более молодых пациентов (в ср еднем около 30 лет ). Эти опухоли обычно имеют интрамедуллярную локализацию , но могут распо лагаться и экстрамедуллярно . В 50% они поражают грудной отдел спинного мозга и в 40% -шейный . Так как ГМБ являются богато ва скуляризованными опухолями , их клиническая манифе стация может проявляться признаками субарахноида льного кровоизлияния. В большинстве наблюдений ГМБ являются солитарным образованием , но приблизительно в 20% случа ев имеются множественные опухоли (как правило , при болезни Гиппель-Линдау ). Час то (43-60%) при ГМБ образуются сирингогидромиелические полости . Кистозные полости могут достигать больших размеров , располагаясь рострально и каудально от солидного узла опухол и . При спинальной ангиографии выявляется богато васкуляризованный узел опухоли с крупн ыми приводящими артериями . В связи с этим при подозрении на ГМБ целесообразно выпо лнение селективной спинальной ангиографии . Катете ризация артерий , кровоснабжаюших опухол ь , одновременно может быть использована д ля предоперационной эмболизации сосудов опухоли. Компьютерная томография с контрастным уси лением позволяет хорошо визуализировать ГМБ , которая интенсивно накапливает КВ . При контра стировании более четко выявляются со лидны й и кистозный компоненты. МР томография обычно выявляет гипо - и ли изоинтенсивный сигнал от опухоли на Т 1 -взвешенных томограммах и повышенный - на Т 2-взвешенных томограммах . Кистозные полости и меют близкий с ЦСЖ или слабогиперинтенсивный МРС . Хотя МР проявления ГМБ спинног о мозга не имеют специфических черт , можно выделить несколько признаков , позволяющих по ставить правильный диагноз :- сочетание больших кистозных образований с маленьким солидным узлом ; наличие расширенных извитых сосудов в САП спинно г о мозга ;множественно сть поражения (при болезни Гиппель-Линдау ). Дополнительное введение МР KB выявляет инте нсивно накапливающую контраст опухоль . ИС от стенок кист обычно не повышается после контрастирования. Редкие интрамедуллярные опухоли. Метастазы в спинной мозг Метастазы в спинной мозг в стречаются редко и составляют не более 5% в сех метастазов в ЦНС . По данным аутопсии интрамедуллярные метастазы встречаются только в 1-2% наблюдений у раковых больных , в то время как поражение головного мозга состав ля ет 18-24%, 3,46-. Метастазы могут быть множественн ыми , и помимо интрамедуллярных могут выявлять ся и экстрадуральные опухолевые узлы. Метастазы в спинной мозг возникают об ычно вследствие диссеменации некоторых первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликво рным путям или гематогенного распростране ния из других органов . Среди последних наи более распространен рак легкого (до 50% всех интрамедуллярных метастазов ), затем рак молочной железы , лимфо-ма , рак почки и меланома. МР томография является методом выбора в распознавании спинальных метастазов . На Т 1-взвешенных изображениях определяются зоны патологического снижения сигнала , сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой обл асти . Т 2-томограммы выявляют изо - или гипер интенсивные спинному мозгу участки , окру ж енные обширным перифокальным отеком . Испо льзование контрастного усиления существенно повы шает чувствительность и специфичность диагностик и . Метастазы быстро и интенсивно накапливают контраст , позволяя лучше визуализировать мел кие интрамедуллярные узлы и с о пут ствующее метастатическое поражение оболочек спин ного мозга 2,. Исключительно редко в спинном мозгу в озникают такие опухоли , как первичная лимфома , шваннома , гамартома , первичная меланома . Большинство авторов считает , что МР то мография не способна надеж но дифференциро вать различные виды интрамедуллярных опухолей . Тем не менее , существует ряд характерных черт , которые помогают предположить тот или другой тип новообразования . Так , ЭП имеют более компактную форму и часто гиперинте нсивный МРС во всех режима х ска нирования . Для них более характерно образован ие узлов в области конуса и эпиконуса спинного мозга , а также в проекции коре шков конского хвоста , где они приобретают вид экстрамедуллярных образований . АСЦ вызывают фузиформное утолщение спинного мозга с б олее расплывчатыми границами . Для них характерен изоинтенсивный или слабогипоинт енсивный сигнал на Т 1-взвешенных томограммах и повышенный - на Т 2-взвешенных томограмма х . АСЦ чаще встречается у детей и имее т склонность к диффузному росту с распрос транением на большие по протяженности участки спинного мозга (иногда на весь его длинник ). Как и для ЭП , для них характерно образование кист. Гемангиобластомы Гемангиобластомы чаще имеют вид компактно го солидного узла с большими рострально и каудально расположенным и кистозными поло стями ,. Диагноз значительно облегчается при вы явлении симптомов , характерных для болезни Ги ппель-Линдау и выявлении с помощью МР томо графии или АГ крупных кровеносных сосудов , кровоснабжающих опухоль. Парамагнитные KB оказались весьма поле з ными в уточнении локализации и особенно п ротяженности интрамедуллярных опухолей. Отличие кист от сирингомиелии Кистозные изменения спинного мозга , возни кающие при интрамедуллярных опухолях , следует дифференцировать с сирингомиелией . ИС от соде ржимого опух олевых кист превышает сигнал от ЦСЖ САП , равно как и содержимого сирингомиелических полостей . Внутренний контур опухолевых кист отличается нечеткостью , неровност ью. В связи с высоким содержанием белка в опухолевых кистах для них характерно укорочение релак сационного времени Т 1, пов ышение ИС на Т 1-взвешенных МРТ , 32,. На Т 2-взвешен-ных МРТ от опухолевых кист регис трируется высокий сигнал , чаще выше , чем у плотной опухолевой ткани . Для сирингомиеличе ских полостей характерна относительная гладкость внутренних стене , наличие перемычек (синехий ) в полости кисты , частое сочетание с мальформацией Арнольда-Киари , гиперпульсация кистозного содержимого внутри кисты и отсу тствие контрастирования стенок кисты после вн утривенного усиления. 5.2 Экстрамедуллярно-интрадурал ьные опухоли Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли составляю т 53-68,5% от всех опухолей спинного мозга . Из них невриномы и менингиомы встречаются соо тветственно в 30-40 и -25% случаев . Опухоли другой гистологической природы (ангиомы , липомы , метаст азы и др .) наблюдаются значительно реже. Эти новообразования характеризуются не ут олщением спинного мозга , а его сдавлением с соответствующим расширением субарахноидального пространства выше и ниже опухоли . Для бол ьшинства опухолей данной локализации типична хор ошая отграниченность от окружающих обр азований. Компьютерная томография с контрастным уси лением и КТ-миелография имеют важное значение в оценке экстрамедуллярных новообразований , позволяя в ряде случаев определять размеры и структуру патологического очага. МР томография , по мнению большинства и сследователей , относится к наиболее информативным методам диагностики экстрамедуллярно-интрадуральных опухолей Дополнительное внутривенное введение МР KB еще больше повышает чувствительность метода и улучшает диффере нциальную диагностику оп ухолей и сопутствующих изменений . Невриномы. Невриномы корешков спинномозговых нервов чаще наблюдаются в шейном и грудном отдел ах , чем в поясничном . Невриномы имеют овои дную форму , достигая величины 2-3 см (в облас ти конского хвос та они могут достигат ь больших размеров ). Развиваясь из чувствитель ных корешков , они располагаются на заднелатер альной поверхности спинного мозга . Как правил о , невриномы являются инкапсулированными и хо рошо отграниченными от соседних структур ново образова н иями , они могут содержать кисты . Невриномы корешков спинного мозга мо гут сочетаться с нейрофиброматозом , в этих случаях они могут быть множественными. В 15-25% случаев невриномы через межпозвоночно е отверстие могут распространяться экстрадуральн о - так наз ываемая невринома типа "песо чных часов ", особенно это характерно для ш ейного отдела позвоночника . Невринома приводит к типичным костным изменениям , хорошо опред еляемым при обычной спондилографии . Миелография информативна только при небольших новообразова н и ях , не вызывающих блока САП спинного мозга . При полной непроходимости САП значение метода в определении размер ов опухоли заметно снижается. Компьютерная томография значительно информат ивнее рентгенографического метода в демонстрации самой опухоли и сопутст вующих костны х изменений . Большинство неврином на Т 1 -взвешенных МРТ имеет округлую форму , четкие контуры . ИС опухоли при этом обычно мало отличаетс я от ткани спинного мозга . Спинной мозг оказывается отдавленным в сторону и прижат ым к противоположной стен ке канала . Са гиттальные срезы в таких случаях могут ок азаться недостаточными для оценки расположения новообразования , поэтому целесообразно получение томограмм во фронтальной и /или аксиальной проекциях . На Т 2-взвешенных томограммах н евриномы имеют , как пр а вило , гипер интенсивный сигнал по сравнению со спинным . Менингиомы. Небольшие менингиомы при миелографии опре деляются как участки дефекта наполнения САП спинного мозга . При этом хорошо определяе тся смещение и сдавление спинного мозга . О пухоль , вызывающая п олную компрессию ликв орных пространств , имеет типичное проявление на миелограммах. Компьютерная томография с контрастным уси лением выявляет опухоль повышенной плотности и лучше , чем другие методы , демонстрирует гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы . Так же как и опухоли , исходящие из корешков , менингиомы в большинстве наблюдени й на Т 1-взвешенных МРТ изоинтенсивны по сравнению с тканью спинного мозга и вы являются на фоне низкого сигнала от окруж ающей ЦСЖ . Особые сложности при этом вызывает ди агностик а опухолей , расположенных на уров не верхнегрудного отдела спинного мозга , где позвоночный канал наиболее узок , особенно когда имеется боковая деформация позвоночника . На Т 2-взвешенных томограммах для большин ства менингиом характерно наличие сигнала , бл изк о го по контрастности с тканью спинного мозга . На этих изображениях ткан ь менингиомы хорошо контрастируется на фоне повышенной ИС от ЦСЖ как область гип оинтенсивного сигнала . Однако на Т 2-взвешенных МРТ некоторые менингиомы могут иметь и слабо гиперинтенсив н ый сигнал. Введение KB способствует повышению качества диагностики менингиом . Усиление сигнала носит интенсивный и гомогенный характер . В ряде случаев хорошо выявляется место прикрепления опухоли к ТМО . Особую помощь KB оказывают в демонстрации рецидивов о пухолей. В общем , МР томография позволяет доста точно четко разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриномы и менинг иомы - по следующим признакам : 1) расположение - для неврином более харак терна заднелатеральная локализация ; для менинг иом - задняя часть канала ; 2) петрификаты и гиперостоз - типичны для менингиомы , не характерны для невриномы ; 3) форма опухоли в виде "песочных часо в " характерна для неврином и не свойственн а для менингиом ; 4) контрастное усиление - при менингиомах более и нтенсивное и гомогенное , при не вриномах оно менее выражено и гетерогенно ; 5) усиление контрастирования твердой мозгово й оболочки в месте прилежания опухоли - ти пично для менингиомы и не характерно для невриномы. Метастатические опухоли. В основном это мет астазирование з локачественных опухолей головного мозга , которые особенно часто встречаются в детском воз расте (медуллобластома , анапластическая ЭП , гермино ма ). В редких случаях могут наблюдаться ме тастазы ЭП , пинеалом и папиллом сосудистого сплетения . Это так называемое "огор " - метастазирование , т.е . распространение опухолевых клеток с током ЦСЖ по САП спинного мозга . Такое метастазирование носит , как пра вило , множественный характер . У взрослых может наблюдаться интрадуральное метастазирование мел аномы , р а ка легкого и молочной железы , при лейкемии. С помощью МР томографии наиболее адек ватная диагностика метастатического поражения Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т 1-взвешенных изображениях , по которым можно оценить локализацию и размеры , а та кже количество опухолевых узлов . По своей ИС метастатические узлы мало отличаются от сигнала спинного мозга , поэто му диагностика их более сложна при локали зации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала , где конгломераты узлов могут создават ь иллюзию утолщения спинного мозга , сходного с МР проявлениям и интрамедуллярной опухоли . Визуализация метастаз ов в поясничном отделе облегчается тем , чт о на фоне низкого сигнала от ЦСЖ гран ицы опухолевых узлов становятся более отчетли выми . Т 2-взвешенные из о бражения , иг рающие такую важную роль в оценке менинги ом и неврином спинного мозга , в этом с лучае обладают меньшей информативностью . Это обусловлено тем , что сигнал от малых по размерам и гиперинтенсивных по МР характер истикам метастазов сливается с высоки м сигналом от ЦСЖ . Миелография и КТ-ми елография в этих условиях могут быть боле е информативными , чем МР томография . Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитн ых KB, способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельных мелких м етастатических фокусов , но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга. Дизэмбриогенетические опухоли. Интрадуральные дизонтогенетические опухоли (л ипомы , дермоиды , эпидермоиды , тератомы ) составляют менее 2% от всех опухолей спинного мозга и чаще р асполагаются в поясничном отделе позвоночного канала . Учитывая эмбрионально е происхождение указанных новообразований , станов ится понятным их частое сочетание с други ми пороками развития позвоночника и спинного мозга . Среди этих опухолей липомы характе ризу ю тся наиболее типичными МР пр оявлениями : высокой интенсивностью сигнала и глобулярным строением на Т 1-взвешенных МРТ (меньшее повышение интенсивности на Т 2-взвеш енных МРТ ). При липомах , как правило , выявля ются признаки других уродств развития позвоно чника ( незаращение дужек , диастематомиел ия , утолщение конечной нити с фиксацией сп инного мозга , тетринг-синдром и др .). Дермоиды , эпидермоиды и тератомы имеют вариабельные МР проявления , отражающие особенности строения опухоли . При наличии дорзального дермальног о синуса , который встречается пример но в 20-30% дермоидных опухолей , дооперационная диа гностика становится более достоверной . Уникальные возможности МР томографии в прижизненной визуализации внутреннего строения ткани эмбрио нальных опухолей позволили некот о рым авторам считать ее методом выбора в диагностике указанного вида опухолевого поражени я позвоночного канала. 5.3 Экстрадуральные поражения Особенностью экстрадуральных опухолей по сравнению с субдурально расположенными являются их гистогенетическое и би ологическое разнообразие , большие размеры , преобладание зло качественных форм и выраженные структурные из менения позвонков . Поданным различных авторов , экстрадуральные опухоли составляют от 16 до 38% в сех экстрамедуллярных опухолей . Подразделяют на первичн ы е и вторичные опухоли . Вторичные опухоли. Метастазы. Метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенных форм опухолей скел ета вообще , а позвоночника в частности . Бо льшинство из них - это раковые поражения . О собенно остеотропными следует считать рак молочной железы , легкого , предстательной железы , злокачественные новообразования почек и щит овидной железы. Метастазы могут быть одиночными и мно жественными . Для большинства метастазов в поз воночник типичен гематогенный путь диссеминации . При э том локализация поражения во многом определяется степенью кровоснабжения по звонка и расположением в нем красного кос тного мозга , в который обычно происходит м етастазирование . Поэтому чаще поражаются тела позвонков , чем дужки и остистые отростки . Кроме это г о , эпидуральное метастазиро вание может происходить прямым путем из м етастатического фокуса или паравертебральной опу холи , а также через кортикальную костную т кань тел позвонков непосредственно в эпидурал ьное пространство. Грудной отдел является излюбленным местом локализации метастазов (до 68%). Метастазы приводят к компрессии спинного мозга и нарушению его кровоснабжения , сле дствием чего являются быстро прогрессирующие симптомы поражения спинного мозга . Лучшим мет одом скринингового обследования при подозре нии на метастаз считают радионуклидную сцинтиграфию скелета . Однако недостаточная ее специфичность часто становится причиной ложн оположительных результатов при дегенеративных за болеваниях позвоночника , болезни Педжета , перелома х в ранней стадии . Невысока ч увс твительность метода в оценке миеломной болезн и. Спондилография позвоночника выявляет поражен ие обычно уже в поздних стадиях , когда выражен лизис костной ткани . Более информат ивной , чем рентгенография , и более специфичной , чем радионуклидный метод , являе т ком пьютерная томография . Она полезна при выявлен ии остеолитического костного поражения и демо нстрации деструкции кортикальной поверхности тел позвонков с распространением процесса по эпидуральному пространству или в паравертебрал ьные ткани . Лизис костно й ткан б олее типичен для метастазов рака легкого . При метастазировании новообразований простат ! и лимфом часто выявляется реактивный костный склероз . Межпозвонковый диск , как правило , н е поражается . После внутривенного контрастировани и плотность метастазов повышается , что помогает лучше оценить степень инвазии п аравертебральных тканей и эпидуральное клетчатки . КТ-миелография требуется лишь в тех случ аях , когда имеется сдавление спинного мозга или подозреваете интрадуральное метастазирование. МР проявления бо льшинства метастазов в по звонки неспецифичны . Как правило , такие поражения распознаются как очаговые или тотальные поражения одного или нескольких позвонков с во влечением в процесс п рилежащих мягких тканей Опухолевая инвазия вы зывает удлинение релаксаци о нного врем ени Т 1 по отношению к жировой клетчатке , входящей в структуру нормального костного мозга , и таким образом определяется снижение сигнала на Т 1-взвешенных МРТ внутри т ела позвонка . На Т 2-взвешенны : изображениях так ие поражения демонстрирую различну ю степе нь изменения сигнала. Преобладание остеобластического или остеолит ического компонента в зоне метастатического п оражения проявляется в изменении сигнала на томограммах . Остеолитические фокусы имеют уд линенное времена релаксации Т 1 и Т 2. На Т 1 -взвеше нны ; что метастазы накапливают KB и становятся более яркими на Т 1-взвеше нных изображениях . Однако непораженный костный Мозг и до усиления имеет повышенный си гнал . В итоге накопивший контраст метастатиче ский фокус из гипоинтенсивного по сравнению с костным мозгом тела позвонка становится изоинтенсивным по отношению к п оследнему , при этом границы поражения стирают ся. Кроме изменения сигнальных характеристик от костного мозга позвонков , всегда следует обращать внимание на изменение формы и размеров пораженного позвонка . Сложными для диагностики являются случаи одиночного пораж ения тела позвонка с его компрессией , так как требуют проведения дифференцировки между компрессионным травматическим переломом и па тологической компрессией . В этих случаях возм ожности МР т омографии выше , чем у других методов визуализации . При сравнении травматической и патологической компрессии п озвонка на МРТ следует оценивать степень изменения сигнальных характеристик костного мозг а позвонка . Для травматического перелома позв онка не хара к терно изменение сигн ала на Т 1- и Т 2-взвешенных МРТ по ср авнению с соседними позвонками . Исключением и з этого правила являются острые и подостр ые (до 3 мес .) переломы позвонков , когда може т наблюдаться очаговое или диффузное понижени е сигнала на Т 1-взвешен н ых том ограммах и повышение - на Т 2-взвешенных том ограммах . В это время могут дополнительно определяться изменения и в паравертебральных тканях на уровне перелома . Однако при испо льзовании динамического МРТ исследования указанн ые изменения постепенно исчез а ют , что не наблюдается при метастазах. Полипроекционность МРТ способствует получени ю полной информации о топографо-анатомическом расположении экстрадурального новообразования . Сагитт альные и фронтальные томограммы четко демонст рируют расположение опухолево го узла в позвоночном канале , отношение опухоли к спи нному мозгу и паравертебральным образованиям (мышцам , крупным кровеносным сосудам и др .). Особенно важным становится применение МР том ографии в случаях паравертебральных опухолей , проникающих в позвоноч н ый канал и воздействующих на его содержимое (различные типы сарком , нейробластомы и др .). Первичные опухоли К первичным опухолям позвоночн ика относят следующие новообразования : 1) хрящевые опухоли - остеохондрома , хондрома , хондросаркома , хондробластома , хондро-миксоидная фиброма ; 2) опухоли костей - остеома , остеоид-остеома , остеобластома , остеогенная саркома ; 3) резорбтивные процессы - костная киста , ф иброзная дисплазия , гигантоклеточная опухоль ; 4) опухоли другого происхождения - саркома Юинга , миелома, гистиоцитома , эозинофильная гранулема , ретикулосаркома , лимфосаркома , нейробласт ома , хордома , ангиома и др . Первично злокачественные опухоли. Остеосаркома позвонка встречается исключител ьно редко , составляя не более 3% всех первич ных сарком . Чаще диагнос тируется у дет ей . Микроскопическая картина характеризуется нали чием различного количества остеоидной или нов ообразованной костной ткани , расположенной в саркоматозном матриксе. Хондросаркомы встречаются еще реже , чем остеосаркомы . Обычно выявление у пациен тов пожилого возраста . Представляют собой опу холь , состоящую из фиброхрящевидной ткани с диффузным распределением кальцинатов или полей новообразованной кости . Мезенхимальная хондросар кома является гистологической разновидностью хон дросаркомы . Радиологиче с кие проявления характеризуются большой схожестью у всех т ипов сарком , демонстрируя литические поражения со всеми свойствами , типичными для злокачес твенного процесса , - деструкцией кортикальной кости , инвазией окружающих мягкотканных образований и неодноро д ными границами , поражени ем одного или нескольких позвонков . Остеосарк ома может проявляться остеобластическим ростом , но более типичен для нее смешанный хар актер - литический и бластический , с поражением как тела позвонка , так дужек и остист ого отростка . В большинстве случаев в хондросаркоме выявляется диффузное отложение солей кальция на фоне костной деструкции . Может обнаруживаться склеротический ободок . ' МР томография отражает изменения костной стру ктуры пораженных тел позвонков и окружающих тканей . Лит и ческие изменения кост и проявляются снижением сигнала на взвешенных томог раммах , и повышением - на Т 2-взвешенных томо граммах , остеосклероз - гипоинтенсивным сигналом и на Т 1-, и на Т 2-взвешенных томограммах . Наличие деструкции кортикальной кости можно обнар ужить по потере типично низкого сигнала во всех режимах сканирования . ТМО очень устойчива к инфильтративному росту опухоли и обычно выявляется в виде пол осы низкого сигнала , разделяющей опухоль и содержимое позвоночного канала . Визуализация по следней лучш е осуществляется на Т 2-взвешенных изображениях . Инфильтрация эпидуральной клетчатки демонстрируется на Т 1 -взвешенных МРТ . Опухолевая ткань имеет более гипоинтен сивный сигнал по сравнению с жировой клет чаткой эпидурального пространства . Миеломная болезнь. Множественная миелома - злокачественное заболе вание , характеризующееся диффузным мультицентрическим вовлечением в процесс костного мозга . Мие лома является наиболее частым первичным злока чественным процессом костей и встречается чащ е у мужчин . Болезнь обы чно поражает пациентов в возрасте 40-60 лет и редко встр ечается раньше . В клинической картине основно е место занимает болевой синдром , обусловленн ый обычно патологической компрессией позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночник а (до 68%), диагноз у станавливается при пункции костного мозга. Миелома поражает гематопоэтический красный костный мозг , и , следовательно , ее локализац ия в позвонках довольно типична. МР томография по сравнению с рентгено вской компьютерной томографией является более информатив ным методом визуализации миеломы , особенно на ранних стадиях болезни , когд а с помощью компьютерной томографии невозможн о отличить миелому от остеопороза . Пораженные участки тел позвонков (или весь позвонок ) на Т 1-взвешенных томограммах имеют сниже нный сиг н ал по отношению к не пораженной части позвонка . На Т 2-взвешенных МРТ они характеризуются гиперинтенсивным сигна лом. Лимфогранулематоз. Сагиттальные срезы дают представление о распространенности процесса вдоль по позвоно чнику , демонстрируют инфильтрацию эп идурально й клетчатки и компрессию спинного мозга (п ри ее наличии ). В далеко зашедшей стадии на МРТ выявляется диффузное снижение сигна ла от тел позвонков на Т 1-взвешенных и зображениях. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина ) относится к злокачественным пораже ниям лимфоидной ткани с вовлечением в процесс лимфатичес ких узлов и костной системы . Частота пораж ения отдельных костей представляется в следую щем виде : чаще всего процесс захватывает п озвоночник , затем грудину , кости таза , ребра , лопатку , ключицы и т.д . Л имфоидная инфильтрация костного мозга вызывает в п ораженной кости патологические изменения в дв ух различных формах - остеолизе и остеосклероз е , что соответствующим образом проявляется на рентгенограммах . Выделяют очаговую и диффузн ую формы лимфогранулемат о за . МР пр оявления заболевания отражают характер костного поражения . Остеолизис выявляется как область снижения сигнала на Т 1 -взвешенных и п овышения сигнала на Т 2-взвешенных МРТ . Сме шанный характер поражения имеет выраженную не однородность МРС во всех реж и мах сканирования . В далеко зашедшей стадии пр оцесса МРТ выявляет пакеты увеличенных параве ртебральных лимфатических узлов. Диффузное поражение позвоночника при лейк емии и лимфоме сложно диагностируется при обзорной спондилографии . Компьютерная томография т акже в большинстве случаев оказываетс я неэффективной , так как не способна выяви ть существенных различий между нормальной и инфильтрированной опухолью костной структурой . По-другому обстоит дело на МРТ . На Т 1-взвешенных изображениях определяется типичное з а мещение патологической тканью с гипоин-тенсивным сигналом нормального костного мозга , яркого в этих условиях за счет жировых включений . При узловой форме лимфомы МР проявления несколько отличаются от ле йкемической инфильтрации . В телах позвонков о пределяю т ся локальные участки снижени я сигнала на фоне неизмененного костного мозга . Для лимфомы характерна выраженная инфи льтрация эпидурального пространства с компрессие й спинного мозга. Спинальные хордомы Спинальные хордомы развиваются из остатко в нотохорды , из которой формируются позв онки и межпозвонковые диски . Хордомы составля ют 4% всех злокачественных опухолей костей . Окол о 50% случаев наблюдается в области крестца , 35% - в области ската и только в 15-20% в тела х позвонков . При поражении тел позвонков ч аще в сего хордомы локализуются в шейном отделе . На МРТ опухоль имеет гет ерогенное строение со снижением сигнала на Т 1-взвешенных изображениях и повышением сиг нала на Т 2-взвешенных изображениях . Гетерогенн ость сигнала обусловлена наличием петрификатов и очагов к ровоизлияний различной давности. Первичные доброкачественные поражения. Среди них чаще встречаются гемангиомы , аневризматическая костная киста , эо зинофильная гранулема , остеобластома , гигантоклеточная опухоль , реже - остеоидостеома , остеохондрома. Геман гиома. Вертебральные гемангиомы относятся к добр окачественным опухолям , которые составляют около 3% клинически выявляемых спинальных опухолей . П о данным аутопсии их встречаемость несколько выше - от 8,9 до 12,5%. Опухоли обычно поражают нижнегрудной и пояс ничный отделы позво ночника . МР проявления гемангиомы неспецифичны в отличие от КТ и спондилограмм . На Т 1-взвешенных томограммах опухоль имеет изоги перинтенсивный сигнал , в Т 2-взвешенных - обычно гиперинтенсивный . Структура гемангиомы гетероген на из-за раз л ичной выраженности ко стных трабекул , имеющих низкий сигнал . После внутривенного контрастирования отмечается усиление сигнала от гемангиомы. Аневризматическая костная киста Аневризматическая костная киста рассматривается как опухолеподобное образование , пре дставляющее собой баллонообразное расши рение костных полостей с заполнением их в енозной кровью . Этиология этого образования н еизвестна . Чаще встречается в детском возраст е . Типично поражение тела позвонка в его задних отделах . При спондилографии выявляетс я четко ограниченная область разруш ения кости , окруженная реактивно уплотненной костной тканью . КТ и МРТ выявляют кистозно е строение новообразования. Остеобластома Остеобластома встречается редко . Характеризуется образованием участка уплотненной кости с ти пичным поражением задних элементов позвоночного столба . Наблюдается чаще у детей и подростков . Обычно достигает больших размеров . На рентгенограммах отмечается очаг литического процесса , окруженный склеро зированной костью с тонким обрамлением из новообраз о ванной костной ткани . МРТ выявляет опухолевое поражение позвоночника с резко выраженным неоднородным характером сиг нала : костная ткань имеет низкий сигнал , у часткам лизиса кости соответствуют зоны повыш ения сигнала . Гигантоклеточная опухоль Гигантоклеточ ная опухоль (остеокластома ) представляет собой опухоль , состоящую из мн огоядерных гигантских клеток . Излюбленным местом локализации в позвоночнике является крестец . Специфической рентгенологической диагностики не имеет . Обычно на спондилограммах виден ра с п ространенный деструктивный процесс кости , проявляющийся в формировании кистоподобных полостей с незначительной реакцией костной ткани по периферии . МРТ отражает гетероге нность строения опухоли . Нейробластома При нейробластомах , симпатобластомах и др угих новообразованиях , врастающих в позвоноч ный канал , МР томография лучше других мето дов позволяет оценить соотношение паравертебраль ного и внутрипозвоночного компонентов опухоли . Особенно информативна фронтальная проекция , вы являющая типичный мультиуровневый характе р проникновения опухоли в просвет канала. Артериовенозные мальформации Артериовенозные мальформации относятся к наиболее часто встречающейся сосудистой патологи и спинного мозга , составляя около 60% всех сп инномозговых сосудистых мальформации . Наблю да ются обычно у молодых пациентов с преимущ ественной локализацией в грудном и шейном отделах спинного мозга . В клинической карти не заболевания у 2/3 пациентов начальными проявл ениями являются субарахноидальное кровоизлияние в сочетании с симптомами пораже н и я спинного мозга , соответственно уровню распо ложения аневризмы. Диагностика АВМ на основе МРТ - сложна я задача . Во многом возможность визуализирова ть патологические сосуды мальформации и их расположение по отношению к спинному мозгу зависит от степени раз решающей спосо бности томографа . Лучшие результаты достигаются на МР томографах с высокой напряженностью магнитного поля . Патологические сосуды АВМ , располагающиеся в субарахноидальном пространстве спинного мозга , на Т 1- и Т 2-взвешенных МРТ визуализируются как участки п отери сигнала , что обусловлено быстрым потоко м крови по расширенным кровеносным сосудам . Томограммы , зависимые от релаксационного време ни Т 2, с нашей точки зрения являются бо лее информативными . Сосудам АВМ соответствуют гипоинтенсивные участк и , имеющие характ ерную извитую , змеевидную форму . На Т 1-взве шенных изображениях демонстрация "сосудистого рис унка " АВМ затруднена из-за низкого сигнала от ЦСЖ в САП спинного мозга . Границы п атологических сосудов в этих условиях стирают ся . МР томография имее т высокую информативно сть в оценке расположения АВМ по отношени ю к поперечнику спинного мозга . Это нагляд но демонстрируется на аксиальных Т 1 -взвешенны х изображениях . Кроме этого , на МРТ хорошо выявляются сопутствующие АВМ изменения спинн ого мозга , такие, как гематомиелия , миеломаляция , отек , кистообразование , атрофия. Полезным в оценке состояния сосудов м альформации оказалось использование динамического МРТ исследования в процессе эндовазального выключения АВМ до и после селективной эмболизации . Тромбирова нные сосуды АВМ ст ановятся яркими на Т 1-томограммах за счет образования в тромботическом сгустке метгемо глобина . Однако , основное место в визуализации питающих и дренирующих сосудов мальформации по-прежнему занимает спинальная ангиография . Новым подходом в неинвазивной демонст рации сосудистого рисунка АВМ спинного мозга становится использование МРА. Ангиома Ангиома . Исключительно редко в веществе спинного мозга выявляют сосудистую мальформаци ю типа кавернозной ангиомы . МР проявления их подобны интракраниал ьным каверномам . П ри наличии кровоизлияния типично формирование отложений гемосидерина по периферии мальформац ии. 6. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ Рассеянный склероз является частым демиел инизирующим заболеванием ЦНС , поражающим белое вещество головного и спинного м озга . Диагноз в типичных случаях устанавливается на основе характерного клинического симптомоко мплекса . Возможность рентгенологического выявления зон демиелинизации до недавнего времени бы ла резко ограниченной . Имеются лишь отдельные работы , указывающие н а возможность с помощью миелографии и компьютерной том ографии определять увеличение спинного мозга в зоне поражения , а также выявлять на КГ интрамедуллярное усиление плотности на фон е внутривенного введения KB 05-1. МР томография с самого начала своего клин ического использования стала методом выбора в визуализации очагов демиелинизации спинного мозга . Как и при исследовании церебральной формы рассеянного склероза , Т 2- взвешенные МРТ являются наиболее информативными для выявления очагов демиелинизации в сп инн о м мозге. Т 1-взвешенные томограммы полезны в опр еделении изменения формы спинного мозга как в острой стадии процесса (утолщение за счет отека ), так и в стадии ремиссии , когда может быть выявлена атрофия спинного мозга. Рассеянный склероз с вовлечением в пр о цесс спинного мозга может проявляться в виде сегментарного утолщения спинного мо зга , чаще в шейном отделе , со снижением сигнала на Т 1-взвешенных и повышения на Т 2-взвешенных изображениях ; - повышения сигнала на Т 2-взвешенных изображениях без изменения разм еров мозга - атрофии спинного мозга. Использование МР KB доказало их полезность в дифференцировке проявлений , характерных дл я острой стадии заболевания , от хронических (неактивных ). На постконтрастных МРТ в сагиттальной проекции на фоне локального утолщени я спинного мозга можно визуализировать одиночн ые или множественные очаги накопления контрас та . Аксиальные томограммы полезны в определен ии локализации бляшки по отношению к попе речнику мозга. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ Поперечный миелит Поперечный миелит . П оперечный миелит относится к заболеваниям , характеризующимся быстрым развитием симптомов поражения спинного мозга . Типично поражение молодых пациентов . Основной причиной заболевания считается вирусная инфекция. На МРТ в острой стадии может отме чаться некот орое утолщение спинного мозга в размерах с определением интрамедуллярно расположенной области повышения сигнала на Т 2-взвешенных МРТ , захватывающего обычно нес колько сегментов спинного мозга . В поздней стадии процесса МРТ выявляет нисходящую ат рофию спинн о го мозга. арахноидит Воспалительный процесс в оболочках спинно го мозга (арахноидит ) может быть следствием многих причин : травмы , перенесенного менингита (гнойный , туберкулезный ), субарахноидального крово излияния . Он также может быть следствием о перации , вв едения в субарахноидальное про странство различных медикаментозных и рентгеноди агностических препаратов и ряда других причин ,. Последствием воспалительного оболочечного проце сса является запустевание арахноидального простр анства , формирование кист , соедини т ель нотканных сращений . МР проявления арахноидита неспецифичны . Развитие адгезивного процесса вызыв ает утолщение и спаивание корешков конского хвоста , что лучше выявляется на Т 1 -вз вешенных томограммах . Послеоперационные изменения приводят к деформации кон т уров спинного мозга , изменению его формы и рас положения в просвете позвоночного канала . При поствоспалительных арахноидитах отмечается расш ирение субарахноидальных пространств и атрофичес кое истончение спинного мозга . На этом фон е , особенно на Т 2-взвешенн ы х МР Т , в субарахноидальном Пространстве демонстрируют ся зоны снижения сигнала (на фоне высокого сигнала от ЦСЖ ) неправильной формы , что обусловлено нарушением ламинарного тока ЦСЖ . Последнее может быть связано с наличием спаек в субарахноидальном простран с тве , вызывающих нарушение движения ЦСЖ. Ранняя диагностика инфекционных процессов в позвоночнике часто сопряжена с рядом трудностей , обусловленных во многом неспецифичнос тью клинической картины заболевания и скрытым течением . Рентгенологическая визуализаци я процесса на ранних стадиях практически нев озможна из-за отсутствия изменений в костной структуре позвонков . Использование компьютерной томографии , а затем МР томографии позволи ло чаще диагностировать патологическое состояние в начальной стадии. Эмболы О бычно инфекционные эмболы распростра няются в позвонки гематогенным путем . Однако они могут также проникать в позвоночник из соседних паравертебральных тканей , пораже нных воспалительным процессом (ретрофарингеальный абсцесс , инфицированный дермальный синус и др .), или быть занесены прямым пу тем (после проникающего ранения , операции ). Первые рентгенологические проявления при обзорной спондилографии или томографии обычно наблюдаются через 2-8 нед после первых клинич еских симптомов . Радионуклидный метод и компь ютерная томография являются более чувстви тельными методами ранней визуализации костных и мягкотканных изменений 15, 1. Применение МР томографии повысило качеств о диагностики воспалительных процессов позвоночн ика , позволяя демонстрировать изменения позвонко в , мягких паравертебральных тканей и э пидуральной клетчатки одновременно в любой из выбранных проекций . При этом поверхностные катушки и высокие магнитные поля обеспечив ают высокий уровень тканевой характеристики п озвоночника и окружающих его структур. Гн ойный бактериальный спондилит. При гнойном бактериальном спондилите и воспалении диска на сагиттальных МР Т 1- взвешенных томограммах определяется поражение те л позвонков и расположенного между ними д иска в виде патологического снижения ИС о т указанных образ ований . Имеющиеся в н орме различия между тканью диска и телами позвонков стираются на этих изображениях . На Т 2-взвешенных томограммах пораженные поз вонки становятся более яркими по сравнению с расположенными по соседству . Ткань диска имеет типично высокий сигнал в этом режиме . Если сагиттальные срезы демонс трируют протяженность поражения , то на аксиал ьных и фронтальных томограммах лучше оцениваю тся вовлечения в процесс паравертебральных тк аней . Изменения в телах позвонков и межпоз вонковом диске , выявляемые на МРТ , отражают патофизиологические изменения , происходящие при остеомиелите (лейкоцитарная инфильтрация с лизисом костной ткани ). МРТ способна дем онстрировать вовлечение в процесс эпидуральной клетчатки , увеличение ее , сопутствующую деформа цию и компрес с ию дурального прост ранства с расположенными в нем образованиями . Дополнительное использование МР KB улучшает ви зуализацию поражения позвонков и особенно эпи дурального пространства и паравертебральных ткан ей . Пораженные участки тел позвонков и меж позвонков ы й диск интенсивно накаплива ют KB. Острый эпидуральный абсцесс Острый эпидуральный абсцесс - редко встреч аемая патология . Типична гематогенная диссеминаци я процесса из отдаленных источников (кожа , дыхательные пути и др .). Развитие хронического эпидуральног о абсцесса происходит обычно путем прямого распространения воспаления из позвонка в эпидуральное пространство с ф ормированием гнойного инфильтрата . На МРТ абс цесс имеет типичную выпуклую форму , сигнальны е характеристики его неспецифичны Туберкулез Туберк улез является одной из част ых причин развития спондилита . Чаще наблюдает ся в возрасте до 20 лет . Поражение позвонков имеет вторичный характер и возникает всл едствие распространения инфекции гематогенным пу тем из первичного очага в легком . КГ и МРТ проявле н ия включают фрагмент ацию и разрушение одного или двух соседни х позвонков с поражением диска и наличием паравертебральных абсцессов (натечников ). Изменени е сигнала характеризуется снижением на Т 1 -взвешенных и повышением на Т 2-взвешенных МРТ. Изображение во многом зависит от уровня грыжи , ее величины и направления (заднее , задне-бок овое , боковое ), а также от состояния окружа ющих тканей . Так , например , небольшие выпячиван ия могут сопровождаться выраженными клиническими проявлениями (болевой и радикулярный си н дромы ), тогда как при больших грыжах клинические симптомы могут быть минима льными. Повреждения спинного мозга Различают следующие виды повреждения межп озвонкового диска : - выбухание диска , когда отмечается симме тричное выбухание фиброзного кольца за преде лы задних поверхностей тел позвонков , сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска ; протрузия (пролапс ) диска - выпячивание пуль позного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва ) за пределы задн его края тел позвонков - выпаден ие диска (или грыжа диск а ), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва ; - грыжа диска с его секвестрацией (вы павшая часть диска в виде свободного фраг мента располагается в эпидуральном пространстве ). Прогрес сирование заднего или заднебок ового грыжевого выпячивания диска может приве сти к разрыву задней продольной связки и реактивному утолщению ТМО. Грыжа диска лучше всего определяется на Т 2-взвешенных изображениях , так как выс окий сигнал от ЦСЖ в субарахноидал ьно м пространстве подчеркивает границы грыжевого выпячивания . Т 1 -взвешенные изображения играют более важную роль в идентификации сдавлени я спинного мозга и корешков спинномозговых нервов в просвете межпозвонкового отверстия на фоне высокого сигнала от эп и дурального жира.В случае протрузии диска на сагиттальных Т 2-взвешенных томограммах удается идентифицировать наружные отделы истон ченного фиброзного кольца (зона гипоинтенсивного сигнала ) и выбухание пульпозного ядра (зо на более высокого сигнала ). При грыж е диска разрыв фиброзного кольца можно определить по типичному перерыву зоны гипо интенсивного сигнала , окружающей выбухающее пульп озное ядро . Однако в целом ряде случаев сложно провести точную дифференцировку между протрузией диска и грыжей , так как низк ий сигнал от фиброзного кольца мож ет сливаться с гипоинтенсивным сигналом от задней продольной связки , не позволяя опред елять разрыв кольца диска . В наблюдениях с секвестрацией грыжевого содержимого на МРТ можно обнаружить отдельно расположенный фраг мент дис к а , перед задней продольно й связкой , позади нее или даже в эпиду ральном пространстве на некотором расстоянии от межпозвонкового промежутка : ниже или выше последнего. Для получения более полной анатомо-топогр а-фической картины распространения грыжи диска в п оперечном направлении мы обычно проводим сканирование в аксиальной проекции . Это позволяет определять заднее , заднебоковое или боковое распространение грыжи диска и его отношение к межпозвонковому отверстию. Дегенеративные изменения позвонков . Дегенерат ивн ые изменения в межпозвонковых дисках индуцируют развитие сопутствующих дегенеративны х изменений в прилежащих отделах тел позв онков . Это проявляется в изменении сигнала , демонстрируемого преимущественно на Т 1 и Т 2-взвешенных изображениях . В одних наблюдени я х выявляется снижение сигнала на Т 1- и Т 2-взве-шенных МРТ , а в других , наоборот , повышение ИС . В первом случае зону гипоинтенсивности в субкортикальных отдел ах тел позвонков объясняют развитием склероти ческого процесса костной ткани и исчезновение м жирово г о компонента костного мо зга , а во втором - процессы жирового переро ждения костного мозга превалируют над склероз ом . Стеноз позвоночного канала. Термин "стеноз позвоночного канала " исполь зуется для определения участка сужения канала по сравнению с его разм ерами , наб людаемыми в нормальных условиях . Этот процесс развивается обычно постепенно как результат параллельно нарастающих дегенеративных изменени й в межпозвонковых дисках и межпозвонковых суставах с последующим развитием остеоартрита и остеофитов . Чаще в сего стеноз развивается на поясничном и шейном уровн ях . На Т 1-взвешенных МРТ в сагиттальной и аксиальной проекциях можно определить сд авление дурального мешка и исчезновение эпиду ральной жировой клетчатки на уровне сужения . На томограммах можно выявить та к же утолщение желтой связки и дегенера тивные изменения межсуставных поверхностей межпо звонковых суставов с наличием костных остеофи тов . Развитие гипертрофии желтой связки обусл овлено ее хронической травматизацией. Степень стеноза канала лучше всего оц ениват ь на Т 2-взвешенных томограммах в сагиттальной плоскости , что связано с луч шей визуализацией в этом режиме ЦСЖ (рис . 1, 2). Аксиальные томограммы полезны в оценке величины сужения канала и межпозвонковых о тверстий . Однако более полную информацию о костных и зменениях и состоянии ме жпозвонковых суставов дает компьютерная томограф ия. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА Острая стадия. Диагностика травматических поражений позвоно чника с помощью МРТ - сложная и трудоемкая задача . Нередко из- за ряда причин (критическое состояние пациента , требующее использ ования реанимационного оборудования для поддержа ния витальных функций , вынужденное положение , иммобилизирующие шины и пр .) проведение МРТ исследования становится невозможным. Целями любого ди агностического исслед ования при спинальной травме являются : выявле ние переломов позвонков , определение их формы , наличия смещения самих позвонков и их фрагментов , определение характера сочетанного п оражения связочного аппарата и окружающих тка ней , оценка с тепени сдавления позвон очного канала и спинного мозга , определение степени поражения вещества спинного мозга и его корешков. При острой спинальной травме обычная рентгенография продолжает оставаться основным ме тодом первичного обследования позвоночника , ос обенно при отсутствии неврологических вып адений. Использование КТ является эффективным в идентификации деталей переломов , переломов с о смещением или отрывом кортикальных фрагмент ов , визуализации острых интрамедуллярных кровоизл ияний . В оценке указанных изм енений во зможности компьютерной томографии выше , чем р ентгенографии и МР томографии. В острой стадии спинальной травмы МР томография по-прежнему имеет довольно ограни ченное применение из-за относительной длительност и исследования , частой необходимости испо льзования анестезиологического и иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при лечении пацие нтов с тяжелыми повреждениями , а также в связи с меньшей чувствительностью метода при диагностике острых гематом и костных повреждений -1. Подострая и хроничес кая стадия. Существенно повышается значение МР томогр афии при исследовании пациентов в подострой и хронической стадиях спинальной травмы . Этому способствуют полипроекционность томографии с демонстрацией больших по протяжению участк ов позвоночника и спинног о мозга , отсу тствие необходимости применения KB, возможность виз уализации труднодоступных для других методов отделов позвоночника (краниовертебральной и шейно- грудной областей ). Исследование лучше всего проводить с использованием поверхностных катушек и на чинать с сагиттальных проекций , взвешенных по Т 1. Это дает возможность получить хорошую анатомическую визуализацию позвоночника и со держимого позвоночного канала . Для оценки сте пени сужения канала предпочтительными являются Т 2-взвешен-ные изображения. На Т 1 -взвешенных изображениях выявля ются изменения формы тел позвонков , смещение фрагментов , травматические грыжи дисков , лист ез , кровоизлияния , а также сочетанные поврежде ния или деформации спинного мозга . Сопутствую щие травме спинного мозга отек , очаги мие л омаляции и некроза лучше определ яются на Т 2-взвешенных изображениях как об ласти повышения ИС . Подострые эпидуральные ил и интрамедуллярные геморрагии распознаются как зоны повышения сигнала на Т 1- и Т 2-вз вешенных томограммах . Особенно полезной следует счит а ть МР томографию при оцен ке последствий спинальной травмы . Без эндолюм бального контрастирования МР томография способна визуализировать состояние вещества спинного мозга , изменение его размеров и формы , атр офические изменения диффузного или локального хара к тера , выявлять гидромиелитические полости и ликворные кисты . На основе МР томографии значительно облегчается диагностик а поперечных разрывов спинного мозга. Заключение. В настоящее время на основе МРТ о блегчается постановка диагноза больным с забо леван ием ЦНС . Данный метод является до рогим , но является неинвазивным . Он позволяет при жизни больного получить изображение поверхности и глубоких структур спинного и головного мозга , причем с большой точностью можно распознать практически все заболевания данн о й системы , определит локализ ацию очага поражения , выбрать тактику лечения данного заболевания и способствует наблюдени ю за правильностью проведения лечебных меропр иятий. Список литературы. Коновалов А.Н . Корниено В.Н . Пронин И. Н . Магнитно-ядерный резонан с в нейрохирург ии " Москва 1997г. Линденбратен Л.Д ., Корнелюк И.П . "Медицинская радиология и рентгенология " М ., 1993 г. Ремизов А.Н . "Медицинская и биологическая физика " М .1987г. Пасечник В.И . "Биофизика " М .1996 г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Кто станет президентом после Путина? Кто скажет: "Просто деньги есть. Не держитесь там"
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Магнитно-ядерный резонанс и исследование спинного мозга", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru