Реферат: Беременность и экстрагенитальная патология - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Беременность и экстрагенитальная патология

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 202 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

7 Беременность и экстрагенитальная патология Если говорить сегодня об индексе здоровья бе ременных , то в лучшем случае 40% всех беремен ных женщин вынашивают беременность без осложн ений , то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний . Но наличи е ПТБ в 60-70% обусловлено скрытой или хрониче ской экстра г енитальной патологией . Уг лубленный анализ течения беременности позволяет утверждать , что неосложненно протекает берем енность только в 20% и наличие ЭП в 30-40%, ПТ Б - в 17%. Угроза прерывания беременности в 12% н есомненно влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие . При этом можно отметить , что ПТБ и УВ и ПрР тоже является проявлением ЭП. На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП при обретают актуальное значение . Но следует помн ить и о наследственной дете рминации р яда заболеваний , так как сегодня 60% всех заб оелваний считаются наследственно детерминированными. Знание влияния ЭП на течение беремен ности и развитие плода , а также знание влияния самой беременности на ЭП позволяют правильно вести разрешенную б еременность и сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство . Беременность следует рас сматривать как экстремальное состояние . Функциони рование ряда органов и систем женского ор ганизма во время беременности протекает на грани с патологией , причем имеются “критические сроки” , когда легко наступает срыв , декомпенсации той или иной системы или органов. В подавляющем большинстве во время б еременности течение заболевания ухудшается , и оно в дальнейшем прогрессирует . Это связано , во-первых , с иммунной п ерестройкой реак тивности женского организма (по принципу : повы шение - снижение - повышение - истощение ) и так как плод оценивается организмом женщины ка к чужой , происходит депрессия иммунной реакти вности , чтобы не произошло отторжение . Поэтому такие забол е вания как пиелонефри т , митральный стеноз , ревматоидные пороки , гипе ртоническая болезнь ухудшаются и прогрессируют . Во-вторых , во время беременности меняется н ейро-эндокринная регуляция , что приводит к уху дшению течения сахарного диабета , гипертонической б о лезни , заболеваний щитовидной ж елезы , надпочечников . В третьих , физиологические изменения во время беременности в ССС , что приводит также к ухудшению течения за болеваний ССС , которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации . Или пр иводят к л ожной диагностике. Рассмотрим особенности течения ревматизма во время беременности . Ревматизм - это систе мное заболеваний соединительной ткани , с преи мущественной локализацией в органах кровообращен ия , у лиц , имеющих предрасположенность . Мнение , что ревма тизм во время беременности обязательно обостряется , несколько изменилось . Это связано как с изменением клиники р евматизма вообще в последние годы - нет ма нифестных форм , но участились хронические вар ианты - затяжной и латентный , особенно при рецидивирующ е м течении . Кроме того , во время беременности имеет место высокя продукция глюкокортикоидов , которые оказывают в лияние на течение ревматизма. Имеют значение и трудности диагностики активности ревматизма во время беременности , так как типичные клинические п ризнак и и лабораторные данные - субфибралитет , одышка при физической нагрузке , слабость , утомляемос ть , тахикария , аритмия , лейкоцитоз и СОЭ мо гут быть и при физиологическом течении бе ременности . И в то же время ревматизм во время беременности может протек а ть под маской анемии и нарушения кровообращения. Поэтому в диагностике ревматизма во время беременности имеют значение : а ) анамнез - ревматизм в анамнезе в прошлом , факторы , способствующие рецидивированию (переохлаждение , и нфекция ЛОР-органов , переутомлен ие и пр .). Начало последнего обострения ; б ) ЭКГ - призн аки : у каждой второй женщины синусовая тах икардия или брадикардия , нарушение предсердно-желу дочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада , экстрасистолы ), мерцательная аритмия и нарушени е коронар н ого кровотока . Но корона рная недостаточность может быть нарушением ве гетативной иннервации , а не ревматическим кор онаритом . Для последнего характерны болевой с индром и отрицательная проба с нидералом и калием. Частота обострения ревматизма во время береме нности у больных с ревматизмом составляет 10-12-16%, и при этом наблюдается дв а пика обострения . Небольшое число обострений ( 10% от всех ) падает на 1 триме стр . Это обострение обусловлено : 1) ранней иммун ной депрессией и 2) продолжение латентного ревматизма , особенно на фоне угрожающего вы кидыша . Характерным для этого срока в клин ике обострения ревматизма является недостаточнос ть кровообращения. Второй пик обострения Р. - послер одовой период на фоне истощения иммунных резерв ов , ослабления защитных механизмов при наличии раневой поверхности в матке п лощадью в 2 м 2 . В остальные сроки беременнос ти обострение наступает редко. Тактика при обострении Р .: 1) наличие активно го процесса в 1 триместре беременности являетс я показа нием для прерывания беременности , так как процесс активизации купировать н е удается , а применение силицилатов и глюк окортикоидов противопоказано из-за тератогенного действия на плод (период органогенеза ). Салицил аты в период раннего органогенеза повреждаю т кроветворение , а перед родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80%. Глюкокортикоиды подавляют органо -, функциоген ез надпочечников плода , вызывая врожденную на дпочечниковую недостаточность ; 2) Непрерывно реци дивирующий , острый и подос трый Р. в л юбом сроке беременности (при 1 ст . активности Р. по настоянию женщины беременность может бы ть сохранена , и лечить кортикостероидами можн о только после 24 недель беременности небольшим и дозами и короткими прерывистыми курсами ); 3) если после а ктивизации Р. прошло менее года - беременнос ть прерывать (не сформировался еще порок ...). Профилакт ическое лечение при Р. в анамнезе во время беременности не проводится из-за опасности повреждающего действия препаратов . Проводится а ктивная санация очагово й инфекции носогло тки , в послеродовом периоде необходимо специф ическое профилактическое лечение. Беременности при Р. в 40% осложняется ПТБ , велик риск тромбоэмболии , особенно в послер одовом периоде ; в 70% развивается ревматоидный п лацентарный васкулит , чт о приводит к п лацентарной недостаточности - внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода ; в связи с этим высоко и невынашивание беременности ; следует помнить , что беременность обуславливает прогрес сирование заболевания. Дети , рожденные матерями с ревматизмо м , предрасположены к инфекционно-аллергическим заболеваниям - врожденный дефект иммунитета. Нарушения ритма сердца Аритмии : экстрасистолы предсердные , узловые или желудоч ковые , реже политопные (предсердные или желудо чковые ). Беременность предрасполагает к Э. , осо бенно в III триместре из-за высокого стояния диафра гмы . Эмоциональное возбуждение также способствует возникновению Э. Экстрасистолия в родах может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг , болью , страхом. Но в 70% Э. у беременных и рожениц с вязана с органическим поражением сердца : поро ки , миокардит . И сама экстрасистолия способств ует возникновению нарушения кровообращения . Едини чные и редкие Э. не требуют лечения , но частые , групповые , политопные вызываю т н еприятные ощущения и требуют назначения проти воаритмических средств с успокаивающими и Ка . Э. при ревмокардите или сердечной недоста точности проходят при лечении этих заболевани й . Э. при лечении сердечными глюкозидами - при знак передозировки и интоксика ции - отмени ть. Пароксизмальная тахикардия во время беременности встречается реже , чем Э. , и может разви ваться у здоровых женщин во второй полови не беременности , исчезает после родов , что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение. Прис туп ПТ характеризуется ЧСС от 130-160 до 220 в мин ., ритмичностью , внезапностью возник новения и окончания . Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта . При затяжном приступ е ПТ - боли в области сердца , головокружение , слабость . Тошнота и рвота характеризу ют больное сердце. ЭКГ позволяет установить источник ПТ - над желудочковый (предсердный и узловой ) и желудоч ковый , причем последняя свидетельствует о глу боком поражении сердца и вызывает или усу губляет сердечную недостаточность . У беременных встречается ре дко . Чаще наджелудочковая. Лечение : успокаивающие (беседа и валериан а , элениум ), если нет эффекта - стимуляция бл уждающего нерва : односторонний попеременный масса ж от каротидного синуса , давление на глазн ое яблоко , при отсутствии эффекта - в /в изептин , пр опранолол (индерал - адреноблокатор , который может усиливать сокращения матки и приводить к прерыванию беременности ). При заболевании сердца ПТ лечится строфантином ги потонии в /в , в /м новокаинамид . Хинидин противопоказан , так как является протоплазматичес к им ядом и вызывает гибель плода и аборт. Мерцательная аритмия - наиболее опасная форма эк топической аритмии и связана , как правило , с органическими заболеваниями сердца : ревматическ ими и врожденными пороками , тиреотоксикозом . П ри МА отсутствует диастола , и на полнение камер сердца кровью незначительное , поэтому эффективность систолы мала , а нарушен ие внутриполостного кровотока способствует образ ованию тромбов , особенно при митральном стено зе . При МА развивается сердечная недостаточ ность 2а , 2б и 3 степени . Дефицит пульса свидетельствует о резком снижении удельного и сердечного выброса . Жалобы на сердцебие ние . ЭКГ исследование выявляет не только МА , но и локализацию нарушения ритма : п редсердное или желудочковое . При этом желудоч ковая форма требует реанимации. МА при беременности - грозное осложнение : материанская смертность 20%, перинатальная - 50%. Родоразрешение с уче том нарушения кровобращения одномоментным кесаре вым сечением. Лечение : при мерцании предсердия нужно тахисистолическую форму перевести в нормо систолическую (строфантин , калий ). Пароксизм МА лечат новокаинамидом , а при неэффективн ости - панангином и изоптином . Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности отслойк и плаценты . Необходим гепарин для профилактик и тромбозов , а после родов н епрямые антикоагулянты , в случае использования которых кормить ребенка грудью нельзя из-за опасн ости геморрагических проявлений. Нарушение проводимости - различные варианты блокады проводящей системы различного уровня : синаур икулярная , предсердно-желудочк овая и желудочко вая . Наибольшее значение имеет предсердно-желудочк овое нарушение проводимости . Различают 3 степени : 1) замедление предсердно-желудочковой проводимости ; 2) неполная АВ-блокада ; 3) полная АВ-блокада . Часто н арушение проводимости встречается п ри ревматических миокардитах , передозировке гликозидо в , усилении тонуса вагуса . Редко блокада я вляется следствием гормональных сдвигов , особенно в родах , поэтому бывает преходящая , но может быть и врожденная. 1 степень не отражается на сократительн ой деят ельности сердца , а 2 и 3 сопровожд аются нарушением кровообращения , при последней могут быть приступы Морганьи-Адама-Стокса с потерей сознания , судорогами , цианозом , кардиалгией , отсутствием пульса и АД . Во время бер еменности они редки , но учащаются в рода х и после . Женщинам с 3 степенью беременность противопоказана , в других же случаях можно вынашивать. Лечение : кортикостероиды - преднизалон по 20 мг - позволяют ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду . Надо помнить , что при полной АВ-блокаде увеличив ается ударный и минутн ый объем , а систолическое АД повышается. Атропин , эфедрин , изодрин , алупент , эуфилл ин понижают степень блокады , увеличивают числ о сокращений желудочков только временно и могут быть использованы в родах с доба влением внутривенного вве дения соды . При полной АВ-блокаде и СН можно применять гликозиды в то время как при неполной они противопоказаны , так как усугубляют б локаду . В этих случаях используют эуфиллин , мочегонные , адонис. Гипертони ческая болезнь и беременность Повышение АД во время беременности - частая пр ичина преждевременных родов и перинатальной г ибели плода , кроме того , по данным ВОЗ , в 20-30% случаев материнской смертности АД было повышенным , что свидетельствует о важном ме сте ГБ в ряду осложнений беременности и р одов. Пр авильное измерение АД предполагае т неоднократное , а 2-3-хразовое измерение с и нтервалом в 5-10 минут для исключения случайного повышения . Диастолические давление определяют не по исчезновению тонов , а их приглуше нию , что соответствует прямому измерению ди а столического АД . По ВОЗ : АД 160/95 повышенное , 140/90 - 159/94 переходная зона . Но у беременн ых 140 - уже повышено , а при гипотонии увеличе ние систолического АД на 30%, а диастолического на 15% - уже повышенное , учитывая неблагоприятное влияние повышенног о АД на тече ние беременности и перинатальную патологию. Как правило , ГБ уже существует до б еременности и проявляется во время ее . Так как беременность - состояние стресса , сопровож дающееся разнообразными невротическими проявлениями , в том числе и сосудо-дв игательными реакциями . Классификация ГБ Мясникова 1951 г .: · 1 стадия , фаза А - латентная , предгипертоническая - тенденция к повышению АД под воздействием эмоций , холода и других факторов . Это гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций. · 1 стадия , фаза Б - транзиторная , АД повышается нестойко и кратковременно . Покой , режим , лечение приводят к нормализации АД и исчезновению признаков заболевания. · 2 стадия , фаза А - неустойчивое , но постоянное повышение АД , лечение приводит к нормализац ии · 2 стадия , фаза Б - стойкое повышение АД , но нет грубых анатомических изменений в органах , а доминиру ют функциональные. · 3 стадия , фаза А - компенсированная . АД стойко повышено , дистро фические , фиброзно-склеротические изменения органов и тканей , ате росклероз крупных сосудов мозга , сердца , в почках. · 3 стадия , фаза Б - декомпенсированная . АД повышено стойко , тяже лые нарушения функционального состояния органов - нетрудоспособность , беременность не наступает. По кл иническому течению ГБ может быть доб рока чественной с медленным прогрессированием и зл окачественной с быстрым прогрессированием заболе вания , высоким стабильным АД , изменениями на глазном дне , почечной и сердечной недостато чностью. Считается , что в 1 триместре беременности АД неустойчиво , с 13 до 20 недель снижае тся , с 28 - повышается. Однако при ГБ депрессорное и прессорное влияние беременности на сосудистый тонус не имеет определенных закономерностей . По Ш ехтману и Бархатовой , при ГБ наблюдается 6 вари антов изменения АД во время беременнос ти : 1) 8% АД снижается в середине беременности ; 2) 25,7% АД стабильно высокое или нормальное на протяжении все й беременности ; 3) 23,6% АД повышено в начале или середине беременности и остается таким до родов ; 4) 10,6% АД повышаетс я в последние недели беременности ; 5) 15,1% АД снижается в начале или в середине беременности и остается таким ; 6) 17% АД на пр отяжении беременности колебалось без всякой з акономерности. Таким образом , можно отметить , что только у 15,1% бер еменных с ГБ АД во втор ой половин е беременности снизилось , в остальных случаях АД в равной степени оставалось прежним или повышалось. Беременность усугубляет течение ГБ , способ ствуя повышению и стабилизации АД . Резкие обострения всех стадий ГБ во время береме нности наблюдались в 24% случаев и протека ли по типу кризов . На фоне благополучия - головная боль , головокружение , сердцебиение , тош нота , рвота , шум в ушах , мелькание мушек , красный верхний дермографизм . После криза м ожет быть протеинурия , но в отличие от преэклампсии нет о т еков. Во время беременности при ГБ в 30% на ЭКГ определялась гипертрофия левого желу дочка , у многих беременных выявлена церебраль ная симптоматика - головные боли в затылочной области , головокружение ; невротические признаки - возбудимость , сердцебиение , ка рдиалгия , лаби льное АД , потливость , гиперемия лица . В 50% из менения на глазном дне - ангиопатия . Ретинопати и нет , при появлении необходимо прервать б еременность . Глазное дно не всегда отражает тяжести ГБ , но в динамике позволяет оценить эффективность терап ии . При ГБ уме ньшен почечный кровоток и может быть микр опротеинурия (белок менее 0,5 г /л ), концентрационн ая функция почек не нарушена и нет хр онической почечной недостаточности. На фоне ГБ течение беременности в 40% о сложняется ПТБ , причем появляется он р ано - в 24-26 недель , преобладает гипертонический с имптом с умеренными отеками и протеинурией . На этом фоне увеличивается частота поздних выкидышей и преждевременных родов до 15% и в 6% потребовалось прерывание беременности . Вну триутробная гибель плода пр и ГБ в срок до 35 недель наступила в 6(8?)%, 7% - перинатальн ая смертность. ПТБ на фоне Г Б возникает во второй половине потому , что происходит повышение п ериферического сосудистого сопротивления при сни жении минутного объема крови , а это привод ит к декомпе нсации гемоциркуляции - гипокс ии и гипотрофии плода , развитию фетоплацентар ной недостаточности на фоне ПТБ и еще более тяжелым повреждениям плода . ГБ - причин а отслойки плаценты и синдрома ДВС с афибриногенеми ей , причина эклампсии , а при ГБ II Б степени - нарушение мозгового кровообращения . Риск для матери и плода. Учитывая высокий риск для матери и плода , при ГБ необходимо определить степень его для решения вопроса о возможности вынашивания беременности . По Шехтману , при экс трагенитальной патологии следует выделять 3 степени риска в зависимости от стадии заб олевания , особенностей течения , влияния на здо ровье женщины и внутриутробного плода. При 1 степени риска осложнения беременнос ти минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20%, беременность ред ко - не более 20% - ухудшает течение заболевания . Для ГБ это первая стадия , кризы редки , редка и стенокардия . Обычно ПТБ в 20% и преждевременные роды у 12%. Беременность до пустима. При 2 степени риска - выраженной - частота осложнений достигает 20-50% значительна - более 20% - частота поздних самопроизвольных выкидышей , п еринатальная смертность достигает 200%. Для ГБ это II А стад ия . ПТБ наблюдается при этом в 50%, преждевре менные роды - 20%, антенатальная гибель - 20%. Налицо г ипертони ческие кризы , тяжелая коронарная недостаточность , прогрессирующий ПТБ , высокое стаб ильное АД - показания для прерывания беременно сти. При 3 степени риска осложнения беременнос ти составляют более 50%, перинатальная смертность более 200% , беременность редко закан чивается вынашиванием , необходимо прерывание ее . Это II Б , III стадия ГБ и злокачественная ГБ . Опасность уремии , нарушения м озгового кровообращения , коронарной недостаточности , отслойки плаценты и пр . Велика опа с ность для жизни матери и высока перинатал ьная смертность , что требует немедленного пре рывания беременности. При разрешенной вынашиваемой беременности наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушер-гинеколога и терапевта . Госпитализировать : до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания , при повышении АД бол ее 149/90 в течении недели , гипертонических кризах , начальных формах ПТБ , стенокардии или се рдечной астме , симптомах неблагополучного плода и за 3-4 недели до родов. Лечение во время беременн ости : р ежим труда и отдыха , ограничение соли до 5 г /сутки , гипотензивные . Из 9 групп гипотен зивных во время беременности с наименьшим влиянием на плод применять только 5: 1) спазмолитики : ди базол , папаверин , но-шпа , эуфиллин и лучше п арентерально и для купирования криза , а не для длительного курса лечения ; 2) салуретики , обла дающие гипотензивные и мочегонным действием , короткими курсами в 1-2 дня через 1-2-3 недели : г ипотиазид 25-50-100 мг , фурасемид и урегит не при годны для длительного лечения , их во время кризов из-за кратковременного действия . Салуретики применять с калием и симпатолит иками и препаратами метил дофы (альдонат , допегит ), которые потенцируют действие салуретиков и з адерживают калий и воду . Натрийуретики также можно ( альдоктон , верошпирон ), но их гипотензивное действие во время беременности низкое ; 3) симпатолитики (о ктадин , изобарин , комелин , салотензин ) дают слаб ый терапевтический эффект и опасны ортостати ческим коллапсом , поэтому их мо жно при менять только в условиях стационара и в комбинации (например , с салуретиками ). Их нел ьзя применять за 2 недели до кесарева сече ния - опасность коллапса во время операции ; 4) препараты метил дофы (альдомет , допег ит ) регулируют центральный и периферические отд елы сосудистого тонуса , не задерживают натрий и воду , можно с салуретиками ; 5) производные кло фелина (кленидин , гемитен ) - центральный механизм снижения АД , урежение сердцебиения ; 6) препараты рауфа льфии (резерпин , рауседил , раунатин ) - гипотенз ивное и седативное действие . Побочное действи е - ринит , аритмии , брадикардия , задержка натрия и воды . У новорожденных нарушение глотани я и сосания , заложенность носа , брадикардия , депрессия , поэтому нельзя в после д ние недели беременности и после родов . Применять при кризах на протяжении 2 дней ; 7) ганглиоблокаторы (пентамин , арфонад , бензогексоний ) - тормозят пров едение импульса в симпатических и парасимпаич еских ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий , но и вен , что пр иводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердчного выброса - ортостатичес кий коллапс , особенно при варикозном расширении вен . Может быть головокружение , атония мочев ого пузыря и кишечника у женщины . У плода повышена секреция бронхиальных желез - опасно , и може т быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость . Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременног о и быстрого снижения АД в рода х ; 8) -адреноблокаторы (фенталамин , тропафен ) эффекти вны при повышенном выбросе катехоламинов , но во время беременности при ГБ это редко , поэтому и лечебный эффект их низ ок . Тропафен можно при кризах ; 9) - адреноблокаторы (производные пропрамедона - обзидан , индерал , тразикор и др .) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижа ют АД . Вызывают усиление сокращения матки - опасность прерывания беремен ности , в рода х из-за снижения сердечного выброса тоже н е следует использовать , при длительном примен ении тормозит сердечную деятельность плода. При г ипертонических кризах вводить 2 дня рауседил с лазиксом , гемотон , магния сульфат , дибазол , п апаверин , эуфеллин и в тяжелых случаях ган глиоблокаторы . Седативные - седуксен. Вообще лечение ГБ требует комбинации гипо тензивных , которые усиливают и потенцируют др уг друга , что позволяет снизить дозу каждо го из 2-3 гипотензивных препаратов. Из седативных , которые необходимы в терапии ГБ , можно валериану , пустырник . Э лениум противопоказан в первые 3 месяца береме нности из-за повреждающего действия , а седуксе н должен применяться ограниченно , так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательн ую депрессию . Противопоказаны и бромиды из-за депрессии центральной нервной деятельност и плода и хромосомных нарушений , барбитураты угнетают дыхательный центр плода. В лечении ГБ у беременных широкое прим енение должна получить физиотерапия . При эмоц иональн ой недостаточности показана гальваниз ация зоны “воротника” и эндоназально . Для улучшения почечного кровотока , особенно при П ТБ , микроволновая терапия сантиметрового и де циметрового диапазона на область почек . С этой же целью УЗ в импульсном режиме и его с п азмолиическое действие . Эл ектроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей , нормализует функцию высших вегетативных центров , в том числе сосудодвигательного . Показана Э . в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ. В род ах гипотензивная терапия до лжна быть усилена , вводить через 2-3 часа пар ентерально дибазол , папаверин , эуфиллин , при не достаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы : пент амин , арфонад при контроле за АД. Родоразрешение оптимально через естественны е пути . Пр и АД выше 160 - выключение п отуг . Кесарево сечение показано : при преждевре менной отслойке нормально расположенной плаценты , отслойке сетчатки , расстройствах мозгового к ровообращения , внутриутробной асфиксии плода , сост ояниях , угрожающих жизни матери и пло д а.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Ничто так не объединяет людей, как общие заблуждения.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Беременность и экстрагенитальная патология", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru