Реферат: Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: анестезия, технология и послеоперационное лечение - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: анестезия, технология и послеоперационное лечение

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 238 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух : анестезия , технология и послеоперационное лечение. David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI Перевод Лесничевой М.В. Анестезия. Эндоскопическая хирургия пазух может удовлетворительно выполня ться даже при местной анестезии с седацие й или под общей анестезией . Местная анесте зия с седацие й позволяет избежать рис ка , связанного с общей анестезией , и дает возможность пациенту наблюдаться во время процедуры , но в некоторых случаях сложнее для хирурга . Если у больного под местно й анестезией развивается инфраорбитальное кровот ечение , зрение пац и ента остается п од наблюдением , тем временем имеется возможно сть решить вопрос о декомпрессии содержимого орбиты . Область сосудисто-нервных пучков (пере днего , заднего и клиновиднонебного ) чувствительны к боли , также как и периост глазницы , поэтому хирург д о лжен обеспечить достаточный уровень безопасности пациента , р аботая в этой области . Исследование , проведенн ое Thaler и сот р ., доказало , что пациенты , подвергающиеся манип уляциям ФЭХОП под местной анестезией с с едацией показали уровень удовлетворения и пер иоперационного комфорта , сравнимый с теми же показателями самочувствия , наблюдаемых у пациентов , перенесших операцию под общей анестезией (1). С другой стороны , некоторые пацие нты слишком возбудимы , чтобы подвергаться хир ургическим манипуляциям без общей а нестезии , или у них существуют противопоказан ия к седации , так что местная анестезия не является убедительной альтернативой для всех пациентов . Автор предпочитает объяснить пациенту все преимущества и недостатки каж дого подхода и дать ему возможность выбр а ть метод анестезии , понимая , что при выборе пациентом местной анестезии с седацией может появиться необходимость ввест и больного в наркоз , если процедура станет болезненной или появятся осложнения . Пациент ы , выбравшие местную анестезию с седацией , наблюда ю тся анестезиологом и обычно слушают музыку в наушниках во время манипуляций . Если хирургическая операция проводит ся под местной анестезией , установка Merocel ™ KISS носовой губки ( Medtronic Xomed , J а cksonville , FL ) улучшает са мочувствие пациента и уменьшает риск ас пирации крови из области операционного поля. При выполнении хирургических манипуляций под местной или общей анестезией необходимо достичь максимальной вазоконстрикции и миним ализировать носовой рефлекс вазодилатации , как результат внутриносовых ман ипуляций во время операции . Полость носа пациента обраб атывается аэрозолем оксиметазолина примерно за 1 час до операции . Это инициирует вазоконстр икцию и уменьшает абсорбцию местно примененно го кокаина . В операционной сначала обезболива ется только одна по л овина носа путем аппликации на слизистую оболочку пол ости носа 100- 150 мг кокаина в порошке на у влажненном носовом аппликаторе . Если задние к летки решетчатой кости или клиновидная пазуха расположены близко к области операционного поля , то в крылонебный с о суди сто-нервный узел вводится ксилокаин с адренал ином 1/100,000. Если пространство визуализируется не полностью из-за полипов или узкой полости носа , крылонебный узел может быть достигнут трансназально . Если операционное поле открыто для обзора , используе т ся перораль ный доступ к крылонебному узлу. Область foramen sphenopalatinum мож ет подвергаться иньекции трансназально , немного кпереди и кверху от горизонтального уровня основной пластинки по направлению к задн ей части среднего носового хода . Изогнутая игла для миндалины вводится через гор изонтальную основную пластинку вверх и латера льно . Конец иглы используется для пальпации отверстия . Пациент , находящийся под местной анестезией , будет чувствовать небольшой дискомфор т при достижении foramen sphenopalatinum . Приблизительно 1,5-2,5 мл анестетика вводится после первой аспирации крови . Если требуется пе роральная инъекция , 25-калибровочная игла наклоняет ся вправо на 25 мм от своего конца . Foramen sphenopalatinum определяется медиально от второго моляра по небольш ому углуб лению , которое можно почувствовать кончиком п альца . Конец иглы используется для пальпации канала до тех пор , пока она не бу дет помещена на уровень изгиба . Перед инъе кцией потягивают поршень шприца на себя д ля аспирации крови и очень медленно прои з водят инъекцию , делая паузы (по крайней мере , 1 раз ) для аспирации шприцем крови , чтобы убедиться , что конец иглы н аходится не в сосуде . Инъекция foramen sphenopalatinum не является полностью безопасной . После нее может наступить пре ходящая диплопия и поте ря зрения . С другой стороны , инъекция , произведенная в эт ой области , уменьшает степень кровотечения , те м самым повышая безопасность манипуляций на задних клетках решетчатой кости и клинов идной пазухе. После этого производится инъекция в л атеральную стенку полости носа 1% раствором ксилокаина с адреналином 1/100,000, избегая попадания иглы в область передней части среднего носового хода , где во время процедуры б удет располагаться наконечник эндоскопа . Наиболее важная область инъекции располагается вверх и к п ереди от переднего края средней носовой раковины ; однако инъекции производятся и в нижнюю поверхность средне й носовой раковины и латеральную стенку п олости носа . Если необходимо , во время опе рации производятся дополнительные инъекции в других областях. Те хни ка хирургических манипуляций. Унцинэктомия. Место прикреп ления крючковидного отростка чаще распознается по полулунному углублению на латеральной с тенке полости носа . Если крючковидный отросто к подвижен , легкое давление также может по мочь при определени и места прикрепления . Крючковидный отросток затем может быть у дален при помощи подрезания места прикреплени я серповидным скальпелем , используя разрез , ко торый проходит обычно около переднего края средней носовой раковины . Если место прикре пления не опреде л яется , предпочтитель нее делать разрез кзади от него и уда лять крючковидный отросток позже во избежание разреза впереди на утолщенной слизистой латеральной стенке полости носа . Крючковидный отросток захватывается пинцетом и удаляется при помощи легкого дви ж ения вверх , а затем вниз , чтобы избежать разрыва слизистой оболочки латеральной стенки носа. Крючковидный отросток также может быть удален микродебрайдером после разреза , проведен ного по области его прикрепления или разд еления его на верхнюю и нижнюю части маленькими кусачками , введенными в воро нку через heatus semilunaris . При испо льзовании кусачек нужно избегать травмы средн ей носовой раковины наконечником инструмента. Этмоидектомия. Перегородки м ежду решетчатыми клетками разрушаются в их медиальной час ти щипцами или микродебр айдером . Нужно четко отмечать медиальную стен ку глазницы на самых ранних этапах , чтобы обеспечить латеральную позицию во время процедуры . При работе на медиальных участках существует опасность травматизации тонкого и ли случайно пов р ежденного основания черепа в месте , где оно опускается кн изу кпереди от места прикрепления нижней носовой раковины . Латеральное соприкосновение осн ования черепа с медиальной стенкой глазницы приблизительно в 10 раз тоньше , чем медиаль ное (2). При удалении bulla ethmoidalis обнаруживается ретро - и инфрабуллярные углубления вдоль основной пластинки . Ретробуллярное угл убление может инвагинироваться в базальную пл астинку спереди на различное расстояние (3). При проникновении в область задних кл еток решетчатой к ости основная пластинка перфорируется выше ее горизонтальной части . Перед перфорацией основной пластинки , как и перед любой перфорацией в ФЭХОП , теле скоп должен быть немного отведен , чтобы да ть возможность хирургу еще раз оценить на правление в соответстви е с анатомие й . После проникновения в основную пластинку оставшиеся части кверху и латерально могут быть удалены остроконечными щипцами или микродебрайдером . Значительным преимуществом острокон ечных щипцов по сравнению с микродебрайдером является возможност ь удаления реше тчатой кости выше , чем хирург может пропал ьпировать костные перегородки , что позволяет оценить расстояние от основания черепа перед удалением перегородки . С другой стороны , микродебрайдер быстро удаляет и пораженную сл изистую , и тонкие костн ы е перегоро дки с меньшим риском повреждения слизистой оболочки медиальной стенки глазницы или ос нования черепа. Добавочные межклеточные перегородки удаляютс я так же , как и основная пластинка . Сам ая задняя клетка решетчатой кости имеет ф орму пирамиды , что по зволяет ее распоз нать . Основание воображаемой пирамиды располагает ся впереди , верхушка направлена кзади , латерал ьно и вверх к области n . opticus . Клиновидная пазуха лежит ниже , м едиально и кзади от этой клетки . Если планируется вскрытие верхних клеток или лобной пазухи , следует отличать основание черепа в области задней частью решетчато й пазухи . Клетки здесь больше , и основание черепа располагается более горизонтально , зн ачительно облегчая идентификацию по сравнению с передней частью решетчатой кости . Расп о знавание заднего решетчатого сосудис то-нервного пучка на крыше пазухи , на 2-3 мм кпереди от ее передней стенки может помочь при идентификации основания черепа . Ес ли распространенность заболевания или анатомичес кие особенности затрудняют идентификацию , дол ж на производиться сфеноидотомия , и основание черепа в этом случае определяетс я в области клиновидной пазухи. Если выполняется сфеноидотомия , пазуха об ычно остается открытой до завершения вскрытия и удаления всех оставшихся клеток . Проник новение кпереди може т послужить причиной кровотечения ; кровь заполняет задние клетки , затрудняя визуализацию . Выполнение сфеноидотомии в этом случае облегчает идентификацию ур овня расположения основания черепа . Сфеноидотомия с этмоидэктомией. Наиболее безо пасный метод прони кновения в клиновидную пазуху из решетчатого синуса – распозна ть верхний носовой ход и верхнюю носовую раковину пальпацией медиально средней и верхней носовой раковине . Самая нижняя часть верхней носовой раковины резецируется острок онечными щипцами или ми к родебрайдером (4). После резекции нижнего края верхней нос овой раковины отверстие клиновидной пазухи ст ановится доступно для пальпации и проникновен ия медиально от него . Отверстие расширяется угловидным расширителем Stammberger и ротационным расширителем H ajek , или ми кродебрайдером в местах , где кость не слиш ком толстая . Такой подход уменьшает риск с лучайного проникновения в полость черепа . Рас ширять отверстие кверху и латерально , вблизи n . opticus , нужно осторожно ; при хорошей анатомической визуализации с помощью эндоскопа передняя стенка может быть опущена до основания черепа и м едиальной стенки глазницы . Нужно помнить , что сонная артерия залегает постеролатерально и не покрыта видимой костью в 22% клиновидных синусах (5). Чаще такая ситуация наблюдается п ри аллергических и грибковых син уитах , при которых изменяются взаимоотношения костей , что выражается в костных дигесценциях . Костная борозда и n . opticus также могут быть задеты грибковым процессом или растущим новообразованием . Поэтому важно , чтобы интакт ные ткани не у далялись из клиновидной пазухи. Изолированная сфеноидотомия. Если требуетс я вскрыть клиновидную пазуху в присутствии заболеваний решетчатой пазухи , такую операцию выполняют трансназально через естественное о тверстие ; нет надобности в проведе нии этмоидектомии . Исключением является узкая полость носа , через которую сфеноэтмоидальное углубл ение не визуализируется. При локализации клиновидного отверстия ме диально от верхней носовой раковины используе тся изогнутый под 30° или 45° скоп с маленьким зондом , затем отверстие может быть расширено J -образной кюреткой . Дальнейшее расширение отверстия выполняется под прямым эндоскопическим наблюдением с помощью грибовидного расширите ля Stammberger и ро тационного расширителя для клиновидной кости Hajek . Когд а отверстие будет расширено в латеральном направлении , отсекается место прикрепления верхне й носовой раковины и передней стенки клин овидной пазухи ; часть верхней носовой раковин ы удаляется . Объем сфеноидотомии зависит от конкретного заболевания . Как и в д р угих областях , необходимо полностью удали ть переднюю стенку при истончении кости , о стеите или тенденции к кариесу . Если отвер стие открыто ниже , следует помнить , что ок оло клиновидной пазухи , немного выше ее дн а , проходит ветвь a . sphenopalatin а , направляяс ь к перегородке носа . При возникновении кровотечения из этого сосуда , он коагулируется монополярным коагулятором. Хирургия лобной пазухи. Перед тем , как приступать к работе на лобной пазухе , важно провести КТ из-за сложных анатомич еских соотношений . Место нахождение прилежащих структур , таких , как основание черепа , пер едняя решетчатая артерия , и путь дренажа л обной пазухи должны быть уточнены. Вскрывая верхние клетки решетчатой кости спереди , обнажают основание черепа , используя остроконечные режущие инстру менты во избежание раздавливания слизистой оболочки . Пер едняя решетчатая артерия обычно проходит кзад и и книзу от решетчатой кости или нем ного кзади от точки , в которой основание черепа становится горизонтальным . Местонахождени е сосуда вариабельно , у неко т орых пациентов он может находиться интраназально , но обычно кзади от надглазничных клеток решетчатой кости . Иногда сосуд может расп олагаться между супраорбитальными клетками и лобной пазухой , а у других пациентов он может лежать на 4 мм ниже основания чер е па . Поэтому вскрытие этой области надо проводить осторожно , принимая во вни мание расположение сосудов и тонкую стенку основания черепа медиально . Из-за тонкости о снования черепа требуется точная идентификация его уровня. Существует несколько вариантов поло же ния отверстия лобной пазухи , но чаще оно лежит медиально (6). Расположение отверстия вар иабельно у здоровых людей и может перемес титься в результате болезни , что повлечет за собой обструкцию лобной пазухи . Если фр онтит был вызван заболеванием воронки , п е ремещение крючковидного отростка мед иально способствует дистопии отверстия лобного синуса медиально , и в некоторых случаях может привести к соединению крючковидного отростка и средней носовой раковины . Менее часто обструкция лобной пазухи происходит втори ч но после этмоидита ; в этом случае отверстие лобной пазухи открывается кзади и кверху , близко к основанию че репа . В этом случае трудно установить мест онахождение отверстия лобной пазухи . Если кле тки решетчатой кости выступают в полость лобной пазухи , при о с мотре снизу может показаться , что она уже открыта . В этом случае требуется внимательное изуче ние потенциального сообщения с лобной пазухой медиально и сзади . Небольшой зонд или кюретка для лобной пазухи используются для пальпации отверстия , но лучший резу л ьтат получают при применении аппликатора Farrell без ват ы , изогнутого под нужным углом . После опре деления местонахождения отверстия кюретка исполь зуется для разрушения крыши передних клеток решетчатой кости по направлению кпереди и латерально , в зависимост и от положен ия отверстия (заднее или медиальное ). Этот шаг Stammberger называ ет «снятием верхушки с яйца» . Костные фраг менты безболезненно удаляются , не повреждая с лизистой оболочки. Иногда бывает необходимо удалить некоторы е клетки решетчатой кости между местом прикрепления средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа , чтобы добит ься адекватного доступа к лобной пазухе . О быкновенное удаление тканей в этой области не рекомендовано , так как оно способствует кровотечению , загрязняющему линзы э н доскопа и может привести к эрозирован ию средней носовой раковины и латеральной стенки полости носа в послеоперационный пе риод. Следует избегать травматизации слизистой в области внутренней кости лобной пазухи . Любая область с поврежденной слизистой имеет т енденцию к послеоперационному стенозу . Рекомендуется консервативный подход к лечен ию заболеваний этой области ; если присутствую т измененные остеитом кости , они должны бы ть убраны остроконечными щипцами типа «вперед -назад» или «бок в бок» . Изогнутые грибов и дные щипцы не используются для удаления кусочков кости , так как они тр авмируют слизистую при ее расположении горизо нтально . Если в лобной пазухе повреждена с лизистая оболочка , блок тканей удаляют с п омощью микродебрайдера с лезвием , изогнутым п од углом 60 ° , избегая травматизации слизистой и кости. Размер доступа в лобную пазуху зависи т от толщины кости и наличия воспаления слизистой оболочки . Также , как и отверстия в другие пазухи , доступ в лобную пазу ху должен сообщаться с естественным отверстие м , если дос тигнут хороший уровень муко цилиарного клиренса и удалось избежать послед ующего его закрытия . Идеальным считается диам етр отверстия 4-5мм ; если требуется избежать последующего стеноза в условиях гипертрофирова нной воспаленной слизистой оболочки , не следу ет затрагивать естественное отверстие во время хирургической операции . В этом с лучае лучше позволить воспалению стихнуть до открытия внутренней кости , уменьшая объем манипуляций в период выраженного воспаления и вероятного стеноза . В последующем внутрен няя к о сть открывается атравматично , после стихания клинических проявлений , во в ремя послеоперационного периода , под местной анестезией . В любом случае , во время опера ции желательно отметить размер и расположение отверстия лобной пазухи в записи и , е сли возможно, фотографически , с целью обе спечения послеоперационного эндоскопического наблюде ния. Верхнечелюстн ая антростомия. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи легче обнаружит ь , если поставить нижний край лезвия на крючковидный отросток и вести его в ме ди альном направлении . Отверстие также мож ет быть пропальпировано пуговчатым зондом . Ес ли отверстие не изменено , а течение болезн и легкое , все , что нужно сделать – это удалить часть крючковидного отростка . При большинстве хронических заболеваний , требующих х и рургического лечения , удаление полн остью всего отростка более желательно , так как существует опасность , что внутри кости персистирует воспаление , частично в областях , которые обычно раньше всего и максимальн о вовлекаются в воспалительный процесс . Так как к рючковидный отросток выполняет значительную часть медиальной стенки верхнеч елюстной пазухи , полное его удаление приводит к широкой антростомии . К тому же , если верхнечелюстная пазуха распространяется медиаль но в носовой ход , открывая слизистую своег о задн е медиального участка воздействи ю тока воздуха , мы рекомендуем резекцию эт ой части пазухи . Такое распространение медиал ьно и кзади может направить в верхнечелюс тную пазуху поток воздуха , который станет высушивать слизистую оболочку , что проявится в снижении мукоцилиарного клиренса (7,8). П оэтому , если пазуха распространяется медиально , может потребоваться расширение антростомы кзад и к крыловидной пластинке . При аллергических грибковых синуитах или присутствии некоторых хронических заболеваний после предшеств у ющих лечению хирургических вмешательств б ольшое значение может придаваться расширению антростомы книзу на уровень нижней стенки полости носа с помощью щипцов типа «вв ерх-вниз». Если присутствует добавочное отверстие , в ерхнечелюстная антростомия может быть прове дена с помощью введения щипцов типа «впер ед-назад» , расширения его по направлению к естественному отверстию . С другой стороны , есл и не существует добавочного отверстия , лучше не входить в верхнечелюстную пазуху чере з заднюю стенку , так как слизистая о болочка в этом месте может быть и нвагинирована в пазуху и повреждаться прилега ющими стенками . В любом случае , необходимо убедиться , что отверстие сообщается с естеств енным , и это часто требует визуализации 45° или 70° телескопом . Как и в других аспектах э н доскопической хирургии паз ух , внимание уделяется удалению измененной ос теитом и обнаженной кости , если это возмож но , и разрезы на слизистой должны окружать области , из которых кость будет удалена. Обработка носовых раковин. Удаление сред ней носовой ракови ны во время хирурги ческих вмешательств является спорным вопросом (9). Аргументы за ее резекцию включают расшире нный доступ , отсутствие послеоперационного кариес а и полное удаление пораженных участков . М ы полагаем , что правильным является только последнее. Доступ расширяется только при суженной полости носа , кариеса можно избежать , не травмируя слизистую средней но совой раковины , что устраняет мокнутие соприк асающихся поверхностей . Если раковина значительно вовлечена в болезнетворный процесс , лучше удалить п ораженную ее часть . Если кость раковины обнажается во время этмои дэктомии , излечение достигается удалением обнажен ного участка. Поражение раковины или обнажение ее к ости чаще происходит в ее задней части , и возможно удаление пораженного участка щи пцами тип а «вперед-назад» . Они помещаются в решетчатую полость . Затем лезвие провод ится медиально через верхний носовой ход для резекции пораженного участка раковины сза ди наперед с сохранением ее основания . В этих случаях при передней риноскопии ана томия раковины выглядит нормальной , а также сохранены некоторые ее функции . Та же самая техника может быть использована для латеральной пластинки в случае пораж ения интраламеллярной клетки . Если раковина п оражена в переднем ее сегменте , она резеци руется по стандартной м е тодике ши роким разрезом спереди назад , избегая резекци и верхних участков , где медиально лежит ос нование черепа . Непредусмотренное проникновение в полость черепа во время резекции раковин ы – одна из наиболее частых причин л икворреи. Небольшая не пораженная concha bullosa не резецируется . Большинс тво патологических изменений concha bullosa являются результатом проведения хир ургических вмешательств на решетчатой пазухе . Операция состоит в проведении широкого разре за латеральной пластинки , используя серповидн ый скальпель и остроконечные щипцы . Сл едует избегать повреждения слизистой медиальной пластинки ; обнаженные фрагменты кости вдоль линии резекции удаляются , чтобы позволить сойтись краям слизистой оболочки. Если перелом средней носовой раковины выявляется в конце хирургического вмешат ельства , наносятся скарификации на слизистую ее медиальной части и противоположную слизист ую перегородки носа для создания ограниченной области адгезии (10). Затем в средний носово й ход на 24 часа помещается губка . Адгезия межд у средней носовой раковиной и перегородкой носа удерживает раковину медиал ьно и снижает вероятность латерализации во время восстановительного периода. Исходя из нашего опыта , требуется очен ь мало хирургических вмешательств на нижней носовой раковине . Она пр едставляет со бой динамический орган , контролирующий поток воздуха . Ее набухание является результатом ал лергии , ринитов , обструкции и воспаления верхн ечелюстной пазухи . В большинстве случаев , любо й патологический отек нижней носовой раковины возникает всле д ствие заболеваний верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комп лекса и требует стероидной терапии . В редк их случаях гипертрофии кости нижней носовой раковины проводится ее подслизистая резекция . Обработка перегородки носа. Перегородка н оса подвергается х ирургическим манипуляциям , если наблюдается ее искривление , создающее интерференцию потоков воздуха , или если ее искривление делает невозможным осмотр 0° скопом из-за передневерхнего соприкосновения со средней носовой раковиной . Сначала проводится этмоидэ к томия на более широкой стороне , затем делается разрез на стороне проведенной этмоидэктомии , чтобы избежать крово течения , загрязняющего скоп во время второй этмоидэктомии. Искривление носовой перегородки весьма ра спространено , и ее коррекция в рамках ФЭХО П проводится с помощью эндоскопического подхода (11). Эндоскопическая септопластика позволяет осмотреть носовую перегородку без необходимо сти смены угла освещения и инструментов . Е сли искривлена передняя ее часть или дефо рмация велика , проводится разрез , и с помощью подъемника отводится вверх мук оперихондральный и мукопериостальный слои . Разрез через противоположную сторону с последующим отведением вверх противоположного заднего то ннеля , а также резекция кости и хряща проводятся по обычной методике под прямы м эндоскопическим наблюдением . При б олее локализованных костно-хрящевых искривлениях разрез проводится кпереди от искривления , уме ньшая протяженность отведения слизистой . Разрез хряща производится под контролем зрения пр иблизительно на 3 мм кзади от разрез а на слизистой для исключения перфорации. Во время эндоскопической септопластики хр ящ и кость могут быть резецированы с помощью ножниц или остроконечных щипцов . Реше нию этой задачи помогают 1мм Acuflex ™ ( Acuflex , Mansfield , MA ) ортопедические компостеры . Ре конструкция н осовой перегородки , если это необходимо , произ водится во время второй этмоидэктомии путем перемещения разрушенного хряща в септальный карман . Слои носовой перегородки прошиваются непрерывным швом с помощью маленькой пря мой иглы . Изолированный гребень носово й перегородки не требует септопластики и может быть удален горизонтальным разрезом вдо ль края гребня . Затем слизистая оболочка о тсепаровывается кверху и книзу , и гребень резецируется с помощью скальпеля Cottle , остеотома или бора . Слизистая о болочка укладывается п оверх области резецированного гребня , в полос ть носа помещается маленькая губка Merocel ™ . Гемостаз. При ФЭХОП послеоперационный гемостаз минимален . Небольшая г убка Kennedy Merocel ™ , помещенная в средний носовой ход , абсорбирует кро в ь , обеспечивает мягкую тампонаду и , если б ыла выполнена Болдеризация средней носовой ра ковины , гарантирует , что раковина прикрепится к носовой перегородке . Если присутствует боль шая решетчатая полость или была произведена резекция средней носовой раковин ы , должно быть установлено более одной губки . Даже при тяжелом кровотечении предпо чтительно не выполнять тугую тампонаду носа . При появлении диффузного кровотечения слизи стой микрофибриллы коллагена растворяются в ф изиологическом растворе и набираются в шп р иц , из которого с помощью 14- G внутривенного к атетера орошается полость носа. Послеоперацио нная терапия. Медикаментозн ая терапия. В операционно й производится первое применение антибиотиков в соответствии с чувствительности культуры или препаратов широког о спектра действ ия . Часты случаи воспаления подлежащей кости , и на основании этого и клинических д анных , полученных при проведении послеоперационно й эндоскопии , назначается длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия . Обычное лечение антиби о тиками включает а моксициллин и производные клавулановой кислоты , цефалоспорины или хинолоны . Если существуют доказательства воспалительного процесса кости , может быть применена комбинация клиндамицина с триметапримсульфаметоксазолом для обеспечения терапи и широкого спектра действия . В редких случаях хронических заболеваний или присутствия Pseudomonas может потребоваться пролонгированное внутр ивенное введение антибиотиков . Если в полости присутствуют признаки начинающегося воспаления на любом этапе послеопер ационного ле чения , то это означает смену культуры в присутствии антибиотиков в результате эндоскоп ического наблюдения , в этом случае назначаютс я другие препараты. Для уменьшения послеоперационного отека и избежания оральной стероидной терапии все пациенты должны пользоваться местными аэ розолями , содержащими стероиды , и продолжать и х применение длительное время . С тех пор , как было доказано , что чаще всего инф екция персистирует в лобной пазухе , пациентам рекомендуется использовать аэрозоли , содержащие стеро и ды , в одной из различны х позиций , которые обеспечивают поступление с тероидов к этой области . Такими позициями являются наклон головы вперед Moffar и сильное сгибание ше и , лежа на спине Mygind . Третьей позицией , которую автор назначает своим пациента , явля ется поза сидя на кровати с сильным сгибанием ше и и легким поворотом в больную сторону . Эта позиция удобна , и пациент может рег улировать степень наклона головы , чтобы спрей не стекал по стенкам носовой полости или в глотку . Существуют некоторые доказате ль с тва появления осложнений при п рименении высоких доз местных стероидов . Если в пред - и интраопереционном периоде назна чались оральные стероиды , их применение продо лжают в послеоперационном периоде с медленной отменой в течение нескольких дней или недель , в зависимости от эндоскопиче ского состояния слизистой оболочки . В некотор ых случаях , особенно у гиперчувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов с множес твом операций в анамнезе , показано длительное назначение малых доз оральных стероидов для предо т вращения рецидива заболеван ия. Пациенты должны использовать физиологический раствор в аэрозоле для предотвращения об разования корочек . Орошение полости носа обыч но проводится пациентам с хроническими гиперт рофическими процессами и начинается проводиться че рез некоторое время после операции , так как существует риск активизации грам -негативной флоры . Послеоперационные орошения поло сти носа лучше проводить в стерильных усл овиях . Для этих целей может быть использов ано устройство Water Pik ™ ( Healthy Solutions , Culver City , CA ). Для некото рых пациентов с хроническими воспалительными процессами альтернативой является орошение полос ти носа растворами антибиотиков . Часто исполь зуются растворы Wilson (80 мг гентамицина в 1 л 0,9% NaCl ) и раствор мупи роцина (7,5 г муп ироцина в 1 л физиологиче ского раствора ). Пациентам с грибковыми синуит ами рекоммендуется местное применение растворов амфотерицина В , нистатина , интраконазола . Испо льзование местных противогрибковых препаратов в отсутствие доказанной микоинфекции являетс я спорным , но , возможно , имеет пол ожительные стороны. Послеоперационная медикаментозная терапия та кже включает антигистаминные , десенсибилизирующие препараты , антилейкотриены . В последние несколь ко лет в послеоперационном периоде пациенты с гиперреактивными явлениями слизистой оболочки получают короткий курс антибиотиков в сочетании с оральными стероидами для предотвращения рецидива заболевания и бактериаль ных синуитов. Местное л ечение послеоперационной полости. Губки Merocel ™ обычно удаляют ся на следующий день после операции , полость освобождается от крови под эндоскопи ческим наблюдением , используя небольшие прямые или изогнутые катетеры . При каждом посещени и полость обрабатывается аэрозолем понтокаина , на слизистую оболочку на аппликаторе накла дывается по р ошок кокаина . Так как слизистая особенно чувствительна в послеопер ационном периоде , больному предлагают применять оральные наркотики /анальгетики в течение н ескольких дней после операции. Эндоскопия полости носа и ее очистка выполняется еженедельно до зажив ления полости , эндоскопическое наблюдение продолжается до стабилизации слизистой оболочки . При каж дом посещении удаляются корки , полость обслед уется на предмет наличия признаков воспаления , удаляются остатки оголенной кости с помо щью щипцов Blakesley или о строконечных щипцов . Эта п роцедура включает удаление мелких фрагментов кости , примыкающих к основанию черепа или лобной пазухе , но может потребовать удаления части средней носовой раковины или , в редких случаях , экономной резекции части ме диальной стенки г лазницы . Иногда обн аруживаются пораженные клетки , пропущенные во время операции . В этом случае их следует вскрыть во время послеоперационного обследов ания . Следует обращать внимание на малейшую тенденцию переднего края антростомы к кари есу и на развитие с т еноза лоб ной пазухи . Пораженные участки переднего края антростомы могут быть удалены при помощи щипцов типа «вперед-назад» . При работе на лобной пазухе используются остроконечные щип цы для уменьшения степени травматизации слизи стой оболочки . Местная анест е зия п оддерживается применением локальных инъекций ане стетика. Время эндоскопического наблюдения варьирует от минимума до приблизительно 3 недель , ес ли требуется длительное эндоскопическое наблюден ие в сочетании с продолжающейся медикаментозн ой терапией . Гл авной задачей при веден ии пациента с риском возвратного течения заболевания является адекватное лечение начальны х симптомов заболеваний , установленных при эн доскопическом обследовании , не ожидая ярких к линических проявлений , которые могут стать по казанием к повторному хирургическому вмешательству (12). Подобные симптомы требуют раннего повторн ого эндоскопического хирургического вмешательства при исключении постназальной разгрузки . Этот симптом присутствует длительно и хорошо по ддается хирургическому лечению . Чувство боли и давления в послеоперационном периоде н е характерно и должно быть расценено как симптом персистенции инфекции или воспаления , требующего дополнительного лечения . Обоняние – наиболее чувствительный индикатор присутств ия инфекционного агента. Пациенты должны наблюдать за своей способностью ощущать за пахи . Если пациент предъявляет жалобы на с нижение обоняния , назначается дополнительное эндо скопическое обследование.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- В чем хранишь деньги? В долларах или евро?
- В воспоминаниях.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: анестезия, технология и послеоперационное лечение", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru