Диплом: Виды и лечение микозов - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Виды и лечение микозов

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 293 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ ДИПЛОМНАЯ РАБОТА ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ НА ТЕМУ: МИКОЗЫ Выполнил: студент группы Ф-31 Геращенко Вячеслав Лубны 2009 МИКОЗЫ Микозы (грибковые заболевания) - обширная группа поражений кожных покров ов, вызываемых патогенными грибами. Современные классификации дерматомикозов основаны на родовой и видово й принадлежности грибов, глубине их проникновения в пораженные ткани и о тветной реакции этих тканей, отношении грибов к придаткам кожи (волосы, н огти), преимущественной локализации микоза. Выделяют: I. Кератомикозы: раз ноцветный лишай и другие. II. Дерматофитии: эпидерматофит ия паховая; эпидермофития стоп; руброфития, трихофития; микроспория; фав ус. III. Кандидоз. IV. Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихо з, хромомикоз и другие и псевдомикозы: эритразма, актиномикоз. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых во збудители поражают лишь рог овой слой эпидермиса и не вызы вают воспалительной реакции кожи. К дерматофитиям относят группу микозов, вызываемых грибами, поражающими кожу (обычно эпидермис) и ее придатки (волосы и ногти) . К т аким возбудителям относятся грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. В отличие от других патогенных микроорганизмов дерматофиты лучше раст ут при температуре ниже температуры крови человека. Оптимальна для них т емпература от 25 до 30°С. Они легко переносят низкую температуру и гибнут пр и высокой. Высокая температура, следовательно, может быть использована к ак эффективный метод дезинфекции. Необходимым условием для развития и р оста дерматофитов является влажная среда. Особенно это относится к возб удителям микозов стоп. Вот почему заражение и обострения болезни наблюд аются в летнее время, когда усиливается потливость ног. Дерматофиты усто йчивы к УФ_лучам; оптимальной для их жизнедеятельности является нейтрал ьная и слабощелочная среда; сдвиги кислотности в ту или иную сторону, осо бенно в кислую, негативно влияют на грибы. Одни дерматофиты могут парази тировать только на человеке, другие - на человеке и животных. В связи с эти м различают соответственно антропофильные и зоофильные грибы. Исключи тельно важное значение для развития микотического процесса имеет возр аст больного. Трихомикозы (трихофития, микроспория, фаву с) способны поражать длинные волосы, что обусловливает поражение волоси стой части головы и пушковых волос при распространении возбудителей на гладкую кожу, и наблюдаются, как правило, у детей. Микозы стоп (руброфития и эпидермофития) отмечаются п реимущественно у взрослых. Основную роль играют возрастные изменения к ислотно_щелочного баланса кожного покрова, химического состава кожног о сала. Отчетливо кислая реакция пота у детей до 1-2 лет, затем кислотность с нижается, приближаясь к нейтральной в возрасте от 5 до 10-12 лет. Как известно, в этом возрастном периоде заболеваемость трихомикозами достигает свое го пика. В период полового созревания кислотность пота вновь возрастает . У взрослых на различных участках кожного покрова реакция пота колеблет ся в широких пределах: на голове, спине, груди она кислая, а в межпальцевых складках, особенно ног - нейтральная или слабощелочная. Немаловажное зна чение имеет различный химический состав сального секрета у детей и взро слых. В волосах взрослых имеются жирные кислоты, обладающие фунгиостати ческими свойствами, особенно по отношению к микроспорумам. Способствую т развитию дерматофитий снижение сопротивляемости организма, неполноц енное питание, недостаток витаминов, истощающие заболевания, обменные н арушения, гормональный дисбаланс и др. Особое значение придают функцион альной неполноценности иммунной системы, особенно клеточному иммуните ту, что объясняет высокую частоту дерматофитий при ВИЧ_инфекции и при им муносупрессивной терапии. Из внешних воздействий, способствующих возн икновению и развитию микотического процесса, наибольшее значение имею т повреждение целостности кожного покрова, особенно в виде микротравм, и факторы, усиливающие влажность кожи. Мацерация эпидермиса и избыточная влажность, которые чаще всего наблюдаются в складках кожи и сопровождаю тся отторжением рогового слоя, скоплением серозной жидкости и ощелачив анием среды, создают благоприятные условия для проникновения в кожу пат огенных грибов и их размножения. Вот почему ношение в летнее время закры той обуви, особенно на резиновой подошве, носков и чулок из синтетически х тканей, не пропускающих пот, приводит к развитию микозов стоп. Особое зн ачение в патогенезе дерматофитий принадлежит специфической сенсибили зации организма, прежде всего кожи, т. е. повышению чувствительности к гри бу, вызвавшему заболевание. Этой аллергической реакции часто предшеств уют острые и глубокие формы дерматофитий. Клинически она проявляется в в иде папул, пятен, пузырьков, мелких пустул (микидов). Грибы в аллергических высыпаниях не обнаруживаются. ЛИШАЙ РАЗНОЦВЕТНЫЙ Лишай разноцветный (син. лишай отрубевидный) - кератомикоз, вызываемый гр ибом Рityrosporum orbicularis. Этиология и патогенез. Гриб обитает только на коже человека в сапрофитно й или патогенной форме. Контагиозность разноцветного лишая ничтожно ма ла. Для передачи заболевания необходим длительный и тесный контакт. Возн икновению разноцветного лишая в результате трансформации сапрофитной формы в патогенную или инфицирования извне способствуют ослабление за щитных механизмов организма человека, в первую очередь угнетение клето чного иммунитета, а также повышенная потливость. Последняя может быть об условлена вегетососудистыми расстройствами, излишним укутыванием, раб отой в горячих цехах, длительным приемом жаропонижающих средств и други ми причинами. Нередко разноцветный лишай развивается на фоне туберкуле за легких, лимфогранулематоза и других болезней, сопровождающихся проф узным потоотделением. Клиническая картина. Первичной локализацией гриба и источником рециди вов служат устья сально_волосяных фолликулов. Здесь он размножается, обр азуя колонии в виде желтовато_бурых точек. Путем периферического роста э ти начальные элементы превращаются в округлые, резко очерченные пятна р азмером до 1 см в диаметре. Сливаясь, пятна образуют крупные очаги - размер ом до ладони и более. Такие очаги имеют фестончатые очертания, по их периф ерии рассеяны изолированные пятна. При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова: всю спину, бо ковые поверхности туловища, грудь. Обычно высыпания имеют желтоватый цв ет различной насыщенности. Вместе с тем их окраска может широко варьиров ать - от бледно_кремовой до темно_бурой. Поверхность высыпаний покрыта от рубевидными чешуйками, образующимися в результате разрыхления грибом рогового слоя эпидермиса. При частом мытье чешуйки малозаметны, однако п ри поскабливании легко возникает муковидное шелушение (симптом Бенье). П од влиянием инсоляции и искусственного ультрафиолетового облучения в области высыпаний возникает интенсивное шелушение, могущее привести к излечению. Формирующиеся при этом постэруптивные пятна сохраняют окра ску неизмененной кожи, поэтому на фоне общего загара они представляются светлыми, что создает картину псевдолейкодермы. Наиболее частая локали зация - грудь, спина, подмышечные ямки: отсюда сыпь распространяется на пл ечи, боковые поверхности туловища, живот. Значительно реже сыпь появляет ся на руках, ногах, шее, лице, волосистой части головы, половых органах; кис ти и стопы не поражаются. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение отр убевидного лишая длительное, может продолжаться многие годы. Болеют пре имущественно взрослые; к старости болезнь обычно подвергается спонтан ному регрессу. Диагноз основывается на клинической картине. Для подтверждения диагно за используется проба Бальцера; очаги поражения и соседние участки здор овой кожи смазывают 5% йодной настойкой (при меньшей концентрации проба м ожет оказаться сомнительной) - высыпания лишая вследствие разрыхленног о рогового слоя окрашиваются более интенсивно, чем окружающая их здоров ая кожа. Дополнительное значение имеют феномен Бенье, осмотр очагов пора жения пол лампой Вуда (желтое свечение), микроскопическое исследование ч ешуек на наличие грибов. Дифференциальный диагноз проводят с розовым ли шаем, вторичным сифилисом. Лечение: втирания кератолических и фунгицидных средств. При ограниченн ых высыпаниях используют 5% салициловый спирт, серно_(3%)_салициловую (5%) мази 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Более эффективны мази микозолон, тридерм, к ремы клотримазол, ламизил, низорал. Втирания производят дважды в день. Пр и распространенных вариантах показаны метод Демьяновича (см. «Чесотка») и прием внутрь системных антимикотиков низорала или орунгала в течение 10-14 дней. Профилактика состоит в дезинфекции нательного и постельного бе лья и коррекции потливости. МИКОЗЫ СТОП Микозы стоп - группа дерматомикозов, поражающих кожу стоп. Она включает в основном эпидермофитию, руб рофитию стоп как наиболее час тые микозы стоп, а также пахов ую эпидермофитию , при которой возможна такая локализация процесса, и более редкие плесневые микозы . Выделяют эту группу в связи с общими путями заражения, терапевтической т актикой, особенно в отношении пораженных микозом ногтей (онихомикоз), и п рофилактическими мероприятиями. Распространению микозов стоп способствуют пользование общественными банями, плавательными бассейнами, душевыми установками без индивидуал ьной специальной резиновой или пластмассовой обуви. Чешуйки с ног больн ых микозами стоп могут попадать на полы, скамьи, дорожки, решетки, ковры и подстилки, где в условиях повышенной влажности они длительное время мог ут не только сохраняться, но и размножаться (особенно на неокрашенных де ревянных предметах). Возможна передача инфекции при пользовании обшей о бувью, ножными полотенцами мочалками, а также предметами ухода за ногтям и и кожей стоп без их дезинфекции. ЭПИДЕРМОФИТИЯ СТОП Эпидермофития стоп - один из частых дерматомикозов, поражающих кожу и но гти стоп. Этиология и патогенез. Возбудитель - Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale - выявляют в чешуйках ко жи, обрывках мацерированного эпидермиса, в ногтевых пластинах в виде нит ей ветвящегося мицелия, часто распадающегося на округлые и квадратные а ртроспоры; в материале из ногтей встречаются кучки и цепочки спор. На сре де Сабуро колонии имеют вид белого пушистого комочка, постепенно приобр етающего порошкообразный вид и кремовый цвет. Заболевание широко распр остранено, особенно среди спортсменов («стопа атлета»), а также солдат, ба нщиков, металлургов, шахтеров, чья профессия связана с длительным ношени ем обуви в условиях повышенной температуры и влажности, приводящей к пот ливости ног. Распространению микоза способствуют несоблюдение личной гигиены при пользовании банями, бассейнами (см. выше), потливость ног, поте ртости, микротравмы, эндокринные нарушения, иммунологическая недостат очность. Грибок обладает выраженными аллергенными свойствами, что обус ловливает появление аллергических высыпаний на коже, облегчает присое динение пиогенной инфекции. Клиническая картина Различают пять основных форм эпидермофитии: стертую, сквамозно_гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и эпидермофитию ногтей. Стертая форма почти всегда наблюдается в начале эпидермофитии стоп. Кли нические проявления скудные: отмечается небольшое шелушение в межпаль цевых складках (нередко только в 4_м межпальцевом промежутке) или на подош вах, иногда - с наличием мелких поверхностных трещин. Сквамозно_гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папу лами и слегка лихенифицированными нумулярными бляшками синюшно_красно ватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпан ий, особенно в центре, покрыта различной толщины наслоениями чешуек серо вато_белого цвета; границы их резкие, по периферии проходит бордюр отсла ивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единич ные пузырьки. Высыпания, серпигинируя и сливаясь, образуют диффузные оча ги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву и бок овые поверхности стоп. При локализации в межпальцевых складках эффлоре сценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, пок рывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шел ушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по тип у ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета, нередко с трещинами на поверхности. Клиническая картина сквамозно_гиперкератотической формы эпидермофит ии может иметь большое сходство с псориазом, экземой и роговыми сифилида ми. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненн ость. Интертригинозная форма клинически сходна с банальной опрелостью. Пора жаются межпальцевые складки, чаше между III и IV, IV и V пальцами. Характеризуетс я насыщенной краснотой, отечностью, мокнутием и мацерацией, нередко прис оединяются эрозии и трещины, довольно глубокие и болезненные. Интертриг инозную форму эпидермофитии от банальной опрелости отличают округлые очертания, резкие границы и бахромка беловатого цвета по периферии отсл аивающегося эпидермиса. Эти признаки позволяют заподозрить микотическ ую природу заболевания; обнаружение мицелия при микроскопии патологич еского материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективн о отмечаются зуд, жжение, болезненность. Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толс той покрышкой. Преимущественная локализация - своды стоп. Высыпания могу т захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевыс складки и ко жу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вск рытии которых возникают влажные эрозии розово_красного цвета. Обычно пу зырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалитель ных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, что придает этой разновидности эпидермофитии сходство с острой дисгидротической экзем ой. Субъективно отмечается зуд. Поражение ногтей (обычно I и V пальцев) встречается примерно у 20-30% больных. В толще ногтя, как правило, со свободного края появляются желтоватые пятна и пол осы; медленно увеличиваясь в размерах, они со временем могут распростран иться на весь ноготь. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется , однако с годами за счет медленно нарастающего подногтевого гиперкерат оза ноготь утолщается, деформируется и крошится, становясь как бы изъеде нным в дистальной части; иногда отделяется от ложа. Эпидермофития стон. о собенно дисгидротическая и интертригинозная, часто (примерно в 60% случае в) сопровождается аллергическими высыпаниями, получившими название эп идермофитидов. Они могут быть региональными, располагаясь вблизи очаго в эпидермофитии отдаленными, поражая главным образом кисти, и генерализ ованными, занимая обширные участки кожного покрова. Эпидермофитиды сим метричны и полиморфны: эритематозные пятна, папулы и наиболее часто вези кулы, особенно на ладонях и пальцах кистей. РУБРОФИТИЯ Руброфития (рубромикоз) - наиболее часто встречающийся микоз стоп, пораж ающий кожу и ногти стоп, а также гладкую кожу и пушковые волосы любых учас тков кожного покрова, включая кожные складки, кожу и ногти рук. Этиология и патогенез. Возбудитель - Trichophyton rubrum- на среде Сабуро образует коло нии, выделяющие ярко_красного цвета пигмент, диффундирующий в питательн ую среду, при микроскопии которых обнаруживают тонкий мицелий и микроко нидии грушевидной формы. Попав на кожу, возбудитель может длительное вре мя находиться в роговом слое, не вызывая клинических симптомов. Развитию заболевания способствуют повышенная потливость, несоблюдение гигиены кожи, заболевания эндокринной системы и обмена веществ, снижение иммуно логической реактивности. Наиболее частые пути распространения инфекци и такие же, как при всех микозах стоп. Клиническая картина. При кла ссической форме поражения сто п кожа подошв застойно гиперемирована и слегка или умеренно лихенифици рована; диффузно утолщенный роговой слой; кожный рисунок усилен; поверхн ость кожи сухая, покрыта, особенно в области кожных борозд, муковидными ч ешуйками. Поражение может захватывать межпальиевые складки, пальцы, бок овые поверхности стоп и их тыл; ногти закономерно вовлекаются в микотиче ский процесс. Субъективно больной не испытывает какого_либо беспокойст ва. Руброфития стоп. как и эпидермофития, начинается стертой формой, кото рая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активн ые его проявления. Непременный спутник руброфитии стоп - поражения ногте й. Причем в отличие от эпидермофитни стоп. поражающей обычно лишь ногти I и V пальцев стоп. при рубромикозе поражаются все ногтевые пластины (и ног, и рук). Различают три типа поражения ногтей: нормотрофический, гипертрофический и он ихолитический . При нормотрофическом типе изменяется окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до ж елтого: постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и н еизмененную толщину. Для гипертрофического типа, кроме измененного цвета (ногти буровато_сер ые), характерны нарастающий подногтевой гиперкератоз; ноготь теряет бле ск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образовани я онихогрифоза; частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе. Онихолитический тип характеризуется тусклой буровато_серой окраской пораженной части ногтя, ее атрофией и отторжением от ложа; обнаженный уч асток покрыт рыхлыми гиперкератотическнми наслоениями; проксимальная часть долгое время остается без существенных изменений. Руброфития не ограничивается пределами стоп, чем резко отличается от эп идермофитии стоп. Ее локализация вне стоп, характер клинических проявле ний и их распространенность подвержены очень широким вариациям. Можно выделить руброфитию к истей и стоп, гладкой кожи, кожных складок и ногтей . Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распростра нения грибов из очагов руброфитии стоп, простого переноса руками или при мытье; в редких случаях происходит первично при внедрении грибов извне. При руброфитии кистей и стоп преимущественно поражаются ладони. Проявл ения микоза вполне аналогичны таковым на подошвах, за исключением скудн ого шелушения, что объясняется частым мытьем; нередко наблюдается однос тороннее поражение. Ногти кистей подвергаются таким же изменениям, как и на ногах; возможно первичное поражение ногтей в результате интенсивног о и длительного расчесывания очагов руброфитии стоп. Руброфития гладкой кожи может локализоваться на любых участках тела, вк лючая лицо; чаше поражаются ягодицы, бедра и голени. При типичных вариант ах микоз проявляется розовыми или розово_красными с синюшным опенком пя тнами округлых очертаний, четко отграниченными от здоровом кожи; поверх ность пятен покрыта мелкими чешуйками, по их периферии проходит прерыви стый валик, состоящий из сочных папул, покрытых (не всегда!) мелкими пузырь ками и корочками. Пятна сначала небольшие (до размера монет различного д остоинства), увеличиваясь в размерах путем периферического роста и слия ния друг с другом, образуют обширные очаги с фестончатыми контурами, зан имающие иногда целые области кожного покрова. В процесс могут вовлекать ся пушковые волосы (грибы располагаются внутри пораженн ых волос, которые теряют блеск, становятся тусклыми, обламываются). Иногд а вокруг пораженных волос формируются узелки, дополняющие клиническую картину руброфитии гладкой кожи. Руброфития крупных складок (пахово_бедренных, подмышечных), часто распр остраняется далеко за их пределы, сопровождается зудом. Диагноз руброфитии основывается на клинической картине, данных микрос копического исследования чешуек, пушковых волос, ногтей. Окончательно п одтверждает диагноз культуральное исследование. Очаги руброфитии глад кой кожи дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаем, герпетифор мным дерматитом Дюринга, красной волчанкой и др. Лечение микозов стоп (эпидермофитии стоп. рубромикоза) обычно состоит из 2 этапов: подготовительного и основного. Цель подготовительного этапа - у даление чешуек и роговых наслоений при сквамозно_гиперкератотической форме и устранение островоспалительных явлений при интертригинозной и дисгидротической, особенно при их экзематизации. Для удаления чешуек и роговых наслоений в зависимости от их интенсивности используют различ ные кератолитические средства и методы. Более эффективна отслойка по Ар исвичу: на подошвы на 2 сут под компресс наносят мазь, содержащую 12 г салици ловой кислоты, 6 г молочной кислоты и 82 г вазелина. При необходимости отсло йку проводят повторно. Хороший эффект дает молочно_салициловый коллоди й (молочной и салициловой кислоты по 10 г, коллодия 80 г), которым смазывают по дошвы утром и вечером в течение 6-8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно_содовые ванны и отслаивающийся эпидермис удаляют пемзой. Островоспалительные явлени я и экзематизацию при интертригинозном и дисгидротическом вариантах м икозов стоп устраняют по принципам лечения острой экземы. Основной этап лечения микозов стон - назначение антимикотических препаратов: ламизил а (крем), микозолона, клотримазола (крем, раствор), микополицида, нитрофунг ина, микосептина, жидкости Кастеллани (фукорпин) и др. Лечение онихомикоз ов представляет трудную задачу. Ламизил (тербинафин) дает высокий уровен ь излечения за 6-12 нед при поражении ногтей пальцев кистей и 12-30 нед - ногтей п альцев стоп. Препарат принимают внутрь по 250 мг, местное лечение не провод ится. Более обширным спектром (включая плесневые грибы, которые нередко включ аются как микстинфекция) обладает орунгал, который назначается внутрь п о 400 мг в сутки в течение 7 дней, затем через интервал в 3 нед такой цикл повтор яют еще 1 (для ногтей рук) - 2 (для ногтей стоп) раза (метод пульс_терапии). Местн ое лечение не требуется. Первые контрольные микологические исследования (микроскопия и посев) п роизводят после 6 нед лечения онихомикоза кистей и 12 нед - онихомикоза сто п. Препараты фунгистатического действия - гризеофульвин и кетоконазол (н изорал) - при онихоми козах применяют в комбинации с местным лечением. Гри зеофульвин в 1_й месяц лечения назначают по 6-8 таблеток в сутки, во 2_й - в тако й же дозе через день, а затем вплоть до отрастания здоровых ногтей 2 раза в неделю. При лечении гризеофульвином возможны головные боли, головокруж ения, боли в области сердца, желудочно_кишечные расстройства (тошнота, рв ота, боли в области живота, частый и жидкий стул), токсидермии. Низорал (кет оконазол) принимают по 1 таблетке (200 мг) в сутки в течение 6-8 мес и более. Ослож нения и побочные явления редки, в 10-14% случаев развивается транзиторное по вышение печеночных ферментов без клинических проявлений нарушения фун кции печени; возможны гепатиты, эндокринопатия. Местное лечение онихоми коза включает удаление ногтей хирургическим путем или путем повторног о наложения кератолитических пластырей, обычно уреапласта (мочевины 20 г, воды 10 мл, воска 5 г, ланолина 20 г, свинцового пластыря 45 г). Пластырь наносят на 2 сут, затем проводят «чистку» ложа с помощью лезвия безопасной бритвы. В дальнейшем обнаженное ложе обрабатывают разнообразными антимикотиче скими средствами (салициловой кислоты и чистого йода по 1 г, димексида 1 мл, дистиллированной воды 9 мл; салициловой кислоты и чистого йода по 1 г, диме ксида 3 мл, дистиллированной воды 7 мл: онихофисан и др.). После хирургическо го удаления в течение 1_й недели ложе обрабатывают солкосериловой мазью с добавлением 3% кетоконазола (низорала). В амбулаторных условиях при небо льшом числе пораженных ногтей можно рекомендовать ежедневное их механ ическое стачивание в течение длительного времени с последующим пропит ыванием фунгицидными жидкостями (салициловой кислоты и чистого йода по 1 г, димексида 30 мл), лаками лоцерил, батрафен. При эпидермофитии и руброфит ии складок, а также ограниченной руброфитии гладкой кожи показаны кремы ламизил, микозолон, тридерм, клотримазол, низорал и другие антимикотичес кие средства. При генерализованных формах руброфитии и поражении пушко вых волос наружное лечение следует сочетать с пероральным применением орунгала, ламизила или низорала. Профилактика микозов стоп должна заключаться в первую очередь в дезинф екции полов в банях, душевых установках, раздевальнях при плавательных б ассейнах и спортивных залах в конце каждого рабочего дня (лучше всего ки пятком или 1-2% хлорной известью). Вода в плавательных бассейнах подлежит о бязательному хлорированию и регулярной смене; в идеале она должна быть п роточной. Деревянные решетки необходимо исключить из обихода, заменив и х резиновыми ковриками, легко поддающимися дезинфекционной обработке. На предприятиях, где условия работы требуют ежедневного душа, все рабочи е должны быть обеспечены индивидуальными резиновыми или пластмассовым и тапочками. Подобными тапочками необходимо пользоваться также при пос ещении бань и плавательных бассейнов. Очень важно строго контролироват ь санитарное состояние маникюрных и педикюрных кабинетов с обязательн ой дезинфекцией инструментов после каждого клиента, проводить регуляр ные осмотры работников бань, плавательных бассейнов и душевых установо к для исключения заболеваемости микозами стоп. Не следует пользоваться общей обувью, носками и чулками. ПАХОВАЯ ЭПИДЕРМОФИТИЯ Паховая эпидермофития - дерматомикоз, поражающий эпидермис, реже ногти. Этиология и патогенез. Возбудитель - грибок Epidermophyton floccosum, в чешуйках кожи и част ицах ногтей грибок выявляют в виде септированного ветвящегося коротко го (2-4 мкм) мицелия и располагающихся цепочками прямоугольных артроспор. Н а среде Сабуро колонии имеют округлую форму, желтоватый цвет и пушистую консистенцию. Заражение происходит через предметы обихода, используем ые больным (мочалки, клеенки, термометры, белье), а также при несоблюдении правил гигиены в банях, душевых, бассейнах. Развитию заболевания способс твуют повышенное потоотделение, высокая температура и влажность окруж ающей среды, повреждение и мацерация кожи. Болеют чаще мужчины. Клиническая картина характеризуется появлением на коже шелушащихся ро зовых пятен до 1 см в диаметре, постепенно разрастающихся по периферии пр и одновременном уменьшении (вплоть до разрешения) воспалительных явлен ий в центре, в связи с чем формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевид ные воспалительные пятна красного цвета, образующие при слиянии фестон чатые очаги. Границы очагов резкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемир ованным воспалительным валиком с пузырьками и мелкими пустулами на его поверхности. Наиболее часто поражаются паховые области (что отражено в н азвании микоза), мошонка, внутренние поверхности бедер, реже межъягодичн ая складка, подмышечные области, складки под молочными железами. Гораздо реже поражаются межпальцевые промежутки стоп и совсем редко - ногти. Бес покоит зуд. Диагноз основывается на клинической картине и обнаружении возбудителя при микроскопическом исследовании чешуек кожи, ногтей. Окончательно по дтверждает диагноз культуральное исследование. Дифференциальный диаг ноз проводят с эритразмой, рубромикозом, псориазом, кандидозом. Лечение: в остром периоде используют примочки из 0,25% раствора нитрата сер ебра, 1% раствора резорцина, мази микозолон, тридерм, внутрь назначают анти гистаминные препараты, после ликвидации везикуляции используют 2% йодну ю настойку, 3-5% серно_дегтярную мазь, а также официнальные антимикотически е наружные средства - микосептин, ламизил, клотримазол, низорал и др. Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с п отливостью. Общественная профилактика, как при микозах стоп. МИКРОСПОРИЯ Микроспория - контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волос истую часть головы, длинные и пушковые волосы. Этиология и патогенез. Заболевание вызывается грибами рода Microsporum, имеющим и мелкие споры. Этиологическая роль различных видов рода Microsporum в патологии человека и животных неоднозначна. На территории России микроспория выз ывается зоофильным М. canis и более контагиозным, хотя и менее распространен ным, антропофильным М. ferrugineum. Основными источниками М. canis служат кошки (особен но котята) и собаки, передача возбудителя от которых происходит обычно п ри непосредственном контакте; заражение возможно через предметы и вещи, загрязненные чешуйками и волосами, содержащими грибы. Источником М. ferrugineum я вляется только больной человек, чаще ребенок. Пути передачи зоофильных и антропофильных микроспорумов от больного человека здоровому в семье, п арикмахерских и детских коллективах такие же, что и возбудителей поверх ностной трихофитии. Микроспория - болезнь детского возраста, встречаетс я у детей от 4 до 11 лет, но могут болеть молодые женщины с тонкой и нежной кож ей. В развитии заболевания имеют значение гиповитаминозы, иммунодефици тные состояния, несоблюдение правил личной гигиены. Инкубационный пери од составляет 3-7 дней. Клиническая картина. При микроспории волосистой части головы формирую тся округлые, резко отграниченные крупные (диаметром до 2-3 см и более) очаг и, поверхность которых покрыта наслоением довольно плотно сидящих отру бевидных чешуек серовато_белого цвета на фоне слабо выраженной эритемы. Наиболее характерным ее признаком является сплошное обламывание волос в очаге примерно на высоте 3-5 мм над кожей: пораженные волосы - это отчетлив о заметно даже невооруженному глазу - окружены, как муфтой, серовато_белы м надетом, состоящим, что выявляется при микроскопическом исследовании, из мелких (типа манной крупы) спор гриба, окружающих волос (эктотрикс). При микроспории волосистой части головы, вызываемой М. ferrugineum, возникают множес твенные очаги небольшой величины, неправильных очертаний, с нечеткими г раницами. Преимущественная локализация очагов поражения - краевая зона волосистой части головы с нередким распространением на гладкую кожу. Об ламывание волос происходит на уровне 6-8 мм. Клинически микроспория гладк ой кожи характеризуется слабовоспалительными розовыми шелушащимися п ятнами диаметром 0,5-2 см с четкими границами, по мере их роста центральная ч асть пятен светлеет, а в периферической зоне могут быть видны немногочис ленные папулезные и папуловезикулезные элементы. В дальнейшем в центре таких кольцевидных элементов может образоваться новое кольцо (двойное, тройное), высыпания растут и быстро диссеминируют по коже (особенно посл е мытья). Очаги поражения чаще локализуются на туловище, лице, верхних кон ечностях. Микотический процесс распространяется на пушковые волосы. Диагноз микроспории обычно не вызывает затруднений и основывается на к линических, микроскопических (обнаружение грибов в волосах и чешуйках) д анных, а также зеленом свечении очагов в лучах люминесцентной лампы Вуда . Дифференциальный диагноз проводят с трихофитией, псориазом, алопецией. Лечение микроспории проводят гризеофульвином в дозе 20-22 мг/кг массы тела ребенка. Пораженные волосы удаляют пинцетом под контролем люминесцентной лампы Вуда. Волосы вокруг очагов сбривают. Местно применяют 2-5% настойку йода, са лицилово(2%)_серно(5%)_дегтярную (5-10%) мазь, периодически проводят отслойку маз ью Ариевича (в половинной концентрации). На участки гладкой кожи назнача ют также клотримазол, ламизил и другие противогрибковые мази. Лечение продолжают до 3_кратных отрицательных анализов на грибы, проводи мых 1 раз в 7 дней, причем после первого отрицательного анализа гризеофуль вин принимают через день 2 нед, после третьего - 1 раз в 3 дня еще 2 нед. В отдель ных случаях используют ламизил, орунгал, низорал внутрь. Профилактика заключается в проведении осмотров детей в детских учрежд ениях с целью выявления случаев микроспории, лечении больных и обследов ании контактных лиц с применением лампы Вуда, дезинфекции в очагах микро спории с установлением карантина, ветнадзоре за бродячими животными (ко шками, собаками), санпросветработе с населением. ТРИХОФИТИЯ Трихофития - контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волоси стую часть головы, длинные и пушковые волосы, ногти. Различают трихофитии поверх ностную и инфильтративно_нагноительную , являющиеся самостоятельными заболе ваниями, вызываемыми различными возбудителями, имеющими различную эпи демиологию и клиническую картину. ТРИХОФИТИЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ (АНТРОПОНОЗНАЯ) Этиология и патогенез. Возбудители - антропофильные грибки Trichophyton violaceum и Trich ophyton tonsurans. Источником заражения служат дети младшего и среднего возраста, ст радающие поверхностной трихофитией; подростки и взрослые (как правило, ж енщины), у большинства которых трихофития протекает по хроническому тип у. Инфицирование происходит путем непосредственного контакта с больны м или через головные уборы, нательное и постельное белье, гребни, расческ и, машинки для стрижки волос и другие предметы и вещи, бывшие в употреблен ии больного. Обычно микоз передается в семье, в которой имеется больной х ронической трихофитией; возможна передача в парикмахерских, детских са дах, интернатах, школах и в других детских учреждениях. Заражению способ ствует длительный контакт с больным, ослабление иммунной защиты, повреж дения рогового слоя кожи. Возбудитель может распространяться не только по коже, но и лимфогенным путем, например при хронической трихофитии, раз вивающейся обычно у женщин, страдающих эндокринопатиями. Клиническая картина. В зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы и гладкой кожи . Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется вна чале единичными, а затем и множественными очагами диаметром от 1 до 2 см. Од ин из очагов в 3-4 раза крупнее, неправильных очертаний, с нечеткими границ ами. Очаги располагаются изолированно, без тенденции к слиянию друг с др угом; кожа в области очагов слегка отечна и гиперемирована, покрыта отру бевидными чешуйками серовато_белого цвета, наслоения которых могут при давать очагу белесоватый вид; гиперемия и отечность нарастают, присоеди няются пузырьки, пустулы, корки, особенно но периферии. В пределах очагов волосы обламываются на уровне 2-3 мм от поверхности кожи или у самого корня . Диагноз всегда требует лабораторного подтверждения. Дифференциальны й диагноз с микроспорией возможен только с учетом результатов микроско пического исследования пораженных волос (споры гриба расположены внут ри волоса цепями - эндотрикс) и осмотра головы ребенка под люминесцентно й лампой (нет свечения, характерного для микроспории). Поверхностная трихофития гладкой кожи может быть изолированной или со четается с поражением волосистой части головы. Локализуется преимущес твенно на открытых участках кожного покрова: лицо, шея, предплечья, а такж е туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких от ечных и поэтому слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен ро зово_красного цвета, правильных округлых очертаний, с резкими границами . Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхаю щими в корочки. Очаг поражения со временем приобретает вид кольца. Трихофития хроническая наблюдается у взрослых, преимуществе нно у женщин (80%), отличается скудными клиническими проявлениями. В процес с вовлекаются изолированно или в различных сочетаниях волосистая част ь головы, гладкая кожа (чаще ягодиц, бедер) и ногти (обычно пальцев рук). При постановке диагноза хронической трихофитии учитывают длительное тече ние, отсутствие признаков острого воспаления, шелушение скудными сухим и чешуйками и главное - наличие «черных точек» на волосистой части голов ы и участков атрофии диаметром до 0,5 см. Подтверждается диагноз результат ами лабораторных исследований. ТРИХОФИТИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНО_НАГНОИТЕЛЬНАЯ Трихофития инфильтративно_нагноительная наблюдается чаще в сельской м естности. Этиология и патогенез. Заболевание вызывается главным образом Trichophyton mentagrophytes var. gypseum и Trichophyton verrucosum, относящимися к зоофильным грибам. Обычно они паразитируют на грызунах (мыши, в том числе лабораторные, крыс ы и др.), коровах, телятах, реже на лошадях, овцах и других животных. Инфильтр ативно_нагноительная трихофития нередко выступает в качестве професси онального заболевания, особенно у животноводов. Источником заражения с лужат больные животные, реже больной человек. Клиническая картина инфильтративно_нагноительной трихофитии отличае тся резко выраженными воспалительными явлениями, достигающими стадии нагноения, и коротким (до 2-3 мес) циклическим течением, заканчивающимся по лным выздоровлением без тенденции к рецидивам. В процесс могут вовлекат ься гладкая кожа (как правило, открытые участки), волосистая часть головы, область бороды и усов (паразитарный сикоз). С развитием нагноения очаги п риобретают вид, наиболее характерный для инфильтративно_нагноительной трихофитии. На волосистой части головы, в области бороды и усов они предс тавляют собой резко отграниченные полушаровидные или уплощенные узлы синюшно_красного цвета, бугристая поверхность которых покрыта остиофо лликулитами, эрозиями, а иногда и изъязвлениями, корками и чешуйками. Час ть волос выпадает, часть расшатана и легко удаляется. Характерный призна к - резко расширенные устья волосяных фолликулов, выполненные гноем, выд еляющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек. Плотная вначале консистенция узлов становится со временем тестовато_мягкой. Эт и очаги на волосистой части головы напоминают медовые соты (kerion Celsi, а в облас ти бороды и усов - винные ягоды. На гладкой коже преобладают плоские бляшк и, иногда весьма обширные, с изолированными перипилярными папулами на по верхности, трансформирующимися постепенно в пустулезные элементы. Раз вившееся нагноение обусловливает гибель грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микрос копическом исследовании, споры гриба располагаются цепями по типу экто трикс. Исход заболевания - формирование рубца. В результате стойкого имм унитета, возникающего при инфильтративно_нагноительной трихофитии, ре цидивов не возникает. Диагноз основывается на клинической картине, результатах микроскопиче ского и культурального исследований. Дифференциальный диагноз проводя т с микроспорией, пиодермией, псориазом и др. Лечение: назначают гризеофульвин и низорал внутрь. Суточную дозу гризео фульвина при всех формах трихофитии определяют из расчета 16 мг препарат а на 1 кг массы тела больного. В такой дозе препарат принимают ежедневно до первого отрицательного ми кроскопического исследования на наличие грибов, что обычно занимает 3-4 н ед, затем 2 нед через день и далее еще 2 нед 1 раз в 3 дня. Лечение считается зак онченным при трех отрицательных результатах исследования, проводимого с интервалами 5-7 дней. Низорал назначают взрослым и подросткам по 200 мг (1 таб летка) в сутки, детям младшего возраста - по 100 мг. Продолжительность лечени я до 2-3 мес. Критерии излеченности те же, что и при лечении гризеофульвином. Возможно применение ламизила и орунгала. Волосы в очагах поражения на го лове сбривают 1 раз в неделю. Местно лечение заключается в смазывании гла дкой кожи и кожи волосистой части головы утром 2-5% спиртовым раствором йод а, вечером микозолоном, применяют серно(10%)_салициловую (3%), серно(5%)_дегтярну ю (10%) мази, мазь Вилькинсона. При единичных очагах на гладкой коже лечение о граничивается наружными средствами с обязательным удалением пушковых волос эпиляционным пинцетом. Профилактика зоонозной трихофитии заключается в выявлении и лечении б ольных животных и проведении дератизации; эти мероприятия реализуются совместно с ветеринарной службой. При антропонозной трихофитии провод ят осмотр членов семьи и детских коллективов, лечение выявленных больны х, дезинфекцию в очаге трихомикоза. В парикмахерских после каждого клиен та необходимы дезинфекция инструментов и регулярная санитарная уборка помещений. ФАВУС Фавус - редкая малоконтагиозная дерматофития поражающая волосистую ча сть головы, длинные и пушковые волосы, гладкую кожу, ногти и внутренние ор ганы. На территории России встречается спорадически. Этиология и патогенез. Возбудитель - антропофильный гриб Trichophyton schonleinii. Для пер едачи заболевания необходимы условия длительного и тесного контакта, ч то объясняет семейный характер этой инфекции. Возникает фавус, как прави ло, у детей; однако им нередко страдают и взрослые, являющиеся основным ис точником заражения. Клиническая картина. Поражение обычно ограничивается волосистой часть ю головы, относительно редко поражаются ногти и еще реже - гладкая кожа, вн утренние органы. Фавус волосистой части головы протекает в типичной (скутулярной) и атипичных (сквамозной и импетигинозной) формах . Патогномоничный признак типично и формы - так называемые скутулы (щитки), возникающие в результате в недрения гриба в волосяной фолликул и последующего его размножения в ро говом слое. Скутула состоит из чистой культуры гриба и представляет собо й округлое образование охряно_желтого цвета, плотной консистенции, сухо е на ощупь. Центральная часть скутулы с выстояшим из нее волосом западае т, а округлые края слегка возвышаются, что придает скутуле сходство с блю дцем. Нижняя поверхность скутулы выпуклая, диаметр колеблется от 2-3 мм до 1,5-2 см, ч то зависит от давности их существования. После удаления скутулы под ней обнаруживается розово_красное влажное углубление. На месте разрешивши хся скутул остается рубцовая атрофия. Волосы теряют блеск, становятся ка к бы запыленными, пепельно_серыми, напоминающими старые парики. Они легк о выдергиваются, но в отличие от трихофитии и микроспории не обламываютс я. При распространенном фавусе от пораженной головы исходит своеобразн ый «мышиный», «амбарный» запах. Субъективные расстройства обычно прояв ляются небольшим зудом. При сквамозной форме превалируют обильные чешу йки беловато_желтого цвета, довольно плотно сидящие на гиперемированно й коже. При импетигинозной форме в устьях волосяных фолликулов возникаю т пустулы, быстро подсыхающие в массивные сплошные корки желтого цвета. Фавус гладкой кожи обычно развивается в результате переноса инфекции с пораженного волосистого покрова головы, но может быть изолированным. Пр оцесс начинается с появления пятен, весьма сходных с пятнами при поверхн остной трихофитии. В дальнейшем на их фоне образуются типичные скутулы, склонные к периферическому росту и слиянию друг с другом. Обычно фавус г ладкой кожи имеет локальный характер, поражая чаще всего лицо, шею, руки и ноги, а у мужчин и половые органы. Диагноз фавуса в типичных случаях прост , в атипичных вызывает трудности, иногда большие. При отсутствии скутул д иагностическую роль играют своеобразно измененные волосы. Во всех случ аях необходимо лабораторное подтверждение диагноза - микроскопическое исследование волос и чешуек для выявления возбудителя, который распола гается внутри волоса. Лечение: аналогично трихофитии. Профилактика. Выявление и лечение больных фавусом с обследованием лиц, н аходящихся в тесном контакте с больным. Дезинфекция очага инфекции. КАНДИДОЗ Кандидоз (син.: кандидамикоз, монилиаз) - заболевание кожи, слизистых оболо чек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Саndida. Этиология и патогенез. Грибы рода Саndida относятся к условно_патогенным ми кроорганизмам. Они широко распространены во внешней среде, вегетируют г лавным образом в почве лугов, садов и огородов, на коре фруктовых деревье в, а также на плодах, овощах и фруктах, особенно несвежих; легко обнаружива ются на предметах домашнего обихода, в первую очередь используемых при у ходе за детьми грудного возраста. В качестве сапрофитов они обитают на к ожных покровах и слизистых оболочках здорового человека; с разной часто той выделяются из экскрементов, мочи, мокроты, различных экскретов и ног тей. Дрожжеподобные грибы рода Саndida являются одноклеточными растительными микроорганизмами округлой, овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 5 мкм, не имеют истинного мицелия, а образуют псевдомицелий, нити которо го лишены общей оболочки и перегородок, и состоят из тонких клеток. Клетки С. albicans имеют шестислойную стенку, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей , ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерно й мембраной. Дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластопоры. Длительно персистируя внутри эпителиальных клеток и даже р азмножаясь в них, окруженные плотной микрокапсулой грибы в определенно й степени защищены от воздействия лекарственных средств, что может быть причиной неэффективности лечения. Глубина внедрения элементов дрожжеп одобных грибов в пораженные ткани различна. Например, в эпителии влагали ща они пронизывают всю его толщу, включая базальный слой, а в полости рта л окализуются в поверхностных эпителиальных клетках. Грибы рода Саndida - аэр обы. Для питания особенно охотно усваивают сахара, чем можно объяснить и х тропизм к тканям, богатым гликогеном, и частый кандидоз при сахарном ди абете. Оптимальная температура для роста грибов 21-27°С; они хорошо растут и при температуре 37°С; благоприятны для их размножения рН 5,8-6,5 и повышенная в лажность: высушивание переносят хорошо; выдерживают конкуренцию со мно гими микроорганизмами на пищевых продуктах; при кипячении погибают в те чение нескольких минут. Кандидоз может развиваться как при инфицирован ии извне, так и за счет собственных сапрофитов. Последний путь явно преоб ладает. При определенных условиях (экзогенных - механическая и химическа я травмы, повышенная влажность и т. д.; эндогенных - иммунная недостаточнос ть, детский и пожилой возраст, нарушение обмена веществ, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, гиповитаминозы, общие тяжелые инфекц ии, беременность, длительный прием кортикостероидов, антибиотиков и т. д.) грибы способны приобретать патогенные свойства. При этом бластоспоры г риба начинают интенсивно размножаться, формируя наряду с почкующимися клетками многочисленные нитчатые формы (псевдомицелий). Патогенные кле тки гриба прикрепляются к клеткам эпителия слизистой оболочки, внедряю тся в них, паразитируют в их цитоплазме и ядрах, разрушая клетку хозяина, с тимулируют выработку в организме человека различных антител. Таким обр азом, кандидоз представляет собой у подавляющего большинства больных а утоинфекцию. Этим обстоятельством можно объяснить его многоочаговость и хроническое рецидивирующее течение. Клиническая картина. Различают следующие формы кандидоза: кандидоз пол ости рта, кандидоз урогенитальный, кандидоз углов рта, кандидозный хейли т, кандидоз складок кожи, гладкой кожи, кандидозные онихия и паронихия, хр онический генерализованный кандидоз. Кандидоз полости рта (стоматит кандидозный, молочница) часто встречаетс я у детей грудного возраста. Заболевание возникает в первые недели жизни , как правило, у недоношенных, переношенных и ослабленных детей, а также ро жденных в патологических родах. Заражение новорожденных происходит от больной матери в антенатальный (до родов), интернатальный (при прохожден ии плода через родовые пути) и постнатальный (до 7 дней после рождения) пер иоды. В последующие периоды детства источником заражения могут служить лица из окружения ребенка, предметы обихода и продукты питания. Кандидоз полости рта начинается с гиперемии и отечности десен, слизистой оболочк и щек, языка, реже твердого и мягкого неба, дужек и миндалин, захватывая со временем обширные участки; возможно тотальное поражение. Затем на этом ф оне появляются величиной 1-3 мм изолированно расположенные творожистые н алеты беловатого цвета, состоящие из вегетации грибов. Со временем их ко личество возрастает, они увеличиваются в размерах и, сливаясь, образуют пленки различной величины и очертаний блестящего белого, сероватого ил и желтоватого цвета. Пленки относительно легко удаляются без поврежден ия подлежащей слизистой оболочки, сохраняющей гладкую поверхность и кр асный цвет. Кандидозный стоматит протекает без общих нарушений, темпера турных реакций, регионарного лимфаденита и субъективных ощущений. Тече ние болезни у детей чаще острое, реже хроническое. При хроническом течен ии поражение может распространиться на слизистые оболочки носа (кандид озный ринит), голосовых связок (голос становится охрипшим, возможна афон ия), губ, глотки, пищевода и даже желудка. У взрослых кандидоз слизистой оболочки рта встречается значительно ре же, возникает нередко под влиянием травмирования зубными протезами. Обы чно он принимает хроническое течение, при котором гиперемия и отечность слизистых оболочек убывают, а налеты становятся толстыми и грубыми, напо миная порой лейкоплакии. Налеты плотно прилежат к слизистой оболочке и п ри удалении, что удается с известным усилием, оставляют эрозии. Язык нере дко покрывается многочисленными глубокими бороздами, идущими в продол ьном и поперечном направлении, на дне которых при раздвигании их краев о бнаруживается налет белого цвета. Язык может увеличиваться в размерах и , по выражению больных, «заполняет весь рот». Субъективно отмечаются сух ость во рту, жжение, усиливающееся при приеме острой и горячей пищи. Кандидоз урогенитальный проявляется чаше в виде кандидозного баланит а или вульвовагинита (острого или хронического). Кандидозный баланит час то сочетается с кандидозным уретритом и возникает в результате заноса в озбудителя нередко из прямой кишки, полости рта. Слизистая оболочка голо вки полового члена становится красной, блестящей с эрозиями, мелкими пус тулами и творожистым белесоватым налетом. Вульвовагинит кандидозный х арактеризуется творожистыми выделениями из половых путей, зудом, жжени ем. Влагалище, его преддверие и вульва гиперемированы с наличием белесов атых пятен и мелких пустулезных сателлитов по периферии очагов гиперем ии. Кандидоз углов рта (заеда кандидозная) возникает в результате распростр анения заболевания со слизистой оболочки рта, однако может быть изолиро ванным; в развитии заболевания значительную роль играет недостаточнос ть витаминов, особенно рибофлавина. Поражаются, как правило, оба угла рта. Слизистая оболочка в области переходной складки незначительно инфильт рирована, имеет серовато_белую окраску, в глубине складки почти всегда р асположена розово_красная эрозия или трещина. Границы четкие. Поражение может распространяться на участки кожи, прилежащие к углам рта, что прив одит к их инфильтрации, розово_красному окрашиванию и шелушению. По пери ферии очага выражена бахрома отслаивающегося рогового слоя. Заеды обыч но наблюдаются у детей, преимущественно в возрасте от 2 до 6 лет. У взрослых встречается редко, главным образом у пожилых ослабленных женщин. Хейлит кандидозный (кандидоз губ) характеризуется отечностью и синюшно стью красной каймы губ и скудным ее шелушением, тонкими пластинчатыми че шуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа губ исто нчается и собирается в нежные радиарные складки. Субъективно отмечаютс я небольшое жжение, иногда болезненность. Кандидозный хейлит имеет хрон ическое рецидивирующее течение, встречается, как правило, у детей старше го возраста и взрослых; нередко сочетается с заедами. Кандидоз складок кожи характеризуется появлением в глубине складок ме лких пузырьков с тонкой дряблой покрышкой; вскоре они вскрываются с пред варительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии стремите льно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина кандидоза складок в этой стадии весьма тип ична: эрозивные участки имеют малиновый цвет с синюшным или ливидным отт енком; их влажная поверхность отличается характерным лаковым блеском. Э розии четко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по их пе риферии узкой бахромой отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В круп ных кожных складках (межъягодичной, пахово_бедренных и др.) эрозивные уча стки нередко чередуются с участками мацерированного эпидермиса, отлич ающегося белым цветом и заметным утолщением. Эрозирование и мацерация э пидермиса ограничиваются, как правило, соприкасающимися поверхностями складок. На прилежащей к основным очагам поражения здоровой коже почти всегда можно обнаружить в том или ином количестве отсевы в виде мелких п узырьков, пустул или эритематозно_сквамозных высыпании. Часто поражают ся межпальцевые складки кистей. Эта разновидность кандидоза встречает ся, за редким исключением. у взрослых, причем, как правило, у женщин, много з анимающихся домашним хозяйством или работающих на пищевых предприятия х по переработке овощей и фруктов, а также на кондитерских предприятиях. Обычно поражается одна межпальцевая складка, чаще на правой руке. У женщ ин кандидоз межъягодичной и пахово_бедренных складок обычно сочетаетс я с поражением гениталий и сопровождается мучительным зудом. Паронихия и онихия кандидозная (кандидоз ногтевых валиков и ногтей) воз никает в результате местной травматизации, влажности и мацерации. Внача ле поражается ногтевой валик. На месте внедрения гриба, обычно у края вал ика, на границе с ногтем, отмечаются гиперемия и отечность, которые стано вятся все более интенсивными и охватывают весь валик. Клинически на этом начальном этапе он представляется розово_красным и утолщенным, на ощупь пастозным и болезненным. Со временем острые явления стихают и паронихия принимает хроническое течение, исчезает эпонихиум (ногтевая надкожица ), при надавливании на ногтевой воспаленный валик гнойных выделений нет ( в отличие от стрептококковой пароннхии). Ноготь становится тусклым и уто лщенным, покрытым поперечными коричневатыми бороздками. Кандидоз гладкой кожи развивается, как правило, вторично, при распростр анении процесса с кожных складок слизистых оболочек или околоногтевых валиков, отличается большим разнообразием клинических проявлений. При типичных вариантах заболевание начинается чаще всего с появления обил ьных мелких пузырьков с вялой покрышкой, отличающихся большей стойкост ью, чем аналогичные пузырьки при локализации процесса в складках. В посл едние годы описаны многочисленные атипичные варианты кандидоза гладко й кожи. Его проявления носят совершенно необычный характер: фолликулиты , папиллярные папулы и др. Кандидоз хронический генерализованный (гранулематозный) развивается в детском возрасте. Особое значение при этом имеют недостаточность имму нной защиты (особенно Т_клеточной, что в свою очередь связано с отсутстви ем или резким снижением антикандидозных IgА в слюне, а также нарушением фу нкции нейтрофилов м макрофагов, участвующих в фагоцитозе и уничтожении грибов рода Candida, эндокринные нарушения (гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахар ный диабет), что приводит к генерализованному характеру поражения с разв итием своеобразной реакции на кандидозную инфекцию типа гранулемы. Про цесс начинается обычно с поражения кандидозом слизистой оболочки поло сти рта, затем в процесс вовлекаются губы, волосистая часть головы, полов ые органы, кожа бедер, область лобка, ногтевые валики, ногти и др. Характер но образование инфильтрированных эритематозно_сквамозных очагов, напо минающих псориаз или пиодермию. Возможно развитие висцерального канди доза в виде кандидозной пневмонии, поражения почек, печени, глаз, сердца и кандидозного сепсиса с летальным исходом. Диагноз кандидоза ставят на основании клинических данных, обнаружения при микроскопии характерного псевдомицелия и большого количества почк ующихся клеток (бластоспор) в нативных препаратах или мазках (окраска по Романовскому_Гимзе, Граму, Цилю- Нильсену), приготовленных из белесоваты х налетов со слизистой оболочки и кожи. Культуральное исследование испо льзуется для уточнения видовой принадлежности грибов. Идентификация ш таммов С. albicans проводится также с помощью ПЦР. О наличии кандиданосительст ва свидетельствует изоляция более 10 КОЕ из 1 мл первой порции мочи. Для диагностики кандидоза также используют серологические реакции: ре акцию агглютинации (РАГ), реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию пр еципитации (РП), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Во влагалищных смывах у женщин с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяют IgЕ п ротив С. albicans. Лечение: устранение факторов, способствующих развитию кандидоза; диета с исключением сладостей, ограничением углеводов, богатая белками; витам ины В2, В6, С и РР. При легких вариантах кандидоза кожи и слизистых оболочек о граничиваются наружными лекарственными средствами: крем, суспензия пи мафуцина, кремы и мази - микозолон, миконазол, эконазол, ламизил; раствор к лотримазола; 5-20 % растворы тетрабората натрия (бура) в глицерине, 1-2 % водные и спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, мети леновый синий, генцианвиолет), микосептин, нистатиновая мазь и др. Препар аты следует наносить на очаги поражения 2 раза в день (кремы и мази слегка втирать) до полного регресса клинических проявлений, затем, сократив апп ликации до 1 в 2-3 дня, продолжить лечение еще 2-3 нед. При лечении острых форм у рогенитального кандидоза также обычно ограничиваются местными лекарс твенными средствами. Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза долж но быть комплексным: наряду с местным лечением, иммуно_, витаминотерапие й (группа В) назначают один из системных антимикотиков: кетоконазол (низо рал, ороназол 0,2 г) по 1 таблетке 2 раза в сутки 5 дней; итраконазол (орунгал) по 200 мг в сутки 3 дня; флуконазол (дифлюкан - капсулы по 0,05 г; 0,15 г; 0,1 г; 0,2 г, раствор для в нутривенного введения применяют однократно в дозе 150 мг); натамицин (пимаф уцин 0,1 г) по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7-12 дней; иногда местное лечение (1% крем батрафен) сочетают с приемом внутрь одной капсулы (150 мг) флуконазол а. При распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии показано системное лечение. Используют т ри группы противогрибковых препаратов: триазолы, имидазолы и полиеновы е антибиотики. Из триазолов применяют флуконазол (дифлюкан) в дозе 50-100 мг/с ут (в виде желатиновых капсул, сиропа или раствора для внутривенного вве дения, содержащего 2 мг/мл флуконазола) или траконазол по 100 мг/сут в течение 7-14 дней. При распространенном (системном) кандидозе суточная доза состав ляет 400 мг флуконазола в 1_й день и 200 мг в последующие дни. Широко применяют н изорал - по 200 мг/ сут, при упорных формах суточную дозу увеличивают до 400 мг. Л ечение продолжают до выздоровления. Полиеновые антибиотики нистатин и леворин назначают соответственно по 10 000 000_12 000 000 и 5 000 000_6 000 000 ЕД в сутки в 3_4 приема в течение 2-4 нед, повторные курсы проводят с интервалами в 8-10 дней. Хорошие ре зультаты дает тербинафин (ламизил) как при общем (250 мг однократно в сутки), так и при местном (1% крем) применении. Наиболее активен орунгал. Профилактика кандидоза заключается в предупреждении его развития у ли ц, входящих в группу риска, - больных с иммунодефицитными состояниями, бол езнями крови, новообразованиями и другой тяжелой патологией, а также пол учивших ионизирующее излучение, прошедших массивное лечение антибиоти ками, кортикостероидными гормонами и другими иммунодепрессантами. При обнаружении у них миконосительства назначают в течение 3-4 нед по 2 000 000 ЕД ни статина или 100 мг низорала в сутки. Особое внимание уделяется коррекции ди сбактериоза кишечника, лечению половых партнеров при генитальном канд идозе, выявлению и лечению кандидоза у беременных и детей грудного возра ста, исключению соответствующих вредностей на производстве. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ Группа глубоких микозов включает заболевания, которые в основном распр остранены в странах Южной Америки, Африке, США, на территории Европы, в том числе и в России встречаются лишь спорадические немногочисленные случ аи заболеваний этой группы, за исключением актиномикоза, который в насто ящее время отнесен к псевдомикозам. В группу глубоких микозов входят бластомикоз североамериканский, блас томикоз келоидный, споротрихоз, хромомикоз и целый ряд других. Характерн ой чертой глубоких микозов можно считать их слабую контагиозность, расп ространение возбудителей этих заболеваний в почве, на растениях как сап рофитов, преимущественно в тропическом климате. Заражение возникает при инфицировании травм кожи, царапин, трещин. В кли нической картине глубоких микозов превалируют морфологические элемен ты типа бугорков, узлов, склонных к распаду с образованием язв и поражени ем глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки, подлежащих мышц, костей, вну тренних органов, что определяет разнообразие клинической картины и под час тяжелую общую симптоматику, не исключающую летальный исход. Бластомикоз североамериканский (син. бластомикоз Гилкриста) - глубокий микоз, вызываемый Blastomyces dermatitidis, характеризуется торпидно текущими язвенно_гр анулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек, реже костей и внут ренних органов. Клиническая картина характеризуется вначале узелково_ пустулезными элементами, которые быстро сливаются и изъязвляются с обр азованием вегетирующих язв ярко_красного цвета нередко с бородавчатым компонентом, язвы чаше локализуются на конечностях. Со дна язвы выделяет ся вязкий кровянисто_гнойный экссудат, который ссыхается в корки. На мес те язв остаются глубокие рубцы. Диагноз подтверждается бактериоскопически и культурально. Лечение: амфотерицин В, препараты йода, орунгал, флуконазол. Бластомикоз келоидный (болезнь Лобо) - глубокий микоз, вызываемый Clenosporella loboi, х арактеризуется сравнительно доброкачественным течением с глубоким по ражением кожи чаще в области стоп, голеней, реже лица. Вначале на месте вне дрения инфекции возникают небольшие синюшно_красного цвета бугорковые элементы, превращающиеся постепенно в сливные узлы со склонностью к нек розу и изъязвлению. Язвы покрываются гнойным налетом и бородавчатыми ра зрастаниями. На месте них образуются болезненные грубые келоидные рубц ы. Диагноз подтверждается бактериологически и культурально. Лечение - амфотерицин В. низорал, орунгал, флуконазол, хирургическое иссе чение очагов. Споротрихоз - глубокий микоз, вызываемый Sporotrichum schenckii и поражающий кожу, подкож ную клетчатку, слизистые оболочки, лимфатическую систему, реже кости и в нутренние органы. Встречается как профессиональное заболевание у рабо чих растительных питомников. Входными воротами являются микротравмы к ожи и слизистых оболочек, возможно инфицирование через дыхательные пут и и пищеварительный тракт. Различают споротрихоз локализованный подко жный, диссеминированный гуммозно_язвенный, висцеральный (системный). На месте внедрения гриба возникают плотные красно_коричневые бугорки, кот орые увеличиваются в размере, спаиваясь с окружающими тканями, и, изъязв ляясь, формируют «споротрихозные шанкры» - язвы с неровными папилломато зными разрастаниями дном и подрытыми краями. Затем по ходу лимфатически х сосудов возникают бугорки и гуммозные узлы, также склонные к распаду. Д ля диссеминированного споротрихоза характерно гематогенное метастаз ирование возбудителя с образованием холодных абсцессов со свищевыми х одами и длительно не заживающими язвами. Из висцеральных органов чаще по ражаются почки, яички, реже легкие, пищеварительный тракт, печень, кости и суставы. Нарушается общее состояние, нарастает кахексия, септицемия. Диагноз подтверждается бактериоскопически и культурально. Лечение: препараты йода, амфотерицин В, орунгал, низорал, флуконазол. Хромомикоз - глубокий микоз, вызываемый грибами рода Hormodendron с относительно доброкачественным течением. Характеризуется поражением преимуществе нно нижних конечностей, где на месте внедрения возбудителя появляется н асыщенно красного цвета бугорок, который медленно растет, сопровождаяс ь появлением новых элементов (бугорковая форма), не сливающихся друг с др угом. В случае их слияния на коже образуется глубокий инфильтрат в виде к онгломерата бугорков, которые резко возвышаются над кожей, изъязвляютс я с формированием обширных папилломатозных разрастаний, чередующихся с участками некроза, отделяющих кровянисто_гнойную жидкость (сосочково_ язвенная форма). Реже наблюдается образование узлов (гуммозная форма). Диагноз подтверждается бактериоскопически и культурально. Лечение: криотерапия, хирургическое иссечение, электрокоагуляция, внут рь препараты йода, амфотерицин В в виде обкалывания очагов, орунгал. Профилактика глубоких микозов заключается в предупреждении и своеврем енной санации микротравм. ПСЕВДОМИКОЗЫ Псевдомикозы включают эритразму и актиномикоз, которые ранее относили сь к грибковым процессам, но более детальное изучение возбудителей позв олило отнести их к особым микроорганизмам, занимающим промежуточное по ложение между грибами и бактериями. ЭРИТРАЗМА Эритразма - очень распространенное заболевание кожных складок. Этиология и патогенез. Возбудитель эритразмы - Corynebacterium minutissum, ее выявляют в чешу йках эпидермиса в виде тонких слабоветвящихся септированных нитей, меж ду которыми располагаются кокковидные клетки. Развитию заболевания сп особствует повышенная потливость, несоблюдение правил личной гигиены, а также высокая температура и влажность окружающей среды. Болеют преиму щественно мужчины. Контагиозность невелика. Клиническая картина. Наиболее часто поражаются пахово_бедренные склад ки, подмышечные ямки, соприкасающиеся поверхности под молочными железа ми у женщин. Вместе с тем очаги эритразмы могут быть на туловище, конечнос тях (включая межпальцевые складки и своды стоп) и даже на крайней плоти и г оловке полового члена. У мужчин обычной и весьма характерной локализаци ей являются участки внутренней поверхности бедер, прилежащие к мошонке ( мошонка почти никогда не поражается). В указанных зонах появляются резко отграниченные пятна невоспалительного характера, цвет которых варьир ует от желтовато_красного до красно_коричневого. Пятна округлые, размеро м от точечных до величины монет различного достоинства; при слиянии пяте н образуются крупные - до ладони и более - очаги с фестончатыми контурами. Поверхность начальных высыпаний гладкая; со временем присоединяется с лабое шелушение мелкими чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют. Под влиянием повышенной влажности, трения и присоединения вторичной инфекции очаги эритразмы в области ск ладок, особенно летом, осложняются воспалительными явлениями (гипереми я, отечность, отторжение рогового слоя) вплоть до формирования опрелости , сопровождающемся зудом. Диагноз неосложненной эритразмы не вызывает затруднений и ставится на основании клинической картины. Его подтверждает кораллово_красное све чение очагов поражения (за счет водорастворимого порфирина. вырабатыва емого бактериями) в лучах лампы Вуда. При необходимости производят микро скопическое исследование чешуек. Лечение: 5% эритромициновая мазь (легкое втирание в очаги 2 раза в сутки в те чение 7 дней), 5% салициловый и 5% глицерин_салициловый спирт, при распростран енных формах - эритромицин внутрь по 0,2 ) 5 раз в сутки в течение 5-7 дней. Для уст ранения присоединившейся опрелости используют водные растворы анилин овых красителей. Профилактика заключается в гигиеническом содержании тела, тщательном осушивании кожи, особенно складок, после водных процеду р; устранение гипергидроза. АКТИНОМИКОЗ Актиномикоз - хроническое инфекционное неконтагиозное заболевание, по ражающее человека и животных, вызываемое актиномицетами . Заболевание наблюдается во всех странах мира. Больные актиномикозом со ставляют до 10% среди больных хроническими тонными процессами. Мужчины бо леют в 2 раза чаще женщин, возраст больных колеблется от 20 до 40 лет. Этиология и патогенез. Возбудитель актиномикоза - анаэробные лучистые г рибки - актиномицеты, чаще Actinomyces israeli. Наибольшее признание получила гипотеза эндогенного заражения, при которой лучистые грибки, постоянно сапрофит ирующие в организме (в полости рта, желудочно_кишечном тракте, верхних ды хательных путях), приобретают патогенные свойства. Возникновению забол евания способствуют ослабление иммунитета, хронические инфекции, пере охлаждение и др. Защитные свойства слизистой оболочки нарушаются за сче т местных воспалительных процессов, микротравм. Возможно также экзоген ное инфицирование открытых травм, развитие актиномикоза в эпителиальн ом копчиковом ходе, бронхиогенных свищах с последующим распространени ем на окружающие ткани. Вокруг внедрившихся возбудителей в подслизистый слой или подкожную кл етчатку образуется специфическая гранулема - актиномикома с распадом и нагноением и образованием рубцовой (хрящеподобной) ткани. Клиническая картина. Актиномикоз поражает органы дыхания, пищеварител ьный тракт, параректальныс ткани, мочеполовые органы, кости, кожу. Актино микоз кожи может быть первичным и вторичным и протекает в виде нескольки х форм (узловатая, бугорковая, язвенная и др.). Узловатая форма актиномикоза характеризуется образованием плотного, малоподвижного безболезненного узла диаметром 3-4 см и более, который по м ере роста выступает над уровнем кожи и спаивается с ней, отчего кожа прио бретает темно_красный цвет с фиолетовым оттенком. Рядом могут образовыв аться новые очаги. Узлы склонны к абсцедированию и образованию свищей, ч ерез которые изливается гнойное содержимое часто с желтоватыми зернам и - друзами актиномицета. Одни свищи рубцуются, другие возникают вновь. Пр оцесс носит упорный хронический многолетний характер и локализуется г лавным образом в области щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной о бластях, в области промежности, межъягодичной складки, ягодиц. При бугор ковой форме, которая обычно развивается при первичном актиномикозе кож и, высыпания представляют собой плотные, полушаровидные темно_красные б угорки диаметром 0,5 см, не сливающиеся между собой и вскрывающиеся с выдел ением капли гноя из образовавшегося свищевого хода и покрывающиеся бур о_желтыми корками. Процесс имеет тенденцию поражать подкожную клетчатк у и распространяться на соседние топографические области. Язвенная форма отмечается у ослабленных больных, у которых на месте абс цедировавшпх инфильтратов формируются язвы с мягкими подрытыми неровн ыми краями и вялыми грануляциями на дне. Диагноз ставится на основании клинической картины, подтвержденной бак териоскопией и культурально. Лечение: актинолизат внутримышечно по 3-4 мл или внутрикожно начиная с 0,5 мл до 2 мл 2 раза в неделю, на курс 20-25 инъекции, иммунокорректоры, антибиотики ши рокого спектра действия (в случае присоединения вторичной инфекции). хир ургическое иссечение очагов поражения вместе с подкожной клетчаткой. Использованная литература 1. О.Л. Иванов Кожные и венерические болезни: Шико; Москва; 2006.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
У нас актеры точно как звезды: старшего поколения - красные гиганты, нового - голубые карлики.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по медицине и здоровью "Виды и лечение микозов", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru