Реферат: Синдром раздраженного кишечника - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Синдром раздраженного кишечника

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 3720 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

2 Казахская государственная медицинская академия кафедра внутренних болезней № 1 Зав.кафедрой : проф . Байдурин С.А. 25 Синдром раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника Классификация функциональных расстройств системы пищевар е ния (Римский консенсус , 1988) 1. Расстройства пищевода 1.1. Спазм пищевода 1.2. Синдром руминации (жвачный синдром ) 1.3. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения 1.4. Функциональная изжога 1.5. Функциональная дисфагия 1.6. Неспецифические функ циональные пищеводные расстройства 2 . Расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки 2.1. Неязвенная (функциональная ) диспепсия 2.1.1.Язвенно-подобная диспепсия 2.1.2. Диспепсия при преимущественном нарушении моторики желудка 2.1.3. Неспецифическая диспе псия 2.2. Аэрофагия 2.3. Функциональная рвота 3 Расстройства кишечника 3.1. Синдром раздраженного кишечника 3.2. Функциональный метеоризм 3.3. Функциональный запор 3.4. Функциональная диарея 3.5. Неспецифические функциональные расстройства кишечника 4. Ф ункциональная абдоминальная боль 4.1. Синдром функциональной абдоминальной боли 4.2. Неспецифическая функциональная абдоминальная боль 5. Расстройства желчевыводящих путей 5.1. Дисфункция желчного пузыря 5.2. Дисфункция сфинктера Одди 6. Аноректальные ра сстройства 6.1. Функциональное недержание кала 6.2. Функциональная аноректальная боль 6.2.1. Синдром m. levator ani 6.2.2. Боль в прямой кишке 6.3. Нарушение функции тазового дна 7. Функциональные расстройства у детей 7.1. Рвота 7.1.1. Срыгивание у новоро жденных 7.1.2. Жвачный синдром у новорожденных 7.1.3. Синдром цикличной рвоты 7.2. Абдоминальная боль 7.2.1. Функциональная диспепсия 7.2.2. Синдром раздраженного кишечника 7.2.3. Функциональная абдоминальная боль 7.2.4. Абдоминальная мигрень 7.2.5. Аэрофа гия 7.3. Функциональная диарея 7.4. Расстройства дефекации 7.4.1. Затруднение дефекации у новорожденных 7.4.2. Функциональный запор 7.4.3. Функциональная задержка кала 7.4.4. Недержание кала Функциональные гастроинтестинальны е расстройства : ю Глотка – ощущение кома в горле ; ю Пищевод – функциональная изжога и дисфагия ; ю Желчный пузырь – дискинезия сфинктера Одди – боль в результате нарушения тонуса мышечного кл а пана на выходе биллиарного тракта ; ю Желудок – функциональная дис пепсия ; ю Толстый и тонкий кишечник – синдром раздраженного кишечника ; ю Аноректальная зона – внезапная боль в области ануса. Функциональные кишечные расстройства также включают : ю Функциональный метеоризм ; ю Функциональный запор ; ю Функциональную диарею. Синдром раздраженного кишечника (СРК ) – функциональное кишечное расстройство , проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и /или нарушением дефекации и /или метеоризмом. В литературе встречаются различные устаревшие синонимы этого заболевания : ю Дисбактер иоз кишечника ; ю Функциональная колопатия ; ю Синдром раздраженной толстой кишки ; ю Спастическая толстая кишка ; ю Слизистая колика ; ю Хронический спастический колит. СРК является биопсихосоциальным расстройством , в основе развития которого лежит взаимодейст вие 2-х осно в ных патологических механизмов : психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции , т.е . нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника . Третий фактор – нейроиммунные поврежд е ния в результате инфекционных з аболеваний кишечника (возможная причина сенсорно-моторной дисфункции ). Диагностические критерии Критерии Мэннинга (1978 г ) – могут служить основанием для постановки предварительного диагноза «СРК» : ю Боль внизу живота , проходящая после дефекации ; ю Учащени е стула , возникающее с началом синдрома боли ; ю Появление жидкого стула с началом болевого синдрома ; ю Видимое вздутие живота ; ю Выделение слизи с калом ; ю Чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. «Римские критерии» (1988, 1999 гг .) Сл едующие симптомы сохраняются постоянно или рецидивируют в течение не менее чем 3-х месяцев : 1. Боль или дискомфорт в животе ; Ш облегчаются после дефекации Ш зависят от изменений частоты стула Ш зависят от изменения консистенции стула 2. Два и более из след ующих симптомов , которые беспокоят в течение не менее чем 1/4 всего времени , когда больной испытывает какие-либо жалобы : Ш изменение частоты стула (более 3-х раз в сутки или менее 3-х раз в неделю ) Ш изменение консистенции стула (“овечий кал” , плотный , нео формленный или водянистый ) Ш изменение акта дефекации (затрудненный , императивные позывы , чувство неполного опорожнения кишечника ) Ш выделение слизи Ш вздутие живота , чувство переполнения живота , урчание в животе. Симптомы "тревоги ", исключающие СРК Ш Пост оянная боль в животе , не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации . Ш Боли , поносы или другие симптомы нарушают ночной сон . Ш Немотивированная потеря массы тела . Ш Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет . Ш Онкологические болезни киш ечника у ближайших родственников . Ш Повышение температуры тел до 37,4°Си выше . Ш Увеличение печени , селезенки , щитовидной железы и другие отклонения в статусе . Ш Анемия . Ш Лейкоцитоз . Ш Повышение СОЭ . Ш Кровь в кале . Ш Отклонения в биохимических ана лизах крови . Определение СРК – это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология , диагностика которого основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II ), относящихся к дистальным отделам кишечни ка , ограничена исключением симптомов «тревоги» , органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения. Согласно современным представлениям , СРК является биопсихосоциальным расстройством , в основе р азвития к о торого лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов : психосоциального воздействия , сенсорно-моторной дисфункции , т.е . нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника , и стойких не й роиммунных повреждений , которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции . Характеристика синдрома предполагает ос о бые подходы к постановке диагноза , проведению дифференциального диагноза и осуще ствлению программы лечения больных. Эпидемиология Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48%. Размах пок а зателей распространенности объясняется тем , что две трети лиц , испытывающих симптомы СРК , к врачам не обр а щаются и только треть больных ищет помощи у врача . Социальный и культурный уровень населения во многом опр е деляет показатель обращаемости населения по поводу заболевания. В развитых странах Европы , Америки , в Японии , Китае обращаемость высока и расп ространенность заболевания достигает 30%. В таких странах , как Таиланд , она составляет 5%, а в Иране – всего 3,4%. Последние эпидемиологические исследования среди латиноамериканцев и афроамериканцев США , жителей Яп о нии и Китая показали , что распространенно сть синдрома не зависит от расовой принадлежности и составляет во всех изученных группах в среднем 20%. Заболеваемость СРК составляет 1% в год . Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30 – 40 лет. Соотношение женщин и мужчин среди б ольных , по разным данным , варьирует от 1:1 до 2:1. Новейшие эпидеми о логические исследования показали , что среди мужчин так называемого “проблемного” возраста (после 50 лет ) СРК распространен так же часто , как среди женщин . Социальное положение полов опреде ляет обращаемость по поводу симптомов СРК . В тех странах , где женщины эмансипированы , имеют равные права с мужчинами , например в России , Европе и Америке , их обращаемость по поводу симптомов СРК в 2 – 4 раза выше , чем у мужчин . В странах , где же н щины имеют н изкое социальное положение , например в Индии и Пакистане , с симптомами СРК в 4 раза чаще обр а щаются мужчины и по статистике наблюдается значительное преобладание мужчин среди больных (рис . 1). В бол ь шинстве стран Африки обращаемость одинакова как среди муж чин , так и среди женщин , и поэтому соотношение п о лов составляет 1:1. Средний возраст пациентов составляет 24 – 41 год . Среди лиц пожилого возраста , 65 – 93 лет , распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30 – 64 лет . Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК . Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органич е ские заболевания , в первую очередь колоректальный рак , дивертикулез , полипоз , ишемический колит и др. Эпидемиологичес кие исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания . Отмечается , что у сельских жителей , которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются раст и тельной пищей , синдром встречается значительно реже , чем у жит елей городов . В свою очередь среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах , несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа. Как распределяется поток больных с СРК ? Подавляющее большинство , 55% пациентов , впервые обращаются к участковым терапевтам , составляя 12% от всего количества больных . 25% пациентов впервые приходят к гастроэнт е рологу , составляя 28% контингента больных , наблюдающихся у гастроэнтеролога . Под считано , что 50% рабочего времени врача гастроэнтеролога уходит на лечение больных с СРК . Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии , сопровождающей течение СРК . 5% больных попадают к врачам других специал ь ностей – чаще всего к гинекологам , хирургам , эндокринологам. Классификация F.Weber и R.McCallum в 1992 г . предложили клиническую классификацию , согласно которой в соответствии с д о минирующим симптомом заболевания выделяют три его основных варианта : 1) прот екающий с преобладанием боли в животе и метеоризма ; 2) протекающий с преобладанием диареи ; 3) протекающий с преобладанием запора. Выделение вариантов течения синдрома важно с практической точки зрения , так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения . Более того , в зависимости от доминирующего симптома выбирается тот или иной план обследования больных. В зависимости от выраженности симптомов , течения заболевания , психосоциального анамнеза , личностных ос о бенностей , психологического статуса , част оты обращаемости к врачам , особенностей поведения , оценки и отношения к своему заболеванию , пациентов принято подразделять на 2 группы – “не пациенты” и “пациенты” с СРК. Первую , наибольшую по численности , группу больных 85 – 90% составляют “не пациенты” , т. е . лица , которые : 1) никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК и /или 2) однажды обратившись и пройдя обследование и лечение , более к врачам не обращаются . Эти больные , как правило , хорошо приспосабливаются к своему заболев а нию , быстро учатся со существовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении . У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни ; они ведут себя как практически здоровые люди – отсюда и название группы. В противоположность первой группе, вторую , небольшую по численности , 10 – 15% составляют так называемые “пациенты” с СРК . Это , как правило , лица длительно и тяжело болеющие , часто обращающиеся к врачам разных сп е циальностей , трудно поддающиеся лечению , подвергающиеся частым инвазивным диаг ностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам . В настоящее время изучено , что эти больные чаще имеют отягощенный психос о циальный анамнез (физические , сексуальные домогательства , фатальные жизненные потрясения и т.д .), сопутству ю щую психопатологи ю и нуждаются в лечении у психоневролога . Качество жизни таких больных страдает , трудосп о собность снижена , а ведут они себя как больные , страдающие тяжелым органическим заболеванием при удовлетвор и тельном общем состоянии , хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни. И , наконец , в 1999 г . Drossman c coавт . предложили классификацию СРК по тяжести течения заболевания. Классификация СРК по тяжести течения ( Drossman , 1999 г .) Течение Легкое Умеренно тяжелое Тяжелое Обращение Участковый тер а певт Врач-гастроэнтеролог п о ликлиники Врач-гастро - энт е ролог стационара Постоянство симптомов 0 + +++ Нарушение функции кишечника +++ ++ + Психосоциальные расстройства 0 + +++ Связь со стрессом +++ + + Частота обращений к врачу + ++ +++ Физиолог ия кишечных сокращений Основные типы сокращений кишечника : 1. Перистальтика . Она включает в себя продвижение содержимого по кишечнику . Перистальтическая волна сокращения в норме возникает каждые 3-4 минуты и проходит по всему длиннику кишки . Несколько раз в день сильная волна перистальтики проходит от середины поперечно-ободочной кишки до сигмы. 2. Сегментация . Это непропульсивное сокращение , выполняющее перемешивание кишечного содержимого . В толстом кишечнике сегментационные сокращения уменьшают диаметр пр освета и замедляют продвижение фекалий , таким образом предотвращается преждевременное поступление жидких масс в прямую кишку. В нормальных условиях перистальтика и сегментация скоординированы . Преобладание сегментационных сокращ е ний ведёт с стазу кишечного содержимого и является причиной запоров . Если наоборот , сегментационные сокращ е ния становятся более редкими и менее интенсивными , развивается диарея. Мышечный слой кишки состоит из миоцитов . Каждый содержит множество параллельно расположенных фибрилл акти на и миозина . Эти фибриллы могут двигаться друг к другу и степень перекрытия определяет степень сокращения клеток. Как известно , состояние сократительного аппарата мышечной клетки находится в прямой зависимости от конце н трации ионов кальция в цитоплазме . И оны кальция взаимодействуя с цитоплазматическим кальцийсвязывающим бе л ком кальмодулином , активируют киназу лёгких цепей миозина . Киназа отщепляет фосфорный остаток от молекулы АТФ , связанной с волокнами двигательного белка миозина . Благодаря этому миозин п риобретает способность вза и модействовать с другим двигательным белком – актином . Между актином и миозином устанавливается активный м о лекулярный «мостик» , благодаря которому актин и миозин «сдвигаются» по отношению друг к другу , что приводит к укорочению кл етки. Механизм сокращения гладкого миоцита Молекулы цАМФ и цГМФ понижают содержание ионов кальция в цитоплазме . Фосфодиэстераза катализирует ра с пад циклических ц АМФ и цГМФ до неактивных форм (АМФ и ГМФ ). Таким образом , одним из условий , необход и мых для сокращения , является высокая активность фосфодиэстеразы , а для того , чтобы достигалось расслабление – наоборот , низкая активность фосфодиэстеразы. На количество ион ов кальция , поступающих в клетки и необходимых для сокращения , влияет несколько факторов . наиболее важным из которых является координация импульсов , поступающих из симпатической и парасимпатической нервной систем. П арасимпатическая нервная система : нервные окончания высвобождают ацети л холин , который связывается с М-холинорецепторами на постсинаптической мембране повышение проницаемости мембраны для натрия депол я ризация снижение МПП провоцирует открытие кальциевых каналов увеличение внутр и клеточной концентрации кальция м ы шечное сокращение. Симпати ческая нервная система : нора д реналин связывается с 1 -АР на поверхн о сти гладкомышечной клетки . Это взаим о действие ведёт к высвобождению кальция из прилежащих внутриклеточных депо ; депо непрерывно пополняются кальцием из вне. С овременные представления о патогенезе СРК До 1980-х гг . все функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта объяснялись нарушениями его дв и гательной активности . По мере развития современных методик изучения двигательной активности желудочно-кишечног о тракта стало очевидно , что патологическая , или повышенная , сократимость кишки далеко не всегда явл я лись причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов . И наоборот , когда регистрировались какие-либо отклонения двигательной активности желудочно- кишечного тракта , пациенты часто не предъявляли никаких жалоб . Установлено отсутствие изменений моторики в базальных условиях , обнаружен аггравированный моторный ответ кишечника на принятие пищи , описаны характерные усиленные групповые сокращения , возника ю щие во II фазу п и щеварительного цикла работы моторного мигрирующего комплекса . Однако ВСЕ нарушения моторики совершенно неспецифичны и также регистрируются у больных с органическими заболеваниями . Корреляция между различными клиническими симптомами и наруш ениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта достаточно нев ы сока . После того как было установлено , что основную роль в возникновении функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта играют отнюдь не нарушения двигательной активности , в 8 0-е гг . была предложена теория псих о генного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта . Однако большинство людей с сим п томами синдрома раздраженной кишки , которые не обращались за медицинской помощью , психически были вполне здоровы , ни чем не отличаясь по этим показателям от контрольной группы здоровых людей . Стало ясно , что одной только теорией психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта нельзя объяснить возникновение этих функциональных нарушений . В по с леднее десятилетие , согласно основной теории , объясняющей появление клинических симптомов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта , у таких пациентов имеется нарушенное восприятие ноциоцептивных импульсов , которые интерпретир уются пац и ентами как боли или другие симптомы . На восприятие болей могут влиять культурные , социальные , психологические и межличностные факторы . Эта теория не противоречит биопсихосоциальной модели болезни , в отличие от традиц и онной биомедицинской модели. Whitehead с помощью балонно-дилятационного теста обнаружил снижение порога ректальной болевой чувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК. При этом наблюдалось 2 вида висцеральной гипералгезии : 1. Снижение порог а восприятия боли ; 2. Более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге её восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризовалась избирательностью в отношении механ и ческих стимулов : электрические , термические и химические возд ействия на стенку кишки не выявили различий во с приятия по сравнению со здоровыми лицами . При этом уровень тактильной соматической афферентной чувствител ь ности , резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись. При СРК отмеча лся диффузный характер нарушения восприятия боли на всём протяжении кишечника . Выраже н ность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелировала с симптомами СРК , а баллонно-дилятационный тест оказался легко воспроизводимым и высокоспецифичным для СРК . В связи с этим , висцеральную гипералгезию принято считать биологическим маркером СРК , а баллонно-дилятационный тест специфичными (95%) и чувствител ь ным (70%) методом диагностики заболевания и оценки действия лекарственных препаратов при их испытаниях у бол ьных. Условием формирования висцеральной гиперчувстительности взаимодействие так называемых сенсибилизиру ю щих факторов , среди которых рассматриваются такие , как кишечная инфекция , в частности дизентерия , психосоц и альный стресс , физическая травма так или ин аче ассоциированная с абдоминальной болью. У здорового человека энтеральная нервная система в основном самостоятельно , при минимальном участии симп а тической и парасимпатической нервных систем , регулирует основные функции кишечника – не только двигательную активность , но и процессы абсорбции и секреции . При этом происходит афферентная стимуляция небольшого колич е ства нейронов спинного мозга и рефлекторный регулирующий ответ воспринимается без боли. Во время действия сенсибилизирующего фактора , любые отклонен ия функции кишечника вызывают активацию большого числа спинальных нейронов , вызывая синдром спинальной гипервозбудимости , связанный с активацией большого числа молекул оксида азота , и корригирующий рефлекторный ответ воспринимается как болезненный. Некотор ые лица имеют своеборазную длительную следовую память о боли , которая зависит от нейропластичности центральных отделов нервной системы и наличия следовых тонических кортикальных импульсов . При этом уже обычные , не чрезмерные отклонения , например расширени е стенки киши небольшим количеством газа , вызывает а г гравированный болевой ответ , такой же , как при воздействии стрессорного сенсибилизирующего фактора . Формир у ется синдром висцеральной гиперчувствительности . Таким образом , сенсибилизирующий фактор служит м еханизмом , настраивающим процесс восприятия боли у пациентов с СРК на сверхчувствительный лад. Путь нейрональной передачи висцеральной боли у больных с СРК не повреждён . Процесс восприятия висцерал ь ной боли находится под влиянием регулирующей активности це нтральных отделов головного мозга. Различия в региональной активации коры головного мозга у больных с СРК по сравнению со здоровыми лицами изучались с помощью позитронной эмиссионной томографии , показавшей , что после ректального расширения у зд о ровых субъе ктов отмечалась активация передней части ободка перешейка коры . Эта зона лимбической системы связ а на с активными опиатными соединениями , что , возможно , в норме способствует снижению восприятия входящей висцеральной афферентации . У больных с СРК в ответ на проведение балонно-дилятационного теста активируется префронтальная зона коры головного мозга , которая не связана с опиатными соединениями . Предполагается , что при СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли , т.е . имеется центральная антин о цицептивная ди с функция. Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли , вызванным неболевыми сти мулами. Аллодинией называется расстройство функции , вызываемое болевыми воздействиями . Такие симптомы СРК , как метеоризм , нарушение моторики , транзита и акта дефекации расцениваются как вторичные , вызванными синдромом боли. Биопсихосоциальная модель СРК ( адаптировано по D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden, J. Svedlund, B.B. Toner, W.E. Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S(Suppl II): II25-30) Клинические наблюдения о связи симптомов СРК со стрессорными воздействиями привели к необходимости из у чения психопатологической компоненты СРК. Данные многочисле нных исследований подтверждают , что СРК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс , в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные пс и хопатологические образования . По оценкам различных исследователей, встречаемость психических расстройств при СРК достигает 70-90%. При этом гастроэнтерологические расстройства более чем в половине случаев манифестируют на фоне уже сформировавшейся психической патологии . С другой стороны , более 50% пациентов с СРК реагир у ют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической , так и психопатологической симптоматики. Известно , что наиболее тяжёлые формы течения СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями , перене с ших тяжёлые жизненные потрясения . По шкале тяже сти воздействия , разработанной Drossman et al ., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций , такие как физические и сексуальные домогательства , наиболее достове р но коррелировали с симптомами СРК . Потеря родителей в раннем возрасте , развод родителей , также были существе н но связаны с проявлениями СРК и их выраженностью. СРК и невротические расстройства (органный невроз ) В части случаев психические нарушения ограничиваются невротическими - тревожными и соматоформными (алг и ческими , вегетативными ) расстр ойствами . При этом СРК протекает более благоприятно , а клиническая динамика с о стояния пациентов подчиняется основным закономерностям течения так называемых органных неврозов , таких , например , как кардионевроз. Особенности состояния таких пациентов состоят в том , что болевые ощущения , несмотря на их отчетливую прив я занность к области органов пищеварения , как правило , не имеют четкой локализации . Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции , изменчивости областей иррадиации и интенсивности . Характер болей т акже отличается л а бильностью : ощущения жжения сменяются тянущими , спастическими или колющими болями . При этом алгии сопр о вождаются ощущением вздутия живота , внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чу в ством неполноты опорожнения кишечн ика . Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты , образа жизни , перемены места постоянного проживания , психотравмирующими обстоятельств а ми . Патологические телесные ощущения в большинстве случаев не ограничиваются а бдоминалгиями . Характерно пр и соединение головных болей по типу стягивающего обруча , либо кола , вбитого в голову , прокалывающих болей в о б ласти сердца . Часто отмечается конверсионная симптоматика - головокружения , неустойчивость и шаткость походки , периодич ески возникающие обморочные состояния , онемение рук и ног по типу истерических "перчаток " и "носков ". Патологические телесные ощущения при рассматриваемом варианте СРК , как правило , сочетаются с тревожно-фобическими расстройствами . Имеют место эпизодическ ие обострения болевых ощущений и расстройств стула в рамках панических приступов (эпизодические спонтанные или ситуационно обусловленные приступы страха с ма с сивными вегетативными расстройствами ). Симптоматика , как правило , возникает остро , в метро , общест венном транспорте , реже - на улице , по ходу следования на работу . В ряде случаев присоединяются патологические страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте , что сопровождается формированием охранительного поведения : отказ от поездок в общественном транспорте , ритуальные неоднократные посещения ту а летов перед выходом на улицу до ощущения полного опорожнения кишечника , изучение мест расположения общ е ственных уборных по маршруту следования . Другой особенностью СРК , протекающе го в рамках органного невроза , является чрезмерная фиксация пациентов на "патологических процессах " в ЖКТ . Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований , тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно , на основании ощу щ ений и сведений , почерпнутых из популярной и специальной литературы , поставить себе диагноз и заняться самолечением . В ряду характерных преморбидных особенностей больных с СРК , протекающих по типу органного невроза , следует отметить черты так называемой с имптоматической лабильности с акцентуацией на функциях ЖКТ : возникающие на фоне нервного напряжения (экзамены в школе , ответственные мероприятия , проверки на производстве ) кратковр е менные изменения частоты стула , ощущения сжатия , распирания , бурчания в обл асти живота. При сравнительно большой (до нескольких лет ) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям , обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события , либо при появлени и новых , не свойственных прежнему состоянию симптомов , таких как нехарактерные б о ли в животе , появление приступов одышки , сердцебиения . Даже в случаях стойкого избегающего поведения не наблюдается снижения работоспособности , профессионального стандарта - п ациенты сохраняют социальную акти в ность . СРК и личностные расстройства (ипохондрическое развитие ) В ряде случаев хронификация симптомов СРК сопряжена патологической динамикой личностных черт , которая обозначается как ипохондрическое развитие . Преморбидные личностные особенности представлены чертами риги д ности , скрупулезности , утрированной склонностью к порядку , сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни , застреванию на неприятностях . Манифестация СРК , как и при органных неврозах , как правило , связана с психотравмирующей ситуацией . Однако после разрешения такой ситуации обратного развития симптомов не отмечается . Напротив , проявления СРК стойко сохраняются на протяжении многих лет и приобретают дом и нирующее значение в сознании пациента . Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс , включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нар у шениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента . Болевые ощ ущения отличаются четкостью и стойкостью локализации , неизменностью характера ощущений (как правило , режущие , давящие , тянущие боли ), детальностью в описаниях . Типичны периодические обострения алгич е ской симптоматики , связанные с психотравмирующими воздейс твиями . Пациенты фиксированы на болевых ощущ е ниях , которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия ). Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литературы , приверженностью к немедикаментоз ным методам лечения . По мере течения заболевания пациенты постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов . Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей , то с годами это т процесс ст а новится все менее рациональным . Подбор диеты осуществляется преимущественно в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных св е дениях , почерпнутых из популяр ной литературы или от знакомых . При этом пациенты , как правило , отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей , мотивируя это тем , что любое , даже незначительное откл о нение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилен ием абдоминалгий , метеоризмом , ощущ е нием вздутия живота , нарушениями стула . Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств. СРК и аффективные расстройства (соматизированная депрессия ) Сопряженность СРК с депрессивными расстройс твами отмечается примерно в 2 раза чаще , чем с невротическими . Преобладают затяжные (более 2 лет ) эндогенные депрессии - периодические депрессивные состояния , возникающие аутохтонно (вне непосредственной связи с психотравмирующими событиями ), как правило, легкой и умеренной ст е пени тяжести . В ряду клинических признаков депрессии преобладают так называемые соматические симптомы депрессии , среди которых ведущее место занимают нарушения функций пищеварительной системы . При этом признаки нарушений функций ЖКТ, типичных для СРК - запоры , абдоминалгии , выступают в качестве общих симптомов депрессии и п а тологии системы пищеварения (СРК ) наряду со снижением аппетита (депрессивная анорексия ), ощущением неприя т ного привкуса или горечи во рту , сухостью слизистой ротов ой полости . Также отмечаются значительное снижение массы тела и стойкие нарушения сна . В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных депрессией абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных сл учаях сопровождаются патологическими теле с ными ощущениями экстраабдоминальной локализации . Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер , лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения . Пациенты отмечают тягостный , "муч и тельн ый " и "изнуряющий " характер болей . Абдоминалгии неизменны по локализации , сохраняются на протяжении всего периода бодрствования . Интенсивность болей меняется редко , преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выра ж енности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время . Диагностика таких депрессивных состояний , обозначаемых как соматизированные депрессии , требует тщательного клинического обследования , так как основные симптомы эндоге нной депрессии - собственно депрессивное настро е ние и содержательный симптомокомплекс депрессии (идеи малоценности , чувство вины , пессимистическая оценка собственного положения в окружающем мире ) остаются как бы на втором плане . Квалификация депрессии долж на основываться на отдельных , но наиболее значимых симптомах депрессии , включающих : признаки собственно депре с сивного настроения (стойкая подавленность , угнетенность , чувство тоски ), патологический суточный ритм , идеи с а мообвинения , суицидальные мысли , пер иодичность манифестации болезненной симптоматики , ремиттирующее теч е ние . СРК и шизофрения Признаки СРК , сходные с нарушениями функций ЖКТ при органных неврозах и ипохондрическом развитии , могут наблюдаться у больных вялотекущей ипохондрической шизофренией . Однако в этих случаях клинические проявления СРК и сопутствующей психопатологической симптоматики приобретают ряд особенностей , определяющих диагн о стику состояния в рамках эндогенного заболевания. В клинической картине доминируют аномальные телесные ощущ ения в области живота , тогда как изменения ч а стоты и консистенции стула отчетливо выражены , как правило , только в периоде манифестации заболевания , а в дальнейшем выявляются лишь эпизодически . Тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей , о т личаются необычностью и неопределенностью формулировок , используемых пациентами для их описания (чувство скручивания , переворачивания , сверления , перекатывания ), приобретая характер сенестопатий. Упорное стремление к обследованию в связи с опасениями зло качественного новообразования сочетается с наст о роженностью и недоверием к мнению врачей , высказывающих сомнение в наличии онкологического заболевания . Сообщение об отрицательных результатах обследования не приводит к облегчению состояния (как это свойстве нно больным с невротическими расстройствами ), а , напротив , ведет к усугублению недоверия , а в некоторых случаях и к убежденности в том , что врачи целенаправленно скрывают факт тяжелого соматического заболевания . Настороже н ность в отношении возможной онколо гической патологии сопровождается односторонней интерпретацией изменений самочувствия : запоры трактуются как признаки кишечной непроходимости , незначительное снижение массы тела - как проявление раковой кахексии . Еще одной особенностью клинической картины СРК у больных шизофренией является нелепость и вычурность д и етических схем и других средств , к которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника : сильное (до образования геморрагий ) надавливание или удар кулаком в области проекции боли , длительное (до нескольких часов подряд ) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д . По мере течения заболевания наряду с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях и изменениях ч а стоты стула выявляются отчетливые признаки т ипичных для шизофрении негативных изменений личности - аутизма и астенического дефекта . Связанная с эндогенным процессом аутизация проявляется постепенным сужением круга общения , утратой теплых чувств к близким , отказом от любых видов деятельности или инт е рперсональных контактов , не связанных с состоянием здоровья . Нарастающие с годами признаки астенического дефекта определяют непреходящее ощущение слабости во всем т е ле , "дряблости " мышц , непереносимости интеллектуальных , эмоциональных и физических нагрузо к : в ответ на любое напряжение отмечается резкое обострение болевых ощущений и нарушение частоты стула . При этом обращает на с е бя внимание несоответствие тяжести нагрузки степени и длительности обострения алгической симптоматики. СРК , сопряженный с шизофре нией , отличается наименее благоприятным исходом с выраженным снижением пр о фессионального уровня и социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации. G . Engel предложил биопсихосоциальную модель , предполагающую , что социальн ые потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания. Психосоциальные исследования показали , что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики , а отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системы . П атологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подпорогового гастрои н тестинального регуляторного импульса , а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов либо непосре д ственно , либо через н исходящее влияние на спинной мозг. При наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности , разв и вающейся в определенной социальной среде , складывается психологический тип , у которого при низком уровне рез и стентност и к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке происходит сбой в регуляции функций жел у дочно-кишечного тракта , ломаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженной ки ш ки . Очень вероятно , что СРК является заболеванием не ЖКТ , а ЦНС или психической сферы. Патофизиологическая модель СРК Клиническая картина Диагнос тика синдрома строится исключительно на клинической оценке жалоб больного в их соответствии с кр и териями Мэннинга , Римскими критериями I и II . Анамнез заболевания обеспечивает наиболее важную информацию для диагностики и классификации функци о нальных наруше ний желудочно-кишечного тракта . При наличии синдрома раздраженной кишки только анамнез по з воляет получить информацию , необходимую для постановки правильного диагноза , поскольку у таких пациентов не выявляется никаких изменений , ни при объективном обследова нии , ни при лабораторных и инструментальных иссл е дованиях . В основе функциональных расстройств лежат нарушения физиологии (т . е . функций ) органов и систем . Анатомич е ские (т . е . структурные ) нарушения при этом отсутствуют , за исключением тех случаев , когда хронические физиол о гические нарушения приводят к развитию вторичных анатомических изменений (возникновение геморроя или диве р тикулов толстой кишки при хроническом синдроме раздраженной кишки ). Врачи , как правило , хорошо знают диагн о стику и лечение различн ых анатомических нарушений , поскольку современный уровень рентгенологических и энд о скопических методов обследования не очень высок , а методы исследования физиологии органов желудочно-кишечного тракта развиты не столь хорошо . Таким образом , диагностика функ циональных нарушений зависит прежде всего от клинического (субъективного ) мышления врача , а не от данных лабораторных исследований (объективных данных ). Кроме того , функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта являются хроническими , и время от в р е мени происходит их обострение и стихание . При лечении функциональных расстройств основное внимание необх о димо уделять избавлению пациента от неприятных симптомов . Поскольку симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта имеют тенденцию к рецидивированию , а объективных критериев для постановки ди а гноза недостаточно , всякий раз , когда симптомы возобновляются , диагностика сводится в основном к опросу пацие н та . При этом нередко выполняется очень много ненужных диагностических исследований . По этим причинам врачи часто сомневаются в точности окончательного диагноза функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК . Она имеет широкий спектр интенсивности – от лёгкого дискомфорта , терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной схваткообразной боли и даже нестерпимой острой боли , имитирующей клиническую картину кишечной колики . Как правило , боль локал и зуется внизу живота , чаще в левой подвздошной области , но может отмеча ться практически в любом отделе живота . Боль носит непрерывно рецидивирующий характер , причём периоды обострения чаще всего связаны с нарушением диеты , стрессовыми факторами , переутомлением и т.д . Для больных с СРК характерно появление боли сразу после ед ы . На фоне появления боли отмечается вздутие живота , метеоризм , усиление перистальтики кишечника , диарея или урежение стула . Боли стихают , как правило , после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам . Характе р но , что при СРК болевой синдром редко приводит к значительной потере массы тела и развитию недостаточности п и тания. Одной из наиболее частых жалоб является тяжёлое ощущение вздутия и распирания живота , увеличения его разм е ров , появление слышимого на расстоянии урчания и повышенного газоотделе ния . Эти симптомы , также , возникают сразу после еды одновременно с появлением болей. К вспомогательным симптомам , помогающим диагностировать СРК и определять клинический вариант его течения относят симптомы нарушения транзита кишечного содержимого и самого акта дефекации. Вспомогательные симптомы СРК и критерии классификации больных 1. Три и менее актов дефекации в неделю ; 2. Три и более актов дефекации в день ; 3. Твёрдый или овечий кал ; 4. Неоформленный или водянистый стул ; 5. Дополнительные усилия при деф екации ; 6. Срочные акты дефекации ; 7. Чувство неполного опорожнения кишечника ; 8. Пассаж слизи с калом ; 9. Чувство переполнения , вздутия живота , урчание. Критерии классификации больных : 1. СРК с преимущественно диареей : один или более симптомов из группы 2,4 или 6. Отсутствие 1,3 или 5. 2. СРК с преимущественно запорами : один или более симптомов из группы 1,3 или 5. Отсутствие 2,4 или 6. Отличительным признаком СРК является многообразие клинических проявлений . Помимо нарушений , свойстве н ных СРК , у таких пациентов часто возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени ), ощущение кома при гл о тании , чувство неудовлетворенности вдохом , невозможность спать на левом боку , вазоспастические реакции , разн о образные нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома разд раженного мочевого пузыря ), сна . У 30 - 40% больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии (ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды , тошнотой , отрыжкой , изжогой ), причем в ряде случаев э ти симпт о мы могут становиться ведущими , оттесняя на задний план клинические проявления СРК . Это дало основание некот о рым авторам рассматривать СРК и функциональную диспепсию в рамках одного и того же заболевания , патогенет и чески связанного с нарушениями мо торики всего желудочно-кишечного тракта. Симптомы СРК Основные ю Боль в животе ; ю Диарея ; ю Запоры ; ю Метеоризм ; ю Выделение слизи ; ю Ощущение неполного опорожнения ; Ассоциированные симптомы ю Боль , облегчающаяся после акта дефекации ; ю Учащение стула на фоне приступа боли ; ю Урежение стула на фоне приступа боли. Другие симптомы : Желудочно-кишечные ю Изога ; ю Диспепсия ; ю Тошнота ; ю Быстрое насыщение ; ю Отрыжка. Внекишечные ю Учащённое мочеиспускание ; ю Дизурия , никтурия ; ю Дисменорея ; ю Утомляемость ; ю Головные боли ; ю Боли в спине. Больных с СРК отличает обилие сочетанной и сопутствующей внекишечной симптоматики , а также определённые личностные особенности , что помогает уже при первом контакте с пациентом заподозрить у них СРК. Все многообразные желудо чно-кишечные и внекишечные жалобы можно разделить на 3 группы : 1. 50% больных имеют негастроэнтерологические симптомы , чаще вегетативные и неврологические нарушения – головную боль , боли в поясничной области , мигрень , чувство кома в горле , кардиалгию , похо лодание конечн о стей , бессонницу , частое мочеиспускание , никтурию и другие виды дизурии , дисмнорею , импотенцию , утомл я емость и т.п. 2. 87% пациентов отмечают симптомы сочетанной патологии ЖКТ – чувство тяжести в эпигастрии , тошноту , рв о ту , отрыжку , изжогу , тяжесть и боли в правом подреберье , горечь во рту и др ., которые чаще всего бывают об у словлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта – неязвенной диспепсией , билиа р ной диспепсией , дискинезией пищевода и т.п. 3. у 15-30% больных , чаще из группы «пациентов» с СРК , наблюдается яркая симптоматика психоневрологич е ских расстройств : депрессия , тревожный синдром , фобия , истерия , панические атаки , ипохондрия , синдром с о матизации и др. Характерными признаками СРК являются также длительный (в те чение многих лет ) анамнез заболевания , изменч и вый характер жалоб , четкая связь периодов ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами . Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических симптомов в ночное врем я. Не случайно , одним из первых вопросов , которые зарубежные гастроэнтерологи рекомендуют задавать больным с синдромом диареи значится вопрос о том , бывает ли диарея ночью . СРК является , по-видимому , единственным из подобных заболеваний , при котором жидкий стул в ночное время отсутствует. При обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и х о рошим общим состоянием больных , их нередко цветущим видом . Самое тщательное внимание необходимо обращать на наличие или отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примеси крови в кале , лихорадки , анемии , немот и вированного похудания , повышения СОЭ и др .), обнаружение которых заставляет думать о серьезном органическом заболевании. В случае исключения у больного с предпола гаемым СРК других заболеваний кишечника диагноз может быть по д твержден или установлен даже у некоторых больных с положительными тревожными симптомами . Так , СРК , бе з условно , может быть и у лиц старше 50 лет , но требуется обязательное инструментальное обслед ование с целью и с ключения ишемического поражения кишечника , эндокринных заболеваний и т.д . Кроме того , у больных старших во з растных групп следует учитывать продолжительность болезни . СРК может продолжаться много лет , но в отличие от других болезней симптом ы раздражимого кишечника с годами не прогрессируют. Если выяснится , что анемия и появление крови в кале связаны с геморроем , то диагноз СРК у подобного больного также вполне возможен , но только после исключения других возможных причин ректальных кровотечен ий и анемии. Следовательно , наличие симптомов «тревоги» ни в коей мере не исключает у больного возможности СРК . Собл ю дение клинических критериев и необходимых требований позволяет значительно улучшить качество диагностики СРК . Этот диагноз устанавливается тем реже , чем выше уровни эрудиции врача и возможностей для исследования кишечника . Например , под маской СРК могут скрываться мало известные паразитарные , инфекционные болезни , п и щевые непереносимости , эндокринопатии и многие другие заболевания внутренних органов. Клиническая картина при различных формах С преобладанием абдоминальных болей и метеоризма В тех случаях , когда в клинической картине СРК преобладает вариант заболевания , протекающий с болями и м е теоризмом , болевые ощущения носят обычно схваткообра зный характер и сопровождаются чувством тяжести в жив о те . Боли , как правило , усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника . Нередко появление болей провоцируется и приемом пищи. С преобладанием запоров Клинический вариант СРК с преобладанием запоров может иметь различные проявления . У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней ) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула . У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным , однако , сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника , и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша ). У многих пациентов длительная и систематическая задержка стула в ы зывает тягостное общее состояние , в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами . Данная форма требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями , приводящими к запорам. Запоры представляют серьезную медико-социальную проблему во всех странах мира прежде всего из-за их широкой распростр а ненности , снижения социальной активности и качества жизни больных . Согласно статистическим данным ими страдает от 30 до 50% взрослого населения. Условно запоры подразделяют на острые , возникшие менее 3 мес назад , и хронические , продолжающиеся более длительно . Они могут быть первичными — идиопатическими или вторичными , являясь проявлением или симптомом основного заболевания . Под термином "запор " по нимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием , занимающим более 25% времени дефекации. Запоры полиэтиологичны . Как правило , у каждого конкретного больного уда ется обнаружить не одну , а несколько причин их возникновения и , следовательно , гипотетически предположить различные механизмы патогенеза . В конечном итоге имеет место либо нарушение кишечного транзита , либо эвакуации . Расстройства могут быть комбинированн ы ми. Запоры , обусловленные нарушением транзита Представим схематично развитие запоров , обусловленных нарушением транзита . Этот параметр функциональной активности толстой кишки является наиболее чувствительным и динамичным , реагирующим на любые изменения вну тренней и внешней ср е ды организма . Исследования с помощью контрастных маркеров и радиоактивных изотопов констатируют наличие гиперсегмент а ции , ретроградных движений кишечного содержимого при редкости или отсутствии пропульсивных сокращений . Ими установлено в качестве верхней границы нормы общего времени транзита 60 ч или задержку не более 20% маркеров в течение 5 дней . При зап о рах общее время кишечного транзита существенно возрастает , но может оставаться и в пределах нормы , когда колостаз в одних сегментах компенсируется ускоренным продвижением в других . Прямая оценка кишечного транзита дает несомненно больше и н формации о деятельности кишки в сравнении с измерением внутрипросветного давления или миоэлектрической активности к и шечной стенки . Результаты этих ис следований сложны в интерпретации , не всегда коррелируют с клинико-рентгенологическими и сцинтиграфическими данными . Тем не менее к характеристике двигательно-эвакуаторных нарушений при запорах следует доб а вить часто встречающееся уменьшение продолжительно сти и средней амплитуды волн давления в дистальном отделе толстой ки ш ки , появление там же зоны комплексной волновой активности , измененную реакцию на пищевые раздражители и слабительные , преобладание периодов медленных волн и их нерегулярность. Наиболее ча стой причиной нарушений кишечного транзита является нерациональное питание . Неадекватные приемы пищи , г о лодание , дефицит неферментируемых растительных полисахаридов приводят к уменьшению массы фекалий и их уплотнению . Объем кишечного содержимого снижается за счет неабсорбируемых остатков и численности фекальной микрофлоры , составля ю щей почти половину плотного содержимого кала . Уменьшение жидкости с 70% до 30 — 40% усугубляет ситуацию . Мелкий и тве р дый кал перемещается благодаря чрезмерным усилиям , аритмично , или его продвижение полностью прекращается. В этой связи становится понятным и роль водно-электролитных нарушений . Вне зависимости от причин запоры инициируются или реализуются посредством нейро-эндокринного аппарата . Нарушения регуляции на любом уровне мо гут обусловить их возни к новение . Это может быть депрессия или иные психические расстройства , повреждение ЦНС , поясничного и крестцового отделов спинного мозга , тазовых парасимпатических нервов . Запоры являются спутниками многих эндокринных заболеваний , так их как гипотиреоз или сахарный диабет . Они наблюдаются при заболеваниях паращитовидных желез , у женщин с избыточной массой тела и низким уровнем эстрогенов . Обнаружена целая группа пептидов , регулирующих моторику толстой кишки . Часть из них может действов а ть как классические гормоны , другие — как местные химические агенты или нейротрансмиттеры . Сюда могут быть отнесены : энтероглюкагон , нейротензин , ВИП , соматостатин и др . Многочисленные лекарственные препараты могут ингиб и ровать сократительную способность т олстой кишки . Это опиаты ; антихолинергические , гипотензивные и противосудорожные пр е параты , трициклические антидепрессанты , антагонисты кальциевых каналов , антациды , железо , кальций , барий , тяжелые металлы (мышьяк , ртуть , свинец ). Запоры , часто сопутствующ ие заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта , могут объяснят ь ся рефлекторными влияниями , пищевыми факторами или медикаментами. К собственно кишечным причинам нарушений транзита относят обструкцию , пороки и аномалии развития , повреждение стру к тур кишечных нервных сплетений и гладких мышц . Несоответствие объема кишечного содержимого емкости толстой кишки м о жет иметь место при мегаректуме , долихоколоне или долихосигме . К запорам ведет и механическое препятствие : опухоль , восп а лительные или рубцовые стриктуры , а вне кишки — спайки . Анатомические аномалии сплетений обнаруживаются при болезни Гиршпрунга и Чагаса , идиопатическом мегаколоне . Структурные нарушения в клетках гладкой мускулатуры наблюдаются при висцеральной миопатии или системном склерозе . Д аже весьма беглый перечень этиологических факторов запоров свидетельствует о необычайной сложности механизмов их развития , взаимопереплетении патогенетических звеньев . К этому следует еще добавить и ряд специфических причин , нарушающих сам акт дефекации. З апоры , обусловленные нарушением эвакуации Этот раздел , касающийся эвакуаторных расстройств , обычно мало знаком интернистам и гастроэнтерологам , хотя именно этим расстройствам принадлежит ведущая роль в генезе рефрактерных запоров . В нормальных условиях кал , попадая в прямую кишку , стимулирует нервные рецепторы , инициируя этим начало акта дефекации . Растяжение прямой кишки вызывает вначале временное , а затем устойчивое расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода , что совпадает с возникновением позыва. При соотве т ствующих условиях акт дефекации совершается произвольно и полностью в соответствующей позе при напряжении диафрагмы и мышц живота и одновременно расслаблении поперечнополосатых мышц тазового дна . Релаксация лонно-прямокишечной мышцы устраняет п оследнее препятствие , расширяя аноректальный угол . Расстройства механизма эвакуации могут наблюдаться всле д ствие снижения чувствительности , уменьшения способности к релаксации гладких и поперечнополосатых мышц , слабости тазов о го дна , обструкции , невозможно сти повышения внутрибрюшного давления . Снижение чувствительности регистрируется при поя в лении ощущения растяжения на введение баллона объемом 50 мл и более , а также неотложных позывов , возникающих при объеме баллона более 140 мл . Как известно , релаксация в нутреннего сфинктера в ответ на растяжение является непроизвольным миэнт е рическим рефлексом . Этот рефлекс отсутствует при аганглиозе прямой кишки , что является важным диагностическим тестом . О д нако остаточное давление внутреннего сфинктера у больных запора ми может повышаться и без утраты рефлекса в результате ген е рализованного гипертонуса толстой кишки . Неспособность вытолкнуть баллон объемом 50 мл демонстрируют больные с инертной прямой кишкой и парадоксальным сокращением лонно-прямокишечной мышцы . Этот си ндром имеет и другие названия : анизм и синдром спазма мышц тазового дна . Так , для выведения плотного кала через относительно узкий заднепроходный канал необход и мо , чтобы тонус анального отверстия постоянно активизировался мышцами тазового дна . К сожалению, часто остаются недиагн о стированными обструкция прямой кишки или затруднения "выхода " кала , обусловленные ректоцеле выраженной степени или внутренней инвагинацией прямой кишки . Распознавание этих расстройств – обязательное условие дифференцированного подхо да к терапии. Тактика обследования пациента с запором При первичном обращении пациента к врачу следует уточнить давность запоров . Острые запоры часто бывают «ситуационн ы ми» . Например , запоры у туристов , при употреблении определенных продуктов питания , лека рств или обусловленные эмоционал ь ными факторами . Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь ) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов , анальная трещина ). Тщательно собранный анамнез позволяет врачу ориентироваться в необходимых диагностических исследованиях . Безусловно , следует осмотреть больн о го , провести пальцевое исследование анального канала и ампулы прямой кишки , выполнить ректороманоскопию , а также рентг е нологи ческое исследование толстой кишки с барием . При хронических запорах следует сделать акцент на анализе возможных с о путствующих нейроэндокринных расстройств , психических заболеваний , системных заболеваний соединительной ткани , патол о гии обмена веществ . Нужно уточнить , принимает ли больной лекарственные препараты и какие . Например , при сахарном диабете в результате висцеральной нейропатии запоры имеют место у 60% больных , а при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к з а пору у лиц , предрасположенных к ним , уже после однократного приема , а антидепресса н ты только при длительном применении . Если у больного отмечается ухудшение в состоянии с нарастанием запоров , потеря массы тела , анемия , необходимо прежде всего исключить опу холевое поражение толстой кишки или других внутренних органов . Диагн о стическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и ультразвуковым исследованием органов брюшной п о лости и малого таза. Вдумчивый сбор анамнеза может оказать неоценимую помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации . В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм . Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки , необходимости ручного пособия . Эти предп о ложения потребуют соответствующего подтверждения . Так как в подавляющем большинстве больные с запорами впервые обр а щаются к врачам общей практики и гастроэнтерологам , нет необходимости всем пациентам осуществ лять физиологические иссл е дования и изучение общего времени транзита . Это долгий , трудоемкий и дорогой процесс , требующий соответствующей квалиф и кации и участия различных специалистов . Вполне достаточно в ходе первого диагностического этапа исключить опухо левую и воспалительную природу заболевания , своевременно выявить эндокринную патологию и психические недуги , определить мегак о лон и мегаректум . Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре , провед е нии колоно- или ирригоскопии . После их исключения больным должна быть предложена стандартная терапия , включающая пищ е вые волокна , регуляторы моторики , стимуляцию позывов на дефекацию с помощью микроклизм . Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностик у и составить программу поддерживающей терапии . Серьезному , целенаправленному обследов а нию подлежат больные с рефрактерными запорами . Критерием неэффективности лечения будет не возвращение симптомов забол е вания после отмены терапии , а отсутствие положитель ной динамики на пробное применение пищевых волокон . Согласно данным литературы до 65% больных с рефрактерным запором имеют расстройства дефекации изолированно или в сочетании с нарушением транзита и только треть больных страдает от "чистого " колостаза . Во всех этих случаях потребуется исследование транзита , сфин к терометрия , электромиография . Резистентные запоры вынуждают в части случаев прибегнуть к хирургическому лечению , в других — к нестандартной терапии с рациональным подбором медикаментов , слабительных , адаптивного биоуправления , стимуляции. С преобладанием диареи У больных , у которых в клинической картине СРК на передний план выходит диарея , жидкий стул (обычно 2 - 4 раза в день ), светлого цвета , иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи , наблюдается преимущ е ственно утром , после завтрака . При этом пациенты в ряде случаев отмечают императивные позывы на дефекацию . В течение остального времени суток они могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключ е нием метеоризма ). Патогенетические механизмы диарей Периодическая диарея является одним из наиболее постоянных симптомов хронических заболеваний кишечника . Этим терм и ном обозначают увеличение частоты стула (более 3 раз в сутки ) с выделе нием большего количества и более жидкой консистенции фекалий по сравнению с обычным для данного индивидуума опорожнением кишечн и ка . Диарея считается хронической , если пр о должительность ее составляет более 30 дней . Патогенетические мех а низмы возникновения и развития хронических диарей имеют много общего . В итоге любая диарея является клин и ческим проявлением нарушения транспорта воды и электролитов в пищевар и тельном тракте . Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения , всасывания и секреци и . При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу. Механизмы нарушения всасывания воды и электролитов разнообразны . Выделяют четыре механизма в патогенезе диареи : к и шечную гиперсекрецию , повышение осмотического давления в полости кишечника , нарушение транзита кишечного содержимого и кишечную гиперэкссудацию. Кишечная гиперсекреция обусловлена нарушением электролитного транспорта в кишечнике . В тонкой и толстой кишке вода и электролиты всасываются и секретируются эпителиальными клетками . Соотношение абсорбции и секреции регулируются нейр о эндокринными медиаторами , гормонами , высвобождающимися в организме или местно в кишке. Основные причины гиперсекреции или секреторной диареи : 1) бактериальные экзотоксины (энтерото кины ); 2) заселение тонкой кишки микроорганизмами и связанное с этим накопление деконъюгированных и дегидроксилированных желчных кислот , гидроксилированных жирных кислот , бактериальных энтеротоксинов ; 3) желчные кислоты ; 4) жирные кислоты с длинной углерод ной цепью ; 5) желудочно-кишечные гормоны (секретин , вазоактивный кишечный пептид и др .); 6) простагландины ; 7) серотонин ; 8) кальцитонин ; 9) слабительные , содержащие антрогликозиды (листья сенны , кора крушины и пр .), касторовое масло. Наиболее типичным при мером секреторной диареи является холера . Подобно холерному токсину все перечисленные вещества приводят к стимуляции секреторного процесса через передаточный медиатор с образованием циклической АМФ . В результате ув е личивается объем секретируемой воды и эле ктролитов. Свойством снижать всасывание и стимулировать секрецию натрия и хлора обладает и свободный внутриклеточный кальций . Повышение внутриклеточного кальция происходит при открытии кальциевых каналов под влиянием нейрогуморальных возде й ствий . В результ ате повышается проницаемость базальной мембраны для кальция и возникает гиперсекреция . Поэтому блокаторы кальциевых каналов обладают антидиарейным эффектом. Секреторная диарея характеризуется водным стулом , полифекалией , стеатореей за счет жирных кислот с длинной углеродной цепью , высокими потерями натрия , калия , хлора с калом , метаболическим ацидозом , высоким рН фекалий. Увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается в следующих случаях : 1) нарушение переваривания и всасывания углеводов (чаще всего лактазная недостаточность ); 2) синдром нарушенного всасывания ; 3) повышенное поступление в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных , сорбитола и др .). Всасывание углеводов зависит от наличия дисахаридаз в щеточной кайме ворс и нок тонкой кишки . Дефицит одного энзима или более приводит к осмотической задержке в о ды неабсорбированными дисахаридами в просвете кишки . При синдроме нарушенного всасывания повышение осмолярности явл я ется следствием нарушения пищеварительно-транспортного конвейера и накопления в кишечном содержимом гидролизованных нутриентов . Поскольку слизистая оболочка тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов , устанавливается осм о тическое равновесие между содержимым тонкой кишки и плазмой . Подобный механи зм диареи характерен для больных с орган и ческими поражениями тонкой кишки , например глютеновой энтеропатией , а также с заболеваниями поджелудочной железы (хр о нический панкреатит , рак поджелудочной железы ). Осмотическая диарея характеризуется жидким стулом, полифекалией , высокой осмолярностью химуса и фекалий , возрастанием фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты , незначительными фекальными потерями эле к тролитов , низким значением рН кала. Ускорение транзита кишечного содержим ого возникает при : 1) гормональной и фармакологической стимуляции транзита (с е ротонин , простагландины , секретин , панкреозимин , гастрин ); 2) неврогенной стимуляции транзита : ускорении эвакуаторной акти в ности кишечника , увеличении внутрикишечного давления. К ишечная гиперэкссудация имеет место при воспалительных изменениях слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит , болезнь Крона толстой кишки ). Наиболее общим механизмом в патогенезе диарей при всех заболеваниях тонкой кишки является гиперсекреция . Важны е факт о ры ее возникновения – бактериальное обсеменение тонкой кишки и связанные с жизнедеятельностью микроорганизмов биохим и ческие процессы в кишечнике. Значение бактериальной пролиферации в тонкой кишке в патогенезе хронической диареи Тонкая кишка , особен но ее проксимальные отделы , бедна микроорганизмами . Концентрация их в тонкокишечном содержимом не превышает 104 мл . Чаще всего встречаются грамположительные стафилококки , молочно-кислые палочки , бифидобактерии , гр и бы. Решающее значение в развитии бактериал ьного роста в тонкой кишке имеют анатомические и двигательные расстройства , во з никающие при синдроме застойной петли : при стриктурах кишечника , дивертикулах тонкой кишки , хирургической слепой петле , различного рода фистулах (межкишечных , желудочно-кишечных ); склеродермии и других патологических состояниях , сопрово ж дающихся кишечным стазом. Наиболее постоянно и в выраженной степени бактериальное обсеменение тонкой кишки обнаруживается при синдроме слепой петли , характеризующемся сочетанием диареи , стеатореи, нарушения всасывания витамина В 12 и развитием анаэробного типа толстокишечной флоры в проксимальных отделах тонкой кишки. Механизм развития диареи при данном синдроме достаточно подробно изучен . По данным морфологических и функциональных исследований , у б ольных с интестинальным стазом основной причиной хронической диареи при бактериальном обсеменении то н кой кишки является повреждение щеточной каймы и снижение ее энзиматической активности. Фактором , повреждающим слизистую оболочку , являются свободные желчны е кислоты , образующиеся в результате усиления процессов деконъюгации в проксимальных отделах тонкой кишки под влиянием кишечных бактерий , главным образом бактеро и дов . При этом концентрация конъюгированных желчных кислот , участвующих во всасывании липидов , значительно снижается. Неабсорбированные в тонкой кишке жирные кислоты с длинной углеродной цепью в толстой кишке вызывают гиперсекрецию воды и натрия . В патогенезе хронической диареи при синдроме застойной петли наряду с нарушением превращения желчных ки с лот выделяют ряд других факторов . Под влиянием ферментов , выделяемых бактериями , образуются спирты , летучие жирные ки с лоты , продукты окисления эндогенных спиртов – ацетальдегид и ацетат , достигающие высокой концентрации в крови и просвете тонкой кишки . Ука занные вещества могут приводить к дисфункции энтероцита. Механизмы диарей при различных заболеваниях кишечника Преобладающий тип диареи Заболевание Гиперсекреция воды , электролитов Кишечные инфекции , терминальный илеит , синдром короткой тонкой кишки , пост холецистэктомическая диарея Гиперосмолярность Глютеновая энтеропатия , болезнь Уипла , лимфома кишечника , общая вариабельная гипогаммаглобулинемия , первичная лимфангиоэктазия , лактазная недостаточность Гиперэкссудация Неспецифический язвенный колит , болезн ь Крона толстой кишки Повышенная скорость транзита по кишечнику Синдром раздраженного кишечника , функциональная диарея , эндокри н ные дискинезии Значение нарушения метаболизма желчных кислот в патогенезе хронической диареи В проксимальных отделах тонкой ки шки желчные кислоты , экскретируемые печенью , выполняют свою основную физиологич е скую функцию – участвуют в переваривании и всасывании липидов . В дистальных отделах тонкой кишки происходят превращения самих желчных кислот : деконъюгация , дегидроксилирование и их реабсорбция. Основное физиологическое место всасывания желчных кислот – терминальный отдел подвздошной кишки , где имеется спец и фическая активная транспортная система . Таким образом осуществляется постоянный кругооборот желчных кислот . Расстройства энт ерогепатической циркуляции желчных кислот наиболее отчетливо проявляются при резекции подвздошной кишки или наличии воспалительного процесса в ней . У здорового человека 95% желчных кислот реабсорбируются за каждый кругооборот и только 5% теряется с калом. При резекции подвздошной кишки фекальные потери желчных кислот значительно возрастают . Желчные кисл о ты в толстой кишке ингибируют всасывание и усиливают секрецию воды и электролитов , что и обусловливает секреторную (хол а генную ) диарею. При частичной резекц ии подвздошной кишки (менее 100 см ) нарушение абсорбции желчных кислот приводит к так называемой желчной диарее . При более обширных (более 100 см ) резекциях подвздошной кишки развивается абсолютная недостаточность желчных кислот вследствие прерванной энте р огепатической циркуляции , что является причиной стеатореи – «жирно-кислотная диарея». При болезни Крона подвздошной кишки диарея развивается в результате мальабсорбции желчных кислот вследствие воспал и тельных изменений слизистой оболочки . При хирургическом лечении – как следствие резекции подвздошной кишки. При всех хронических , органических заболеваниях тонкой кишки диарея характеризуется полифекалией и стеатореей . Типи ч ным призаком является ночная диарея. Ускорение транзита кишечного содержимого Повышение скорости транзита по кишечнику чаще всего наблюдается при функциональных диареях и характеризуется частым необильным стулом , иногда с примесью слизи , преимущественно в утренние часы или после приема пищи . Нередко при этой фо р ме диареи отмечаются схваткооб разные боли в животе перед стулом , облегчающиеся после него. Гиперэкссудация Экссудативная диарея встречается при воспалительных заболевниях толстой кишки . Она характеризуется частым кровянистым стулом , умеренного объема . Кровянистые выделения нередко пере мешаны со слизью в виде "плевка ". Отмечаются возрастание фекальной концентрации натрия и хлора , молочной кислоты , уменьшение фекальных потерь калия , низкий уровень рН кала. Диарея при органических заболеваниях тонкой кишки часто обусловлена одновременно не сколькими механизмами : гиперсекр е цией , повышением осмотического давления в полости тонкой кишки , ускорением транзита . Однако при различных заболеваниях преобладающим является один из этих механизмов. Стратегия постановки диагноза СРК Диагностика СРК базиру ется на характерной клинической картине заболевания . В 80% случаев у молодых пацие н тов , до 40 лет , СРК с уверенностью может быть диагностирован только на основании правильно проведённого ра с спроса больного , подробного сбора жалоб и анамнеза . Проведение все м пациентам таких диагностических исследов а ний , как ирригоскопия , колоноскопия , компьютерная томография , безусловно , позволило бы с большей уверенностью исключать тяжёлые органические заболевания , но часто требует госпитализации , а следовательно , длительно го вр е мени , больших финансовых затрат и может усилить тревожно-мнительный синдром и без того характерный для да н ного контингента пациентов. Данные физического исследования у больных с СРК , как правило , бывают малоинформативны . Больные проявляют симптомы тр евоги , имеют холодные и влажные руки . Пальпация может определить лёгкую диффузную болезненность по всему животу , умеренно спазмированные петли кишечника . Выявление увеличения размеров печени , селезёнки , лимфатических узлов и наличие скрытой крови в кале н е совместимы с диагнозом СРК. Сигмоскопия выполняется большинству больных с подозрением на СРК . У больных с запорами исследование по з воляет исключить обструктивные поражения , а у пациентов с диареей – исключить воспалительные заболевания к и шечника и другую патологию , сопровождающуюся изменениями слизистой кишки . У пациентов с диареей с нормал ь ной картиной слизистой , проивзольно взятая биопсия может помощь исключить микроскопические формы колитов (эозинофильный , лимфоцитарный или коллагеновый ) и амилоидоз . Пр и впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всём протяжении при проведении по л ной колоноскопии или ирригоскопии для исключения возможности колоректального рака. Принята определённая страт егия постановки диагноза СРК . Весь процесс диагностики принято разделять на VI о с новных этапов : На I этапе ставится диагноз СРК только как «предварительный» или «направляющий» , например , при госпитализ а ции больного в стационар для дальнейшего исследования и исключения органических симптомов или при направл е нии больного на то или иное исследование. На II этапе выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма заболевания , что определяет выбор первичного курса лечения и набор дополнительных д иагностических тестов , которые следует провести бол ь ному при неэффективности первичного курса лечения. На III этапе целенаправленно исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается скрининг органического заболев ания при проведении оптимума диагностических тестов , который включает клинический анализ крови , копрограмму , анализы кала на яйца глист и цисты лямблий , ЭГДС , УЗИ , а после 50 лет сигмо - или колоноскопию и /или ирригоскопию . Кроме того , считается целесообра з ным при обострении болевой формы СРК и выраженном метеоризме сделать обзорный снимок органов брюшной полости для исключения механической обструкции кишечника , а при диарейной форме – провести , по возможности , тест тол е рантности к лактозе либо лактозный дых ательный тест , либо назначить больному диету с исключением молока и м о лочных продуктов. На V этапе больному назначают первичный курс лечения продолжительностью не менее 6 нед ., по результатам к о торого возвращаются к пересмотру диагноза . При эффективности л ечения , на VI этапе выставляется окончательный диагноз СРК , при неэффективности – проводятся дополнительные диагностические тесты для уточнения диагноза . Объем такого дополнительного обследования определяется индивидуально для каждого пациента , исходя из д омин и рующего симптома заболевания , особенностей его клинического течения , возраста больного , возможностей лечебного учреждения. Так , при болевой форме СРК диагностическую ценность могут иметь такие исследования , как серийная энтерогр а фия , фармакологический тест с амитриптилином , гастроинтестинальная манометрия , баллонно-дилатационный тест ; при диарейной форме – лактозный дыхательный тест либо лактозотолерантный тест , аспирация содержимого тощей кишки для исследования бактериальной флоры , баллонно-дилатацио н ный тест , радиоизотопное исследование транз и та кишечного содержимого с 75Se и холестирамином . При запорах – исследование транзита кишечного содержимого , манометрия области анальных сфинктров , баллонно-дилатационный тест , измерение ректоанального угла , дефе когр а фия и др. Отсутствие эффекта от лечения или наличие симптомов «тревоги» являются основанием для применения всего комплекса стандартов диагностики , применяемых в ЦНИИ гастроэнтерологии , и дальнейшей дифференциальной ди а гностики. Обязательные лабораторн ые исследования Однократно : ю общий анализ крови , ю общий анализ мочи , ю к oп poг paмма , ю кал на дисбактериоз , ю бактериологический анализ кала , ю анализ кала на скрытую кровь , ю общий билирубин крови , АсАТ , АлАТ , ЩФ , ГГТП , ю иммунологическое исследов ание биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций , ю исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к к и шечным инфекциям , ю исследование иммуноглобулинов сыворотки крови , ю исследование гормонов щитовидной железы , ю исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИИ , гастрин ) при тяжелой диарее . Обязательные инструментальные исследования ю Ректороманоскопия . ю Ирригоскопия . ю Эзофагогастродуоденоскопия с био псией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки . ю Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки . ю Колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки . ю УЗИ органов брюшной полости и п етель кишечника . ю Дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой . ю Желудочная рН-метрия . ю Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров . ю Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям ). ю Сфинктероманометрия (при СРК с преобладанием запоров ). ю Электромиография мышц тазового дна (при СРК с преобладанием запоров ). ю Электроколография . ю Энтерография . ю Консультации специалистов : психоневролога , эндокринолога , гинеколога , уролога , физиотерапевта . Дифференциальны й диагноз Диагноз СРК является диагнозом исключения . Больные с СРК предъявляют жалобы , которые не являются строго специфичными . Аналогичные жалобы может предъявлять больной с прогностиче ски неблагоприятной органической патологией : воспалительными заболеваниями толстой кишки , полипозом , колоректальным раком , хроническим па н креатитом , туберкулезом толстой кишки и многими другими , исключив которые , врач может остановиться на диагн о зе функцио нального заболевания. Прежде всего при проведении дифференциального диагноза необходимо исключить простейшие причины раздр а жения кишечника , к которым относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов. К наиболее распространенным пищевым раздра жителям кишечника относятся жирная пища , алкогольные напитки , кофе , газообразующие продукты питания и напитки , обильная (банкетная ) еда , а также изменение привычного хара к тера питания во время путешествий и командировок . Перечень продуктов питания в зависи мости от выраженности их способности к газообразованию в кишечнике приведен ниже. Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник могут обладать препараты следующих фармакологических групп : слабительные , антибиотики , препараты железа , жел чных кислот , калия , магнийсодерж а щие антациды , мезопростол и др. Физиологические состояния у женщин – предменструальный период , беременность , климакс – также могут прот е кать с типичной для СРК симптоматикой . Такие состояния ЦНС , как переутомление , острый с тресс и длительное пс и хоэмоциональное перенапряжение могут привести к развитию симптомов СРК , которые быстро проходят после отд ы ха и устранения стрессовой ситуации . Как своеобразную острую форму течения СРК в этой связи можно рассматр и вать так называемую « медвежью болезнь». Наиболее распространенной патологией , сопровождающейся симптомами СРК , является врожденная ферментоп а тия – лактозная недостаточность различной степени выраженности , простейшим способом диагностики которой явл я ется назначение диеты исключ ения , т.е . диеты , не содержащей молока и его продуктов , сорбитола (жевательная р е зинка ), усвоение которых требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаридазы. Органические заболевания кишечника , в первую очередь колоректальный рак , полипоз , д ивертикулез , воспал и тельные заболевания (болезнь Крона , неспецифический язвенный колит , микроскопические колиты , мастоцитоз ), к и шечные инфекции , синдром мальабсорбции (постгастрэктомический , панкреатический , энтеральный ), целиакия , т у беркулез , синдром коро ткой кишки , долихосигма , включают в круг дифференциально-диагностического поиска и при неэффективности применения первичного курса лечения СРК , вновь обращаются к исключению этой патологии , пр и меняя дополнительные диагностические методы , в зависимости от д оминирующего симптома. Нейроэндкринные опухоли ЖКТ – гастриномы , карциноид и VIP-омы на первых этапах могут протекать под ма с кой диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические заболевания , чаще всего эндометриоз и пластический рубцовый пельвиоперитонит, развива ю щийся после повторных гинекологических операций , могут протекать с симптомами СРК . Среди заболеваний органов малого таза необходимо исключить урологическую и аноректальную патологию. Следует помнить , что не только для больных с СРК характерны псих опатологические симптомы , но и , наоборот , у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания (маниакально-депрессивный синдром , шизофрения , паранойя , депрессия и др .) может наблюдаться та или иная форма соматизации , в том числе с с и мптом а тикой поражения ЖКТ. Среди эндокринной патологии чаще всего тиреотоксикоз и сахарный диабет с развитием автономной диабетич е ской энтеропатии , протекают с симптомами диарейной формы СРК. Прогноз Прогноз болезни. В целом прогноз заболевания благоприятн ый . Течение болезни хроническое , рецидивирующее , но не прогрессир у ющее . Заболевание не приводит к развитию органических осложнений – кровотечений , перфораций , стриктур , свищей , кишечной непроходимости , синдрома мальабсорбции. Синдром не ведёт к более часто й заболеваемости воспалительными заболеваниями толстой кишки – болезнью Кр о на , неспецифическим язвенным колитом , микроскопическим колитом , полипозом , дивертикулёзом . У больных с СРК предрасположенность к органическим заболеваниям такая же , как в общей попу ляции. Прогностически благоприятным является и то обстоятельство , что СРК не относится к предраковой патологии то л стой кишки . Риск развития колоректального рака у пациентов с СРК такой же , как и среди всего населения . Это опр е деляет тактику наблюдения паци ентов , т.е . отсутствие необходимости в частых повторных колоноскопиях , как это нередко наблюдается на практике. Прогноз жизни при СРК также благоприятный – случаев смерти от заболевания не описано . У 30% больных набл ю дается высокая эффективность лечения , а полная длительная клиническая ремиссия отмечается у 10% больных . Врач должен знакомить больных со всеми особенностями прогноза заболевания , что , безусловно , будет способствовать оптимизации и улучшать их психосоциальную адаптацию. Прогноз больного. Против оположная ситуация складывается в отношении прогноза больного , который чаще всего бывает неблагопр и ятным , а у так называемых «пациентов» с СРК – крайне неблагоприятным. Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов . Как причина временной нетрудоспособ ности диагноз СРК выше сейчас на второе место после острых респираторных заболеваний . Продолжительность временной нетрудосп о собности за год у больных с СРК в 3,5 раза выше , чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания , сна , отды ха , сексуальной активности , семейного и соц и ального положения на протяжении длительного времени снижено . Годами они объективно тяжело страдают из-за упорных болей в животе , которые трудно купируются и по поводу которых они нередко подвергаются ненужным опе ративным вмешательствам . Утренняя диарея , императивные позывы , возможность срочных неконтрнолируемых актов дефекации приковывают больных к дому , не дают вовремя выйти на работу . Метеоризм , урчание в животе , необходимость соблюдения индивидуальной диеты , н е обходимость приёма слабительных с непредсказуемым насту п лением эффекта , также ограничивают выход больных из дома , сужают круг их общения , рвут семейные и социальные связи. Программа лечения больных СРК Программа лечения состоит из двух этапов – первичного курса и последующей базовой терапии . Выполнение пр о граммы требует длительного времени : продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6-8 недель , базовой терапии 1-3 месяца. Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего синдрома (боль /метеоризм , диарея , запор ), его тяжести и влияния на качество жизни больного , а также характера поведения п а циента и его психического состояния. Меры психосоциальной адапатации Основным элементом программы является решени е задач психосоциальной адаптации больных с обязательным в о влечением больного в процесс диагностики и лечения . Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчёркивать важность отсутствия патологических нарушений для п рогноза заболевания . Больной должен поверить , что у него отсутствует тяжёлое органическое заболевание , угрожающее жизни . Необход и мо тщательно расспросить больного об условиях питания , жизни , работы , постараться определить сенсибилизиру ю щий фактор и причины болезни . Далее врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с прогнозом . Компетентность , авторитет и сила убеждения врача определяют контакт с больным , степень доверия врачу и успех лечения . Выполнение этой задачи во многом опр е деляет в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» с СРК и в значительной степени влияет на эффективность последующих элементов программы. Диетотерапия При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питани я , которые сами по себе могут вызвать хронические симптомы СРК . Больному назначают диету исключения , не содержащую кофеин , лактозу , фру к тозу , сорбитол , уксус , алкоголь , перец , копчености , а также продукты , вызывающие чрезмерное газообразование (м о локо и мо лочные продукты , овощи /лук , фасоль , морковь , сельдерей , капуста , проросшие зародыши пшеницы /, фру к ты /сухофрукты , изюм , виноград , бананы , абрикосы , сливовый сок и др ./). Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты , однако , увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных сл е пых плацебо контролируемых исследований последних лет. Нередко «не пациентам» с СРК бывает достаточно мер психосоциальной поддержки с соблюдением диетических рекомендаций : в дальнейшем им не требуется назначение медикаментозной терапии , что , является наиболее жел а тельным вариантом течения болезни. Первичный курс лечения с последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диа гностики СРК . Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза СРК , отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнител ь ных диагностических проце дур. Лечение больных с преобладанием болей Определяющим симптомом заболевания является боль , купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи , запоров , вздутия живота . Для больных с болевой формой и метеоризмом не с у щес твует стандартизированного препарата выбора , доказавшего свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения. Основные группы препаратов для лечения болевой формы СРК : 1. М 3 -антихолинергические средства (гиасцина тиабромин ) ; 2. Антагонисты холецистокинина (локсиглумид ); 3. Аналоги соматостатина ; 4. Антагонисты 5-гидрокситриптамина (5-НТ 3); 5. Блокаторы кальциевых каналов (мебеверин , отилониума и пиновериума монобромид ); 6. Антагонисты -опиоидны х рецепторов ; 7. Антагонитсы 5-гидрокситриптамина -4 (5-НТ 4); 8. Адренергические вещества ( 2 - препараты ); 9. Антагонисты субстанции Р. Оптимальным считается назначение лекарственных препаратов спазмолитического действия , желате льно из группы пиновериума бромида (дицетел ) по 50 мг 3 раза в день , отилониума и пиновериума монобромиба (спазмомен , мебев е рин ) по 40 мг 3 раза в день , лишенных побочных эффектов , характерных для холинергических препаратов . Дицетел у 90% больных обеспечив ает эффективное спазмолитическое действие , купирует боли в животе , уменьшает выраже н ность метеоризма . По механизму действия препарата относится к селективным блокаторам L 1,2 -потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника , что обеспечив ает отсутствие вазодилятаторного и антиаритм и ческого эффектов , свойственных другим блокаторам кальциевых каналов. Особая тактика требуется для купирования интенсивной абдоминальной боли . Даже при наличии ранее устано в ленного диагноза СРК исключают симптомы «острого живота» по результатам осмотра , пальпации , исследования крови , УЗИ и обзорной рентгенограммы брюшной полости , после чего возможно применение парентеральных спа з молитиков (бускопан , платифиллин и др .). Лечение больных с преобладанием диареи Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК , неизбежно влияющим на качество жизни пациентов , является диарея , которую необходимо как можно скорее устранить . Диарея оказалась самой частой причиной временной нетрудосп о собности при СРК. Препаратом выбора для лечения ди арейной формы СРК признан имодиум (лоперамид гидрохлорид ). Оценивая его эффективность , следует отметить , что уже на протяжении более 20 лет ни одно из известных симптоматических ант и диарейных средств не выдерживает сравнения с имодиумом по показателям скор ости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия у больных с СРК. Препарат относится к агонистам -опиатных рецепторов . Особенностью фармакологического действия препарата является способность подавления быстрых пропу льсивных сокращений кишечника , что ведёт к замедлению продв и жения каловых масс . Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса , способствует повышению а б сорбции жидкости и электролитов . Ряд исследователей подтверждают блокирующее действие имодиум а на кальци е вые каналы миоцитов , что усиливает подавление моторики . К другим , не менее важным для СРК механизмам де й ствия имодиума , относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению , что позволяет повысить порог восприятия боли , смягчить и устранить тенезмы . Известно , что имодиум повышает тонус анальных сфинктеров , что способствует улучшению контроля актов дефекации. Показания к применению имодиума : Ш Диарея при СРК (препарат выбора ); Ш Диарея путешественников ; Ш Симптоматическое лечение о строй и хронической диареи ; Ш Наличие стомы (препарат способствует уменьшению объёма и улучшению консистенции содержимого ст о мы ). При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная доза имодиума для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы ). Поддер живающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу , которая для взрослых составляет 16 мг (8 капсул ). При этом стул должен быть не более 3-х раз в день . При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 часов лечение следует прекрат и ть. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием . При соблюдении указанных дозировок имодиум действует мягко , безопасен , не вызывает побочных эффектов и пот о му включен в группу без рецептурных ле карственных средств. Дальнейшее совершенствование лечения диареи у больных с СРК касается разработки специальных форм имоди у ма . Наиболее современной и удобной в применении является лингвальная форма – имодиум лингвал , действие кот о рого наступает в нескольк о раз быстрее , чем при приеме традиционных форм препарата. Имодиум лингвал – это маленькие , быстрорастворимые на языке таблетки , которые не нужно запивать водой и можно принять при тошноте , рвоте , нарушениях глотания , причем в любых условиях. Хорошо зареко мендовал себя при СРК также имодиум плюс , в состав которого добавлен симетикон – вещество , а б сорбирующее газы , что особенно необходимо при диарее и выраженном вздутии живота. Если у больного наблюдается незначительное по сравнению с обычным увеличение част оты стула , возможно пр и менение адсорбентов – карбоната кальция , активированного угля , диоктаэдрического смектита (препарата смекта ) по 3 г в день в виде суспензии . Однако следует помнить , что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем че рез 3 – 5 дней. При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов” при наличии психопатологических расстройств назначение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков , таких как дезапрамид , в дозе 50 мг 3 раза в день или амитриптиллин 10 – 25 мг 2 раза в день может существенно облегчить абдоминальную боль и сопутству ю щую ей диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов . Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано , так как может вызвать развитие серьезных осложнений ; использование препаратов из группы эубиотиков бесполезно , поскольку эффект препаратов этой группы у больных с СРК в двойных слепых плац е бо-контролируемых исследованиях оказался аналогичным действию плацебо. Лечение больных с преобладанием запор ов Несмотря на отсутствие доказательных данных о положительном влиянии пищевых волокон , первым мероприятием при хронических запорах традиционно является увеличение их содержания в пище. Это продукты растительного происхождения , содержащие неферментируемые вещества , преимущественно полис а харидной природы — целлюлоза , гемицеллюлоза , лигнин и др . Их достаточное содержание в пище — залог нормал ь ного функционирования толстой кишки . Благодаря водосвязывающей способности они регулируют консистенцию стула , увеличив ают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке . Пищевые волокна используются в качестве субстрата для питания эндогенной анаэробной микрофлоры , увеличивая ее численность , а также обеспечивая продукцию короткоцепочечных жирных к ислот , являющихся источником энергии для эпителия толстой кишки . Они связывают и улавливают жирные кислоты (естественные слабительные ), доставляя их в толстую кишку. Лица , страдающие запорами , имеют либо недостаточное потребление растительной клетчатки , ли бо повышенные потребности в пищевых волокнах в сравнении с нормой . Средний дефицит этих компонентов пищи колеблется от 15 до 30 г в сутки . Чтобы восполнить это количество пищевых волокон , следовало бы съесть до 1,5 кг хлеба из муки гр у бого помола , капусты и яблок , что представляется весьма затруднительным . Для коммерческих препаратов пищевых волокон это составит 30 — 40 г . К ним относят пшеничные отруби , микрокристаллическую целлюлозу , агар-агар , л а минарид , льняное семя , препараты из семян подорожника . Из-за различий в химическом составе при их применении реализуются те или иные механизмы . Это значит , что при отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый резул ь тат может быть получен другими . Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столо вых ложек в сутки с едой , предварительно обдав их кипятком . Количество жидкости увеличивают до 2 — 3 л в день . Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие . "Латентный " период может составлять 5 — 7 дней в случаях замедленного транзита , т.е . времени , нео б ходимого для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации . Их водосвязывающая способность сравнительно невелика . Скорее всего , положительный эффект объя с няется механической стимуляцией мультимодальных рецепторов в слиз истой оболочке кишки и наращиванием ми к рофлоры . Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорг а низмами . Если эффект не достигнут , возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально п о добранной д озе (4 — 9 г в сутки ) или препарата из семян подорожника "Мукофалька " (10 — 30 г в сутки ). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость , не дает интенсивного газообразования , лучше переносится больными . Пищевые волокна можно комбинировать . Однако их применен и е лимитируется , если больной не способен к увеличению п о требления жидкости , что чревато развитием обструкции. Так же традиционно при запорах используют эубиотики и пробиотики . Восстановление нормального кишечного биоценоза эффективно лишь в случаях легкого запора . В недавно проведенных контролируемых испытаниях препар а та "Мутафлор ", содержащего Е .coli , в сравнении с плацебо и лактулозой , было показано положительное влияние его на клинические проявления заболевания . С таким же успехом можно использовать и от ечественные препараты коли -, бифидум - и лактобактерий , самостоятельно или в комплексе с пищевыми волокнами . Бифидум - и лактобактерии предпочтительнее , так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма . Длительность т а кой терапии точно не установлена. При запорах , если обогащение рациона питания балластными веществами и применение бактериальных препаратов оказалось недостаточным , прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов , среди которых наилу ч шим образо м зарекомендовало себя курсовое лечение осмотическими слабительными препаратами [макролголь 4000 (форлакс ) по 2 пакетика 2 раза в день во время еды , дюфалак , лактулоза и др .]. При упорных заопорах следующим шагом к нормализации стула может быть присоедине н ие прокинетиков , в первую очередь координакса (цизаприд ) в дозе 5-10 мг 3-4 раза в день . Хорошо зарекомендовал себя при лечении запоров , по предварительным данным , преп а рат из группы антагонистов 5-гидрокситриптамина – тегасерод . Назначения сурфактантных с лабительных , особенно солевых послабляющих средств , следует избегать , так как они могут усилить болевой синдром при СРК . При сочет а нии болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры , метеоризм и боли. Слабительные средства Осмотические слабительные Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров . Их непосредственный эффект выше пищ е вых волокон . В то же время они безопасны при длительном приеме . Ряд препаратов этой группы подобно магнезии используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение кишечника , например , для подгото в ки больного к рентгено-эндоскопическому исследованию , другие предназначены для пролонгированного приема — лактулоза , форлакс. Лактулоза — с интетический неабсорбируемый углеводород , достигает подвздошной кишки , где расщепляется с о б разованием молочной и других кислот . Это приводит к снижению рН , повышению осмотического давления и стим у ляции перистальтики . Со временем происходит увеличение саха ролитической кишечной микрофлоры , пролиферация же азотопродуцирующих микроорганизмов прекращается . Это свойство находит применение в лечении печеночной энцефалопатии . Лактулоза в дозе 30 — 45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч , но он нередко сопровожда е тся ощущением вздутия и распирания в животе. Лучшей переносимостью обладает форлакс — полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000. Препарат лишен побочных явлений , не воздействует непосредственно на микрофлору , дает быстрый эффект . Его применение возмо ж но в течение ряда месяцев и даже лет . Привыкания не развивается . Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки , причем в высоких дозах он эффективен и при рефрактерных медленнотранзитных запорах. Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаю тся друг с другом , причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении. Слабительные , размягчающие фекалии Свойствами размягчения фекалий обладают вазелиновое масло при приеме внутрь и масляные клизмы . В некот о рых клинических с итуациях (в частности , при обструкции ) применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправданно . Более продолжительное лечение может привести к нарушенному всасыванию , гранулем а тозным реакциям . Препараты этой группы имеют ограниченное прим енение. Стимулирующие слабительные Известными стимулирующими слабительными являются бисакодил , сенна и пикосульфат натрия . К сожалению , растительное происхождение многих слабительных из этой группы (производные алоэ , сенны , крушины , ревеня ) н е редко определ яет их предпочтение больными для самолечения . Входят они и в состав многих “чаев” для улучшения состава крови , нормализации функции печени и желчного пузыря , похудания . Тем не менее отношение к стимулир у ющим слабительным должно быть очень осторожным . Их пр именение должно быть лишь вынужденной мерой , когда иные более физиологические способы нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны безуспешными . Негативное отношение связано с тем , что по мере увеличения продолжительности и х и с пользования эффективность лечения снижается , а шансы нормализовать "работу " кишки становятся призрачными . Спустя 5 лет приема реагируют на те же слабительные лишь 50% больных , а через 10 лет — только 11%. Подавля ю щее большинство больных , принимающих сти мулирующие слабительные , отмечают усиление болей в животе . Наблюдается меланоз слизистой , а у трети больных формируется "инертная " толстая кишка. Слабительные средства , содержащие антрахиноны (сенна ), доставляются неабсорбированными в толстую кишку , где пр оисходит активный метаболизм агликонов . Последние осуществляют свое действие через повреждение эпит е лиальных клеток , что прямо или косвенно ведет к нарушению абсорбции , секреции и моторики . Поврежденные эп и телиоциты могут обнаруживаться в виде апоптозных т елец в пигментированной слизистой толстой кишки . Больные с меланозом имеют повышенный риск карциномы . В этой связи в некоторых странах уже ограничено использование таких слабительных средств , особенно у беременных и детей . Тем не менее кратковременный при е м может быть пр и знан безопасным . По "силе " препараты можно расположить в следующем порядке : алоэ >сенна >крушина >ревень. В определенной мере все вышесказанное относится и к бисакодилу , и к пикосульфату натрия . Однако действие п и косульфата мягче . При неизбежн ости их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3 — 4 дня в минимально эффективной дозе , что позволит в течение длительного времени сохранить чувствительность к ним и избежать нег а тивных последствий. Регуляторы моторики К этой группе лекарственных пр епаратов относят спазмолитики и прокинетики . Выбор препарата диктует конкре т ная клиническая ситуация . Тем не менее у больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием зап о ров имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими пр епаратами (метиоспазмил , дицетел , спазмомен , дюспаталин ), тогда как прокинетики (цисаприд и его аналоги ) должны применяться у больных с атонич е ским запором. Прокинетики оказывают свое действие либо с помощью стимуляции холинорецепторов (карбахолин , ингибит оры холинэстеразы ), либо за счет блокады допаминовых рецепторов . Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина , которые предпринимаются в последние годы , сталкиваются с высокой частотой его п о бочных действий , обусловленных основной (антибактериальной ) активностью препарата , и остаются пока еще на ст а дии экспериментальных исследований . Также не вышли пока за рамки экспериментальных работ исследования пр о кинетической активности других групп препаратов : антагонистов 5-НТ 3-рецепторов (т ропизетрона , ондансетрона ), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида ), антагонистов холецистокинина (асперлицина , локсиглум и да ), агонистов каппа-рецепторов (федотоцина ) и др. Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы , то из-за с истемного характера их холинергического действия (увеличение выработки слюны , повышение секреции соляной кислоты , бронхоспазм ) данные препараты применяются в современной клинической практике также сравнительно редко. Единственным препаратом из группы блока торов допаминовых рецепторов длительное время оставался метокл о прамид. Опыт его применения показал , однако , что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его це н тральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций ) и гиперпролактинемиче ским эффектом , вед у щим к возникновению галактореи и аменореи , а также гинекомастии. Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов , однако , в отличие от метоклопрамида , он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает , таким образом , центральных побочных проявлений . Фарм а кодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые р е цепторы , локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Домперидон повышает тонус нижнего пищеводног о сфинктера , усиливает сократительную способность желудка , улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки , предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса. Домперидон является в настоящее время одним и з основных препаратов для лечения фунциональной диспепсии . Его эффективность при этом заболевании была подтверждена данными больших многоцентровых исследований , пр о веденных в Германии , Японии и других странах . Кроме того , препарат может применяться для леч ения больных с р е флюкс-эзофагитом , пациентов с вторичным гастропарезом , возникшим на фоне сахарного диабета , системной склер о дермии , а также после операций на желудке . Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3 - 4 раза в день до еды . Побо ч ные проявления при его применении (обычно головная боль , общая слабость ) встречаются редко , а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты - лишь в единичных случаях. Цисаприд (координакс ) — агонист 5-НТ 4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях . По механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных средств , стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта . Исследования показали , что цис а прид ускоряет транзит по толстой кишке , стимулируе т толстокишечную моторику , уменьшает порог чувствительн о сти прямой кишки к дефекации . Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия . Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов. Цизаприд оказывае т выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода , повышая , причем в большей степени , чем метоклопрамид , тонус нижнего пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того , цизаприд потенцирует и пропул ь сивную моторику пищевода , улучшая , таким образом , пищеводный клиренс. Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной кишки , улучшает эвакуацию из желудка , уменьшает дуоденогастральный реф люкс желчи и нормализует антродуоденальную координацию . Цизаприд стимулирует сократительную функцию желчного пузыря , а , усиливая моторику тонкой и толстой кишки , ускоряет пассаж кишечного содержимого. Цизаприд является в настоящее время одним из основных п репаратов , применяющихся при лечении больных с г а строэзофагеальной рефлюксной болезнью . При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита укз а прид можно назначать в виде монотерапии , а при тяжелых формах поражения слизистой оболочки - в комбина ции с антисекреторными препаратами (Н 2 -блокаторами или блокаторами протонного насоса ). В настоящее время накоплен опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики рецидивов заболевания. Многоцентровые и метааналитические исследования подт вердили хорошие результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной диспепсией . Кроме того , препарат оказался эффективным при лечении больных с идиопатическим , диабетическим и постваготомическим гастропарезом , пациентов с диспепсическими р асстройств а ми , дуоденогастральным рефлюксом и дисфункцией сфинктера Одди , возникшими после операции холецистэктомии. Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки , протекающим с картиной упорных запоров , резистентных к терапии другими препаратами , а также пациентов с си н дромом кишечной псевдообструкции (развивающимся , в частности , на фоне диабетической нейропатии , системной склеродермии , мышечной дистрофии и т.д .). Цизаприд назначается в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки до еды . Препарат , как правило , хорошо переносится бол ь ными . Наиболее частым побочным проявлением является диарея , встречающаяся у 3 - 11% больных , обычно не тр е бующая прекращения лечения. Согласно последним сведениям эритромицин (агонист мотилиновых рецепторов ) не оправдывает ожиданий в о т ношении стимуляции толстокишечной моторики , при наличии,тем не менее , стимулирующего эффекта на верхний этаж пищеварительного тракта . Имелись сообщения о положительном эффекте ванкомицина , мизопростола , н алокс о на (опиоидный антагонист ), колхицина , но клинический опыт применения этих препаратов недостаточен для рек о мендаций по широкому использованию . Сейчас появились новые препараты селективно воздействующие на 5-НТ 4-рецепторы . Нужно упомянуть препарат "Пру калоприд ", прошедший недавно клинические испытания. Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать сочетание самых разнообра з ных методов лечения – от лечебной физкультуры , физиотерапевтических процедур до гипнотерапии , методов , осн о ванных на принципе обратной биологической связи (biofeedback), и групповых межличностных методов лечения в специально созданных школах для больных с СРК. Основным методом лечения больных с "обструкцией выхода " является биофидбэк-терапия . Описаны 2 ти па трен и ровок : 1) биофидбэк-тренинг , при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют акти в ность поперечных мышц или давление в анальном канале , и таким образом обеспечивается обратная связь пациенту ; 2) симулированная дефекация , в ко торой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом . Оба типа тренир о вок дают до 85% положительного эффекта . Любопытно , что метод оказался эффективным не только у больных с ра с стройствами дефекации , но и при замедлении транзита , что объясняют дополнит ельным психотерапевтическим во з действием. Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами , сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Существенно , что оценку эффективности программ ы лечения в целом и действия отдельных лекарственных преп а ратов при их испытаниях , согласно Римским критериям , должен давать больной , страдающий СРК. Стратегия лечения запора Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него нарушений , ч то позволит улучшить с о трудничество с ним . Следует развеять страхи по поводу того , что запоры могут якобы привести к органическим нарушениям , вплоть до так называемого внутреннего отравления . У больных с симптоматическим запором на фоне соматических и друг их заболеваний нужно скорректировать лечение основного страдания (изменить дозу гормонов при гипотиреозе и т.д .), по возможности отменить препараты , способные усугублять запоры . К ним относят опиаты , антациды с кальцием и алюминием , противосудорожные и ан т ихолинергические средства , антидепрессанты , диурет и ки и др . Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола , свежих и сушеных фру к тов , овощей , принимать больше жидкости . В лечение добавляют пищевые волокна (отруби , микрокристалли ческую целлюлозу , мукофальк ), при недостаточной эффективности — осмотические слабительные (лактулоза , форлакс ) или комбинируют их друг с другом . Больные должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких оч и стительных клизм (1 — 1,5 л ). Допусти мы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля готовности к ней. Режим терапии индивидуализируется . При "алиментарном " запоре достаточно увеличить физическую нагрузку и д о биться рационального , системати ческого питания , в более трудных случаях использовать пищевые волокна и бакт е риальные препараты . У больных с сопутствующими нарушениями функции желчного пузыря назначение травяного сбора из мяты перечной , ромашки и кукурузных рылец повысит эффективность ле чения . Труднее поддается терапии запор , усугубившийся после холецистэктомии . Эти больные , а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием форлакса . Назначение спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом и синдромом ра з драженно й толстой кишки . При этом у них не имеет смысла увеличивать дозы пищевых волокон выше средних . В терапию синдрома раздраженной толстой кишки дополнительно включают транквилизаторы . При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цис а прид . При "обструкции выхода " больной нуждается в дообследовании в условиях специализированного стационара или диагностического центра , а также в пробном лечении биофидбэк. При длительном и многолетнем применен ии высоких доз слабительных препаратов , содержащих антрахиноны , их простая отмена и перевод больных на пищевые волокна , а также на осмотические слабительные часто бывает нево з можным . В таких случаях применяют пикосульфат 1 раз в 2 — 3 дня с попыткой увеличен ия промежутков между пр и емами и отменой . Перестройка деятельности кишечника занимает нередко 3 — 6 мес . Если отмена стимулирующих слабительных не возможна , идут по пути уменьшения дозы и их чередования . Прием пищевых волокон целесообразно продолжить . Иногда необходимо предварительно очистить кишечник перед назначением базисного лечения . Этого достигают различными приемами (прием фортранса , магнезии +вазелинового масла , касторового масла , аспирации содержимого при колоноскопии и др .). Периодически процедуру мо ж но повторять. Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследования таз о вого дна , которые рефрактерны к попытке интенсивной медикаментозной терапии , могут рассматриваться в качестве кандидатов для хирургического в мешательства . Международная рабочая группа по хроническому запору установила , что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у тех пациентов , у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита , а активное и адекватное лечение не приносит облегчения жалоб , консультир о ванных психологом , при отсутствии аномалий нарушений моторики и транзита в тонкой кишке. Лечение психотропными средствам Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими нарушениями , фармакот ерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов , используемых в г а строэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника . В частности , при выраженных явлениях дисбактер иоза и стойкого спазма толстого кишечника рекомендуется сочетать психофармакотерапию с бактериальными препаратами или спазмолитическими средствами . Полиморфизм психических расстройств , сопряженных с нарушениями функций толстой кишки , определяет показ а ния к применению всех основных классов психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков ), антидепресса н тов и нейролептиков . Очевидно , что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с дополнительными требованиями , предъявляемыми при лечении психосоматической патологии , а именно - минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препарат а ми . Наиболее полно таким требованиям отвечают транквилизаторы , как прои зводные бензодиазепина (диазепам - в а лиум , хлордиазепоксид - седуксен , реланиум , клоразепат - транксен и др .), так и других химических групп и , в первую очередь , блокаторы гистаминовых Н 1-рецепторов (гидроксизин - атаракс ); современные антидепрессанты - се лекти в ные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак , сертралин - золофт , пароксетин - паксил , цит а лопрам - ципрамил , флувоксамин - феварин ), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин - коаксил ), селективные ингибито ры обратного захвата норадреналина (миансерин - леривон ), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс , пиразидол ); отдельные нейролептики (сульпирид - эглонил , хлорпр о тиксен , алимемазин - терален , оланзапин - зипрекса , рисперидон - риспол епт )2. При формировании симптомов СРК у больных с органными неврозами и ипохондрическим развитием показано применение транквилизаторов , а в случаях с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонта н ные панические атаки ) - серотонинергических антидепрессантов с анксиолитическими свойствами (коаксил , парокс е тин ). Особое место в лечении таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпирид (эгл о нил ). Как свидетельствуют результаты исследований , этот препарат благодаря широкому спектру клинической акти в ности (комбинация антиэметического - противорвотного , антидиспепсического и психотропного эффектов ) может оказаться эффективным средством монотерапии (без присоединения спазмолитиков , бактериальных средств , анальг е тиков ) у более ч ем половины пациентов . В дозах 200-450 мг /сут сульпирид оказывает комплексное клиническое де й ствие , обеспечивая одновременную редукцию как психопатологических симптомов , так и нарушений функций ЖКТ . Больным соматизированными депрессиями более предпочтител ьно назначение антидепрессантов . При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на особенностях спектра психотропной активности (соотношение против о тревожных /активирующих компонентов терапевтического эффекта ), так и на особенностях побочных эффекто в пр е паратов. Для пациентов с преобладанием в структуре СРК запоров более показаны антидепрессанты с селективным серот о нинергическим действием (флуоксетин , сертралин , пароксетин , тианептин ), обладающие стимулирующим эффектом в отношении моторики толстого к ишечника . Традиционные трициклические антидепрессанты в этих случаях менее предпочтительны из-за выраженных антихолинергических эффектов , способных усугублять как тяжесть запоров , так и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту ). П ри сочетанных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно ориентироваться на антидепрессанты , облад а ющие наиболее отчетливым анксиолитическим эффектом (пароксетин , тианептин ). Если СРК в структуре соматизированной депрессии протекает с преобладанием ди ареи , то , напротив , целесообра з нее использовать антидепрессанты других классов , такие как селективные ингибиторы обратного захвата норадрен а лина (миансерин ), не обладающие отчетливыми эффектами в отношении моторных функций ЖКТ . Особые затруднения возникаю т при лечении больных шизофренией с мономорфными , неизменными по своим пр о явлениям и стойкими (в течение многих лет ) алгиями с четкой локализацией , сопряженными со сверхценной фикс а цией на болевом синдроме . В этих случаях целесообразно использовать психотр опные средства из группы нейроле п тиков - сульпирид (эглонил ), рисперидон (рисполепт ), оланзапин (зипрексу ), а в случае лекарственной резистентн о сти - и другие нейролептики (галоперидол , пипотиазин - пипортил ). В ЦНИИ гастроэнтерологии разработаны и примен яются следующие стандарты лечения бол ь ных СРК в стационаре. При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (4в ). Из препаратов назначают а ) регуляторы моторики : лоперамид 0,002, 2 таблетки 1 раз в день под язык , до стаби лизации стула (1 – 3 дня и более ); б ) адсорбенты , вяжущие и обволакивающие : смекта 3,0 (1 пакетик ) 3 раза в день до еды до оформления стула ; дерматол 0,5 г 3 раза в день до оформления стула ; в ) пробиотики : бифидумбактерин 50 доз 3 раза в день , 10 дней ; бифи ф орм 1 – 2 капсулы 2 раза в день , 2 нед ; лактобактерин 5 доз 2 раза , 4 нед ; линекс 1 – 2 капсулы 3 раза в день , 4 нед ; хилак-форте 60 капель 3 раза в день , 4 нед. При СРК с преобладанием болей показаны метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день , 2 нед ; дротаверин 0,04 г или б у скопан 0,01 г 3 – 4 раза в день , 2 нед ; спазмомен 0,04 г 3 раза в день ; дицетел 0,05 г 3 раза в день ; дюспаталин 0,2 г 3 раза в день , 4 – 6 нед. При СРК с преобладанием запоров показаны а ) пищевые добавки (пшеничные отруби , семя льна ); б ) мукофа льк по 1 – 2 чайные ложки на ночь , 2 нед ; в ) макроголь 4000 (форлакс ) по 10 – 20 г (1 – 2 пакетика ), на ночь , 2 нед. Курс лечения в стационаре продолжается 2 нед . Требования к результатам лечения должны быть следующие : 1) улучшение качества жизни больного ; 2) кл иническая ремиссия заболевания , нормализация показателей дыхательного водородного теста и дисбиотич е ских изменений кишечника ; 3) при отсутствии достижения ремиссии – лечение в клинике неврозов. Литература 1. Баранская Е.К . Синдром раздраженного кишечника : диагностика и лечение // Consilium medicum , 2002. Т . 4. № 9. ( http :// www . consilium - medicum . com / media / consilium / index . shtml ) 2. Иванов С.В . Синдром раздраженной толстой кишки //Психиатрия и психофармакотерапия , 2000. Т .2. № 2. ( http :// www . consilium - medicum . com / media / psycho / index . shtml ) 3. Избранные лекции по гастроэнтерологии //под ред . Ивашкина В.Т ., Шептулина А.А.Москва , «Медпресс» , 2001. С . 54-82. 4. Крумс Л.М . Хроническая диарея : патогенез и лечение // Consilium medicum , 2002. Т . 4. № 7. ( http :// www . consi lium - medicum . com / media / consilium / index . shtml 5. Парфёнов А.И . Синдром раздраженного кишечника : стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum , 2002. Т . 4. № 7. ( http :// www . consilium - medicum . com / media / consilium / index . shtml ) 6. Румянц ев В.Г . Запоры : тактика ведения пациента в поликлинике // Consilium medicum , 2002. Т . 4. № 1. ( http :// www . consilium - medicum . com / media / consilium / index . shtml ) 7. Функционалные расстройства желудочно-кишечного тракта и синдром раздраженной кишки ( http :// agat . aorta . ru ) 8. Шептулин А.А . Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта //Русский медици н ск ий журнал , 1997. Т .5. № 22. ( http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/ 3.htm ) 9. Шептулин А.А . Синдром раздраженного кишечника //Русский медицинский журнал , 1997. Т .5. № 22. ( http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/7.htm ) 10. Irritable bowel syndrome. A Technical Review for Practice Guideline Development. Gastroenterology 1997; 112:2120-2137
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Вообще, у меня отличная память на имена... Просто я не помню, какое из них твоe.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Синдром раздраженного кишечника", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru