Диплом: Ожирение и метаболический синдром - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Ожирение и метаболический синдром

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 554 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Введение В экономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела [Bray G. A, 1998]. C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНС Д), атеросклероза и ишемической болезни сердца [Bray G. A, 1998]. Причем связь эта носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериаль ного давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [Bjorntorp P 1991, DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991., Котельников Г. П., 1997.]. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуетс я или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диаб ета [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991, Lean M., 1998]. В эпидемиологических исследованиях показано, что у бо льных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного а ппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, боле зни гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холеци стит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легк ого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника [Chow W. H. et al., 1996; Bray G. A, 1998]. На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная ко ррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановле нию фертильности [Ashwell M., 1994]. Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе, имеют боль ше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств, чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанно го с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительн ость жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблем а злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличила сь бы только на 1 год [Ashwell M., 1994]. Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том, что количеств о лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост соста вляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к средине следующего столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением [Hodge A. M ., et al .,1996]. Столь интенсивный рост числа больных обусловлен преж де всего тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жи зни, способствующие нарастанию избыточного веса (гиподинамия, рафинирова нное питание с больной долей жиров) в настоящее время преобладают. Соответств енно растут и материальные расходы, которые приходится нести здравоохране нию экономически развитых стран в связи с ожирением и его осложнениями [Lean M., 1998]. Несмотря на столь выраженную проблему, современное состояние лечени я ожирения остается неудовлетворительным. Известно, что большинство и з нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Большинству из приступивших к лечению не удается достичь нормальной м ассы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно мен ьше, чем ожидаемые. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или даже бо льшей массы тела. Известно, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения [Bray G. A., 1998; Lean M., 1998]. Не лучше обстоят дела и с профилактикой ожирения. И хотя в последнее время факторы риска и группы риска по развитию этого заболевания практи чески определены, их применение в профилактике еще весьма и весьма ограничен о [ Bray G . A ., 1998]. К сожалению, в обществе, да и в сознании некоторых враче й, еще сильны представления, что ожирение, это личная проблема человека, прямое следс твие ленивой праздной жизни и непомерного переедания. Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание отводит место под десяток другой советов, как похудеть. Советов, не подкрепленных, как правило, никакой медицинской аргументацией. Бездействие врачей, неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом обу словили широкое распространение и процветание целительских методов, сеансо в массового "кодирования", рекламирование и продажу "чудесных" средств, обещающих снижение веса без диет и прочих неудобств. Такая ситуация во многом обусловлена тем, что мы до конца не знаем этиологии и патогенеза ожирения, или, можно сказать, что определенный прогресс в наших представлениях о причинах и механизмах нарастания избыточной массы жира, достигнутый в последнее десятилетие, еще не наше л своего места в профилактике заболевания и лечении больных. К сожалению, последняя монография на русском языке, посвященная пробле ме ожирения была издана в середине 80-х годов*. С тех пор были получены новые сведения, и представления, в ней приведенные, или были существенно пересмотрены, или получили дальнейшее развитие. Определение понятия Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена вещес тв, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее п ри естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладаю щее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения. Наиболее часто применяемым диагностическим критерием ожирения явля ется избыток общей массы тела по отношению к норме, установленной статистиче ски. Однако подчеркнем, что величиной, во многом определяющей тяжесть течен ия заболевания, является не столько вес тела сам по себе, сколько избыток жировой массы. Этот избыток может существенно различаться даже у больн ых, имеющих одинаковый возраст, рост и вес. Последнее зависит от веса други х компонентов тела и в частности от степени развития скелетной мускулату ры. В этой связи достаточно актуальна разработка и внедрение в клинику диагностических приемов, направленных на определение состава тела и им енно массы жира. Остается открытым вопрос, на сколько статистическая норма массы тела соответствует физиологической норме? В последнее время на Западе боль шей популярностью пользуется показатель идеальной массы тела. Этот показа тель был разработан по заказу медицинских страховых кампаний и по замыслу до лжен был определить при какой массе тела наступление страховых случаев (заболевание или летальный исход) наименее вероятно. Идеальная масса те ла определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астенич еская и гиперстеническая)*. К сожалению до настоящего времени нет единого мнения о том, с какого им енно момента следует говорить об избыточном весе и каков должен быть эт от избыток, чтобы можно было говорить об ожирении. В отечественной медицин е принято определять избыток веса по таблицам Личутина - Левицкого*, где дл я мужчин и женщин в разных возрастных группах приведены данные о т.н. максимально допустимой массе тела. Любое превышение данной величины сл едует считать избыточным весом. Об ожирение же следует говорить только в том случае, когда избыток веса превышает норму более чем на 10%. В медицине большинства стран Запада избыточный вес определяют исходя из индекса массы тела или индекса Кетле - отношения массы тела, выраженной в килограммах к квадрату роста в метрах. Полагают что для людей в возраст е 20-55 лет, имеющих рост близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см и женщины 154-174 см) индекс Кетле довольно точно отражает ситуацию. В медицине США принято считать, что в норме у лиц в возрасте 19-35 лет индекс Кетле составляет 19-25 кг/м2 и в возрасте старше 35 лет 21-27 кг/м2. Все ситуации, когда индекс Кетле превосходит 25,0 кг/м2 у молодых и 27,0 кг/м2 у лиц более старшего возраста предлагается определять как случаи ожирения [Stern J. S., 1994]. Значение индекса Кетле 25,0, как соответствующее максимально допустимой массе тела, подтверждается и б ольшим числом исследований, посвященным взаимосвязи массы тела с заболеваемо стью и смертностью [Wolf A.M., Colditz G.A., 1996[Ѓ.©.1]]. Несколько иные подходы к определению избыточной массы тела и ожирения по индексу Кетле в медицине Западно-Европейских стран, где предлагается относить к ожирению только те случаи, когда индекс Кетле превышает 30,0 кг/м2. Тогда же, когда этот показатель меньше 30,0 можно говорить лишь об избыточном весе [Seidell J.C., 1995]. Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения но и распределения жира. Действительно, в тех случаях, когда основная масса жира расположена на туловище и в брюшной полости, значите льно возрастает вероятность развития осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь, ИБС, ИНСД). Довольно простой и достаточно точный критерий, отражающий ситуацию с распределением жира, определяется как отношение длин окружностей тали и и бедер. Полагают, что в норме у женщин этот показатель не превышает 0,8, а у мужчин - 1,0 [Stern J. S. et al., 1995]. Как было уста новлено в недавних исследованиях, довольно точно ситуацию с абдоминальным накоплением ж ира характеризует размер окружности талии. При этом желательно, что бы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см [Lean M. E. J., 1998[ Ѓ .©.2]]. Эпидемиология ожирения Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно указать, что в экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий ж итель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [Lean M. E. J., 1998; Bray G. A., 1998; Roberts L, Haycox A, 1999]. Показатели заболеваемости в разных странах несколько различаются и определяется это не только разл ичными условиями жизни и традициями питания, имеющими отношение к развитию ожирения, но и разными подходами к самому определению ожирения и отсюда с некоторой несопоставимостью оценок как факта наличия избыточной массы тела, так и степени ее выраженности. Исследования эпидемиологии ожирения ведутся очень широко [Mamalakis G., Kafatos A., 1996; Seidell J. C., Flegal K. M., 1997; Bray G. A. 1998; Flegal K. M. Caroll M. D., Kuczmarski R. J. 1998; Roberts L, Haycox A, 1999] и результаты этих исследований практически повсеместн о весьма и весьма неутешительны. Фактически мы имеем дело с пандемией этого заболевания. Т ак в настоящее время в США более 34 миллионов человек имеют ожирение [Kuczmarski R. J., 1992; Flegal K. M., Caroll M. D., Kuczmarski R. J., 1998] По данным J.S. Stern et al.[1995] 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а так же 25% детей и подростков больны ожирением. Частота ожирения нарастает с кажд ым десятилетием [Bray G. A., 1998]. По оценкам A.M.Wolf и G.A.Colditz [1996], ожирение как социальная и медицинская проблема обходится американцам в 49 млрд. долларов ежегодно. J. S. Stern и соавторы [1996] приводят еще более высокие цифры. По их мнению проблема ожирения стоит Америке 70 млрд. долларов ежегодно. Что касается Европы, то здесь, как отмечают, цифры распространения ожирения хотя и несколько меньшие, чем в США, но тоже внушительные. Частот а заболевания варьирует в разных странах - она несколько больше на юге континента и несколько меньше в странах Скандинавии [Seidell J. C ., 1995: Seidell J . C ., Flegal K . M., 1997]. Практическ и везде отмечается рост частоты заболевания [Bray G.A., 1998]. Причем, распространяющиеся в последнее дес ятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, не остановили этих тенденций [Seidell J.C., 1995]. По данным Seidell J. C., Flegal K. M., [1997], в Великобритании 37% мужчин и 24% женщин имеют индекс Кетле от 25 до 30 кг/м2, а у 8% мужчин и 12% женщин индекс Кетле превосходит 30 кг/м2. В Шотландии показатель ожирения еще выше. Там ожирение с ИМТ > 30,0 кг/м2 наблюдается у 12% мужчин и у 20-21% женщин [Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Как и в США, частота ожирения в Великобритании увеличивается. Так, за последние 10 лет удвоила сь распространенность осложненного ожирения [Prentice A. M., Jebb S. A., 1995; Bray G . A ., 1998]. Интересно еще и то, что увеличение част оты ожирения в этой стране происходит на фоне наблюдаемого снижения средней калорийн ости питания [Prentice A. M., Jebb S. A., 1995]. Проблема о жирения обходится Великобритании в 12 млрд. фунтов стерлингов ежегодно, что составляет примерно 10% ее расходов на здравоохранение [Bray G. A., 1998]. По данным Беюл E. А. и соавторов [1985], в 70-е годы в СССР у 15-20% людей избыток массы тела превышал 15% от максимально допустимой нормы. В некоторых возрастных группах этот показатель был существенно выше че м в среднем. Так, у женщин в возрасте 35-55 лет он приближался к 50%. Однако напомним, что эти данные относятся к 70 м годам и к Советскому Союзу. К сожалению мы не смогли найти более поздних эпидемиологических оценок , посвященных России. Не подсчитаны и расходы нашей страны, связанные с ожирением. В некоторых странах темп нарастания ожирения очень большой. Это касает ся прежде всего т.н. интенсивно развивающихся популяций, которые буквально за последние несколько десятилетий прошли в своем развитии путь от племен ного образа жизни до современного высоко урбанизированного. Очень демонстр ативны в этом плане данные, представленные A. M. Hodge и соавторами [1996]. Согласно их результатам, на одном из островов Микронезии избыточный ве с и ожирение в 1987 году имели 26,1% мужчин и 37,9% женщин. Спустя 5 лет избыток веса отмечался уже у 35,7% мужчин и 47,7% женщин. В других странах рост числа больных с ожирением несколько замедлился. В качестве примера последнего можно привести Финляндию. P.Pietinen и соавторов [1996]. Что касается зависимости частоты ожирения от пола, то практически повсеместно женщины болеют или чаще мужчин, или, во всяком случае, не реже . Исключением из этого правила может служить опять же Финляндия, где особ енно в последние годы заболеваемость у мужчин стала несколько выше, чем у жен щин [Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Кстати, как было установлено, у женщин частота и степен ь выраженности ожирения отчетливо коррелирует с количеством детей [Hernandez B. et al., 1996] Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков [Sichieri R. et al., 1995; Leung S.S. et al., 1995; Ardizzi A. et al., 1996]. Последнее важно еще и тем, что ожирение в этой возрастной группе является весьма значимым предиктором ожирения у взрослых. Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальн а у детей и подростков. Далее как у мужчин, так и у женщин наблюдается рост заболеваемости ожирением, достигающий пика к 45-55 годам. В пожилом и старческом возрасте частота ожирения снижается [Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Последнее, по мнению большинства ученых, является мнимым и связано отнюдь не с обратным развитием жировых накоплений, а либо с изменением состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохраненной жировой, либ о с более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний [Bray G. A., 1998]. В этой связи уместно еще раз подчеркнуть, что мы в определении частоты ожирения ориентируемся на массу тела, а не на состав тела и соотношение жировой и безжировой массы, что более точно отражало бы ситуацию. В этой связи актуальна и разработка поправочных коэффициенто в для определения степени выраженности ожирения в зависимости от возраста [Ѓ. ©.3]. Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности [Hernandez B. et al., 1996]. Полагают, что данная зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в сел ьской местности обычно требует больших расходов энергии, чем в городах. Есть и прямые исследования, показывающие что у занимающихся физическим труд ом, ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда [Amine E. K ., Samy M ., 1996[ Ѓ .©.4]]. Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня об разования. В ряде исследований установлено, что ожирение тем вероятней, чем ниже уровен ь образования [Hernandez B. et al., 1996; Gutierrez-Fisac J.L. et al., 1996]. По данным P.Pietinen и соавторов [1996], если частота ожирения у взрослых жителей Фи нляндии составляет в среднем 19% у мужчин и 18% у женщин, то в группе лиц с низким образованием она составляет соответственно 27% и 26%. Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низки м образованием чаще занимаются физическим трудом, а люди с высоким уровн ем образования - умственным. Вероятней всего, причина связи высокого образования с более низкой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди все таки лучше понимают вред ожирения для здоровья, л учше разбираются в жирогенных свойствах тех или иных продуктов питания и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующи е нарастанию избыточного веса. Кстати, если эта посылка верна, то тогда вер ны и следующие положения: * рациональное питание с учетом жирогенности тех или иных продуктов на уровне популяции способно уменьшать частоту и выраженность ожирения, * могут быть эффективны программы профилактики ожирения, разъясняющи е людям вред этого заболевания для здоровья и обучающие их общим принцип ам рационального нежирогенного питания. У детей выявляется довольно интересная зависимость между школьной успеваемостью и заболеваемостью ожирением. Показано, что дети, имеющи е ожирение, характеризуются в среднем более высокой успеваемостью, чем и х худые сверстники. G. Zoppi и соавторы [1995], рассуждая по этому поводу, отмечают, что причина более высокой успеваемости детей с ожирением ско рее всего кроется в том, что опять же в силу избыточного веса они реже участву ют в играх и, следовательно больше времени проводят за подготовкой к урока м. Авторы полагают, что более высокая успеваемость полных детей может быт ь и следствием их стремления усилить свой социальный статус, сниженный, по их мнению, из-за полноты. Кстати, существуют исследования, показывающие, чт о ожирение у детей тем вероятней, чем ниже уровень образования у их родите лей [Greenlund K. J. et al., 1996]. Эпидемиологические исследования позволяют выявит ь еще одну закономерность. Речь идет о так называемом семейном ожирении [Greenlund K. J . et al ., 1996]. По данным M. Guillaume и соавторов [1995], степень выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с ожирением у их родителей. Причем, как отметили авторы, эта связь выражена сильнее чем св язь ожирения у детей с потреблением ими энергии или двигательным режимом. П о данным K. J. Greenlund et al. [1996], более тесно ожирение у детей связано с ожирением у матери, чем с ожирением у отца. Так, при ожирении у отца вероятность развития этого заболевания у детей составляет 50%. Если ожирением больна мать, то дети будут иметь избыточный вес с вероятность ю 60%, наконец, если ожирением больны и отец и мать, то у детей оно разовьется с вероятностью 80%. Считается установленным, что с увеличением частоты ожирения связан и р ост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гиперте нзией (АГ) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Достаточно информати вны следующие данные: в возрастной группе старше 50 лет у 50% больных ожирением повышено АД, у 50% имеется клиника атеросклероза и ИБС, а у 30% признаки ИНСД [ Bray G . A ., 1998]. Нередки и случаи, когда у одного пациента имеется сразу два или три из вышеперечисленных заболеваний. По данным ряда авто ров, мужчины среднего возраста с массой жира, превышающей 20% от массы тела (норма - 12-15%), имеют риск инфаркта миокарда в 20 раз превосходящий таковой у мужчин с нормальной массой жира [Corona Muniz I. et al., 1996, Calle E. E. et al., 1999]. Полагают, что с ожирением связано и повышение смертн ости от этих заболеваницй [Bray G. A ., 1998, Calle E . E . et al , 1999]. Последнее утверждение некоторыми авторами оспаривается. Так M. Stern [1995] пишет, что хотя частота ожирения в США и выросла за последние 20 лет, смертность от ИБ С за тот же период не только не увеличилась, но даже уменьшилась. Собственн о, данный факт, как нам представляется, не отрицает связь между заболеваемо стью ожирением и смертностью от ИБС. Он показывает, что данная зависимость но сит более сложный характер. Действительно, заболеваемость ИБС несомненно с вязана с ожирением и это подтверждается большим количеством эпидемиологиче ских исследований [Bray G. A., 1998], но смертность от ИБС зависит не только от заболеваемости ИБС, но и от успехов медицины по лечению данного заболева ния. Другими словами, если бы нам удалось снизить заболеваемость ожирением и , тем самым уменьшить заболеваемость ИБС, то смертность от ИБС, благодаря достижениям медицины в контроле этого заболевания, снизилась бы еще бол ьше. Можно утверждать, что при наличии ожирения достоверно увеличивается частота развития злокачественных опухолей некоторых локализаций. Пок азано, что у больных с ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак п очки [Chow W. H., et al., 1996], рак толстой кишки, рак легких, рак молочных желез [Horn-Ross P. L., 1996] и опухоли женской половой сферы [Shephard R. J., 1996]. Механизм связи ожирения и рака остается не выясненным, как, кстати, и сами механизмы опухолевого роста. Полагают, что развитию, например, рака толстой кишки при ожирении способствует жирная еда и гиподинамия, а повышение частоты рака яичника или молочной железы увеличивается в следствии нарушения обмена половых гормонов, которое м ожет наблюдаться при ожирении [Shephard R. J., 1996]. Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Извес тно, что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше [Bray G. A., 1998, Oster G, et al, 1999]. Все сказанное выше, позволяет взглянуть на ожирение к ак на болезнь эволюции человека или как на болезнь современного образа жизни. Действительно, столь высокую распространенность ожирения в популяци и экономически развитых стран нельзя объяснить, не принимая в расчет неко торых особенностей современного образа жизни, существенных для развития ожи рения [Hill J. O., Peters J. C., 1998]. По аналогии с инфекц ионными заболеваниями можно говорить о пандемии ожирения, выделяя в качестве пандемических факторы, способствующие его развитию. Это прежде всего малоподвижност ь и питание с большим количеством жирных продуктов. Увеличение частоты ожи рения в последнее время напрямую связано с усилением действия именно этих фак торов [Dick A, et al. 1999, Hernandez B, et al. 1999]. Далее нам хотелось бы рассмотреть ряд вопросов, весьма существенных в плане построения программ, направленных на уменьшение заболеваемост и ожирением. К сожалению, вопросы эти до сих пор не получили развития в эпидемиологических исследованиях, и нам не остается ничего другого, ка к анализировать их опираясь на собственный опыт. Отношение общества к ожирению До настоящего времени в обществе преобладает взгляд, что ожирение ест ь наказанное безкультурие, наказанное обжорство, наказанная лень, и что лечение тучности - личное и самостоятельное дело того, кто страдает от эт ого заболевания. На основание этого отношение к больным ожирением на бытов ом уровне очень часто имеет оттенок порицания или иронии. Можно указать и н а случаи дискриминации полных людей. Люди, страдающие ожирением, встречаю тся с большими трудностями при попытках устроиться на работу или при попытк ах устроить свою личную жизнь. Во многих странах стоимость медицинской страховки дифференцируется в зависимости от наличия и степени выражен ности избытка веса у человека. Это обосновано с той точки зрения, что вероятнос ть наступления страховых случаев у тучных действительно значимо выше че м у людей с нормальным весом, но с точки зрения общественной марали это не обоснованно. Действительно, если общество заставляет тучных больше стр адать и больше платить, то, будь оно гуманным, оно постаралось бы, задействуя социальные механизмы, сделать так, чтобы люди реже болели ожирением. Дру гими словами, общественное сознание еще очень далеко от представлений, что по лные люди это больные люди и причина их заболевания скорее всего не в безудер жном пристрастии к еде а в сложных метаболических нарушениях, ведущих к избыточному накоплению жира в жировой ткани. Соответственно, общество еще далеко и от осознания необходимости построения и реализации программ, направленных на профилактику ожире ния. Безусловно, такая программа, вещь очень дорогостоящая, но и проблема ожирения, как мы уже выше отмечали, тоже стоит больших денег. Нужно рассматривать как положительное, то, что общество начало тратить деньги на создание программ профилактики таких заболеваний, как гипертоническ ая болезнь, инсулиннезависимый сахарный диабет и ишемическая болезнь сер дца. Но, укажем, что патогенез этих заболеваний очень тесно переплетается с патогенезом ожирения. Отсюда, как нам представляется, было бы целесообра зным уже сейчас строить программы профилактики избыточного веса как неотъе млемую часть программ по предупреждению гипертонической болезни, ИБС и ИНСД. Отношение врачей к ожирению Очень многие врачи не считают ожирение серьезным заболеванием и не включают в свои задачи проведение мер, направленных на профилактику и лечение ожирения. Довольно часто врачи не осознают причинной связи существующей между ожирением с одной стороны и гипертонической болезн ью, ИБС и ИНСД с другой. Проводя лечение этих заболеваний, врачи не настаивают н а коррекции избыточнгой массы тела, хотя это, как известно, является мощны м фактором улучшения контроля заболеваний, причинно связанных с ожире нием [ Bray G . A ., 1998, ]. Врачами не до конца осознается, что ведущим методом ле чения ожирения являются сочетание диеты и физических нагрузок. И диета и физические нагрузки нуждаются в тщательном, хорошо продуманном и строго индивидуа льном дозировании. Но часто, когда врач высказывает пожелание похудеть, он не вносит конкретных рекомендаций, оставляя пожелание похудеть не более чем пожеланием. Нам представляется, что такое положение обусловлено тем, что для большинства практических врачей в силу их образования, ожирение воспринимается скорее как плод человеческой распущенности и лени, че м конкретное заболевание обмена веществ. Отношение пациентов к ожирению Ожирение нельзя вылечить без ведома больного. Ожирение нельзя вылечит ь без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациент ом. А если так, то для достижения хорошего эффекта просто необходимо, что бы на ши пациенты правильно понимали нас. А как проблему избыточного веса поним ают сами пациенты? Согласно нашей оценке в отзывах больных чаще всего присутствуют следу ющие характеристики проблемы: Похудеть мешает отсутствие силы воли. Во всяком случае, силы воли, как полагают сами больные, недостаточно что бы сдержать аппетит и есть толь ко то, что предписывает диета и только в то время, когда она это предписывает . Отсюда поиск средств, направленных на снижение аппетита. Сверхценност ью чрезмерного аппетита в развитии ожирения определяется и высокая попул ярность "кодирования" и подобных ему методов, направляемых на уменьшение желани я есть. Ожирение есть нарушение обмена веществ, следствие "зашлакованности организма". Отсюда поиск конкретных лекарств от "нарушения обмена вещест в" и препаратов, на которых написано, что они очищают организм от "шлаков". Вообще, следует отметить, что больные ожирением очень доверчивы и охотн о соглашаются на применение любых средств, которые реклама рекомендует для лечения избыточного веса. Многие пациенты полагают, что ожирение передалось им по наследству от и х тучных родителей, и в силу этого является по сути неизбежным. Отсюда, как они полагают, любое лечение бессмысленно. Ошибочность данной точки зре ния очевидна. По наследству передается не само ожирение, а лишь склонность к полноте, то есть более высокая, чем в среднем, способность набирать лишни е килограммы. У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение. В этой связи рекомендации врача часто приближаются по ценности к представлен иям, почерпнутым из популярной литературы. Назначения, осуществляемые вра чом представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначен ия разного рода целителей. В представлениях многих пациентов снижено значение такого традиционн ого и по сути единственного самодостаточного метода лечения, как диета. Представления о диете у большинства пациентов носят характер неизбеж ного самоистязания. Их часто пугает сам термин "диета"! Пациенты очень охотно соглашаются с тем, что диеты бесполезны и, что даже если в результате самоограничений и удастся сбросить несколько килограммов, то потом все эти килограммы неизбежно вернутся. Поскольку неверные представления снижают доверие к рекомендациям вра ча и мешают пациенту правильно и адекватно взглянуть на ситуацию (что несомн енно отразится на качестве лечения), необходимо эти представления выявлять и исправлять. Укажем, что сейчас, при настоящей экспансии всяких целитель ских и околомедицинских методов в лечении ожирения, сделать это очень и очен ь трудно. ОЖИРЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ Отметим, что практически всегда ожирение рассматривается с позиций патоцентризма: "ожирение и гипертоническая болезнь, "ожирение и ИБС", "ожирение и метаболический синдром", "ожирение и рак молочной железы" и т.д. В изученной литературе мы не встретили ни одной публикации посвященно й взаимосвязи ожирения со здоровьем или таких, в которых была бы сформулирована эта важнейшая научно-практическая задача. Может быть от части и поэтому проблема ожирения до настоящего времени не имеет удовлетворительного решения. Появление валеологии, истоками которой я вляется классическая медицина, позволило шире взглянуть на дефиницию здоровья . Не ставя перед собой задачу глубокого освещения проблемы здоровья, косне мся лишь тех вопросов, которые соответствуют цели работы. Существует довольно большое количество определений здоровья (по наши м подсчетам - около 200). Вместе с тем в практической работе врачей целесооб разно не только конкретизировать понятие "здоровье", но и найти систему его измерений. В контексте данной работы целесообразным является определение соматич еского здоровья. Оно, как правило, выражается через понятие "нормы". Соответстви е организма нормальному состоянию может быть более или менее полным и, следовательно, является градуальной категорией. Разработанной систе мы объективной оценки степени соответствия организма норме в настоящее в ремя не существует. В обиходе используются такие нечеткие термины, как "крепкое ", "слабое", "пошатнувшееся", здоровье и т.п. В официальной медицине укоренилс я также не вполне определенный термин "практически здоров". Решение проблемы видится нам через существующее утверждение о том, чт о здоровье человека определяется количеством и мощностью имеющихся у н его адаптивных резервов [Агаджанян Н. А., 1983; Меерсон Ф. З., 1981, 1993; Амосов Н. М., 1987; Амосов Н. М., Бендет Я. А., 1989; Viru A; Smirnova T., 1995 и др.]. В этой связи интересен подход Н.М.Амосова [1987], предлагающего понятия "уровень здоровья", "резервные мощности организма", "коэффициент резерва" и "количество здоровья". Мы не встретили ни одной работы с валеологическим подходом к решению проблемы, заключающемся в раскрытии взаимосвязей компонентов состава тела не с патологией, а с "количеством здоровья", с гармонией этих показателей. Не т валеологических технологий, позволяющих разрабатывать индивидуаль ные программы оздоровления с уч„том взаимосвязи жировой массы тела с интегральными, межсистемными показателями здоровья. Причин этого, по на шему мнению, следующие: 1) Современная медицина в большей степени концентриру ется на проблеме болезни, чем на проблеме здоровья и 2) объективные трудности в подборе критериев, которые бы хорошо коррелировали с базисными показат елями здоровья. Как мы уже отмечали выше, понятие здоровья тесно связано с такими понятиями, как способность к адаптации, резерв адаптации, физическая работоспособность и иными, близкими к ним, которые поддаются количестве нному измерению. По существующему мнению, в качестве такого интегрального показателя здоровья мог бы с успехом выступать показатель аэробной производительности [Карпман В. Л. с соавт., 1988; Купер К., 1989; Eaton C. B. et al., 1995; Grandjean P. W., 1996; Koistinen P. et al., 1996; Trappe S. W. et al., 1997 и др., Тхоревский В.И. с соавт., 1997]. Этот показатель легко тестируется. В роли его количественной характеристики могут выст упать хорошо известные показатели PWC170 и МПК (максимальное потребление кислорода)* и соотношение МПК/вес [Карпман В. Л. с соавт., 1988, Тхоревский В.И. с соавт., 1997] Мы исследовали взаимосвязи отдельных компонентов состава тела (жирово й и мышечной массы) с общей физической работоспособностью [Козупица Г.С., 1998]. Максимальное потребление кислорода (МПК), рассчитывали по В.Л.Карпману с соавт [1989]. Жировая масса тела (ЖМТ) и мышечная (ММТ) определялись соматотропическим методом по Matiegka [цитируется по Э. Г. Мартиросову, 1982]. Результаты исследований показали, что жировая масса тела человека и аэробная производительность, выраженная через соотношение МПК/вес, взаимосвязаны между собой (r2=0,47). Эта взаимосвязь описывается регрессионным полиномиальным уравнением третьей степени: ЖМТ = -0,003((МПК/МТ)3 + 0,0593((МПК/МТ)2 + 4,089((МПК/МТ) + 105,2 Зависимость между ЖМТ и соотношением МПК/вес в данном интервале описыва ется следующим уравнением линейной регрессии: ЖМТ = -0,32МПК/вес + 37,4 Затем названная связь становится криволинейной и на уровне ЖМТ 12% - теряется (r = -0,07, r2 = 0,04). Поэтому можно утверждать, что интервал 12% < ЖМТ < 15% - зона наиболее благоприятная для физического здоровья человека. В ряде руководств утверждается, что максимально допустимая норма содер жания жира в организме мужчины должна составлять 17-19% [Купер К., 1988]. Уточним, что данная величина определена статистически вне связи с какими либо количественными показателями здоровья. Согласно результатам наших исследований, максимально допустимая норма содержания жира в организ ме мужчины не должна превышать 15%. Формула взаимосвязи ЖМТ и соотношения МПК/вес позволяет индивидуальн о рассчитывать оптимальный уровень жировой массы тела для достижения хо рошего или отличного интегрального показателя здоровья. С целью определения д анных величин ЖМТ в формулу подставляются значения МПК/вес, соответствующи е оценкам "хорошо" или "отлично" по К.Куперу в модификации Н.М.Амосова и Я.А.Бендета [1989] (таблица 1). Таблица 1 Нормы оценки аэробной производительности организма (по К.Куперу в модификации Н.А.Амосова и Я.А.Бендета, 1987) Степень физической тренированности МПК/вес (мл/кг/мин) Очень плохо менее 25 Плохо 25-34 Удовлетворительно 35-42 Хорошо 42-50 Отлично более 52 Нами установлено также, что с уровнем аэробной производительности (PWC170) взаимосвязана мышечная масса (r2 = 0,436). Эта взаимосвязь описывается следующей степенной функцией: ММТ = 3,28(PWC1700,328. Формула взаимосвязи мышечной массы с уровнем общей физической работоспособности также позволяет рассчитывать должное количество мы шц для достижения оптимальной аэробной производительности и индивидуализи ровать программы коррекции названных показателей. Для определения должных ве личин ММТ в формулу подставляют значение PWC170 соответствующее оценке "отлично" по В.Л.Карпману с соавт. [1989] в нашей модификации (таблица 2). Таблица 2 Нормы оценки PWC170 Степень физической тренированности PWC170/МТ, кГм/кг Очень плохо менее 10 Плохо 10-13 Удовлетворительно 14-18 Хорошо 19-21 Отлично более 21[Ѓ.©.5] Приведенные выше соображения вводят понятия как идеальной, так и максимально допустимой мышечной массы, а уравнение (формула2) вводит их количественную характеристику. Дело в том, что в ряде ситуаций мы можем наблюдать как бы "избыточную мышечную массу". Это актуально еще и потому, что в последние годы бодибилдинг (наращивание мышечной массы во многом с косметической целью) приобретает все большее распространение. Сущест вуют опасения, что некоторые силовые виды спорта, бодибилдинг и др. могут вест и и к ухудшению состояния здоровья. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении и мы планируем это исследование провести. Полученные критерии оценки ММТ и ЖМТ были апробированы в эксперименте на 45 испытуемых (мужчины) в возрасте от 16-30 лет в динамике - 12 месяцев. Участники эксперимента были разделены на две группы. Вводдная и заключительная части занятия в обеих группах были одинаковыми. Отличи я касались только основной части занятия. Первая (контрольная) группа занималась по базовым программам бодибилдинга [Уайдер Д., 1993]. Во второй (экспериментальной) группе основная часть занятия дополнительно вклю чала программы развития аэробной выносливости (езда на вело тренажере, бег на третбане, прыжки со скакалкой), подобранных по К.Куперу [1989] в нашей модификации с учетом уровня функциональной подготовленности занимающ ихся и критериев оценки ММТ, ЖМТ и ИПМС, разработанных нами. Эта программа тренировок была названа "способ оздоровления, коррекции массы и пропор ций тела "Аэробилдинг". Полученные данные свидетельствуют о том, что одна силовая подготовка, хотя и приводит к увеличению мышечной массы, но не ведет к увеличению интегрального показателя здоровья. Тогда как сочетание силовых и аэро бных упражнений по разработанным нами программам ведет как к эффективном у увеличению мышечной массы, так и к повышению уровня здоровья. Итак, состав тела и в первую очередь соотношение жировой и мышечной массы, являются факторами, влияющими на интегральные показателями здор овья. С учетом влияния этих факторов мы можем прогнозировать оптимальный со став тела, необходимый для оптимального состояния здоровья. Этиология и патогенез ожирения До последнего времени мы могли лишь с сожалением констатировать, что более или менее точно причина развития ожирения может быть определена нами не более чем в 3-5 случаях из 100, а именно при так называемом вторичном ожирении, связанном с некоторыми эндокринными болезнями и поражение м центральной нервной системы. Действительно, не вызывает сомнения, что, например, при гипотиреозе ожирение развивается вторично, ввиду недост атка продукции тиреоидных гормонов и отмечающегося, в силу этого, торможени я процессов липолиза. Нарастание избыточной массы тела при инсуломе очев идно связано с угнетением липолиза на фоне гиперинсулинизма и, возможно с нарушением пищевого поведения и гиперфагией, которая очень характерна для гиперинсулинизма, наблюдаемого при инсуломе. Гиперфагией может быть обусловлено и ожирение, развивающееся при органическом поражении неко торых зон головного мозга, ведающих пищевым поведением (церебральное ожирени е). И так далее. В остальных же 95-97 случаях из ста, когда ожирение развивается первично, и, в силу этого, не связано с какой либо конкретной причиной, механизм его развития до конца не ясен. И, полагаем, нет нужды уточнять, что именно отсутствие точных научных представлений о механизмах нарастания избы точной жировой массы и создает ту неудовлетворительную ситуацию, которая складывается сейчас в лечение ожирения. Для объяснения природы заболевания было предложено довольно большо е количество гипотез, многие из которых не утратили своей актуальности д о настоящего времени, обсуждение же других может представлять интерес ли шь в историческом аспекте. Вообще, история развития наших представлений об этиологии и патогенез е ожирения отражает ту интересную ситуацию, когда гипотезы, казалось бы, очевидные с самого начала, в дальнейшем при появлении новых данных уже переставали нас устраивать. Истина, как бы, ускользала от нас, объяснени я становились все более замысловатыми, возникало ощущение, что дело это да леко не такое простое и мы бросались в другую крайность. Возникали гипотезы о б ожирении, как о сложном полиэтиологическом и полипатогенетическом заболевании, которые тут же вступали в противоречие с тем очевидным фак том, что в основе заболевания лежит в общем то абсолютно физиологическое явл ение, а именно способность жировой ткани накапливать жир. Так, например, очень логичной выглядела схема развития заболевания, ставящая во главу угла энергетический дисбаланс. Согласно этой гипоте зе, ожирение развивается при преобладании энергии потребления над энерг ией расхода. Данная ситуация может развиваться как при избыточном потребл ении пищи, так и при малоподвижности (переход на более спокойную работу, прекращение занятий спортом и т.д.). Логичным подтверждением этой схемы являются общеизвестные факты - при увеличении потребления пищи масса т ела человека чаще всего нарастает, а при отказе от пищи снижается. При уменьшении двигательной активности масса тела может увеличиваться, а при интенсивных тренировках снижаться. И в плане доказательства соответс твия данной гипотезы истине нас должны интересовать два глобальных вопроса , а именно, свойственно ли чрезмерное потребление энергии хотя бы большин ству больных ожирением, и действительно ли расход энергии у полных людей зна чимо ниже такового у худых. Мы могли бы непосредственно перейти к анализу эти х вопросов, однако нам показалось целесообразным привести здесь неболь шой обзор, посвященный регуляции пищевого поведения и потребления энергии. Дело в том, что в более ранних монографиях, посвященных ожирению, сам факт чрезмерного потребления энергии полными людьми ни у кого не вызывал сомнения. И повествование начиналось сразу с рассмотрения регуляции пи щевого поведения. Именно в регуляции авторы искали поломки ведущие далее к разв итию ожирения. Нам всегда представлялось сомнительным, что в основе болезни , которая встречается практически у каждого второго взрослого человека, лежит какая то сложная изолированная поломка, проявляющаяся только тем, что л юди становятся более склонными к еде. Регуляция потребления энергии Напомню, что элементарное пищевое поведение управляется ядрами вентромедиального и латерального гипоталамуса. При разрушении вентромедиальных ядер экспериментальное животное испытывает постоя нную гиперфагию, потребление пищи увеличивается и вес быстро нарастает. Пр и стимуляции же этих ядер потребление пищи сокращается, что при повторяющ ихся воздействиях может привести к уменьшению жировой массы. Латеральная об ласть - при ее стимуляции у животных возникают импульсы на потребление пищи, а п ри разрушении, наоборот, потребление пищи сокращается [Ян Татонь, 1985]. В целом схема регуляции пищевого поведения на уровне гипоталамически х ядер осуществляется следующим образом. В состоянии сытости вентромедиальные ядра активны и осуществляют сдерживающую импульсацию на латеральную область гипоталамуса - пищев ое поведение угнетено. При голоде, а так же на фоне инъекции инсулина сдерживающая импульсация из вентромедиального ядра прекращается, лате ральная область становится активной и потребление пищи стимулируется. Переда ча сдерживающих импульсов из вентромедиального гипоталамуса в латерал ьную область осуществляется по нервным путям. При нарушении целостности эт их путей в эксперименте пищевое поведение усиливается - развивается гипер фагия. Полагают, что клетки вентромедиальных ядер непосредственно реагируют на уровень глюкозы в крови и если этот уровень достаточен, то тормозящее влияние на латеральную область присутствует. Если уровень глюкозы сниж ается, что бывает при голодании, или при инъекции инсулина, то тормозящее влиян ие снимается, латеральная область активируется и возникает пищевое повед ение. Транспорт глюкозы в нервные клетки вентромедиальных ядер гипоталаму са является инсулинзависимым. Другими словами, на уровне вентромедиальны х ядер оценивается не столько концентрация глюкозы в крови, сколько ее метаболическая доступность [King B. M. et al., 1996]. В регуляции пищевого поведения кроме гипоталамических ядер участвую т и другие отделы центральной нервной системы. Практически во всех вышележ ащих отделах среднего мозга, а так же в коре обнаружены зоны, при разрушении ил и при стимуляции которых возникают изменения пищевого поведения [King BM et al., 1996; Vander Tuig J.G., Beneke W. M., 1996]. Сказанное поз воляет заключить, что пищевой центр, как таковой, это совокупность ядер, расположенных на разных уровнях центральной нервной системы. Пищевой ц ентр очень тонко и сложно реагирует изменениями пищевого поведения на те или иные изменения внешней и внутренней среды. В результате пищевые стимулы приобретая сложную эмоциональную окраску, возникают как в условиях деф ицита метаболитов, так и в условиях, вроде бы не связанных с необходимостью ест ь, например, при волнениях, при виде пищевых деликатесов или при виде богат о сервированного обеденного стола и т. д.. В ряде случаев при опухолевых процессах в центральной нервной системе, а так же при некоторых других поражениях головного мозга у больных развив ается ожирение, связанное с патологической гиперфагией, что может говорить о заинтересованности тех или иных структур пищевого центра. Это так назыв аемое церебральное ожирение. Его представленность в общей структуре заболев аемости ожирением не больше 0,1%. В остальных же случаях связывать развитие ожирени я с поломками пищевого центра не представляется возможным. Для полноты картины укажем, что участие центральной нервной системы в развитии ожирения может не исчерпываться только влиянием нервных стру ктур на пищевое поведение. Доказано, что ядра вентромедиального гипоталамус а участвуют и в регуляции термогенеза, или, говоря шире, в регуляции расход а энергии. Это участие доказывается и экспериментами, когда после разруш ения ядер гипоталамуса масса тела экспериментальных животных нарастала даж е в том случае, если они содержались на рационах со сниженной калорийностью, а применение диеты с низким содержанием белка, которая сама по себе стимулирует термогенез, сдерживало нарастание веса у этих животных [Vander Tuig J. G., Beneke W. M. 1996]. Далеко не до конца исследован вопрос о гуморальной ре гуляции пищевого поведения. В последние два десятилетия появились исследования, показыв ающие роль тех или иных нейропетидов и медиаторов нервной системы в регуляци и потребления пищи. Так, в частности установлено, что при повышении активн ости катехоламинов в центральной нервной системе пищевое поведение снижает ся. На этом принципе построено применение анорексигенных препаратов, агони стов катехоламинов - амфепромона, фентермина, мазендола и других [Vander Tuig J. G., Beneke W. M. 1996]. Исследована и роль другого нейротрансмиттера - серото нина. Показано, что при повышение его уровня в гипоталамических структурах возникает чув ство сытости и пищевое поведение снижается, а при уменьшении - наоборо т повышается. Установлено, что наиболее отчетливо повышение уровня серот онина наблюдается после употребления пищи богатой углеводами или белками и с вязано это с особенностями обмена и прохождения через гематоэнцефалический б арьер предшественника серотонина аминокислоты триптофана [Campbell D.B., 1991]. С влиянием серотонина на пищевое поведение связан аноректический эфф ект некоторых препаратов, агонистов серотонина - фенфлюрамина, дексфенфлюр амина и флувоксетина, усиливающих обратных захват этого амина в синаптическо й щели и уменьшающих его разрушение моноаминоаксидазой. Интересно, что первоначально эти препараты разрабатывались и предлагались как антидепрессанты, а флувоксетин (прозак - Эли-Лили США), как антидепрессан т широко применяется и сейчас. Действительно, в основе многих депрессий л ежит снижение уровня мозгового серотонина. Известно, что иногда депрессия м ожет сопровождаться усилением пищевого поведения и гиперфагией. Существу ет гипотеза, что переедание, ведущее к развитию ожирения может быть следст вием т.н. скрытых депрессий, когда человек, ощущая приближение депрессии, ест много. Благодаря этому уровень мозгового серотонина повышается и настр оение улучшается [Campbell D. B., 1991]. Полагают, что со снижением уровня мозгового серотонина связаны и таки е пищевые нарушения, как гиперфагическая реакция на стресс и предменстру альная гиперфагия, а так же гиперфагия, развивающаяся обычно у курильшиков пр и отказе от курения. Это положение подтверждается и тем, что применение диетических регуляторов, агонистов серотонина (фенфлюрамин, дексфенфл юрамин) довольно эфективно снимает данные виды гиперфагии [Campbell D. B., 1991]. Наряду с катехоламинами и серотонином известен еще ряд веществ, так ил и иначе влияющих на пищевое поведение: нейропептид-Y, холецистокинин, лепт ин, кортикотропит релизингфактор, эндорфины, некоторые аминокислотные последовательности (фрагменты молекулы АКТГ) и др. Их влияние на потребл ение пищи различно. Снижение потребления пищи связывают с лептином и холецистокинином, а повышение - с нейропептидом Y и эндогенными опиатам и ( эндорфинами ) [Drewnowski A. е t al., 1995, Lauterio T. J., et al, 1999]. Подчеркнем, что сама пища, вернее нутриенты, в ней содер жащиеся, являются мощными и, скорее всего, самым главными регуляторами аппетита и пищевог о поведения. Установлено, что чувство голода возникает при уменьшении содержания глюкозы в крови и в спиномозговой жидкости, а так же гликоген а в печени. Рецепция этого состояния осуществляется с участием афферентн ых волокон вагуса и "пищевых" ядер гипоталамуса. При восстановлении в ходе е ды обычного содержания глюкозы наступает насыщение и потребление пищи прекращается. Другими словавми, организм довольно жестко контролируе т потребление углеводов и их баланс. Обусловлено это скорее всего малой емкостью депо гликогена. Действительно, по оценкам разных авторов возможности накопления гликогена в организме не превышают 120 - 170 г [Кендыш И. Н., 1985]. Несколько иначе обстоят дела с потреблением жира. Согласно данным ряд а исследований увеличение количества жира в пище не приводит к адекватн ому уменьшению потребления других нутриентов и делает общее питание боле е калорийным [Lawton C. L. et al., 1994, Buemann B., et al, 1998, Carmichael A. R. 1999]. Эти исследования позволяют сделать вывод, что рег уляция потребления энергии на фоне диеты с большим содержанием жира нарушаетс я, что может привести к перееданию. Кстати, избирательное удаление жира из диет ы не ведет к адекватному увеличению потребления других нутриентов и к полн ой энергетической компенсации дефицита жира [Pi-Sunyer F. X., 1990]. В отличии от углеводов, возможности накопления жира могут достигать несколько де сятков килограммов. Видимо, этим обусловлено отсутствие тесной связи между потреблением жира и массой его запасов. Пищевые нарушения у больных ожирением Примерно в 30-40% случаев у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречается гиперфагическая реакция на стресс, компульсивная гиперфагия, углевод ная жажда и предменструальная гиперфагия [Aicianaineay O. Г., 1989; Wurtman J et al., 1987, Greeno C. G., et al. 1999]. Данные нарушения ч асто сочетаются, то есть у одного пациента могут в той или иной степени быть выражены некото рые из них или даже все. Последнее, кстати, может свидетельствовать о близки х механизмах их возникновения и развития. Поскольку в отечественной лите ратуре сведений о них очень мало, дадим небольшую справку. Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после оконч ания действия фактора вызвавшего стресс, у человека резко усиливается а ппетит и возникает желание есть. Чаще всего пища при этом не дифференцируется, другими словами, люди едят все подряд, хотя есть исследования, показываю щие, что предпочтение в этом состоянии отдается все таки продуктам жирным и сладким. Поскольку фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, то и чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного п ериода, что далее может вести к нарастанию избыточной массы тела. Очень близко к понятию гиперфагическая реакция на стресс лежит и понят ие компульсивная гиперфагия. В этом случае больные без видимых причин, или, во всяком случае, по причинам, ими не осознаваемым потребляют большое количество пищи, опять же чаще сладкой и жирной и чаще в виде так называемых закусок, то есть в виде дополнительных приемов пищи, не связа нных с основными приемами еды. Полагают, что в основе компульсивной гиперфаг ии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стре сс, только в последнем случае причина, вызвавшая стресс осознается, а в перв ом - нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается т.н. но чная гиперфагия - императивное повышение аппетита в вечернее и ночное врем я [Birketvedt G. S., et al. 1999]. Углеводная жажда. Отметим, что термин этот вошел в обих од тогда, когда основную причину ожирения связывали именно с избыточным потребление м углеводов. Сейчас чаще говорят просто о пищевой жажде, полагая, что для е е удовлетворения пациентам требуется пища, оптимально, одновременно сла дкая и жирная - шоколад, мороженное, крем и т.п. В случае с углеводной жаждой подобного рода пища похожа по своему эффекту на наркотик. В его отсутств ии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоми нающее абстиненцию, тогда как при потреблении сладостей эти явления проходя т [Wurtman J et al., 1987]. Предменструальную гиперфагию можно рассматривать ка к одно из проявлений синдрома предменструального напряжения. Явления гиперфагии, опять же ч аще с предпочтением сладкой и жирной пищи, наблюдаются у женщин в течение 4-7 дне й перед месячными. Логично было бы предположить, что наличие пищевых нарушений ведет дале е к развитию ожирения, однако, большинство авторов воздерживаются от стол ь категорических оценок. Дело в том, что данные нарушения, во-первых, наблюдаются с примерно близкой частотой как у больных ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела [Wurtman J et al., 1987, Greeno C. G., et al. 1999]. Во-вторых, данные нарушения часто развиваются у больн ых уже после того как у них развилось ожирение [Aicianaineay O. Г., 1989]. В третьих, данные нарушения часто носят не постоянный характер. Многие пациенты отмечают, что стрессовая гиперфагия наблюдается у них лишь иногда. Друг ие замечают, что при волнениях одной интенсивности действительно возник ает желание есть, тогда как при волнениях большей или меньшей интенсивност и желание есть может полностью отсутствовать [Aicianaineay O. Г., 1989]. Не удается доказать так же, что пациенты с пищевыми нарушениями потребляю т больше энергии [Greeno C. G., et al. 1999]. Механизмы возникновения пищевых нарушений до конца не установлены. Полагают, что они связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структ урах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения [Leibowitz S. F., Alexander J. T. 1998]. В развитии пищевых нар ушений принимают участие и эндорфины. Во всяком случае, применение налоксона - антагониста опиатов , ведет к уменьшению проявлений компульсивной гиперфагии [Drewnowski A. е t al., 1995, Birketvedt G. S., et al. 1999]. Нельзя не согласиться с мнением многих авторов, что пи щевые нарушения представляют собой весьма серьезную проблему для лечения ожирения [Greeno C. G., et al. 1999], поскольку желание есть у таких больных носит императивный характер и распространяется, как правило, именно на те продукты, которые в больших количествах есть нежелательно (шоколад, пирожные с кремом, мороженное и т. п.). Установлено, что наличие пищевых нарушений является одним из значимых предикторов повышения веса после его успешного сниж ения [McGuire M. T., et al. 1999]. Потребление энергии у лиц, страдающих ожирением На уровне бытового сознания очень популярна точка зрения, что полные лю ди едят неадекватно много и все их попытки убедить нас в обратном воспринимаются не более, чем попытки скрыть от нас истину. Мысль эта популярна на столько, что активно поддерживается и многими врачами. Одн ако, до настоящего времени нет ни одного сколь нибудь серьезного исследова ния, демонстрирующего, что полные люди потребляют действительно в среднем б ольше энергии, чем худые. Хотя попытки доказать это предпринимались многокра тно [Campbell L. V. 1998, Wells J. C. 1998]. I.Andersson и S.Rossner [1996] применили довольно оригинальный метод исследования потребления энергии. Пациенты с ожирением, а так же лица, отобранные для контроля, в течение трех месяцев звонили в исследователь ский центр всякий раз после еды и сообщали об использованных в пищу продукта х и об их количествах. При этом было установлено, что и при ожирении и в контроле была примерно одна и та же суточная калорийность, порядка 2700 ккал. Полные люди потребляли больше белков, а худые - больше алкоголя. Достоверной разницы в потреблении других нутриентов авторы не отметил и. Как полные так и худые потребляли больше пищи (энергии) в выходные дни. Как среди полных, так и среди худых встречались люди с большим потребление м энергии (примерно одна треть). Как у полных, так и худых с большим потреблением энергии это увеличение суточной энергетики пищи достигал ось за счет большего потребления жиров. Согласно эпидемиологическим данным C.Bolton-Smith et al. [1994] имеется неожиданная, но значимая обратная корреляция между ИМТ и суточной калорийностью пищи. Другими словами, чем больше человек весит, тем меньш е он потребляет энергии. Интересны исследования V.George et al. [1989]. Авторы изучали дневники питания, полученные от 430 человек, как имеющих избыточных вес, так и весящих нормально. Далее по критерию суточной калорийности авторы разд елили совокупную выборку на две группы. Одну составили люди с привычно больши м потреблением энергии, вторую те, калорийность дневного рациона которых была небольшой. Оказалось, что люди с избыточным весом чаще встречались среди лиц с небольшим потреблением энергии. И наоборот, худые в основном оказывал ись среди лиц с большим потреблением калорий. Отметим, что дневниковый метод анализа структуры питания некоторыми авторами критикуется. Существует мнение, что полные люди сознательно и ли неосознанно занижают данные о потребление пищи [Schutz Y. 1995]. Однако, существуют исследования, показывающие, что занижение отчетов о потребл ении пищи одинаково характерно как для полных, так и для худых [Samaras K. et al., 1999]. Укажем, что хорош этот метод или плох, в настоящее время он остается единственным, позволяющий в естественных условиях исследов ать калорийность и нутриентный состав питания [Bandini L. G., et al. 1999]. Нам представляется, что неточности, возникающие при дневниковом методе ана лиза, могут быть уменьшены с помощью более основательного иструктажа испыту емых, стандартизации используемых в пищу продуктов, блюд и порций. Структура расхода энергии у больных ожирением То, что патогенез ожирения может быть связан с нарушением расхода энергии, как гипотеза выглядит довольно логично. И не случайно, что состоянию расхода энергии у тучных больных изучалось всесторонне. В достаточно большом числе работ показано, что расход энергии в покое у больных ожирением не меньше, а наоборот, больше чем у лиц с нормальной массой * [Astrup A., 1987; Bandini L.G et al., 1990, Weyer C., et al, 1999]. По данным ряда исследований, у больных с ожирением по ср авнению с контролем повышен и общий расход энергии [Bessard T. et al., 1983.; Bandini L. G. et al., 1990, Wells J. C. 1998]. Что касается постпрандиального термогенеза, то по дан ным ряда авторов у больных ожирением он достоверно ниже, чем в контроле [Shetty P.S. et al., 1981; Astrup A. е t al., 1987]. Это нарушение определенным образом связано с нарушением реакции симпато-адреналовой системы на пищевые раздражител и. Так, по некоторым данным, уровень норадреналина в ответ на прием пищи у больн ых ожирением хотя и увеличивался, но значительно меньше, чем у лиц с нормаль ным весом [Astrup A. е t al., 1987]. В исследовании J. Salas-Salvado и соавторов [1993] у больных с ожирение м по сравнению с контролем обнаружено уменьшение образования тепла, как п осле нагрузки глюкозой, так и после физической нагрузки. Это позволяет заключ ить, что у больных с ожирением страдает не только постпрандиальный термоген ез, но и термогенез, связанный с физической деятельностью*. Основываясь на данных, рассмотренных выше, можно утверждать, что у пациентов с ожирением нарушена структура расхода энергии. Вместе с тем нет ни одного убедительного исследования, демонстрирующего, что полные лю ди расходуют значимо меньше энергии чем худые [Wells J. C. 1998, Weyer C., et al, 1999]. Завершая анализ концепции энергетического дисбаланса, как возможно й причины ожирения, укажем, что несмотря на свою кажущуюся логичность он а имеет ряд довольно серьезных противоречий. В самом деле, не является тве рдо доказанным ни то, что больные ожирением потребляют больше энергии, чем худые, ни то, что они по сравнению с худыми меньше ее тратят. С позиций эне ргетического дисбаланса довольно трудно ответить на вопрос, почему пр и одном и том же состоянии потребления и расхода энергии далеко не все заболевают ожирением. Даже в экспериментах на добровольцах, когда на довольно длительное время энергетика их питания на 50-70% превосходило суточную норму, находились такие, масса тела которых не нарастала [Horton T. J et al., 1995]. С позиций энергетического дисбаланса трудно объяснит ь и многочисленные факты, когда масса тела пациентов неуклонно нараставшая до этого, затем, без каких либо усилий с их стороны на длительное время стабилизировалась, пр ичем пациенты не меняли ни образа питания ни образа жизни. С позиций этой гипотезы довольно трудно объяснить природу рецидивов ожирения. Так, в частности, оказались несостоятельными попытки связат ь склонность к рецидивам с некоторым снижением энергетики расхода, кото рое может наблюдаться в ходе диетотерапии, так как после окончания соблюде ния диеты и возвращения к исходному питанию энергорасход так же быстро возвращается к исходному уровню. Роль дисбаланса нутриентов в патогенезе ожирения С позиций гипотезы энергетического дисбаланса нет разницы и в том, в вид е какого именно нутриента - жира, или углеводов, поступает избыток энергии . Такая разница действительно могла бы отсутствовать если выполняется по крайней мере два условия. Во-первых, жиры и углеводы, на долю которых приходится порядка 85-90% поступающей энергии, должны свободно переходить друг в друга, и, во-вторых, окисление их должно быть одинаково доступным и на энергетическом уровне одинаково выгодным для организма. Однако исследования, специально посвященные этому вопросу, показываю т, что и первое и второе условие не исполняется организмом в полной мере. Энергетический эффект (разница между затраченной и полученной энерги ей) расщепления углеводов выше, чем таковой от расщепления жиров [Acheson K. J. et al., 1984, Flatt J-P., 1997], а утилизация жира непосредственно из пищи более проста и в энергетическом плане более выгодна, чем формирование ж ира из углеводов [Acheson K. J. et al., 1988]. Другими словами, при достаточном поступлении этих субстратов в организм, последний при окислении отдае т предпочтение углеводам, а при утилизации - жирам. Установлено, что хотя взаимопереход жиров и углеводов, вещь возможная, однако, представленность его в организме весьма невелика, то есть метабо лизм каждого из этих нутриентов относительно автономен. Это подтверждаетс я и данными, Acheson K. J. et al. [1988] согласно которым, у человека источником накопления жира в депо служит в основном диетический жир, а не углеводы, поступающие с пищей [Acheson K. J. et al., 1984, Acheson K. J. et al., 1988; Horton T. J. et al., 1995; Willett W. C., 1998]. Синтез жиров de novo из углеводов возможен только при их одномоментном и массивном, порядка 500 г, поступлении в организм [Acheson K. J. et al. 1988, Hellerstein M. K et al., 1991; Horton T. J. et al., 1995; Willett W. C., 1998]. В достаточно большом количестве работ принципиально показано, что увеличение доли жира в пище, приводит в большей степени к увеличению ег о накопления, чем к повышению окисления жирных кислот. Так, по данным Flatt et al. [1985] добавление маргарина к стандартному завтраку не увеличивает окисления жиров по крайней мере в течение следующих девяти часов. Согла сно данным Schutz et al. [1992], добавление жира к стандартному суточному рациону не приводит к заметным изменениям окисления липидов в течение с уток. Возможности утилизации жиров и углеводов существенно различаются. Емк ость депо углеводов в организме лимитирована и составляет порядка 70 г в печен и и 120 г в мышцах [Кендыш И. Н., 1985]. В виду ограниченной возможности депонирования углеводов, организм довольно жестко контролирует их бал анс. Баланс углеводов поддерживается с одной стороны их преимущественны м окислением, а с другой, регуляцией их потребления. Так, по данным Flatt et al. [1987] потребление углеводов в настоящий день в большей степени зависит от количества углеводов, съеденных накануне, чем от других причин. Как полагают, существенную роль в формировании аппетита и в регуляции потребления углеводов играет уровень глюкозы в крови [Williams G. et al., 1991], а так же состояние депо гликогена в печени и мышцах [Novin D. et al., 1985]. В отличии от углеводов, возможности накопления жира могут достигать несколько десятков килограммов. Депонирование энергии в виде жира и бол ьшие резервные возможности жировых депо, вещь в эволюционном плане соверше нно необходимая. Видимо, этим обусловлено отсутствие тесной связи между потреблением жира и состоянием его запасов в организме. Действительно, как показали исследования C. L. Lawton et al. [1994] в течение дня после жирного завтрака испы туемые потребляли не меньше, а даже больше пищи (энергии), чем после углеводного завтрака той же калорийности. Этими же авторами был о показано, что если испытуемые в условиях свободного доступа и свободно го выбора продуктов едят в течение дня преимущественно жирную пищу, калорийность их дневного рациона оказывается почти в два раза выше, чем если пища их преимущественно углеводная. Данные исследования позволяют сде лать вывод, что регуляция потребления энергии на фоне диеты с большим содержа нием жира нарушается, что как правило приводит к перееданию. Другими словами , дисбаланс энергии развивается вторично по отношению к дисбалансу нутр иентов. Если основная масса энергии поступает в виде углеводов, то это приводит в основном к повышению расхода энергии, тогда как преобладание в пище жир ов может вести, наоборот, к увеличению накопления триглицеридов в жирово й ткани. О том, что организм человека по разному реагирует на переедание жиров ил и углеводов, говорят и данные T.J.Horton и соавторов [1995]. Схема их эксперимента заключалась в следующем. Две группы добровольцев мужчин в возрасте 18-46 лет с нормальной массой тела в течение 14 дней питались с избытком энергии, превосходящим их обычное потребление на 50%. Причем одн а группа избыток получала в виде углеводов, а вторая - в виде жиров. И хотя масса тела нарастала в обоих случаях - примерно на 3 кг за время наблюдения , изменения в обмене веществ и энергии в группах существенно различались . При переедании углеводов наблюдалось выраженное угнетение окисления жи ров, значительное усиление окисления углеводов и повышение общего расход а энергии. При переедании жиров их окисление если и увеличивалось, то незначительно. Причем, по мнению авторов, данное увеличение было связан о, скорее с нарастанием массы жира в организме, чем с увеличением содержан ия жира в пище. Практически не изменялось и окисление углеводов. Не наблюда лось и усиления дневного расхода энергии. Автономный характер жирового обмена подтверждается еще и тем, что избирательное удаление жира из диеты не ведет к адекватному увеличени ю потребления других нутриентов и к полной энергетической компенсации д ефицита жира [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Эта посылка имее т важное практическое значение, ибо предполагает, что для стабилизации массы тела может с успе хом применяться диета с одностороннем уменьшением жира, не ориентирующа я пациентов на уменьшение потребления других нутриентов и не преследующ ая цели уменьшения калорийности пищи. В этой связи интересны исследования, показывающие, что простого удален ия жира из диеты с разрешением потреблять остальные нутриенты и в частнос ти углеводы ad libitum бывает достаточно, чтобы больные ожирением начинали терять вес [Buzzard L. M., et al., 1990; Schlundt D. G., et al., 1993]*. Соображения, изложенные выше, позволили J.-P. Flatt [1987] высказа ть гипотезу согласно которой, чрезмерное потребление жиров даже в предел ах нормальной (средней) суточной калорийности может вызвать нарастание жи ровой массы тела. В соответствии с гипотезой J.-P.Flatt, масса тела остается стабильной если доля энергии, потребляемой в виде жира эквивалентна до ле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира в пище превосходит возможности его окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько вообще в э тот день потреблено энергии [Flatt J-P., 1988]. Согласно приведенной выше гипотезе, на развитие и прогрессирование ожирения влияет две группы факторов - количество потребляемого жира и возможности организма в плане окисления липидов. Действительно, в ряде работ продемонстрировано более высокое потребл ение жира больными с ожирением по сравнению с лицами, имеющими нормальный ве с [Macdiarmid J. L. et al., 1994; Tucker L. A., 1992; Seidell J. C., 1998]. Согласно результатам некоторых эпидемиологических исследований, сте пень выраженности ожирения более тесно коррелирует с количеством потребля емого жира, чем с суточной калорийностью пищи [Romieu I. et al., 1988 Bolton-Smith C. et al., 1994]. Согласно данным Bolton-Smith C. et al. [1994], ИМТ прямо коррелирует с количеством жира в пище и обратно коррелирует с количест вом углеводов и в частности сахара. Это противоречит популярным представле ниям, что пища, богатая углеводами, способствует развитию ожирения. Получает ся наоборот - препятствует. Получается, что пища, богатая углеводами защища ет человека от прогрессирования ожирения [Macdiarmid J. I., et al 1998; Grundy S. M. 1999]. Согласно данным Schutz et al. [1992], по мере нарастания ожирения увеличивается и способность организма окислять жиры. Авторами показан о, что уровень окисления жиров прямо коррелирует с массой жира в организме. Пр и этом, увеличение массы тела на 10 кг сопровождается повышением окислен ия жира на 20 г в день. Сопоставимые данные получены и Astrup et al. [1994]. Согласно их результатам, то же увеличение веса сопровождается дополнит ельным окислением 8-14 г жира в день. Снижение массы тела в процессе диетотерапии у больных ожирением, наоборот, приводит к уменьшению способности к окисл ению жира. Это может явиться причиной рецидива ожирения даже в том случае, есл и пациенты продолжают придерживаться гипокалорийной диеты, но несколь ко увеличивают долю жира в пище. Так, по данным Astrup et al. [1994] независимо от общей энергии потребления, увеличение содержания жира в диете у похудевших больных до 50% от суточной калорийности ведет к быстрому набор у веса. Согласно данным M. E. J. Lean et al. [1990] при уменьшении массы тела на 10 кг суточное окисление липидов снижается в на 23 г. Эту величину необходимо учитывать при построении диеты, направленной на профилакт ику рецидива ожирения. Как полагают, повышение окисления жира при ожирении связано с нарастан ием инсулинрезистентности жировой ткани и с уменьшением сдерживающего вл ияния инсулина на процессы липолиза. Это ведет к повышению уровня жирных кисло т в крови, а последнее по закономерностям глюкозо-жирнокислотного цикла (ц икла Рендла), приводит к подавлению окисления глюкозы и к стимуляции окислен ия жирных кислот [Randle P. J. et al., 1964]. Повышение окисления жира при ожирении может компенсировать его избыток в пище и тормозить дальнейш ее нарастание массы тела. В этой связи, ожирение можно рассматривать и как адаптацию организма к диете с высоким содержанием жира [Astrup A., et al., 1994]. Избыточное потребление жира может формироваться как передаваемая воспитанием семейная привычка питания. С учетом этого становится поня тным наличие семей с высокой частотой встречаемости ожирения. По мнению Tremblay A. [1992] предрасположенность к развитию ожирения заключается в снижении способности к окислению жиров. Одна из возможны х причин этого - состояние мышц и состав мышечных волокон [Helge J. W., et al, 1999]. Как известно, основная масса жира в организме окисляется в мышечной ткани, точнее в медленных и быстрых оксидативных волокнах, тогда как, быстрые гликолитические волокна лишены способности окислять жир. Пр и преобладании этого типа волокон в мышцах способность к окислению липи дов будет снижена [Wade A.J. et al., 1990]. Возможно, с этим связано быстрое прогрессирование ожирения у спортсменов, прекративших тренировки, но не изменивших привычного образа питания и у представителей некоторых пле мен при переходе к цивилизованному образу жизни и питанию [Helge J. W., et al, 1999]. Так по данным Kriketos A. D., et al. [1995] у индейцев Пима, для которых характерна высокая частота развития ожирения и инсулиннезави симого сахарного диабета, масса жира положительно коррелирует с количество м гликолитических волокон и, наоборот, отрицательно коррелирует с количе ством оксидативных волокон[Ѓ.©.7]. Состав мышечных волокон может меняться в зависимости от гормональног о статуса. Показано, что у женщин быстрых волокон в среднем меньше чем у мужчин. Показано, что у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом и ли силовыми видами спорта, быстрых гликолитических волокон относительно больше, чем у мужчин, ведущих спокойный образ жизни [Helge J. W., et al, 1999]. То что наследственная склонность к ожирению заключается в генетическ и обусловленном снижении способности к окислению жиров [Zurlo F., et al., 1990,] косвенно подтверждается и результатами исследовани я Eck L. H. et al. [1992], согласно которым, у лиц, происходящих из семей с частой встречаемостью ожирения, при назначении диеты с высоким содержанием ж ира происходит более быстрый набор веса, чем в группе контроля. Как замечаю т авторы, cнижение способности к окислению жира у лиц, наследственно склон ных к полноте, делает их беззащитными даже перед обычными количествами жир а в пище. Способность мышц окислять жир существенно снижается в условиях гиподинамии. С учетом этого становится понятным значение малоподвижн ого образа жизни в развитии ожирения. При физической работе, наоборот, окисл ение жира в мышцах значимо повышается. Это делает патогенетически обоснова нным включение физических тренировок в комплекс лечения ожирения [Бугубаев а С.Ж., 1998, van Baak M. A. 1999]. С ограничением двигательного режима, предположител ьно, связывают значительное учащение случаев ожирения у женщин на фоне беременности и лактации. Кстати, установлено, что в первые 2 года после рождения ребенка вес тела женщины повышается в двух случаях из трех. Ожирение в этот перио д развивается практически с вероятностью в 100%, если к моменту беременности у женщины имелся избыточный вес, или она наследственно склонна к полноте . Окисление жира снижается при отказе от курения. Связано это с тем, что никотин, содержащийся в сигаретах, в обычных условиях стимулирует расх од энергии и повышает чувствительность жировой ткани к катехоламинам. Подсчитано, что в первый год после прекращения курения масса тела куриль щика повышается в среднем на 10-12%. Подобным эффектом обладает и кофе ввиду стимулирующего действия кофеина на окислительные процессы в организме . Если по каким либо соображениям человек отказался от кофе, он рискует поправи ться на те же 10-12% от исходного уровня. Окисление жира может снижаться при некоторых эндокринных заболевания х. В частности при гипотиреозе, заболевании, обусловленном недостаточнос тью продукции гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина. Изве стно, что эти гормоны усиливают процессы липолиза и окисления жирных кисло т [Buemann B., et al. 1999]. Снижение окисления жира наблюдается и при инсуломе с гиперпродукцией гормона инсулина (органический гиперинсулинизм). Торможение липолиз а (расщепления жира) - один из основных гормональных эффектов инсулина, а прогрессирующее ожирение - один из симптомов инсуломы. Функциональный (вторичный) гиперинсулинизм наблюдается при синдром е Кушинга, заболевании, обусловленном гиперпродукцией гормонов коры надпочечников и в частности глюкокортикоидов, а так же при акромегалии , обусловленной гиперпродукцией гормона роста (соматотропного гормона ). И глюкокортикоиды и соматотропный гомон являются функциональными антаг онистами инсулина, и повышение уровня этого гормона, в общем-то, носит физиологический характер. Однако, как полагают, именно с гиперинсулини змом связано снижение окисления жира и развивающееся при этих синдромах ожи рение. Снижение окисления жира закономерно связано с возрастом. Установлено, что каждая декада жизни после 30 лет сопровождается уменьшением окисления ж ира примерно на 10 г. Полагают, что с этим связано учащение случаев ожирения в популяции лиц в возрасте 40-60 лет. Ожирение в этом возрасте встречается в 3-4 раза чаще, чем в возрасте 15-25 лет. Снижение окисления жира может наблюдаться на фоне длительного прием а некоторых лекарственных препаратов, в частности препаратов раувольф ии (резерпин, раунатин, кристипин, бринердин, раувазан и др.), а так же (-блокаторов (обзидан, пропраналол и др.). Эти препараты довольно широко применяются при гипертонической болезни. Напомним, что более чем у поло вины больных с эсенциальной гипертензией регистрируется избыточный вес, пр ичем, как установлено, повышение артериального давления у них связано с избыт очным весом патогенетически. С учетом этого назначение им перечисленных выш е препаратов вряд ли оправдано [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995]. В настоящее время установлено, что диетический жир при избытке его в пищ е может явиться причиной снижения чувствительности тканей к инсулину и развития метаболического синдрома, известного так же как синдрома-Х [Lichtenstein A. H., et al 1998]. Как полагают, с данны м синдромом связано развитие артериальной гипертензии, дислипидемии и ИНСД [DeFronzo RA, Ferrannini E., 1991; Lichtenstein A. H., et al 1998] . Показано так ж е, что ограничение жира в пище уже само по себе может приводить к снижению артериального давления, повышению толерантности к углеводам и к сниже нию атерогенности плазмы [Katan M. B., 1998, ]. Ограничение пищевого жира, таким образом, можно рассматривать как средство профилактики и лечения прояв лений данного метаболического синдрома, не зависимо от того, сопровождается он ожирением или нет. С позиций теории о ведущей роли дисбаланса нутриентов в накоплении избыточного жира можно внести ряд уточнений в тактику предупреждения и терапии ожирения. Во первых, для снижения массы тела требуется не тольк о строгое соблюдение принципа гипокалорийности диеты, но и соблюдение пр инципа преимущественного ограничения диетического жира. Во вторых, для стабил изации веса после лечения, требуется не столько ограничение углеводов, или кало рий, сколько ограничение жиров. Этот же принцип может быть положен в основу профилактики ожирения в группах риска (люди, ведущие малоподвижный обр аз жизни, имеющие отягощенный наследственный анамнез, бывшие спортсмены , беременные и кормящие женщины и др.). Подчеркнем, что ограничение жира довольно легко переносится пациентами и, в отличие от дефицита углеводо в, не сопровождается чувством голода изменениями поведения и настроения. Па циенты достаточно быстро приучаются подсчитывать количество жира в диете [Schlundt D. G., 1993]. В третьих, физические нагрузки, как фактор, увеличивающий окисление жира мышцами желательны в качестве компонента комплексной т ерапии ожирения. Однако, предстоит уточнить, какие именно параметры на грузок (интенсивность, продолжительность и частота) являются оптимальными дл я лечения этого заболевания[Ѓ.©.8]. Подведем итог. Согласно современным представлениям, в основе накоплен ия массы жира лежит не только энергетический дисбаланс (преобладание эне ргии потребления над энергией расхода) как полагали ранее, но и дисбаланс нутриентов и в частности жира [Flatt J.-P., 1988]. Установлено, что ожирение прогрессирует в том случае если масса съеденного жира превосходит возможности организма по его окислению. Расход энергии организмом определяется не только потребностями в энер гии, но и доступностью субстратов для окисления. И если по каким либо причина м организм не сможет получить необходимое количество энергии из накопле нных жиров, он неизбежно будет сокращать расход энергии. Тенденция к сокраще нию расхода энергии на фоне гипокалорийной диеты или голодания, факт хорош о известный. Она создает дополнительные и весьма существенные трудности для лечения ожирения. Что касается углеводов, с чрезмерным потреблением которых до последне го времени связывали развитие ожирение, полагая, что их избыток переходит в организме в жиры, то, как было установлено в специальных исследованиях, углеводы в организме человека не являются источником жира. Синтез жира из глюкозы возможет только в том случае, если потребление углеводов (крахма ла и сахара) за один прием достигает количеств более 500 г [Acheson K. J. et al., 1988]. Потребление жира в количествах, больших, чем в среднем может быть обусловлено семейными привычками питания, низкой культурой питания, а чаще неверными представлениями населения о содержании жира в тех или иных продуктах. Так в частности бытует представление о растительных маслах, к ак о маслах "постных", тогда как их жирность обычно на 20-30% выше, чем у сливочного масла. Определенным дезориентирующим действием обладают и наименования продуктов. Так колбаса докторская, которую в обиходе част о называют обезжиренной на самом деле имеет жирность порядка 25-30%. Так называемое "легкое" масло. Жирность его составляет 65-68%. Жирность обычного сливочного масла - 72,5%. Часто врач, ориентируя больного есть меньше жира, в первую очередь имеет в виду сало, жирную свинину, сливочное масло. Однак о в стакане обычной магазинной сметаны или в двух свиных сардельках содер жится столько же жира сколько и в половине пачки сливочного масла. И если употребить такое количество масла за один прием пищи действительно тру дно и для большинства людей практически невозможно, то выпить стакан сметаны или съесть две сардельки под силу каждому. Рекомендуемая норма потребления жира, ориентированная кстати на здоро вого человека, имеющего нормальный вес и не имеющего наследственной склонно сти к полноте, составляет 30% от суточной калорийности [Bray G. A., Popkin B. M., 1998]. В пересчете на мужчину, не занятого физическим трудом, это 900 ккал или 95 г жира. Усредненная рекомендуемая норма для женщины 70-80 г. Однако, как показывают расчеты, реальное потребление жира в экономически разв итых странах составляет в среднем 40-45% от суточной калорийности, то есть 100 - 150 г жира в день. Во многом это обусловлено сформированной в последние несколько десятилетий культурой питания в сети закусочных быстрой еды - так называемая "кафетерий-культура". Гамбургеры, чисбургеры, мороженое, жаре ные пирожки, картофель фри - основные блюда таких закусочных. Все это блюда с очень высоким содержанием жира. Мы уже отмечали выше, что при прогрессировании ожирения наблюдается увеличение способности организма к окислению жира. Этот феномен обусло влен тем, что увеличенные адипоциты легче выделяют триглицериды в кровь, а пр и увеличении их концентрации в крови, ткани начинают отдавать им предпочт ение в выборе субстратов для окисления. Подсчитано, что увеличение массы тела на 10 кг сопровождается усилением окисления жира на 15 - 20 г в день. Усиление окисления жира у больных с ожирением предохраняет их от дальнейшего нарастания массы тела делая избыток веса стабильным даже в условиях продолжающегося чрезмерного потребления жира [Astrup et al.,. 1994]. Снижение веса в ходе диетотерапии, наоборот, сопровождается снижение м способности организма к окислению жира. Установлено, что уменьшение ма ссы жира на 10 кг сопровождается снижением способности к окислению жира в среднем на 14 - 22 г в сутки [Astrup et al., 1994]. То есть, пациент, похудевший на 20 кг для того чтобы удержать полученный результат стабиль ным, должен уменьшить суточное потребление жира в среднем на 30-40 г. Так как обычно эта величина не учитывается, ожирение рецидивирует по крайней ме ре в 9 случаях из 10. Роль наследственности в развитии ожирения Само по себе участие генетических факторов в развитии ожирения можно считать твердо доказанным. В этом нас убеждает и существование линий лабораторных животных с высокой частотой встречаемости ожирения, и существование семей, частота встречаемости ожирения в которых значите льно превосходит среднюю, и наличие популяций (например, индейцы племени Пима ) с очень высокой частотой ожирения. В наследственной природе ожирения у человека убеждает нас и близнецовый метод анализа. Частота встречаемо сти ожирения в парах гомозиготных близнецов значимо выше, чем в парах гетерозиготных [Hakala P., et al, 1999]. К наследственным по своей природе следует относить и различия в склонности к ожирению, имеющиеся у представителей различных рас [Chitwood L.F. et al, 1996; Albu J. B., et al, 1999]. Chitwood L.F. и соавторы [1996] исследовали этот вопрос и обнаружили, что у черных женщин по сравнению с белыми снижена способность к окислению жиров, более выражено участие углеводов в окислительных процессах и более высокий уровень инсулина. Э то по мнению авторов, делает черных женщин более склонными к развитию ожирени я. Согласно современным представлениям, человека можно признать наследственно склонным к полноте, если один из его родителей имеет избыточный вес. Действительно, вероятность иметь ожирение в этом случа е приближается к 70-80%, тогда как в основной популяции она не превышает 25-30% [Hakala P., et al, 1999]. Несомненно участие генетических факторов в развитии о жирения в некоторых линиях лабораторных животных. И, кажется, исследования последних лет приближают нас к пониманию природы и интимных механизмов их участия в патогенезе нарастания массы тела. Так, в частности, было установлено, что ожирение у мышей линии оb/ob определяется мутацией в ob гене. В норме этот ген кодирует белок лептин, состоящий из 167 аминокислотных остатка, который продуцируется адипоцит ами [Панков Ю. А., 1996]. Оказалось, что лептин определенным образом влияет на запасы жира в организме [Brunner L., Levens N., 1998]. Во всяком случае, у мышей линии ob/ob с ожирением его содержание в крови снижено по сравнению с нормальными животными, а при введении лептина мышам этой линии последн ие теряют вес. Кстати, свое название лептин получил от греческого слова "лептос", что означает тонкий или стройный [Панков Ю. А., 1996; Brunner L., Levens N., 1998]. Как было установлено далее, лептин влияет на пищевое поведение животны х. При его введении в организм мышам линии ob/ob потребление пищи уменьшается и именно в силу этого животные теряют вес [Schwartz M.W. et al., 1996; Brunner L., Levens N., 1998]. Полагают, что регулято рный эффект этого белка реализуется на уровне пищевых центров гипоталамуса. Это позволяет рассматривать лептин как специфический гормон, регулирующий запасы эн ергии в организме [Casanueva F. F., Dieguez C., 1999]. Естественно, было предпринято изучение содержания лептина и у других линий животных с большой частотой ожирения. И здесь была обнаружена ситуация, принципиально отличная от таковой у мышей ob/ob. Оказалось, что у мышей линии db/db и у крыс линии fa/fa содержание лептина в крови значительно больше, чем у нормальных животных [Hardie L.J. et al., 1996]. Дополнительное введение этого белка больным животным не влияло на их пи щевое поведение и не приводило к уменьшению массы тела [Schwartz M.W. et al., 1996]. Тогда было высказано предположение, что ожирение в этом случае развивается вследствие снижения чувствительности к лептину [Hardie L.J. et al., 1996]. Белок, аналогичный мышиному лептину обнаруживается и у людей. Однако, д о настоящего времени не установлена его точная роль в развитии ожирения у человека. Как следует из большого числа исследований, концентрация лепт ина в крови больных с избыточной массой тела в 2-7 раз выше, чем в норме. Это касается как взрослых [Caro J. F. et al., 1996; Segal K. R. et al., 1996; McGregor G. et al., 1996, Liu J., et al, 1999], так и детей [Hassink S. G. et al., 1996]. Концентрация лептина у человека прямо и значимо ко ррелирует со степенью выраженности ожирения и массой жира. В специальных исследов аниях было показано, что увеличение содержания этого белка в крови у больных с ожирением связано именно с увеличением его продукции, а не с возможным замедлением элиминации из крови [Klein S. et al., 1996; Liu J., et al, 1999]. Здесь абсолютно логичной оказалась гипотеза, что больные ожирением в с илу каких-то еще не выясненных причин, утрачивают чувствительность к дейст вию лептина. Так, в частности J.J. Holst [1996] была предложена липостатическая гипотеза контроля массы тела, основные положения которой могут быть све дены к следующему. В норме жировые клетки продуцируют лептин, обладающий свойствами белкового гормона, основное назначение которого сигнализир овать в специальные центры гипоталамуса о состоянии запасов жира в организме. Д анный сигнал воспринимается с помощью соответствующих рецепторов и реализу ется через систему регуляции аппетита и потребления пищи. Ожирение может развиться если имеется хотя бы одна из двух мутаций - либо мутация, нарушающая синтез лептина, либо мутация, нарушающая синтез рецепторов к нему. О том, что лептин влияет на нейрохимические процессы в гипоталамусе, говорят и данные Glaum S.R. et al. [1996]. Причем авторы установили, что лептин усиливает синаптическую передачу импульсов в аркуатном ядре гипоталамуса у крыс линии Zuker с нормальной массой тела, но не влияет на данные процессы у крыс с ожирением. Это, по мнению авторов связано с мутацией рецептора лептина у последних. Предпринимались также попытки обнаружить мутации в гипоталамически х рецепторах лептина у людей, больных ожирением. Так, в исследовании Considine R.V. et al. [1995] сравнивались рецептор ы к лептину, выделенные из гипоталамусов людей, больных ожирением, и людей с нормальной массой тел а. При этом авторам не удалось обнаружить каких либо отличий. В рецепторах , выделенных от людей с ожирением, не удалось обнаружить и мутаций, свойственных таковым в рецепторах у мышей линии db/db или крыс линии fa/fa. В этой связи авторами было высказано предположение, что резистентност ь к действию лептина если и имеется, то реализуется она не на уровне гипоталамического рецептора. По данным Caro J. F. et al. [1996] хотя концентрация лептина в плазме у лиц, страдающих ожирением действительно в несколько раз выше, содержан ие этого белка в спиномозговой жидкости у них выше всего на 30%. Соотношение концентраций лептина в спиномозговой жидкости и в плазме у худых людей было в 4 раза выше, чем таковое у полных пациентов. По мнению авторов, у лиц с ожирением в результате мутации нарушается продукция переносчика леп тина через гематоэнцефалический барьер и как следствие, снижается чувствительность к его регуляторному действию. Головной мозг не единственное место, где обнаруживаются рецепторы к лептину. Так, сравнительно недавно были обнаружены рецепторы к этому бел ку и в (-клетках поджелудочной железы [Kieffer T. J. et al., 1996]. В этой связи возникло предположение, что лептин каким-то образом влияет на продукци ю инсулина. Исходя из сдерживающего действия лептина на развитие ожирен ия (липогенез) полагают, что в норме, в ответ на увеличение концентрации инсулина увеличивается и продукция лептина, который по принципу отрицательной обратной связи тормозит дальнейшую продукцию и выбро с инсулина. О том, что инсулин стимулирует продукцию лептина в культурах адипоцитов продемонстрировано и в исследовании Nolan J.J. et al. [1996]. Причем этот эффект наблюдается только при длительной, но не кратковреме нной инкубации культур с повышеной концентрацией инсулина в культуральной среде. Подводя итог нашего краткого обзора, посвященного лептину, укажем, что все, что связано с этим белком, как минимум, очень интересно. Однако, все это еще очень далеко от окончательной ясности. Вроде бы лептин участвуе т в поддержании нормальной массы тела и защищает организм от нарастания ве са. Но почему эта защита не срабатывает практически у каждого второго челове ка? Возможно в дальнейшем мы будем иметь или препарат лептина или препара т рецептора к лептину или препарат специфически улучшающий связь лептин а с рецептором или действующий еще как-то, но защищающий организм от развит ия ожирения или вызывающий снижение веса [Heymsfield S. B., et al, 1999]. Пока же мы имеем новую область исследований и говорить о возможном практиче ском использовании результатов этих исследований преждевременно. Механизмы развития заболеваний, причинно связанных с ожирением. Конце пция метаболического синдрома Не вызывает сомнения, что гипертоническая болезнь, дислипидемия, атеросклероз и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют причинную св язь с ожирением. Или, другими словами, определенные изменения в регуляции метаболизма и в самом метаболизме, закономерно возникающие при ожирен ии, закономерно ведут к развитию этих заболеваний. В этом убеждают нас и эпидемиологические исследования, показывающие, что у людей с избыточн ым весом риск развития перечисленных выше заболеваний значительно прево сходит таковой у лиц с нормальной массой тела. [Bray G. A, 1998; Lean M. E. J., 1998]. Известно так же, что если эти заболевания уже имеются, то успешное снижение избыточной массы тела позволяет уменьшить их проявления, улуч шить контроль, или добиться ремиссии [Lean M. E. J., 1998]. Определенным прогрессом в наших представлениях о механизмах, ведущих к развитию этих заболеваний при ожирении явилась разработка концепци и метаболического синдрома (синдрома инсулинрезистентности или синдром а-Х). Согласно современным представлениям, к метаболическому синдрому мож но отнести артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца (ИБС), а так же инсулиннезависимый сахарный диабет ( ИНСД ) [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Mikhail N., et al, 1999, Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999]. Такое объединение подчеркивает наличие общих закономерностей в развитии этих заболеваний и открывает для нас н овые возможности в их профилактике и лечении. Концепция метаболического синдрома постулирует, что в качестве основ ных причин и механизмов развития перечисленных выше заболеваний являются такие метаболические нарушения, как снижение чувствительности тканей к инсу лину (инсулинрезистентность) и компенсаторная гиперпродукция этого гормо на клетками островков Лангенгарса (гиперинсулинизм) [Buzzigoli G., 1987; Weinsier R.L. et al., 1986; DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Aeicao?a М . М. и Козупица Г. С., 1996]. Устанавливаются и механизмы участия гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в патогенезе этих заболеванеий. Известно, что на фоне гиперинсулинизма усиливается обратное всасывание натрия в канальцах п очек. А увеличение уровня натрия в крови прямо ведет к гиперволемии, увеличени ю объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Кроме т ого, на фоне гиперинсулинизма повышается активность симпатоадреналовой с истемы, что усиливает сосудистый тонус, повышает переферическое сосудистое сопротивление, что далее, так же ведет к повышению артериального давлен ия [DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991; Mikhail N., et al, 1999]. На фоне гиперинсулинизма и инсулинрезистентности нарушается метабо лизм липидов в печени. Это приводит к увеличению уровня триглицеридов, а так ж е холестерина, связанного с липопротеидами низкой плотности, что в свою очередь ведет к повышению атерогенности плазмы и прогрессированию атеросклероза [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999; Howard B. V., 1999]. Патогенез сахарного диабета второго типа определяе тся снижением чувствительности тканей к инсулину, наблюдаемом при ожирении. Для преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы при ходится увеличивать продукцию инсулина. Через какое-то время может наступить истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови [Felber J. P., 1992; Kopelman P., Formiguera X., 1999]. К инсулинрезистентности и гиперинсулинизму могут пр ивести следующие причины - избыток жира в организме, избыток жира в пище и малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Впрочем, очень часто эти причины выступают в сочетании или сочетание гиподинамии и жирного питания ведет сначала к развитию ожирения, которое в свою очередь приводит к развитию метаболического синдрома. Мы указываем на возможность самостоятельн ого действия данных причин с целью подчеркнуть, что метаболический синдром может возникать не обязательно на фоне ожирения. Он может возникать и на фоне нормальной массы тела. Известно, что избыточный вес и ожирение закономерно сопровождаются снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинизмом [Bonadonna R. C. et al., 1990]. О повышении уровня инсулина в крови у пациентов с ожире нием говорят и наши данные (таблица 3). Таблица 3 Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсу лина (ИРИ) у женщин, больных ожирением [Aeicao?a e a?., 1996] Показатели Группы обследуемых Контроль (n=25) Ожирение (n=36) Ожирение 1-2 степени (n=14) Ожирение 3-4 степени (n=22) Возраст, годы 28,1+1,1 30,0(1,7 26,8(2,0 32,6(2,5 ИМТ, кг/м2 21,5+0,44 36,6+1,2* 31,6(0,5* 43,6(1,8*+ ИРИ баз., пмоль/л 32,4+4,8 82,4+9,6* 78,0(9,9* 114,2(22,4* ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л 163,9+19,0 404,3+63,9* 396,7+97,3* 454,7+80,0* ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л 66,0+7,4 255,3+41,8* 225,9+68,4* 299,4+55,9* Глюкоза баз., пмоль/л 4,32+0,14 4,05+0,11 4,09(0,20 4,14(0,22 * - показатели достоверно отличаются от контроля + - показатели достоверно отличаются в группах ожирения Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, че м у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уров ень инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Данное увеличение, однак о, не сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это может быть объяснено тем, что у больных с ожирением снижена чувствительность к инсулину. Кстати, как отмечают некоторые авторы, коэффициент отношен ия базальных концентраций инсулина и глюкозы может быть принят, как показа тель, количественно характеризующий степень выраженности инсулинрезистен тности* [DeFronzo R.A., Ferrannini E]. Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезисте нтности при ожирении следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются раз меры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулин у. Соответственно меньше и сдерживаюшее влияние этого гормона на процес сы липолиза. Как результат - повышение уровня триглицеридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови. согласно закономерностя м глюкозожирнокислотного цикла (цикла Рендла), мышечные клетки и клетки печени, усиливают захват и окисление этих метаболитов и соответственн о, снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается инсулинрезистентность. Что бы скомпенсировать данные нарушения, а име нно блокировать триглицериды в жировых клетках и предотвратить развити е гипергликемии, инсулярному аппарату поджелудочной железы приходитс я увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм. Как было установлено в недавних исследованиях степень выраженности гиперинсулинизма и инсулинрезистентности зависит не только от масс ы избыточного жира, но и от его распределения [Гинзбург М. М. и соавт., 1996; Hodge A. M. et al., 1996]. Осложнения более веро ятны при так называемом абдоминальном ожирении, когда основная масса жира расположена в брюшн ой полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жир овые отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем вероятность разв ития осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер распреде ления жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляютс я в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые автор ы не без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным. Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими распредел ение жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и б едер (Т/Б[Ѓ.©.9]). У женщин об абдоминальном распределении жира говорят при величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным - больше 0,84). У мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношени и талия - бедра больше единицы. Достаточно точно ситуацию с абдоминальным накоплением жира характеризует и размер окружности талии. При этом желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин она не превышала 80 см [Hodge AM et al., 1996]. В качестве комментария более злокачественного течения абдоминально го ожирения у женщин приведем собственные данные [Гинзбург М. М. и соавт. 1997], согласно которым при разделение группы больных по признаку распределения жира у пациентов с абдоминальным ожирением как систолич еское, так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, т огда как при глютеофеморальном ожирении величина АД значимо не отличается от контроля (таблица 4). Таблица 4 Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от распределения жира (n - количество больных) Показатели Группы обследуемых Контрольная, n=33 Больные ожирением, n=48 Глютеофеморальн. распределение жира, n=17 Абдоминальн. Распределение жира, n=31 Возраст, годы 29,8(1,1 33,3(1,2 32,3(2,0 34,6(1,5 Индекс массы тела, кг/см2 21,5(0,4 35,0(0,7* 33,2(1,0* 35,8(0,8* Т/Б, усл. ед. 0,70(0,02 0,85(0,01* 0,78(0,01* 0,88(0,01*+ Сист. АД, мм рт. ст. 117,5(2,5 134,7(16,2* 122,5(11,4 141,8(18,3*+ Диаст. АД, мм рт. ст. 75,0(2,9 90,3(12,3* 80,0(8,1 94,8(11,0*+ Глюкоза, ммоль/л 4,32(0,14 4,03(0,09 3,82(0,11 4,12(0,11 Инсулин, пмоль/л 32,4(4,8 83,2(7,4* 57,5(8,8* 101,7(8,8*+ * - различия достоверны по сравнению с контролем +- различия достоверны между группами больных У больных с ожирением уровень АД значимо коррелирует с отношением Т/Б (таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и описывается следующимит регрессионными уравнениями: у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24 y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34 где у1 и у2 - соответственно уровень систолического и диа столического АД, а х - величина отношения талии и бедер. Таблица 5 Связь АД с характеристиками распределения жира и концентрацией инсули на Показатели Коэффициенты корреляции Систол. АД Диастол. АД Т/Б 0,55* 0,58* Концентрация инсулина 0,59* 0,58* * значение коэффициента корреляции r достоверно Механизм более злокачественного течения абдоминального ожирения определяется тем, что при этой форме распределения жира гиперинсулиниз м и инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном [Hodge AM et al., 1996]. Это подтверждается и нашими данными, согласно которым содержание инсулина в плазме у больных с ожирением достоверно выше при абдоминаль ном распределении жира, чем при глютеофеморальном (таблица 4). В то же время уровень глюкозы крови у больных обеих групп практически не отличается от контроля. Мы уже отмечали, что более высокий уровень инсулина на фоне нормального содержания глюкозы позволяет утверждать, что гиперинсули низм, наблюдающийся при ожирении, связан с состоянием инсулинрезистентнос ти тканей. О связи гиперинсулинизма с распределением жира говорит и обнаруженна я прямая корреляция между концентрацией инсулина и величиной отношения Т/Б (r=0,51; p<0,05). Нами не выявлено значимой корреляции между индексом массы тела и уровнем инсулина (r=0,21; p>0,05). Это позволяет заключить, что у женщин больных ожирением гиперинсулинизм не нарастает линейно с увеличением индекса массы тела и больше зависит от распределения жира, чем от степени выраженности ожирения. Кстати, имеются интересные данные, показывающие, что артериальная гипертензия у лиц со статистически нормальной массой тела более вероят на при преимущественно абдоминальном накоплении жира [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991]. Необходимо учитывать, что возникновение или не возникновение какого л ибо заболевания, связанного с метаболическим синдромом зависит от многи х факторов и в частности от систем, регулирующих жировой и углеводный обм ен. Нарушение этой регуляции может возникать и при слишком большой массе жи ра и при слишком выраженном абдоминальном его распределении. Имеется также отчетливая зависимость развития метаболического синдр ома от возраста. Известно, что с возрастом как у мужчин, так и у женщин усиливаетс я абдоминальное накопление жира, а так же ухудшается чувствительность тк аней к инсулину [Kotani K., et. al. 1994]. В этой связи н ет ничего удивительного, что в некоторых случаях проявления метаболического синдрома могут наблюдаться и при нормальном весе, но при преимущественном абдоминаль ном накоплении жира. Более того, осознавая эту связь, в плане этиотропного лечения, мы можем предложить пациенту немного уменьшить массу тела (даж е учитывая, что она не превышает статистическую норму) и настоять на этом п ути лечения. Как полагают, более высокий уровень инсулинрезистентности при абдоминальном ожирении объясняется тем, что интраабдоминальная клетча тка по природе своей более чувствительна к липолитическому действию катехол аминов и, наоборот, менее чувствительна к антилиполитическому действию инсул ина [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999]. То есть, при абдоминальном ожирении уровень триглицеридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови обычно значимо выше, чем при глютеофеморальном той же сте пени выраженности [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999]. Как мы уже отмечали выше, повышение уровня триглице ридов и неэстрифицированных жирных кислот в крови можно признать пусковым в ра звитии метаболического синдрома. Далее события развиваются по уже описанному нами сценарию. В соответствии с закономерностями глюкозо-жирнокислотного ц икла клетки тканей мишеней (мышечные и печеночные) уменьшают инсулинзависи мый транспорт глюкозы - развивается инсулинрезистентность, которая компенсируется увеличением продукции инсулина и гиперинсулинизмом. Не следует думать, что глютеофеморальное ожирение, в отличие от абдоминального, никогда не сопровождается осложнениями. В плане разви тия инсулинрезистентности опасен любой избыток жира, просто при преимущес твенно абдоминальном его накоплении осложнения развиваются при меньшей сте пени выраженности ожирения и в более молодом возрасте. Наличие или отсутствие осложнений при ожирении зависит и от состояни я компенсаторных механизмов. Например, сахарный диабет клинически не про явит себя пока островковый аппарат в состоянии продуцировать инсулин в количествах, уравновешивающих инсулинрезистентность. Уровень артери ального давления даже при наличии всех предпосылок к его повышению может поддерживаться в норме благодаря хорошей функциональной активност и депрессорной системы. Атеросклероз может длительное время не проявлят ь себя при хорошей способности к росту коллатералей. Причем у разных больных резервы компенсации тех или иных проявлений ожирения могут быть выраже ны по разному. И, возможно, поэтому у одних больных осложнения ожирения могут б ыть представлены нарушением толерантности к углеводам, у других - артериал ьной гипертензией, у третьих - ишемической болезнью сердца, или ИНСД, у чет вертых - сочетанием перечисленных выше заболеваний, а пятые, имея и достаточно выраженный избыток массы тела и абдоминальное накопление жира и прекло нный возраст могут оставаться относительно здоровыми. В общем понятен и механизм развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности при питании с большим количеством жира. Избыток жира в пище может прямо вести к его избытку в крови и, опять же, по закономерностя м глюкозожирнокислотного цикла может переключать метаболизм основны х тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных ки слот [Lichtenstein A. H., et al 1998]. В этом случае тормоз ится инсулинзависимый транспорт глюкозы, возникает инсулинрезистентность, для компенсации к оторой развивается гиперинсулинизм. При гиподинамии механизмы развития метаболического синдрома заключа ются в следующем. На фоне малоподвижности существенно снижается захват мышц ами жирных кеислот а так же инсулинзависимый транспорт глюкозы - инсулинрезистентность, которая далее компенсируется гиперинсулинизм ом [Weyer C., et al, 1999]. Итак, гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарны й диабет второго типа в настоящее время рассматриваются как естественные и закономерн ые осложнения ожирения. Установлено, что в основе их патогенеза лежит явле ние снижения чувствительности тканей к инсулину (инсулинрезистентность) и компенсирующая это состояние гиперпродукция инсулина клетками поджел удочной железы (гиперинсулинизм) [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997]. Инсулинрезистентность и гиперинсулинизм обычно наблюдаются при ожир ении и патогенетически связаны со степенью выраженности избытка массы тел а [Bonadonna R. C. et al., 1990]. Наличие осложнений более тесно связано с абдоминальны м накоплением жира, чем со степенью выраженности избытка массы тела. Объясняется это особе нной ролью абдоминального жира в обмене веществ, изначально меньшей его чувствительностью к инсулину и как следствие более выраженной инсулинрезистентностью, наблюдаемой при абдоминальном ожирении. Разработка концепции метаболического синдрома весьма перспективна для современной медицины. Появилась возможность большую группу болезней , существенно влияющих на структуру заболеваемости, смертности и продолжительность жизни, причинно связать с нарушением жирового обмен а и ожирением. Эта концепция определяет и патогенетически обосновывает м еры профилактики и лечения заболеваний, объединяющихся в метаболический с индром. Их профилактика и лечение в обязательном порядке должна включать меры , направленные на повышение чувствительности тканей к инсулину, а именн о, нормализацию питания с уменьшением доли жира в пище, более активные двигательные режимы и комплекс воздействий, направленных на снижени е избыточной массы тела. Действительно, в большом количестве исследован ий установлено, что снижение массы тела ведет к снижению артериального дав ления у гипертоников, к уменьшению показателя атерогенности плазмы и к уменьш ению частоты приступов стенокардии у больных с ИБС, а так же к улучшению контр оля уровня гликемии у больных с ИНСД [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1997]. Необходимо учитывать, что гиперинсулинизм и инсулинрезистентность м огут развиваться и у лиц, имеющих нормальный вес. Обычно это происходит на фон е гиподинамии, или при чрезмерном потреблении жиров, особенно животных, п ри абдоминальном распределении жира, а так же в преклонном возрасте. При эт ом так же может наблюдаться весь спектр осложнений, характерных для ожире ния. Некоторые исследователи определяют метаболизм, наблюдаемый у таких бо льных, как метаболизм, подобный таковому при ожирении (like obesity metabolism). Вместе с тем, очень большой круг вопросов оста„тся до конца не выясненными. В частности не определено, следует ли относить к метаболическому синдрому все случаи ожирения, можно ли всякий случай эсенциальной артериальной гипертензии или ишемической болезни серд ца рассматривать как проявлекния метаболического синдрома, при каких концентрациях инсулина и показателях инсулинрезистентности можно гов орить о наличии метаболического синдрома и можно ли говорить об этом синдроме, если у пациента не выявляется ни одно из его клинических проявлений, но имеет ся гиперинсулинизм? Наверное, многие вопросы разрешатся, когда будет уточнена концепция синдрома и разработана его классификация. Например, определив порогов ые концентрации инсулина, можно было бы выделить скрытые формы метаболиче ского синдрома, когда гиперинсулинизм является единственным его проявление м. В этих случаях наши усилия были бы направлены на профилактику развития е го клинических проявлений. Если же окажется, что метаболический синдр ом является основной причиной развития эсенциальной гипертонии или дислипидемии, то будет существенно повышена роль диет и физических упражнений в лечении этих заболеваний. Согласимся, что сейчас врачи уде ляют мало внимания этим, действительно этиотропным методам лечения. Поскольку пусковым в развитии метаболического синдрома является повы шение базального уровня триглицеридов и ненасыщенных жирных кислот в крови, м ожно было бы придать этим показателям диагностическое значение, аналогичн ое, например, значению гипергликемии натощак при сахарном диабете. Классификация ожирения К ожирению следует относить ситуации, когда избыток жировой массы на 15% превышает идеальный вес* или на 10% - максимально допустимый вес** тела. Меньший избыток веса определяется как избыточная масса тела и рассматривается как предболезнь [Шурыгин Д. Я. и соавторы, 1980]. В Западной литературе избыток веса чаще оценивают по индексу массы те ла или по индексу Кеттле. Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат. Индекс Ке ттле достаточно надежно характеризует избыток массы тела у взрослых мужчи н и женщин, имеющих рост в пределах средних значений (150-185 см). При нормальной массе тела индекс Кеттле меньше 25,0. Если он больше 25, но меньше 27 - это избыточная масса тела, но еще не ожирение, если больше 27 - это ожирение. Причем, если индекс Кетле меньше 28,5, говорят о легком ожирении, если меньше 35, то это ожирение средней степени тяжести, если индекс Кеттле меньше 40, это тяжелое ожирение, наконец, если он больше 40 - это ожирение очень тяжелое. Этиопатогенетическая классификация ожирения подразделяет ожирение на первичные и вторичные формы. Вторичное или симптоматическое ожирени е включает в себя эндокрино-метаболическое ожирение, рассмотренное выш е (ожирение при синдроме Кушинга, при гипотиреозе, при акромегалии и при инсуломе), и церебральное ожирение, связанное с заболеваниями и поражен ием головного мозга. Отличительным свойством вторичных форм ожирения явля ется уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания [Шуры гин Д. Я. и соавторы, 1980]. Первичное ожирение, на долю которого приходится 90-95% всех случаев заболевания, в свою очередь подразделяется на алиментарно-конституцио нальную и нейроэндокринную (гипоталамическую) формы. Необходимо отметить, что абсолютно надежных и четких критериев дифференциированного диагноза этих форм не существует. В руководства х, посвященных этому вопросу, указывается, что алиментарно-конституциона льное ожирение - доброкачественная медленно-прогрессирующая форма, довольно редко приводящая к развитию осложнений. Отложение жира обычно пропорциональ ное и соответствующее полу. Нейро-эндокринное - наоборот, быстро прогрессиру ет, часто имеет осложнения (гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет), мог ут наблюдаться симптомы гипоталамической дисфункции - головные боли, нару шения сна, расстройства вигетатики и др., отложение жира непропорциональное (выражено абдоминальное по типу синдрома Кушинга или глютеофеморально е по типу синдрома Барракера-Сименса). Отметим, в медицине Запада разделение ожирения на алиментарное и гипоталамическое отсутствует. Что касается отечественной медицины, то далеко не все авторы поддерживают подобное подразделение [Терещенко И. В., 1991]. Действительно, при любом ожирении могут наблюдаться периоды быстрого н абора массы, которые сменяются длительными периодами стабилизации. Наличие или отсутствие осложнений скорее определяются степенью ожирения, формо й распределения жира, возрастом и продолжительностью заболевания. Форм а распределения жира (абдоминальная или глютеофеморальная), как было установлено в недавних исследованиях, определяется генетическими и эндокринными механизмами [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996], но никак не гипоталамической дисфункцией. Да и сама гипоталамическая дисфункци я (гипоталамический синдром) может развиваться уже вторично на фоне существующего ожирения. Другими словами, при анализе конкретных случа ев заболевания, бывает довольно трудно выделить несомненно нейроэндокри нные формы, развитие которых связано с первичной гипоталамической дисфункц ией. В последние годы наметилась тенденция подразделять ожирение по призн аку распределения жира на абдоминальное, когда основная масса жира располо жена в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице (м ужской или андроидальный тип ожирения) и глютеофеморальное с преимущественн ым отложением жира на ягодицах и бедрах (женский или гиноидальный тип ожире ния) [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996]. Обусловлено это тем, что при абдоминальном ожирении значительно чаще чем при глютеофеморальном наблюдаются осложнения. Установлено, что осложнения при абдоминально м ожирении наблюдаются в более молодом возрасте и при сравнительно мень шем избытке массы тела. Как мы уже указывали, наиболее простой и достаточно надежный критерий подразделения ожирения по признаку распределения ж ира - это отношение размеров талии и бедер. При преимущественном глютнеофеморальном распределении жира у женщин это отношение меньше 0,81, соответственно, при абдоминальном - больше 0,81. У мужчин граница подразделения на абдоминальное и глютеофеморальное ожирение составля ет 1,0. В зависимости от того, нарастает в данный момент масса тела, остается стабильным или снижается, оправдано подразделение ожирения на прогрессирующее, стабильное или регрессирующее. Однако, до настоящег о времени нет точных критериев, сколько килограммов и за какой период сле дует набрать или потерять, что бы данное ожирение было отнесено к прогрессирующему или регрессирующему. Мы полагаем, что колебания массы тела порядка 2-3 кг в год можно отнести к стабильному ожирению, а вот если масса тела увеличивается на 5 кг в год и более, то такой случай есть все основани я отнести к прогрессирующему ожирению. В зависимости от наличия или отсутствия осложнений ожирение может быт ь подразделено на осложненное или не осложненное. Напомним, что в качест ве типичных и наиболее частых осложнений ожирения можно рассматривать гипертоническую болезнь, атеросклероз и ишемическую болезнь сердца а т ак же инсулиннезависимый сахарный диабет. Принципы профилактики ожирения С учетом закономерностей нарастания избыточного веса можно выделит ь следующие группы лиц вероятность развития ожирения у которых значим о превосходит среднюю: * лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес; * женщины в период беременности и в течение 2-3 лет после родов; * спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из армии, лица, по каким либо причинам, сократившие объем физических нагрузок; * больные, перенесшие тяжелые операции или травмы и вынужденные длительное время проводить на постельном или ограниченном двигатель ном режиме; * люди, отказавшиеся от курения; * люди, вынужденные длительное время принимать препараты раувольфии ил и (-блокаторы; * лица с привычно большим потреблением жира; * лица среднего и пожилого возраста; Как видим, в группу риска по заболеванию ожирением можно без особых усилий включить большинство из взрослых людей. Поэтому еще раз отметим, что профилактика ожирения очень важна и должна быть направлена на все общес тво. К сожалению, до настоящего времени ни одно из государств, не смотря на высокую социальную значимость проблемы ожирения и внушительные сумм ы экономических потерь, связанных с этой проблемой не может похвалиться наличием серьезной общегосударственной программы профилактики ожире ния. Чаще всего дело ограничивается врачебной профилактической работо й, а та, в свою очередь, ограничивается пожеланиями вести более активный образ жизни и более рационально питаться. Иногда советы подобного рода доходят до нас и из средств массовой информации. Причем, как и в лечение ожирения, наряду с советами более или менее серьезными есть и советы, научная обоснованно сть которых весьма сомнительна. Более того, периодически в средствах массо вой информации в том или ином виде встречаются и пожелания прямо противоположные. А именно, что избыточный вес лечить не следует, что полн ый человек по своему красив и по своему здоров, что организм сам знает сколь ко ему есть и сколько ему весить, и так далее. Не трудно себе представить как полные люди, зачастую уже измученные многочисленными безуспешными поп ытками похудеть, воспринимают подобного рода советы. Не лишне напомнить, что профилактика ожирения, как и профилактика любог о другого заболевания, должна строиться на точном знании причин и механи змов его развития. В этой связи идеи, рекомендующие в качестве основ профилак тики интенсивные физические нагрузки, низкую калорийность питание и чрезвы чайно жесткое ограничение углеводов, следует признать устаревшими. Во-первы х, соблюдать их могут лишь единицы, а во-вторых, благодаря научным достижен иям последнего времени могут быть предложены иные пути профилактики, как б олее приемлемые в плане длительной и массовой воспроизводимости, так и боле е Речь идет об открытом недавно явлении, суть которого заключается в следующем. При низкой доле жира в питании масса тела остается стабильно й даже если потребление других нутриентов и прежде всего, углеводов не лимитируется [Katan M. B. 1998]. Такой режим питания с полным на то основанием можно было бы определить как нежирогенный. В профилактичес кой работе необходимо стремиться ограничить потребление жира на столько, на сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизн и. Для того чтобы уменьшить потребление жира человек должен хотя бы примерн о представлять его количество в тех или иных продуктах. Можно было бы предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в наиболее популя рных продуктах. Что касается двигательного режима, то и здесь обнаруживается, что вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим наг рузкам, совершаемым человеком. Врач в своей работе должен стремиться поддержат ь у человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять. Од нако и здесь предстоит еще очень большая работа, что бы определить принципы дозирования нагрузок и определения оптимальных режимов тренировок и двигательных режимов для предупреждения развития ожирения в тех или и ных возрастных группах. Несмотря на то, что в здравоохранении России данная диета в настоящее время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литерату ре мы не смогли найти сведений, характеризующих ее эффективность. Ориентируя сь на собственные данные по применению диеты у больных ожирением, укажем, что она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь в течение первого месяца лечения. Средний результат снижения веса за первый месяц лечени я составляет 2,3-3,5 кг. Далее в большинстве случаев несмотря на продолжение диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не вы держав жестких условий монотонной диеты. Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%. Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в ходе диетотер апии может быть обусловлено питанием с низким содержанием жиров в пище, уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы абдоминаль ного жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии Заметим, что если при снижении жировой массы можно ожидать улучшения контроля таких грозных заболеваний, как артериальная гипертензия, саха рный диабет, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, то лечение ожирени я несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода лечени я этих заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представления м, есть причина названных заболеваний, то такое лечение можно с полным основан ием называть этиотропным. Основные принципы лечения ожирения при наличии у больного артериально й гипертензии, ишемической болезни сердца или сахарного диабета могут оставаться такими же как и при неосложненном ожирении. Однако, наличие осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естес твенно, что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или и ного осложнения. Врач должен настаивать на более медленном и мягком снижени и веса, памятуя, что резкие диетические ограничения могут повлечь за собо й стресс и, как следствие, обострение течения того или иного осложнения. Следует с большей осторожностью подходить и к назначению индивидуаль ных двигательных режимов. Лечебное действие физических тренировок при дислипидемиях, артериальной гипертензии и ИНСД хорошо известно. Однак о применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеван ий. При сопутствующей артериальной гипертензии следует уделить определе нное внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что (-блока торы и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем самым замы кают порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и к повышен ию артериального давления [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995]. Отношение к этим средствам должно быть пересмотрено. Предпочтение сле дует отдавать препаратам, появившимся сравнительно недавно - ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и антагонистам ангиотензина. У та ких больных следует с определенной осторожностью назначать биостимулято ры и другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное да вление. Эта рекомендация относится и к больным, у которых ожирение осложнено ишемической болезнью сердца. Следует еще раз подчеркнуть, что вопрос о назначении гипотензивных средств должен возникать только в том случае, если применение диетичес ких мероприятий (маложирное, разгрузочное питание с ограничением поварен ной соли) не позволяет достичь контроля артериальной гипертензии. Врач дол жен настаивать на уменьшении избытка жировой массы. Он должен быть готов к уменьшению дозы и даже к полной отмене лекарственных средств в процесс е уменьшения избыточного веса, поскольку это тоже может сопровождатьс я улучшением контроля артериальной гипертензии. При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и тяже лой формах, когда компенсация достигается соответственно назначением с ахароснижающих препаратов или инсулина, следует корректировать дозу э тих средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность ткане й в инсулине может способствовать развитию гипогликемических состояний . Мы рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях терапевтич еского или эндокринологического отделения, где можно обеспечить контроль ур овня глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсу лина на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть продолжено в амбулато рных условиях. У таких пациентов следует воздержаться и от применения жестк их диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляетс я, что методом выбора у них могла бы стать изокалорийная диета - диета с односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее. Нужно быть осторожным и в рекомендации двигательных режимов у больных сахарным диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара к рови может понижаться, что в условиях применения инсулина или сахароснижаю щих средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний. В последние годы вновь повысился интерес к сахароснижающему препарат у бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований, этот препарат специфически повышает чувствительность тканей к инсулину, способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин не вызывает повы шения массы тела у больных [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999; Yki-Jarvinen H., et al., 1999]. В настоящее время основным показанием к применению метформина является сахарный диабет у пациент ова с ожирением. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения о применении этог о препарата в плане коррекции метаболических сдвигов (гиперинсулинизм а и инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к угл еводам [Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999] При лечении ожирения, осложненного ишемической болез нью сердца весьма желательно включать в комплекс препаратов полиненасыщеннве жирные ки слоты из-за их выраженного противосклеротического действия. Здесь так же уме стны замечания, высказанные нами в связи с артериальной гипертензией или сах арным диабетом. Не желательны чрезмерные диетические ограничения и чрезмер ные физические нагрузки. Нам представляется не совсем уместным и применени е у таких пациентов (-блокаторов. Психотерапия В соответствии с современными представлениями об этиологии и патоген езе ожирения, психотерапия, конечно же, не является ведущим методом лечени я этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов лече ния у пациента может быть выработан новый стереотип питания и новый стереот ип образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме, уси лена ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усили т и закрепит эффект лечения. Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет т е или иные методы психотерапии, зачастую даже не подозревая об этом. Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо , что все те трудности, с которыми он встретится в ходе лечения, он сможет преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорош ее здоровье. И от того, на сколько врачу удастся проконтролировать мысли и чувства своего пациента, во многом зависит эффект лечения. Здесь же нам хотелось бы рассмотреть именно методы и возможности профессионально й психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов в лече нии больных с ожирением. Наиболее часто врачами используется так называемая рациональная психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безоп асного обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в конеч ном счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не потолстеть. Обычно так ие методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок ремис сии и уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D. B. Allison и M. S. Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным на более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни. При анал изе результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта диет ы и бихивиористической терапии. В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (в рач - пациент) практикуется метод лечебного коллектива, в котором пациенты обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении ди еты и режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных жизне нных ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В этом плане демонстрати вны результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы в группе больных преподавали только принципы рационального питания и образа жи зни, не усиливая их назначением гипокалорийной диеты. Через 4 месяца наблюдени я отмечалось уменьшение массы тела в среднем на 5,2 кг, что, кстати, было несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами. В России применение психотерапии в лечении ожирения только-только начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь популяр ное в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией. Опыт оперативного лечения ожирения Традиционно ожирение относилось к заболеваниям терапевтическим (эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный - дие та, лечебная физкультура, психотерапия, и так далее. Однако, видимо из-за удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 - 30 лет более или менее пристально изучалась и возможность хирургического леч ения ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес к хирургическим методам лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно усили лся. Появились исследования катамнестического характера, охватывающие до вольно длительный срок наблюдения и большое число больных. К сожалению, мы не смогли найти отечественных публикаций, посвященных оперативному леч ению ожирения. С учетом этого мы посчитали целесообразным предложить читат елю небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995] В основном оперативное лечение проводится у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м2), имеющих, как правило, те или иные метаболические осложнения. Основные методы операции - еюноколоностомия, операция на выключение желудка и вертикальная бандажная гастропластика (ВБГ). Последняя осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диа метром 45-50 мм, фиксирующемся на теле желудка. Укажем, что в последние годы наиболее часто используется именно ВБГ. В работе Frering V., et al. [1996] исследовались отдаленные результаты ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных, 7 мужчин и 55 женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед операцией средний вес пациентов составлял 123+27 кг, ИМТ - 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная гипертензи я в 29 случаях, гиперхолестеролэмия в 10 случаях, гипертриглицеридемия в 21 случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц сред ний вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p<0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p<0,001) соответственно. Из 62 пролеченных больных 8 пациентов (13%) остались недовольны результатом так как не смогли достичь устраивающего их веса. Была достигнута стойкая ремиссия сахарного диабета у 19 больных, гиперхолестеролэмии у 7 больных, гипертриглицеридемии у 11 больных. Эффективность операции на выключение желудка исследовали R.Burstein et al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела по ИМТ от 45,0+8,5 до 30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных наблюдалось повышение чувствительности тканей к инсулину. В работе B. Husemann и V. Reiners [1996] приводится 387 наблюдений эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний вес пациентов 138,9 кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем до 87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ уменьшается от 48,9 до 30,8 кг/м2. Снижаются и проявления метаболических нарушений. Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбоз ы - 1,03%. Вместе с тем, по данным авторов, остается довольно большое число пациентов, где операция оказалась неэффективной или мало эффективно й (30-40%). В этой связи актуален поиск критериев, позволяющих еще до операции предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в предоперационном периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше, чем боле е выражены пищевые нарушения и гиперфагия. По мнению авторов, большинств о людей прекращают потребление пищи из-за дискомфорта, возникающего, ко гда наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у некоторых э тот механизм регуляции пищевого поведения утрачивается. Именно для них характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переед ании дискомфорт и потребляющих в целом небольшое количество пищи, ВБГ малоэффективна, или неэффективна совсем. Действительно, механизм эффекта ВБГ прежде всего связан с изменением пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимог о для достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства пу стого желудка (gastric emptying). В результате ка лорийность суточного рациона значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой м ассы. Интересно, что после операции пациенты воспринимают уменьшение суточ ной калорийности не как необходимую диету, а как абсолютно естественный об раз питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного желудк а" весьма существенны в плане соблюдения некоторыми пациентами предписа нной диеты. ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений так же связанных с ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после снижения массы тела, индуцированного ВБГ у больных достигалась ремисс ия энцефалопатии Wernicke-Korsakoff, включая такие ее симптомы как офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей. H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больны х с интракраниальной гипертензией после редукции избыточного веса, вызванного ВБГ отмечал ось исчезновение или выраженное уменьшение головных болей и снижение циф р внутричерепного давления. Эффект оперативного лечения в плане частичной или полной ремиссии осложнений, связанных с ожирением, конечно же определяется уменьшение м жировой массы. Точно такой же эффект можно получить, если жировая масса уменьшается под действием любого другого лечения. С целью уменьшить риск осложнений, типичных для ВБГ, как и для любой другой полостной операции с лапаротомией, U. Kunath и B. Memari [1995] предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M. Lallement et al. [1995] описывают технические детали такой операции. Ввиду того, что зачастую после успешно проведенной ВБГ жировая масса убывает слишком быстро, у пациентов могут оставаться выраженные складк и на коже и в частности на коже передней брюшной стенки. В этой связи V. Soundararajan et al. [1995] предлагают дополнять ВБГ пластической операцией на коже живота. По замечанию авторов, те 15 пациентов, которым такая операция была осуществлена, остались очень довольны результатами. Подводя итог, можно заметить - оперативное лечение ожирения достаточн о эффективно у больных с выраженным ожирением, которое, как известно плох о поддается обычной диетотерапии. Однако оно скорее эффективно только у больных с выраженными пищевыми нарушениями и гиперфагией, тогда как у больных с обычным питанием эффективность оперативного лечения может быть небольшим или попросту отсутствовать. Метод исключает проблемы, связанные с соблюдением диеты, однако, создае т другие - связанные с течением послеоперационного периода и с возможным и осложнениями (тромбэмболия, жировая эмболия, легочные осложнения, послеоперационные грыжи). Правда, осложнений при этом методе лечения н е больше, чем при проведении других полостных операций. Однако не следуе т забывать, что у тучных пациентов осложнения после проведения полостны х операций встречаются гораздо чаще, чем у худых. Из предлагаемых методо в оперативного лечения, пожалуй наиболее простой и наименее рискованны й - метод ВБГ, так как операция в этом случае не сопровождается проникновени ем в полости внутренних органов. Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном гипертенз ией, сахарным диабетом, атеросклерозом и другими заболеваниями. Однако, это т эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что ни в одном из исследований не отмечено снижения массы тела пациентов до физиологической нормы. Заключение Можно сказать, что здравоохранение экономически развитых стран тольк о начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие совреме нным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в эт ом направлении, обнадеживают. Однако, мы в самом начале пути. Видимо, будуще е за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за нов ыми, патогенетически обоснованными методами лечения. Необходимо уже сейч ас осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы ожирения - э то увеличение качества и продолжительности жизни, снижение заболеваемос ти и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит обще ство в связи с ожирением и его осложнениями. Литература 1. Агаджанян Н. А. Адаптация и резервы организма. - М.: Физкультура и спорт, 1983. - 176 с. 2. Агаджанян Н.А. и др. Интегративная антропология и экология человека: Области взаимодействия: (очерки)/Агаджанян Н.А., Никитюк Б.А., Полунин И.Н. - М.; Астрахань: Изд-во АГМИ, 1995.-134 с. 3. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. - 3-е изд. перераб. и доп. - Киев: Здоровья, 1989.- 216 с. 4. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В. А. Ожирение. М. Медицина, 1985. - 190 с. 5. Бугубаева С.Ж. Морфофункциональное состояние тучных клеток брыжейки при физических нагрузках// Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 1998. - С.57-58/ 6. Бундзен П.В., Баландин В.И., Евдокимова О.М., Загранцев В.В. Современные технологии валеометрии и укрепления здоровья населения //Т еория и практика физической культуры. - 1998, ј9. - С. 7-11. 7. Вознесенская Т.Г. Невротические аспекты церебрального ожирения // Журнал невропат. и психиатрии. - 1989, Т.89, вып. 11. - С.33-37. 8. Гинзбург М. М. Козупица Г. С. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов?//Проблемы эндокринологии 1997, Т.43, ј5. - С. 42-46. 9. Гинзбург М. М. Козупица Г. С. Синдром инсулинрезистентности // Проблемы эндокринологии. - 1997, т.43, ј1. - С. 40-43. 10. Гинзбург М. М., Козупица Г. С. Изолипан (дексфенфлюрамин) и его место в лечении ожирения//Проблемы эндокринологии. - 1996., т. 42, ј3. - С. 38-39. 11. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Сергеев О. В. Связь инсулина и артериального давления при ожирении у женщин//Проблемы эндокринологии . - 1996, Т. 42, ј 4. - С. 25-27. 12. Гинзбург М. М., Сергеев О. В., Козупица Г. С. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением//Проблемы эндокринологии. - 1997, т. 43, ј1. - С. 31-33. 13. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении//Проблемы эндокринологии. - 1996, Т. 42, ј6. - С.30-34. 14. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г. П. Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во Самарс кого Госмедуниверситета. Самара 1997. 48 с. 15. Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. М. "Медицина" 1964, 306 с. 16. Карпман В. Л., Белоцерковский З. Б., Гудков И. А. Тестирование в спортивной медицине. - М.: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с. 17. Кендыш И. Н. Регуляция углеводного обмена М. "Медицина", 1985. - 272 с. 18. Козупица Г.С. Взаимосвязь аэробной физической работоспособности с составом тела. - Актуальные проблемы спортивной медицины/Труды Самарск ой областной федерации спортивной медицины. - Самара, 1998, Т.1.-С.34-35. 19. Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М. Динамика состава тела как мера адаптации организма к физическим нагрузкам//Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптаци и".- М., 1998.- С.186-187. 20. Крутикова Е. В., Преображенский Д. В. Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен//Кардиология, 1995. - Т.35, ј11. - С. 58-64. 21. Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия: Пер с англ. - 2-е изд. доп., перераб. - М., Физкультура и спорт, 1989. - 224 с. 22. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: концепция долговременной адаптации. - М.: "Дело", 1993. - 138 с. 23. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. - М.: Наука, 1981. - 278 с. 24. Панков Ю. А. Лептин - пептидный гормон адипоцитов//Биоорганич. Химия. - 1996, Т. 22 (3). - С. 228-233. 26. Старкова Т.Н. Клиническая эндокринология / Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. - 512 с. 27. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение. -Варшава: Польское медицинское издательство, 1988. - 363 с. 28. Терещенко И.В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде. // Медицина и здравоохранение. Обзорная информация . Москва, 1991 - 66 с. 29. Тхоревский В И, Белицкая Л.А., Л.А.Гарасева Л.А., Пичугина Е.В. Использование теста PWC170 в качестве интегрального показателя здоровья человека// Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологичес кие проблемы адаптации". - М., 1998.- с.386-387. 30. Химический состав пищевых продуктов / Справочные таблицы содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарны х изделий. Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. М.: "Легкая и пищевая промышленность", 1984. - 254 с. 31. Царегородцев Г.И. Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье /Под ред. Г.И.Царегородцева. - М.: Медицина, 1975. - С. 5. 32. Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение. - Ленинград:"Медицина ", 1980. - 262 с. 33. Яроцкий А.И. Двигательный адаптационный алгоритм как методологическа я основа развития и сохранения здоровья студентов//Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптац ии". - М ., 1998. - С .451-454. 34. Acheson K. J., Schutz Y., Bessard T. et al., Glycogen storage capacity and de novo lipogenesis during massive carbohydrate overfeeding in man. Am. J. Clin. Nutr. 1988, Vol.48. - P. 240-247. 35. Ackroff K; Sclafani A. Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake and preference for dietary fat in rats. Am J Physiol 1996 Jul;271(1 Pt 2):R48-54. 36. Agras W. S., Kraemer H. C., Berkowitz R. I. et al., Doesa vigorous feeding style influence early development af adiposity? J. Pediatr. 1987, 110 799-804. 37. Albu JB, Curi M, Shur M, Murphy L, Matthews DE, Pi-Sunyer FX Systemic resistance to the antilipolytic effect of insulin in black and white women with visceral obesity. Am J Physiol 1999 Sep;277(3 Pt 1):E551-60 38. Alemzadeh R; Jacobs W; Pitukcheewanont P Antiobesity effect of diazoxide in obese Zucker rats. Metabolism 1996 Mar;45(3):334-41 39. Allison DB; Faith MS Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psychotherapy for obesity: a meta-analytic reappraisal. J Consult Clin Psychol 1996 Jun;64(3):513-6 40. Amine EK; Samy M Obesity among female university students in the United Arab Emirates. J R Soc Health 1996 Apr;116(2):91-6 41. Andersson I; Rossner S The Gustaf study: repeated, telephone-administered 24-hour dietary recalls of obese and normal-weight men--energy and macronutrient intake and distribution over the days of the week. J Am Diet Assoc 1996 Jul;96(7):686-92 42. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni G; Toselli E; Morabito F [Epidemiologia dell'obesita infanto-giovanile: prevalenza nell'italia nord-occidentale.] Minerva Pediatr 1996 Mar;48(3):99-103 43. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni G; Toselli E; Morabito F Gutierrez-Fisac JL; Regidor E; Rodriguez C Trends in obesity differences by educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996 Mar;49(3):351-4 44. Ashwell M. The health of the nation target for obesity.// Int. J. Obes. 1994, Vol.18.P. 837-840. 45. Astrup A., Andersen T., Henriksen O., et al., Impaired glucose-indused thermogenesis in skeletal muscle in obesity. Int. J. Obes/ 1987 11 51-66. 46. Astrup A., Buemann B., Western P., et al., Obesity as an adaptation to a high fat diet: evidence from a cross-sectional study. Am. J. Clin. Nutr. 1994, Vol.59. - P. 350-355. 47. Atkinson RL; Blank RC; Loper JF; Schumacher D; Lutes RA Combined drug treatment of obesity. Obes Res 1995 Nov;3 Suppl 4:497S-500S 48. Attwood CR Low-fat diets for children: practicality and safety. Am J Cardiol 1998 Nov 26;82(10B):77T-79T 49. Balle J; Almdal TP TT Behandling af adipositas i patientgrupper. Ugeskr Laeger 1996 Aug 5;158(32):4509-12 50. Ballor D. L., Poehlman E. T. Exercise-training enhances fat-free mass preservation during diet-induced weight loss: a meta-analytical finding. Int J Obes Relat Metab Disord 1994 18 35-40. 51. Bandini L. G., Schoeller D. A., Dietz W. H. Energy expenditure in obese and non obese adolescents. Pediatr. Res. 1990 27 198-203. 52. Bandini LG, Vu D, Must A, Cyr H, Goldberg A, Dietz WH Comparison of high-calorie, low-nutrient-dense food consumption among obese and non-obese adolescents. Obes Res 1999 Sep;7(5):438-43 53. Bessard T., Schutz Y., Jequier E. Enerrgy expenditure and postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss. Am. J. Clin. Nutr. 1983 38 11 680-693. 54. Birketvedt GS, Florholmen J, Sundsfjord J, Osterud B, Dinges D, Bilker W, Stunkard A Behavioral and neuroendocrine characteristics of the night-eating syndrome. JAMA 1999 Aug 18;282(7):657-63 55. Bjorntorp P Evolution of the understanding of the role of exercise in obesity and its complications. Int J Obes Relat Metab Disord 1995 Oct;19 Suppl 4:S1-4 56. Bjorntorp P. Coronary disease and obesity. Medicographia. 1991, Vol.13, N1.- P. 45-47. 57. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes care. 1991, Vol. 14. - P. 1132-1143 58. Bolton-Smith C., Woodward M. Dietary composition and fat to sugar rations in relation to obesity. Int. J. Obes. 1994 18 820-828. 59. Bonadonna R. C., Groop L., Kraemer N. et al., Obesity and insulin resistance in humans: a dose-response study.// Metabolism. 1990, Vol. 39., N5. - P. 452-459 60. Bose K Generalised obesity and regional adiposity in adult white and migrant Muslim males from Pakistan in Peterborough. - J R Soc Health 1996 Jun;116(3):161-7, 61. Bray G. A. Obesity. Part 1. Pathogenesis. /West. J. Med. 1988, Vol.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если женщина будет выпивать в день шесть литров зелёного чая, то сможет прожить 120 лет.
А если женщина будет выпивать в день шесть бокалов вина, то проживёт всего 60 лет.
Но зато о-о-очень весело!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по медицине и здоровью "Ожирение и метаболический синдром", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru