Реферат: Циррозы печени - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Циррозы печени

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 291 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Циррозы печени Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболев ания , характеризу ющиеся п о ражением как паренхимы , так и стромы органа с дистрофией печен очных клеток , узловой регенерацией печеночной ткани , развитием сое динительной ткани , диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосуди ст ой системы печени. Этиоло гия Циррозы печени могут быть следствием огромного чис ла факторов , вызывающих пор а жение гепатоцитов и некроз их , причем этот процесс может быть или постепенно прогресс и рующим , или рецидивирующим. В нашей стране ведущую роль в развитии этого заболевания иг рает вирусное поражение печени (особенно вирусный гепатит В ), в исх оде кото рого формируется цирроз печени (по различным статистическим данным — 17 — 70 % из общего числа больных циррозом печ е ни ). Длительное время одной из ведущих при чин возникновения цирроз ов печени считалс я хронический алкоголизм . В последнее время доказано , что наряду с хронической алкогол ь ной интокси кацией в развитии этого забо левания большое значение имеет обычно сопу т ствующий фон недостаточно го питания или дефицит в пище белков , витами нов . Вместе с тем доказано специ фическое воздействие алкоголя на многие проце ссы обмена , происходя щие в печени . В экспе рименте на животных показано , что длительная алкогольная интокс и кация , несмотря на полноценное питан ие , вызывает из менения некоторых фе рмента тивных процессов и дистрофические изменения в гепатоцитах. Алиментарный фактор — главным образом дефицит белков и витаминов (особенно б ), Ве и фолиево й кислоты ) — является одной из частых при чин цирроза печени в ряде стран с тропическим и субтропиче ским климатом . В ряде случаев нарушение питания имеет эн д о генное пр оисхожде ние , связанное с расстройством всасывания белков и витаминов в жел у доч-но-кишечном тракте . В странах с тропическим климатом цирроз нере дко воз никает на фоне хронических паразитарн ых и гельминтозных поражений печени. Токсический цирроз печени может возникнут ь при повторных и длитель ных воздейств и ях гепатотоксиче ских веществ , при отравлении пищевыми яда ми . К группе токсико-аллергических циррозов относя т и поражения , связан ные с по вышенной чувствительностью к различным лекарствам , сл едствием чего является некроз печеночной клет ки. Билиарный цирроз печени развивается вслед ствие обтурации внутри - и внепеченочных желчн ых протоков и их воспаления , что приводит к застою желчи (холестазу ) . Причиной х о лестаза часто являются хронический холангит , сопровожда ющийся деформацией и обстру к цией внутри - и внепече ночных желчных протоков (так называемый перви чный билиарный цирроз ), а так же другие при чины : сдавление (опухолью ) или длительная закуп орк а круп ных (внепеченочных ) протоков желч ным камнем , гельминтами и т . д . (вто ричный билиарный цирроз ). В ряде случаев при первичном билиарном циррозе наблюдаются дефекты желчео т дел ения , обусловленные нарушениями функции гепатоцит ов. Обменные и эндокринные факторы такж е могут быть причиной развития цирроза пе чени (тиреотоксикоз , сахарный диабет и др .). В некоторых случаях этиология цирроза печени является смешанной , заболевание возн и кает в рез ультате одновременного воздействия на организм нескольких факторов . Этиолог и ческий фактор далеко не во всех случаях определяет пути развит ия цирроза печени . Один и тот же повре ждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариан тов цирроза , а различные этиологические факторы — к сходным морфологи ческим изменениям. Наконец , сравнительно часто (у 20 — 30 % бол ьных ) причина цирроза печени остается невыясн енной . Однако у этой группы больных возмож ен перенесенный в прошлом вирусный гепатит , протекающий в стертой , безжелтушной форме. Долгое время к цирро зам печени относили ее поражения , возникающие при нару шении оттока крови по печеночным венам (пр и сердечном веноз ном застое , тромбофлебите пе ч е ночных ве н и др .). В этих случаях также наблюдае тся развитие соединительной ткани в п е чени и увелич ение ее разме ров . Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночно й паренхимы , поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдо цирроз» или « фиброз печени». Патогенез Происхождение заболевания во многих случаях связано с дли тельным непо средстве н ным действием этиологического фактора (ви рус , инток сикация и т . д .) на печень , на рушен и ями к ровообращения в ней . Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов , которые и зменяют нормальную архитектонику печени , ведет к сдавлению ее сосудов , нарушению нор мального кровоснабжения печеночных клеток ; гипокс ия же способствует дальнейшим нарушениям норм ального протекания окислительно-восстановительных фер ментных реа к ций в печеночной ткани , усиливает дист рофические изменения и , способствуя прогресси р о ванию процесса , создает порочный круг . Продукты некробиотического распада гепатоцитов способствуют регенераторным про цессам , а также развитию воспалительной реакции . В пр о грессировании циррозов ви русной этиологии , по-видимому , большое значение имеет пер си-стирование вируса гепатита в организме больного. Одновременно со сдавлением печеночных сос удов узелками регенерирую щей печено ч ной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается числ о анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен , а также печеночной артерией , облегчающих местное внутрипеченочное кр овообраще ние . Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся п еченочной паренхимы , что резко ухудшает ее кровоснабжение и м о жет при водить к новым ишемически м некрозам , вторичным коллапсам , т . е . к прогрес сированию цирроза. В прогрессировании хронических заболевании-пе чени и развитии цирроза имеют знач е ние также иммунн ые нарушения , проявляющиеся в приобретении не которыми измененными белками гепатоцитов антиген ных свойств и после дующей выработке к ним аутоантител . Комплексы антиген — ант итело , фик сируясь на гепатоцитах , вызывают их дальнейшее п о ражение. Классификация циррозов печени представляет сложную проблем у . Раньше использов а лась классификация , принятая Панамерикан с ким конгрес сом гастроэнтерологов в 1956 г ., согласно которой выделялись циррозы пор тальны е , постнекротические , билиарные и см е шанные . В дальне йшем Всемир ной ассоциацией по изучению забол еваний печени (г . Ак а пулько , 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовано ис пол ьзовать классификацию , основанную на э тиологическом и морфологическом принципах ; она и легла в основу клас сификаций. А . По этиологии различают циррозы : а ) вследствие вирусного поражения печени ; б ) в след ствие недостаточности питания ; в ) вследствие хрониче ского алкоголизма ; г ) холестат и ческие ; д ) как ис ход токсических или токсико-аллергических гепатит ов ; е ) конституционно-семейные циррозы ; ж ) вслед ствие хронических инфильтраций печени некоторыми вещ е ствами с последую щей воспалительной реакцией (гемох ромато з , болезнь Коновалова— Вильсона ); з ) ц иррозы , развивающиеся на фоне хронических инф екций (туберкулез , сиф и лис , бруцеллез ), и циррозы прочей этиологии , в том числе возникающие вследс твие невыя с ненных причин (криптогенные ). Б . По м орфологическим и отчасти кли ническим приз накам выделяют микронодулярный , или мелкоузловой , цирроз (в основном соответствует портальному циррозу прежних класс и фи каций ), макронодулярный , или круп ноузловой , цирроз (по многим признакам соотве т ствует пост некротическому циррозу ), смешанны й и , након ец , билиарный (первичный и вт о ричный ) циррозы печени. В . По активности процесса различают ци ррозы : а ) активные , прогрессирующие , и б ) не активные. Г . По степени функциональных нарушений различают циррозы : а ) компенсированные , б ) де компенсированны е. Клиническ ая картина Клиника зависит от вида цирроза , ста дии болезни (компенсированная или декомпенс и рован ная ) и степени актив ности патологического про цесса в печени. Основными клиническими признаками цирроза печени , позволяющими от личить его от г епатитов и других поражений этого орг ана , являются : 1) наличие увеличенной плотной п е чени и селезенки (в далеко зашедших слу чаях размеры печени могут быть уменьшены ), 2) асцит и другие признаки портальной гипертензии и 3) так называемые печеночные стигмы, особенно кожные печеночные «звездочки» (телеангиэктазии ). При различных вариантах цирроза боли возникают в области печени , в подложечной о б ласти или по всему животу , имеют тупой ноющий х арактер , усиливаются после еды , особе н но жирной , обиль ного питья и фи зической ра боты . Причи ной болей обычно являются увел и чение печени и растяж ение капсулы , появление очагов некроза , близко расположенных к капсуле , и реактивное вов лечение в процесс близко расположенных участк ов печеночной капсулы. При циррозах печени обычн ы диспеп сические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии (чаще при алкогольном циррозе ), тяжести в подложечной области посл е еды , подташнивания , метеоризма и расстройств а стула (особенно понос после приема жи р ной пищи ), редко— выраженной тошнот ы и рвоты , что обусловлено главным образом нар у шением секреции желчи и сопутствующей дискинезией желчных пут ей или алкогольным г а стро энтеритом . Выраженный метеоризм иногда сопровождается дистензионными болями в животе , обычно кратковременными приступами . Частыми жалобами больных циррозом п е чени являются снижение трудоспособности , общая сла бость , бы страя утомляемость и бе с сонница. Циррозы печени , особенно постнекротические и билиарные , часто со провождаются су б фебрильнои температурой тела . Л ихорадка бывает в боль шинстве случаев н еправильного , реже волнообразного типа . Некоторые авторы расценивают лихорадку как проявление пр о грессир ующего некроза гепатоци-тов и активности проц есса , с этих позиций повышение температуры тела мо жет рассматриваться как неблаго приятный симптом . Повышение те м пературы может быть т акже следствием и восходящего холангита (при вторичном билиа р ном циррозе ). Похудание особенно характерно для больных циррозом печени с выражен ной портал ь ной гипертензией , причем оно достигает резкой степ ени при да леко зашедшей стадии заб о левания . Внешний вид т аких больных типичен : исхудавшее лицо с серым субиктеричным цветом кожи , с яркими губами и языком , эр и темой скуловой о бласти , тонкими конечностями и увеличенным жи вотом (за счет асцита и увеличения п ечени и селезенки ), с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног . Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте , нарушением синтеза б елка в пораженной пе чени. Желтуха при постнекротическом и портальном цирро зах может быть про явлением геп а тоцеллюлярной недостаточност и , связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток . Раньше всего ж елтуха выявляет ся на склерах глаз , мягком небе и ни ж ней поверхности язык а . Затем окраш иваются ладони , подошвы и , наконец , вся кож а . Же л туха обычно про текает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуод е наль ном содержимом , нередко сопровождается кожным зудом , который может быть и при ее отсутствии . В этих случа ях осмотр может выявить мно жественные следы расчесов на к о же конечностей , живота , поясницы , в под мышечных областях и между пальцами ; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. При цир розе печени , возникшем в результате массивных некрозов пе че ночной паренх и мы , в период обострения болезни желтуха приобретает осо бое прогностическое значение : она значительна в том случае , если процесс деструкции печеноч ных клеток превышает их способность к рег енерации и служит показателем плохого прогноз а . При по ртальном цирр о зе желтуха не являетс я ранним симптомом и обычно нерезко выраж ена . При билиарном цир розе желтуха имеет черты механической , с бледным , но не полно стью обес цвеченным калом и темной мочой . Она обычно более выражена , чем при других формах цирро за , и ее инте н сивность определяет ся степенью обструк ции желчных протоков . При длительном течении заболевания вследствие на копления в коже билирубина и перехода ег о в биливердин кожа больного приобретает зеленоватый оттенок . В ряде случаев при би лиарном ц иррозе может наблюдаться буроват ый оттенок кожи , обусловленный накоплением в ней меланина . При этой форме цирроза желтуху сопровождает мучительный кожный зуд , который в ряде случ а ев появляется очень рано и м ожет существовать у больных первичным билиарн ым ц иррозом как единственный признак болезни в течение многих месяцев и даже лет. При осмотре больного в большинстве сл учаев можно выявить печеночные признаки , н е которые из которых настолько характерны , что их отсутс твие вставит под сомнение диагноз заболевани я . К ним относятся : а ) сосудистые «звездочки» («паучки» ) — кожные артериовенозные анастомозы , набл ю дающиеся у подав ляющего большинства больных циррозом и в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания . Они представля ют собой слегка возвышающие ся над поверхностью кожи ангиомы , от котор ых лучеобразно развет в ляются мелкие сосудистые веточки . Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5 — 1 см в диаметре . При давлении пальцем или стеклом на сосудистую «звездоч ку» она б леднеет вследствие оттекания крови , при прекращении дав ления наблюдается быстрое заполнение телеангиэктазии , происходящее из центра кнаружи . Наиболее часто сосудисты е «звездочки» располагаются на коже верхней части туловища ; на шее , лице , плечах , к истях и спине , реже на слизистых оболочках носа , рта и глотки ; очень редк о они обнаружи ваются на нижней п о ловине туловища . Сосудистые «звездочки» , расположен ные в слизисто й оболочке носа , ч а сто являются источником носовых кро вотечений (почти в '/5 случаев , воз никающи х при этом заболевании ). Иногда кожные сос удистые звездочки наблюдаются у беременных , о чень ре д ко одну или две звездочки можно обнаружить у совершенно здоровых людей . Пред полагают , что появление сосудистых звездочек объясняется повышенным количеств ом циркулиру ю щих в крови эстрогенов , не разрушающихся с долж ной скорос тью в пораженной печени ; б ) эритема ладоней (печеночные ладони ) — разлитая ярко-красная диф фузная окраска ла доней или ограниченная областями тенара и гипотенара ладони и подушечками па льце в ; ладони обычно теплые . На стопах подобна я эритема выявляется реже . Считают , что пр ич и ной эрит емы являются множест венные артериовенозные шунты , развивающиеся в коже при циррозах пе чен и ; в ) красные блестящие губы , красная сли зистая оболочка рта , крас ный печеночный , лак и рованный , малиновый язык выявляются у многих больн ых циррозом печени ; г ) признаки гормональных расстройств . У мужчин возникают гинекомастия и другие жен ские половые признаки , что обусловлено наруше нием обмена эстрогенов в связи с заб о ле ванием печени и избыточным содержа нием их в крови . На фоне длительно существующ е го цирроза печен и нередко развивается импотенция и тестикуляр ная атрофия . У женщин ч а сто наблюда ются нарушения ме нструального цикла (аменорея ), нарушается детородна я функция. Реже наблюдаются меноррагии , н о они могут быть обусловлены не столько горм о нальным и нарушениями , сколько свойственным циррозам пе чени геморрагическим диат е зом . Иногда больной циррозом печени может выглядеть инфантильным , особенно если заб о левание возникл о в детстве или ранней юности ; д ) ксантоматозные бляшки на коже : желт овато – коричневые бляшки , чаще располага ю щиеся на в еках (ксантелазмы ), иногда на ладонях , а так же на груди , спине , коленях (ксант о мы ), наблюдаются у больных билиарным циррозом печени . По явление их связывают с п о вышением уровня липидов и холестерина в крови и местным внутрикожным отложением х о лестерина . Ксантоматоз не являе тся строго специфическим симптомом , он наблюд ается та к же при других заболеваниях , сопровождающихся на рушением холестер инового обмена. Увеличение печени обнаруживается у больши нства больных сформиро вавшимся цирр о зом печени . Оно может быть равномерным или с преимущест венным увеличением только правой или левой доли . Печень обычно плотная , безболезненная или слабоболезненна я , с гладкой , реже — неровной поверх ностью , с острым и твер дым краем . В конечной стадии цирроза в боль шинстве случаев печень уменьшается в р азмерах и нередко ее не удается пальпиров ать. Содружественное увеличение селезенки (гепатол иенальный синдром ) на б людается у большинс тва больных . Оно является очень важным при знаком , подтверждающим этот ди а гноз , и позволяет нере дко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени . Размеры селе зенки могут быть различными : от незначительно го увеличен ия до огромных , когда она занимает всю левую половину живота . Увели чение селезенки часто с о про вождается усилением ее деят ельности («гиперспленизм» ), обусловленной по вышением функции ретикулоэндотелиальной системы и прояв ляющейся ане мией , лейкопенией и т ро м боцитопенией в результате торможения костномозго вого кроветворен ия . В меньшей степ е ни , чем при других формах заб оле вания , увеличение селезенки наблюдается при билиарном циррозе печени. Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблю да ться при разли ч ных формах цирро за печени , но особенно она характерна для портального цирроза . Возни к новение этого синдрома обусло влено органи ческим нарушением внутрипеченочного кров о обращения в результате обструк ции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединител ьно-тканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов . Всле д ствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени , значи тельно пов ы шается портальное давление — до 400 — 600 мм вод . ст . (в норме не превы шает 1 20 — 150 мм вод . ст .). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения м огут быть компенсированы развитием анасто мозов . К важнейшим естественным портокавальным анасто мозам относятся : а ) гемор роидальные венные сплетения , через которые ос ущ ествляется сооб щение между нижними бры жеечными венами и геморроидальными венами , вп адающими в нижнюю п о лую вену . При портальной гипертон ии развивается варикозное расширение вен гемо рро и дального сплетения ; разрыв или травма тическое поврежден ие варикозных узлов нередко я в ляется причиной кровоте чений из прямой кишки ; б ) в зоне пищеводно-желудочного сплет е ния — окольный путь из во ротной вены через коронарную вену желудка в пищевод ное спл е тение и полунепарную вену в вер хнюю полую вену . При выраженной порталь ной гиперт о нии в нижней части пищевода образуютс я значительные варикозные узлы , повреждение с тенки которых может служить причиной профузно го пищеводно-желудочного кровотеч е ния в виде кровавой рвоты . Варикозное расширение вен пищевода м ожно определить при р ентгенологическом ис следовании пищевода и желудка с применением контраста (взвеси сульфата бария ), а также при эзофагогастроскопии ; в ) в системе околопупочн ых вен , анастомозирующих с венами брюшной стенки , несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены . При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаме т ре и более ), расходясь > в разные стороны , об разуют своеобразную картину , называемую г о ловой медузы – caput Medusae . Таким образом , варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отде ла желуд ка ), геморроидальных вен , caput Medusae составляют триаду , характерную для портальной г и пертонии . Четвертым , наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит . Иногда асцит может быть первым проявлением портального цирроза , хотя ч аще он появляется в выра женной стадии болезни . Пр и других вариантах цирроза асцит также мо жет возникнуть , но лишь в поздней стадии болезни (чаще наблюдается при смешанном ц иррозе ). Основное значение в развитии асцита имеет порталь ная гипертония . Кроме т о го , имеют зн а чение характерная для циррозов гипо альбуминемия , ведущая к снижению онкотического давления плазмы , а также вторичный гипераль достеронизм. Геморрагический синдром встречается приблизи тельно у половины боль ных циррозом печени . Массивные кровоте чения из расширенных вен пищевода и желудка , а также гемо р роидальных узл ов обусловлены повышенным дав лением в этих венах , истончением их ст е нок или травмированием их . Они характерны для портального цирроза . Пов торные носовые кровотечения мо гут быть одним из начальных признаков цирроза печени . Повторные кро вотечения из носа , маточные кровотечения , кожные геморрагии обусловлены нар ушениями свертываемости крови в результате на рушения участия печени в выработке некоторых фа к торов свертывания . Они появляются при выра женно й декомпенсации цирроза . Последнее время обра щают внимание на характерные для этого за болевания нарушения гемодинамики . При циррозе печени отмечены высокий сердечный выброс , пов ышенное пульсовое давление . Гемодинамические цирк уляторные расст р ойства напоминают так овые при бе ременности и , как предполагают , обусловлены повышенным содержанием в крови эстрогенов , а возможно , и некоторых вазоакти вных веществ , в мень шей , чем в норме , с тепени подвергающихся мет а болизму в пораженной пе чени. Лаборато рные исследования крови обычн о выявляют анемию , лейкопе нию , тромбоцит о пению и повышени е СОЭ . Особенно тяжелые гипохромные анемии наблюдаются после кр о вотечений . Анемия с умеренным мак роцитозом может быть также следствием гиперсп л е низма . В редких случаях р аз вивается мегалобластиче ская анемия вследствие дефицита вит а мина В 12. При мелкоузловом (портальном ) и крупноузло вом (постнекротическом ) циррозах ур о вень билирубина сыворотки крови достигает значительной сте пени лишь в конечной стадии болезни . Обычно пов ышается содержание в крови конъюгированно й фракции билирубина не только при увелич енной , но еще и при нормальной концентраци и общего билирубина . В р е зультате нарушения соедин ения билирубина в печеночной клетке с глю куроновой кислотой , а также усиленного вн утриклеточного гемолиза в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубин а . Особенно высокая степень гипербилирубинемии может набл ю даться при билиарном циррозе , при кото ром уровень билирубина может достигать 255 — 340 мкмоль /л (15 — 20 мг %), повыш аясь преимущ ественно за счет связанного билирубина. В моче обнаруживается в больших колич ествах уробилин , при выражен ной желтухе — и билирубин . Количество стеркобилина в кале уменьшается. О нарушении выделительной функции печени свидетельствует задержка в крови бро м сульфалеина или вофавердина при внутривенном их введен ии , а также замедленное выдел е ние этих веществ с желчью. Поражение печеночных клеток проявляется и зменениями белковых пока зателей : сниж е нием концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобу линеми й , что приводит к сн и жению альбумин-глобулинового коэффи циента . Осо бенно повышается концентрация -у-глобул инов , что связывается с пролифе рацией клеток ретикулогистиоцитарной системы и развитием а утоиммунных процессов . В период ремиссии все эти изме нения становятся менее выраж ен ными . При билиарном циррозе содержание обще го белка в крови не изменя ется , но не редко повышается содержание у - и (3-глобулинов , а также липидов и холестерина в кров и , особенно при вторичном билиарном циррозе . Диспротеинемия, возникающая при циррозах печени , особенно уменьшение содержания в сыво ротке альбуминов , нарушает устойчивость коллоидов крови , что позво ляет широко использовать в диагностике поражений печени ра з нообразные так н азываемые флоккуляционные (осадочные ) пробы . Это пробы с сулемой (Таката— Ара , Гринстеда и Гросса ), с сульфатом цинка , кадмием , йо дом , тимоловая , а также золотоколлоидальная . В большей степени эти широко используемые ( особенно тимоловая ) пробы полезны , однако не для диагно стики цирроза , так как на б людаются и при других з а болеваниях , протекаю щих с диспротеинемией , а для контроля за динамикой процесса . При обострении цирроза снижается активность холинэстеразы сыворотки , п овышается актив ность сывороточных аминотрансфераз , при билиарном циррозе отмечае тся высок ое соде р жан ие в сыворотке крови щелочной фосфатазы. Проявление м нарушения функции печени при циррозе яв ляется снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена , синтез которых осуществляется печеночными клетками ; обычно уве личивается антитромбиновая активность плазмы , снижается ее общая коагулирующая активность . Изменение этих показателей свертывающей и противосверт ы ва ющей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к геморраги ческом у диатезу. В диагностически с ложных случаях прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени . Эти инструментальные методы дают возможность обна ружить и характерные мо р фологические призна ки каждого из вариантов цир роза печени . С канирование печени позв о ляет определить ее размеры , состоя ние поглотительной функции печени , а также определить сопутствующее уве личение селезенки . Для диагностики цирроза широко исп ользуется эх о графия , также позволяющая определить разм еры печени и селезенки , их структуру. Рентгеноло гический метод исследо вания позволяет выя вить расширение вен пищевода . У худощавых людей при метеоризме иногда во время рент гено скопии можно увидеть тень увеличенной пе чени и селезенки. Хотя пр и различных морфологических вариантах цирроза все из пере численных симпт о мов могут быть в большей или меньшей степени выражены , од нако в «чистых» случаях наблюдается преоблада ние определенных из них . Так , при микроузл овом портальном цирр о зе печени в клинической картине заболевания в большей степени доминируют сим птомы портальной гипертон ии , признаки фун кциональной недостаточности печени развиваются л ишь в самом позднем периоде болезни . Для макронудулярного (постнекротического ) цир роза пе чени более характерны сравнительно рано возни кающие признаки пече ночной нед о статочности . Наиболее выр ажена слабость , нередко наблюдаются явлен ия геморрагического диатеза , значительные изменен ия определяются при биохимическом исследовании сыворо т ки крови (гипопротромбинемия , гипофибриногенемия и т . д .). Печень обычно резко не ув е личена или даже умень шена в размерах . Для билиарного цирроза печени наиболее типичным симпто мом при удовлетворительном общем состоянии больног о является хроническая же л туха с выраженным кожным з удом , нередко с высокой температурой тела , иногда сопрово ж дающейся ознобами . Повышено с одержани е щелочной фос фатазы в крови , холестерина . В отличие от других вариантов циррозов печени реже наблюдаются значительная спленомег а лия , синдро м портальной гипертонии , сосудистые «звездочки» . Все эти изменения если и развиваются , т о лишь в поздней ст адии болезни. Течение Циррозы печени обычно имеют тенденцию к прогрессирова нию . Однако в одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро и на протяжени и нескольких лет приводит больного к гибе ли — активный прогрессирующий процесс . Неред ко он хар актеризуется ч е редованием периодов обост рения (с большей выраженностью морфологических и биохим и ческих изменений ) и периодов ремиссий , когда самочувствие больного и многие клини ческие и лабораторные показатели значительно улучшают ся . В других случаях отме чается и замедленное течение болезни (десятки лет ) с нерезко выражен ными признаками активности — неактивный цирроз . Ремиссии могут быть оч ень длительными годами , периоды обостр е ния болезни четк о не дифференцируются или возникают редко (после значительных нар у шений в диете , на фоне тяжелых инфекционных заболеваний и др .). Различают также циррозы декомпенсированные и компенсир ованные . При компенсир о ванном циррозе печени жалобы мог ут отсутствовать или он может протекать с незначител ь ными симптомами и быть выя влен при случай ном обследовании на основании ув еличения печени и селезенки , наличия пече ночн ых «знаков» . Изменения лабораторных показателей также незначительны : отмечается гипергаммаглобулинемия , умеренное понижение поглот ительной и экскреторной функций печени , повышение СОЭ. Декомпенсац ия цирроза характеризуется резким снижением т рудо способности , общей слабостью , бессонницей , уси лением диспепсических явле ний , потерей массы тела , умере н ной лихорадкой , появлением печеночного запаха изо рта . Появляется ил и усиливается ж е л туха , кожа может быть не только желтушна , но и пигментирована за счет повышенного о т ложения мела нина . Спонтанно возникают кровоизлияния в коже и носовые кровотечения . Отмечается тенденция к снижению артериального давления . Быстро разв ива ется асцит , к о торому предшествует выраженный ме теоризм . Печень чаще или незначительно увелич ена , с плотным краем , или резко сморщена и не пальпи руется . Селезенка увеличена . Дан ные лаб о рат орных исследований указывают на снижение функ ции печени : в сыворотке крови пов ы шается содержани е билирубина , снижается уровень альбуминов , зн ачительно увеличивается коли чество у -, р-глобулино в , повышается активность аминотрансфераз , содержа ние холест е рина снижается . Протромбиновое время замедленно . В моче определяются би лирубин и п о вышенное ко личество уробилина. Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно расширенны х вен кардиального отрезка пищевода и жел удка , геморроидальные кровотечения (при циррозах , протекающих с пор таль ной гипертонией ). Желудочно-кишечные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены возникают в результате разрыва варикозных венных узлов нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка . Н еп о средственной причиной варикозных кровотечений является фи зическ ое напряжение или местное поврежден ие слизистой оболочки (например , грубой пищей ). Предрас полагают к кровотечениям трофические изменения стенки расширенных сосу дов и сли зистой оболочки пищевода , высокое давление в венах , а также рефлюксэзофагит , сопутст в ующий варикозн о му расширению вен пищевода. Возможно развитие рака печени (рак-цирроз ), частота во зникновения которого , по нек о торым данным , приближаетс я к 20 %, а также язв желудка , которые нер едко сопутствуют циррозам печени. Терминальный период болезни н езависим о от форм цирроза характеризу ется прогресс и рованием пр изнаков функциональной недостаточности пече ночных клеток с исходом в п е ченочную кому . Пищеводно-желудочны е крово течения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины сме рти больных циррозом печени. Прогноз При всех вариантах цирроза печени про гноз очень серьезный и определяется степенью морфологических изменений в печени , тенденци ей заболевания к прогрессированию и о т сутствием эффект ивных методов его лече ния . Средняя про должительность жизни больных — 3 — 6 л ет , в редких слу чаях — до 10 лет и более . Устранение причин , способствующих прогресси ро ванию заболевания и возникновению декомпенсаци и , таких как несоблюдение диеты , употребление алкоголя , излечение сопутствующих забо л еваний пищеварительного тракта и др ., несомненно , улучшает прогноз и увеличивает пр одолжительность жизни бол ь ного . При циррозе , протекающем с выраженной , портальной гипертонией , несомненно , п о ложительно е значение имеет оперативное лечение — н аложение порто кавальных анастом о зов с целью создания в дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему п о лых вен и пр офилактики массивных пищеводожелудочных кровотечений — частой причины преждевременной смерти больных . Прогноз при билиарном циррозе 1 печ ени по сравнению с другими вариантами цирроза более благоприятный , длительность жизни больных от пе р вых проявлений болезни достигает 6 — 10 лет и более . Смерть обычно наступает от печено ч ной недостаточности , часто сопровождающейся кровотечением . При вторичном билиарном ци ррозе прогноз во многом зависит от причин , вызвавших закупорку желчного про рока , и возможностей их устранения. Диагноз и дифференциальная диагностика Диагноз устанавливают на ос новании характерной клинической картины заболева ния . Он подтве ржда ется в первую очере дь пункционной биопсией печени , данными эхогр афии , сканирования , компьютерной томографии , ангиог рафии и других методов исследования. Цирроз печени отличают от хронического гепатита , дистрофии печени , очаговых ее п о ражений при хронич еских инфекциях , первичного или вторич ного (метастатического ) оп у холевого поражения , втори чного поражения пе чени при синдроме Киари , гельминтных п о ражений печени (в первую очередь от эхинококкозов печени ), застойной печени , фиброза печени , алейкемической формы лейкоза. При жировой дистрофии (жировой гепатоз ) печень обычно увеличена , но край ее не т а кой острый , как при циррозе . Увеличения селезенки обычно не наблюдается . При опухол е вом поражении пе чени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов ( несколько месяцев— 1 — 1,5 года ), желтуха приобретает черты преимущественно м еханической ; печень постепенно увели чивается , нер едко бугристая , с неровным краем , селезенка не увеличена . В слу чаях , когда рак пече ни возникает на фоне цирроза (рак-цирроз ), д иа г ноз становится более трудным . Р ешающее значение в дифференциальной диагно стике имеют лапароскопия и пункционная биопсия , сканирование , эхография , компьютерная томография. Лечение Лечение больных с различными формами циррозов печени в стадии ком пен саци и в о с новном состоит в предупреждении дал ьнейших повреждений печени , калорийном , полн о ценном диетическ ом питании с достаточным содер жанием в п ище белка и витаминов , уст а новлении четкого 4 — 5- разового пита ния в течение дня . Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уде лять внимание правильной организации режима т руда. В период декомпенсации лечение обязательн о проводится в стационаре . Назначают ди е тотерапию , примен яют кортикостероидные препараты (15 — 20 мг /сут преднизолона или э к вивалентные дозы три амцинолона ), витамины . Кортикостероиды противопоказаны при ци р розах пе чени , осложненных расши рением вен пищевода , и при сочетании цирроза с пептич е скими язвами жел уд ка и двенадцатиперстной кишки , рефлюкс-эзофагит ом . При асците назначают диету с ограничен ием соли и периодический прием мочего нных средств . С целью профилактики пищеводно-ж елудочных кровотечений у больных с пор тально й гипертонией широко проводится хирургическое лечение — наложение дополнительных портокавал ьных анастомозов , способствующих сни ж ению давления в воротной , а следовательно , и в пищ е водных венах. Возникновение острого пищеводного кровотечен ия при циррозе печени требует нео т ложной госпитализац ии больного в хирургический стационар и п роведения экстренных м е роприятий для остановки кровот ечения (тугая там понада пищевода через эзофагоскоп , пр и менение специального трехканаль ного зонда типа Сенгстакена— Блэкмора с заполняющимся воз духом и сдавли вающим вены баллоном , гемостати ческая терапия ). При неактивном циррозе с признаками п еченочной не достаточности назна чают препар а ты печени (сирепар по 2 — 3 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки , антианемин , камполон и др .). При активном циррозе эти препа раты не назначают , так как они могут п о высить сан сибилизацию к печеночной ткани и способст вовать еще большей активизации процесса . Хороший эффект дает длительный прием эсс енциале (по 1 — 2 капсулы 3 раза в день ). П ри тяже лой печеночной недостаточности лечение проводят , как при печеночной к о ме. При первично м билиарном циррозе печени применяют пол ноценную диету , богатую вит а минами , особенно витамина ми А , О и К . Некоторый эффект дают препараты липоевой ки с лоты , для уменьшения мучительного кожного зуда применяют холестирамин (полимер , св я зывающий желчные кислоты в кишеч нике и предотвра щающий их всас ывание ). При втори чном билиариом циррозе предпринимают хирургическ ое лечение с целью устранения закупорки и ли сдавления общего желчного протока , нала жив ания оттока желчи и исчезновения желтухи. Профилактик а Успех предупреждения циррозов печени в значит ельной степени определяетс я успешн о ст ью профилактических мероприятий против эпидемиче ского и сывороточного гепатитов , исключением возможности токси ческого воздействия на организм гепатотоксических средств , применяемых на не которых предприятиях , своевремен ным выявление м признаков лекарствен ного гепатита и отмено й соответствующего препарата , а также эффекти вностью борьбы с алкоголизмом. Для профилактики обострении циррозов пече ни и с целью уменьшения частоты и тяж е сти возникн овения различных осложнений забо левания б оль ные циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систем а тическим (2 — 3 раза в год ) обследо ванием и своевременным проведением (по показаниям ) соответствующих лечебно-профилакти ческих мероп риятий , трудоустройством больного. Список л итературы 1. Дифференциальная диа гностика внутренних болезней , Роберт Хэгглин , изд . “Инж е не р” , М . 1993 2. Справочник практичес кого врача , А . И . Воробьев , изд . “Медицина” , М . 1992 3. Диагностический спра в очник терапевта , А . А . Чиркин , изд . “Беларусь” , Минск , 1993 4. Внутренние болезни , Ф . И . Комаров , изд . “ Медицина ” , М . 1990
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Спорт-Экспресс: "В РФС склоняются к кандидатуре иностранного тренера".
Было уже. Не помогло. Остается только попробовать инопланетного.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru