Реферат: Дифтерия с учетом изменений сердечно-сосудистой системы - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Дифтерия с учетом изменений сердечно-сосудистой системы

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 357 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ . АКА Д . И.П . ПАВЛОВА На правах рукописи ЯКОВЛЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 14.00.10 - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 1998 Работа выполнена в Санкт-Петербургском Го сударственном медицинском университете имени ака демика И . П Павлова Hay чный р уководитель : академик РАМН . доктор медицинских наук . профессор Е.П . Шувалова Официальные оппоненты доктор м едицинских наук , профессор Т . В . Сологуб доктор медицинских наук , профессор Ю . И Ляшенко Ведущее учреждение Научно-исследовательский и нститут - детских инфекций С диссертацией можно ознакомиться в б иблиотеке университета. Актуальносгь темы. Дифтерия яв ляется актуальной пробл емой ин фекционной патологии (Шувалова Е.П .. Ант онова ТВ . 1994; Ляшенко ЮИ и др .. 1995. Беляева Н.В„ 1997; Иванова В В , и др .. 1997). Совершенствовани е оценки тяжести и прогнозирования течения данного заболевания привлекает внима н ие кардиологов , невропатологов . нефрологов . иммунологов (Никифоров В Ф . и др .. 1992; Ивано ва В.В и др .. 1994; Венгеров Ю Я ., 1995; Рахманова А.Г и др ., 1996. Родионова И.В . 1998. Скрипченко Н.В , 1998; Pullen A . H .. 1992, 1994, Bethell D В, et all .. 1995 ) Наиболее частым специфическим осложнением дифтерии является миокардит , тяжесть и прог ноз течения которого зависят как от формы заболевания , так и от наличия сопутствующ их хронических заболеваний сердечно-сосудистой си стемы (Астафьева Н.В . 1989. Еремина О.Ф . и др .. 1996; Рахманова А.Г и др . 1996).Признаками тяжес ти дифтерийного миокардита (ДМ ) являются выраж енность и длительность его клинических проявл ений и электрокардиографических (ЭКГ ) изменений (Венгеров Ю.Я . и др . 1995, Лукушкина Е Ф и др ., 1995; Г о рдеец А.В . и др ., 1996). Д ля оценки тяжести ДМ дополнительно используют ся эхокардиографическое динамическое наблюдение . ЭКГ-мониторирование . биохимические и иммунологические исследования . Однако отсутствуют сведения о нарушениях электролитного обмена у бо л ьных дифтерией и значении этих показателей при ДМ. Влияние изменений эндокринной ре гуляции на течение многих инфекционных заболе ваний и ишемической болезни сердца (в част ности . острого инфаркта миокарда ) хорошо изуче ны (Яковлев Г.М . и др , 1988; Куимов А.Д , и др . 1991; Бобков А.И . и др ., 1994). Однако при дифтерийной инфекции такие исследования для оценки тяжести течения заболевания немногочисл енны (Зрячкин НИ . и др ., 1997), Они не провод ились и с целью использования этих показа телей в качестве прогностиче с ких критериев в отношении развития ДМ. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования Цель исследования. Оценить состояние сердечно-сосудистой систе мы по клиническим и электрокардиографическим данным . определить характер изменен ий эле ктролитов , кортизола и инсулина плазмы крови у больных дифтерией и на этом основа нии разработать дополнительные критерии оценки тяжести заболевания и прогноза развития ег о осложнения - дифтерийного миокардита. Задачи исследо вания : 1 Изучить по клинич еским параметрам состояние сердечно-с осудистой системы у больных с различным т ечением дифтерии 2 Исследовать динамику электрокардиографических изменений при неосложненном и осложненном течении заболевания и оценить их ди агности ческое значение 3 Исследоват ь динамику электролитов ( калия , натрия , кальция ). кортизола и инсулина плазмы крови при осложненном и неосложненн ом течении дифтерии и оценить их диагност ическое и прогностическое значение Основные полож ения , выносимые на защиту. В работе об основывается п оложение о том . что изме нения со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируются клинически и электрокардиографическ и во всех случаях тяжелого и осложненного миокардитом течения заболевания Обсуждается положение о том , что на выраженность клинич еских и электрокардиогр афических проявлений дифтерийного миокардита вли яют нарушения электролитного обмена , более зн ачительно выраженные при комбинированных формах заболевания Выдвигается положение о закономе рном изменении соотношения глюкокортикостероидов и инсулина в крови у больных ди фтерией при разных формах заболевания как при осложненном , так и неосложненном его течении Выдвигается положение о возможности прогнозирования развития ДМ на основании определения уровней кортизола и инсулина п лазмы крови (п оказателей адаптационной ре акции организма ) Информативным в этом отношен ии является определение при поступлении в стационар нормализованного коэффициента соотношени я кортизола и инсулина. Научная новизн а работы. При неосложненн ом и осложненном миокардитом течении ди фтерии выявлены различия со стороны сердечно- сосудистой системы в частоте регистрации в первую декаду клинических признаков (тахикардии . изменений АД , приглушенности тонов сердца , систолического шума . неритмичности пульса , расш ирения границ сер д ца ) и ЭКГ-измене ний В эти сроки заболевания определена ин формативность и прогностическое значение в от ношении ДМ различных электрокардиографических по казателей , таких как снижение амплитуды и инверсия зубца Т в грудных отведениях , удл инение интервала QT . д епрессия сегмента ST . Снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях , сохранение синусовой тахикардии , нарастание нарушений проводимости Получены новые данные о том . что в течение всего заболевания при комбинированных формах дифтерии гипоэлектролите мия более выражена , чем при нетоксичес ких и токсических формах При осложненном миокардитом течении заболевания чаще . чем при неосложненном в первую декаду заболевания отмечается гипонатриемия , а на 11 - 24 дни болезн и - гипокальциемия. Впервые выявлено зак ономерное изменение соотношения кортизола и инсулина в крови при поступлении у больных дифт ерией как при неосложненном , так и при осложненном течении . При неосложненном течении заболевания К горм повышался в 3,65 раза , а при развитии в дальнейшем ДМ он по в ышался в 6,33 раза. Практическая ценность работы. Установленные п ри дифтерии закономерности клинических измене ний со стороны сердечно-сосудистой системы , элект рокардиографических данных и колебаний уровней электролитов плазмы крови , со ответствующие тяж е сти течения , периоду заболевания и на личию раннего миокардита , определяют их диагн остическое и прогностическое значение В перву ю декаду заболевания для диагностики ДМ н аиболее ин формативными являются клинические , элек трокардиографические данные и показат е ли электролитного обмена Из клинических показателей наибольшее значение имеют снижен ие артериального давления . относительная тахикард ия или брадикардия . нарушения ритма . кардиалги и . расширение границ сердца Из электрокардиог рафических данных - снижение а мплитуды зубца Т в грудных отведениях и его инверсия , удлиннение интервала QT депрессия сегмент а ST . снижение амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях , сохранение сит совой тахикардии , нарастание нарушений проводимости Из показателей электролитного обм ена следует отметить гипонатриемию , а при текущем миокардите - гипокальциемию Существенные изменения соотношения уровней кортизола и инетлина крови отражают разнон зправленную метаболическ ;то перестройку в орг анизме у больных с осложненным миокардитом и нео сложненным течением дифтерии , что обосновывает использование показателя со отношен ия гормонов для прогнозирования раннего дифте рийного мио кардита Алробация Основные положе ния работы доложены на засе дании Санкт-Петерб ургского отделения Всероссийского нау чного об щества инфекционистов (1996). По теме диссертации опубликованы 4 работы Пути реализаци и работы. Результаты иссл едований внедрены в практику работы городской инфекционной больницы № 30 им . С . П Ботк ина и поликлиники № 31 (г . Санкт-Петербург ), а также дистанционного консультативно-диагностич еского центра НИИ кардио логии. Объем и ст руктура диссертации. Диссертация состоит из введения , 4 глав , заключения , выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 158 страницах машинописи , из них 133 стран ицы основного текста , содержит 34 таблицы и 10 рисунков , снабжена указателем литературы , включающим 170 отечественных и 60 иностранных источ ников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находился 141 больной дифтерией , в том числе 58 мужчин и 83 женщины Возраст обследова нных больных колебался от 16 до 70 лет (средни й возраст 43± 8.2 года ). 70.2% обследованных (99 человек ) составили лица 40 - 59 лет. Из числа обследованных у 91 диагностирована дифтерия глотки , в том числе у 37 (26,2%) - нет оксическ ие формы заболевания (дифтерия НТ ): у 11 больных локализованная форма , у 26 - расп ространенная : у 54 (38,3%) - токсические формы (дифтерия Т ), у 20 больных субтоксическая , у 18 - токсическа я 1 степени , у 14 - токсическая П степени , у 2 -токсическая Ш степ е ни . У 50 больн ых (35,5%) диагностированы комбинированные формы дифте рии (дифтерия К ): у 7 - глотки и носа . у 32 - глотки и гортани , у 2 - глотки и раны , у 9 - трех локализаций (глотки и гортани , р аны , губы или носа ). Для установления формы заболевания был а использована клас сификация заболевания , данная в методических указаниях и рекомендациях МЗ и МП РФ (1995). Диагноз дифтерии подтвержден бактериологически у 85.1% больных . У 11.3% (16) пациентов заболевание зако нчилось летально и у всех умерших диагноз бы л подтвержден и морфологически . 64.5% заболевших дифтерией не были привиты Клиническое наблюдение пациентов проводили ежедневно с оценкой гемодинамических показател ей . Лабораторные и биохимические показатели о ценивали в динамике заболевания ' в первую де каду заболевания , на 11-24-й дни болезни , а также на 25-й и позднее дни боле зни Наряду с общепринятыми лабораторными иссл едованиями проводилось электрокардиографическое обсл едование 82 больных с кратностью от 3 до 17 раз с обработкой результатов в НИИ кар д иологии под руководством ст науч ного сотрудника Т.Г Переверзевой . Также у 94 больных определяли уровни К +, Na + , Са ++ плазмы крови п отенциометрическим (ионоселективным ) методом на ап парате фирмы Cobas-Mira (Австрия ) Уровни гормонов в крови у 64 пациентов определяли методом радиои ммунного анализа с помощью стандартных коммер ческих наборов отечественного производства фирмы “ХОПИБОХ” (Минск ) для определения кортизола и инсулина . Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 20 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми мет одами. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБС ТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изменения со стороны сердечно-сосудис той системы (ССС ) выявлены у большинства о бследованных пациентов с дифтерией . Эти измен ения р егистрировались чаще , чем у боль ных диагносцировался ДМ С первых дней бол езни изменения ССС при дифтерии К наблюда лись у 95,7% обследованных , при дифтерии Т у 88,5% и при дифтерии НТ у 81,3% и были связа ны с синдромом общей интоксикации . Изменения со стор о ны ССС в дальнейшем чаще были признаками раннего ДМ . Со в торой декады заболевания эти изменения выявле ны при дифтерии К у 81,3% пациентов , при д ифтерии Т у 66%, а при дифтерии НТ у 37,8% больных . С 25 дня болезни и позднее регист рация изменений со стороны ССС был а следствием преимущественно позднего ДМ или изолированных нарушений ритма и проводимости на фоне дифтерийной полиневропатии У обс ледованных больных самым частым осложнением я вляется ранний дифтерийный миокардит (ДМ ) (в том числе в сочетании с ранн е й дифтерийной полиневропатией ), диагностирован ный у 44% всех обследованных больных и соста вивший 79,5% всех осложнений Частота осложнений з аболевания ранним ди ( ггерийнь 1м миокардитом зависела от формы заболевания : он развилс я у 70% пациентов с комбиниров а нными формами дифтерии (дифтерией К ), у 40,7% лиц с токсическими формами дифтерии ротоглотки (дифтерией Т ) и лишь у 13.5% больных с не токсическими формами дифтерии ротоглотки (дифтери и НТ ). Большую роль в возникновении ДМ играл и и сопутствующие хрони чески е заболевани я сердечно-сосудистой системы алкоголизм с ал когольной миокардиодистрофией и ишемическая боле знь сердца (ИБС ) в сочетании с гипертониче ской болезнью (ГБ ) У лиц с этими сопутс твующими заболеваниями ДМ регистрировался достов ерно чаще. чем у паци ентов с благоприятным преморби дным фоном или другими сопутст вующими заболе ваниями (у 55.3%. 57,7% и 30,9% больных соответст венно , Р <0,01 иР <0,05). Нами выявлено , что при поступл ении в стационар (на 1 - 5-й дни болезни ) п оказатели гемодинамики были измене ны у большинства пациентов как с осложненным ми окардитом , так и с неосложненным течением дифтерии . Как видно из таблицы I, достоверно чаще у лиц с ДМ регистрировалась лишь тахикардия и систолический шум . Достоверных различий в частоте регистрации других и з менений гемодинамических показателей при поступлении в стационар у больных с осложненным ДМ и неосложненным течением заболевания не выявлено . С одинаковой часто той регистрировались повышение АД , относительная брадикардия , уменьшение звучности тонов с ердца . Наличие изменений гемодинами ческих показателей в этот период заболевания отражают выраженность синдрома интоксикации и зависит в большей степени от формы заболевания . У лиц с неосложненным течением дифтерии изменения ЧСС и приглушенность то нов с ердца чаще регистрировались пр и токсических (у 81,3% и 84,4%) и комбинированных (у 80% и 80%) формах заболевания , чем при дифтерии НТ (у 50% и 65,6%, Р <0,05). Но повышение АД рег истрировалось примерно с одинаковой частотой : у 50% больных дифтерией НТ , у 50 % с диф терией Т и у 40% с дифтерией К . Для л иц с осложненным ДМ течением заболевания при дифтерии К и дифтерии Т более тип ичным было снижение АД с поступления (заре гистрировано у каждого второго из этих бо льных ) У некоторых из них (у 2 из 57) отмеч ены и д р угие изменения : аритмии , кардиалгии. Но при динамическом наблюдении н ами выявлена четкая закономер ность улучшения или ухудшения гемодинамических показателей в зависимости от благоприятного или неблагоприят ного ближайшего прогноза заболевания . Так , в перву ю декаду заболевания (таблица 1) вь 1явлены достоверные различия в изменениях АД , преимущественно за счет гипотонии у лиц с ДМ , в то время как у больн ых без осложнений отмечено как повышение ( чаще ), так и снижение АД . У больных с ДМ чаще регистрировалась т а хикарди я , систолический шум , аритмии (причем у 12,1% - з а счет сложных нарушений ритма ). В отличие от пациентов без осложнений , у больных с ДМ в 24,1% зарегистрированы кардиалгии , У 12% - расширение границ сердца ; у 2 человек - проявле ния НК по малому кру г у кровоо бращения , у 3 пациентов проявления НК и по большому кругу кровообращения. Таблица 1 Гемоди намические показатели у больных с различным течением дифтерии Показатели Выявлено лиц с измен ениями (в %) на 1 - 5 д.б. на 6 - 10 д.б. на 11 - 24 д.б. 1 2 Р 1 2 Р 1 2 Р Измен ения артериального давления повышение 48,1 43,5 >0,05 38,4 24,1 <0,05 13 3,3 <0,05 снижение 25,3 35,5 >0,05 45,2 70,7 <0,01 27,3 90,2 <0,001 Всего 73,4 79 >0,05 83,6 94,8 <0,05 40,3 93,5 < 0 ,001 Изменения ЧСС тахикардия 53,2 67,7 <0,05 52,1 72.4 <0,01 24,7 47,5 <0,01 брадикардия 13.9 11,3 >0,05 17,8 19 >0,05 13 41 <0,001 Всего 67,1 79 <0,05 69,9 91,4 < 0,01 37,7 88,5 <0,001 Пригл ушенность тонов сердца 75.9 83,9 >0,05 87,7 96,6 0,05 54,5 93,4 <0,001 Систолический шум 8,9 17,7 >0,05 16,4 43,1 <0,001 7,8 50,8 <0, 00 1 Изменение ритмично сти пульса экстрасистолия 1,3 1,6 >0,05 4,1 8,6 >0,05 6,5 4,6 >0,05 прочие - 1,6 >0,05 1,4 12,1 <0,05 2,6 26,2 <0,001 Всею 1,3 3,2 >0,05 5.5 20,7 <0,01 9,1 34,4 <0,001 Кардиалгии Эпи зодические 1,3 1,6 >0,05 1.4 6,9 >0,05 2,6 8,2 >0,05 Многократные - 1,6 >0,05 - 17,2 <0,01 - 34,4 <0,001 Всего 1,3 3,2 >0,05 1,4 24,1 <0,01 2,6 42,6 <0,001 Проявления НК п о кругам кровообращения Малому - - - - 4,4 >0,05 - 13,1 <0,05 Большому - - - - 5,2 >0,05 - 23 <0,001 Примечание 1 - неосложненное течение заболевани я , 2 - осложненное течение заболевания К 11 - 24-ому дню болезни различия в кл инических изменениях со стороны сердечно-сосудист ой системы у больных ДМ и у лиц с неос ложненным течением заболеван ия дост игли наибольшей выраженности за счет изменени й АД (чаще за счет его снижения ), измен ений ЧСС (в большей степени - за счет б радикардии ). приглушенности тонов сердца . систоличе ского шума . аритмий (чаше за счет сложных нарушений ритма (таблица 1) В эт о т период у пациентов с ДМ чаще . чем в первую декаду заболевания , регистриро вались кардиалгии, расширение границ сердца , проявления ЯК по малому и большому кругу кровообращения Приведенные данные изменений гемодинамических показателей на 11 - 2 4-й день болезни свидетельствуют о нарастающих клинических проявл ениях ДМ именно в эти сроки заболевания В более поздние сроки (на 25-й день болезни и позднее ) изменения показателей гемодинамики у лиц с неосложненным течением заболевания наблюдались только у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном В это т период также вь 1явлены достоверные разл ичия в частоте проявлений гемодинамических на рушений у больных с ДМ и у лиц с неосложненным течением заболевания снижение АД зарегистрировано у 45.8% и 5,0% соответс т венно (Р <0,001), изменения ЧСС - у 45,9% и 20,0% (Р <0,05) (причем в большей степени - за счет т ахикардии "у 31,1% и 5,0%, Р <0,05), глухость тонов сердц а - у 81.3% и 30,0% (Р <0.001), систолический шум - у 27,1% и отсутствовал у лиц с неосложненным течен ием дифтерии (Р <0.01) При более тяжелом течении ДМ сохранялось расширение границ сердца у 41,7% больных , продолжались или возобн овлялись нарушения ритма у 22,9%, кардиалгии у 16.7%. Имелись проявления НК по малому (у 14,6%) и большому (у 25,0%)кругу кровообра щ ени я У всех умерших заболевание о сложнилось дифтерийным миокардитом . Ранним достов ерным прогностическим признаком в отношении л етального исхода при ДМ является нарастающее в первую декаду заболевания расширение г раниц сердца (наблюдалось у б из 14 умерш их и у 7 из всех 58 лиц с ДМ , Р <0.05) На 11 - 24-й день болезни у умерших паци ентов чаще регистрировалось не только расшире ние границ сердца (у всех 15 обследованных в эти сроки умерших и у 39 из всех 61 л иц с ДМ , Р <0,01) и проявления НК по бол ьшому кругу кровообращения (у 7 из 15 умерших и у 14 из 61 с ДМ Р <0.05), но и сложные нарушения ритма сердечных сокращений миграция водителя ритма по предсердиям , атрио вентрикулярная диссоциация , фибрилляция и трепе тание предсердий , пароксизмальная суправентр и кулярная тахикардия (у 9 из 15 умерших ) По добные изменения при миокардите с благоприятн ым исходом регистрировались достоверно реже ( у 16 из 61 лиц с ДМ . РО .05). На 25-й и по зднее дни болезни у умерших достоверно ча ще отмечалось снижение АД (у 10 из 11), т а хикардия (у 8 ш 11). расширение границ сердца (у всех умерших ) и проявления Н К по чалому и большому кругу кровообращен ия (у 9 из 11 больных ) Эти симптомы у боль ных миокардитом в среднем по группе встре чались достоверно реже у 22 (Р <0,01), 15 (Р <0,05), 20 ( Р <0,001) и 12 (Р 0.001)из 48 больных Основными п ричинами смерти у 87.5% являлись осложнения дифте рийного миокардита - ОССН у 5 умерших (в том числе а сочетании с ТГС и ОПН ) и ОССН в сочетании с ОДН у 9 умерших (что к моменту смерти усугублялось наличием пн е вмоний у 12 пациентов ) Изменения электрокардиографических показ ателей наблюдались со времени поступления до выписки (перевода ) из инфекционного стационар а у лиц с неосложненным течением дифтерии и другими осложнениями , но носили эпизоди ческий характер А у больных с ДМ изменения ЭКГ были постоянными У лиц с ДМ и прочих обследованных выявлены отлич ия в частоте регистрации изменений комплекса QRS, зубца Т , сегмента ST. интервала QT (таблица 2) Изменения комплекса QRS при ДМ наблюдались достоверно чаще , чем при неосложненном течении дифтерии с б - 10-го дн я болезни только за счет снижения его амплитуды в грудных отведениях , а на 11 - 24- й дни болезни также и за счет постоян ного снижения его амплитуды в стандартньк отведениях и отведениях от конечностей . На 25 д е нь болезни и позднее у лиц без ДМ изменений комплекса QRS не отм ечено Установлено , что наиболее информативными ранними прогностическими критериями в отношени и развития ДМ являются инверсия и снижени е амплитуды зубца Т в грудных отведениях и отведениях от к онечностей , за регистрированные с 1 - 5-го дней болезни у 28,6%, 85,7% и 71,4% больных ДМ и не наблюдавшиеся при неосложненном течении дифтерии и у лиц с другими осложнениями заболевания Как на б ~ 10-й , так и на 11 - 24-й дни болезни все изменения зубца Т отмечались чаще при ДМ , чем при других осложнениях и неосложненном течении дифтерии В эти сроки у лиц с неосложненным течением з аболевания инверсия зубца Т не наблюдалась На 25-й и позднее дни болезни у лиц без ДМ изменения зубца Т не встречалис ь У больны х без ДМ не отмеча лись смещения от изолинии сегмента ST А при ДМ они начинали наблюдаться с 6 - 10-го дней болезни \ 33.3% обследованных -депрессия сегмента ST,P<0,001, у 25% - элеваци я . РО .01 На 11 - 24-й дни болезни депрессия се гмента ST регистрировалась чаще . у 60% обследован ных (Р <0.001). а на 25-й и позднее дни бол езни - у 26,7% Патологический зубец U постоянно определялся н а 11 - 24-й дни болезни достоверно чаще у б ольных ДМ , чем при неосложненном течении д ифтерии (таблица 2), и сохранялся в более поз д ние сроки у 26,7% лиц с ДМ Для ди агностики ДМ имеет значение не факт удлин нения интервала QT, отмеченный и у других больных дифтерией , а степень его удлиннения . Уже с 6 - 10-го дней болезни продолжительность инте рвала QT при ДМ составляла П 3.7± 1,5% от норм ы , при неосложненном течении заболевания - 104.9± 1,7%, а при других осложнениях дифтерии -106,8± 2,0% (Р <0,05). Из нарушений ритма при ДМ достоверно чаще , чем при неосложненном течени и заболевания , диагностировались , синусовая тахика рдия на 1 - 5-й и на б - 10-й дни болезни и синусовая брадикардия на 11 - 24-Й дн и болезни (таблица 2) Нарушения проводимости чащ е регистрировались у больных ДМ , чем при неосложненном течении дифтерии , преимущественно на 11 - 24-й дни болезни у 26,7% и 6,1% обследован ных . Р <0,05. Исследование электролитных изменений у бо льных дифтерией представляло интерес , так как они могли влиять на ЭКГ-данные вызывать изменения конечной части комплекса QRST (снижение и инверсию зубца Т , депрессию сегмента ST). нарушения ри тма (синусовуто тахи- и брадикардиго . экс трасистолию ) и проводимости (атриовентрикулярные б локады ), которые отмечались как у пациентов с осложненным , так и с неосложненным те чением заболевания Разнонаправленные изменения у ровней электролитов регистрировались во всех группах б о льных чаще . чем v них диагности рован миокардит . Ю у 77.8%. Na+ у 38,5% и Са ++ у 63 6% пациентов с нетоксической дифтерией , при ток сической дифтерии у 56%, 36% и 50% пациентов и у 70,8%, 43,5% и 50% пациентов с комбинированной дифтерией . При комбинированной дифтерии уровни гипо элекгролитемии являются более низкими , чем пр и нетоксической и токсической дифтерии , незав исимо от сроков заболевания . В первую дека ду заболевания у лиц с ДМ в сравнении с показателями у больных с неосложненным течением дифтерии было о бнаружено более существенное снижение натрия плазмы крови (соответственно 133.53± 1,81 ммоль /л и 139,80± 1,03 ммоль /л , Р <0.001), а на 11 - 24 дни болезни - снижение кальция (2,17± 0,11 ммоль /л и 2,47± 0,07 мм оль /л , Р <0,05) При индивидуальном анализе пока зател е й электролитного обмена у б ольных дифтерией выявлено в первую декаду преобладание лиц с гипонатриемией при осло жненном течении дифтерии по сравнению с н еосложненным течением (у 41,4% и 17,6%. Р < 0,05) А на 11-24 дни болезни чаще отмечалась гиперкальциеми я при неосложненном течении заболев ания , чем при ДМ (у 42,8% и 12%. Р <0,05). Таблица 2 Электр окардиографические показатели у больных различны ми формами дифтерии Вид измененных показателей Выявлено лиц с из менениями (в %) на 1 – 5 д.б. на 6 - 10 д.б. на 11 - 24 д.б. 1 2 Р 1 2 Р 1 2 Р Комплекс QRS, снижение амплитуды в отведениях грудных 5,6 28,6 >0,05 3,3 20,8 <0,05 3,0 26,7 <0,01 от конечностей 5,6 14.3 >0,05 3,3 12,5 >0,05 3,0 23,3 <0,05 Инвер сия зубца Т - 28,6 <0,05 - 29,2 <0,01 - 53,3 <0,01 Сн ижение амплитуды зубца Т в отведениях грудных - 85,7 <0,05 10.0 83,3 <0,001 9,1 96,7 <0,001 от конечностей - 71,4 <0,05 20.0 79,2 <0,001 12,1 86.7 <0,001 Удлинение интервал а QT 50,0 85,7 <0,05 50,0 87,5 <0,05 69.7 100 <0,001 Появление зубца U - 21,4 >0,05 6,7 25,0 >0,05 3,0 23,3 <0,05 Нарушения ритма синусовая тахикард ия 5,6 50,0 <0,01 3,3 25,0 <0,05 6,1 13,3 >0,05 синусовая брадика рдия - - - 6,7 12,5 >0,05 9,1 26,7 =0,05 Примечание 1 - неосложненное течение заболевани я : 2 - осложненное течение з аболевания Для оценки реактивности организма у б ольных дифтерией нами были выполнены исследо вания некоторых гормональных показателей : опреде ление уровня кортизола и инсулина плазмы крови и коэффициента их соотношения - К го рм . У большинства обследован ных при по ступлении обнаружены однотипные реакции : повышени е уровня кортизола и снижение инсулина в крови вне зависимости от формы дифтерии и дальнейшего течения заболевания , что со ответствует адекватной реакции на инфекционный процесс . Обращают на себя в н има ние менее значительное повышение кортизода и большее снижение инсулина при дифтерии Н Т (в 1,6 и 4,3 раза ) и при неосложненном тече нии заболевания (в 1,6 и в 2,2 раза соответствен но ). А степень повышения кортизола крови и снижения инсулина при дифтерии К (в 2,1 и 1,4 раза ) в это время оказали сь сопоставимыми с уровнями гормонов у ли ц с ДМ (в 2,0 и 1,7 раза соответственно ).Выяв лены достоверные различия в степени повышения К горм . при поступлении у лиц с о сложненных ! ДМ и неосложненным течением дифте рии (с о ответственно в 6,33 раза и 3,65 раза , Р <0,05). Таким образом , у пациентов с осложненным ДМ течением заболевания с перв ых дней имела место неспособность к эффек тивной адаптации , что сопровождалось в дальне йшем снижением синтеза кортизола и повышением инсул и на и , соответственно , паден ием К горм . менее 1,0 в первую декаду заб олевания у 47,6%, а к 11 - 24 дням болезни у 74,3% больных ДМ . ВЫВОДЫ 1. Дифтерия у наблюдаемых больных характеризуется закономерным поражением сердечно-сосудистой системы . С пер вых дней болезни изменения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с синдромом общей интоксикации и выявлены у большинс тва пациентов . Со второй декады заболевания эти изменения соответствовали признакам раннег о дифтерийного -миокардита . ДМ диагностировался р еже , чем выявлялись клинические и зменения со стороны сердечно сосудистой системы - у 13,5% больных дифтерией НТ , у 40,7% больных ди фтерией Т и у 70% больных дифтерией К. 2. При наличии у больных дифтерией со путствующей хронической пато логии сердечно-сосуд истой системы (алкогольной миокардиодистрофин и ишемической болезни сердца ) ранний ДМ наблюдался чаще , чем у лиц с неизмене нным преморбидным фоном (у 55,3% и у 57,7% больных против 30,9% соответственно ). 3. Значение для диагностики раннего ДМ имеют результ аты динамического клиническог о наблюдения и электрокардиографических исследов аний . Установлено , что с ранних сроков заб олевания наиболее информативными являются : снижен ие АД , стойкая тахикардия , систолический шум над верхушкой сердца , нарушения ритма , р а сширение границ сердца , кардиалгии ; из электрокардиографических критериев - удлинение интервала QT до 113. 7±\, 5% и более , депрессия сегмента ST, снижение ампл итуды зубца Т и комплекса QRS в грудных отведениях ; сохранение синусовой тахикардии , нарастание н арушений проводимости. 4. Ранним достоверным прогностических ! призна ком в отношении ле тального исхода при ди фтерийном миокардите является нарастающее в п ервую декаду заболевания расширение границ се рдца , обнаруженное у 6 из 14 обследованных . На 11 - 24-й дни болезни течение ДМ у умер ших характеризовалось частыми проявлениями НК по большому круп ' кровообращения и сложными нарушениями ритма и проводимости. 5. В патогенезе как тяжелого течения дифтерии , так и раннего ДМ установлено зна чение электролитного дис баланса . Разнонаправл енные изменения уровней электролитов регистриров ались во всех группах больных чаще , чем у них диагностирован миокардит : калия у 77,8%. натрия у 38,5% и кальция у 63,6% пациентов с нетоксической дифтерией , при токсической диф терии у 56 % , 36% и 50% пациентов и у 70,8%, 43,5% и 50% пациентов с комбинированной дифтерией . Нарушения электролитного обмена утяжеляют тече ние дифтерийного миокардита , а также затрудня ют возможности его диагностики , так как пр иводят к неоднозначной трактовке ЭКГ-и з менений (чаше -изменений конечной части комплекса - сегмента ST и зубца Т , реже -нар ушений ритма и проводимости ). 6. Неспецифическая реакция организма имеет значение для воз никновения осложнений дифтери и , в том числе ДМ . Повышение кор тизола крови и К гор м . (в 3,65 раза ), а т акже снижение инсулина на 1 -5-й дни болезни свидетельствует об адаптивной реакции органи зма в условиях инфекционного процесса . Резкое повышение К горм . (более чем в 6,33 раза ) с первых дней заболевания является прогн остически неблаго п риятным признаком в отношении развития дифтерийного миокардита. 7. Вьывленные клинические изменения со ст ороны сердечно-сосудистой системы , а также эле ктрокардиографические данные , изменения показателей электролитного обмена и гормонального статуса в завис имости от формы , периода з аболевания , наличия ДМ и сопутствующей патоло гии могут служить дополнительными критериями оценки тяжести и прогноза течения заболева ния. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В качестве дополнительных критериев оценки тяжести и про гн ози рования возникновения ДМ с первых дней госпитализации рекомендуется использовать динамическое электрокардиографическое обследование пациентов При нетоксической дифтерии ЭКГ-исслед ования целесообразно проводить при поступлении , а затем не реже 1 раза в 3 д ня . При токсических и комбинированных формах дифтерии в период разгара заболевания ЭК Г-исследования необходимо выполнять ежедневно , а затем кратность обследования определять исходя из наличия или отсутствия ДМ Наличие на ЭКГ удлиннения интервала QT на 1 13.7 % и более от нормы , а также нарастающие нарушения проводимости или регистрация синусовой брадика рдии позволяют диагностировать развитие раннего ДМ. Необходимо осуществлять динамическое наблюде ние за уровнями электролитов плазмы крови (при поступлении , а затем во время каждого ЭКГ-исследования ). Оно позволяет дифференц ировать ЭКГ-изменения , а также выявляет дополн ительные факторы развития ДМ , на 1 - 10-й дни болезни - гипонатриемия до 133,5^:1,81 ммоль /л и далее , на 11 - 24-й дни болезни - гипокальцие м ия до 2.17± 0,11 ммоль /л. Повышение коэффициента соотношения уровней кортизола и инсулина плазмы крови в 6.33 и более раз рекомендуется как ранний и чувствительный метод оценки состояния адаптивн ых возможностей организма при различном течен ии дифтерии и про гнозирования возникновен ия наиболее частого специфического осложнения заболевания - дифтерийного миокардита. СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ. 1 Терапевтическая тактика при дифтерии с учетом поражения сердечно сосудистой системы //Актуаль ные в опросы клиники , диагностики и лечения : Тез.докл. научн.конференции .- СПБ . изд-во ВМА 1995.-c.645. (в соавт . с Т.Г Цыбиной . Н.В.Ласкавой . Н Э Климовой . Ю В Юлиной ) 2 К патогенезу дифтерийных миокардитов / Тез . Докл . Междунар . сим позиума к 100-летию ин -та им Пастера.-СПб .-1995.-с .17 (в соавт . с Е.П.Шуваловой . Т.В.Антоновой ) 3. Клинико-эпидемиологические аспекты дифтерии по данным Санкт-Пе тербурга // Центрально-Азиатский Мед Журнал -1996. -т П . № 2 - с ,50-52. (в соавт . с Е . П Шуваловой . Т В . Антоновой ) 4 Прогностическое значение гормональных показателей при дифтерии // Гомеостаз и ин фекционный процесс . Тез . докл Междунар . конфер енции . - Саратов , 1996.- с . 16. (в соавт с Т В Антоновой )
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Страшно отправлять ребёнка к бабушке: сплошная утечка информации!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Дифтерия с учетом изменений сердечно-сосудистой системы", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru