Реферат: Аритмия сердца - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Аритмия сердца

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 123 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРС ТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.Г. БЕЛИНСКОГО Реферат по биохимии мышечных сокраще ний Тема: «Аритмия сердца» Выполнил: студент гр. БХ-41 Маров Николай Проверила: Петрушова О.П. Пенза, 2005 Введение Термин «аритмия» говорит сам за себя: сбой ритма. В медицинской практике это понятие обозначает нарушения сердечной деятельности , различные по своему характеру и происхождению от клонения в ритме сокращений сердца. В обычной жизни, когда с сердцем все в порядке, человек, как правило, не ощущает его биения, не воспринимает его р итма. А при появлении аритмии явно чувствуются перебои, замирание сердца либо резкое хаотическое сердцебиение. Нормальный ритм синусового узла у большинства здоровых взрослых людей в покое составляет 60-75 уд. в 1 минуту. Сердечные аритмии могут быть выявлены у здорового человека и в этих случ аях они имеют вполне доброкачественный характер, не отражаясь хоть скол ько-нибудь на качестве жизни. И в то же время нарушения сердечного ритма - одно из наиболее частых и значимых осложнений совершенно разных заболе ваний. Аритмии нередко определяют прогноз для труда и жизни. Нарушения с ердечного ритма, даже если они не очень серьезно нарушают гемодинамику, могут переноситься больными довольно тяжело и менять весь стиль их жизн и. Строение миокарда Сердечная мышца - миокард состоит из мышечных воло кон. Различают два вида этих волокон: · рабочий миокард или сократительный, обеспечивающий сокращение · проводящий миокард создающий импульс к сокращению рабочего миокарда и обеспечивающий проведение этого импульса. Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами, возникающими в синоаурикулярном или синусовом узле, который находится в правом предсердии. Затем электрические импульсы распространяются по проводящим волокнам предсердий к атриовентрикулярному узлу, расположе нному в нижней части правого предсердия. Из атриовентрикулярного узла н ачинается пучок Гиса. Он идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви - правую и левую ножки пучка Гиса. Ножки пучка Гиса в свою очеред ь делятся на мелкие волокна - волокна Пуркинье- по которым электрический импульс достигает мышечных волокон. Мышечные волокна сокращаются под д ействием электрического импульса в систолу и расслабляются при его отс утствии в диастолу. Частота нормального (синусового) ритма сокращения ок оло от 50 сокращений во время сна, в покое, до 150-160 при физической и психоэмоци ональной нагрузке, пре воздействии высоких температур. Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокрин ная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная н ервная система - ее симпатический и парасимпатический отделы. Электриче ский импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраци й электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мемб рану. Основные участники этого процесса - калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий. Причины нарушений сердечного ритма изучены не полностью. Считается, что основными двумя причинами служат изменения нервной и эндокринной регу ляции или функциональные нарушения, и аномалии развития сердца, его анат омической структуры - органические нарушения. Часто это бывают комбинац ии этих основных причин. Основные электрофизиологические понятия Электрическая активность сердца связана с меняющ имся на протяжении сердечного цикла потенциалом между внутренней и нар ужной поверхностью клетки проводящей системы. В самом начале диастолы э тот потенциал - потенциал покоя - в клетках синусного узла составляет око ло - 50мВ, в клетках миокарда желудочков он равен - 90мВ. Потенциал покоя в клетках, обладающих автоматизмом, не является стабиль ным. Он постепенно уменьшается вследствие медленного трансмембранного движения ионов, в частности вхождения в клетку ионов натрия, следствием чего является медленная деполяризация. После достижения определенного для данной клетки порогового уровня на ступает фаза быстрой деполяризации с реверсией (изменением знака) потен циала. Затем через фазы 1, 2, 3 происходит реполяризация. В результате обратн ого движения ионов потенциал возвращается к исходному уровню, и тотчас н ачинается фаза медленной деполяризации (фаза 4). В нормальных условиях на ибольшим автоматизмом обладают клетки синусного узла. Возбуждение, нач авшись в его клетках, распространяется по проводящей системе и вызывает последовательно деполяризацию ее отрезков еще до того, как их собственн ый потенциал в процессе медленной деполяризации достигнет порогового уровня. Таким образом, синусный узел является нормальным водителем серд ечного ритма. От фазы 0 до середины фазы 3 клетка находится в состоянии абсолютной рефра ктерности, т. е. раздражение любой силы не может вызвать новое ее возбужде ние. Затем наступает состояние относительной рефрактерности (до оконча ния фазы 3), когда раздражение повышенной силы может вызвать новое возбуж дение. К началу фазы 4 возбудимость клетки на короткое время повышается, а затем возвращается к норме. Благодаря временной рефрактерности клеток волна возбуждения распространяется только в дистальном направлении (а нтеградно), обратное (ретроградное) распространение возбуждения в норма льных условиях невозможно. Обычная ЭКГ, снятая с поверхности тела, как и ЭКГ, снятая непосредственно с поверхности сердца, отражает взаимодействие потенциалов отдельных к леток. Регистрируемый при этом потенциал оказывается в 50 - 100 раз меньше (по рядка 1 - 2 мВ), чем регистрируемый в эксперименте потенциал между внутренн ей и наружной поверхностью отдельной клетки. Аритмии сердца - нарушения частоты, ритмичности и последовательн ости сокращений отделов сердца. Аритмии могут возникать при структурны х изменениях в проводящей системе при заболеваниях сердца и (или) под вли янием вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболически х нарушений, при интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях. Нередко даже при выраженных структурных изменениях в миокарде аритмия обусловливается отчасти или в основном метаболическими нарушениями. П еречисленные выше факторы влияют на основные функции (автоматизм, прово димость) всей проводящей системы или ее отделов, обусловливают электрич ескую неоднородность миокарда, что и приводит к аритмии. В отдельных слу чаях аритмии обусловливаются индивидуальными врожденными аномалиями проводящей системы. Аритмии часто являются непосредственной причиной смерти. Главный метод распознавания - электрокардиография, иногда в соче тании с дозированной нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), с чрезпищеводн ой стимуляцией предсердий; электрофизиологическое исследование. Сущес твует много различных классификаций нарушений ритма сердца (аритмий). Ра зные заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомической структур ы сердца или происходящих в нем обменных процессов, вызывают различные п о продолжительности и характеру виды аритмии, и установить диагноз може т только врач, выводы которого основываются на клинико-электрокардиогр афических данных. Сокращения сердечной мышцы обеспечиваются электрическими импульсами, возникающими в синоаурикулярном или синусовом узле, который находится в правом предсердии. Затем электрические импульсы распространяются по проводящим волокнам предсердий к атриовентрикулярному узлу, расположе нному в нижней части правого предсердия. Из атриовентрикулярного узла н ачинается пучок Гиса. Он идет в межжелудочковой перегородке и делится на две ветви - правую и левую ножки пучка Гиса. Ножки пучка Гиса в свою очеред ь делятся на мелкие волокна - волокна Пуркинье - по которым электрический импульс достигает мышечных волокон. Мышечные волокна сокращаются под д ействием электрического импульса в систолу и расслабляются при его отс утствии в диастолу. Частота нормального (синусового) ритма сокращения ок оло от 50 сокращений во время сна, в покое, до 150-160 при физической, психоэмоцио нальной нагрузке и при воздействии высоких температур. Регулирующее влияние на активность синусового узла оказывают эндокрин ная система, посредством содержащихся в крови гормонов и вегетативная н ервная система - ее симпатический и парасимпатический отделы. Электриче ский импульс в синусовом узле возникает благодаря разнице концентраци й электролитов внутри и вне клетки и их перемещению через клеточную мемб рану. Основные участники этого процесса - калий, кальций, хлор и в меньшей степени натрий. Тип и тяжесть аритмии зависят от локализации и степени воздействия пора жающих факторов на участки сердечной мышцы, отвечающие за формирование электрических импульсов и (или) обеспечивающие взаимосвязь между ними. При обнаружении у пациента какого-либо нарушения сердечного ритма необ ходимо провести полное обследование для уточнения причины возникновен ия аритмии. Основным методом диагностики наруше ний сердечного ритма служит электрокардиограмма. ЭКГ помогает определ ить вид аритмии. Но некоторые аритмии возникают эпизодически. Поэтому для их диагностик и применяется холтеровское монитори рование . Это исследование обеспечивает запись электрокардиограммы в течение нескольких часов или суток. При эт ом пациент ведет обычный образ жизни и ведет дневник, где отмечает по час ам выполняемые им действия (сон, отдых, физические нагрузки). При расшифро вке ЭКГ данные электрокардиограммы сопоставляются с данными дневника. Выясняют частоту, длительность, время возникновения аритмий и связь их с физической нагрузкой, одновременно анализируют признаки недостаточно сти кровоснабжения сердца. Классификация нарушений ритма очень сложная. Аритмии и блокады могут во зникать в любом месте проводящей системы сердца. От места возникновения аритмий или блокад зависит и их вид. В основу классификации аритмии серд ца положены патофизиологические механизмы их возникновения. Среди пос ледних выделяют нарушения формирования импульсов в синусовом узле, пас сивный и активный гетеротропный автоматизм, нарушения проводимости, а т акже комбинированные нарушения. Понятие «аритмии сердца» включает в с ебя: q Тахикардию q Брадикардию q Экстрасисталию q Мерцательную аритмию q Блокады сердца Синусовая тахикардия (учащение ритма сердца до 120-150 сокращений в м инуту). Причиной ее может быть повышение симпатических или угнетение па расимпатических влияний на синусовый узел. Временно синусовая тахикар дия возникает под влиянием атропина, симпатомиметиков, при быстром сниж ении артериального давления любой природы, после приема алкоголя. Более стойкой синусовая тахикардия бывает при лихорадке, тиреотоксикозе, мио кардите, сердечной недостаточности, анемии, тромбоэмболии легочной арт ерии. У здоровых людей она возникает при физических и эмоциональных нагр узках. Но после них частота пульса возвращается к норме. Стойкое же учаще ние синусового ритма до 100-140 ударов в минуту наблюдается при сердечной нед остаточности, нарушении функции щитовидной железы, малокровии, заболев аниях нервной системы. В подобном состоянии у больного наблюдается усил енное сердцебиение с неприятными ощущениями в области сердца. Причиной такой тахикардии могут быть бытовые, токсические и лекарственные возде йствия. Их устранение приводит к нормализации состояния без дополнител ьного назначения каких-либо специальных препаратов. ЭКГ при синусовой т ахикардии характеризуется укорочением интервала R -- R, Р -- Q, Q -- T, увеличенной и слегка заостренной волной Р. Лечение заключается в устранении заболев ания, вызвавшего тахикардию. Непосредственная терапия - седативные преп араты, бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан), верапамил. Дыхательная синусовая аритмия - физиологичное явление, она более заметна (по пульсу и ли ЭКГ) у молодых лиц и при медленном, но глубоком дыхании. Факторы, учащаю щие синусовый ритм (физические и эмоциональные нагрузки, симпатомимети ки), уменьшают или устраняют дыхательную синусовую аритмию. Синусовая ар итмия, не связанная с дыханием, встречается редко. Синусовая аритмия сам а по себе лечения не требует. Параксизмальная тахикардия (шроксизмальная тах икардия) (внезапное учащение сердцебие ний в состоянии покоя до 140-200 ударов в минуту) с внезапным отчетливым начал ом и таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны таковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импул ьсов находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочков ая (источник импульсов - в мышце желудочков). Пароксизм тахикардии ощущае тся как усиленное сердцебиение с продолжительностью от нескольких сек унд до нескольких дней. Наджелудочковая тахикардия нередко сопровожда ется потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в животе, жидким стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувш иеся приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлен ием или нарастанием сердечной недостаточности. Желудочковая тахикарди я наблюдается реже и всегда связана с заболеванием сердца, может быть пр едвестником мерцания (фибриляции) желудочков. Синусовая брадикардия -- уменьшение числа сердечных сокращений, рождающ ихся в синусовом узле. Причины ее -- повышенное влияние блуждающего или сн иженное -- симпатического нерва, изменение самого синусового узла, вызва нное поражением миокарда, действием различных лекарственных веществ. Ч аще встречается при неврозах, патологии органов пищеварения. Иногда она возникает при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, при различных па тологических процессах (ишемических, склеротических, воспалительных, д егенеративных) в области синусового узла (синдром слабости синусового у зла - см. ниже), при повышении внутричерепного давления, снижении функции щ итовидной железы, при некоторых вирусных инфекциях, под влиянием некото рых лекарств (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, верапамил, симп атолитики, особенно резерпин). Какой-то специальной терапии не требуется , полезны ЛФК и массаж, рекомендуют принимать капли Зеленина, женьшень, ча й из аптечной ромашки. Брадикардия может быть следствием рефлекторных в лияний на синусовый узел (например, при желтухах), воздействий на центры б луждающего нерва (опухоли мозга). У спортсменов отмечается приспособите льная брадикардия. Известны случаи семейной брадикардии и брадикардии во время голода. Возможно возникновение ее под действием лекарств (глико зиды, хинидин, 6-адреноблокаторы). На ЭКГ увеличена продолжительность инт ервала R -- R, слегка снижена амплитуда волны Р, несколько увеличен зубец Т и интервал Р -- Q, удлинена диастола. Особого влияния на гемодинамику брадика рдия не оказывает. При быстрой смене ритма и выраженной брадикардии могу т быть головокружение, потеря сознания. В этих случаях применяют эуфилли н. Она часто сочетается с заметной дыхательной аритмией, иногда с экстра систолией. Экстрасистолия (преждевременное сокращение сердца или его отдел ов). Самый частый вид аритмии. Экстрасистолический импульс возникает пре ждевременно по отношению к основному ритму. Причиной этого считается на личие в сердце патологического очага. Им может быть участок как пораженн ого, так и нормального миокарда, подверженного усиленным воздействиям в егетативной нервной системы. Импульс, нормально родившийся в синусовом узле и охватывающий сердце, в патологический очаг не проникает (одностор онняя блокада) и возвращается к нему по механизму повторного входа (риэн три) лишь тогда, когда все сердце уже охвачено возбуждением и вход в пораж енный участок свободен. Так как окружающие этот очаг клетки миокарда мог ут к этому времени уже воспринять возбуждение, вернувшийся синусовый им пульс сам становится его источником. В результате преждевременно, до рож дения очередного импульса в синусовом узле, возникает экстрасистоличе ский комплекс. Экстрасистолы дифференцируют с парасистолами, возникно вение которых также связывают с наличием в миокарде патологического оч ага, но в отличие от экстрасистолического этот очаг не пассивен, а облада ет патологическим автоматизмом, т. е. способностью к рождению импульса, в следствие чего парасистолия характеризуется наличием в сердце двух ис точников ритма -- синусового узла и патологического очага, который может располагаться в разных участках миокарда. Если импульс, родившийся в пат ологическом очаге, способны воспринять окружающие этот очаг клетки мио карда, возникает парасистола. Может протекать бессимптомно, в ряде случа ев больной ощущает «толчок» в груди, «остановку» сердца или пульсацию в подложечной области. При неврозах и рефлекторных экстрасистолиях у люд ей с заболеваниями внутренних органов наиболее важное значение имеет к оррекция питания и образа жизни, а также лечение основной и сопутствующе й патологии. Мерцательная аритмия (сокращения сердца, чаще всего неправильные, бесп орядочные, от 50 до 480 ударов в минуту). Мерцательная аритмия проявляется в д вух формах: мерцание -- фибрилляция и трепетание предсердий. Считают, что в основе их возникновения лежит круговое движение волны возбуждения (мех анизм риэнтри), возникающее на фоне поражения миокарда, пороков сердца. П ри мерцании предсердий из огромного числа возникающих в них импульсов А В-узел воспринимает и может провести лишь часть. В результате желудочков ые сокращения появляются неравномерно и часто -- тахиаритмическая форма , а при наличии АВ-блокады число желудочковых комплексов, проводящихся А В-узлом, уменьшается -- брадиаритмическая форма мерцания предсердий. Тре петание предсердий отличается от мерцания координированным эктопичес ким предсердным ритмом с меньшим числом волн (250--300 в одну минуту), часть из к оторых АВ-узел задерживает (функциональная блокада), что обеспечивает пр авильность желудочкового ритма. Мерцательная аритмия бывает стойкой и ли возникает периодически. Возможны пароксизмы. Появление приступа соп ровождается тревогой, страхом. Характерна разная звучность тонов, черед ование коротких и длинных пауз, дефицит пульса. Наименее благоприятна та хисистолическая форма, так как вследствие нерегулярного сокращения же лудочки часто работают вхолостую. Сердцебиение (ощущение учащенных или усиленных сокращений сер дца). У здоровых людей появлению сердцебиения способствуют изменения во збудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца, под в лиянием большой физической нагрузки» волнения, высокой температуры во здуха, злоупотребления табаком, алкоголем, крепким чаем, кофе. Сердцебие ние возникает также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при б олезнях, протекающих с лихорадкой. Иногда подобное состояние случается даже при незначительном физическом напряжении или вовсе в состоянии по коя, может сопровождаться чувством страха. Блокады сердца - нарушения проводимости сердечных импул ьсов по проводниковой системе. Они могут быть частичными (замедление про ведения) и полными (возникает полный перерыв прохождения волны возбужде ния). В зависимости от уровня, на котором нарушается проводимость, различ ают блокады синоатриатьную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную, в нутрижелудочковую (блокада ножек пучка Гиса и блокада конечных разветв лений проводниковой системы). Причиной блокад сердца часто является уси ленное влияние блуждающего нерва (функциональные блокады). Они могут быт ь вызваны и поражением миокарда. В частности, внутрижелудочковые блокад ы (блокады ножек пучка Гиса) чаще связаны с поражением миокарда (миокарди т, миокардиосклероз). Клинические проявления при большинстве блокад сер дца отсутствуют, и диагноз ставится с помощью ЭКГ. Только при полной АВ-бл окаде отмечается значительная брадикардия (число желудочковых сокраще ний меньше 70 в минуту), бывает головокружение, потеря сознания (приступы М органьи -- Адамса -- Стокса). При отсутствии данных ЭКГ-исследования детей с полной АВ-блокадой часто считают здоровыми, предполагают брадикардию и ли ищут неврологическую патологию. Полная АВ-блокада может быть врожден ной (врожденные дефекты АВ-узла, ВПС) и приобретенной (часто после операци й на сердце, при воспалительных изменениях в области АВ-узла). Диагноз Аритмии диагностируют главным образом по ЭКГ. Оце нка ЭКГ в 12 обычно применяемых отведениях более информативна, чем оценка по одному отведению, Однако большинство аритмий могут быть диагностиро ваны и по одному отведению с фиксацией обоих электродов на грудной клетк е, как это делают при кардиомониторном наблюдении. При быстро меняющемся состоянии больного, на пример в остром периоде инф аркта миокарда, более информативно длительное или постоянное наблюден ие за ЭКГ при помощи кардиомониторов, которыми оснащены блоки интенсивн ой терапии. Созданы аппараты, позволяющие проводить непрерывную регист рацию ЭКГ на магнитную ленту в течение суток в амбулаторных условиях при обычной активности. Эти системы позволяют выявить редко возникающие и б ыстро проходящие аритмии, уточнить провоцирующую роль внешних факторо в, оценить выраженность аритмического синдрома и результаты лече ния. Иногда для диагностики аритмий применяют внутрисердечную электрограф ию предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). Для этого в правый желудо чек сердца трансвенозно вводят катетер с электродами. Электроды должны быть прижаты к межжелудочковой перегородке в близи трикуспидального к лапана. При таком биполярном отведении удается зарегистрировать сигна лы, соответствующие деполяризации предсердий, предсердно-желудочковог о пучка и желудочков (деполяризация синусного узла не регистрируется). Эти сигналы нормально записываются именно в такой последовательности, они связаны определенными временными соотношениями между собой и элем ентами наружной ЭКГ, которая всегда регистрируется одновременно. Норма льная продолжительность Основных интервалов составляет: РА - около 0,03 с, АН - ок оло 0,09 с, HV - около 0,045 с. При аритмиях могут изменяться как интервалы, так и посл едовательность этих элементов, что соответствует изменению последоват ельности охвата возбуждением отделов сердца. Кратковременная (наприме р, в течение минуты) частая (около 150 импульсов в минуту) программируемая ст имуляция отрезков проводящей системы через введенные электроды и изме рение последующей предавтоматической паузы позволяют оценить основны е местные электрофизиологические свойства. Внутрисердечная электрогр афия выполняется по узким показаниям в некоторых кардиологических учр еждениях. Большинство аритмий могут быть заподозрены и по клиническим признакам, главным образом характерным жалобам - пульсу и сердечным тонам, реакции ритма на ваготропные воздействия (массаж каротидного синуса, пробы Валь сальвы). Данные обычного обследования особенно важны для оценки клиниче ского значения аритмий.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Россияне пока не единодушны в ответе на санкции запада.
Если 95% из них спокойно отказались от пенсионных накоплений, капитального ремонта домов и бесплатной медицины, то 5% пока еще не в силах остаться без фуагра и устриц.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Аритмия сердца", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru