Реферат: Физиологические роды - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Физиологические роды

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 194 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Московская Медицинская Академия им И.М .Сеченова Кафедра акушерства и г инекологии Реферат на тему: «Клиническое течение родов ». Выполнила: студентка 4 курса 4 группы МПФ Музыкантова И.В. Проверила: Максимова Ольга Владимировна Москва 2006 Физиологические роды Роды - физи ологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жи знеспособности. Срочными считаются роды на 37-42-й неделе беременности, пре ждевременными - роды до 37-й недели беременност и. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми. Прерывание бе ременности до 20-й недели называют абортом (бывает искусственным или само произвольным). Границу между самопроизвольным абортом и преждевременн ыми родами провести трудно. В настоящее время считают, что это 20-24-я неделя беременности. I. Обследование роженицы включает сбор анамнеза, физикальное и лабораторные исследования и оценку состояния п лода. А. Анамнез 1. Настоящие роды а. Схватки. Выясняют, когда начались схватки, их частоту, продолжительнос ть и силу. В норме схватки регулярные и сильные (женщина при этом не в сост оянии ходить или разговаривать), часто сопровождаются кровянистыми выд елениями из половых путей вследствие сглаживания и раскрытия шейки мат ки. Родовые схватки следует отличать от подготовительных, нередко наблю дающихся в последние недели беременности. Они нерегулярные, слабые и не приводят к раскрытию шейки матки. б . Излитие околоплодных вод может произойти к ак до, так и во время схваток. Как можно точнее выясняют время излития окол оплодных вод, а также наличие в них примеси мекония (околоплодные воды зе леноватого цвета) или крови. Если женщина сообщает об одномоментном изли тии большого количества жидкости из влагалища, то нетрудно догадаться, ч то речь идет об околоплодных водах. Если же она говорит о незначительных выделениях, то для выяснения их характера (моча, отделяемое из влагалища или околоплодные воды) проводят влагалищное исследование и микроскопи ю мазка выделений. Длительный безводный промежуток повышает риск хорио амнионита. 1) Кровянистые выделения из половых путей. Скудные кровянистые выделения в родах наблюдаются в норме. При сильном кровотечении показано немедлен ное обследование. в. Шевеления плода. Обычно женщина хорошо чувствует шевеления плода. Есл и она отмечает, что двигательная активность плода уменьшилась, назначаю т нестрессовый и стрессовый тесты и исследование биофизического профи ля. 2. Течение настоящей беременности оценивают на основании опроса роженицы и данных медицинской карты. Независимо от наличия записей о результатах дородового наблюдения уточняют следующе е. а. Срок беременности. Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 нед . от 1-го дня последней менструации. От даты зачатия (если она известна) или д аты последней овуляции (определяют по графику изменения базальной темп ературы) отсчитывают 38 нед. Кроме этого учитывают следующие признаки. Сер дцебиение плода при допплеровском исследовании начинает определяться с 10-12-й недели, а с помощью акушерского стетоскопа - с 18-20-й недели беременност и. Шевеления плода беременная начинает ощущать обычно с 17-й недели береме нности. Также принимают во внимание срок беременности, установленный по величине матки в первые недели беременности и размеры плода, установлен ные при УЗИ до 24-й недели беременности. 1) Точно определить срок беременности и предполагаемую дату родов можно только на основании данных, полученных при обследовании в первой полови не беременности. Если дата начала последней менструации неизвестна и не т данных дородового наблюдения, точно установить срок беременности сло жно. Поскольку тактика ведения доношенной, недоношенной и переношенной беременностей различается, для уточнения срока беременности проводят УЗИ, а иногда - амниоцентез (для определения зрелости легких плода). б. Заболевания в течение настоящей беременности. Женщину расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя все жалобы. Особое внимание обр ащают на цистит, пиелонефрит, инфекции, нарушение толерантности к глюкоз е, повышение АД, судороги. Выясняют, как часто и на каких сроках беременнос ти отмечались указанные осложнения, была ли необходимость в госпитализ ации, какое лечение проводилось. в. Жалобы. Сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кис тей рук и лица и боль в эпигастрии - признаки преэклампсии. Генерализован ный зуд может быть обусловлен холестазом беременных или гепатитом. Боле зненное, учащенное мочеиспускание - проявление цистита, боль в пояснице и лихорадка - проявление пиелонефрита. 3. Предыдущие беременности. Выясняют число б еременностей в прошлом, продолжительность каждой из них, осложнения (пре длежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэкла мпсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты), уточняют исход ка ждой беременности, сроки и методы родоразрешения, продолжительность ро дов и осложнения (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, тр ебующее переливания препаратов крови). Если информации недостаточно, об ращаются в лечебные учреждения, где проводилось лечение или родоразреш ение. 4. Хронические заболевания во время родов мо гут обостряться, что неблагоприятно влияет на роженицу и плод. Выясняют, какими хроническими заболеваниями страдает роженица, были ли обострен ия во время беременности. Б. Физикальное исследование проводят с учетом жалоб роже ницы, уделяя особое внимание тем органам, патология которых отмечена в а намнезе. В течение первого периода родов исследование проводят между сх ватками. 1. Общий осмотр а. Основные физиологические показатели. АД измеряют между схватками. При выраженном ожирении используют большую манжету. При необходимости изм ерение проводят несколько раз. Лихорадка, особенно после излития околоп лодных вод, может быть признаком хориоамнионита. Тахикардия и тахипноэ в о время родов в отсутствие изменения других физиологических показател ей представляют собой нормальное явление. б. Голова. Чтобы исключить кровоизлияние в сетчатку, спазм сосудов или от ек сетчатки, проводят офтальмоскопию. Перечисленные изменения наблюда ются при сахарном диабете и артериальной гипертонии. Бледность конъюнк тив или ногтевого ложа может быть признаком анемии. Отеки лица, кистей ру к и лодыжек наблюдаются при преэклампсии. Обязательно пальпируют щитов идную железу. в. Органы грудной полости. Набухание шейных вен свидетельствует о венозн ом застое в легких - редком, но тяжелом осложнении родов, которое требует а ктивного лечения. Роженицам, страдающим бронхиальной астмой, обязатель но производят аускультацию легких, обращая внимание на одышку и хрипы, п ри аускультации сердца - систолический шум. Необходимо помнить, что мезо систолический шум наблюдается при беременности в норме. г. Органы брюшной полости. Проводят пальпацию живота для исключения боле зненности и объемных образований. Болезненность при пальпации эпигаст рия может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пал ьпация живота затруднена. д. Конечности. При доношенной беременности незначительные отеки ног вст речаются и в норме. При обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук ( признаки преэклампсии) проводят неврологическое исследование. Повышен ие сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной го товности. 2. Наружное акушерское исследование а. Размеры матки. До середины III триместра беременности высота стояния дна матки над лобковым симфизом в сантиметрах примерно соответствует срок у беременности в неделях. В конце беременности это соответствие нарушае тся. При пальпации матки приблизительно оценивают размеры плода, их числ о, объем околоплодных вод, определяют толщину передней брюшной стенки ро женицы и степень вставления предлежащей части плода в малый таз. Если ве личина матки превышает предполагаемый срок беременности, исключают по роки развития матки или плода, а также многоплодную беременность. Для эт ого проводят УЗИ. б. Приемы Леопольда - четыре приема наружного акушерского исследования. Для уточнения положения и предлежания плода используют УЗИ. 1) Первый прием позволяет определить, какая часть плода располагается в д не матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Голо вка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем пло да. 2) Второй прием заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он по зволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ру чки, ножки), а с какой - спинка. 3) Третий прием. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз. 4) Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками паль пирует предлежащую часть. Если затылочная кривизна определяется с той ж е стороны, что и мелкие части плода, значит, головка согнута и предлежит за тылок (затылочное предлежание). Если затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута (лице вое предлежание). в. Положение плода - это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Различают продольное положение плода (при тазовом или г оловном предлежании), а также поперечное и косое положения, когда оси тел плода и матери пересекаются. г. Предлежание плода. Предлежащей частью считается та часть плода, котор ая находится над входом в малый таз. Это может быть головка, тазовый конец или плечико. Чаще всего встречается головное предлежание. Если головка с огнута, говорят о затылочном предлежании. При разгибании головки формир уется лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз находи тся тазовый конец плода, говорят о тазовом предлежании. Возможны следующ ие варианты тазового предлежания: чисто ягодичное (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанное ягодичное (пр едлежат ягодицы и стопы плода), ножные полное (предлежат обе ножки) и непол ное (предлежит одна ножка). Ножные предлежания часто осложняются выпаден ием пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз находится плечико плода. Одновременное предлежание головки и мелких частей плода при доношенной беременности наблюдается редко. д. Позицию плода наиболее точно удается определить при влагалищном иссл едовании. е. Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Это т метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечног о ритма (акцелерации и децелерации). 3. Влагалищное исследование начинают с осмо тра и пальпации промежности и таза. При кровотечении из половых путей и п реждевременном излитии околоплодных вод влагалищное исследование рек омендуется проводить только после УЗИ. а. Осмотр. При осмотре промежности обращают внимание на наличие герпетич еских высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, к ондилом, а также рубцов. При подозрении на герпес половых органов тщател ьно осматривают шейку матки и влагалище. Обязательно отмечают целостно сть костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части. 1) Диагностика излития околоплодных вод зачастую не представляет трудно сти. В сомнительных случаях проводят осмотр шейки матки и влагалища в зе ркалах. Во влагалище вводят стерильные зеркала и осматривают шейку матк и и задний свод влагалища. 2) Об излитии околоплодных вод свидетельствует обнаружение при влагалищ ном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины. При этом околоплодные воды обнаруживаются в заднем своде влагалища. Если жидкос ть, взятая из заднего свода, содержит околоплодные воды, то при микроскоп ии высохшего мазка определяется феномен папоротника. Околоплодные вод ы имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в темно-синий цвет (по ложительный результат). Наличие в содержимом заднего свода крови или моч и может дать ложноположительный результат пробы. Также отмечают, нет ли примеси мекония. Меконий - это первородный кал плода. Его содержание в киш ечнике плода увеличивается к концу беременности. Меконий в околоплодны х водах часто присутствует при гипоксии плода, хотя его обнаружение не с читается патогномоничным для этой патологии. Если околоплодные воды ок рашены кровью, исключают отслойку плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего сво да влагалища. При преждевременном излитии околоплодных вод определяют степень зрелости легких плода при помощи пенного теста. б. Шейка матки 1) Степень раскрытия шейки матки выражают в сантиметрах: от 0 (шейка матки з акрыта) до 10 см (полное раскрытие). 2) Сглаживание шейки матки - один из показателей ее зрелости и готовности к родам. Незрелая шейка матки имеет длину 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание начинается постепенно и д остигает максимума к моменту родов (степень сглаживания 100%). У первородящ их сначала происходит сглаживание шейки матки, а затем раскрытие. У повт орнородящих сглаживание и раскрытие шейки матки происходит почти одно временно. в. Пальпация предлежащей части плода 1) Предлежание плода подтверждают при помощи пальпации. При затылочном п редлежании определяются швы и роднички на головке плода, при тазовом - яг одицы и стопы, при лицевом - лицо плода. Если определить предлежание плода не удается, проводят УЗИ. 2) Степень вставления предлежащей части в малый таз. При определении мест оположения предлежащей части за точку отсчета принимают линию, соединя ющую седалищные ости. Если при затылочном предлежании головка плода дос тигла этой линии, это означает, что она бипариетальным размером вошла в м алый таз (степень вставления "0"). Если предлежащая часть на 1см выше седалищ ных остей, степень ее вставления обозначают как "-1", если на 2 см ниже - как "+2". Если степень вставления предлежа щей части более "-3", то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Ес ли степень вставления "+3", то предлежащая часть располагается на тазовом д не и во время потуги появляется в половой щели. 3) Позицию плода определяют по отношению определенных точек предлежащей части к анатомическим образованиям малого таза. Так, при передней позици и эта точка обращена к лобковому симфизу, при задней - к крестцу, при попер ечной (правой или левой) - к правой или левой стенке малого таза. При затыло чном предлежании позицию определяют по точке пересечения лямбдовидног о шва с сагиттальным, при тазовом предлежании - по крестцу, при лицевом - по подбородку. Например, при передней позиции затылочного предлежания зат ылок обращен к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылоч ного предлежания затылок обращен к правой стенке влагалища. г. Исследование костей таза. Малый таз имеет форму цилиндра, несколько вы гнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и ко пчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Боковые стенк и малого таза образованы тазовыми костями. У женщин они почти параллельн ы. О размерах и форме малого таза судят по размерам большого таза. Состоян ие, когда таз изменен настолько, что при прохождении через него доношенн ый плод встречает механическое препятствие, называют узким тазом. Наруж ное измерение таза не всегда выявляет форму и степень сужения таза. В нек оторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода диагности руют только в родах. Размеры таза - один из трех основных факторов, от кото рых зависит нормальное течение родов. Другие факторы - размеры плода и но рмальная родовая деятельность. 1) Вход в малый таз спереди ограничен верхним краем лобкового симфиза, сза ди - вершиной мыса, с боков - дугообразными линиями подвздошных костей. О п рямом размере входа в малый таз можно судить по величине диагональной ко нъюгаты - расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза. Диаго нальную конъюгату измеряют во время влагалищного исследования, старая сь достичь мыса пальцами исследующей руки. Указательным пальцем свобод ной руки отмечают на исследующей руке точку, которая соприкасалась с ниж ним краем лобкового симфиза. Отмеченное расстояние - диагональная конъю гата - в норме составляет более 12 см. 2) Полость малого таза спереди ограничена задней поверхностью лобкового симфиза, сзади - передней поверхностью крестца, а с боков - седалищными ост ями. Поперечный размер полости малого таза (расстояние между седалищным и остями) определяют при влагалищном исследовании. В норме это расстояни е более 9 см. 3) Выход из малого таза спереди ограничен нижним краем лобковой дуги, сзад и - верхушкой копчика, по бокам - седалищными буграми. Поперечный размер вы хода из малого таза представляет собой расстояние между седалищными бу грами. В норме он составляет не менее 8 с м. По выступу верхушки копчика и величине подлобкового угла можно ко свенно судить о размерах выхода из малого таза. Острый подлобковый угол более характерен для узкого таза. Уменьшение размеров выхода из малого т аза обычно сочетается с уменьшением других размеров малого таза. В. Лабораторные исследования при первом обращении берем енной к врачу включают общий анализ крови, определение группы крови и Rh-фа ктора . Кроме того, сыворотку исследуют на антитела к редким антигенам. Проводят серологическое исследование на сифилис, определен ие титра антител к вирусу краснухи, общий анализ мочи, цитологическое ис следование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, а также посе в из канала шейки матки на гонококки и Chlamydia spp. Сыворотку исследуют на HBsAg. Роже ницам проводят общий анализ крови и мочи и серологическое исследование на сифилис, а в группе высокого риска - и исследование на HBsAg. Если в анамнезе есть указания на нарушение толерантности к глюкозе, определяют уровень глюкозы плазмы. При подозрении на преэклампсию проводят подсчет количе ства тромбоцитов, исследование функции печени и почек, определяют урове нь мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевременную отсло йку плаценты исследуют коагулограмму. Если планируется кесарево сечен ие либо имеются анамнестические указания на кровотечение в последовом периоде или большое количество родов, для быстрой постановки пробы на ин дивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Если при с боре анамнеза или физикальном исследовании выявлены какие-либо сопутс твующие заболевания или осложнения, назначают дополнительные лаборато рные исследования. Г. Формулировка заключения и плана ведения родов. На основании сведений, полученных при сборе анамнеза, физикальн ом и лабораторных исследованиях, формулируют заключение, определяют пр огноз и намечают план ведения родов. Рекомендации о дальнейших врачебны х манипуляциях (например, амниотомии, установке внутриматочных катетер ов и электродов для КТГ, контроле основных физиологических показателей беременной и др.) основываются на результатах заключения. При планирован ии ведения родов врач обязан учитывать взгляды и пожелания роженицы. С д ругой стороны, врач не должен допускать, чтобы требования женщины ставил и под угрозу ее жизнь или жизнь ребенка. Роженице, относящейся к группе ри ска, подробно разъясняют природу ее заболевания, сущность необходимых и сследований и рассказывают о методах лечения. II. Ведение родов. Роды могут сопровождаться ц елым рядом осложнений. Они могут быть связаны с патологией как плода (инт ранатальная гибель, внутриутробная гипоксия), так и матери (аномалии род овой деятельности, разрыв матки, хориоамнионит, кровотечение). А. Диагностика физиологических и патологических родов 1. Выделяют три периода родов. Первый период ( период раскрытия) - это период от начала регулярных схваток до полного ра скрытия шейки матки (10 см). В первом п ериоде выделяют две фазы. Фаза медленного раскрытия - это раскрытие шейк и матки до 4 см. Фаза быстрого раскры тия - раскрытие шейки матки с 4 до 10 см . Второй период (период изгнания) - это период от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Продвижение предлежащей части по родовым путям и рождение плода происходит благодаря изгоняющим схваткам и поту гам. Третий период родов (последовый период) - это период от рождения плода до рождения последа. 2. Течение родов оценивают на основании сгла живания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. Ч тобы оградить женщину от неприятных ощущений и снизить риск инфекции в р одах, количество влагалищных исследований ограничивают. Продолжительн ость фазы медленного раскрытия колеблется в широких пределах, что затру дняет дифференциальную диагностику физиологических и патологических родов. В фазе быстрого раскрытия средняя скорость раскрытия шейки матки у повторнородящих составляет 1,5 см/ч, у первородящих - 1,2 см/ч. Допустимые гра ницы отклонений от этих значений точно не установлены. Средняя продолжи тельность второго периода родов у повторнородящих составляет 30 мин, у пе рвородящих - 1 ч. 3. Амниотомию производят во время влагалищн ого исследования стерильным пластиковым инструментом. Инструмент ввод ят между двумя пальцами исследующей руки. а. Показания: 1) необходимость оценить количество околоплодных вод и наличие примеси м екония или крови; 2) необходимость непосредственного доступа к плоду для инвазивных проце дур; 3) родовозбуждение и родостимуляция. Существуют различные мнения относительно влияния амниотомии на течени е родов. Исследования показали, что родостимулирующее действие оказыва ет только амниотомия, произведенная в фазе быстрого раскрытия. Амниотом ия, произведенная в фазе медленного раскрытия или до родов, в большинств е случаев не влияет на их течение. б. Осложнения включают разрыв сосудов, идущих по оболочкам (в случае пред лежания сосудов). При этом плоду угрожает смерть от кровопотери. Во время амниотомии возможно выпадение пуповины. Это осложнение требует экстре нного оперативного родоразрешения. В целях предупреждения выпадения п уповины амниотомию производят только после вставления головки плода в малый таз и образования пояса соприкосновения. Выпадение пуповины може т произойти и при самопроизвольном разрыве плодного пузыря. Сообщалось, что при амниотомии у плода развивается преходящий ацидоз, увеличиваетс я частота вариабельных децелераций, а также повышается риск сдавления п редлежащей части и образования родовой опухоли. Однако большинство исс ледований показали, что дальнейшее течение неонатального периода в так их случаях не отличается от такового при самостоятельном разрыве плодн ого пузыря. Хотя амниотомию широко применяют в современном акушерстве, в ажно учитывать риск осложнений данной процедуры. При назначении амниот омии с целью родостимуляции следует помнить, что преимущества ускорени я родов перед их обычным течением не были подтверждены ни одним из крупн ых проспективных исследований. Б. Биомеханизм родов при затылочном предлежании. В течение родов головка плода совершает ряд движений, приспосаб ливаясь к прохождению по родовым путям. 1. Вставление головки. Головка бипариетальным размером вступает в малый таз. При этом затылок располагается ниже линии, соединяющей седалищные о сти. 2. Опускание головки в малый таз. Поскольку поперечный размер входа в малы й таз больше прямого, а лобно-затылочный размер головки больше бипариета льного, в большинстве случаев головка входит в малый таз бипариетальным размером. 3. Сгибание головки позволяет ей войти в малый таз малым косым ( 9,5 см) вместо прямого размера ( 12 см). Поскольку прямой размер полости таза больш е поперечного, головка плода, продолжая свое поступательное движение в п олости таза, встречает противодействие. 4. Внутренний поворот головки - результат приспособления к изменившейся форме родовых путей. При этом затылок приближается к лобковому симфизу, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере малого таза и головк а продолжает продвигаться по родовым путям. 5. Разгибание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка упирается подзатылочной ямкой в нижний край лобкового симфиза. Затем, п родолжая медленно продвигаться по родовым путям, начинает разгибаться и в несколько потуг выходит наружу. 6. Наружный поворот головки. Вступая в малый таз, плечики плода переходят и з поперечного в косой, а на выходе - в прямой размер. Этот поворот передает ся родившейся головке (поскольку поворот головки происходит в направле нии, обратном внутреннему повороту, она возвращается в исходное положен ие). Переднее плечико вступает под лобковую дугу и рождается первым, задн ее плечико давит на копчик, выпячивая промежность и рождается над задней спайкой половых губ при боковом сгибании туловища. В. Оценка состояния плода в родах необходим а для ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Примен яют периодическую аускультацию сердца плода, непрерывную КТГ (прямую ил и непрямую), а также определение pH крови, полученной из кожи головки. 1. Периодическую аускультацию сердца у плода в фазе быстрого раскрытия ш ейки матки (первый период родов) проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов - по крайней мере каждые 5 мин либо после каждой потуги. 2. До сегодняшнего времени не удалось показать, как непрерывная КТГ влияе т на исход беременности. Согласно данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяже лой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. Кром е того, при проведении непрерывной КТГ низкая оценка новорожденного по ш кале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состоян ия плода только периодической аускультации сердца. 3. Осложнения. При периодической аускультации сердца можно пропустить пр изнаки начинающейся гипоксии плода. Непрямая КТГ требует положения рож еницы на спине, что приводит к сдавлению нижней полой вены и брюшной аорт ы беременной маткой и ухудшению плацентарного кровотока. Возможны ошиб ки при оценке результатов КТГ, вследствие чего можно пропустить внутриу тробную гипоксию либо назначить родостимуляцию при здоровом плоде. Наиболее точную оценку сердечного ритма плода, амплитуды, продолжитель ности и частоты схваток получают при наложении электродов непосредств енно на кожу головки плода и регистрации внутриматочного давления с пом ощью специального катетера, соединенного с датчиком. Осложнения включа ют гнойные инфекции кожи и мягких тканей головки плода. Они встречаются в 1% случаев. Остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечение СМ Ж и менингит у плода наблюдаются редко. Непрямая КТГ показана роженицам группы высокого риска. В акушерской клинике Калифорнийского университ ета этот метод назначают практически всем беременным. Прямую КТГ провод ят, когда не удается хорошо расположить наружный датчик (например, при вы раженном ожирении роженицы), при родостимуляции окситоцином, сомнитель ных результатах непрямой КТГ и намерении вести роды естественным путем при наличии рубца на матке. Г. Подготовка к родам 1. Первые мероприятия. Если имеется достаточно времени, женщине можно при нять душ. При запоре или обнаружении плотного кала при пальцевом ректаль ном исследовании назначают клизму с фосфатом натрия. Хотя бритье промеж ности улучшает заживление после эпизиотомии, оно не влияет на частоту ин фекционных осложнений у плода и редко используется в нашей клинике. Уста навливают венозный катетер. Поскольку потребление жидкости в родах огр аничено, а потери жидкости достаточно велики, показана инфузионная тера пия. Вводят раствор Рингера с лактатом или 0,45% NaCl с 5% глюкозой. Растворы, содер жащие глюкозу, вводят только капельно, поскольку быстрое повышение уров ня глюкозы плазмы у матери может оказывать неблагоприятное влияние на п лод. Для предупреждения гипогликемии голодания растворы глюкозы медле нно вводят в течение всех родов. Поскольку в родах эвакуация из желудка з амедлена, роженицы не должны ничего есть. 2. Положение роженицы. В положении на спине беременная матка сдавливает а орту и нижнюю полую вену, вследствие чего у роженицы развивается артериа льная гипотония, снижается плацентарный кровоток. В фазе медленного рас крытия шейки матки роженица чувствует себя лучше, когда ходит. Если плод ный пузырь цел и результаты КТГ в пределах нормы, такой режим не опасен дл я плода. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого рас крытия шейки матки не лежат, а сидят или ходят, сокращается продолжитель ность первого периода родов и даже снижается количество показаний к кес ареву сечению. Состояние новорожденных при этом не ухудшается. Если роже ница ходит, КТГ плода регистрируют с помощью телеметрии. Среди преимущес тв родов в положении лежа следует отметить легкость проведения периоди ческого или непрерывного контроля за состоянием плода. В конце фазы быст рого раскрытия шейки матки роженице легче лежать. 3. Обезболивание родов должно быть, с одной стороны, эффективным, а с друго й стороны - безопасным для плода. Применяют психопрофилактическую подго товку к родам, наркотические анальгетики и регионарную анестезию. а. Психопрофилактическую подготовку начинают еще до родов. Такая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций, страх а перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетико в, используемых в течение родов. Одна из целей психопрофилактической под готовки - научить женщину слушаться указаний врача во время родов и пере ключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое (например, на необ ходимость правильно дышать). Такой самоконтроль дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов. б. Седативные средства и наркотические анальгетики 1) Выбор препарата. В зависимости от периода родов назначают разные аналь гетики. В фазе медленного раскрытия шейки матки эффективны барбитураты короткого действия и транквилизаторы: гидроксизин, секобарбитал и пент обарбитал. Эти средства не замедляют течение родов и уменьшают болезнен ность подготовительных схваток, помогая отличить их от настоящих. В посл еднее время в связи с угнетающим действием на плод барбитураты стали при менять реже. Несмотря на то, что гидроксизин быстро проникает через плац енту, этот препарат не влияет на ЦНС плода и на оценку новорожденного по ш кале Апгар. Наркотические анальгетики применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3- 4 см, а у повторнородящих - на 5 см). 2) Наркотические анальгетики в родах вводят преимущественно парентерал ьно. Ранее широко применявшаяся комбинация морфина со скополамином в на стоящее время не используется. Сейчас применяют петидин, нальбуфин и бут орфанол. При в/в введении эти препараты действуют быстрее и менее продол жительно, чем при в/м и п/к введении. Одновременное назначение седативных средств позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков. 3) Дозы. Петидин назначают в дозе 50-100 мг в/м каждые 3-4 ч или 10-25 мг в/в каждые 1,5-3 ч. Бу торфанол назначают в дозе 2 мг в/м каждые 3-4 ч или 0,5-1,0 мг в/в каждые 1,5-2 ч. Кроме об езболивающего препарат оказывает седативное действие. Нальбуфин назна чают в дозе 5-10 мг п/к или в/в каждые 2-3 ч. 4) Предостережения. При парентеральном введении наркотические анальгет ики проникают через плаценту и вызывают у плода угнетение ЦНС. Это дейст вие проявляется исчезновением акцелераций и вариабельности сердечног о ритма плода. Метаболизм наркотических анальгетиков в организме плода происходит медленнее, чем в организме матери. В связи с этим, если сыворот очная концентрация препарата не снизится к моменту родов, его лучше не в водить. Самый частый побочный эффект наркотических анальгетиков - угнет ение дыхания. Наготове всегда должен быть налоксон - блокатор опиатных р ецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным - 0,1 мг/кг в/в или в/м). Если дыха ние у ребенка не нарушено, вводить налоксон нет необходимости. В ряде кли ник успешно применяют введение наркотических анальгетиков с помощью и нфузионного насоса под контролем самой роженицы. При этом, однако, чаще т ребуется налоксон. в. Регионарная анестезия. Многие авторы считают, что наилучший метод обезболивания родов - региона рная анестезия. Используют следующие методы: эпидуральную (люмбальную и сакральную), спинномозговую, парацервикальную и пудендальную анестези ю. Источники болевых ощущений в родах - тело и шейка матки, а также промежн ость. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе ко решков Th11 и Th12, от промежности - в составе корешков S2-S4. III. Физиологические роды А. Ведение второго периода родов 1. Подготовка к принятию родов у первородящих начинается с момента врезы вания головки плода, а у повторнородящих - с момента полного раскрытия ше йки матки. Роженицу переводят в родовой зал и готовят аппаратуру, инстру менты, стерильный материал и белье для туалета новорожденного. 2. Положение роженицы. Женщина находится в гинекологическом положении, с легка наклонившись на левый бок (для профилактики сдавления аорты и нижн ей полой вены беременной маткой). Такое положение обеспечивает акушеру х ороший доступ к промежности. Роженица может также сидеть или принять кол енно-грудное положение. а. Исследования показали, что наиболее удобное положение в родах - полуси дя. Для этого к столу прикрепляют ногодержатели. Такое положение рожениц ы не влияет на состояние плода и снижает необходимость в наложении акуше рских щипцов. б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболиван ия. По обоюдному согласию роженицы и врача роды можно вести без анестези и. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анест езию промежности или пудендальную анестезию. 3. Акушерское пособие при передней позиции затылочного предлежания а. Выведение головки . Акушерское пособие не обходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим на именьшим диаметром - малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а за тем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на п ромежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение проме жности и снижает риск ее разрыва. Другой метод заключается в активном ра згибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода че рез промежность, а другой - на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения гол овки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со спец иальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до вывед ения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от ме кония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадика рдия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят т олько после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обви тия пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два за жима, пересекают ее и продолжают ведение родов. б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают к верху и осторожно выводят заднее плечико. Прорезывание плечиков требуе т особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяже ние мягких тканей и возможен разрыв промежности. в. Заключительный этап. После рождения плеч иков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой - за ягодицы, из влекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотк и, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток п уповины составлял 2-3 см. Затем осмат ривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта ), а затем помещают в кувез. 4. Перинео- и эпизиотомия представляют собой операции рассечения промежн ости для расширения родовых путей. Промежность рассекают ножницами или скальпелем по средней линии (перинеотомия) или по бокам от нее (эпизиотом ия). а. Показания 1) Профилактика разрыва промежности. 2) Профилактика растяжения тазового дна. 3) Профилактика родовой травмы. б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизи отомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удал ось подтвердить в проспективных исследованиях. Следует, однако, отметит ь, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких су ток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нес кольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при поло вом акте). Наиболее серьезное осложнение - инфицирование раны. в. Время. Операцию производят в тот момент, ко гда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3- 4 см. Если произвести разрез раньше, возможна большая кровопотеря, позже - растяжение промежности и влагалищ а. г. Техника операции. Применяют поверхностну ю, пудендальную или спинномозговую анестезию. Ткани промежности припод нимают над головкой плода и на высоте очередной потуги рассекают их по н аправлению к отверстию заднего прохода. С одной стороны, разрез должен б ыть достаточным, чтобы во время родов не превратиться в разрыв, с другой - следует избегать ранения прямой кишки и сфинктера заднего прохода. При н изкой промежности производят эпизиотомию. Роды ведут осторожно, старая сь не допустить превращения разреза в разрыв, для этого промежность приж имают рукой. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии. Б. Рождение последа 1. Самостоятельное отделение плаценты а. Сроки. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. б. Признаки отделения плаценты 1) Дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше пупка. 2) Появляются кровянистые выделения из половых путей. 3) Удлиняется наружный отрезок пуповины. Если плацента отделилась, для выделения последа производят бережный ма ссаж дна матки, одновременно потягивая за пуповину. Рекомендуется испол ьзовать прием Брандта-Эндрюса. После опорожнения мочевого пузыря одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в пр отивоположную сторону (для предупреждения выворота матки). 2. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин, после обезболивания показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Инфекционные осложнения после этой операции наблюдаются достаточно ре дко. Техника операции. Одной рукой придерживают дно матки. Друг ую руку, одетую в длинную перчатку, вводят в полость матки и аккуратно отд еляют от ее стенок плаценту. Затем удаляют послед и массируют дно матки ч ерез переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. 3. Осмотр последа . Чтобы убедиться в целости п лаценты, ее тщательно осматривают - дольку за долькой. Затем осматривают оболочки. При наличии оборванных сосудов следует думать о добавочных до льках плаценты, оставшихся в полости матки. Осматривают отрезанный коне ц пуповины. Если нет одной пупочной артерии, то повышен риск других врожд енных пороков. При обнаружении патологических изменений плаценты ее на правляют на гистологическое исследование. В. Профилактика гипотонического кровотечения. Гипотония и атония матки после родов могут быть причиной тяжелого акуше рского кровотечения. Профилактика включает бережный массаж матки, прим енение окситоцина. Окситоцин вводят либо в момент рождения переднего пл ечика (10 ед в/м), либо, что лучше, после рождения последа (20 ед в 1000 мл 5% глюкозы в/в капельно, со скоростью 100 капель/мин). При в/в введении окситоцин может вызы вать выраженную артериальную гипотонию. Если окситоцин неэффективен, в водят метилэргометрин, 0,2 мг в/м. Метилэргометрин противопоказан при арте риальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение перифе рических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжел ыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопрос та трометамин, 0,25 мг в/м. Г. Восстановление целостности мягких тканей родовых пут ей. 1. Разрывы мягких тканей. После рождения последа осматривают боковые сте нки и своды влагалища. Также внимательно осматривают малые половые губы , наружное отверстие мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ла донь одной руки и осматривают шейку матки: вначале переднюю губу, котору ю затем отводят кверху и осматривают остальную часть шейки матки. Разрыв ы мягких тканей ушивают непрерывными или узловыми швами. 2. Промежность после перинео- или эпизиотомии ушивают рассасывающимся шо вным материалом 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. На слизистую влагалища накладывают непрерывный шов, обязательно захватыв ая вершину разрыва. Затем накладывают внутрикожный косметический шов. 3. Разрыв наружного сфинктера заднего прохода (третья степень разрыва пр омежности) ушивают узловыми швами. На разрыв передней стенки прямой кишк и (четвертая степень разрыва промежности) накладывают двухрядный кишеч ный шов. Затем ушивают пр омежность . IV. Оперативное родоразрешение Если самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны , показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, наложени я акушерских щипцов или вакуум-экстракции.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Нет такого события в жизни русского человека, которое не могло бы быть поводом.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru