Реферат: Агрессивная интенсивная терапия - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Агрессивная интенсивная терапия

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 177 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

16 Реферат на тему: Агрессивная интенсивная терапия План 1. Организационные принцип ы проведения экстракорпоральной детоксикации 2. Антибактериа льная терапия 3. Иммуноориент ированная терапия Литература 1 . Организационные принципы проведения э кстракорпоральной детоксик а ции Применение гемоперфузионных процедур экстракор поральной детокс и каци и и гемокоррекции оказывает на организм больного серьезное агрессивно е воздействие, а потому требует соответствующего отношения и определен ных о р ганизационных ре шений. Любая процедура должна рассматриваться как операция, и ее об е спечение должно состоять из следущих этапов: Во-первых, непосредственная премедикация включает не только ста н дартные лекарственные средс тва, применяемые рутинно для обеспечения без о пасности хирургического вмешательства (антигист аминный препарат, тра н к вилизатор, противорвотное средство). В ряде случаев она должна предусмат р и вать глюкокортикоид ы, венотонизирующий препарат (сульфокамфокаин), антиагрегант (асписол, и бустрин, ол и фен). Во-вторых, сосудистый доступ для подключения аппаратов и устройств осущ ествляют в зависимости от предполагаемой процедуры и способа гемоперф узии путем пункционн о г о или секционного канюлирования вен и артерий. В-третьих, предперфузия и гемодилюция при многих вариантах острого эндо токсик о за предполагаю т не только восстановление оптимального ОЦК, но и снятие сосудистого спа зма с развитием «феномена открытия шлюзов» (феномена Бактр и на) за счет введения малых доз ган глиоблокаторов, раствора новокаина. Это п о зволяет добиваться не только перехода тканевых эн дотоксинов в плазму крови и стимуляцию лимфодренажа, но и поступление их из застойных зон ми к ро циркуляциркуляторного русла с возрастанием уровня токсинемии в систе м ном кровотоке. В-четвертых, стабилизацию циркулирующей крови осуществляют введен и ем растворов среднемолек улярного гепарина из расчета 50-350 МЕ/кг МТ больного, который вводится как болюс или инфузируется постоянно в перфуз и онный контур. В некоторых случаях стабилизацию крови больного во время перфузионных операций гемокорре к ци и можно проводить с помощью цитрата натрия. В-пятых, основную часть экстракорпоральной гемокорригирующей пр о цедуры проводят в соответ ствии с выбранной методикой после подготовки необходимой а п паратуры. В-шестых, завершение детоксицирующей процедуры состоит в проведении ин фузионно-трансфузионной терапии, корригирующей изменения внутренней с реды, создаваемые самой гемокоррекцией. Компенсируют эритроцитарный и плазменный дефицит, нормализуют электролитный состав циркулирующей кр ови и КОС, восст а навлив ают активность свертывающей системы (протамин-сульфат, этамзилат). Для о перативного контроля этого этапа необходимо эк с тренное исследование гематокри тного показателя крови, концентрации сывороточного бе л ка, глюкозы, основных электролит ов с помощью ионометра (K, Na, Ca), осмоляльности плазмы крови, пок а зателей КОС крови (лучше централ ьной венозной). В-седьмых, послеоперационное поддержание достигнутого гемокорриг и рующего и организменного эффекта перфузионной операции определяется х а рактером патологии, по поводу ко торой она проводилась. На этом этапе восстанавливают ко н центрацию патогенетически дейс твующих лекарственных средств (антибиотики, реокорректоры и пр.), а также используют синдромал ь ную медикаментозную терапию (антигипоксанты, актопротекторы) и интрако р поральные методы акти вной детоксикации (форсированный диурез, энтер о сорбцию). Кратность операций гем окоррекции определяется детоксикационным и дренирующим эффектами, дос тигнутыми при пе р вой оп ерации. При острых эндотоксикозах нередко первые две процедуры проводя т с интервалом в 18-20 ч с последующим повторением при необходимости (динами ка эндотоксикоза) ч е рез 2-3 дня; Обязательными условиями проведения экстракорпральной детоксик а ции при хирургическом энд отоксикозе считают стабилизацию (хотя бы временную) жизненно важных фун кций больного, а также диагностированный, санирова н ный или надежно дренированный (!) о чаг эндогенной интоксикации (панкреат о генный некроз, гнойная плевральная или брюшинная пол ость, паретичная кишка, флегмонозный очаг высокоинвазивной и н фекции и др.). 2 . Антибактериальная т е рапия Антибактериальная терапия является отдельным ко мпонентом интенси в ной терапии, направленной на подавление жизнедеятельности возбудителей ин фе к ционного патологич еского процесса. В отделении реанимации и интенсивной терапии антиби о тики применяют с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений или терапии имеющихся и нфекционных проце с сов. В качестве основных возбудителей инфекционных заболеваний и осложн е ний выступают бактери и, вирусы, простейшие и грибковая флора. Антими к робная химиотерапия характеризуется избирател ьным действием, что означает активность в отношении отдел ь ных микроорганизмов или групп (в идов, родов) при сохранении жизнеспособности кл е ток организма. Все антимикробные препараты отличаются тем, что они воздействуют на кле точные механизмы собственно возбудителей, а не на организм пациента. А к тивность препаратов с о временем снижается, что объясняется развитием рез и стентности, обусловленной проти водействием возбудителей. Основными мех а низмами, приводящими к снижению антибактериальной ак тивности (рез и стентнос ти) химиопрепаратов являются структурное изменение места взаимодейств ия химиопрепарата и микроо р ганизма, выработка микроорганизмами ферментов, инактивиру ющих химиопрепарат и снижение проницаемости кл е точной мембраны микроорганизма, а также активное выведение химиопрепарата из клетки (э ф флюкс). В зависимости от метода получения, все антибактериальные препараты кла с сифицируют на природн ые, полусинтететические и синтетические. По типу действия антимикробны е химиопрепараты делятся на цидные (бактериоцидные, фунгицидные и т.д.), т. е. приводящие к необратимому нарушению жизнеде я тельности возбудителя, и статиче ские (бактериостатические), прекращающие и прио с танавливающие деление микроорг анизмов. Наиболее распространена классификация, согласно которой все а нтимикробные химиопрепараты подра з деляются на группы и классы, для представителей которых х арактерен конкретный спектр акти в ности, фармакодинамические и фармакокинетические особенно сти. В то же время, абсолютной взаимозаменяемости даже среди преп а ратов одних групп и классов, н е б ы вает. При проведении антибактериальной терапии необходимо придерживаться р яда принципов. Во-первых, следует учитывать наличие строгих показаний дл я назначения антибиотиков. Ими являются признаки локального или генера лиз о ванного инфекцион ного процесса (см. гл. 36). Необоснованное назначение ант и бактериальных средств опасно из- за вероятности токсического воздействия химиопрепаратов, антибиотик о ассоциированных ослож нений, оно также создает условия для селекции устойчивых госпитальных ш таммов. Допустимо проф и лактическое назначение антибактериал ь ных препаратов при наличии высокого риска присоедине ния инфекции при оперативных вмешательствах, сопрово ж дающихся большой вероятностью и нфицирования, при тяжелых травмах и р а нениях, иммунодефиците (агранулоцитоз), предупреждении и нфекционных осложнений в неблагоприятных эпидемиологических у с ловиях. Во-вторых, следует стремиться к четкой идентификации возбудителя с ранн им установлением его чувствительности к существующим химиопрепар а там. Для этого в первую очередь необходимо строго с облюдать правила забора того биологического материала (кровь, моча, ликв ор и т.д.), в котором предп о лагается максимальная активность возбудителя. Лучше, если б актериологическое исследование будет произв е дено до назначения антибактериа льных средств. Высокую диагностическую ценность имеет выделение микро организмов из биологических субстратов, являющихся в норме стерильным и. При интерпретации результатов и с следования необходимо иметь в виду возможность контаминац ии исследуемого материала посторонней флорой. На и большие трудности в оценке резул ьтатов возникают при исследовании биоматериала, получаемого из нест е рильных участков орга низма человека. Для оценки значимости микрооргани з мов, выделенных из различного па тологического материала, целесообразно использовать количественные к ритерии, отражающие число колоний образу ю щих микроорганизмов в 1 мл. Для мокроты значимыми сч итаются цифры >105-106 кол/мл, эндотрахеального аспирата - >105-106 кол/мл, бронхоальв еолярного лаважа >104 кол/мл, защище н ных мазков - >103 кол/мл. Принцип достижения максимальной эффективности антибактериальной тер апии предполагает выбор конкретного антимикробного агента или сочетан ия лекарс т венных средс тв, имеющих наилучшие условия для проникновения в патол о гических очаг. Достижение лучших результатов при выборе средств для химиотерапии осн о вывается на определении чувстви тельности патогенетически значимого возбудителя или возбудителей. С у четом временной задержки, нео б ходимой для проведения ми к робиологического исследования, наиболее часто начало а нтибактериальной терапии носит эмпирический характер. Он подраз у мевает использование ант ибактериальных средств, исходя из типа предполага е мого возбудителя, характера и ло кализации и н фекционно го процесса. Этиотропная антибактериальная терапия становится возможной после иде нтификации возбудителя и определения его чувствительности. Однако вс е гда надо помнить, что по грешности в заборе и нарушение условий транспорт и ровки материала, несоблюдение ме тодики проведения исследования могут привести к ошибочному р е зультату или не выявить патог енный штамм. Поэтому следует проводить контрольные исследования, иногд а в альтернативных лаб о раториях, и постоянно сопоставлять лабораторную и клиническую эффекти вность проводимой тер а пии. Немаловажен выбор адекватной дозы, пути и кратности введения ант и бактериальных препаратов, пр и которых достигается их оптимальная действующая конце н трация. У пациентов с инфекциями легкой и средней степени тяжести препараты назначаются в среднетерапе втических дозах, предпочт и тельным является их пероральный прием (при условии хорошей б иодоступности). При угрожающих жизни инфе к циях (сепсис) антимикробная химиотерапия проводит ся в максимальных суточных дозах и только внутривенно. В некоторых случа ях приб е гают к внутриар териальному пути введения. В этом случае используют катетер и зацию регионарного сосудистого бассейна, что позволяет увеличить концентрацию антибиотика в очаге. Пом имо этого описаны благоприятные эффекты при эндолимф а тическом введении антибиотика. К ратность назначения химиопрепарата основывается на его фармакодинами ческих хара к теристика х и для каждого конкретного лекарственного средства является инд и видуальной. В случае разви тия почечной недостаточности, использования мет о дов эфферентной терапии целесоо бразно изменение суточной и разовой доз препарата согласно схем, изложе нных в д о полнительных с правочных изданиях или аннотации к нему. На выбор средств антибактериальной терапии оказывают влияние тяжесть о б щего состояния пацие нта, а также особенности течения заболевания. Так, у тяжело больных и пост радавших химиотерапию назначают уже при подозрении на микро б ную инфекцию. Чаще прибегают к ан тибиотикам широкого спектра действия и с учетом эпидемиологической си туации в стационаре, включающей данные микробиол о гической резистентности. Значен ие в выборе средств антибактериальной терапии имеет возраст пациента, н аличие в анамн е зе аллер гических реакций на антибактериальные препараты, состояние фун к ции печени и почек, а также бер еме н ность. Показанием для комбинации нескольких лекарственных средств эмпирич е ской терапии являются тяжелые (чаще генерализованные) формы инфекции, состояния иммунодефици та и агранулоцитоза, ассоциация двух и более возбуд и телей при отсутствии чувствител ьности всех микроорганизмов к одному хим и опрепарату, наличие умеренной чувствительности п атогенных микрооргани з мов для усиления бактерицидного эффекта. При выборе комбина ции антибиотиков следует учитывать их соч е таемость. Как правило, в практике используют сочет ание двух бактецидных или двух бактериостатических антибактериальных средств. Вместе с тем, не следует забывать, что в случае необоснованного п рим е нения комбинации д вух и более химиопрепар а тов может отмечаться синергизм в отношении токсических эфф ектов, повышается вероятность выработки рез и стентности с ослаблением эффективности антибакт ериальной терапии, повыш а ется стоимость л е чения. Основным способом введения антибактериальных препаратов является пар е н теральный. У тяжело б ольных при генерализованных формах инфекции он вообще рассматривается в качестве единственно приемлемого. Такой путь введения позволяет быст ро достигать желаемого уровня концентрации препар а та в средах организма. Энтеральн ое введение антибиотика в ОРИТ нередко н е возможно, в связи с нарушением функции желудочно-кише чного тракта. Мес т ное, в том числе ингаляционное или эндотрахеальное использование антибиотик ов признано неэ ф фектив ным. Оценку клинического эффекта антибактериальной терапии следует пр о водить в течение 48 ч. Среди к ритериев, характеризующих состоятельность антиинфекционн о го лечения, выступают регресс ин токсикационного синдрома, снижение и нормализация температурной реакц ии, улучшение общего самочу в ствия. Продолжительность антибактериальной терапии избира ется индивидуально в зав и симости от конкретной клинической ситуации. Если первонача льно выбранный препарат эффективен, его следует назначать на полный кур с в соо т ветствии с зако номерностями протекания конкретного патологического проце с са. Бытующие мнения о необходимо сти смены антибактериальных препаратов каждые 8-10 дней не обо с нованы. При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии необх о димо уточнить правиль ность основного диагноза или присоединившихся осложн е ний, выяснить возможность сочета ния используемых лекарственных средств и отсутствие эффекта ослаблени я при избранной комбинации. Дополн и тельно следует исключить «хирурические» причины интоксика ционного си н дрома, а та кже лихорадку, связанную с реакцией на сам антимикробный преп а рат. Особенностями проведения антибактериальной терапии в отделениях реан им а ции и интенсивной те рапии (ОРИТ) является нередко полимикробный характер контаминации. Глав енствующую роль при этом играют нозокомиальные (го с питальные) штаммы. Последние хар актеризуются высокой степенью резистентности к больши н ству традиционно используемых а нтибиотиков. В процессе лечения возможно наблюдение рецидивов гнойно-в оспалительных о с ложне ний. Среди факторов, спосо б ствующих развитию гнойно-воспалительных осложнений у бол ь ных в ОРИТ считают тяже сть состояния выше 20 баллов по АРАСНЕ II, возраст старше 60 лет, инвазивные ма нипуляции (интубация, ре с пираторная терапия, катетеризация полостей и сосудов), длите льность нахожд е ния в ОР ИТ (более 5 дней), бессистемное и широкое профилактическое назнач е ние антибиотиков. Основными принципами антибактериальной терапии в ОРИТ являются неотло жный характер подключения антибактериальных средств уже при пе р вых признаках инфицирования, программируемость антибактериальной тер а пии (по возможности – стандартизация), на начально м этапе эмпирическая т е рапия с оценкой эффективности в первые 48 ч, предпочтительность монотера пии над комбинированной а н тибактериальной терапией. Профилактическая антибактериальная терапия назначается при отсутс т вии клинических и лабо раторных проявлений инфекции для предотвращения разв и тия гнойно-воспалительных ослож нений. Задачи, которые решаются в этом случае св о дятся к предупреждению экзогенн ого инфицирования, а также предупреждению рецидивирования или генерал изации инфекции. Наиболее ра с пространенной является периоперационная антибиотикопроф илактика, пред у сматрив ающая введение хим и опр епарата до начала вмешательства с целью снижения вероятности послеопе рац и онных осложнений. П ри этом учитывают факт использования искусственных и естественных имп лантатов, тип и дл и тель ность оперативного вм е шательства, характер сопутствующей патологии. В зависимости от вероятности микробного обсемене ния все операции по д разде ляются на 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированные и гря з ные (табл.1). Таблица 1. Подходы к проведению антибактериальной профилактики с учетом хара к тера оперативного вмешательства Тип операции Критерии Показания к пр о филактике ант и биотиками Чистые Отсутстви е признаков острого воспаления и вовлечения желудочно-кишечного тракт а, мочеполовых и дыхательных путей, без технич е ских проблем Нет Условно-чистые В овлечение желудочно-кишечного тракта, м о чеполовых, дыхательных путей, низкая вероятность конт аминации или незначительные те х нические сложности Да Контамини-рованные Остр ое негнойное воспаление, серьезные технические проблемы, большой выбро с с о держимого полого орг ана, проникающие р а нения сроком менее 4 ч Да Грязные Наличие гноя, до операционная перфорация полых органов, проникающие ранения сроком б о лее 4 ч Да Продолжение антибактериальной терапии при условно-чистых и конт а минированных вмешательст вах в раннем послеоперационном периоде не подтвердило кл и нической эффективности. Длительность операции является фактором риска, если она превышает врем я, обычно затрачиваемое на ее выполнение. Риск послеоперационных осложн ений во з растает при тяж ести состояния пациента более 2 баллов по шкале ASA. 3 . Иммуноориентированная тера пия Под иммуноориентированной терапией понимается с овокупность средств и способов воздействия на макроорганизм, направле нных на оптимизацию работы и м мунной системы при ее дисфункциях. Наряду с нервной и эндокр инной системами, иммунная система выполняет функции интеграции и регул яции, н е посредственно о твечает за сохранение гомеостаза организма и имеет существенное значе ние в патог е незе многих заболеваний, синдромов и осложнений. К ним относятся инфекционные забол евания, в том числе вирусные (дифтерия, бот у лизм, столбняк, гепатит С и т.д.), СПИД, аллергии разли чного генеза, онколог и ч еские заболевания (почечноклеточный рак, меланома, рак мочевого пузыря и т.д.). Вторичная иммунная недостаточность, осложняющая течение травмати ческой, ож о говой и луче вой болезней, является одним из центральных пусковых механизмов развит ия генерализованных инфекционных о с ложнений. Средства и способы иммуноориентированной терапии делятся на три гру п пы: - средства и способы восполнения дефектных или недостающих элементов и м мунной системы (иммуно глобулины, экстракорпоральная иммунокоррекция, трансплантация органо в или клеток); - средства воздействия на иммунорегуляцию с помощью регуляторных молек ул или их индукторов (тимические регуляторные пептиды и их синтентическ ие анал о ги; миелопептид ы и другие колониестимулирующие, ростовые факторы; интерф е роны, интерлейкины и другие цито кины); - искусственные (иммунобиологические или синтетические) средства возде йс т вия на компоненты им мунореактивности (вакцины, индукторы интерферонов, полинукле о тиды). Кроме того, все средства иммуноориентированной терапии подразделяю т ся на препараты индукт ивного (например: вакцины, индукторы интерферонов) и заместительного и/и ли восполняющего действия (например: интерфероны, и н терлейкины, колониестимулирующ ие факторы). При интенсивной терапии остро возникшей тяж е лой вторичной иммунной недостат очности (сепсис, гепатит С, СПИД и т.д.) необх о димо в первую очередь использовать средства, отно симые к препаратам заместител ь ного и/или восполняющего действия. Иммуноориентированная терапия может проводиться для достижения разли чных целей: для стимуляции или супрессии иммунореактивности, корре к ции иммунного дисбаланса и компенсации нарушений иммунитета (оптимизация процессов ра с познавания антигенов и стиму ляция фагоцитарной активнсти клеток). Наиболее часто в отделениях интен сивной терапии применяются имм у нокорректоры преимущественно стимулирующего типа действи я (инфекционная патология, гиперсенсибилиз а ция). Основной принцип интенсивной терапии – прин цип опережения – при проведении иммуноориентированной терапии ре а лизуется в профилактике р азвития втори ч ной имму нной недостаточности. Иммуноориентированные препараты, применяемые у пациентов в тяж е лом или крайне тяжелом состоя ниях, должны отвечать требованиям, предъя в ляемым к средствам интенсивной терапии: иметь чет ко прогнозируемый и б ы с тро развивающийся эффект, обладать возможностью парэнтерального введ е ния и не иметь клиничес ки значимого побочного действия. В качестве средств иммунозаместительной терапии в отделениях инте н сивной терапии при лечени и синдромов первичного и вторичного иммунодеф и цита, тяжелого сепсиса широко пр именяются препараты, содержащие полноценные, биологич е ские интактные иммуноглобулины человека в стабильной форме. Основным комп о нентом данных препаратов является иммуноглобули н класса G. Включение в состав препаратов иммуноглобулинов классов А и М (п ентаглобин) увеличивает титр антибактериальных антител. Данные препар а ты обладают широким сп ектром опсонирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вир у сов и других возбудителей инфекционных заболеваний, а также их токсинов. Среди иммунокорригирующих средств, используемых в интенсивной т е рапии у пациентов с иммунн ыми дисфункциями, значимое место принадлежит цитокинам (обычно рекомби нантным) – белковым или полипептидным соед и нениям, вырабатываемым активированными клетками иммунной системы. Основная функция циток и нов – передача сигналов между клетками в процесс ах иммунореактивности, воспаления и гемопоэза. Цитокины являются гумор ал ь ным связующим звено м интегративных систем организма: нервной, эндокри н ной, иммунной. Ключевую, регулято рную роль играет интерлейкин-2, интегративный эффект де й ствия которого заключается в фор мировании адекватной иммунореактивности за счет активации клональной пролиферации лимфоцитов, стимуляции их дифф е ренцировки, увеличения активности мононуклеарны х фагоцитов. Препараты, являющиеся рекомбинантными аналогами интерлей к и на-2, успешно применяю тся в интенсивной терапии у пациентов с генерализ о ванными инфекционными осложнен иями, гепатитом С, тяжелыми формами т у беркулеза легких и другими заболеваниями, сопровождающ имися дисфункциями и м м унной системы. Литература 1. «Неотложная медицинская п омощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая п омощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Меди цина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного об разования.— ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Живое пиво отговорило слесаря Василия похмеляться.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Агрессивная интенсивная терапия", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru