Реферат: Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 677 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТ ЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ , АНЕМИЯХ , ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК , САХАРНОМ ДИАБЕТЕ , ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ , ТУБЕРКУЛ ЕЗЕ Цель заня тия : изучить особенности течени я и ведения беременности , родов и раннего послеродового периода у женщин , страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и анемиями. Студент должен знать : классификацию недостаточности крово обращения , особенности гемодинамических изменений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы во время беременности , родов и послеродового периода , показания к прерыванию беременности в ранние и поздние сроки , так тику ведения беременности , родов и послеродового периода , этиопатогенез , диагностику , особенности течения и ведения беременности , родов и послеродового периода при анемиях , лечение. Студент должен уметь : обследовать беременную с заболеваниям и сердечно-сосу дистой системы , по данным лабораторных исследований и по клиническим проявлениям оценить активность ревматического процесса , определить форму порока сердца и степень нарушения кровообращения ; четко определ ить противопоказания к пролонгированию беременно ст и ; правильно выбрать метод родораз решения , назначить обследование и лечение при анемиях. Содержани е занятия Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы , и основное место среди них зан имают пороки сердца . Беременных с порока ми сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости . Это объясняют тем , что берем енность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин. Беременность - весьма динамический проце сс , и изменения гемодинамики гормонального ст атуса и многих других физиологических факторо в в организме беременной происходят постоянно и постепенно , а иногда и внезапно . В связи с этим важно не только правиль но поставить диагн о з , определить н озологическую форму заболевания сердца или со судов , но оценить этиологию этого заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы . Кроме того , важна оценка степени активности первичного патологического процесса (ревматизм , р е вматоидный артрит , тир еотоксикоз и др .), приведшего к поражению с ердечно-сосудистой системы , а также выявление очаговой инфекции (холецистит , тонзиллит , кариес зубов и т.д .) и других сопутствующих забо леваний. Таковы сложные , но в подавляющем больш инстве с лучаев все же разрешимые проб лемы , возникающие перед врачом , который решает вопрос о том , может ли женщина , страда ющая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием , и меть беременность и роды без риска для своего здоровья и для своей жизни , без риска для зд о ровья и жизни своего будущего ребенка . Вопрос о допустимо сти иметь беременность и роды женщине , стр адающей сердечно-сосудистыми заболеваниями , должен решаться заранее , в идеале до замужества . В решении этого вопроса определенные преим ущества имеет врач , о с уществляющий диспансерное наблюдение больных , а также ле чащий врач , постоянно наблюдающий больную (уча стковый врач , семейный врач , кардиолог ). В д альнейшем , в случае возникновения беременности , родов и послеродового периода , этот вопрос должен решаться со в местно кардио логом с акушером-гинекологом , а при необходимо сти с привлечением врачей других специальност ей. В период беременности , повышенная нагрузк а на сердечно-сосудистую систему вызывает физ иологически обратимые , но достаточно выраженные изменения гемо динамики и функции сердц а . Не зная об изменениях гемодинамики у здоровых беременных , невозможна ее адекватная оценка при сердечно-сосудистых заболеваниях . Повышение нагрузки связано с усилением обмена , направленным на обеспечение потребностей пл ода , увели ч ением объема циркулирующей крови , появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения , с постоянно нарастающей массой тела беременной . При увеличении ра змеров матка ограничивает подвижность диафрагмы , повышается внутрибрюшное давление , изменяетс я положение сердца в грудной кл етке , что , в конечном итоге , приводит к изменениям условий работы сердца . Такие гемод инамические сдвиги , как увеличение объема цир кулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у береме н ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы , вследствие наслоения их на уже имевшиеся , обусловленные болезнью. Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение , что может вызвать в некотор ых случаях возникновение у плода пороко в развития , в том числе врожденных пороков сердца . Длительный период беременности сменя ется кратковременным , но чрезвычайно значительным по физической и психической нагрузки пер иодом родов . Вслед за периодом родов насту пает по с леродовой период , который не менее важен по гемодинамическим и друг им физиологическим изменениям . Врачу необходимо знать характерные для этих периодов измене ния гемодинамики , чтобы отличить физиологические сдвиги от патологических , для оказания не обходимо г о воздействия на сердечно-со судистую систему , когда нужно и не вмешива ться , когда в этом нет нужды. Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса . В состоянии покоя максима льное его увеличение состав ляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности . Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности : на 4-8-й недел е он может превышать среднюю величину сер дечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение сердечного выброса происходит (по данным различных авт оров ) на 20-24-й неделе ; на 28-32-й неделе ; 32-34-й неделе . На величину сердечного выброса знач ительное влияние оказывают изменения положения тела беременной . По мере нарастания сердечн ого в ы броса , увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности . К периоду родора зрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным ус ловиям , а при многоплодной она остается п о вышенной . Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается в о время родов (30-40%). В раннем послеродовом пе риоде работа левого желудочка приближается к величине , определяемой в конце срока бере менности . Благодаря возрастающему притоку кро в и к сердцу , уменьшению размеров матки , повышению вязкости крови вновь уси ливается работа сердца на 3-4 день после род ов . Все это может угрожать женщине с с ердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенс ации кровообращения перед родами , в родах и пос л е них. Объем циркулирующей крови (ОЦК ) увеличивается уже в перво м триместре беременности и достигает максимум а к 29-36-й неделе . В родах изменения ОЦК обычно не отмечается , но он заметно с нижается (на 10-15%) в раннем послеродовом периоде . Однако у женщин , страдающих сердечно-со судистыми заболеваниями , часто бывают отеки , в том числе так называемые внутренние . ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесо судистой жидкости , что может привести к ра звитию сердечной н е достаточности , впл оть до отека легких . Из-за резкого выключе ния маточно-плацентарного кровообращения , устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК , которое больное сердце не всегда может компенсироват ь увеличением сер дечного выброса. Потребление организмом кислорода во время беременности нарас тает и перед родами превышает исходный ур овень на 15-30%. Это связано с ростом метаболич еских потребностей плода и матери , в также с увеличением нагрузки на матери нско е сердце . Кроме того , выявлена прямая зави симость между массой тела плода и степень ю увеличения потребления кислорода матерью . В самом начале родов происходит увеличение потребление кислорода на 25-30%, во время схвато к на 65-100%, во втором периоде н а 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. В раннем послерод овом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовом уровнем . Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значител ьным фактором риска для р о жениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Синдром сдавления нижней поло й вены у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания . Скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к обусловленному увеличению давл ения матки давлению на нижнюю полую вену и уменьшению венозного возврата крови к сердцу , вследствие чего происходит снижение АД (при резком снижении наступает обморок ), а при падении систоли ческого АД - потеря сознания . Синдром сдавления нижней полой вены может проявлять ся беспокойством , чувством нехватки воздуха , у чащением дыхания , головокружением , потемнением в глазах , побледнением кожных покровов , потоотдел ением , тахикардией . Эти признаки могут быть и при других шоковых состояниях . Но в отличии от после д их , отмечают р езкое повышение венозного давления на ногах при измененном венозном давлении на рука х . Чаще всего синдром возникает при многов одии , беременности крупным плодом , при артериа льной и венозной гипотонии , при многоплодии , у беременных маленького р оста . Ос обого лечения обычно не требуется . При воз никновении синдрома сдавления нижней полой ве ны достаточно немедленно повернуть женщину на бок . Первые признаки расстройства обычно появляются у женщин , лежащих в положении н а спине . Особую опасность предс т ав ляет появление коллапса (шока ), обусловленного сдавлением нижней полой вены во время опе ративного родоразрешения . Необходимо знать , что при выраженном длительном сдавлении нижней полой вены снижается маточный и почечный кровоток , ухудшается состояние пл о д а . Возможны такие осложнения , как преждевремен ная отслойка плаценты , тромбофлебиты и варико зное расширение вен нижних конечностей , остра я и хроническая гипоксия плода. Говоря о значении сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отмети ть , что беременность и обусловл енные ею изменения гемодинамики , метаболизма , массы тела (увеличение на 10-12 кг к концу беременности ), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организм е увеличивается на 5-6 л , содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль , а калия на 170 ммоль , перед родами в организме н акапливается до 870 ммоль натрия ) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Женщи нам страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями , изменение гемодинамических нагруз ок могут угрожать инвалидностью или даже смертью. При некоторых пороках сердца возрастает опасность возникновения бактериального эндокард ита , особенно в предродовом и после род овом периодах . Изменение гемодинамики может н еблагоприятно сказываться на течение заболеваний почек . Кроме того , сердечно-сосудистые заболев ания часто осложняют течение беременности (по здние гестозы , преждевременная отслойка нормально расположенной пла ц енты , преждевремен ные роды ) и родов (быстрые роды , дискоордин ация родовой деятельности , повышенная кровопотеря и др .). При тяжелых сердечно-сосудистых заб олеваниях высока перинатальная детская смертност ь. Для правильного ведения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необх одимо оценивать так называемый сердечный резе рв , который зависит от возраста женщины , д лительности заболевания сердца и функциональных возможностей сердечной мышцы . Желательно сер дечный резерв установить еще до беременност и , а затем регулярно оценивать е го при динамическом наблюдении больной . Совре менная диагностика и адекватное лечение позво ляет теперь во многих случаях перенести б еременность и роды женщинам с сердечно-сосуди стыми заболеваниями. ПРИОБРЕТЕ ННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных. Наиболее частой формой ревматического пор ока сердца является митральный стеноз "чистый " или преоблада ющий , при сочетании с недостаточностью митрал ьного клапан а . Данный порок обнаруживают у 75-90% беременных страдающих приобретенными пор оками сердца. Второй по частоте порок (6-7%) - это недостаточность митрального клапана . Как правило , при данном поро ке , при отсутствии выраженной региргутации , на рушений сердечно го ритма и недостаточност и кровообращения беременность заметно не ухуд шает течение заболевания сердца. Недостаточность аортального клап ана . Эти пороки ( аортальные ) встречаются реже (0,75-5%), но риск развит ия острой сердечной недостаточности у беремен ных д овольно высок . Довольно часто аор тальные пороки сочетаются с поражениями други х клапанов (митрального ). Аортальный стеноз . Стеноз устья аорты может быть клапанным (за счет сра щения створок клапана ), подклапанным (обусловленным фиброзным сужением ниже клапа на или выраженной гипертрофией выходного тракта лев ого желудочка ) и надклапанным. Недостаточность трехстворчатого клапана , обычно , имеет ревматическ ую природу . Чаще всего данный порок встреч ается при легочной гипертонии. Стеноз трехстворчатого клапана - вс тречается редко , почти исключительно у женщин , имеет ревматическую природу , обычно сочетается с поражением м итрального (а нередко и аортального ) клапана и очень редко оказывается "изолированным " по роком. Приобретенные пороки клапана легочной артерии - клин ически выявляют весьма редко . Чаще всего сочетаю тся с поражениями других клапанов сердца. Многоклапанные ревматические пор оки сердца встречаются довольно часто . Диагностика их затруднена , т.к . гемо динамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков , и симптомы их , препятст вуют проявлению некоторых характерных для каж дого из видов порока гемодинамических сдвигов и клинических признаков . Тем не менее , выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возмо ж ности сохранения беременности и о целесообразности хирургическо й коррекции порока или пороков. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ Благодаря с овершенствованию диагностической техники , разработке хирургических методов радикальной и ли паллиативной коррекции дефектов развития сердц а и магистральных сосудов , вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков серд ца стали активно решать в последние десят илетия . Раньше врожденные пороки сердца делил и только на две группы : "синие " и "не синие " пороки . В настоящее время известно около 50 форм врожденных пороков сердца и магистральных сосудов . Одни из ни х встречаются крайне редко , другие только в детском возрасте. Рассмотрим основные из них : Дефект межпредсердной перегородк и. Встречают наиболее часто у взрослых с врожденными пороками сердца (9-17%). Проявляется клинически , как правило , на третьем-четвертом десятилетии жизни . Течение и исход беременности при этом пороке сердц а обычно благополучны . В редких случаях пр и нарастании сердечно й недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременнос ти. Дефект межжелудочковой перегород ки. Встречают реже , чем дефект межпредсердной перегородки . Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана . Беременны е женщины с незначительным дефекто м м ежжелудочковой перегородки могут перенести берем енность хорошо , но , по мере увеличения деф екта нарастает опасность развития сердечной н едостаточности , иногда с летальным исходом . По сле родов может возникнуть парадоксальная сис темная эмболия. Открытый ар териальный про ток. При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочну ю артерию . При значительном сбросе крови п роисходит дилатация легочной артерии , левого предсердия и левого желудочка . В плане так тики ведения беременной с данным пороком гл авное значение имеет диагностика диамет ра протока . Данное заболевание , при неблагопри ятном течении , может осложнить развитие легоч ной гипертонии , подострого бактериального эндокар дита , а также сердечной недостаточности . Во время беременности , при начально й стадии легочной гипертонии может произойти з начительное повышение давления в легочной арт ерии с развитием затем правожелудочковой недо статочностью. Изолированный стеноз легочной артерии. Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных поро ков (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности , т.к . пр и беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс . При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременн ость и роды могут протекать благ о получно. Тетрада Фалло. Тетраду Фалло относят к классическим "синим " порокам сердца . Состоит из стеноза вывод ного тракта правого желудочка , большого дефек та межжелудочковой перегородки , смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудоч ка . У женщин с тетрадой Фалло береме нность представляет и риск для матери и для плода . Особенно опасен ранний послеродо вой период , когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы . При тетраде Фалло высо к процент таких осложнений , как развитие с ердечной недостаточн о сти , достаточно высок летальный исход для матери и плода . Женщины , перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов. Синдром Эйзенмейгера - относят к группе "синих " пороков . На блюдают при больших дефектах сердечной перегородки или соустье большого диаметра меж ду аортой и легочной артерией (т.е . при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перего родок , открытом артериальном протоке ). Синдром Эйзенмейгера часто осложняет тромбоз в систе м е легочной артерии , тромбоз сосуд ов головного мозга , недостаточность кровообращени я . При синдроме Эйзенменгера очень высок р иск летального исхода как для матери , так и для плода. Врожденный стеноз аорты - может быть подклапанный (врожденный и приобретенный ), клапанный (врожденный и приобретенный ) и надклапанный (врожденный ). Бер еменные с незначительным или умеренным врожде нным стенозом аорты беременность переносят хо рошо , но риск развития в послеродовом пери оде подострого бактериального эндокардита не зави с ит от выраженности стенозировани я. Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты ). Порок обусловл ен сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты ). Коарктация аорты нередко сочетается с двух створчатостью клапана аорты . Коарктацию аорт ы может осложнять кровоизлияние в мозг , ра сслоение или разрыв аорты , подострый бактериа льный эндокардит . Наиболее частой причиной см ерти является разрыв аорты. МЕТОДЫ ИСС ЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫ Х Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмо м , длительности существования порока сердца , количестве перенесенных ревматических атак , нарушениях кровообращения и т.д. Электрокардиография - регистрация электрических явлений , возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца. Рентгенологическое исследование - без достаточных основаниях пров одить при беременности не следует. Радионуклиидные методы исследовани я - при беременности проводить не следует. Фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы ), возникающих в результате дея тельности сер дца , и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений , в том числе пороков клапана. Эхокардиография - при меняют для изучения гемодинамики и кардиодина мики , определения размеров и объемов полостей сердца , оценки функционального состояния мио карда . Метод безвреден для матери и плода. Реография - для определения состояния тонуса сосудов , их эл астичности , кровенаполнения при беременности. Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния м иокарда . Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных. Исследования функции внешнего дых ания и кислотно-щелочного состояния. Исследо вания крови. ТАКТИКА ВЕ ДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩ ИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Говоря о тактике ведения беременности , родов у женщи н с заболеваниями сердечно-сосудистой системы , необходимо сказать , что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должн ы решать не только до наступления беременности , но и лучше перед замужеством больной . Основой правильного ведения и лечения беременных , страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями , явля ется точная диагностика , учитывающая этиологию болезни. Большие нагру зки на сердечно-сосудист ую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов . Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее тре х раз : I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. При митральном стенозе I ст . Беременность может быть продолжена при отсутствии обост рения ревматического процесса. Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активиз ации ревматического процесса , а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения. Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недо статочност и миокарда , при значительном увеличении разме ров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Врожденные пороки бледного типа совместим ы с беременностью , если не сопровождаются легочной гипертонией. Больных по сле операции на сердце рассматривают дифференцировано . Острый ревматический процесс или обострен ие хронического – противопоказание к беремен ности. Обобщая вышеизложенное , можно сказать , что вопрос о прерывании беременности до 12 нед ель решают в зависимост и от выраженно сти порока , функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматическо го процесса. II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для на блюдения за состоянием сердечно-сосудистой систем ы и , при необходимости , д ля поддержани я функции сердца в период максимальных фи зиологических нагрузок. III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При появлении признаков недостаточности к ровообращения , обострения ревматизма , возни кно вении мерцательной аритмии , позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необ ходимо госпитализировать независимо от срока беременности. Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным . Не редко возникает п роблема , что менее опасно для больной : прервать беременнос ть или развиваться ей дальше . В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализиров ана , подвергнута тщ а тельному обследов анию , лечению . При неэффективности лечения , нал ичии противопоказаний к оперативному вмешательст ву на сердце принимают решение о прерыван ии беременности . Беременность сроком свыше 26 не дель следует прерывать с помощью абдоминально го кесаре в а сечения. До настоящего времени , многие врачи сч итали , что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на с ердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных , страдающих пороками сердца . Однак о многие авторы рекомендуют пр и тяжел ых степенях пороков сердца проводить родоразр ешение с помощью кесарева сечения , но не в качестве последней меры при затянувших ся родах через естественные родовые пути , осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности , а в качестве проводимого в с рок превентивного мероприятия. В последнее время несколько расширили показания для проведения кеса рева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями . К ним относят следующие : недостаточнос ть кровообращения II-Б - III стадии ; ревмокардит II и III степени активност и ; резко выр аженный митральный стеноз ; септический эндокардит ; коарктация ао рты или наличие признаков высокой артериально й гипертонии или признаков начинающегося расс лоения аорты ; тяжелая с тойкая мерцательная аритмия ; обширный инфа ркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамик и ; сочетание заболевания сердца и а кушерской патологии. Противопоказани е к операции кесарева сечения - тяжелая ле гочная гипертония. Самостоятельное родоразрешение через естеств енные родовы е пути допускают при комп енсации кровообращения у больных с недостаточ ностью митрального клапана , комбинированным митра льным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия , аортальны ми пороками сердца , врожденными пороками се р дца "бледного типа ", при обязатель ном обезболивании родов , для профилактики воз никновения или усугубления сердечной недостаточн ости (следует начинать с в /м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола у же с момента появления первых схваток ). У спешному родоразрешению больных , стр адающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца , может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации , учитывая возможные осложнения ГБО в посл еродовом периоде. СОСУДИСТЫ Е ДИСТОНИИ У БЕ РЕМЕННЫХ Нарушения с осудистого тонуса , являясь осложнением беременнос ти или симптомами экстрагенитального заболевания , ухудшают условия развития плода , повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной см ертности и детской заболеваемости . Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10,4 до 24,3%. К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относят артериальную гипо - и гипертензию , во зникающую во время беременности . Состояни е гипо - и гипертензии , возникающие до беременности и сохраняющиеся во время бере менности , чаще всего связаны с нейроциркулято рной дистонией. Наиболее приемлемой в настоящее время является классификация нейроциркуляторной дистонии , построенная с учетом харак тера наруш ений со стороны сердца и особенностей гем одинамических сдвигов . Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии : к ардиальный , для которого характер ны боль в области сердца , сердцебиение при нормальном АД ; гипотензивный , при котором часто наблюдают общие неврологические расстройства , целеброваскулярные , кард иальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/6 0 мм рт.ст ; гипертензивный , характеризующийся неустойчивостью АД с наклонностью к повышению , преобладанием к ардиальных и церебральных симптомов. БЕРЕМЕННО СТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ Частота арт ериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов . Артериальная ги потензия является результатом общих нарушен ий в организме , симптомом общего заболевания , когда изменяется тонус не только сосудов , но и других органов . Артериальная гипоте нзия неблагоприятно влияет на течение беремен ности и родов , развитие плода и новорожден ного . Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз , угроза прерывания беременности , недонашивание , поздний гестоз и анемия. Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод , слабость родовой деятельно сти , разрыв ы промежности . Последовый и послеродовый пери од у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение . Послеро довый период - субинволюция матки , лохиометра и эндомиометрит . Сравнительно небольшая кровопотер я (400-500 мл ) у рожениц с артериальной гипотенз и е й часто вызывает тяжелый коллап с. Частота оперативных вмешательств составляет : кесарево сечение – 4,6%; ручное вхождение в полость матки – 15,3%. При артериальной гипотензии частота внутр иутробной гипоксии плода и асфиксии новорожде нного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных дете й до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апга р статистически достоверно снижена. Беременным с артериальной гипотонией назн ачиют экстракт эл еутерококка или пантокри на по 20-25 кап . 3 раза в сутки , 10% раствор коф еин бензоата натрия по 1 мл . п /к , тиамин , пиридоксин по 1 мл в /м ежедневно , в /в вливание низкоконцентрированного раствора гл юкозы (5-10%) с аскорбиновой кислотой. Перед родами оправдан о применение комплексной дородовой подготовки – создание негормонального глюкоза-кальциево-витаминного фона при продолжающейся терапии плацентарной недостат очности. БЕРЕМЕННО СТЬ И РОДЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ К числу наиболее распространенных форм забо леваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоничес кая болезнь , эссенциальная артериальная гипертенз ия . Артериальную гипертензию выявляют у 5% берем енных . Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз , в 15-25% - гипертоническая б олезнь , в 2-5% - вторичные гипертензии , связ анные с заболеваниями почек , эндокринной пато логией , болезнями сердца и крупных сосудов. По А.Л . Мясникову (1965) различают три стади и болезни с дополнительным делением из ни х на фазы А и Б. Стадия I А – х арактеризуется п овышением артериального давл ения при психологических нагрузках. Б – транзиторная гипертензия : АД повы шается на некоторое время и при определен ных условиях . Стадия II А – х арактеризуется постоянной , но не устойчивой г ипертензией. Б – характеризуется значит ельным и стойким повышением АД . Возникают гипертон ические кризы . Отмечают признаки стенокардии . Обнаруживают изменения глазного дна. Стадия III – склеротическая , наряду со стойким и значительным повышением АД , наблю дают склеротические изменения в органах и тканях. А – к омпенсированная. Б – декомпенсированная , отмечают нарушен ия функций органов , развитие сердечной и п очечной недостаточности , нарушение мозгового кров ообращения , гипертоническую ретинопатию. Клиническая картина гипертонической болезни при берем енности мало чем отличается от гиперт онической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания . Сложность диагностики заключается в том , что многие беременные , особенно молодые , не подозревают об изменениях АД . Бывает очень трудно о ценить с т епень депрессорного влияния беременности на начальные формы гипертоничес кой болезни . Кроме того , часто развивающийся гестоз второй половины беременности затрудняет диагностику гипертонической болезни. Правильно собранный анамнез , в том чис ле и семейный пом огает в диагностике гипертонической болезни . Следует обратить вн имание на данные профосмотров в школе , на работе . Если у беременной повторные роды , выяснить течение предыдущих . При анализе жалоб больной следует обратить внимание на головные боли , кровотеч е ния из носа , боли в области сердца и др. Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках , ЭКГ , исследование глазного дна. При I стадии гипертонической болезни больные отмечают периодические головные боли , шум в ушах , наруш ение сна , редкие носовые кровотече ния . На ЭКГ обычно обнаруживают признаки г иперфункции левого желудочка , глазное дно не изменено. При II стадии головные боли носят постоянный характе р , одышка при физической нагрузке . Бывают гипертонические кризы . На ЭКГ в ыраженные признаки гипертрофии левого желудочка , измен ения глазного дна. III стадия гиперт онической болезни встречается крайне редко , т ак как женщин этой группы имеют пониженну ю способность к зачатию. При дифференциальной диагностике с гестоз ом второй поло вины беременности следует помнить , что при I и II стадии гипертоническ ой болезни , как правило , отсутствуют изменения в моче , нет отеков , снижения суточного диуреза , гипопротеинемии. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Самое часто е осложнение гипертонической болез ни - это развитие гестоза , который проявляется с 28-32-ой недели беременности . Как правило , гестоз протекает крайне тяжело , плохо поддается терапии и повторяется при последующих беремен ностях . При гипертонической болезни страдает плод . Нарушения функции п л аценты п риводит к гипоксии , гипотрофии и даже гибе ли плода . Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной п лаценты. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое , стремительное течение или затяжное , что неблагоп риятно сказывается на плоде . Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценк а тяжести заболевания и выявление возможных осложнений . С этой целью беременную , стра дающую гипертонической болезнью трижды за вре мя беременности госпит а лизируют в стационар. I-я госпитализация – до 12 недель беременности . При обн аружении IIА стадии заболевания беременность м ожет быть сохранена при отсутствии сопутствую щих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой с истемы , почек и др . IIБ и III стадии сл ужат показанием для прерывания беременнос ти. II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему . В эти сроки проводят тщательное обследование больн ой и коррекцию проводимой терапии. III-я госпитализация должна бы ть осуществлена за 2-3 н едели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению. Чаще всего роды проводят через естест венные родовые пути . В первом периоде необ ходимо адекватное обезболивание , гипотензивная те рапия , ранняя амниотомия . В период изгнан ия гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов . В зависимости от состояни я роженицы и плода II период сокращают , прои зводя перинеотомию или наложение акушерских щ ипцов . В III период родов осуществляют профилакт ику кровотечения . На п р отяжении вс его родового акта проводят профилактику гипок сии плода. ЛЕЧЕНИЕ Терапия гип ертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя , строг о выполнения режима дня , диеты , медикаментозно й терапии и физиотерапии. Медикаме нтозное лечение проводят с использованием компл екса препаратов , действующих на различные зве нья патогенеза заболевания . Применяют следующие гипотензивные средства : диуретики (фуросемид , бр инальдикс , дихлотиазид ); препараты , действующие на различные уровни симпатической системы , включая я и я -адреноре цепторы (анаприлин , клофелин , метилдофа ); вазодилата торы и антагонисты кальция (апрессин , верапами л , фенитидин ); спазмолитики (дибазол , папаверин , но-шпа , эуфиллин ). Физиотерапевтические процедуры включают в себ я электросон , индуктотермию области стоп и голеней , ди атермию околопочечной области . Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация. Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элемен тов плаценты . Площадь меж ворсинчатого про странства , стромы , капилляров , сосудистый индекс снижаются , площадь эпителия увеличивается. При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз , распространенный дистрофическ ий процесс в синцитии и трофобласте , очаго вое полнокрови е микроциркуляторного русла ; в большинстве случаев множество "склеенных " склерозированных ворсин , фиброз и отек стромы ворсин. Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия , в ключающие помимо средств , нормализу ющих с осудистый тонус , препараты , воздействующие на метаболизм в плаценте , микроциркуляцию и биоэ нергетику плаценты. Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства , улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин , эуфиллин ), биосинтез белка и б иоэнер гетику (эссенциале ), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент ). ПРОФИЛАКТИ КА Профилактически е меры осложнений беременности и родов пр и гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача а кушер а-гинеколога и терапевта , обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная а мбулаторная гипотензивная терапия. АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ Анемии бере менных разделяют на приобретенн ые (дефицит железа , бе лка , фолиевой кислоты ) и врожден ные (серповидно-клеточные ). Частота анемий , определенных по снижению уровня г емоглобина в крови с использованием стандарто в ВОЗ , колеблется в различных регионах мир а в пределах 21-80%. Различают две группы анеми й : диагностир уемые во время беременности и существовавшие до наступления ее . Чаще всего наблюдают анемии , возникшие при бер еменности. У большинства женщин к 28-30 недельному с року беременности развивается анемия , связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующ ей плазмы крови и объема эритроцитов . В результате снижается показатель гематокри та , уменьшается количество эритроцитов , падает показатель гемоглобина . Подобные изменения карт ины красной крови , как правило , не отражаю тся на состоянии и самочувствии береме н ной . Истинные анемии беременных с опровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Анемия бере менных являются следствием многих причин , в том числе и вызванных беременностью : высоки й уров ень эстрогенов , ранние токсикозы , препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа , магния , фосфора , необх одимых для кроветворения. Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют часты е роды с длительн ыми лактационным пер иодом , истощающие запасы железа и других а нтианемических веществ в организме женщин . Ан емии отмечены при ревматизме , сахарном диабет е , гастрите , заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях . Ежедневная потребность в желез е – 800 мг ( 3 00 мг – плоду ). При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефи цита белка у беременной развивается железодеф ицитная анемия , Hb ниже 110 г /л . Мегалобластная анемия связана с недостатком фолатов . Одной из причин раз в ития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит жел еза , который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса , для у величения массы циркулирующих эритроцитов . У большинства женщин детородного возраста запас железа недостаточ е н , причем этот запас уменьшается с каждыми последующими р одами , особенно осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железодефицитных ) анем ий . Отсутствие запаса железа в организме ж енщины может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете , со способом обработки пищи и потерей н еобходимых для его усвоения витаминов (фолиев ой кислоты , витаминов В 12 , В 6 , С ); с отсутствием в рационе достаточ ного количества сырых овощей и фруктов , бе лков животного происхождения . Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефи цитных анемий беременных . Как известно , анемия у беременных часто сочетается , как с акушерской , так и с экстрагенитальной патолог ией ДИАГНОСТИК А Оценка тяже сти заболевания , уро вня гематокрита , конце нтрации железа в плазме крови , железосвязываю щей способности трансферрина и показателя нас ыщения трансферрина железом . По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается , а железосвязывающая способност ь увеличи в ается , в результате проц ент насыщения трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35-50%). Снижается показат ель гематокрита до 0,3 и меньше. О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови ферритина с помощью рад иоиммунного метода . Кроме тог о , проводят другие биохимические исследования показателей крови , исследуют функцию печени , почек , желудоч но-кишечного тракта . Необходимо исключить наличие специфических инфекционных заболеваний , опухолей различной локализации. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТ И И РОДОВ ПРИ АНЕМИИ Среди ослож нений беременности при анемии на первом м есте находятся токсикозы первой половины бере менности (15,2%). Это осложнение чаще наблюдают у первобеременных (26,2%). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой час тото й как в ранние (10,1%), так и поздние (10,9%) срок и беременности . Следует отметить , что угроза прерывания беременности в ранние сроки чащ е имеет место у первобеременных , а в п оздние сроки признаки прерывания беременности отмечают почти у каждой четвер т ой многорожавшей женщины. При анемии тяжелой степени 42% детей рож даются преждевременно , закономерно развивается ги потрофия . Анемии беременных являются фактором риска , оказывающим влияние на становление фун кции внешнего дыхания у новорожденных . До 29% ново рожденных рождаются в состоянии асф иксии . При малокровии у матерей значительно возрастает риск рождения детей с малой массой тела , причем гипотрофия особенно выраж ена при тяжелой степени анемии. При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом пери оде часто во зникает такое грозное осложнение , как кровоте чение. Высокая частота анемий у беременных и неблагоприятные последствия их для плода , новорожденного и ребенка раннего возраста свидетельствуют о необходимости дальнейшего изуч ения проблемы , изыскан ия путей профилакти ки и лечения этого распространенного осложнен ия беременности. При исследовании показателей белкового ме таболизма были получены интересные данные . Вы явлено достоверное снижение уровня общего бел ка в сыворотке крови (на 25% при анемии л егк ой степени и на 32% при анемии ср едней тяжести ). При изучении белкового метабол изма были установлены основные молекулярные м еханизмы биосинтеза белка в плаценте . Это свидетельствует о том , что развивающаяся у беременных плацентарная недостаточность являет с я вторичной , так как формирование и функционирование плаценты происходят в организме , гомеостаз которого отличается от нормального . Глубокие нарушения , свидетельствующие о выраженной плацентарной недостаточности , в ыявлены и при исследовании содержания пол о вых стероидных гормонов . Концентраци я эстрадиола в сыворотке крови у беременн ых с анемией снижена более чем в 2,5 раз а по сравнению с таковой у здоровых б еременных , экскреция эстриола во II триместре сн ижена на 32%, а в III – на 45%. Развитие плацентарной недостаточности п ри анемии у беременных способствует увеличени ю риска рождения детей с малой массой тела , с признаками внутриутробной гипотрофии , в состоянии асфиксии. Бесспорным представляется факт неблагоприятн ого влияния анемии у матери на постнаталь ное развитие ребенка : отставание в массе тела , росте , повышение инфекционной заболевае мости , снижение показателей гуморального иммуните та и т.д . Все это позволяет отнести дет ей , родившихся от матерей с анемией , к группе высочайшего риска по развитию перината л ьной и младенческой заболеваемости. При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболичес ких нарушений , характерных для хронической пл ацентарной недостаточности . Кроме традиционных ме тодов лечения анемии включающих применение препаратов железа , аскорбиновой кислоты , используют пищевые продукты для лечебного питания : энпиты (по 45 г в сутки ) и сухую белковую смесь (до 12 г в сутки ). Кроме того , проводят коррекцию плацентарной недост аточности медикаментами , улучшающими его функ ц ионирование : эссециале , зиксорин , пент оксифиллин , эуфиллин. Медикаментозную коррекцию плацентарной недос таточности у беременных с анемией легкой и средней степени тяжести осуществляют по следующей схеме : энпит бел ковый до 45 г или сухая белковая смесь до 12 г в сутки ; аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 ра за в сутки ; метионин по 0,25 г или глютаминов ая кислота по 0,5 г 4 раза в сутки ; 5% раствор глюкозы по 200 мл , 2,4% ра створ эуфиллина по 10 мл , внутривенно капельно ; метилксантины – пентоксифиллин п о 7 мг /кг ; биоантиоксидант – эссенциале по 0,5 мг /кг. Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуально й чувствительности , степени тя жести анемии и выраженности плацентарной недо статочности. Врожденные мегалобластические анемии – о пасны , так как при них велика материнская и детская перинатальная заболеваемость и смертность. Контрольные вопросы : 1. Перечислит е причины возникновения осложнений течения бе ременн ости у женщин , страдающих сердечно-с осудистыми заболеваниями. 2. Классификация сердечно-сосудистой недостаточно сти по Н.Д . Стражеско и В.Х . Василенко. 3. Каким образом можно установить обостре ние ревматического процесса у беременных женщ ин ? 4. В какие срок и беременности нео бходимо проводить профилактическое лечение ревма тизма ? 5. При каких пороках сердца беременность противопоказана ? 6. Принципы лечения беременных женщин с заболеваниями сердца. 7. Показания к наложению акушерских щипцо в. 8. Показания к родо разрешению путем кесарева сечения у беременных с заболева ниями сердца. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК Цель заня тия : изучить со студентами течение беременности и родов при заболевании почек и мочевыводящих путей , клинику , диа гностику , лечение, тактику ведения родов и послеродового периода. Студен должен знать : нозологические формы почечной патолог ии , особенности клинического течения этих заб олеваний при беременности , лечение их , ведение родов , метод родоразрешения , дифференциальную диагностику с гестозами II половины беремен ности. Студент должен уметь : обследовать беременную , поставить диа гноз , провести дифференциальный диагноз между заболеванием почек и гестозами , знать медикам ентозную терапию этих заболеваний , выписать р ецепты и определить так тику ведения р одов , метод родоразрешения. Содержани е занятия Среди экстр агенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают вто рое место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность , как для матери , т ак и плода . Рано развиваются и тяжело протекают гестозы , часты самопро извольные выкидыши , преждевременные роды , преждевр еменная отслойка нормально расположенной плацент ы , внутриутробное инфицирование плода , его гип отрофия и хроническая гипоксия , рождение н езрелых недоношенных детей , мертворо ждения . В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии , либо обострению , латентно протекающих до бере менности , хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики , о бусловленного изменением топографоанатомических взаи моотношений по мере увеличения размеров матки , воздействием прогестерона на рецепторы моче выводящих путей . Наблюдается гипотония и расш ирение чашечно-лоханочной с и стемы и мочеточников (емкость лоханок вместе с моче точниками вместо 3-4 мл до беременности достигае т во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл ). Кроме того , матка во второй полов ине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону ) и тем са м ым оказывает большее давление на обла сть правой почки , чем можно , по видимому , объяснить большую частоту правостороннего пора жения мочевыводящей системы . Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достига е т максимума к VIII месяцу . Восстановление тонуса начинается с последнего месяца береме нности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода . Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них п ри беременности ведет к тому , что в по чечно й лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита . Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют : ослабление связочного аппарата почек , способствующее патол огической подвижности почек ; увеличение частоты пузырно-мочеточник ового рефлюкса ; увеличение секреции эстрогенов и прогестерона , глюкокортикоидов , гормонов плаценты- хориогонический гонадотропин и хорионический сом атомаммотропин. Инфе кци я проникает в мочевые пути восходящим пут ем (из мочевого пузыря ), нисходящим – лимф огенным (из кишечника , особенно , при запорах ), гематогенным (при различных инфекционных забол еваниях ). Возбудители - кишечная палочка , грамотрица тельные эктеробактерии , с инегнойная пало чка , протей , энтерококк , золотистый стафилакокк , стрептококк , грибы типа Candida. Следует отметить часто встречающиеся клин ические формы - пиелонефрит , гидронефроз , бессимпто мная бактериоурия . Реже - гломерулонефрит , ТБС п очек , мочекаменная болезнь , аномалии развити я мочевыводящих путей. ПИЕЛОНЕФР ИТ Пиелонефрит - это наиболее частое заболев ание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек . Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение бере менности и состояние пло да . Наиболее частое осложнение - поздний гестоз , невынашивание беременности , внутриутробное инфиц ирование плода . Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность , септицемия , се птикопиэмия , бактериальный шок . Беременн ы х с пиелонефритом относят к группе высокого риска . Чаще всего пиелонефрит обна руживают в сроке беременности - 12-15 недель , 24-29 неде ль , 32-34 недель , 39-40 недель , в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки . Пиелонефрит у беременных может возникнуть вп е рвые , или проя виться (обостриться ), если женщина болела им до беременности . Беременные , больные пиелонефри том , должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания , при появлении призна ков позднего гестоза , ухудшении состояния пло да (гипоксия , г ипотрофия .) Возбудителями пи елонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы , синегнойная палочка , протей , грибы типа кандида , стафилококки . Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин , зубов , г ениталий , желчного пузыря . Возможен и восходящ ий путь - из уретры и мочевого пузыря. КЛИНИКА Различают о стрый , хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит. Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками : вне запное начало заболевания , температура (39-40 я С ), боли в поясничной области , общее недомогание , головная боль , потрясающие ознобы , сменяющиеся профузным потом , адинамия , боли во всем теле , интоксикация . Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспали тельного проц есса на капсулу почки и околопочечную кле тчатку . Боли - по ходу мочеточника , расстройство мочеиспускания , вынужденное положение на бок у с приведенными нижними конечностями . Симпто м Пастернацкого положительный . Отеки - не харак терны , диурез - д остаточный , АД - нормал ьное . В осадке мочи - лейкоциты , эритроциты , различные цилиндры и клетки эпителия . Появлен ие цилиндров свидетельствует о поражении паре нхимы почек . Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритро цитов 2:1 ( в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных )). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным , а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию . Бакте риурия - важный симптом при пиелонефрите . В моче п о Зимницкому - уменьшение от носительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону п оследнего , что говорит о снижении концентраци онной способности почек . Гемограмма беременных , страдающих пиелонефритом , - лейкоцитоз , увеличение палочкоядерных форм , уменьшение гемог лобина . Биохимия крови - изменение общего колич ества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов. Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице , в моче небольшое количество белка , слег ка увеличенное количество лейкоцитов . Во время беременности может обост ряться , иногда дважды , трижды , при каждом о бострении женщина должна быть госпитализирована. Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом : к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефрито м , возникшим во время беременности ; ко 2 степени - больных с хронически м пиелонеф ритом , существующим до беременн ости ; к 3 степени - женщины с пиело нефритом и гипертензией или анемией , пиелонеф ритом единственной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгироват ь беременность с постоянным динамическим набл юдением у терапевта , нефролога . Больным с 3- ей степенью риска беременность пр отивопок азана. Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом , острым хол ециститом , почечной и печеночной коликой , общи ми инфекционными заболеваниями . Затруднение предс тавляет дифференциальный диагноз с нефропатией , гипертонической болезнью . Выраженная п роте инурия , изменение глазного дна - ангиоретинопатия , нейроретинопатия , кровоизлияния и отек сетча тки говорят за присоединяющийся гестоз , значи тельно ухудшающий состояние больной. ЛЕЧЕНИЕ Лечение пие лонефрита беременных и родильниц проводят по общим принц ипам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам . В комп лекс лечебных мероприятий входит следующее : н азначение полноценной витаминизированной диеты , к оленно-локтевого положения на 10-15 минут нескольк о раз в день и сон на зд оровом боку , диатермия околопочечной области , питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиоти ки 8-10 дней , невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней , затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней . Со 2-го тримес т ра - 5-НОК по 2 табл . 4 раза в день в течение 4-х дней , затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней ; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней . Дезинтоксикацион ная терапия - гемодез , реополиглюкин , альбумин , протеин . Для лечения внутриутробной ги потрофии плода - в /в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы . Спазмолитики - баралгин 5 мл в /м , ависан по 0,05 3 раза в день ; супр астин или димедрол по 1 табл . 1 раз в ден ь , мочегонные средства - сбор трав , толокнянка , почечный чай . Если терапия не дает результатов , прои зводят катетеризацию мочеточников . Родоразрешение проводят через естественные родовые пути . К есарево сечение в условиях инфицированного ор ганизма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показания м . В 10% случаев производят досрочное родоразрешение , к огда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозо м и при отсутствии эффекта от проводимой терапии . В послеродовом периоде лечение п иелонефрита продолжают в течение 10 дней . Женщин у выписывают из роддома п о д н аблюдение уролога. ГЛОМЕРУЛО НЕФРИТ Гломерулонефрит беременных - о т 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание , приводящее к иммунокомплексному поражению к лубочков почек . Возбудитель - гемолитический стрепт ококк . Чаще всего это заболевание воз н икает после ангины , гриппа. КЛИНИКА Боли в пояснице , головные боли , снижение работоспособност и , учащенное мочеиспускание . Основной симптом при беременности - отеки на лице под глаза ми , на нижних конечностях , передней брюшной стенке . Повышение АД , ретиноан гиопатия . В моче - белок , эритроциты , лейкоциты , цилиндры . В анализах мочи по Нечипоренко количеств о эритроцитов преобладает над количеством лей коцитов . При тяжелом течении - увеличение креат инина , мочевины , остаточного азота . Анемия. Дифференциальный диаг ноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниям и , пиелонефритом , поздним гестозом . Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для пр ерывания беременности . Однако надо помнить , чт о прогноз для матери и плода может бы ть очень серьезным . Рано развивается поз дний гестоз и протекает очень тяжело . У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкиды ши , у 29% - преждевременные роды . Возможны такие осложнения , как энцефалопатия , сердечная , почечн ая недостаточность , которые могут привести к гибели женщины , гипотрофия и г и поксия внутриутробного плода , вплоть до его антенатальной гибели . Велика гибель недоношенны х детей после родов . Возможны кровотечения во время беременности , в родах и послер одовом периоде , так как развивается тромбоцит опения , изменения в коагуляционном з в ене , характерные для 1 фазы ДВС . В д альнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция п о типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС. В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможнос ти сохранения беременности . Острый гломерулонефри т я вляется показанием к прерыванию бе ременности . После перенесенного острого гломеруло нефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет. Хронический гломерулонефрит в стадии обос трения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием дл я пролонгир ования беременности. Ведение и лечение женщин с гломерулон ефрит проводят совместно акушер-гинеколог и н ефролог . Кроме первичной госпитализации в ран ние сроки беременности , показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состо яния , признаках угрозы прер ывания беременности , позднего гестоза , гипоксии и гипотрофии плода. В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора мето да родоразрешения . Показанием для до срочн ого родоразрешения считают обострение хроническо го гломерулонефрита , сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза , к лубочковой фильтрации , почечного кровотока , наруше ние белкового обмена , нарастание азотемии , пов ышение АД , п рисоединение тяжелых фор м позднего гестоза , отсутствие эффекта от проводимого лечения ). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения . В родах применяют спазмолитики , анальгетики , проводят профилактику кровотечений . II период род о в ведут в зависимости от цифр АД , состояния плода (управляемая гипотони я , акушерские щипцы , перинеотомия ). Кесарево сеч ение у беременных с гломерулонефритом произво дят редко , в основном , по акушерским показ аниям . В послеродовом периоде при ухудшении состо я ния родильницу переводят в специализированный стационар , в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ост рого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его синтетических аналогов ), используют гипотензивн ые средства в сочет ании с мочегонными (адельфан , триампур по 1-2 табл . в день ). При гипертонической форме г ломерулонефрита используют периферические вазодилята торы , ганглиоблокаторы , средства , уменьшающие нагру зки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 п о 2-4 табл . в день , анаприлин 0,01 4 раза в день после еды , обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в /м ; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день , 2% раствор папавери на 2,0 мл в /м , 1% раствор дибазола 2-3 мл в /м , раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл в /в ; диадинамические токи , гальванизация воротник овой зоны , УЗ на область почек в импул ьсном режиме ; в /в белковые препараты : альб умин 5%-10%-20% - 75-100 мл , протеин 200-300 мл , сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю , в итамины, десенсибилизирующие средства . При о строй почечной недостаточности следует прибегать , прежде всего , к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью. МОЧЕКАМЕН НАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ ) Данная пато логия встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц . В развитии МКБ играют роль : изменен ие фосфорно-кальциевого обмена , нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты , расширение моч еточников и лоханок , снижение их тонуса , з атруднение оттока и повышение концентрации мо чи - все это способствует образованию кам н ей . Большая роль принадлежит инфе кции . Хронический пиелонефрит осложняется мочекам енной болезнью у 85% беременных , у 80% к мочекам енной болезни присоединяется пиелонефрит . Изменен ия уродинамики и гипертрофия мочеточников пре драсполагают к продвижению камн е й , поэтому течение мочекаменной болезни при б еременности ухудшается . Нередко заболевание вперв ые обнаруживают во время беременности. КЛИНИКА Клиника характеризуется класс ической триадой - боль , гематурия , отхождение ко нкрементов . Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с иррадиацией в паховые о бласти , половые губы , в ногу , эпигастрий . Ди фференцируем с острым аппендицитом , холециститом . Больные пытаются найти удобное положение - коленно-локтевое , на боку . У беременных - чащ е правосторонняя колика . Симп т ом П астернацкого положительный . Анализ крови в но рме , в анализах мочи - эритроциты , лейкоциты , кристаллы солей . Приступ приводит к угрозе прерывания беременности , преждевременным родам . В некоторых случаях приходится проводить д осрочное родоразрешение , ес л и приступ не удается купировать. ДИАГНОСТИК А Диагностика МКБ при беременности сложна . Рентгенологическое исследование в первой половине беременности - неприемлемо , во второй – нежелательно , в от поэтому важно распознать эту болезнь д о беременности . Допускаю т применение ради оизотопной ренографии , хромоцистоскопии , катетеризации мочеточников или лоханок , ультразвуковое ска нирование , тепловидение. ЛЕЧЕНИЕ Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у берем енных не производят . Экстренно оперируют женщ ин с наличие м длительно не купирующей ся почечной колики , наличием анурии , атаки острого пиелонефрита и , когда путем катетериз ации лоханок , не удалось восстановить отток мочи. С этой целью купирования приступа поч ечной колики применяют следующие медикаментозные средств а : 2% раствор промедола 1,0 в /м , 50% раствор анальгина 2,0 мл в /м , баралгин 5 м л , 2,5% раствор галидора 2,0 мл , 2% раствор папаверина , 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл , 1% раствор димедрола , 2-2,5% пипольфена 2 мл . Цистенал по 20 капель , ависан по 0,05 3 раза в ден ь . Назначение д иеты , препятствующей образованию камней. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ Клинические формы аномалий : дистопия почек , удвоенная по чка , аплазия одной почки , подковообразная почк а . У всех беременных , страдающих пороком р азвития матки , нео бходимо обследовать моч евыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек . Установление диагноза не представляет большого затруднения благода ря в /в урографии . Вопрос о ведении бер еменности решают в зависимости от вида ан омалии почек и с тепени сохранения их функции . Самой неблагоприятной формой ан омалии считают поликистозную почку . Она бывае т крайне редко , но , при ней , как правил о , нарушена функция , поэтому вопрос о сохр анении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нар у шения ф ункции почек. При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки . Ес ли она полностью сохранена , беременность можн о оставить . Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразно й или удвоенной почки . При дистопированн ой почке ведение беременности и родов зав исит от ее локализации . Если она расположе на выше безымянной линии , т.е . в области большого таза , вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем . Если почка распо ложена в малом тазу , то она м ожет стать препятствием для нормального течения родового акта , или в процессе родов подвергнуться серьезной травме . Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов. БЕССИМПТО МНАЯ БАКТЕРИУРИЯ Наблюдается по данным различных авторов от 4 5 до 10% беременных женщин . Это такое состояние , когда значительное количество вирулентных микроо рганизмов находят в моче женщины без каки х либо клинических симптомов инфекции мочевых путей . К бессимптомной бактериурии относят те случаи , когда обнаруживаю т 100.000 и ли более бактерий в 1 мл мочи , взятой с помощью катетера . Наиболее часто – это кишечная палочка , клебсиелла , энтеробактерии , протей . Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследован ию на предмет выявления ла т ентно протекающего заболевания мочевой системы . На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит , поэтому необхо димо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами , сульфанила мидами , антибиот и ками с учетом чув ствительности к ним выявленной бактериальной флоры . Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности . Ан тибактериальная терапия , направленная на устранен ие бесс и мптомной бактериурии , снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лече ния контролируют путем посева мочи на фло ру. Контрольные вопросы : 1. Перечислит ь предрасполагающие факторы в развитии почечн ой патологии у беременных. 2. Течение беременности при пиелонефрите. 3. Лечение пиелонефрита при беременности 4. Акушерская тактика при гломерулонефрите. 5. Клиника почечно-каменной болезни , показания к досрочному родоразрешению. 6. Мероприятия по купированию приступа по чечной колики. 7. Прогноз для плода и новорожденного при беременности , осложненной заболеваниям и почек. Задача № 1 Первобеременная 27 лет , срок беременно сти 28-29 недель обра тилась в женскую консультацию с жалобами на боли в пояснице больше справа , озноб , повышение температуры до 38-39 я . Матк а в нормотонусе , положение плода продольное , предлежит головка , сердцебиение плода ясное ритмичное 136 уд . в мин . Выделений из половых путей нет . Симптом Пастернацкого поло жительный справа . Отеков нет . А /Д 120/80. В м оче большое количество лейкоцитов. Диагноз ? Тактика врача , лечение ? Задача № 2 Первобеременная 24 года , беременность 28 недель . Из анамнеза в ыявлено , что в детстве болела скарлатино й , осложненной пиелонефритом . 2 года тому назад по поводу пиелонефрита лечилась в стацио наре . При обращении в женскую консультацию обнаружено - белок в моче 2,95%, А /Д 160/90, отеки на нижних конечностях . Положение плода пр одол ь ное , сердцебиение плода ясное , ритмичное 130 уд . в мин. Диагноз ? Тактика врача ? САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Цель заня тия : изучить особенности течени я и ведения беременности , родов и раннего послеродового периода у женщин с сахарны м диабетом. Студент д олжен знать : классификацию сахарного диабета , особенности течения и ведения беременности , родов и раннего послеродового периода у женщин с сахарным диабетом , влияние на плод , принципы лечения , сроки и методы р одоразрешения. Студент должен уметь : обследоват ь больную с сахарны м диабетом , оценить степень тяжести сахарного диабета ; определить противопоказания к сохра нению беременности , выбрать сроки и метод родоразрешения. Содержани е занятия Проблема ве дения беременности у женщин страдающих сахарн ым диабетом ак туальна во всем мире . Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода , увеличивается частота пороков развития , высока перинатальная заболеваемость и смертность. В клинической практике раз личают три основных вида сахарного диабета : сахарный диаб ет I типа – инсулинозави симый (ИЗСД ); сахарный диабет II типа – и нсулинонезависимый (ИНСД ); сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД ), который развивается после 28 нед . беременнос ти и представляет собой транзиторное нарушени е утилизации глюкозы у женщин во время бере менности. Чаще всего встречается ИЗСД . Заболевание , как правило , обнаруживают у девочек еще в детстве , в период полового созревания . ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет ), и он протекает менее тяжело . ГД диагностир уют крайне редко. ИЗСД у беременных отличается значит ельной лабильностью и волнообразным течением заболевания . Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарно го диабета , раннее развитие ангиопатий (практи чески у половины беременных ), склонность к кетоацидозу. Первые недели беременности . Течение сахарного диабета у бо льшинства беременных остается без изменений , или наблюдают улучшение толерантности к углев одам (эстрогены ), что стимулирует выделение инс улина поджелудочной железой . В свою очередь , ул учшено периферическое усвоение глюкозы . Это сопровождается снижением уровня гликеми и , появлением у беременных гипогликемии , котор ое требует снижения дозы инсулина. Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (гл юкагон , плаце нтарный лактоген , пролактин ) ухудшается толерантно сть к углеводам , усиливаются диабетические жа лобы , повышается уровень гликемии , повышается глюкозурия , возможно развитие кетоацидоза . В э то время необходимо увеличение инсулина. К концу беремен ности, из-за снижения уровня контринсул ярных гормонов , вновь улучшается толерантность к углеводам , снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина. В родах у беременных сахарным диабетом возможна , как высокая гипергикемия , состояние ацидоза , так и гип огликемическое состояние. В первые дни послеродового периода уровень гликемии падае т , в дальнейшем к 4-5 дню нарастает. Первая половина беременности у большинств а больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений . Исключение составляет угроза самоп роизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения , как поз дний гестоз , многоводие , угроза преждевременных родов , гипоксии плода , инфекции мочевыводящих путей. Течение родов осложняет наличие крупного плода , чт о является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах : слабо сть родовых сил , несвоевременное излитие окол оплодных вод , нарастание гипоксии плода , разви тие функционально-узкого таза , затрудненное рожден ие плечевого пояса , развитие эндометрита в род а х , родовой травматизм матери и плода. Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденно го . Существует ряд особенностей , отличающих де тей , рожденных больными сахарным диабетом жен щинами , от потомства здоровых матерей . К н им о тносят характерный внешний вид (кр углое лунообразное лицо , чрезмерно развита по дкожная жировая клетчатка ), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях , отечность , цианотичность ; крупная масса , значите льная частота пороков развития , функцио н альная незрелость органов и систем . На иболее тяжелым проявлением диабетической фетопат ии является высокая перинатальная смертность детей . У нелеченых во время беременности ж енщин она достигает 70-80%. При условии специализир ованного наблюдения за страдающ и ми сахарным диабетом беременных перинатальная сме ртность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%. Период новорожденности у потомства больны х сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность проце ссов адаптации к условиям внеутробного существования , что проявляе тся вялостью , гипотонией и гипорефлексией реб енка , неустойчивостью показателей его гемодинамик и , замедленным восстановлением веса , повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройст в а м . Одним из главных условий ведения беременных , страдающих сахарным диабетом , является компенсация сахарного диабета . Инсу линотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета. Основные рекомендации по ведению беременн ых с сахарным диабетом. 1. Раннее выявление среди беремен ных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета. 2. Планирование семьи у больных сахарным диабетом : o своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразн ости сохра нения беременности ; o планирование беременнос ти у больных сахарным диабетом женщин ; o строгая компенсация сахарного диабета до беременности , во время беременности , в родах и в послеродовом периоде ; o профилактика и лече ние осложнений беременности ; o выбор срока и метода родоразрешения ; o проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхажи вание новорожденных ; o дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом ма терей. Ведение бер еменности у больных сахарным диабетом осущест вляют в условиях амбулаторного и стацио нарного наблюдения . У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализ ации в стационар : I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования , решения вопроса о сохранении беременности , про ведения профилактического лечения , компенсации сахарного диабета. Противоп оказания к беременности при сахарном диабете Наличие быстр о прогрессирующих сосудистых осложнений , которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия , нефропатия ), осложняют те чение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода. Наличие инсулинорезисте нтных и лабильных форм сахарного диабета. Наличие сахарного д иабета у обоих родителей , что резко увеличивает во зможность заболевания у детей. Сочетание сахарного диабета и ре зус-сенсибилизации матери , которое значительно уху дшает прогноз для плода Сочетание сахарного диабета и ак тивного туберкулеза легких , при котором берем енность нередко приводит к тяжелому обострени ю процесса. Вопрос о возможности беременности , ее сохранение или не обходимости прерывания решают консультат ивно при участии врачей акушеров-гинекологов , терапевта , эндокринолога до срока 12 недель. II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабе та и появлением осложнени й беременности , что требует проведения соответствующего леч ения и тщательной коррекции дозы инсулина. III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом , лечения акушерских и диабетических осложнений , выбора срока и ме тода род оразрешения. Основные принципы ведения беременности пр и сахарном диабете : строгая , стаби льная компенсация сахарного диабета , что в первую очередь предусматривает нормализацию уг леводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль /л , а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль /л ); тщательный ме таболический контроль ; соблюдение ди еты - в среднем суточная калорийность пищи сос тавляет 1600-2000 ккал , причем , 55% об общей к алорийности пищи покрывают за счет углеводов , 30% - жиров , 15% - белков , достаточное количество вита минов и минеральных веществ ; тщательная профилактика и своевре менная терапия акушерских осложнений. Следует пом нить , что повышенная склонность беременных с сахарным диабе том к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнени й беременности , диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса , артериального давления , анализами мочи и крови , а та кже педантичного соблюдения режима самой бере менной. Срок род оразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально , с учетом тяжести течения сахарного диабета , степени компенсации заболевания , функционального состояния плода , наличия акушерских осложнений. При сахарном диабете возможно запоздалое соз ревание функциональной системы плода , поэтому оптимальным являются своевременные роды . Однако , нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточ ность , поздний гестоз и др .) диктует необхо димость родоразрешения больных в 37- 38 недель. При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей дол жны проводить оценку степени зрелости . Оптима льным методом родоразрешения для матерей , бол ьных сахарным диабетом , и их плодов , счита ют роды через естественные родов ые пу ти . Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровн я гликемии (каждые 2 часа ), тщательным обезболив анием , терапией фето-плацентарной недостаточности , адекватной инсулинотерапией. Учитывая характерные для сахарног о диабета особенности родового акта , необходимы : Тщательная по дготовка родовых путей. При подготовл енных родовых путях родовозбуждение целесообразн о начинать с амниотомии с последующим соз данием гормонального фона . При эффективной ро довой деятельности роды продолжать чер ез естественные родовые пути с широким прим енением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабост и родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в /в введению окситоци на и продолжать его введение по показания м до рождения ребенка. Проводить профилактику гипоксии п лода , контроль гемодинамических показателей матер и. Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах . Для этого через 1-2 часа опреде лять у роженицы уро вень гликемии. Чтобы предотвратить слабост ь потуг и обеспечить активную родовую деятел ьность к моменту рождения массивного плечевог о пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином. В случае выявления гипоксии п лода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподготовленных родовых путя х , отсутствии эффекта от родовожбужд ения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение. До настояще го времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует . Тем не менее , можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерс тве ): Выраженные ил и прогрессир ующие осложнения диабета и беременности. Тазовое предл ежание плода. Наличие крупного плода. Прогрессирующая гипоксия плода. Основным пр инципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реани мационных мероприятий в зависимости от состоя ния новорожденного , степени его зрелости и метода родоразрешения . Особенность ведения ново рожденных от больных сахарным диабетом матере й - введение 10% глюкозы в вену пупов и ны сразу после рождения . Дальнейшее вв едение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкос ти в зависимости от уровня гликемии , котор ый проверяют через 2, 3, 6 часов после родов , за тем по показаниям. Контрольные вопросы : 1. Течение сахарного диабета у больных в первые н едели беремен ности. 2. Течение сахарного диабета у больных во втором триместре беременности. 3. Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом во второй поло вине беременности ? 4. Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом в родах ? 5. В какие сроки беременности и для чего целесообразна госпитализация в стационар беременных женщин , страдающих сахарным диабе том ? 6. Перечислите показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабет е. 7. Прогноз беременности и родов при диабете. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ Цель заня тия : ознакомить студентов с особенностями течения беременности и родов при вирусном гепатите и туберкулезе , срокам и и методами родоразрешения. Студент должен знать : нозологически е формы вирусного гепатита и туберкулеза , методы диагностики , особенности течения беременности и родов , осл ожнения вызванные вирусным гепатитом и туберк улезом , сроки и методы родоразрешения , прогноз для матери и плода. Студент должен уметь : определить такт ику ведения бе ременности и родов в зависимости от форм вирусного гепатита и туберкулеза , тяжести течения и периода заболевания , наметить пла н ведения , сроки и методы прерывания берем енности или родоразрешения , меры профилактики заболеваний у новорожденног о. Содержани е занятия ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций , в том числе и заболеваний передающихся половым путем . Хотя вирусный гепатит встр ечается сравнительно редко , но беременные жен щины заболевают им в 5 раз чаще , че м небеременные , что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени , ослабления иммунных сил орган изма . У беременных вирусные гепатиты протекаю т тяжелее , чем у не беременных и представляют серьезную опасность для матери и плода . Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска . В настоящее время выделено несколько форм ви русных гепатитов (А , В , С , Д , ни А , ни В , Е ). ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВГА ). Исто чник инфекции - больн ой человек . Механизм передачи - фекально-оральный . Основные факторы передачи - вода , пища , "грязн ые руки ", предметы обихода и др . Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения п ерсонал пищеблока . Инкубационный период от 9 до 40 дн е й . Наиболее массивное выделен ие вируса происходит в последние 7-10 дней ин кубационного периода . Заболевание имеет сезонност ь - июль-август , октябрь-ноябрь . Особенность течения заболевания у беременных - чаще развивается латентная продрома , генерализованны й кожный зуд , более резко выражен холестатическ ий синдром. КЛИНИКА 1. Преджелтушный период (продромальный ) от 2 до 10 дней проявляется в нескольких формах - диспептической , гриппоподобной , астеновегета тивной , смешанной. 2. Желтушный период - фаза нарастан ия , разгара и угасания - каждая фаза в среднем 7 дней. 3. Заключительный период (послежелтушный ) или период реконвалесценции - вы здоровления. У беременны х отмечают удлинение преджелтушного периода д о 2-3 недель , который протекает с преобладанием диспепсическ их явлений : плохой аппетит , отвращение к пище , тяжесть в подложечной области , тошнота , рвота , а также кожный з уд . Очень важно провести дифференциальный диа гноз с поздним гестозом . В анализах крови - анемия , лейкоцитоз , нейтрофилез , повышенное С ОЭ . Биохими ч еский анализ крови : ги пербилирубинемия , диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации глобулинов ), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более , повышение тимоловой пробы . Окончате льным методом диагностики ВГА является опред е ление в сыворотке крови специфич еских антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА IgM) с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ ). В анамнезе у больных - пер еливание крови , инъекции различных пре пар атов при операциях , зубоврачебных вмешательствах . Возможно заражение половым путем при нак оплении вируса в цервикальном канале , во в лагалище . Возбудитель ВГВ - устойчив , поэтому ин струментарий надо подвергать тщательной обработк е (автоклавировать не ме н ее 45 мин при Т =120 я С ). Источниками инфекц ии ВГВ являются больные любой формой (остр ой , хронической ), а также "носители " НВ sА g. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев . Преджелтушная стадия 14 дней . В этот период отмечают диспепсические проявления , аллерги ю в виде кожных высыпаний , артралгии . По сравнению ВГА при ВГВ более выражена и нтоксикация и в том числе и в желтушн ом периоде . Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный антиген вируса ге патита (НВ sА g). КЛИНИКА Гепатоспленомег алия, потемнение мочи , обесцвечивание кала , очень интенсивный зуд , высокие показатели б илирубина , аминотранфераз , снижение протромбина , сн ижение сулемовой пробы . Однако следует отмети ть , что отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозм о жно , но течение ВГА обычно тяжелее , возможно осложнение - острая печеночная недоста точность . Если при ВГА у беременных , ребен ок не подвержен инфицирования (ВГА перинаталь но не передается ), то при ВГВ может про исходить заражение плода во время родов ч ерез к ожу плода , в результате за глатывания и аспирации околоплодных вод . Риск внутриутробного заражения составляет 25-50%. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ НИ А НИ В является с реди вирусных гепатитов самым грозным для жизни беременных женщин . Материнская летальнос ть , по данным различных авторов , дости гает 20-25%. Клинические формы в зависимости от степени тяжести : легкая , средняя и тяжелая . Пути передачи вируса - фекально-оральный при ведущей роди водного пути инфицирования . При обследовании больных на специфическ и е маркеры ВГА-антитела из класса иммун оглобулинов М не обнаружены , а маркеры ВГВ найдены в небольшом % случаев . Инкубационный период 14-50 дней , в среднем 30 дней . Характерной особенностью этого гепатита у беременных является тяжелое течение во II и III т р иместрах беременности . В I-ом триместре беременности вирусный гепатит ни А ни В встречается редко и протекает легче . Дру гая характерная особенность - развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени . Ухудшению состояния больной предш е ствуют симптомы угрозы прерывания беременности - боли внизу живота , пояснице , п овышение тонуса матки . Эта симптоматика сочет ается с быстро нарастающими болями в обла сти печени . Симптомы ухудшения течения гепати та , явления острой печеночной энцефалопатии о с обенно быстро и грозно развивают ся после прерывания беременности . Одним из ранних признаков ухудшения течения этого г епатита у беременных является гемоглобунурия . Появление гемоглобина в моче - первое проявлен ие , характерного для этой формы гепатита у бер е менных , ДВС-синдрома . Развивается почечная недостаточность . Кровотечение во вр емя родов встречают не чаще , чем при д ругих гепатитах . Могут быть поздние послеродо вые кровотечения (5-7 день после родов ). Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременн ы х крайне неблагоприятно влияет на плод . Дети погибают в анте - и интранатальном периодах , в течение 1-го месяца жизни . Для детей оставшихся в жи вых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемос ть. Для предупреждения з аражения новорожд енных все беременные должны быть обследованы на наличие НВ sА g на ранних сроках и в 32 недели беременности . Роды у рожени ц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах . Беременные с хроническим гепат и том В и носительницы НВ sА g должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических м ероприятий. Искусственное прерывание беременности против опоказано в острой стадии всех вирусных г епатитов. При угрозе прерыв ания следует про водить терапию , направленную на сохранение бе ременности . В сроке до 12 недель по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии . Во всех других случаях прерывание беременности проводят по жизненным показателям : кровотечени е при отсло йке плаценты , угроза разрыва матки . Невынашива ние беременности при гепатитах наблюдают до 30%. Наиболее тяжелым осложнением , по мнению многих авторов , является материнская летальность (доходящая в период эпидемий до 17%) и кр овотечение в последо в ом и раннем послеродовом периодах (3-5%). Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и пр отивосвертывающей систем крови (гипокоагуляция , тр омбопластическая активность ). Установлено , что при тяжелом течении ВГ может развиться ДВС-си ндром , п р и котором геморрагиям пре дшествует гиперкоагуляция. ВГ может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного . В результате угнетения клеточных метаболических реакций , в плаценте возникают морфологические и ультрас труктурные изменения , что в свою о чере дь приводит к нарушению фето-плацентарного кр овообращения . В результате развивается гипотрофия , гипоксия плода и асфиксия новорожденного . Значительная частота рождения недоношенных дет ей является причиной высокой перинатальной см ертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности могут в озникнуть повреждения плода (уродства , аномалии развития ), а при заболевании во II и III трим естрах - мертворождения . Беременные , больные ВГ , должны находится под постоянным наблюдением врача ак у шера-гинеколога , основная зад ача которого предупреждать досрочное прерывание беременности . При тяжелых формах ВГ спонтанное прер ывание беременности может привести к ухудшени ю течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной. ЛЕЧЕНИЕ Лечение про водят в инфекционной больнице . При легки х формах ВГА достаточным является диета и назначение спазмолитических средств : НО-ШПА , б аралгин , метацин , свечи с новокаином и пап аверином . При средней тяжести - инфузионная тер апия (5% раствор глюкозы 500 мл , 400 мл гемоде з а , 5-10% раствор альбумина 100-200 мл , эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в /в ), вит амины ; во II-III триместрах беременности при тяжело й форме ВГ назначают длительное в /в к апельное введение 3% раствора сернокислой магнезии . При печеночной недостаточност и при меняют глюкокортикоиды - преднизолон по 60 мг 3-4 р аза в сутки в /в , или дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в /в , рибоксин по 0,2 4 р аза в сутки , контрикал по 100.000 ЕД в сутки в /в , дицинон по 4-6 мл в /в , проводят плазмофорез , введение фибриногена, плазмы , эпсилон-аминокапроновой кислоты. ПРОФИЛАКТИ КА Профилактика заболевания состоит в проведении общесанитарны х мероприятий , раннем выявлении и изоляции больных , дезинфекции в очагах , наблюдение за лицами соприкасающимися с больными в теч ение последних 1-1,5 месяцев , в тщательном о бследовании доноров , стерилизации инструментов , со блюдении личной гигиены. При подозрении на ВГ проводят следующ ие эпидемиологические мероприятия : изоляция больной в отдельную палату ; выделение посуды и индивидуальных инструментов ; вызов врача инфекциониста ; проведение сл едующих лабораторных анализов : клинический анализ крови , анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина , анализ крови на поверхностный (австралийский ) антиген , на б илирубин , общий белок и белковые фракции , протромбиновое время и протромбиновый индекс , активность аланинаминотрансферазы , щелочной фосфатаз ы , холестерин. При подтвер ждении диагноза больную переводят в специализ ированный стационар. Вирусный гепатит и его осложнения (печеночная кома , цирроз печени ) представляют серьезную опасность для матери и плода . Поэтому важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических мероприятий. Активное выявление и изоляция больных желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания. За беременными и родильницами , бывшими в контакте с заболевшими ВГ до лжно быть установлено наблюд ение - при ВГА в течение 45 дней после изоляции больно го , при ВГВ - в течение 3 месяцев , каждые 15-20 дней взятие крови на НВ sА g, билирубин , активность аланинаминотрансферазы. Контактным больным проводят введе ние сывороточного полиглобулина или гамма-глобули на. Применение в медицинских учрежден иях шприцов и инструментов одноразового польз ования , тщательная обработка инструме нтов. Обследование женщин на разных ср оках беременности на вы явление хронически х вирусных заболеваний печени , а также нос ителей НВ sА g. Переливание крови по строгим пок азаниям. С целью профилактики неонаталь ного гепатита применяют гипериммунный гамма-глобу лин и вакцину (вводят новорожденному в /м в течение 1-х суток , 2-я инъекция через 1 месяц ). В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного. Не прерывать беременность в о строй стадии гепатита. Не вводить беременным препаратов , оказывающих вредное влияние на функцию п ечени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда ). Контрольные вопросы : 1. Назовите клинические формы вирусного гепатита. 2. Клиника вирусного гепатита при беремен ности. 3. Лабораторные данные , характерные для в ирусного гепатита. 4. Как ой метод исследования позволяет поставить окончательный диагноз ВГ ? 5. Что предпринимают для предупреждения з аражения новорожденного ? 6. Акушерская тактика при вирусных гепати тах. 7. Лечение и ведение беременных с вир усным гепатитом. 8. Какие эпидемиологич еские мероприятия проводят при подозрении на ВГ ? 9. Осложнения вирусного гепатита. 10. Перечислить профилактические мероприятия при ВГ. 11. Показания к прерыванию и пролонгирова нию беременности при ВГ. Задача № 1 В женскую консультацию обратилась беременная с жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дне й , легкий кожный зуд . Последние 2 недели отмечает слабость , сонливость , плохой аппетит , утомляемость . Последние 3 дня отмечает темную пенистую мочу и светлый кал . Из анамнеза выяснено , что последние 3 месяца лечилась у стоматолога . При осмотре - желтушнос т ь кожных покровов , склер глаз , твердого неба . Матка овоидной формы , в н ормотонусе , положение плода продольное , предлежит головка , сердцебиение плода ясное , ритмичное , 130 уд . в мин . Выделений из половых путе й нет . Диагноз : Беременность 28 недель . Головное предлежание . Подозрение на вирусный гепатит “В”. Тактика врача ? Задача № 2 В родильный дом поступила беременная 23-х лет . Беременн ость доношенная , регулярная родовая деятельность . Отмечает , что последние 2 дня появилась сл абость , желтушность склер , утомляе мость , те мная пенистая моча . При осмотре кожные пок ровы , склеры глаз желтушны , А /Д 130/80. Отеков нет . Прибавка в весе за беременность 9 кг . Положение плода продольное , предлежит головк а малым сегментом во входе в таз , серд цебиение плода ясное , ритмичное, 130 уд . в мин . Схватки - через 3-4 мин по 35-40 секунд , хорошей силы . Излились околоплодные воды желтовато-ополесцирующего цвета , прозрачные . При в лагалищном исследовании - шейка сглажена , края ее тонкие , хорошо растяжимые , открытие 7-8 см , плодного пузыр я нет , предлежит голо вка , малым сегментом во входе в малый таз , малый родничок слева спереди , большой справа сзади , стреловидный шов в правом к осом размере . Размеры таза нормальные. Диагноз ? Тактика врача ? ТУБЕРКУЛЕ З И БЕРЕМЕННОСТЬ До недавнег о времени ту беркулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показ ания . В настоящее время вопрос о беременно сти при ТБС пересмотрен в связи с про ведением в нашей стране широких оздоровительн ых и специальных противотуберкулезных мероприятий , усовершенствованием методов диагностики ТБС , внедрению в практику новых комплексн ых методов лечения (антибиотики , химиопрепараты , искусственный превмоторакс , оперативные вмешательс тва на легких и грудной клетке ). Кроме то г о , установлен тот факт , что прерывание беременности часто не облегчало со стояние здоровья женщин , и , наоборот , еще б олее ухудшало течение основного заболевания. В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных ту беркулезом пр и систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре . Своевременное распознавание и система тическое лечение позволяет сохранить беременност ь у больных со свежевыявленными мелкоочаговым и процессами и ограниченными фиброзно-очаговы м и образованиями , а также гематоге нно-диссеминированным туберкулезом легких. Прерывание беременности при ТБС показано при : Фиброзно-каверноз ном туберкулезе легких , который возникает в результате прогрессирующего течения любой форм ы ТБС с образованием каверны. Активной форме туберкулеза позвон очника , таза , особенно с образованием абсцесса или фистулы ; при туберкулезе тазобедрен ного , коленного , голеностопного суставов. Двухстороннем , дале ко зашедшем туберкулезе почек. При наличии показаний прерывание беременности следует пр оизводить в ранние сроки (до 12 недель ). Прер ывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и , как правило , способствуе т обострению и прогрессированию туберк уле зного процесса. При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо на чать комплексную специфическую терапию . Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза . В первые 12 недель беременности , 30-36 и 36-40 нед . лечен ие проводят в стационаре , в остальные месяцы беременности - в туберку лезном диспансере. ЛЕЧЕНИЕ Для лечения применяют следующие медикаментозные средства : ПАСК , стрептомицин , изониазид , тубазид , в соч етании с витаминами В 1 , В 6 , В 12 , С. При неэффективности п репаратов 1-го ряда , или побочных явлениях применяют препа раты II ряда - циклосерин , этионамид. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Роды стараю тся вести через естественные родовые пути . Родоразрешающие операции , как акушерские щипцы , резко ограничены . Их выполня ют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода , преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов ) и при легочно-сердечной недостаточности . Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз , предлежание плаценты , со значител ьным кровотечением при неподготовленных родовых путях , поперечное положение плода ). В родах целесообразно проводит дыхательну ю гимнастику , применяют обезболивающие и спаз молитические средства. Прогно з . Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоп риятный исход беременности и родов для ма тери и плода. Все новорожденные должны подвергаться про филактической вакцинации БЦЖ . Если у матери закрытая форма туберкулеза , она может кормить новорожденного грудью. После выписки из родильного дома женщ ина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера , женской и детской консультаций. Контрольные вопросы : 1. Состояние вопроса “Беременность и туберкулез” на с овременном этапе. 2. Основные клинические симпт омы тубе ркулезе легких , особенности течения туберкулезног о процесса при беременности. 3. Диагностика туберкулеза. 4. Показания к прерыванию беременности пр и туберкулезе легких , почек , костном туберкуле зе. 5. Оптимальные сроки прерывания беременности. 6. Ле чение туберкулеза , лекарственные препараты. 7. Тактика ведения родов при туберкулезе. 8. Профилактические мероприятия при туберкул езе. Задача № 1 В женскую консультацию обратилась женщина 24-х лет по поводу беременности 13-14 недель . Беременность пе рвая . Из анамнеза выяснено , что 4 года назад перенесла туберкул ез легких , лечилась в тубдиспансере и стационаре , признана изле ченной , снята с учета . Общее состояние удо влетворительное , жалоб не предъявляет . Заведена индивидуальная карта беременной. Какова тактика врача женской консультации ? Особенности обследования же нщины ? Задача № 2 Первобеременная 22-х лет , срок беременности 28-29 недель , обрати лась в женскую консультацию с жалобами на слабость , быструю утомляемость , плохой аппети т , повышенную потливость , повышение температуры до 37-37,5 я по вечерам , кашель с мокрот ой ; больна в течении 2-х недель . При осмотре кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски . Гемодинамиче кие показатели в пределах нормы , в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы . Матк а овоидной формы , в нормотонусе , положение плода продол ь ное , предлежит головка , сердцебиение плода ясное , ритмичное , 130 уд . в мин . Отеков нет . Выделений из половых путей нет. Диагноз ? План обследования и лечения ?
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Украина - ЕС:
- Как же так? Хде та житуха, шо вы нам обещали? А як же евроценности?
- Вы трохи перепутали – не евроценности, а евроцены…
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru