Реферат: Щитовидная железа - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Щитовидная железа

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 374 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Щитовидная железа План реферата : 1. Общая характеристика щитовидн ой железы. 2. Фасции шеи (по В.Н . Шевкуненко ) 3. Анатомия щитовидной железы. 4. Алгоритм исследования щитовидной железы. 5. Оценка функции щитовидной железы. 6. Классифик ация заболеваний щитовидной железы 7. Врожденны е аномалии щитовидной железы. 8. Дифузный токсический зоб : клиническая картина , диагнос тика , лечение. 9. Гипотирео з : клиническая картина , диагностика , лечение. 10. Узловой токсический зоб : клиническая картина , диагности ка , лечение. 11. Рак щ итовидной железы : клиническая картина , диагн остика , лечение. 12. Список использованной литературы. Общая характеристика щитовидной железы. Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т 3) и тироксин (Т 4), а также кальцитонин , один и з эндокринн ых регуляторов обмена кальция . Две пары паращитовидных желез (верхние и нижние ), секретирующие антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТГ ), почти всегда анатомически тесно связаны с щитовидной железой . В тимусе происходит антиген-независимая дифференцир о вка Т-лимфоцитов , а также синтез пептидных гормонов (тимозины и типопоэтин ). Фасции шеи (по В.Н . Шевкуненко ). 1. Первая фа сция шеи (поверхностная ) ( fascia colli superficialis ) в переднебоковых отделах шеи рас щепляется на два листка , между которыми ра спол агается подкожная мышца шеи ( m . platysma ). Под поверхностной фас цией шек расположен слой клетчатки , в кото ром проходят ветви поверхностной яремной вены . 2. Вторая (со бственная ) фасция шеи ( fascia colli propria ) охватывает шею в виде футляра . В области груд ино-ключично-сосцевидных и трап ецепидных мышц она расщепляется на два ли стка , поверхностный и глубокий , образуя фасциа льные влагалища для указанных мышц. 3. Третья (ср единная ) фасция ( fascia colli media ), образует влагалища для грудино-подъязычной , щит опо дъязычной , грудино-щитовидной мышц. 4. Четвертая (внутришейная ) фасция ( fascia endocervicalis ), делится на париетальный и висцер альный листки (аналогично брюшине или плевре ), формируя капсулы для внутренних органов шеи . Висцеральный листок , покрывающий щи то видную железу , отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез , возвратных гортанных нервов , трахеи , пищевода , сосудисто-нервного пучка . Вы полнение резекций щитовидной железы под висце ральным листком четвертой фасции шеи (субфасц иальные резекции ) позвол я ет избежать травмы данных жизенно важных органов. Анатомия щитовидной железы. Кровоснабжени е щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга , перфузией крови через почки и печень. Артериальное кровоснабжение. - верхние щитовидные арте рии (ветви наружных сонных артерий ) снабжают верхние полюсы долей железы ; - нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных артерий ) и снабжают нижние полюса железы ; - непарная артерия щитовидной железы , встречающаяс я в 12% слу чаев , берет начало от дуги аорты . Ее ве тви принимают участие в кровоснабжении переше йка щитовидной железы. Ве нозный отток. - парные верхние щ итовидные вены проходят вдоль одноименных арт реий и впадают во внутренние яремные вены - средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во вну тренние яремные вены - нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка . Впадают либо непосредс твенно во внутренние , либо в безымянную ве ны. Ли мфати ческий дренаж. - отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы , расположенные в пищеводно-трахеальной бор озде , спереди и с боков от трахеи. - Вовлечение лимфатиче ских узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухолей щи товидной железы способствует распространению опухоли на подл ежащие возвратный нерв , трахею или пищевод Ин нервация. Возвратный гортанный нерв. - расположение . Возврат ные гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в пищеводно-трахеальной борозде , прил егая к заднемедиальной поверхности щи товидной железы - с правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восх одит в косом направлении снаружи внутрь , п ересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы - слева нерв н ачинается ниже , на уровне дуги аорты , огибает ее и ложится в левую пищевод но-трахеальную борозду. - Ветви : нерв имеет наружную ветвь , обеспечивающую сенсорную инн ервацию гортани , и внутреннюю ветвь , идущую к мышцам глотки. - Повреждение возвратн ого горта нного нерва , с развитием пара лича гортанных мышц и нарушением фонации , чаще всего происходит либо там , где он пересекает нижнюю щитовидную артерию , либо там , где он прободает мембрану между перст невидным и щитовидными хрящами . Повреждение н ерва во время о п ерации , требующей удаления доли железы , можно предупредить , предварительно выделив его. Ве рхний гортанный нерв. - прохождение : нерв интимно переплетен с ветвями верхней щитов дной артерией - ветви : верхний го ртанный нерв дает сенсорную наружную ветвь , инн ервирующую гортань и моторную внутр еннюю ветвть к перстневидно-щитовидной мышце. - Повреждение : верхний гортанный нерв может быть травмирован пр и мобилизации верхнего полюса железы , особенн о если доля увеличена. - Повреждение вызывает ослабление голоса , что имеет большое значение для певцов и ораторов - Повреждение можно предупредить , если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы . Следует избегать отдаленн ого лигирования артерии. Аномалии закладки щитовидной же лезы в эмбрионально м периоде приводят к эктопической локализации ткани щитовидной железы в языке , под подъязычной костью или в средостении. Щитовидная (щж ) железа не относится к железам жизненной важности и удаление ее совместимо с жизнью. В щитовидн ой железе синтезируются 3 гормона : тироксин и трийодтиронин в фолл икулах щж и тиреокальцитонин в паращитовидных железах. Эти гормоны обладают разносторонним де йствием : - стимулируют тканевое дыхание - стимулируют все окислительные реакции организма - повышают активность ферментных систем - влияют на белковый , жировой , углеводный обмен Биологический эффект гормонов в бо льшой мере зависит от дозы : 1. в физиологиче ских концентрациях они стимулируют синтез бел ка , жира , т.е . обладают анаболическим дей ствием. 2. При высокой концентрации обладают мощн ым катаболическим эффектом : усиливают распад белка , стимулируют процессы выведения , усиливают всасывание глюкозы в кишечнике , стимулируют глюконеогенез , оказывая этим самым диабетогенно е действия . Роль горм онов щж на пр отяжении жизни неодинакова , особенно важна ро ль их в период внутриутробного развития , в раннем детском возрасте , в период половог о созревания , беременности. Период внутриутробного развития : на проце ссы рост тиреоидные гормоны действуют путем сенсибилизации ТТГ рецепторам : происходит усиленное созревание и дифференцировка таких систем как : костная ткань , мышечная ткань . Эти системы контролируются и другими гор монами,однако дифференцировка ЦНС происходит толь ко под влиянием тироксина , в чем и заключается его абсолютно уникальное д ействие . При дефиците гормонов щж сенсибилиза ция ТТГ рецепторам снижается , однако рост и развитие снижено незначительно , в то время как полноценной дифференцировки ЦНС нет (кретинизм ). Ранний детский возраст : в 1 го д жизни происходит интенсивные процессы дифференци ровки , происходит качественный скачок , когда н акапливается информация , формируется характер , вос приятие , привычки . Недостаток гормонов щж в этот период ведет к наиболее тяжелым п оследствиям. Период полового созревания : в строй вступают половая система . Дефицит гормонов щж в этот период ведет гипогонадизму , з адержке полового развития. Период беременности : снижение уровня горм онов щж у матери ведет к нарушению ор ганогенез у плода , дифференцировки тканей и т.д. У взрослого человека роль гормонов также значительна т.к . благодаря им обеспеч иваются метаболические процессы , окислительно-восстано вительные реакции , синтез и выведение . Снижени е метаболизма у пожилых людей (дефицит гор мона ) опасно развитием атероск лероза. Тиреоидные гормоны также являются горм онами активности , внимания , понятия (также влия ют в течение суток ). У студентов уровень тиреоидных гормонов повышается к сессии. Регулируется щж посредством диэнцефалогипофи зарной системой с участием ЦНС . ТТ Г также стимулирует выработку п ролактина (лактотропного гормона ). Высокие концентр ации пролактина нарушают взаимодействие гонадотр опных гормонов , что может сопровождаться нару шениями в половой сфере (нарушение менструаци й , бесплодие у мужчин и женщин ). П р и высокой концентрации пролактина может быть галакторея и гинекомастия. Реализация действия ТТГ на щитовидную железу : в фолликулах щж есть рецепторы при кратковременной стимуляции которых увеличи вается выброс гормонов , при длительной - увелич ение синтез гормонов за счет увеличения массы щж (формирование зоба ). NB: зоб - это любое увеличение щитовидной железы. Методы исследования функции щитовидной железы : 1. Определение холестерина в с ыворотке крови . Повышение функции щитовидной железы ведет к ускорению процессов выве дения многих веществ . Для гипертиреоза характ ерны низкие цифры холестерина , в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина. NB: Низкие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимос ть для лиц пожилого возраста , т.е . для диагностики гипертиреоза у лиц пожилого возраста . Токсический зоб чаще всего встречае тся у пожилых людей и его надо диффер енцировать с атеросклерозом в основном поража ющим миокард (часто у пожилых вместо токси ческого зоба ставя т диагноз ИБС ) Высокие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимос ть у молодых лиц. Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста . По Fredrickson,1967. 0 - 19 лет 3.1 - 5.9 ммоль /л 21 - 29 лет 3.1 - 6.2 ммоль /л 30 - 39 лет 3.6 - 7.02 ммоль /л 40 - 49 лет 3.9 - 8.06 ммоль /л 50 - 59 лет 4.2 - 8.9 ммоль /л 2. Исследование основного обмена . При гип отиреозе основной обмен снижается , при гиперт иреозе наоборот увеличивается. 3. Методом радиоиммуного анализа определяетс я концентрация трийодтиронина , тироксин а , СТГ и т иреотропин рилизинг-фактор , пролактин . Все веществ вызывающие диспротениемию влияют на результ аты исследования . Так , например , большое содерж ание эстрогенов изменяет сродство гормона к белку . При беременности и у лиц с гормональной контрацепцие й эти иссле дования малопоказательны. 4. Метод радиологического исследования : испол ьзуют препараты I (изотопы 121,123, 131) так йод имеет высокое сродство к щитовидной железы . В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит . железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы ). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая , при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом . У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающ ая кривая . Важно учитывать факт что йодсо д ержащие препараты искажают результат ы исследования. 5. Сканирование щитовидной железы позволяет : а . можно установить расположение щитов идной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка , за грудиной , около сердца ) б . можно дифф еренцировать узловой зоб от токсического . При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения. Показания к этому методу ограничены : - если есть одиночный узел : для выяв ления его активности - если железа не пальпируется 6. Функциональные пробы и тесты . Основаны на том что при введении гормонов щж из вне активность щитовидной железы пада ет . На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином : в тече ние 10 дней дается по 100 мг /сут т рийодтиронина . На 8 сутки приема п репарата выполняется радиологическое исследование . Без патологии в щитовидной железе (например , при истерии , неврозах ) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при эт ом больной чувствует себя также или даже лучше. При токсическом зобе щж продуцирует г ормоны еще больше и при радиологическом и сследовании обнаруживают парадоксальную кривую. Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже. Эта проба используется в дифференциаль ной диагностике между токсическим зобом и неврозом. 7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе . С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике. 8. Определение антител к различным элемен там щж (к тиреоглобулину , к микросомальным элементам ) Ал горитм исследования щитовидной железы . Обследование : 1. Анамнез : у точнить место рождения , проживания (выявить эн демичные очаги ). 2. Жалобы (ес ли есть ) изменение голоса , слабость , сонливость , отеки - в пользу гипофункции ; похудание , по вышенный аппетит , тр емор рук , лабильность - в пользу гиперфункции. 3. Пальпация : - осуществляется со стороны груди . Определяют размеры , консистенцию , болезненность , смещаемость , зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены . - Пальпация в поло жении лежа с подушкой под лопатками. 4. Инструменталь ные методы : - Рентген : зоб можн о определить только при больших размерах и большой плотности за счет кальциноза . Мо жно увидеть ширину и смещаемость трахеи. - Искусственное контра стирование : пневмотиреография - испо льзовалась в 50-е годы. - Ангиография щитовидн ой железы - так как железа богата сосудами . Производится пункция бедренной артерии , ввод ится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола . Вводится контраст. - Тиреолимфография . Вво дятся сверхжидкие масляные контрастные веще ства . Нормальная структура : ажурная сеть лимфа тических сосудов . Если есть узловые поражения , то будет дефект накопления контраста. - УЗИ : определяем р азмеры , структуру тканей (можно определить кис ту величиной 2-3 мм ), степень плотности тка ни (если киста , то эхогенность снижена , если опухоль или узлы то эхогенность повышена ). Чаще изоэхогенные узлы. - Решающее значение имеет морфология . Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков . До опера ции пункционная аспирационная тонк оигольная биопсия . Диагноз ставится в 80-90%. - Трепанобиопсия - испо льзуется игла с фрезой . Затем препарат нап равляется на гистологическое исследование . Под местной анестезией . При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введ ение иглы. Оценка функции щитовидной железы. 1. Радиоиммунный анализ позволяет прямо измерять содержание Т 3, Т 4, ТТГ . При этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными формами гормонов. 2. Поглощение гормонов смолами - широко используемый непрям ой метод определения связывающих гормоны белков. 3. Индекс св ободного тироксина - оценка свободного Т 4 с учетом содержания связывающих гормоны белков. 4. Тест стим уляции ТТГ тиролиберином определяется секрецию в кровь тиротропина в ответ на внутрив енное введение тиролиберина. 5. Тесты выя вления АТ к рецепторам ТТГ выявляют гетер огенную группу Ig , связывающихся с рецепторами ТТГ эндокринных клеток щитовидной железы и изменя ющих ее функциональную активность. 6. Сканирование щитовидной железы при помощи из отопо в технеция ( 99м Тс ) позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы ), обнар ужить эктопические очаги щитовидной железы ил и дефект паренхимы органа , технеций накаплива ется только в щитовидной железе , период по лувыведения сост авляет всего 6 часов. 7. Исследование поглощения радиоактивного иода при помощи иода -123 ( 123 I ) и иода -131. 8. Содержание йода в питьевой воде . Проводится йодировани е воды на водопроводных станциях. Классифи кация заболеваний щитовидной железы. I Врожде нные аномалии щитови дной железы : аплазия , гипоплазия , эктопия. II Эндемический зоб По форме : - узловой - диффузный - смешанный По функции : - эутиреодный - гипертиреоидный - гипотиреоидный III Спорадический зоб : По форме : - узловой - диффузный - смешанный По функции : - эутиреодный - гипертиреоидный - гипотиреоидный IV Диффузный ток сический зоб По степени выраженности тиреотоксикоза : - легкая - средняя - тяжелая V Гипотиреоз По степени выраженности : - легкий - средний - тяжелый (микседема ) VI Воспалительные заболевания : - острый тиреоидит (струмит - воспаление зоба ) - подострый тиреоидит - хронический тиреоиди т лимфоматозный (аутоиммунный , Хашимото ) - тиреоидит Риделя (фиброзный ) - редкие воспалительны е заболевания специфического харак тера : т уберкулез , сифилис VII Повреждения щитовидной железы : - открытые - закрытые VII З локачественные опухоли Врожденн ые аномалии щитовидной железы. Глоточная (язычная ) щитовидная железа. 1. Локализация . Глоточную локализацию железы наблюдают , если она не спускается на шею и сохр аняет свое первоначальное положение в области корня языка. 2. Симптомы : увеличение железы при такой локализации вызыв ает нарушение глотания или речи. 3. Диагноз у станавливают при осмотре или непрямой ларинго скопии . Для иде нтификации ткани щитовидно й железы применяют сканирование с изотопом йода. 4. Лечение : - подавление выработки ТТГ путем назначения тироксина (поскольку в данном случае функция глоточной тиреоидн ой ткани обычно снижена ) - хирургическое удален ие железы сл едует выполнить при симпт омах обструкции глотки , особенно при неэффект ивности гормональной терапии. Эктопическое срединное расположение железы. Локализация : предполагать такое расположение железы следует при обнаружении объемного образования ниже подъязыч ной кости. Диагноз : если щитовидная железа отсутству ет в типичном месте , то ее эктопированная ткань должна быть выявлена радиоизотопным сканированием . Без этого исследования удалять "опухоль " недопустимо , так как можно лишит ь больного единственной функцио нирующей ж елезы. Щитовидная железа в средостении. Локализация : большинство абберантных (неправил ьно расположенных ) щитовидных желез средостения лежит в его передневерхних отделах . Они представлены либо нисходящими с шеи за грудину участками увеличенной щи товидной железы обычной локализации , либо эктопированными неизмененными железами. - нормально функционир ующая тиреоидная ткань накапливается радиоактивн ый иод , поэтому может быть выявлена при радиоизотопном сканировании средостения. - Во многих слу чаях загрудинное расположение железы (загруд инный зоб ) обусловлено аденоматозной гиперплазией , при которой не происходит накопления изо топа в ткани железы. - Загрудинные зобы обычно встречают в старших возрастных груп пах - Они часто вызыва ют симптомы сдавлени я трахеи и пищево да - Синдром сдавления не поддается консервативной терапии , направленн ой на подавление выработки ТТГ тироксином Ле чение : для ликвидации синдрома сдавления обыч но выполняют операцию . Загрудинные зобы можно удалить применяя шейный доступ , б ез проведения стернотомии. Кисты и синусы щитовидно-язычного протока (срединные кисты шеи ). Зачаток железы перв оначально связан с глоткой при помощи пол ого тяжа , открывающегося на поверхности корня языка (позднее - foramen coecum ). В норме это тяж дегенер ирует. Локализация : кисты щитовидно-язычного протока обычно выглядят как объемные образования , локализующиеся по средней линии шеи между подъязычной костью и перешейком щитовидной железы . Пересекая центр подъязычной кости , они достигают корня языка. симпто мы : - обнаруживают однород ные узлы или кисты , которые могут образовы вать свищи открывающиеся на кожу. - Их встречают в любом возрасте , чаще у детей. - У трети бльных в анамнезе есть признаки инфицирования кис ты (местные воспаления кожи и жировой клет чат ки ). Лечение : о перация состоит в полном иссечении кисты вместе с частью подъязычной кости , а также проксимальной части протока до корня язы ка (операция Систранка ). По характеру изменений в щитовидной ж елезе принято выделять диффузный и узловой зобы. Дифф узный токсический зоб. Диффузный токсический зоб (дтз ) - наиболее частое заб олевание (как среди заболеваний щитовидной же лезы , так и в структуре эндокринных заболе ваний ) ДТЗ развивается в любом возрасте , ч аще в трудоспособном. Этиология. Изучена недост аточно , в настоящее время дтз расценивается как генетическое заболевание аутоиммунной природы , и обусловлено врожденным дефектом в системе иммунологическ ого контроля . Свидетельством генетической природы заболевания является высокая частота семейных форм , о бнаруже ние в крови у родственников антител к различным элементам щитовидной железы более чаще чем в популяции , также частой соче тание дтз с другими заболеваниями аутоиммунно й природы (ревматоидный артрит и др .) Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G) обладающих способностью взаимодействовать с рецепторами т иреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать щ итовидную железу . Эти тиреостимул и рую щие иммуноглобулины успешно конкурируют за ре цепторы к ТТГ вытесняя действие ТТГ. В отличие от ТТГ эти иммуноглобул ины длительно сохраняют свою активность . Комп лексы этих иммунноглобулинов называют как дли тельно действующие стимуляторы щитовидной ж елезы . Эти комплексы сохраняют свою активност ь более 2-х недель . Этот патологический фак тор никакой регуляции не поддается (является автономным ). Щитовидная железа при этом п риобретает полную автономность , вне зависимости от какой-либо регуляции . ТТГ хот я и существует , но он не участвует в регуляции щж (концентрация его может быть различна ). Антиген к-й , вызывает выработку этих антител не выявлен. Патогенез основных симптомов заболевания обусловлен влиянием избыточного количества г ормонов . Исключение м из этого правила является поражение глаз (офтальмопатия ) - этот с имптомокомплекс развивается вне непосредственной связи с избытком тиреоидных гормонов. Из-за многообразного действия тиреоидных гормонов клиника вариабельна . Наиболее чувст вительной к избытку тиреоидных гормонов является ЦНС (первые симптомы - это симптомы со стороны ЦНС ). 1. Жалобы : пс ихическая возбудимость , раздражительность , нарушение сна , наличие тремора. 2. Симптомы : тахикардия , которая появляется рано и являетс я следствием пов ышения активности симпати ческого отдела вегетативной нервной системы ; поведение больных : больные суетливы , многословны , непоследовательны , торопливые , несобранные. 3. Симптомы вызванные повышением основного обмена : 1. одышка в начале не является проявле нием серде чно-дыхательной недостаточности . Это компенсаторная реакция организма на повышением основного обмена (повышение потребности в кислороде ) 2. усиление потоотделения , теплоотдачи . Больной ощущает постоя нное чувство жара . Пот успевает быстро исп арят ься , кожа становится мягкой , эластично й , “бархатной ". 3. Усиление выведения и катаболизма , что способствует уме ньшению веса , и повышению аппетита (одно и з редких заболеваний , где потеря в весе сопровождается повышением аппетита ) Иногда встр ечаются случаи повышения массы тела - " жи рный базедов ", чаще встречается у девушек. 4. стойкая т ахикардия отражает повышение основного обмена и повышение потребности миокарда в кислоро де . Дифференциально-диагностический тест с неврозо м : надо посчитать пульс днем и ночь ю , при неврозе ночью пульс будет н ормальным , при дтз частота пульса не измен ится. В патологический процесс вовлекаются в се органы и системы : КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ : эластичные , теплые , мягк ие , нередко появляется специфическая окраска - бронзовая (гиперпигментац ия кожных покровов ) - это свидетельство тяжелого тиреотоксикоза и связано это с тем что тиреоидные гормо ны усиливают метаболизм многих гормонов , в том числе кортизола , и тем самым повыша ют в нем потребность организма , компенсаторно стимулируется надпочечн и ки засчет выработки АКТГ , к-й и обладает свойством усиливать пигментацию . Эта пигментация диффузн ая чаще на верхних и нижних веках (сим птом Еренека ). Примерно у 10-15% больных появляется специфические изменения кожи голени в ви де уплотнения, гиперемии . Ин огда гиперпигментации , пр и этом уплотняется кожа передней поверхности голени , чаще на тыле стопы , формируя п лотный слизистый отек - претибиальная микседема - формируется за счет накопления мукополисахари дов , солей , белков . Эти изменения иногда ве дут к диа г ностическим ошибкам - эт и отеки приписывают первичной недостаточности щитовидной железы. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА : т.к . тиреоидные гормоны в высоких концентрациях обладают катаболически м эффектом это способствует распаду мышечного белка . Клинически это проявляется мышеч ной слабостью , иногда доходящей до степени вялых параличей , что дает основание диффере нцировать их от параличей нейральной природы . Слабость может носить генерализованный хара ктер , иногда может быть слабость только о тдельных групп мышц . Чаще захват ы в ается мышцы нижних конечностей . Крайней степенью выраженности этого симптома является пароксизмальная миопле гия , которая чаще всего касается мышц бедр а и голени. КОСТНАЯ ТКАНЬ : при тяжелых формах тире отоксикоза у пожилых людей описаны явления остеопороза , что является крайним проявле нием катаболизма. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА : тахикардия , котора я появляется на ранних этапах . Далее насту пают дистрофические изменения мышцы , к-е прояв ляются нарушением ритма , в дальнейшем недоста точностью кровообращения. Наиболее характерно нару шение ритма мерцательная аритмия , которая вна чале появляется в виде пароксизмов , затем приобретает постоянный характер. АД : как правило , повышается систолическое и понижается диастолическое давление . Измене ния АД и в частности па дение диас толического давления в значительной степени о тражает тяжесть тиреотоксикоза , ибо , как прави ло , значительное падение диастолического давления является следствием относительной недостаточнос ти коры надпочечников - грозное осложнение . Про грессирующ а я недостаточность кровообраще ния является частой причиной смерти больных. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА повышена . Больные часто болеют простудными инфекциями (носят одежду не по сезону ). ЖКТ учащение стула . Снижение кислотообраз ующей функции желудка , дистрофические из м енения слизистой и в дальнейшем учащенный стул сменяется запорами . В тяжелых случаях может иметь место токсические гепатиты. КРОВЬ лейкопения , нормохромная анемия. ЭНДОКРИНН ЫЕ ОРГАНЫ : 1. надпочечн ики (относительная недостаточность надпочечников , в услов иях стресса может развиться ос трая относительная надпочечниковая недостаточность - что представляет угрозу для жизни. 2. нарушение функции инсулярного аппарата : тиреоидные гормоны являются антагонистами инсу лина . Поэтому при длительном течении , частых ре цидивах , выраженности токсикоза особенно у лиц предрасположенных к диабету возмож но развитие сахарного диабета. 3. нарушение функции половых желез : у женщин нарушение менструального цикла , выкидыши , бесплодие , аменорея , у мужчин : импотенция , гинекома стия. Характерной особенностью клинической картины ДТЗ является неуклонное прогрессирование сим птоматики до развития осложнений , в том чи сле сердечной недостаточности , нарушения ритма , острой недостаточности коры надпочечников. СИМПТОМЫ ОФТАЛЬМОПАТИИ П о ражение глаз у больных ДТЗ бывает 2-х т ипов : 1. У больных повышается тонус симпатической нервной систе мы - расширенные глазные щели , удивленный взор , может появляться спонтанное пучеглазие . Появ ляется или исчезают по мере лечения тирео токсикоза. 2. Имею т качественные отличия . Патологические изменения постоянной составляющей , которых является инфил ьтрация ретроорбитальной клетчатки желеподобными (мукоидными массами ). Эта ткань имеет много общего с претибиальной микседемой . Эта ткан ь богата белками , солям и , мукополисах аридами и обладает высокой гидрофильностью , с клонна к отеку . При этом уменьшается ложе глазного яблока и оно выталкивается и развивается пучеглазие (в отличие от пучегл азия при 1- м типе поражения глаз имеет под собой органическую основу ). Э т и массы нарушают лимфодинамику , гемодинамику , сдавливается сосудисто-нервный пучок и развиваетс я нарушение кровоснабжения. Если при этом присоединяется нарушение полного смыкания век , то может быть раз витие инфекции (кератит к-й приводит к руб цеванию и ут рате зрения ). Особенностью этого симптомокомплекса является его автономность (он не зависит от концентрации тиреоидных гормонов , может появлят ься на разных этапах болезни - задолго до первых симптомов тиреотоксикоза , или во в ремя похудания т.п .) Это наиме нее управ ляемый симптомокомплекс. КЛАССИФ ИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА 1 ст . легкое течение пульс 100 ударов в минуту , потеря веса 3-5 к г 2 ст . средняя тяжесть пульс 100 -120 ударов в минуту , потеря веса 8-10 кг 3 ст . тяжелое течение Течение 120 -140 и более резкое похудение Лечение может быть консервативным и х ирургическим . Используют J 131 . Тиреостатические препараты : а ) производные метилмаз ола : мерказол ил , метатилин , метилмазол. б ) производные тиурацила. Мех анизм действия Подавляют синтез тир - и тетрайодтиронина в щитовидной железе . Связывают и инактиви руют пироксидазные системы , иммунодепрессивное де йствие слабое. Пропилтиурац ил на периферии уменьша ет првращение Т 3 в Т 4. I. Мерказолил Таблетки по 5 мг . Суточная доза 30 мг (по 2 таблетки 3 раза в день ). Дей ствие наступает спустя 2-3 недели , так как в щитовидной железе есть запасы йода и связывание периоксидазных систем происход и т не сразу. Бета-адреноблокаторы назначают , пока мерказол ил на начал свое действие. Мерказолил применяют до наступления эут иреоза . Он не действует на захват йода . Затем переходят на меньшие поддерживающие дозы. По 2 таблетки 3 раза в день , затем 10 мг / день. Побочные эффекты мерказолила 1. Крапивни ца. 2. Желудочно-кишечный дискомфорт (горечь во рту ). 3. Агранулоцитоз у 1% больных (повышение т емпературы , заболело горло - прекратить прием п репарата ). Некротическая ангина , температура 38-39 0 С , в перифери чес кой крови лейкоцитопения 1000-800, нейтрофилов 2-3%. При агранулоцитозе : препараты солей лити я . Лития карбонат 0,3 3 раза в день - тормозит синтез тиреоидных гормонов , но действие г ораздо слабее мерказолила . Используют также а нтибиотики , витамины , пре днизолон , если не помогает литиевая соль. II. бета-адреноблокаторы 1. Анаприлин от 30 до 80 мг в среднем (может быть от 20 до 160 мг /сут - использует ся индивидуальный подбор дозы. 2. Тразикор . Применять , пока не наступит эутиреоз. III. витамин В 1 Примен яется per os 50 мг 3 раза в день . Или 6% раствор парэнтерально 1 мл в нутримышечно в течение 2-3 дней , если у больн ого частый стул . IV. Перхлорат натрия Блокирует системы переноса й ода в щитовидной железе . Сейчас его не применяют . Использовался в дозах 20 0 мг 3-4 раза в день , то есть до 1 г в де нь . В зависимости от состояния дозу уменьш ают . V. Препараты лития после агранулоцитоза : карбонат лития (см . выше ). Если тиреотоксикоз не тяжелый , то используют бета-адреноблокаторы . VI. Препараты неорганического й ода - раствор Люголя . 1923 год - Глюмер : йод блокирует протеолитические ферме нты в (щитовидной железе , быстро уменьшается уровень тиреоидных гормонов . Тормозится синтез тиреоидных гормонов , уменьшается захват йода . Долго препаратами неорганического йода не лечат . Показани я 1. Агрануло цитоз , больного оперируют. 2. Перед подготовкой к операции. З . Тиреотоксический криз. 4. При тяжелом тиреотоксикозе , когда ест ь угроза криза. Показ ания к операции 1. Очень большая железа. 2. Недостаточно поддерживающи х доз мерказолила. 3. Если лечение длится 1-2 года без рем иссии. Опасн ость операции 1. Общий нар коз. 2. Повреждение паращитовидных желез - транзиторный гипопаратирео з , хронический гипопаратиреоз. 3. Повреждение гортани (осиплость носа ). 4. Гипотирео з . При токс ической аденоме щитовидной железы оперируют , следовательно устраняют тиреотоксикоз . Эта операц ия проще . Оперируют также многоузловатый зоб . Лечен ие йодом -131 Противопока зания : 1. После 35-40 л ет дают радиоактивный йод , в молодом возра сте не дают , так как велик риск рака щитовидной железы. 2. Беременность. 3. Больные с диффузным токсическим зобом без ремиссии (большой зоб ). Показани я 1. Больные с тарше 35-40 лет с ДТЗ . Если применяют йод -131, нельзя назначать препарат неорганического йо да , так как блокируется щитовидная жел еза. 2. Самый под ходящий вариант лечения токсической аденомы щитовидной железы - больных старше 35-40 лет. Лечение тиреотоксического криза Диагностики тиреотоксического криза нет . Бывает только у больных с диффузны м токсическим зобом. 1. Неорганическ ий йод . 50 капель раствора Люголя внутрь , при рвоте вводят через зонд 3 раза в день , KI и NaI внутривенно. 2. Мерказолил до 60 мг /сут. 3. Бета-адренобл окаторы . Анаприлин 2 мг внутривенно , по мере необходимости повтори ть , но у больных с ПК может быть сердечная недостаточность , тогда глюкокортикоиды. 4. Раствор г люкозы на физ.растворе 5 л /сут капельно. 5. Глюкокортизо н 100 мг внутримышечно через 6 часов 4 раза в сутки . Внутривенно гидрокортизона фосфат или гемисукцина т через каждые 6 часов . Дозу глюкокортикоидов постепенно снижают . ГИПОТИРЕ ОЗ Это поли этиологический синдром , в основе лежит недост аточность функции щитовидной железы . 1. Первичный (тиреопривный ) - в основе лежит заболевание щ итовидной железы . Встреч ается чаще . 2. Вторичный - в основе - патология передней доли гипофиза . Причины вторичного гипоти реоза 1. Симптом Ш игена (или Шихана ). У женщин при родах с тяжелым кровотечением , коллапсом . Послеродовой некроз передней доли гипофиза. 2. Опухо ли передней доли гипофиза . Сами они гормон ально неактивны , давят на здоровую часть. 3. Гемохроматоз. 4. Саркоидоз. 5. Метастазы. 6. Сосудистые заболевания. 7. Аутоиммунные нарушения. Причины первичного гипотиреоза 1. Тотальная или субтотальная струм эктомия. 2. После леч ения йодом -131. 3. Аплазия и ли гипоплазия ЩЖ. 4. Аутоиммунные тиреоидиты (второе место по частоте ). Зоб Хашимота (1912 год - первое описание ). асимптоматич еский хронический аутоиммунный тиреоидит . Нет стимуляции роста щитовидной ж елезы . Это идиопатический гипотиреоз (первое место по частоте ), эндемический зоб. 5. Недостаточно сть синтеза тиреоидных гормонов . 1) Уменьшается активность митохондрий , снижается образование тепла. 2) Уменьшается активность катехоламинов и активность с импатоадреналовой системы. 3) Ухудшение снабжения тканей кислородом . Клиника Легкий г ипотиреоз - больше зябнут , мало активны , страдаю т запорами . Чаще бывает у пожилых людей . Яркий гипотиреоз - вялость , нет интереса к окружающим сонливость , зябкость , ос иплость голоса , низкий голос , выпадение волос , лом ка ногтей , сухая кожа. Выраженный гипотиреоз - отечность лица . Об ъективно - сухая , холодная кожа (мало образуется тепла , рефлекторная и компенсаторная вазокон стрикция ), выпадают волосы , ломкие ногти , пульс менее 60' ‘ , брадикардия , уменьшение систо лического артериального давления , повышение диаст олического , снижение пульсового АД. Со стороны сердца - если нет слизисто го отека , то ничего страшного . Если в п ерикарде жидкость , то рентгенологически и пер куторно увеличивается сердце , низкий вольтаж на ЭКГ. Микоидетиатозное сердце : брадикардия , глухие тоны сердца , увеличение размеров сердца , низкий вольтаж ЭКГ . Со стороны ЖКТ : снижение аппетита , бо льные не худеют , так как запоры способству ют лучшему всасыванию. Замедленный липолиз . В выраженных случаях появляются отеки во круг глаз , губ . Сиплость голоса . Надключичные ямки сглаживаются , отечность кистей , стоп . М огут быть отеки в полостях , по ходу сл ухового нерва и пр. Генез микседемы 1) 1 Механизм : Увеличивается активность мезенхимальной тк ани , увеличивается активность андоидинсерной и глюкороно - вой кислот . 2) 2 Механизм : избыток ТТГ. Лаб ораторные данные 1. Увеличение уровня ТТГ в крови (Т 3 и Т 4 в нор ме ) - 100%-й диагноз первичного гипотиреоза. 2. Уменьшение Т 3 и Т 4, увеличение ТТГ , захват йода н иже 15% - ниже нормы. 3. Уменьшается образование холестерина , но катаболизируется он еще меньше , гиперхолестеринемия. 4. Гипохромная и нормохромная анемия . В 12 -дефицитная анемия , когда имеетс я аутоиммун ное заболевание ЩЖ. Вторичны й гипотиреоз Клиника : как правило , не бывает тяжелой . Характерны головные боли , нарушения зрения . Железа спос обна функционировать . Редко бывает микседема ( только , если резко снижено кол-во 73 и Т 4. Другие эндокринные железы ф ункционируют не нормально : 1. Нарушение функции половых желез (аминоррея , импотенция , бесплодие ). 2. Недостаточно сть других тропных гормонов - похудание , снижен ие аппетита. Лаборато рные данные Уменьшение Т 3 и Т 4. низкий захват йода , уменьшение ТТГ . Ле чение гипотиреоза Заместитель ная терапия тиреоидными гормонами . Тиреоидин - высушенный препарат ЩЖ . Левотироксин - синтетически й препарат . Трийодтиронин - синтетический . Начинают лечение с небольших доз . 0,05 мг левотирокси на , 10 мкг 2-4 раза /сут - вывод ится очень быстро . Полная заместительная доза : левотироксин 0,15 мг , трийодтиронин 0,18 г . тиреоидин 0,18 мг. Основной обмен +/- 10 %, у пожилых людей ос новной обмен 1%, так как может развиться ИБС . Левотироксин у пожилых 0,075 мг - заместитель ная доз а , начальная доза составляет 0,02 мг . УЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (УТЗ ) (токсическая аденома ) Встречается более реже , как правило , у людей более старшего возраста чаще у женщин , после 40 лет. Патогенез : наличие иммунологических расстройс тв в общем не доказано . Имеется горм онально активная опухоль , которая автономна с ама по себе . Выработка гормонов не такая постоянная как при дтз. Клиника не имеет поступательного харак тера , характерно волнообразное течение : периоды ухудшения сменяются периодами ремисс ии и наоборот. ЦНС чувствительная к избытку тиреоидны х гормонов , однако изменения психики не па тогномоничны и трудноуловимы при утз. Миокард наиболее чувствителен к повреж дающему действию тиреоидных гормонов : нарушение ритма (мерцательная аритмия ). Час то став ят диагноз ИБС. Внешних знаков болезни (офтальмопатии нет ) нет , часто ведет к диагностическим ош ибкам. ДИАГНОСТИКА увеличение концентрации тироксин а и трийодтиронина . Дифференциальный диагноз узлового токсического зоба и невроза . Использ уют супр ессивные пробы с тироксином . У пожилых людей надо дифференцировать токсичес кий зоб с атеросклеротическим поражением серд ца. При узловом токсическом зобе : лабораторны е данные могут быть малоубедительные , даже не исключено нормальная концентрация ТТГ в сывор отке крови . Не целесообразно леч ение молодых людей с подозрением на утз , у пожилых может быть проведена антитиреоид ная терапия (пробная ). ЛЕЧЕНИЕ 1 этап у странение тиреотоксикоза 2 этап достижение излечения заболевания На 1-м этапе применяется консервативн ое лечение : радиоактивный йод , на 2-м этапе используется операция. Мерказолил - начальная терапевтическая доз а 20-30 мг /сут , на 2-3 недели до достижения с остояния эутиреоза . Далее дозу уменьшают до поддерживающей 10 мг /сут. Поддерживающая терапия - один из м етодов лечения с небольшим размерами зоба при хорошей переносимости препарата , отсутствии сердечной недостаточности и других осложнени й и отсутствие сопровождающих заболеваний с синдромом взаимного отягощения. При использовании мерказолил может быть лейкоцитопения , агранулоцитоз (при лечении надо проводить контроль крови 1 раз в месяц ). Такая терапия длится 1.5 - 2 год потом с тавится вопрос об излечении и отмене тера пии (при уменьшении размеров зоба на фоне лечения , стойкое эутиреоидное сост ояние , нормальный тест на поглощение радиоактивног о йода щитовидной железой , нормализация пробы с тироксином ), регрессирование офтальмопатии. При необходимости используют седативные средства , бета-блокаторы , антиаритмические средства , даже глюкокортик оиды. Радикальное лечение включает оперативное (резекция щитовидной железы ) и лечение радиоак тивным йодом. Показания : 1. Отсутствие стойкого эффекта от проводимой терапии 2. Рецидивы тиреотоксикоза после 2-х лет лечения 3. Непереносимос ть препаратов 4. Сопутствующие заболевания , на течение которых отрицательно сказывается тироксин. Относительные показания : некоторые социальные факторы : - отдаленность прожива ния - невозможность контро ля врачей - планируемая беременн ость - командировки и т. п. Ме тод вы бирается индивидуально . Большой зоб , наличие узлов является показанием к хиру ргическому лечению. Специальное показание к лечению радио активным йодом - рецидив тиреотоксикоза после резекции щитовидной железы. Подготовка к операции : - устранение тирео токсикоза лекарствами (раствор Люголя 20-25 ка пель 7-10 дней для уменьшения наполнения щитовид ной железы кровью ) - гемосорбция При офтальмопатии рекомендуется уменьшение количества соли и жидкости в пище , ноше ние темных очков . Иногда используют ретробул ьбарное введение ретрозона , облучение орб иты (для улучшения трофики ). В последние го ды иммунокоррегирующая терапия , плазмаферез. При отн осительной надпочечной недостаточности дают глюк окортикоиды , местно или в виде инъекций (40-60 мг преднизолона с постеп енным уменьшением по мере стабилизации патологического процесс а ). -Список использованной литературы : 1. Е.А . Валди на , Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты ). Москва , 1993г. 2. Черенько М.П ., Сушко С.П ., Игнатовский Ю.В ., Щепотин И.Б . Пред операционная подготовка и хирургиче ское лечение больных диффузным токсическим зо бом //Клиническая хирургия , 1985, № 12, стр . 1-4. 3. Бомаш Н.Ю . Морфологическая диагностика заболеваний щитовид ной железы . М . Медицина , 1981 г . 176стр. 4. Дильман В. М . Эндокри нологическая онкология , Л . Медици на , 1983г. 5. В . Баррел , А . Карабази , Хирургия . Перевод с английско го , дополненный под редакцией Ю.М . Лопухина и В.С . Савельева . Геотар Медицина , 1997г. 6. Оперативная хирургия и топографическая анатомия , 3-е и здание , Ков анов В.В .. М.медицина , 1995г. 7. Хирургические болезни , 2-е издание М.И . Кузин . М.Медицина , 1995. 8. Лекции по хирургическим болезням , 1996-98гг . 9. Лекции по эндокринологии , 1996г (Котова С.М .).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Похоже, самой востребованной профессией на ближайшие годы станет "менеджер по уничтожению санкционных продуктов".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru