Реферат: Внутривенный наркоз - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Внутривенный наркоз

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 212 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

9 Внутривенный наркоз Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н.И . Пироговым в 1847 г . Ис пользуя эксперименты Н.П. Кра в ко ва , С.П . Федоров (1909) с успехом применил внутр ивенный наркоз , д е тально разработав методику этого вида обезболивания . В настоящее время используют гексанал , пентонал и тиоп ентал-натрий , о ксибутират натрия , прединон (виадрил ), пропанидид (сомбревин , эпонтол ), кетамин и др. Подготовка больного к наркозу . Анестезиолог принимает непосре д ственное участие в подготовке больного к наркозу и операции . Больного о сматривают перед опера цией , при этом н е только обращают внимание на основное за болевание , по поводу которого предстоит опера ция , но и п о дробно выясняют наличие сопутствующих заб олеваний . Если больной оп е рируется в плановом порядке , то при необходимости проводят лечение с о путств ующих забо леваний , санацию полости рта . Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного , выясняет аллергологический анамнез , уточняет , п ереносил ли больной в прошлом операции и наркозы . Обращает внимание на форму лица , грудной клетки , строение ше и , вы раженность по д кож но жировой клетчатки все это необходимо , ч тобы правильно выбрать наркотический препарат. Важным правилом подготовки больно го к наркозу является очищение желудочно-кише чного тракта (промывание желудка , очистительные кли з мы ). Для подавле ния психоэмоциональной реа кции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную м е дикаментозную подготовку – премедикацию . На ночь дают снотворное , больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транк вилизаторы ( седуксен , реланиум ). За 40 мин до операции , вн утрим ы шечною или подкожно , вводят наркотические анальгетики : 1 м л 1-2% ра с твора п ромедола или 1 мл пентозоцина (лексира ), 2 мл фентанила . Для п о давления функции блуждающего нерва и уменьшения салива ции вводят 0,5 мл 0,1% раствор а атропина . У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминны е препараты . Непосредственно перед операцией осматривают полость рта , удаляют съемные зубы и прот е зы. При экстренных вмешательствах пере д операцией промывают жел у док , а премедикацию проводят на операционном столе , лекарственные пр е параты вводят внутри венно. Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введ е ние в наркоз , отсутствие возбуждения , приятное для б ольного засыпани е . Однако наркотические п репараты для внутривенного введения создают к ратковременную анестезию , что не дает возможн ости использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Тиопентал н атрия — серный аналог фенобарб итала и наиболее ш и роко используемый внутривенный анес тетик , не обладающий анальгетич е ским эффектом ; рК препара та составляет 7 при рН , равной 7,4. Неионизир о ванная фракция со ставляет 60% от общей концентрации. Фармакокинетика . При введении тиопентала его начальная концентр а ция в крови быстро нарастает . При введении дозы в 4 мг /кг уже чере з 10 с е кунд наст упает терапевтический эффект и потеря сознани я , которые пр о должаются в течение 3-5 мин . Т 1/2a составляет 2,5 м ин , а конечный период полу выведения фазы элиминации Т 1/2b среднем рав ен 6,2 ч . Б ыстрое наступление действия препарата объясняетс я высокой растворимостью л и пидов и высокой степенью цере брального кровотока . Короткая продолж и тельность анестезии объясняе тся быстрым снижением концентрации преп а рата в крови за счет интенсивного р аспределения его в других тканях и д о стижением равновесия между мозговой и тканевой концентрацией препар а та . При гиповолемии и вазоконстрикции , наблюдаемых при шоке , прохо ж дение препарата в мышцы резко снижается и за счет это го создается высокая концентрац ия препара та в мозге и сердце , вызывая пролонгирован ное , а иногда и фатальное угнетение 1000 е функции этих органов. При этом 75% ти опентала связывается с белками плазмы и т олько 25% пр е парата в плазме находится в состоянии равновеси я с экстрацеллюлярной ж идкостью . Гипокапн ия , повышение рН , уремия и печеночная недо стато ч ность приво дят к увеличению несвязанной фракции препарат а и пролонг и р уют анестезию . Сульфаниламиды , аспирин , фенилбутазо н и напроксен м о гут оказывать такой же эффект. Нежелательные эффекты п репарата включают в себя угн етение дых а ния и сердечной деятельности , развитие вазодилатаци и и как следствие эт о го гипотензии . Возможно развитие л арингоспазма . При введении препарата в месте инъекции могут наблюдаться некротические и язвенные изменения ткан ей . Тиопентал противопоказан для внутриартериального введения , так как образующиеся при этом преципитаты могут способствовать развитию тромбоза и г ангрены лимба . Подобно другим барбитуратам мо жет вызывать порфирию. Не рекомендуется его сочетание с гипо тенз ивными препаратами , сре д ствами , снижающими сердечный выброс и угнетающие дыхательный центр . Пр и угнетении дыхательного центра возможно умен ьшение эффекта инг а ляционных анестетиков из-за снижения лего чной вентиляции. Дозы препарата : при вводном наркозе внут ривенно медл енно 20-30 мл 2% раствора ; детям , старикам и осла бленным больным вводят 1% раствор . Д е тям ректально вводят 5% те плый раствор в дозе 0,04 г на 1 год жизни и старше 3 лет – 0,05 г на 1 год жизни. Метагекситон (Brietal) является оксибарби туратом , который по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал . Выход из анестези и , вызванной метагекситоном , более быстрый , чем после тиопентала . Метагекситон менее подверж ен ионизации и меньше растворим в липидах , чем тиопентал . Пад е ние плазменного уровня метаг ексит она может быть описано 2-компонентной открытой моделью . Фаза начального распределения препа рата не отличается от тиопентала , но фаза элиминации более быстрая и период полувы ведения составляет 97 мин . Имеет довольно низкий объем распределения (1,13 л / к г ) и высокий плазменный клиренс (825 мл /кг ). Показания к применении те же , что и у тиопентала . К побочным эффектам относятся угнетение дыхани я , мышечные подергивания , непроизвольные движения. Кетамин (калипсол , кеталар ) явля ется дериватом фенциклидина . О б л адает анестетическим и анальгетическим свойствами . Препарат характер и зуется высокой раств оримостью в липидах и быстрым тканевым ра спред е лением . Степ ень связывания с белками плазмы невысокая . Плазменная ко н центрация нарастает быстро и достигает своего пика через 5 мин после внутримышечного введения . Кетамин быстро переходит из пла змы в мозг и его плазменно-мозговая концен трация равняется 6,5. Период полувыведения кетамина составляет в среднем 3,4 ч , и окончание действия кетамина опр е деляется только тканевым распределе нием . Печеночный метаболизм может влиять на продолжительность действия. Продолжительность действия кетамина может быть увеличена п 1000 утем дополнительного введения ингибиторов окс идазной системы печени или уменьшена путем введения индукторов фе рментных систем. Кетамин вводится внутримышечно и внутриве нно в дозах от 1 до 2 мг /кг , максимально от 4 до 6 мг /кг . Кетамин нельзя смешиват ь в одном шприце с барбитуратами. Кетамин исполь зуют для вводного и основного наркоза ; про долж и тельность на ркоза в ср еднем 5-20 мин . Поддерживать на ркоз можно либо повторно вводя препарат , л ибо сочетая с ингаляционными анестетиками . Ос новной наркоз производят в условиях полной миорелаксации и иску с ственной вентиляции легких . Применяют закись азота с кислородом. Кетамин и спользуют при кратковременны х хирургических операциях . У детей препарат целесообразно назначать внутримышечно , не прибе гая к введению миорелаксантов. Противопоказания : инсульт , в том числе в анамнезе , тяжелая артер и альная гипертония и сердечная не достаточн ость. К побочным эффектам относятся гипертензия , тахикардия , галюц и нозный синдром , который купируется введен ием бензодиазепинов , боль и покраснение по ходу вены. Не рекомендуется сочетать кетамин с с импатомиметиками и средств а ми , обладающими стимулирующим воз действием на сердечно-сосудистую систему. Альфаксолон (Altdresin) является смешанным стероидным анест ет и ком с боле е коротким действием , чем тиопентал ; 40% введенно й дозы св я зыв ается с белками плазмы крови . Препарат хар актеризуется очень быстрой элиминац ией (п ериод его полувыведения составляет 34 мин ), а также выс о ким плазменным клиренсом (1,4 л /мин ), связанным с относительно малым объемом распределения . Пр епарат метаболизируется печенью , приблиз и тельно 100% лекарства по двергается метаболизму при первом п роходж ении через этот орган. Широкое использование препарата лимитируется высокой гиперчу в ствительностью. Сомбревин (пропанид ид , эпонтол ) — дериват эугвинола . Анестетич е ский препарат очень короткого действия . Используется в ос новном для вводного наркоза . К ак монот ерапия может иногда использоваться в малой хирургии . Обладает крайне коротким эффектом действия (начало через 30 с , максимум 3-5 мин , прекращается через 30 мин ) за счет быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой плазмы и печени . При наличии недостато ч ности х о линэстеразы плазм ы длительность эффекта пролонгируется . С плаз менными белками связывается 75% введенного количест ва . Даже при медленном вв е дении препарата не удается до биться увеличения продолжительности де й ствия. Введение препарата часто сопрово жд ается падением сердечного в ы броса , гипотензией , тромбофлебитами , гиперпноэ с последующим развитие м апноэ. Доза препарата 500 мг внутривенно медленно обеспечивает наркоз в течение 5 мин . Тяжелым и пожилым больным вводят 2-3 мг /кг , детям - 7-10 мг /кг . Общая доза не должна превышать 1500-2000 мг. Этомидат является новым анестетиком , представляющим собой имидазольный дериват с очень коротки м периодом действия , которое пр о должается от 3 до 5 мин после внутривеннего введения 0,2 мг /кг . Аналог и ч но сомбревину быстр о подвергается гидролизу в плазме и печени . Быстрая биотрансформация препарата является следствием плазменной и печеночной реакции и высокой степени тканевого расп ределения . Период полувывед е ния препарата относительно большой (4,6 ч ) при очень большом объе ме распре деления - 4,5 л /кг. Введение препарата часто осложняется судо рогами и непроизвольн ы ми движениями. Эндотрахеальный наркоз. Эндотра хеальный наркоз является самым распространенным в мире видом анестезии . Т.к . этот вид обезболивания имеет явные преиму щества перед другими видами анестезии . Благодаря э тому виду обезболивания ст а ло возможным широко оперирова ть на органах груди (операции на легких , сердце , пищеводе и т.д .) Этот вид анестезии развивался медленно , исподволь и только к 50-м гг . 20 века этот вид ане стезии стал ведущим. Исто рия развития эндотрахеального наркоза. · Парацельс (1493-1541) впе рвые ввел трубку в трахею погибающему ч е ловеку и с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас человека , по всей видимости , в состоянии острой сердечн о-дыхательной недос т а точности . · Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте доказал преимущества энд о трахеального нарк оза , используя введение трубки в трахею жи вотным со вскрытой плевральной полостью . · В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную тр убку , которую применял при спасении утопленников на Темзе . Таким образом , ему уд а лось спасти неск олько утопленников , которые погибали , прежде в сего , от дыхательной недостаточности . · В 1871 году немецк ий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манже т кой , т. е . сделал дыхательные пути при эндотра хеальном наркозе герм е тичными (что предотвращает самое грозное осложнение масочного и э н дотрахеального нарко за - аспирацию ). Современное развити е эндотрахеальный наркоз получил тогда , когда и з вестный ка надский анестез иолог Гриффит в 1942 году , впервые применил миорелаксанты . Т.к . только пр и их применении возможна полноценная э н дотрахеальная анестез ия . Бурное развитие эндотрахеальный наркоз по лучил в 50-х года , этому способствовали сове тские хирурги : Куприянов , Вишне в ск ий и др. Главные преимущества эндотрахеал ьного наркоза. Эндотрахеальны й наркоз помогает бороться с острой серде чной и дых а тельной недостаточностью , поскольку даже у довлетворительное выведение углекислоты и введен ие кислорода позволяет избавиться от гипокси и. 1. Возможность осущ ествления точной дозировки . Точная дозировка з а висит , кон ечно же , прежде всего , от испарителя , но т.к . даже в закр ы том контуре часть наркотического вещества удаляется в атмосферу , то невозможно поддерживать постоянную определенную кон центрацию наркотического вещества . 2. Возможность в очень короткое время , т.е . в течение нескольких секунд менять минутный объем вентиляции и менять в любы х пределах газ о вый состав крови . Это важно т.к . ес ли , например , у больного легочная вентиляция недос таточна и если больной находится на спонтанной вентиляции то надо вводить дыхательные аналептики , но , конечно же , ни какой дыхательный аналептик никогда не даст возможность увел и чить минутную вентиляцию в достаточных пределах , а эндотрахеал ь ный наркоз позво ляет это с делать в течение минут . NB: дыхательный объем составляет 500 мл , минутная вентиляция легких составляет 6-8 л , минимум кислорода в дыхательно й смеси составляет 20%. 3. Возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей в т ечение всей анестезии . В отличие от масочного наркоза , при кот о ром мешает язык (при расслабле нии мышц корень языка западает и полность ю перекрывает верхние дыхательные пути от нижних ) 4. Возможность обеспечения герметичности при которой невозможна а с пирация . Даже есл и содержимое желудка попадет в ротову ю полость оно никогда не попадет в ле гкие . 5. Возможность обеспечения хорошей оксигенации и предотвращение легочных осложнений в послеоперационном периоде обесп ечивает возможность хорошей санации трахеобронхи ального де рева . Конечно если оперируется больной со здоровыми легкими такая пробл ема не возникает , но у больных с абсце ссом легкого , трахеобронхитом и ос о бенно с бронхоэктатической болезнью при операции гнойная мокрота за ливает трахеобронхиальное дерево , в результат е чего просвет трахеи может быть закрыт больше чем наполовину . Для санации вводят кат е тер , присоединяют к отсосу , через трубку также можно вводить бика р бонат натрия для разжижения мокроты . Такие действия при масочном наркозе выпо лнить невозможно . 6. Преим ущества , без которых невозможно оперировать на грудной клетке : o возможность применения мышечных рела ксантов , o возможность применения длительно ИВЛ . Мышечные релакса нты с анестезиологической точки зрения , пре ж де всего , дают возможность уменьшить количе ство н аркотического вещества . Часть больных раньше погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек . Идеальных нарко тических веществ нет , хотя закись азота бл изка к идеальному . Раньше были в ы нуждены давать н аркоз на уровне 3-й хирурги ческой стади и , потому что нужно было достигнуть полног о расслабления мышц . Мышечные релаксанты сами по себе дают расслабление скелетных мышц , т.е . дозу наркотического вещества надо ум еньшить до дозы при которой в ы ключается сознание и наступает обезболивани е , чего можно добиться уже на 1-й стадии . Применение мы шечных релаксантов позволило уменьшить осложнени я , связанные с техникой операции т.к . хирур г имеет возможность спокойно работать . Т.о . уменьшилось число осложнений связанные с нес остоятельностью швов ( т.к . расслабле н ные мышцы тра вмируются в меньшей степени ) что очень важ но при операция на полых органах (при несостоятельности швов возникает разлитой перито нит при котором очень высока смертность ). 7. Возможность применения ИВЛ не требует доказательств т.к . можно обеспечивать лю бой уровень оксигенации удаление углекислоты NB: самой идеальное напряжение кислорода в артериальной крови 100 мм . рт . ст . Если нужно выше поддерживать , то такая возможность существ у ет . Идеально напряжение углекислоты в артериальной крови составляет 35-45 мм . рт . ст. Человеческий организм в любой ситуации лучше чувствует себя , если по д держивать состояние физиологического го меостаза. Основные этапы проведения эндотрахеального наркоза. o Коррекция гомеос таза для чего нужно выполнить п олное клиническое и биохимическое обследование o Премеди кация - медикаментозная подготовка к наркозу . Б ольной перед операцией должен быть максимальн о спокоен и не интересоваться своей дальн ейшей судьбой . Вечером перед операцией назнач ают снотворные длител ьного действия , как правило , это барбитураты . Т.к . во время о п е рации повы шается уровень гистамина в тканях и крови , то обязательно в премедикацию нужно вклю чить антигистаминные средства . Обязательно надо дать транквилизаторы (если перевести с лати нского яз ыка , то тра н квилизатор означает блаженство духа ). Идеальных транквилизаторов нет , но ес ли хорошо подобрать и дать во время т ранквилизатор , то анксиол и тический эффект хороший . Не ме нее чем за 1 час до операции данную схе му повторяют . В премедикацию на опера ц ионном столе входят нарк о тические анальгетики (промедол , фентанил , омнопон и др .) и обязательно атро пин , потому что сама интубация , барбитураты так или иначе актив и руют вагус , что может привести к нарушениям ритма сердца вплоть до вагусной остановки сердц а (атропин вводитс я внутривенно в дозе 0.5 мл непосредственно перед наркозом ). o Далее приступают к вводному наркозу . Очень важно выбрать подход я щий препарат . Так , например , использовать эфир д ля вводного наркоза нельзя т.к . он раздраж ает дыхательные пути , вызывает возбуждение что ведет к состоянию стресса . Наиболее широко используются барбитураты внутривенно (ге ксенал , тиопентал ) т.к . именно они обеспечивают сп о койно засыпание близкое к физиологическому сну . М ожно также испол ь зовать сомбревин , каллипсол . Но надо помнить что барбитураты резко угнетают дыхание . После того как наступит хирургич еская стадия барб и турового сна нужно вводить миорелак санты т.к . интубация возможна только при х орошей релаксации . Ни в коем случае нельзя делать наоб о рот : если ввести м иорелаксанты до наступления сна , то у больного ост а нется состояние стресса т.к . он ничего сказать не может и задыхается . И когда наступает полная релаксация мускулатуры , прежде всего , жев а тельной можно пр иступать к интубации и подключения к ИВЛ с подкл ю чен ие препарата для поддержания на ркоза . Осложнения при эндотрахеальном наркозе Перед тем как изложить осложнения эндотрахеального нар коза необх о д имо напомнить виды гипоксий : 1. Гипоксическая ги поксия . Само по себе название говорит о том что во вдыхаемом воздухе мало кислорода . Чаще всего она возникает тогда , к о гда мы мало даем кислорода в смеси . Чаще всего такая ситуация возник а ет при использовании закиси аз ота (идеальное максимальное соотнош е ния 3 к 1), если анестезия недостаточна и анестезиолог увеличив ает долю закиси азота более 80% то об язательно развивается гипоксическая гип о ксия . В жизни гипоксическая гипоксия возникает при подъеме в горы . 2. Гемическая гипоксия . Чаще бывает при массивной кровопотере , когда мало гемоглобин а . Обычно лечится она перел иванием кро ви и ИВЛ . 3. Циркуляторная гипоксия . Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности , когда кровь не доходит до микроцирк у ляторн ого русла . Чаще всего это бывает при г ипотензии , когда не по д держивается нормальное капиллярное да влени е и естественно кисл о род не доходит до кл еток . 4. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях . В ан естезиологической практике это связано с пере дозировкой того или иного наркотического веще ства . Осложнения , связанные с интуб ацией : · Ка залось бы , интубация простая процедура , но , к со жалению , есть ряд людей с особенностями ан атомо-физиологического строения : плохо ра з гибается голова , плохо выводится челюсть , короткий надгортанник и при интубации даже в умелых руках не видна голосовая щель. И к сожал е нию , до сих пор часть больных погибает от неудачн ой интубации . В т а ких случаях необходимо позвать на помощь более опытного врача . Если не сп равится то необходимо выполнить трахеостомии ., или можно спасти человека диффузионным дыхан ием : простой и глой прокалывают трахею , соединяют трубочку с иглой и потоком кисл орода . Имеется ввиду , что даже если челове ка не дышит , мы ему обеспечиваем диффузию кислор о да что безопасно в течение получаса . Так как оксигенация происходит хорошо , но углек ислота накаплив ается в смертельной дозе через 30-40 минут . · Повреждение языка , задней стенки глотки , зубов · Перегиб трубки · Ларингоспазм являе тся осложнением любого вида анестезии . Ларинг о с пазм опасе н во время вводного наркоза , иногда настол ько плотно смык а ются гол осовые связки , что не возможно провести трубку . В таких случ а ях самым эффе ктивным является применение мышечных релаксантов т.к . именно скелетная мускулатура участвует в ларингоспазме . Любой лари н госпазм при введении м иорелаксантов снимается , но нужно иметь в виду , что больного сразу после интубации н ужно быстро переводить на ИВЛ . · Бронхоспазм возник ает при сокращении гладкой мускулатуры , на кот о рую м иорелаксанты не действуют , поэтому применяют бронхолитики , начиная с эуфиллина . Фторотан об ладает мощным брон холитическим эффектом , ч то может использоваться даже при терапии бронхиальной астмы . Опасным да влением является 70 мм . рт . ст . ниже , которого нарушается капиллярный кровоток . А так ка к самое высокое капиллярное давление в по чках то в первую очередь отключ аются они (почечная недостаточность ). Причиной гипот ензии является плохая работа сердца , и осо бенно врачи к о торые плохо проводят подготовку больных и коррекцию гомеостаза перед операцией . Чащ е всего гипотензия является несоответствием м ежду объ е мом циркули рующей крови и объемом внутрис осудистого русла . Что же п о лучается ? Даже при норм альном объеме циркулирующей крови мы прим е няем ряд п репаратов , вызывающих дилатацию сосудов (барбитура ты , бро н холи тики , ганглиоблокаторы и др .) При этом объе м сосудистого русла ув е личивается , а ОЦК не измен яется . Это надо учитывать , и переливать к нач а лу операции примерно 500-700 мл жидкости . Если перифер ический спазм снят , сердце выполняет меньшую работу и соответственно меньше риск во з никновения гипотензии . Очень важно компенс ировать кро вопотерю при массивных операциях . Если воврем я компенсировать кровопотерю то можно справит ься с заведомо высокой кровопотерей , а есл и этого не сделать и во з никнет централизация крово обращения , то прекращается микроциркуляция и из этого состояния больного очень трудно вывести.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
У меня классический гардероб:
1. Надеть нечего.
2. Вешать некуда.
3. Выкинуть жалко.
4. И специальная полка "Вдруг похудею".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Внутривенный наркоз", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru