Место психологии в медицине

Решение вопросов практики является «лакмусовой бумажкой» обоснованно сти теоретических выводов психологической науки. В области психиатрич еской практики, где раньше всего были внедрены психологические знания, о собенно остро проявляется теперь необходимость в разработке теоретиче ских и методологических проблем психологического исследования. Поэтом у, в частности, очерки нашей книги в основном будут посвящены именно этом у аспекту. Обратимся к диагностике, составляющей основу медицинской практики. Уст ановление диагноза оз- начает, конечно, отграничение болезни, но такое от граничение не следует понимать как установле- ние некой «номенклатуры» болезней. Например, дифференциальный диагноз между неврозом и нев- розоп одобной формой шизофрении предполагает различение структуры измененн ой деятельности больного, структуры его мотивационной сферы, структуры его познавательной деятельности, уста- новок, ценностных ориентаций. Под обное различе- ние, означающее по существу установление струк- туры дефе кта или аномалии личности, зависит от тех теоретических посылок, на кото рых основыва- ется исследователь. В одних понятиях расценива- ются симпт омы невроза в классическом фрейдизме, в других — описываются неврозы в работах неоф- рейдистов или так называемой гуманистической психологии. Иной подход к неврозам существует в отечественной неврологии и психиат рии. От этих теоретических установок зависят меры профилак- тики, коррек ции и психотерапии. Практика, в данном случае медицинская, всег- да неминуемо заставляет пси холога осмыслить свои теоретические позиции, проверить, насколько ето к онцептуальный аппарат и используемые методы могут доставить данные, от вечающие на вопросы, поставленные жизнью. Проблемы взаимоотношения теории и метода неоднозначно решаются в разн ых областях науки. Решая задачи медицинской практики, психология исполь зует собственные, психологические методы исследования. При этом для осу ществления мето- дологической функции психологии небезразлично, каков ы методы, с которыми приходит психолог в медицинскую практику. Положение об относитель- ной независимости конкретного метода исследова- ния от и сходной теории, возможно, и верно при изучении явлений физического мира, но неприем- лемо при изучении явлений психической жизни че- ловека. Истор ия психологии наглядно показывает, что трансформация теоретических ко нцепций пси- хологии влекла за собой коренное изменение конк- ретных мет одов исследования психических явлений. Так, метод самонаблюдения, разви вающийся в рус- ле «психология сознания», уступил место методу так назыв аемого «объективного исследования пове- дения» в русле бихевиористиче ского направления в психологии. Структура и логика метода иссле- дования в психологии вытекают непосредственно из тех теоретических позиций, с к оторых исследо- ватель подходит к пониманию природы психиче- ского. Таки м образом, теоретические и методоло- гические принципы психологии реали зуются через те конкретные методы исследования, с помощью которых она ре шает задачи практики. Это положение приобретает особую важность при решении психологических задач, выдвигаемых медицинской практикой. Для иллюстрации этого тезиса обратимся снова к задачам диагностики. Известно, что в настоящее время з арубежная пси- хология широко использует метод измерений спо- собностей при решении задач диагностики наруше- ний психической деятельности. Тео ретической осно- вой такого методического подхода, как известно, являетс я функциональная психология, рассматри- вающая психику человека как сов окупность изоли- рованных процессов, способностей, развитие кото- рых св одится к количественному накоплению опре- деленных психических свойст в, носящих врож- денный характер. Такая позиция противоречит диа- лектико- материалистическому подходу к анализу природы психического. Основывая сь на положении К. Маркса, что «люди суть продукты обстоятельств и воспит ания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятел ьств и изме- ненного воспитания...» (1) советские психологи (Вы- готский, Галь перин, Леонтьев, Рубинштейн) пока- зали, что все психические процессы форм ируются прижизненно по механизму присвоения общечело- веческого опыта в процессе предметной деятельно- сти субъекта, носящей сложный опосредо ванный характер. Предметная деятельность, составляющая спе- цифическую человеческую су щность, осуществля- ющая связь человека с миром, стала объектом изу- чения в психологии. Такое понимание предмета психологии послужило основой дл я создания ме- тодических приемов и исследования нарушений психики. Если при исследовании измерительными методами выявляются лишь конечные ре зультаты, а вся качественная сторона деятельности испыту- емого (процесс работы, мотивы, побудившие чело- века избрать определенный способ дейст вия, лич- ностные установки) остается за рамками исследо- вания, то психоло гический эксперимент, базиру- ющийся на положениях отечественной психо логии, направлен именно на выявление качественных осо- бенностей психич еской деятельности субъекта. Ес- ли, скажем, речь идет об исследовании нар ушений познавательной деятельности, то эксперименталь- ные приемы напр авляются на то, чтобы выявить, как изменяется у больного процесс приобре тения новых знаний, в какой форме искажается возмож- ность использования прошлого опыта, каким обра- зом нарушается процесс целеобразования, как влияют искаженные болезнью мотивы и установки на протекание и строение познавательной деятель- ности. Если же встает вопрос об исследовании из- менений личности больного, то метод ретроспектив- ного анализа жизненно го пути больного в сочета- нии со специальными экспериментальными прием а- ми позволяет установить характер и содержание ведущей деятельности ч еловека до заболевания, выявить преморбидную иерархию мотивов деятель- ности и то, как она изменялась в ходе болезни. Качественный анализ деятельности необходим и при решении другого важн ого раздела медицин- ской практики — задачи восстановления. В качест- ве примера возьмем задачу коррекции негативиз- ма больного. Нельзя одним и тем же методом вос- становления «снять», например, негативизм под- ростка и негативизм больного шизофренией. Меха- низмы этих внешне сходных явлен ий различны. Негативнстское поведение психопатизированного подростка является тем, что Л. С. Выготский назы- вал «симптомом «вторичного обраста ния»; оно может быть неудачной компенсацией, проявлени- ем плохой ориент ации подростка в мире взрослых, его незащищенности против, возможно, чре змер- ных, жестких требований семьи, неадекватным спо- собом самоутвержд ения, демонстрацией своей са- мостоятельности. Если негативизм больного шизоф- ренией может тоже являться во многих случаях проявлением мер «пси хологической защиты», то все же этот симптом обусловлен измененной стру кту- рой его личностного смыслообразования, и в этом отношении он стоит б лиже к тем симптомам, кото- рые Л. С. Выготский называл «ядерными». Устанавливая путем качественного анализа синдрома структуру нарушени я деятельности, пси- холог намечает тот или иной путь психолого-педа- гоги чсского воздействия, необходимого для коррек- ции деятельности. Реабили тация и диагностиче- ская работа всегда слиты воедино. Обслуживая практику медицины, мы не только проверяем правильность свои х концепций, адекват- ность методических приемов, но и разрешаем свои соб ственные психологические проблемы, вскрываем «белые пятна» психологии . Именно при разреше- нии практических задач психоневрологической практ ики выявилось, что одним из таких «белых пятен» является психология личн ости. Качественный анализ, возможность ретроспек- тивного анализа жизненног о пути человека до бо- лезни (анамнез), с одной стороны, и возможность просл еживания текущей жизни больного человека, с другой, позволяют выявить не которые условия формирования и развития конкретных форм жизне- деятель ности человека и вскрыть закономерности его мотивационно-потребностно й сферы. Так, на- пример, исследования некоторых форм деградации личности больных алкоголизмом показали, каким образом ситуативно возникающие м отивы могут при определенных условиях переформироваться в ус- тойчивые патологические влечения; псе более дей- ственными становятся у них потре бности и моти- вы, требующие малопосредствованных действии (Братусь, 1974). Ис следования больных нервной анорексией, проведенные М. А. Каревой (1975), показ али, как при определенных жизненных усло- виях у девушек-подростков може т возникнуть ан- тивитальная деятельность (целенаправленное голо- дание ), «отвязанная от органических потребно- стей». В ряде работ эксперимента льно показано, что формирование «аномальной личности» у боль- ных шизофр енией происходит вследствие сужения круга мотивов, разрыва их смыслооб разующей и побудительной функций (Коченов, 1970; Кочепов, Николаева, 1972). Неред ко в качестве механизма личностных изменений выступает нарушение под- к онтрольности поведения, нарушение критиче- ской оценки собственных пос тупков (Зейгарник, 1949; Рубинштейн, 1949; Кожуховская, 1972). Практика психоневрологической клиники внес- ла много в понимание позна вательных процессов (Поляков, 1974), выявилась роль мотивационного компонен та в их строении (Зейгарник, 1962; Тепе- ницина, 1965; Петренко, 1976; Соколова, 1976). Интересно отметить, что при анализе патологи- ческого материала особенн о отчетливо выступает роль возрастного фактора. Так, при искажении со- де ржания ведущей деятельности у подростков не складывается предпосылка для будущей трудовой деятельности (Рубинштейн, Зейгарник и др., 1976; Карева , 1975). Знание всех обнаруженных закономерностей важно не только психологу, но и педагогу, социо- логу. Таким образом, практика психоневрологической клиники, обеспечивая воз можность исследования аномалий строения и развития человеческих потре б- ностей, мотивов, направленности, выдвигает тек самым на первый план про блему личности, ее нор- мального и аномального развития, путей ее со- циаль ного и трудового восстановления (С. Я. Ру- бинштейн и ее сотрудников (1976), рабо ты наших аспирантов ч дипломников Реньге, Болдыревой, Матуловой, Рыженко ва н др. 1978). Обращение к патологическому материалу поз- воляет подойти к сложнейшим проблемам, в част- ности к проблеме соотношения интеллекта н аф- фекта. Ана лиз изменений целеобразования, ослаб- ления побудительной силы намерен ий у больных с грубыми нарушениями передних отделов голов- ною мозга пок азал, что эта проблема не может быть разрешена вне проблемы сознания (Зей гар- ник, 1949: Рубинштейн,1949). Следует отметить, что еще в 1933 г. Л. С. Выготский в сво ей статье «Проблема умственной отсталости», критикуя К. Ленина за его ан тиисторический подход к проб- леме связи интеллекта н аффекта (1927), писал: « Для осуществления этой задачи в нашем распоря- жении имеется только путь критических и теоре- тических исследований тех клинических и экспери- м ентальных данных, которыми располагает совре- менная наука по этому вопр осу» (1935, с. 11). К этой же мысли о значении клинических данных для общетеорети ческих вопросов Л. С. Выготский вновь возвращается при анализе психологи ческого строения слабоумия при болезни Пика (Выгот- ский, Биренбаум, Саму хин, 1934). Думается, что привлечение материала аномаль- ного развития н строения пс ихики для разрешения многих теоретических вопросов психологии оста- ет ся актуальным н в настоящее время. За последние годы психологические про блемы в медицине значительно расширились. Благодаря тому, что наряду с л ечением заболевшего человека ставится и проблема профилактики, реабил итации и психотерапии, психологи все глубже проникают в медицину; психол огия, в частности, внедряется в клинику соматических заболеваний (сердеч но-сосу- дистых, онкологических, почечных) (2). Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой кр уг исследований, ко- торые, главным образом, сводятся к исследованию псих ологии личности. Знание личностных особен- ностей заболевшего человека необходимо клини- цисту для определения прогноза заболевания (воз- можно сти образования вторичных симптомов), для выбора правильной тактики тер апевтических и пси- хотерапевтических воздействий, для решения воп- роса о возможности сообщения больному диагноза и для многого другого. При решении этих вопросов, казалось бы стро- го медицинского характера, в ырисовывается круг чисто психологических проблем: это проблема из- мене ния ведущей деятельности; проблема форми- рования новой ведущей деятель ности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процес- се забол евания, иными словами, проблема направ- ленного формирования новых ведущ их мотивов, направленного формирования новых целей н цен- ностных устано вок, проблема сознания своей бо- лезни, проблема подконтрольности или кр итично- сти. Остановимся вкратце на некоторых из этих проблем. Всякое тяжелое (особенно хроническое) заболе- вание ставит препятствия н а пути реализации мо- тивов деятельности. При этом для судьбы человека и д ля его заболевания небезразлично, какая дея- тельность фрустируется — в едущая или подчинен- ная. Представляет интерес, что именно в момент тяжел ого заболевания и выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельн ость была ведущей для человека. Встает важный вопрос о замещении ведущей деятельности какой-либо друго й, об условиях, не- обходимых для этого. Возникает проблема защит- ных меха низмов личности, ее компенсаторных воз- можностей, границах личностной к омпенсации. Эта проблема мало разработана, хотя актуальность ее очевидн а. Идея личностной защиты, так широко разраба- тываемая в западной психолог ии, в своем наиболее явном психоаналитическом варианте для нас неп- рием лема. Материал соматической клиники между тем, безусловно, свидетельств ует о том, что подоб- ные механизмы (защиты, замещения, опосредова- ния) суще ствуют. Например, широко известен факт игнорирования больными своих тяж елых заболева- ний при явной, и, казалось бы, видимой самому больному симпт оматике (например, пара- личи, некоторые проявления онкологических забо- леваний, заболевания внутренних органов и др.). В медицинской литературе описана сложная и раз- нообразная система аргументации и мотивировок, к которым прибегают больные, чтобы лишний раз убедить себя и окружающих в отсутствии болезни. Психологический анализ этих явлений — важная зада ча психологии личности. Предварительные данные, полученные В. В. Николае вой и ее сотруд- никами (1978), показали, что компенсаторные или защитные меха низмы тесно связаны по крайней мере с двумя группами явлений: во-первых, с уров- нем осознания своей болезни и своего отношения к ней, во-вторых, со с труктурой деятельности челове- ка (иерархией его мотивов до болезни, сте пенью их опосредствованности и т. п.). Напомним, что еще в 1936 г. терапевт Р. А. Лу- рия писал о разных уровнях осознан ия больным своей болезни. Исследования позволяют выделить несколько ур овней осознания больным собственной болезни: уровень непосредственно- чувственного от- ражения (болезненные ощущения), уровень эмо- циональный ( то, что принято называть пережива- нием болезни), уровень рациональной пе реработки фактов, связанных с болезнью, а также уровень мотивационный. У дельный вес каждого уровня раз- личен как на разных стадиях одного и того же за- болевания, так и при разных болезнях (Зейгарник, Николаева, 1977). Осознание болезни связано теснейшим образом со строением мотивационно й сферы человека до его болезни, с тем, что А. Н. Леонтьев (1975) обоз- начает как « одно- или «многовершинность» моти- вационной сферы». Так, «одновершиннос ть» моти- вационной сферы в сочетании с узостью содержа- ния ведущей деят ельности может в некоторых слу- чаях привести при тяжелом заболевании к ипохон- дрическому развитию личности, создать сложнос- ти при построении системы замещающей деятель- ности. В то же время многовершинность мотив аци- онной сферы создает большие возможности для замещения, построения н овой ведущей деятельнос- ти. Вместе с тем иногда наблюдается и такое яв- ле ние: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность м отивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к с воему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овла деть своими многочис- ленными побуждениями, «пожертвовать» некото- рыми из них. Таким образом возникает проблема формирования контроля за своим поведением, про- блема формирования опосредования. С этими вопросами тесно связана и проблема внезапных ломок личности под влиянием такого экстремального фактора как неизлечимая болезнь. Наблю дения (Николаева, 1977) показывают, что такие изменения нередки у онкологиче ских больных при внезапном узнавании диагноза; столь же резкие перестро йки мотивационной лич- ности возможны у больных, перенесших тяжелую опер ацию на сердце. Исследование психологиче- ских механизмов такой перестр ойки и ее послед- ствий для жизни .человека — одна из задач даль- нейшей ра боты в этой области. Таким образом, в решении вопросов медицин- скои практики основными в нас тоящей время яв- ляются проблемы изучения личности ее компенса- торных в озможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальн ейшая разра- ботка этих проблем должна лечь в основу реаби- литационных и профилактических мероприятий в системе которых психолог должен найти свое спе- цифическое место -- место профессионального психолога. Список литературы 1. М а р к с К. и Энгельс Ф. Соч., т. 3, с. 2. 2. Вопросы профилактики и восстановления, т. е. направ- ление, которое назыв ается сейчас «социальной» или «реаби- литациониой» медициной, всегда ст ояли в центре внимания отечественной медицины. Достаточно напомнить им ена В. П, Сербского, И. И. Захарьина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, И. И. Боткина, А. Р. Лурии. Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.terpsy.ru