Реферат: Психофармакотерапия в общесоматической сети - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Психофармакотерапия в общесоматической сети

Банк рефератов / Психология

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 164 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Психофармакотер апия в общесоматической сети (соматотропные э ффекты , совместимость с соматотропными препа ратами ) Введение При лечении психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями возник ают показания к одновременному назначению раз личных видов психотропных препаратов и средст в , используемых в клини ке внутренних б олезней . При этом необходимо учитывать сомато тропные эффекты психофармакотерапии , а также лекарственные взаимодействия психо - и соматотропн ых медикаментов . Соответственно на первый пла н выдвигается проблема выбора психотропных пр епаратов , п р едпочтительных для исполь зования в общесоматической сети . Результаты р яда исследований , выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологи и и психосоматических расстройств под руковод ством члена-корр . РАМН А.Б . Смулевича , НЦПЗ Р А М Н , свидетельствуют о том , что к таким препаратам могут быть в первую очередь отнесены транквилизаторы различных х имических групп , а также некоторые антидепрес санты и нейролептики , обладающие минимальным влиянием на соматические функции , низкой веро ятность ю неблагоприятного взаимодействия с соматотропными средствами . Транквилизаторы Безопасность использования транквилизаторов (анксиолитиков ) связана с отсутствием неблагопр иятных влияний на ряд функциональных систем организма , а также интеракций с сома тотропными препаратами . Единственным достаточ но часто встречающимся нежелательным эффектом транквилизаторов (15,4% от числа всех лечившихся ) является "поведенческая токсичность " (сонливость в дневные часы , миореклаксация , нарушение вн имания и координации д вижения ). В то же время воздействие транквилизаторов н а функции внутренних органов носит весьма ограниченный характер . Транквилизаторы не оказы вают значимого влияния на частоту дыхания , насосную функцию сердца , уровень артериального давления , проводимость кардиомиоцитов , аппетит и жировой обмен , не способствуют замедлению пассажа пищи по кишечнику , разви тию гематологических осложнений . Следует также подчеркнуть , что ни в одном из случаев использования транквилизаторов в ходе клинич еских исследований не был о отмечено отрицательного воздействия на функции печени , почек , эндокринных желез . Указанные результат ы практически полностью совпадают с данными ряда публикаций . В литературе приводятся лишь отдельные упоминания о возможности обрат имого и нефатального угн е тения ды хательного центра при внутривенном введении в ысоких доз диазепама (реланиум , седуксен ), особе нно у пациентов , страдающих хроническими обст руктивными заболеваниями легких . Причем такой эффект не обнаруживается у других производны х бензодиазепина , а также транквилизат оров иных химических групп (например , блокатор а гистаминовых H 1 -ре цепторов гидроксизина ). Сходным образом в л итературе имеются только единичные сообщения о том , что некоторые анксиолитики (диазепам при внутривенном введении и лоразепа м при пероральном ) могут незначительно снижать сократимость миокарда и , как следствие , н емного уменьшать сердечный выброс . Указывается , что большинство транквилизаторов практически н е влияют на артериальное давление , и лишь при их передозировке возможна н евыраженная артериальная гипотония . Вероят ность угнетающего действия анксиолитиков на к остномозговое кроветворение минимальна . Так , на фоне приема производных бензодиазепина гематол огические осложнения (лейкопения , тромбоцитопения , агранулоцитоз , апл а стическая анемия ) в озникают чрезвычайно редко и являются обратим ыми . Не обладают транквилизаторы и клинически значимыми эффектами в отношении эндокринной системы . Исключение составляют чрезвычайно р едкие случаи незначительно выраженной гиперпрола ктинемии, гипергликемии и глюкозурии . Завершая перечисление соматотропных эффектов т ранквилизаторов , следует подчеркнуть , что рассматр иваемые препараты обладают и рядом терапевтич ески желательных воздействий . Так , в ряде экспериментальных работ показано , что пр о изводные бензодиазепина (диазепам , хлордиазепо ксид , феназепам ) и карбаминовых эфиров замещен ного пропандиола (мепротан ) уменьшают риск воз никновения тяжелых желудочковых аритмий и фиб рилляции желудочков как при острой ишемии , так и при реперфузии миокарда. В частности , феназепам в средней дозе 1,5 мг /су т оказывает заметное антиаритмическое действие на самые разные нарушения ритма - желудочков ую и наджелудочковую экстрасистолию , пароксизмы мерцания - трепетания предсердий , вероятнее всег о , в результате поло ж ительного хро но - и дромотропного эффектов центрального про исхождения (подавление парасимпатических влияний ЦНС на проводящую систему сердца ). Монотера пия бензодиазепинами эффективна при так назыв аемых функциональных нарушениях ритма сердца (синусовая т ахикардия , предсердная и желудочковая аритмия , пароксизмы мерцания предсер дий ). Так , в совместном исследовании (отделение по изучению пограничной психической патологи и и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и кафедра клинической фармакологии ММА и м . И. М . Сеченова ) показано , что бол ее чем у 1/3 из 200 пациентов с рассматриваемым и нарушениями ритма сердца назначение бензоди азепиновых анксиолитиков (хлордиазепоксид , оксазепам , медазепам , диазепам , бромазепам , тофизопам ) со провождается полной редукцией боле з не нных проявлений . В частности , применение феназ епама (в дозе 0,75-1,5 мг /сут ) и бромазепама ( в дозе 3-9 мг /сут ) в течение 2 нед приводи ло к лучшему терапевтическому результату , чем антиаритмики в стандартных дозах . В не которых публикациях указывается, что транкви лизаторы обладают самостоятельным коронаролитическим эффектом . Например , при внутривенном введении диазепама наблюдается значимое увеличение кр овотока по венечным сосудам как у здоровы х людей (в отсутствие коронарной недостаточно сти ), так и у б ольных ишемической болезнью сердца . Рекомендуется даже использо вать бензодиазепиновые анксиолитики в реаниматол огической практике для "откладывания " повышения потребности в кислороде у тяжелобольных , ос обенно с сочетанной дыхательной и сердечно-со судистой недостаточностью , которым необход имо проводить те или иные манипуляции . Так , в исследовании J.Harding и соавт . показано , что мидазолам (в отличие от плацебо ) в доз е 0,015 или 0,03 мг /кг непосредственно перед пров едением физиотерапевтических процедур значи м о тормозит прирост числа сердечных со кращений и систолического артериального давления . При этом происходит "откладывание " увеличения потребности в кислороде , что позволяет эф фективнее и безопаснее осуществлять уход за больными. Большинство транквилизат о ров (производные бензодиазепина и гидроксизин ) ум еньшают желудочную секрецию и снижают содержа ние в желудочном соке пепсина и соляной кислоты в результате как прямого антихолин ергического , так и центрального седативного и вегетостабилизирующего действия . Т акие эффекты рассматриваемых психотропных средств используются при комбинированном лечении язвен ной болезни . Возможность применения транквилизато ров в гастроэнтерологии связана с их прот иворвотным действием , которое распространяется да же на диспепсические явления , вызванны е приемом химиотерапевтических препаратов или радиационной терапией , а также на "тошноту и рвоту ожидания ", возникающие у онкологи ческих больных перед началом очередного курса химиотерапии . Предпочтительность использования транквилиза т оров у больных соматич ескими заболеваниями обусловлена редкостью интер акций с соматотропными препаратами . Так , в ходе проведенных клинических исследований устано влено лишь некоторое усиление поведенческой т оксичности рассматриваемых психотропных средств п р и их совместном назначении с неселективными b-адреноблокаторами (пропранолол ). В то же время транквилизаторы не вступали во взаимодействие с центральным a 2 -адреномиметиком клонидином (к лофелином ), блокаторами кальциевых каналов (БКК ), нитратами , антиаритми ком , принадлежащим IV кл ассу (дилтиазем ), сердечными гликозидами , диуретика ми , назначавшимися больным антиагрегантами . Так ие результаты соответствуют данным литературы , согласно которым транквилизаторы если и вс тупают в неблагоприятные интеракции с со м атотропными препаратами , то эффекты такого взаимодействия не столь выражены . В частности , совместное применение неселективных b-адреноблокаторов (пропранолол ) и транквилизаторо в может способствовать некоторому усилению по веденческой токсичности психотропн ы х средств . Гораздо реже аналогичные эффекты воз никают при сочетании транквилизаторов с центр альными a 2 -адреномиметик ами , блокаторами кальциевых каналов . При со вместном применении транквилизаторов и диуретико в может отмечаться незначительное усиление ар териальной гипотонии . Столь же умеренны результаты взаимодействия сочетания производных метилксантина (эуфиллин , теофиллин ) с анксиолити ками . Так , при совместном назначении производн ых метилксантина и бензодиазепина может произ ойти незначительное увеличен и е артери ального давления . Иногда наблюдается ускорение биотрансформации теофиллина при совместном наз начении с диазепамом . Гель-структурные антациды (альмагель , маалокс ) ухудшают всасывание бензоди азепиновых транквилизаторов . Однако , несмотря на это , полн о та абсорбции при этом не страдает , и соответственно клинические эффекты рассматриваемых анксиолитиков наступают позднее . Блокатор Н 2 -гистаминовых рецепторов циметидин за сче т угнетения печеночного метаболизма снижает к лиренс и несколько увеличивает сод ержание в крови ряда производных бензодиазепина ( диазепам , хлордиазепоксид , мезапам , алпразолам ), что легко корригируется некоторым снижением доз психотропных средств . Однако фармакокинетика других препаратов этой группы (оксазепам и лоразепам ) при комбин а ции с цим етидином не изменяется . Известно , что мепротан и диазепам снижают активность сравнительно редко использующихся в клинике антикоагулянт ов непрямого действия . В частности , отмечено увеличение протромбинового индекса при сочетан ии бензодиазепинов с в арфарином . Нак онец , упоминается , что при сочетании антидиабе тических препаратов с производными бензодиазепин а наблюдается некоторое усиление гипогликемическ ого эффекта . Антидепрессанты Для лечения психических расстройст в в общесоматической практике наиболее предпочтительны антидепрессанты (тимолептики ) нового поколения : селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС : флуоксетин - прозак , сертралин - золофт , пароксетин - паксил , циталопрам - ципрамил ); селективные блокаторы обратного захв а та норадреналина (СБОЗН : миансерин - леривон ); обратимые ингибиторы МАО-А (пиразидол ); селективные стимуляторы обратного захвата с еротонина (ССОЗС : тианептин - коаксил ). Безопасность и переносимость некоторых из этих антиде прессантов была продемонстрирова н а в ходе собственных клинических исследований . Т ак , показано , что флуоксетин , миансерин , тианепт ин практически не влияют на функции дыхат ельного центра . Аналогичным образом при прием е рассматриваемых антидепрессантов не отмечено клинически значимых измене н ий сокр атительной функции сердца , ортостатической гипоте нзии , нарушений сердечного ритма и проводимос ти . Указанные тимолептики не оказывают неблаг оприятного воздействия на почки , костный мозг , периферические железы внутренней секреции . В оздействие флуоксе т ина , миансерина , ти анептина на органы желудочно-кишечного тракта , хотя и отчетливо , также носит ограниченный характер (тошнота , редко рвота , диарея ). Пр иведенные сведения во многом совпадают с данными , содержащимися в публикациях , посвященных анализу с оматотропных эффектов тим олептиков . В частности , указывается , что антиде прессанты рассматриваемых групп практически не влияют на функции дыхательного центра , сокр атимость сердца (даже в высоких дозах ). Орт остатические явления при приеме миансерина и тиане п тина возникают очень редко . СИОЗС (флуоксетин , пароксетин , сертралин ), по-ви димому , вообще не влияют на артериальное д авление и не вызывают явлений ортостатизма . Рассматриваемые препараты почти не воздействую т на ритм и проводящую систему сердца , не измен я ют картину ЭКГ 1 . СИОЗС , СБОЗН и ССОЗС не обладают гепато токсичностью . Такие СИОЗС , как флуоксетин и пароксетин , а также ССОЗС и СБОЗН не оказывают токсического действ ия на почки , не вызывают затруднений при мочеиспускании 2 . СИОЗС (флуоксетин ), ССОЗС не ока зывают токсического влияния на костный мозг . Что касается СБОЗН (миансерин ), то при их приеме описываются лишь едини чные случаи развития агранулоцитоза . Наиболее час тые упоминания о соматотропном влиянии СИОЗС и ССОЗС связано с их воздействием на желудочно-кишечный тракт . Однако и эти по бочные эффекты обычно не носят чрезмерно выраженного характера . Указывается , на п ример , что селективный ингибитор обратног о захвата серотонина (СИОЗС ) флуоксетин (при достаточно длительном приеме ) приводит к ум еньшению аппетита и может вызывать снижение массы тела . Воздействие других СИОЗС (пар оксетин , сертралин , флувоксамин ) на массу тела не столь значительно . При их приеме отмечается менее значительное снижение массы тела . Назначение же циталопрама вообщ е не сопряжено с каким-либо изменением мас сы тела . Наконец , прием тианептина (ССОЗС ) о бычно сопровождается небольшим увеличением мас с ы тела . Указывается , что СИОЗС (флуоксетин , сертралин ) могут усиливать перист альтику и даже вызвать диарею . Достаточно частым побочным эффектом СИОЗС (флуоксетин , па роксетин , сертралин ) и ССОЗС является тошнота . Безопасность и переносимость рассма т риваемых антидепрессантов обеспечивается так же сравнительно благоприятным спектром их вза имодействий с соматотропными препаратами . Так , в ходе собственных клинических исследований выявлены лишь два случая интеракции миансерин а с центральным a-адреномимети к ом клонидином (при этом отмечался подъем АД н а 25 и 30 мм рт.ст .). В остальных наблюдениях антидепрессанты не вступали в клинически з начимые взаимодействия с b-адреноблокаторами , блока торами кальциевых каналов , ингибиторами ангиотенз инпревращающего фермен т а , различными антиаритмиками (амиодарон , хинидин , пропафенон , эта цизин ), сердечными гликозидами , мочегонными средств ами . По сведениям литературы , интеракции СИ ОЗС , ССОЗС , СБОЗН и соматотропных препаратов носят достаточно ограниченный характер . В ч астн о сти , сообщается , что СБОЗН (ми ансерин ) действительно могут уменьшать гипотензив ный эффект клонидина , подавляя обратный захва т норадреналина и увеличивая его содержание в синаптической щели , а также блокируя обратный захват молекул клонидина пресинаптиче ск о й мембраной . Некоторые СИОЗС (ф лувоксамин ) за счет угнетения печеночного мет аболизма пропранолола вызывают повышение концент рации последнего в плазме крови , что приво дит к дополнительному снижению ЧСС и диас толического артериального давления при физическо й нагрузке . Однако перечисленные эфф екты не были продемонстрированы у других препаратов рассматриваемой группы антидепрессантов . Так , при сочетании b-адреноблокаторов (атенолол , пропранолол ) и иных СИОЗС (сертралин , паро ксетин , флуоксетин ) не отмечено ни к л инически значимых взаимодействий , ни изме нений ЭКГ. В литературе сообщается о возмож ном нарушении метаболизма в печени многих БКК (дилтиазем , верапамил , нифедипин , фелодипин ) при сочетании с СИОЗС (флуоксетин и флу воксамин ). Однако такие данные не подт в ерждаются в других публикациях . Обнаружи ваются отдельные сообщения о том , что флуо ксетин увеличивает концентрацию в плазме кров и достаточно редко используемого в клиническо й практике антиаритмика флекаинида (класс Ic). Од нако при сочетанном применении флу о ксетина с другими антиаритмическими препа ратами неблагоприятных эффектов не отмечено . При одновременном приеме препаратов наперстянк и и многих СИОЗС происходит замещение гли козидов в участках связывания с сывороточными белками , что теоретически может п риводить к увеличению свободной фракции производных наперстянки и повышению риска их неблагоприятных эффектов . Однако в клини ческих условиях данный эффект , причем весьма невыраженный и редкий , отмечен только при совместном применении сердечных гликозидов с пароксетином и флуоксетином . Для других СИОЗС такое взаимодействие нехарактерно . СИОЗС , ССОЗС и СБОЗН не вступают в клинически значимые взаимодействия с диурети ками . Так , не отмечено существенного влияния флуоксетина на фармакокинетику гидрохлоротиаз и да , а также развития артериальной гипотонии при их совместном применении . П оказано , что флуоксетин не изменяет фармакоки нетику варфарина . Данные литературы свидетельству ют , что биодоступность некоторых препаратов и з группы СИОЗС (флуоксетин ) при сочетании с антацидными препаратами не сниж ается и такие антидепрессанты не вступают в клинически значимые взаимодействия с цим етидином . СИОЗС , ССОЗС не влияют на эффект ы нестероидных противовоспалительных средств и некоторых антидиабетических препаратов (толбутами д ). Нейролептики Среди нейролептиков в качестве пре дпочтительных для использования в общесоматическ ой сети рассматриваются некоторые производные фенотиазина (алимемазин - терален ; промазин - проп азин ; тиоридазин - сонапакс ; перфеназин - этаперазин ), т иоксантена (хлорпротиксен ), бензамиды (су льпирид - эглонил , тиаприд - тиапридал ), некоторые атипичные нейролептики - оланзапин (зипрекса ), рис перидон (рисполепт ). Перечисленные медикаментозные средства при использовании в терапевтических дозах , как правил о , оказывают достато чно слабое воздействие на функции дыхательног о центра (могут применяться даже у пациент ов с недостаточностью кровообращения ), не обла дают аритмогенным эффектом . Некоторые медикаменты (пропазин , хлорпротиксен ) могут вызывать синус овую та х икардию за счет своего адренолитического и антихолинергического действия. Рассматриваемые нейролептические препараты (в том числе пропазин , рисперидон , оланзапин ) обла дают незначительным гипотензивным эффектом , а сульпирид (эглонил ), наоборот , может вы з ывать даже небольшое повышение артериальн ого давления . Нейролептики , предпочтительные для использования в общесоматической сети , не о казывают гепатотоксического действия , могут лишь незначительно увеличивать массу тела (при длительной терапии ), а блокатор D 2 -дофаминовых рецепторов - тиаприд , который обладает анорексигенным дей ствием , может даже способствовать некоторому ее снижению . Исключение составляет лишь риспе ридон , применение которого может сопровождаться клинически значимым повышением массы тела ( в с реднем на 2,3 кг ). Обсуждаемая групп а нейролептиков не обладает выраженным антихо линергическим действием , распространяющимся на ве гетативную регуляцию органов мочевыделительной с истемы . Соответственно при их приеме , как правило , не отмечается задержки м очи , и в частности у больных с аденомой предстательной железы 3 . Не обнаруживается также токсическ ого воздействия на костный мозг и систему свертывания крови. Более того , некоторые из нейролептических препаратов обладают терапевтич ески желательными соматотропными эффектами и даже находят применение и в терапии за болеваний внутренних органов . Так , сульпир ид (эглонил ) уменьшает желудочную секрецию , сни жает содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты 4 . Согласно современным данным , сульп ирид вполне может применяться для ускорения заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки 5 . Сульпирид и перфеназин обладают антиэметическими свойствами и могут назначатьс я для лечения тошн оты , рвоты различног о происхождения . Тиаприд (тиапридал ), относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепт оров , редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения . Этот препарат рекомендуется применять с цель ю обе з боливания (суставные боли пр и ревматоидном артрите и др .). Нейролептики , предпочтительные для использования в общесо матической сети , практически не обнаруживают интеракции с соматотропными препаратами . Исключен ием является лишь блокатор D 2 -допаминовых р ецепторов (тиапри д ), являющийся конкурентным агонистом центральных a-адренорецепторов и снижающий гипотензивный эффект препаратов группы клонидина . При этом возможно увеличение свойственных этому нейро лептику побочных эффектов (седативное действие , экстра п ирамидные расстройства ). Аналоги чный исход может наблюдаться и при совмес тном назначении рассматриваемого препарата с метилдопой. Таким образом , представленные данные свидетельствуют о возможности выявления в ряду психотропных средств группы препаратов, предпочтительных для использования в о бщесоматической сети . Очевидно , что терапия пс ихических расстройств с помощью этих сравните льно безопасных препаратов , назначенных консульта нтом-психиатром , может реализовываться врачом-интернис том . При этом создаютс я условия для оптимизации специализированной помощи в о бщесоматической сети . Список ис пользованной литературы можно получить в реда кции. 1 Описаны единичные случаи развития брадикардии на фоне приема флуоксетина 2 Следует , однако , иметь в виду , что не которые СИОЗС не могут использоваться у б ольных с тяжелой почечной недостаточностью ил и требуется снижение суточных доз. 3 Необходим о помнить , что у больных с тяжелой поч ечной недостаточнос т ью при использова нии нейролептиков требуется коррекция доз в сторону их снижения. 4 На фоне приема сульпирида отмечается улучшение кровоснабжения и ускорение восстановительных процессов в стенках желудка и кишечника , что способствует более быстрому рубцев а нию язв [Смулевич А.Б ., Дробижев М.Ю . // Рус . мед . журн . 1996; 1: 4-10]. 5 Следует , однако , иметь в виду , что сульпирид (эглонил ) за счет блокады дофамине ргических рецепторов тормозит секрецию гормона роста и повышает уровень пролактина в крови . У женщин м огут появиться дисменорея и аменорея , галакторея ; описаны слу чаи самопроизвольных абортов . У мужчин возник ает гинекомастия , иногда даже сопровождающаяся галактореей. Статья М.Ю . Дробижева " Психофармакотерапия в общесоматиче ской сети (соматотропные эффекты , совместимо сть с соматотропными препаратами ) "
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Чтобы повысить пенсионный возраст на три года, сначала надо поднять продолжительность жизни хотя бы на пять.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по психологии "Психофармакотерапия в общесоматической сети", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru