Классификация лейкозов

СОДЕРЖАНИЕ : Введение ………………………………… ……………………………………3 Классификация …………………… ……………………………………….4 Острые Лейкозы …………………………………………………………….5 ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ …………… ……………………………………..10 ПРЕДЛЕЙКОЗЫ ………………………………………………………………..16 ЛИТЕРАТУРА ………………………………………………………………….17 ВВЕДЕНИЕ Лейкоз — заболевание оп ухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным пораж ением костного мозга. Это системное заболевание кроветворной ткани, возникающее из кров е творных клеток и обязательно поражающее костный мозг. В на стоящее время опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, и для б ольшинства лейкозов установлена их клоновая природа. Выявлено, что все опухолевые клетки представляют собой клон, то есть потомство одной изм енённой кле т ки, кото рое затем распространилось и метастазировало по всей кроветворной сис теме. Источником опухолевого роста является ближайшее потомство (клон) родоначальной - стволовой клетки кроветворения. Способность к м е тастазированию определяе т системный характер процесса, причём основным местом распространения этих опухолевых клеток является костный мозг, вследствие чего вытесняю тся клетки нормального кроветворения. Лейкоз – достаточно редкое заболевание, встречающееся 1 раз на 50 тыс. ч е ловек или, по другим данным, 1 раз на 23-15тыс человек. Но в детском во з расте лейкоз являе тся одной из самых распространенных онкопатологий. У детей наиболее час то встречается острый лимфобластный лейкоз. Классификация Лейкозы в ходят в группу опухолевых заболеваний кроветв орной ткани , называемую гемобластозами. Лейкоз подразделяют на острый и хр онический в зависимост и от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейкозные клетки с о хранили сп особность дифференцироваться до зрелых. При остром лейк о зе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV кла с сов гемопоэза, у тратившие способность к созреванию, при хронич е ском — созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейк озных клеток дифференцируется до зрелых клеток. Также могут выделять пре д лейкозы. По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают мие ло-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недиффе ренцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветв о рения, которые морфологическ и не идентифицируются). В свою очередь хронический лейкоз подразделяют н а миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эрит ромиелоз. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗ Ы Под термином "острые лейкоз ы " понимают группу клональных заболеваний , пер вично возникающих в костном мозге в резул ьтате мутации стволовой клетки крови . Следств ием мутации является потеря потомками му тирова в шей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови . Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак : су б страт опухоли представ лен незрелыми молодыми клетками - бластами . Кла с сификация острых лейкозов основана на приз наках принадлежности опух о левых клеток к тому или и ному ростку гемопоэза . Принадлежность опухол е вых кл еток может быть определена цитохимическим мет одом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках ли мфоидного ростка гемопоэза , миелопероксидазы в клетках миелоидно го ростка гемопоэза или альфа-нафтилэстеразы в клетках моноцитарного ряда ). Кроме того , для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотип ировани е ), выявляющий на цитоплазматическо й мембране клетки антигены (кластеры дифферен цировки - CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости . На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Фран ко-Америко-Б ританская (FAB) классификация острых ле йкозов . Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы - острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов ) и острые лимфобластные лей козы (составляют 30% всех острых л е йко зов ). Для разграничения различных вариантов ост рых лейкозов (ОЛ ) FAB класс и фикация использует ряд ци тологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови , а также ц итохимические тесты. Острые лейкозы подразделяютс я на : 1. Миелобластный. (М1) 2. Миеломонобластный.(М4) 3. Монобластный.(М5) 4. Промиелоцитарный. (М3) 5. Эритромиелоз. 6. Мегакариобластный.(М7) 7. Малопроцентный. 8. Лимфобластный детей. 9. Лимфобластный взрослых. 10. Плазмобластный. 11. Макрофагальный. 12. Недифференцируемый. 13. Неклассифицируемый. Кр оме цитоморфологической, существует иммунологическая классифик а ция ост рого лимфобластного лейкоза: Т - лимфобластный вариант, В - лимфобластный вариант ни Т- ни В- острый лимфобластный лейкоз (нуль- лимфобластный) Сог ласно FAB варианты ОНеЛЛ(острые нелимфобластные лейкозы) хара к теризуются т акими признаками(по Bennett J.M. et al., 1985): Острый миелобластный лейкоз (М1) Аспират костного мозга: · бластные к летки составляют не менее 90%; · созревающие гранулоциты (под эт им термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от про миелоцитов до сегме н тоядерных) составляют менее 10%. О стрый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2) Аспират костного мозга: · бластные к летки составляют не менее 30%, но менее 90%; · клетки моноцитарного ростка кр оветворения составляют менее 20%; · созревающие гранулоциты соста вляют не менее 10%; О стрый промиелоцитарный лейкоз (М3) Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологич е ско го субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мо з га) без использования каких-либо дополнительных тестов. Острый миеломонобластный лейкоз (М4) 1. Аспират костного мозга: - клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но мене е 80%. 2. Периферическая кровь: - клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10^9/л; · Если 1 и 2 усл овия выполнены, то устанавливают диагноз - М4 вариант ОНеЛЛ. · Если 1 условие выполнено, а 2 не вы полнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клет ок на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагн оз - М4 в а риа нт ОНеЛЛ. · Если определяется менее 20% бласт ов, дающих положительную окра с ку на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливаю т диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ. · Если аспират костного мозга соо тветствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценив ают результаты цитохимич е ской окраски бластных клеток на альфа-нафтилэс теразу. · Если определяется не менее 20% бла стов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавл ивают диагноз - М4 в а риант ОНеЛЛ. · Если определяется менее 20% бласт ов, дающих положительную реа к цию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавлива ют диагноз - М2 вариант ОНеЛЛ. · Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозиноф и лов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНе ЛЛ (острый миелом о нобластный лейкоз с эозинофилией). О стрый монобластный лейкоз (М5) Аспират костного мозга: - клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%. · Если моноб ласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветвор ения, то устанавливают диагноз - М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз б ез созревания). · Если монобласты составляют мен ее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливаю т диагноз - М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созр еванием). · В дополнениях к рассмотренной р едакции FAB классификации выд е ляют еще два варианта ОНеЛЛ. О стрый мегакариобластный лейкоз (М7) - диагноз ус танавливают на о с новании данных электронно-микроскопического исс ледования бластных кл е ток или на основании данных иммунофенотипировани я. Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) - диагноз устанавливают на основании отр ицательных результатов всех цитохимических окрасок блас т ных клеток ил и на основании данных иммунофенотипирования. Для классификации ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особе нности бластных клеток. На основании этих признаков подразд еление на три варианта - L1, L2 и L3. Однако такое классификацио н ное построен ие оказалось условным. Выделенные варианты реально не отл и чались по осо бенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, ч то послужило основанием для отказа от этой части FAB кла с сификации. В н астоящее время используются иммунофенотипическая кла с сификация ОЛ Л, которая выделяет три основное группы: · Т-клеточны й острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхн ости антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза); · В-клеточный острый лимфобластн ый лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные марк еры принадлежности к В-ряду лимфопоэза); · общий острый лимфобластный лей коз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхно сти антиген, специфичный для лимфоидных предшественников - общий антиген ост рого ли м фобластного лейкоза). ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Кл ассификация хронических лейкозов , так же как и острых, подчинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особе н ность: они дл ительно (за редким исключением) остаются на стадии м о ноклоновой д оброкачественной опухоли. Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют су б страт опухол и. Выделяют т акие типы хронических лейкозов: 1 . Лимфопролиферативные. 1.1. Лимфолейкоз. 1.2. Волосатоклеточный. 1.3. Болезнь Сезари. 1.4. Пар апротеинемические гемобластозы · макроглобулинемия Вальденстрема, · миеломная болезнь, · болезни тяжелых цепей, · болезни легких це пей, 2. Миелопролиферативные. 2.1. Миелолейкоз. 2.2. Эритремия. 2.3. Моноцитарный. 2.4. Мегакариоцитарный. 2.5. Тучноклеточный. 2.6. Сублейкемический миелоз. 1.1 Хронический лимфолейкоз . Хро нический лимфолейкоз представляет собой опухоль лимфоидной ткани - имм унокомпетентной системы. Субстрат опухоли представлен морфологически зрелыми лимфоцитами. Болезнь х а рактеризуется лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличение лимфоузлов, печени и селезён ки. Поражение иммунокомпетентной системы характеризуется склонностью к развитию и н фекци онных осложнений и частое развитие аутоиммунных ( гемолитических и тромбоцитопени ческих ) состояний. 1.2. Волосатоклеточный " или ворсинчатоклеточный лейкоз представлен к летками типа В-лимфоцитов. Морфологической особенностью этих клеток яв ляется наличие ворсинчатых выступов цитоплазмы. Заболевание характ е ризуется цитопени ей, лимфоузлы увеличены умеренно, печент и селезёнка достигают больших размеров. В костном мозге преобладают "волосатые" клетки. 1.3. Болезнь Сезари (Т-кл еточная лимфома кожи ) Л окальная, а позже диффузная гиперемия, шелушение и утолщение кожи (синдр ом эксфоли а тивной эритродермии). Характерен мучительный зуд, нередко отмечается пигмента ция кожи. Волосы на участках поражения выпадают. В биоптате пораженной к ожи в верхних слоях дермы видны диффузные, образующие сплошной пласт раз растания лимфоцитов; в отпечатке кожи — зрелые ли м фоциты с характерными дольч атыми ядрами (клетки Сезари — Лутцнера). При лейкемизации (ее может долго е время не быть) такие же клетки появл я ются в крови и костном мозге. Эта опухоль часто перер ождается в саркому. Одним из признаков перерождения служит появление в к рови и костном мо з г е атипичных лимфоидных клеток и подавление нормального кроветвор е ния. 1.4. Парапроте инемические гемобластозы Эта группа объединяет опухолевые процессы в системе и ммунокомпетен т ных клеток, осуществляющих ф ункции гуморального иммунитета . К ней о т носятся три нозологические формы : плазмоцитома , миеломная болезнь , б о лезни тяжёлых цепей и другие. Главной особенностью этой группы является способность опухолевых кл е ток синтезировать одно родные иммуноглобулины ил и их фрагменты - пар а протеины . Как известно , синтез антител осущест вляется в норме поликлон о вой системой плазматич еских клеток и лимфоцитов , способных специфич е ски реагировать практически с любым из возможн ых антигенов . При этом каждый представитель клона - одна клетка - генетически запрограмм ирована для синтеза только одного вида ан тител - однородного иммуноглобулина . При парапроте инемических гемобластозах вся масса опухоли , представл я ющей потомство одной клетки , генотипически однородна , однородна и её продукция - моноклоновый иммуноглобулин . Парапротеин всегда является патологическим белком . В соответствии с современной классификацией и м муноглобулинов парапротеины делятся на 5 классов : A,C,M,D и E. Макрогло булинемия Вальденстрема представляет собой ко стномозговую опухоль, состоящую из лимфоцитов или лимфоцитов и плазмоц итов и хара к теризую щуюся высокой продукцией моноклонового макроглобулина - IgM. По гематолог ическим и клиническим признакам, особенно в начале болезни, процесс мало отличается от хронического лимфолейкоза. Однако повыше н ная продукция крупнодисперс ного белка ведет к развитию синдрома пов ы шенной вязкости. Характерны множественные мелк ие тромбозы, тромбоц и топения, геморрагический синдром. Миеломная болезнь (от греч. мхельт — костный мозг и - щмб — окончание в названиях опухолей, от ὄ гкщмб — опухоль), болезнь Рустицкого-Калера, множественная миел ома, генерализованная плазмоцитома — заболевание с и стемы крови , относя щееся к па рапротеинемическим лейкозам . Свое название заболевание и опухолевая клетка п олучили в связи с преимущественной л о кализацией процесса на «территории» костного мозга . Морфология: Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, рёбра, таз) и в позвоночнике , инициируя в ни х остеоли зис и остеопороз . На рентгеногр амме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Пол о сти образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих ли зис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Помимо костного м озга, опухолевые инфильтраты могут о б наруживаться и в других органах. Выделяют несколько вариантов миеломно й болезни в зависимости от хара к тера распространения миеломных инфильтрат ов в костном мозге, от характ е ра миеломных клеток и от типа синтезируемого па рапротеина. § По характе ру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяю т § диффузну ю, § диффузно-узловатую, § множественно-узловатую формы миеломы; § по клеточн ому составу - § плазмоци тарную, § плазмобластную, § полиморфно-клеточную, § мелкоклеточную миелому [Струк ов А. И., 1959]. В з ависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, ди к лон овые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, A-, M-миеломы. Наиболее ч а сто встречаю тся G-, A-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых приходится 75, 20 и 15 % наблю дений соответственно. Болезни тяжелых цепей представляют собой лимфопролиферативные заб о левани я с разнообразной морфологией и клиническими проявлениями, х а рактеризующи еся пролиферацией лимфоидных элементов В-клеточного ф е нотипа, синте зирующих и секретирующих тяжелые цепи. Болезни лёгких цепей (миелома Бенс-Джонса) составляют приблизительн о 20% случаев миелом. При миеломе Бенс-Джонса образуются исключительно сво бодные лёгкие цепи, которые выявляют в моче (белок Бенс-Джонса), при отсутс твии сывороточного патологического Ig (М-градиента). 2.1 Хронический миелол ейкоз - опухоль, которая возникает из клеток-пре дшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференцир о ваться до зрелых форм. Суб страт опухоли составляют преимущественно гранулоциты, главным образо м, нейтрофилы. 2.2. Эритремия. Ранее её называли болезнь Вакеза или истинная полицит е мия. Заболевание пр едставляет собой доброкачественную опухоль системы крови, развивающую ся из клетки-предшественницы миелопоэза, хотя для н е которых вариантов нельзя ис ключить и её развитие из эритропоэтинчувств и тельной клетки. В кровяном ру сле и сосудистом депо увеличивается масса эритроцитов, при этом изменя ются и их качественные характеристики. Так, эти эритроциты дают резко за медленную СОЭ ( 1-4 мм/час ) , иногда вплоть до отсутс твия оседания эритроцитов). 2.3. Хронический моноцита рный лейкоз - это опухол ь миелоидной ткани. Чаще всего им заболевают люди пожилого возраста, как правило, старше 50 лет, крайне редки случаи заболевания детей первых лет жи зни. Характериз у ет ся значительным увеличением содержания моноцитарных клеток при но р мальном или невысоком лейкоцитоз 2.4. Хронический мегакар иоцитарный лейкоз хара ктеризуется преимущ е ственным поражением мегакариоцитарного ростка костного мозга, что в ы ражает ся в его гиперплазии и значительном увеличении количества тромб о цитов в периферической к рови. Является одной из форм хронических миел о пролиферативных лейкозов. Н екоторые авторы склонны рассматривать его как сублейкемический миелоз , отличающийся своеобразной клинико-гематологической симптоматикой, д ругие как «геморрагическую тромбоц и темию», хотя повышенная кровоточивость не всегда вс тречается при хрон и ческом мегакариоцитарном лейкозе. Характерным для хронич еского мегак а риоци тарного лейкоза является гипертромбоцитоз в крови, колеблющийся от 700*10 9 /л до 1000*10 9 /л и более (иногда до 2000— 4000*10 9 /л). В перифер и ческой крови обнаруживаются уродливые формы тромбоцитов. Иногда отм е чаются незначительно выраженные эритроцитоз, л ейкоцитоз со сдвигом ле й коцитарной формулы влево. В гистологических препаратах к остного мозга — гиперплазия мегакариоцитарного ростка (в поле зрения б олее 5— 7 мег а кариоц итов). 2.5. Хронически й тучноклеточный лейкоз (мастоцитома ) По современным п редст авлениям мастоцитому следует отнести в группу г е мобластозов . Помимо кожных поражен ий , известных как „пигментная кр а пивница ", происходит инфильтрация тучными клетками увеличе нной сел е зенки , печени , а также лимфатич еских узлов . При подобной генерализации про цесса отмечается , как правило , тучноклеточн ая пролиферация костного мозга . Количество эт их клеточных элементов в костном мозге в некоторых случаях может достигать 50 %. Мастоцит ы отличаются сравнительно кру п ными разм ерами , присутствием ядрышек в ядрах , бол ее крупной и различной по величине специфической зернистостью . Собственные наблюдения указ ы вают на патогенетическую связь между т ак называемой пигментной крапи в ницей и мастоцитомой . Длительное (годы ) доброкачественное течение заб о левания позволяет определи ть эту форму как хронический тучноклеточный л ейкоз. 2.6. Сублей кемический миелоз - (миелосклероз с миелоидной метаплазией , идиопатический-первичны й миелофиброз , агногенная миелоидная метапл а зия , миел оидная спленомегалия , алейкемический миелоз , остео миелопо эт и ческая дисплазия ). Относится к хр оническим миелопролиферативным лейк о зам , основны м признаком является спецефическое , фиброзно-склер озированное , поражение костей и , в особенности , кост ного мозга . С о гласно одной из новых концепций развития этой формы лейк оза , его п атог е не з обусловлен мегакариоцитами и тромбоцитами , производящими некий р о стовый фактор , усиливающий про лиферацию фибробластов , которые вп о следствии в ызывают грубоволокнистый коллагеновый миелофиброз , нар у шающий строение костного мозга , вплоть до перерождения костного мозга в фиброволо кно и жировую ткань. ПРЕДЛЕЙКОЗЫ Эти состояния, как правило, рано или поздно трансформируют ся в острый миелолейкоз. Для них обычно характерна панцитопения в перифе рической крови, а при исследовании костного мозга обнаруживается клето чная ди с плазия, захв атывающая различные клеточные линии миелоидного ростка. Может доминир овать эритроидная дисплазия, как при сидеробластной ан е мии или синдроме Ди Гульельмо , однако гораздо чаще наблюдается опред е ленный сдвиг формулы влево для клеток гранулоцитар ного и мегакариоц и т арного рядов с увеличением содержания бластных клеток до 5— 25%. В бл а стах иногда выявляютс я тельца Ауэра. Один из вариантов предлейкоза, ин о гда называемый хроническим м иеломоноцитарным лейкозом, характеризуе т ся относительным или абсолютным моноцитозом в к рови и костном мозге и повышением продукции лизоцима. Хромосомные анома лии при всех вариа н т ах миелодиспластических состояний обычно сходны с аномалиями, набл ю даемыми при ОМЛ, за искл ючением t (8; 21), t (15; 17) и t (9; 22), которые при предлейкозах не встречаются. У пациентов пожилого возраста следует особо выделить 5q– -рефрактерную анемию с небо льшим избытком бластов, но часто сопровождающуюся мегакариоцитарными аномалиями (соотнош е ние мужчин и женщин среди заболевших составляют 1:5), а также р ефра к терную анемию с избытком бластов (РАИБ) и малопроцентный лейкоз.