Курсовая: Влияние героиновой зависимости матери на развитие плода ребенка - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Влияние героиновой зависимости матери на развитие плода ребенка

Банк рефератов / Психология

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 347 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Содержание : 1. Введение………………… ………………………………………………… 3 2. Глава 1………………………………… …………………………………… 5 3. Глава 2………………………………… …………………………………… 9 4. Глава 3………………………………… ………………………………… ..17 5. Заключение………………………………… …………………………… ..25 6. Список литературы ………………………………….………………… ...26 ВВЕД ЕНИЕ. Наркомания - многоликое зло. И, что самое страшное, она часто вовлекае т в свои сети человека, безвозвратно разрушая его здоровье, уродуя лично сть, порождая агрессивность и жестокость. Проблема наркомании для нас нова, исторически нам не присуща. Но приш едшая с Запада мода на наркотики стала, к несчастью, распространяться, во влекая в основном молодых людей, не делая различий по полу и возрасту. Зав исимость обычно формируется в результате повторных приемов психоактив ных веществ, в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет, в с оответствии с силой болезненного воздействия вещества на организм). Нап ример, зависимость от наркотика героина может сформироваться в течение месяца и даже раньше. На данный момент нет точных статистических данных о преобладании то или иной половой принадлежности при употреблении нар котиков, однако, в последние годы все чаще и чаще мы слышим о молодых матер ях, употребляющих наркотики, в частности героин. На протяжении последних десятилетий специалистам различных медицинск их областей приходится сталкиваться с последствиями употребления бере менными женщинами наркотических и токсических веществ. Ежегодно в США, п о данным Raut C. P., Stephen A., Kosofsky B., 7 тысяч новорожденных подвергаются внутриутробному воздействию опиатов. Среди всех наркозависимых около 25% — женщины детородного возраста. В последние годы количество детей, рожденных от беременных, употреблявши х в процессе вынашивания ребенка наркотики, непрерывно растет. В 1994 г. по Са нкт-Петербургу данный показатель составил 4,4 на 1000 новорожденных, в 1996 г. — 10,3, а в 1998 г. возрос до 22,3. Более 90% наркозависимых беременных употребляют опиа ты. Помимо прямого воздействия на организм будущей матери, употребление на ркотиков влияет на исход беременности, развитие и рост плода, состояние новорожденного в первые часы и дни жизни, а также на все последующие этап ы психического и физического развития ребенка. Последствия внутриутробного воздействия наркотических веществ на пло д зависит от нескольких факторов: вида употребляемого наркотика, способ а его употребления (курение, внутривенные инъекции, интраназальное введ ение и др.), формы его употребления (эпизодическое, периодическое, постоян ное), дозы наркотического вещества, периода беременности, в течение кото рого имело место употребление наркотики. Употребляемые женщиной наркотические вещества многообразно влияют на беременность и будущего ребенка. Выделяют несколько аспектов наркотиз ации беременных. Это, в первую очередь, воздействие наркотиков на органи зм женщины и на процессы течения беременности и родов. Во-вторых, влияние наркотиков на рост и развитие плода. В-третьих, это влияние внутриутробн ой наркотизации на состояние ребенка после рождения, его жизнеспособно сть и адаптацию ко внеутробной жизни. Отдельно рассматриваются отдален ные последствия наркотизации на психическое развитие детей в раннем во зрасте. Отдаленные последствия перенесенного во внутриутробном периоде в оздействия наркотиков, также как и перинатальные осложнения, зависят от множества факторов (вида и дозы употребляемого матерью наркотического вещества, степени недоношенности ребенка при рождении, динамики физиче ского и психического развития в первые месяцы, наличия сопутствующих со матоневрологических заболеваний и др.). Особое значение для прогноза дет ей, подвергшихся перинатальному воздействию наркотиков, имеют дальней шие условия жизни и воспитания ребенка, качество его отношений с ближайш им взрослым окружением. Вместе с тем, именно микросоциальное окружение р ебенка в случае его перинатальной наркозависимости подвержено многочи сленному влиянию неблагоприятных факторов. Целью курсовой работы является изучение влияния психоактивных веществ на беременность и последующее развитие ребенка, различные отклонения у детей наркозависимых матерей. Объектом работы – беременные наркозависимые женщины 18 – 28 лет, дети до 4 л ет. В первой главе рассматривается влияние психоактивных веществ на берем енность и последующее развитие ребенка в целом. В следующей главе раскры ваются проблемы наркомании беременных в России и в США. В заключительной главе речь идет о последствиях наркотизации матери в развитии ребенка. В работе использовались: исследование С.В. Гречаного (Санкт-Петербургска я государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра психиа трии с курсом ФПК и ПП; зав. каф., проф. Б.Е. Микиртумов), статистические данны е родильного дома №16 (гл. врач Е.Э. Хрусталева) и акушерской клиники Калифор нийского университета. ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НА БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОСЛЕДУ ЮЩЕЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА. В этой главе мы рассмотрим вопрос о негативном влиянии психоактивны х веществ на пренатальный период. Психоактивное вещество (ПАВ) - любое вещество, которое, при введении в организм человека может изменять восприятие, нас троение, способность к познанию, поведение и двигательные функции. К так им веществам относят алкоголь, табак, наркотики, некоторые лекарства, вл ияющие на психическое состояние человека. В эмбриональный период, когда ребенок особенно уязвим, употребление ПАВ может оказать влияние не толь ко на психику, но и на все последующее развитие организма. Влияние алкоголя Употребление алкогольных напитков прочно вошло в традиции праздно вания любых знаменательных событий нашей жизни. Действительно, какой Но вый Год без глоточка шампанского, день рождения без рюмочки чего-то согр евающего, рыбалка без пива или водки... Казалось бы, что будет от одного гло точка - символически, «за кампанию». Но даже небольшие дозы алкоголя могу т повредить беременной женщине и ее будущему ребенку. Осложнения беременности: в 2-4 раза чаще выкид ыши, замедление процесса родов и другие осложнения при родах. Последствия воздействия на плод: Употребление беременными алкоголя приводит к тому, что 1/3 детей будет им еть фетальный алкогольный синдром, 1/3 - некоторые токсические пренатальн ые эффекты и только 1/3 будут нормальными детьми. Фетальный алкогольный синдром (АС) характер изуется триадой: задержкой роста, умственной отсталостью и специфическ ими чертами лица новорожденного 1 . Алкоголь - наиболее распознаваемая и предотвращаемая причина ум ственной отсталости. Последствия алкогольного синдрома не уменьшают ся со временем, хотя специфические проявления изменяются по мере взросл ения ребенка. Нарушение внимания, гиперактивность свойственны 75 % пациен тов с АС, что затрудняет социальную адаптацию ребенка. Характеристики поведения ребенка при токсических эффекта х включают в себя агрессивность, упрямство, гиперактивность и нарушения сна. При грудном вскармливании алкоголь поступ ает прямо в молоко матери. Если мать выпивает количество алкоголя, равно е одному или двум стаканам пива, то ребенок становится сонным и не может н ормально сосать. Влияние табака (никотина) Курение является, можно сказать, вредной привычкой, принятой общест вом. Часто бывает так, что курение является единственным поводом для общ ения, «уважительной причиной» для отдыха – перекура, когда коллеги выхо дят на лестницу или еще куда-нибудь, что бы поговорить о жизни. Иногда, что бы не лишаться такого общения, беременные женщины присутствуют во время таких «разговоров за сигаретой» как пассивный участник. Но даже вдыхани е дыма сигареты рядом стоящего является очень вредным. Осложнения беременности: вагинальные кров отечения, нарушения кровообращения в зоне плаценты. Выше риск замедленн ого протекания родов, спонтанных абортов, преждевременных родов – 14% (нед оношенные дети) или отслоения плаценты (мертворождение). Последствия воздействия на плод: · Замедление роста плода (уменьшенн ая длинна и масса тела при рождении) · Повышенный риск врожденных аномалий. · В 2,5 раза увеличена возможность внезап ной смерти новорожденного. · Возможные последствия, влияющие на да льнейшее развитие ребенка: задержка умственного и физического развити я, отклонения в поведении, повышенная предрасположенность к респиратор ным заболеваниям. Влияние барбитуратов (снотворных – фенозепам, радедорм, ре ланиум, элениум, имован, донормил, реладорм, «буратино»). В некоторых семьях в случае во лнений и плохого сна принято употреблять снотворные и успокоительные п репараты. Иногда такие меры прописаны врачом, а иногда нет. Бывает, что таб летки пьют потому, что это всегда делалось и вроде бы ничего плохого не сл учалось. Часто последствия злоупотребление лекарствами, такие как нару шенный сон, нервозность и др., объясняется «этой ужасной жизнью». Последствия воздействия на плод: · Особенно опасно применение барбит уратов в первый триместр беременности, что может проявиться в повышении риска дефектов развития плода. Синдром абстиненции у ново рожденного: гиперактивность, гипертонус, припадки и слабое сосание. Влияние кокаина Осложнения беременности: у 8% употребляющих матерей бе ременность закачивается мертворождением из-за отслойки плаценты. Обра з жизни злоупотребляющих кокаином часто (в 25%) приводит к преждевременным родам (недоношенные дети) и замедлению процесса родов. Кроме этого прием беременной кокаина может привести к развитию судорог, аритмии, припадко в и других состояний, во время которых вероятна травма или смерть плода. Д ля беременных кокаин наиболее опасный наркотик, особенно в чистом виде. Чаще, чем при употреблении других наркотиков, кокаин вызывает рождение м ертвого ребенка. Последствия воздействия на плод: · Тахикардия. · Замедление роста плода. · Уменьшение роста головного мозга и те ла плода. · Новорожденные могут страдать от инфа ркта и/или нарушений мозгового кровообращения вследствие повышенного кровяного давления и спазмов сосудов (особенно повышается риск, если бер еменная употребляет в течение 48 - 72 ч до родов). · Воздействие кокаина на нервные рецеп торы может способствовать возникновению у ребенка нарушений поведения , повышенную раздражительность, замедленное развитие речи и нарушение м ыслительных способностей. При грудном вскармливании кокаин поступает прямо в молоко матери. Ребенок становится беспокойным, плохо спит и, в некоторых случаях отмечаются эпилептически е припадки. Влияние опиатов (героин, морфин, кодеин, «белый китаец», «маковая соломка», «ханка», «м арля») Опиоиды вызыва ют эйфорию, а также оказывают седативное действие. При регулярном приеме опиоидов как у матери, так и у плода развивается стойкая зависимость. Героин — опиоид, употребление которого пред ставляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Героин шир око распространен и вызывает сильную зависимость. Наркотик готовится к устарно и содержит различное количество примесей. Метадон — опиоид, который используется для лечения героиновой наркомании. Препарат медленно выводится, поэтом у его назначают внутрь 1 раз в сутки. · Беременных, употреблявших героин, переводят на поддерживающую терапию метадоном . · Существует несколько схем лечения ге роиновой зависимости. Чтобы не вызвать абстинентный синдром, дозу метадона поддерживают на протяжении всей беременности или постепенно снижают до 20— 40 мг/сут. Суточная доза менее 30 мг считается низкой. · Вопрос безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, по скольку имеются сообщения о преждевременных родах и внутриутробной ги поксии на фоне лечения. При отмене метадона абстинентный синдром развивает ся очень редко, в основном при бесконтрольном снижении дозы. При плановой замене героина метадоном беременные часто возобновляют у потребление героина, а иногда — заменяют его другими наркотиками. Осложнения беременности (связаны с употреб лением и резким прекращением): · Образ жизни злоупотребляющих опи атами часто приводит к преждевременным родам (недоношенные дети). · Замедлению процесса родов каждого вт орого ребенка. · Мертворождение и выкидыш (вследствие резкого прекращения употребления). Последствия воздействия н а плод: · Нарушение роста плода. · Повышенная или пониженная (в зависимо сти от дозы) возбудимость плода. · Повышенный риск неправильного полож ения плода (тазовое предлежание). Нарушения, проявляющиеся в п ериод младенчества: · Малая масса тела. · Микроцефалия. · Повышенный риск внезапной смерти. · Высокая заболеваемость и смертность ( вследствие угнетения опиатами систем, отвечающих за сопротивляемость организма). Нарушения, проявляющиеся в б олее старшем возрасте: · Замедленное умственное, двигател ьное и речевое развитие ребенка к 18 мес. · Дефицит внимания и гиперактивность. · Расстройства сна. · Гневливость и раздражительность. · Плохие речевые навыки. · Осязательное, зрительное и слуховое в осприятие ниже нормы. Синдром абстиненции у ново рожденного: проявляется в зависимости от уровня употребле ния и от самого ребенка. Примерно трое из четверых новорожденных страдаю т от такого же синдрома абстиненции, как и взрослые: знобит, течет из носа, сильное возбуждение, бессонница, учащенное дыхание, плач. При грудном вскармливании опиаты могут пер едаваться новорожденному через молоко матери. Влияние стимуляторов и экстази Стимуляторы и экстази влияют примерно так же, как и кокаин. Впоследст вии они также могут вызывать у младенца дефекты развития зубов. Влияние бензодиазепинов Последствия воздействия на плод: · новорожденные могут страдать от н арушений дыхания. · в более старшем возрасте последствия могут проявиться как нарушенная реакция на стресс. Синдром абстиненции у ново рожденного: если мать употребляла ежедневно, младенец може т страдать от проблем абстиненции – возбуждение, проблемы со сном и пит анием, эпилептические припадки. Эти явления могут проявляться еще довол ьно долго – от двух недель до восьми месяцев. Влияние марихуаны, гашиша Осложнения беременности: могут быть более продолжите льные роды. Последствия воздействия на плод: · Замедленный рост плода. · Может впоследствии сказаться на маль чиках – снижаются их детородные функции. · Может проявиться в нарушениях нервно й системы и зрения. При грудном вскармливании возможна передача новорожденному наркотика через молоко м атери. Влияние галлюциногенов (грибы рода psilotsibum, LSD, PCP или фенциклидин, циклодол, димедрол, тарен). Осложнения беременности: повышенный риск выкидыша. Последствия воздействия на плод: · Микроцефалия. · Нарушение внимания. · Внезапные приступы возбуждения, неус тойчивость настроения. · Ограничение подвижности суставов. · Неврологические нарушения (ослаблен ные рефлексы) Влияние растворителей и клея Длительное употребление растворителей или клея может привести к по вышенному риску развития у плода нарушений, схожих с алкогольным синдро мом. ГЛАВА 2. ВЛИЯНИЕ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ НА БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕР ИОД. Вызывает тревогу рост числа ж енщин употребляющих наркотики во время беременности. Наркотические пр епараты вызывают патологические изменения в организме, оказывающее не гативное влияние на течение беременности, родов, состояние внутриутроб ного плода и новорожденного. В большинстве работ освещены вопросы, преим ущественно касающиеся перинатальных аспектов патологии. В то же время в опрос об особенностях течения беременности и ее исходов у женщин с нарко зависимостью, прежде всего героиновой, освещен в отечественных работах не достаточно. Тактика лечения и ведение женщин беременных-наркоманок т акже нуждаются в дальнейших разработках. Поэтому целью исследования С.Н. Гайдукова, Е.Э. Хрусталевой и А.Ю. Олейник (С анкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская акаде мия, кафедра акушерства и гинекологии (зав. каф. проф. С.Н. Гайдуков), родильн ый дом №16 (гл. врач Е.Э. Хрусталева)) явилось изучение особенностей течения б еременности и ее исходов у больных героиновой наркоманией женщин, что по зволит определить степень риска, и в дальнейшем разработать принципы ра ционального ведения и профилактики осложнений. Материалы и методы: На базе родильного дома №16, являющегося коллектором поступления нар козависимых беременных проведено клинико-статистическое, медико-социа льное изучение путем репрезентативной выборки женщин употребляющих ге роин во время беременности. У 40 беременных проведен клинико-статистичес кий анализ, проведена оценка новорожденных методом центильных таблиц и по шкале Финнеган. Результаты исследования: Средний возраст женщин, употребляющих героин во время беременности , составил 24,5 года и приходится на период наибольшей фертильности – от 18 д о 28 лет. В основном эти женщины ведут асоциальный образ жизни, и только 2 бер еменных - рабочие, 1 - служащая, 1 – учащаяся. Наркоманией, в данном случае героиновой, поражены все слои населения, та к по образовательному уровню имели не полное среднее образование 35% (14), сре днее 30%(12), среднее специальное 25% (10), среднее техническое 2,5% (1), не полное высшее 2,5% (1), высшее 5% (2). Начало употребления наркотиков чаще всего приходится на школьный возр аст, причина этого – неблагоприятное влияние со стороны окружающих, кот орыми могут являться муж или сожитель 40% (16), или ближайшие родственники, уп отребляющие наркотики. Только у 9 (22,5%) брак был зарегистрирован. Характерны м является раннее начало половой жизни с 13 – 15 лет, а также различные наруш ения менструальной функции (15 – опсоменорея, 9 – альгодисменорея), связа нные с токсической дисфункцией яичников. По паритету: 70% женщин первородящие, 30% женщин повторнородящие. 32 (80%) наркозависимых беременных женщин в беременности не заинтересованы , 26 (65%) беременных в женской консультации не наблюдались, остальные посетил и 1 раз или наблюдались не регулярно. 38 (95%) наркозависимых беременных женщи н поступили в акушерский стационар в родах, у 1 - роды вне лечебного учрежд ения, у 3 беременность являлась целью уменьшения толерантности к наркоти ку и уменьшению дозы употребляемого вещества. Наблюдается, также увелич ение толерантности к наркотику в период беременности, у женщин регулярн о употребляющих героин менее 3 лет. У женщин, употребляющих наркотики повышена частота анемий – 19 (47,5%), инфекц ий мочеполовой системы – 38 (95%), заболеваний дыхательной (у 25 – хронический бронхит курильщика), сердечно-сосудистой системы (гипертоническая боле знь – у 2, варикозная болезнь – у 5). Характерным является токсическое и ви русное поражение печени (100%). Дефицит массы тела имел место у 42,5% беременных. Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе 11 беременных у казали на хронический сальпингоофорит, 5 - на эрозию шейки матки, 21 – на кол ьпит, апоплексия яичника с оперативным лечением у 2. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имел место у 62,5%. При этом в анамнезе, прерывание беременности по социальным показаниям после 20 не дель беременности путем операции малое кесарево сечение или амниоцент ез у 7 беременных женщин, 5 из которых были не рожавшими, и у 1 в дальнейшем бы ло длительное бесплодие. Преждевременные роды перед данной беременнос тью были в 3 случаях, в одном из них – интранатальная гибель плода. Аборты перед данной беременностью были у 12 не рожавших женщин, причем у четверых - 2 и более и у 6 рожавших перед данной беременностью, у троих из которых - 2 и б олее аборта. Трое женщин были оперированы по поводу внематочной (трубной ) беременности. У 6 в анамнезе были самопроизвольные выкидыши на ранних ср оках беременности, 4 из которых были первородящими. Наркотические препараты вызывают патологические изменения в организм е, оказывающее негативное влияние на течение беременности, родов, состоя ние внутриутробного плода. Хроническая маточно-плацентарная недостато чность диагносцированна в 100% случаев (компенсированная- 12 (30%), субкомпенсир ованная- 26 (65%), острая- 2 (5%).Масса плаценты на 10 – 20% ниже нормы. Острые респирато рные вирусные инфекции – у 6 (15%); резус - изосенсибилизация - у 1 (2,5%); маловодие - у 4 (10%). Лечение сифилиса в период беременности получали - 5 женщин, гепатита – 6, 2 были ВИЧ – инфицированы. Гестоз: 17 (42,5%) – отеки беременных 10 (25%), преэклам псия легкой степени – 5 (12,5%), преэклампсия тяжелой степени – 2 (5%). Задний вид затылочного предлежания – у 3; общеравномерно суженый таз – у 1; тазовое предлежание плода – у 2; хориоамнионит – у 2. Характерными являются быстрые и стремительные роды (60% и 20% соответственн о). Характер околоплодных вод: окрашенные меконием у 14 (35%), кровью у 2 (5%), гнилос тные – зловонные у 2 (5%), светлые у 22 (55%). Преждевременное излитие околоплодны х вод - у 8 (20%), раннее - у 14 (35%), своевременное - у 18 (18%), длительный безводный промежу ток (12 часов и более)- у 6 (15%). Оперативные вмешательства: амниотомия - 15 (37,5%), перин еотомия- 10 (25%), ручное обследование полости матки- 3 (7,5%), инструментальная рев изия полости матки - 2 (5%), кесарево сечение- 2 (5%), катетеризация подключичной в ены - 3 (7,5%), гемотрансфузия- 1 (2,5%), ушивание разрывов тканей мягких родовых путе й- 20 (50%). Синдром отмены наблюдался сразу после родов у родильниц и усиливался в т ечение суток, поэтому 18 (47,5%) женщин самостоятельно покинули акушерский ста ционар после родов на 1 – 2 сутки. В послеродовом периоде характерны гипер тензия, связанная с гестозом и нарастающим синдромом отмены и субинволю ция матки – у 11. Во время беременности наркотики проникают через плаценту и нарушают фо рмирование обменных процессов у плода, оказывают повреждающее воздейс твие на ЦНС. Большинство новорожденных родились в асфиксии – 67,5%. При рожд ении 35% новорожденных родились недоношенными, 65% - доношенными. 85% новорожде нных страдали гипотрофией. 21 (80,7%) родились со ЗВУР, из них 1степени – 8(38,1%), 2степ ени – 9 (42,8%), 3степени – 4 (19,1%); 60% - симметричная, 30% - асимметричная. Частыми были ги погликемия и гипербилирубинемия. Через 12 – 24 часа развивался абстинентн ый синдром, и достигал своего максимального развития в течение 24 – 48 часо в. Доза принимаемого героина беременными наркозависимыми женщинами коле балась от 0,05 грамма в сутки, до 0,4 грамма в сутки. Существует зависимость сте пени тяжести неонатального абстинентного синдрома от дозы принимаемог о вещества, например при приеме героина в течение 5 лет в дозе 0,1 – 0,2 грамма максимальная оценка по шкале Финнеган составила 12 баллов, в дозе 0,2 грамма – 16 баллов, в дозе 0,4 грамма – 19 баллов. Наблюдается прямая зависимость от длительности приема наркотика, а так же времени последнего приема героина матерью. Так среднее количество ба ллов по шкале Финнеган при приеме героина в течение 6 месяцев, составило – 9,5 балла; 1 год – 15 баллов; 2 года – 15,2 балла; 4 года – 17,3 балла; 5 лет – 17,5 балла. На основании полученных данных можно сделать следующие выводы. Во-первы х, для наркозависимых беременных женщин характерно: раннее начало полов ой жизни, нарушение менструальной функции, отягощенный акушерско-гинек ологический и соматический анамнез, высокий процент инфекционных пора жений, большинство имеют дефицит массы тела. Отмечена повышена частота а немии, инфекций мочеполовой системы. Во-вторых, беременность часто ослож няется гестозом, плацентарной недостаточностью, маловодием, хориоамни онитом. Беременность и роды у наркозависимых женщин угрожающи по кровот ечению, перинатальной заболеваемости и смертности. Степень риска высок ая. Характерны быстрые и стремительные роды. В связи с рядом осложнений в озникающих во время беременности и родов повышена частота оперативных вмешательств. Велик процент новорожденных родившихся в состоянии асфи ксии, недоношенными. Для них характерна гипотрофия, задержка внутриутро бного развития. У новорожденных через 12 – 24 часа развивается абстинентны й синдром и достигает своего максимального развития в течение 24 – 48 часо в. В-третьих. При ведении послеродового периода следует учитывать тот фа кт, что синдром отмены развивается у родильниц сразу после родов и усили вается в течение суток. В связи с этим родильницы нередко покидают стаци онар. Степень тяжести зависит от дозы наркотика, длительности его приема матерью, а также времени последнего приема. Изучением этого вопроса зани маются не только в России, но и, например, в США, где эта проблема возникла г ораздо раньше. В США наркомания приобрела ха рактер эпидемии и нередко встречается даже среди беременных. При нарком ании значительно повышается риск перинатальной патологии — самопрои звольного аборта, внутриутробной задержки развития, внутриутробной ги поксии, преждевременных родов и развития абстинентного синдрома у ново рожденного. Кроме наркомании в этой главе также обсуждается влияние кур ения и алкоголизма на беременность. Под наркоманией обычно подразумевают злоупотребление лекарственными средствами или химическими веществами. Одновременное или попеременное употребление двух и более наркотиков называют полинаркоманией. Поскол ьку большинство женщин (независимо от социального положения) после бере менности возобновляют употребление наркотиков, необходимы тщательное наблюдение и длительная поддерживающая терапия. Беременные, употребля ющие наркотики, нередко одновременно курят и употребляют алкоголь. Распространенность наркомании среди береме нных точно не известна. По данным за 1985 г., 15% женщин детородного возраста в С ША страдали наркоманией. В 1988 г. среди беременных в США распространенност ь наркомании составила 11% . В зависимости от тщательности обследования эт и показатели колебались от 0,4 до 27%, причем в государственных и частных леч ебных учреждениях результаты были одинаковы. Согласно исследованию, пр оведенному во Флориде, 14,8% беременных, обращавшихся к врачу, имели положит ельные результаты проб на алкоголь, каннабинолы, кокаин или опиоиды. Рас пространенность в государственных и частных лечебных учреждениях такж е оказалась примерно одинакова — 16,3 и 13,7% соответственно. Наряду с этим соо бщалось, что в 1988 г. среди беременных, обратившихся в акушерскую клинику Ка лифорнийского университета, кокаин, амфетамины или опиоиды употреблял и 20,5%. Согласно неопубликованным данным, у 9,5% женщин на последних неделях бе ременности в моче были обнаружены продукты распада каннабинолов, барби туратов, кокаина, опиоидов, бензодиазепинов или амфетаминов. Интенсивно сть употребления наркотиков в течение всей беременности выяснить нево зможно, поскольку продукты распада большинства из них (кроме каннабинол ов) можно обнаружить в крови или моче только в течение 1— 5 сут. после употр ебления. Беременность — один из редких случаев, когда страдающие наркомание й самостоятельно приходят к врачу. При обнаружении у женщины любых симпт омов, не связанных с беременностью, показано тщательное обследование. Инфекционные болезни: · Болезни, передающиеся половым пу тем. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в полов ые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Большое количество половых па ртнеров — фактор риска сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции. Незав исимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита B и ВИЧ-инфек ции. При первом обращении беременной и на 36— 40-й неделе беременности пров одят пробы на HBsAg и антитела к ВИЧ. · Другие болезни. Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-и нфекцией и гепатитом B, так как при совместном пользовании инъекционным и иглами их редко стерилизуют. Также могут развиваться абсцессы, флегмон а, тромбофлебит. Асоциальное поведение. Наркомания часто сопровождается преступными действиями, разр ушением социальных и семейных отношений, пренебрежением родительскими обязанностями. Социальная и медицинская помощь женщинам, страдающим на ркоманией, особенно эффективна во время беременности, так как в этот пер иод они больше прислушиваются к советам врача. Иммунодефицит. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям. Диагностика: · Следы наркотиков можно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах, а также в около плодных водах и меконии. Исследование мочи — наиболее простой и доступ ный метод диагностики. Поскольку беременной регулярно проводят общий а нализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновремен но. В течение беременности определить, употребляла ли женщина наркотики в прошлом, помогает только исследование волос. В организме плода наркоти ки задерживаются дольше вследствие замедленного разрушения печенью и накопления в околоплодных водах. · Для идентификации наркотиков исполь зуют иммуноферментный анализ, газожидкостную и тонкослойную хроматогр афию. Метод может давать ложноположительные результаты. Например, эфедрин , входящий в состав средств от про студы, можно принять за амфетамины. Иногда бывает трудно определить тип опиоида. В связи с этим заранее выясняют, назначали ли беременной такие п репараты, как петидин или морфин , а также проводят повторные иссле дования. Кокаин и амфетамины — наркотики, которые поддаются идентифика ции лучше других. · Для выявления беременных, употребляю щих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обс ледования. Массовое обследование помогает выявить всех беременных, упо треблявших наркотики в последние несколько суток. Однако этот метод дор ог и трудоемок. Выборочное обследование дешевле, но имеет меньший охват. В связи с этим результаты разных выборочных обследований трудно сравни вать. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим поло жением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения и имеющих этн ическую принадлежность, не характерную для данной местности. В группу дл я выборочного обследования также включают женщин, ранее совершавших уг оловные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Выбор метода исследования зависит от учреждения, распространенности н аркомании в данной местности и наличия наркологической службы. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями — это часть комплексной лечебной программы, к оторая предусматривает оказание специализированной медицинской помо щи. Распространенность. 1. Распространенность употребления опиоидов среди беременных-наркоманок невысока и, согласно данным Калифорнийско го университета, составляет 6,3%. 2. Употреблению опиоидов, как правило, предшес твует употребление алкоголя, марихуаны, кокаина или амфетаминов. К опийн ой наркомании также может привести длительное назначение наркотически х анальгетиков при хронических заболеваниях, сопровождающихся сильной болью. 3. При обнаружении употребления других опиоид ов во II триместре беременности проводят плановую замену или отмену нарк отика. В качестве замены может использоваться метадон. Механизм токсического действия. 1. Передозировка связана с тем, что препарат со держит различные концентрации наркотического средства. Симптомы перед озировки — снижение чувствительности, угнетение дыхания и выраженный миоз (точечные зрачки). Может развиться некардиогенный отек легких. Для л ечения используют блокатор опиатных рецепторов налоксон , 0,01 мг/кг в/в. 2. При уменьшении дозы наркотика развивается а бстинентный синдром. Легкая форма абстинентного синдрома проявляется возбуждением, потливостью, слезотечением и выделениями из носа, тяжелая — схваткообразной болью в животе (особенно в нижних отделах), поносом, м иалгией и судорогами. Опиоидный абстинентный синдром никогда не привод ит к смерти. 3. Блокатор опиатных рецепторов налоксон , а также пентазоцин , буторфанол и нальбуфин могут спровоцировать абстинент ный синдром. Влияние на плод 1. При героинизме в 12— 45% случаев наблюдается вн утриутробная задержка развития. Известно, что у женщин, принимавших метадон во время беременности, дети отста ют в развитии. Однако на развитие плода метадон влияет в меньшей степени, чем гер оин. Так, у беременных, принимавших метадон , были отмечены относительные (по сравнению с принимавшими героин) снижение риска преждевременных родов, увеличение веса и окружности головки плода. Данные Калифорнийского уни верситета о том, что употребление опиоидов (в основном героина) вызывает снижение веса новорожденных в среднем на 139 г, не влияя на окружность голо вки, были получены при обследовании лишь 19 беременных. 2. Согласно сообщениям, употребление опиоидов сопровождается преждевременными родами в 20— 35% случаев. Однако в исследо вании, проведенном Калифорнийским университетом, этот показатель сост авил 10,5% (среди населения в целом — 12,6%). 3. Риск синдрома внезапной детской смерти при употреблении опиоидов во время беременности возрастает до 2— 4% (среди на селения в целом — 0,25%). 4. Опиоиды не влияют на риск врожденных пороко в у плода. 5. В 95% случаев употребления беременной опиоидо в у новорожденного развивается абстинентный синдром, в 12— 25% случаев — в тяжелой форме. Если беременную лечили метадоном , то абстинентный синдром у новоро жденного появляется позже и протекает легче, но более длительно. Тактика врача. Употребление опиоидов во время беременности повышает риск внутриу тробной задержки развития, преждевременных родов и абстинентного синд рома у новорожденного. Наркоманию у беременных лечат по специальным схе мам. При героинизме назначают метадон в дозе, достаточной, чтобы не возн икало абстинентного синдрома. Вопрос об отмене метадона во время беременности остается с порным, это возможно только под наблюдением специалиста. ГЛАВА 3 ЧАСТЬ 1. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ НАРКОЗАВИСИМОСТИ. Употребление матерью наркот иков очень часто откладывает отпечаток не только на соматическое состо яние ребенка, но и на условия жизни и воспитания, окружающие младенца в пе рвые месяцы и годы жизни. Независимо от количества и вида, употребляемых женщиной во время беременности наркотиков существенно страдает качест во детско-материнской привязанности. Наркозависимость матери обычно с опряжена с ее делинквентностью, смертью или тюремным заключением, а такж е отказом от ребенка. Тяжелое жилищно-материальное положение, полное отс утствие заботы со стороны наркотизирующейся матери, включая питание и у ход, приводят к крайне неблагоприятному прогнозу в отношении здоровья и жизни ее ребенка в первые месяцы. Известно, что если в отношения, сложивши еся между наркозависимой матерью и ее ребенком не вмешивается кто-либо и з родственников, то младенец очень часто умирает от тяжелого соматическ ого заболевания и гипотрофии. Напротив, если за ребенком в первые месяцы жизни удалось организовать необходимый уход, то последствия перинатал ьного воздействия наркотиков в дальнейшем постепенно сглаживаются. Та к, например, показано, что если ребенок с рождения отдан на воспитание в де тское закрытое учреждение, то прогноз для его соматического здоровья и п сихического развития более благоприятный, чем, если бы он воспитывался в одиночку наркозависимой матерью. Отдаленными последствиями героиновой анте- и перинатальной наркозавис имости чаще всего являются: 1) задержки психического развития и 2) психичес кие нарушения. Задержка развития носит парциальный характер. Выявляется избирательно е нарушение следующих психических функций: 1) тонкая моторика; 2) координац ия движений; 3) общий мышечный тонус; 4) внимание; 5) экспрессивная речь; 6) эмоц иональная уравновешенность, способность контролировать свои аффектив ные реакции; 7) привязанность к близким взрослым, способность к эмпатии и о тзывчивости. Во всех указанных сферах у детей, подвергшихся внутриутроб ному воздействию опиатов, отмечается выраженная дефицитарность. При вн утриутробном полинаркоманическом воздействии выраженное отставание в развитии тонкой моторики выявляется у 81% детей, задержка экспрессивной речи — у 62%. В то же время достаточно сохранными оказываются грубая моторика, когнит ивные способности, игровые и манипулятивные навыки, формально логическ ие операции, механическая и смысловая память. Таким образом, у детей, испы тавших на себе внутриутробное воздействие опиатов, отсутствует характ ерный для последствий алкогольного синдрома плода грубый интеллектуал ьный дефект. Средние показатели интеллектуального коэффициента состав ляют 96,3, что соответствует пограничной норме. В раннем возрасте, по данным исследования с помощью Денверского скринин гового теста, средний процент выполнения детьми положенных по возрасту заданий составляет для грубой моторики — 28%, для тонкой моторики — 39%, для навыков социальной адаптации — 47%. Наиболее низкий средний процент отме чается при выполнении речевых заданий (10%). Таким образом, отклонение в ука занных сферах психического развития отмечаются уже в первые годы жизни. По данным G. S. Wilson в возрасте полутора лет дети, рожденные от героин зависимы х матерей, имели достоверно меньшие показатели по шкалам Bayley по сравнению с контрольной группой детей. В неврологическом статусе у детей, подвергшихся внутриутробному возде йствию опиатов, часто выявляются легкие признаки очаговой симптоматик и: косоглазие, нистагм, пониженный мышечный тонус, сниженная тактильная чувствительность. Антропометрически отмечаются низкие по сравнению с возрастной нормой размеры окружности головы. Психические нарушения у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиатов, могут возникнуть уже в раннем возрасте. Их клинические проявлен ия обычно наблюдаются в рамках резидуально-органических нарушений. У де тей отмечается различной степени выраженности церебрастенические рас стройств, синдром дефицита внимания, неврозоподобные нарушения и др. При тяжелых случаях возможно возникновение инфантильного психоорганичес кого синдрома. В основном психические нарушения укладываются в клиническую картину с индрома дефицита внимания (гиперкинетического синдрома). Характерна не устойчивость и отвлекаемость активного внимания, невозможность его дл ительного и полноценного сосредоточения. Это затрудняет процесс усвое ния ребенком новых знаний и навыков, вызывает избирательную задержку ра звития психических функций. В поведении детей отчетливо преобладает по вышенная активность, импульсивность. Отмечается недостаточность грубо й и тонкой моторики, нарушение координация движений, их неуклюжесть и уг ловатость. Плохо развиты навыки одевания, обувания, рисования, речевая а ртикуляция. В раннем возрасте в поведении детей на первый план достаточно четко выст упают признаки невропатии. Клинические проявления невропатии складыва ются из аффективных, двигательных и соматовегетативных расстройств. Аф фективные нарушения проявляются гипервозбудимостью и невозможностью самостоятельного успокоения. На первом году жизни у детей отмечается ги перчувствительность к любым внешним воздействиям — громким звукам, ос вещению, изменению положения тела. Дети излишне чувствительны к изменен ию устоявшегося режима кормления, сна, бодрствования. На 2– 3 году жизни мо жет наблюдаться повышенная впечатлительность по отношению ко всему но вому. Характерна лабильность аффекта. Двигательные расстройства прояв ляются хаотичной активностью, двигательной расторможенностью, суетлив остью, неусидчивостью. Среди соматовегетативных нарушений отмечаются расстройства сна, нарушения пищевого поведения, сосудистая дистония, ко лебания температуры тела, склонность к потливости, экссудативно-катара льным проявлениям. ЧАСТЬ 2. ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПОДВЕРГШИХСЯ ВНУТРИУТРОБНОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ГЕРОИНА. В последнее время специалист ы различных медицинских областей сталкиваются с неблагоприятными посл едствиями употребления беременными наркотиков, токсических веществ, а лкоголя. В мире растет количество детей, рожденных наркозависимыми женщ инами, в том числе употребляющими в процессе вынашивания беременности н аркотические вещества. В 1998 г. в Санкт-Петербурге количество таких детей с оставило 22,3 на 1 тыс. новорожденных. Употребляемые в процессе вынашивания беременности наркотические веще ства многообразно влияют на развивающийся плод. Последствиями такого в лияния являются нарушение протекания беременности, нарушение внутриут робного развития плода, неонатальный абстинентный синдром, задержка пс ихического развития. Показано, что избирательно страдает развитие тонк ой моторики, координация движений, эмоциональное развитие, привязаннос ть к близким. В то же время отсутствует характерный для алкогольных посл едствий грубый интеллектуальный дефект. Сохранными остаются формально логические операции, механическая память. Таким образом, последствия ан тенатального влияния наркотиков на психическое развитие детей, по данн ым зарубежных исследований, традиционно расценивалось как гораздо бол ее благоприятное, по сравнению с алкогольным влиянием. Приведу пример исследования С.В. Гречаного (Санкт-Петербургская государ ственная педиатрическая медицинская академия, кафедра психиатрии с ку рсом ФПК и ПП; зав. каф., проф. Б.Е. Микиртумов). В задачи исследования входило изучение показателей психического развития группы детей, рожденных от наркозависимых матерей, употреблявших в процессе беременности наркоти ческие вещества В группу вошли 25 детей (13 мальчиков, 12 девочек), рожденных от наркозависимых матерей (ДНЗМ), употреблявших в процессе вынашивания беременности герои н или опиаты низкой очистки (экстракт маковой соломки). Средний возраст д етей – 13,4 мес. (12,6 мес. у мальчиков, 14,2 мес. у девочек). Все дети – воспитанники д ома ребенка № 12 г. Санкт-Петербурга. Факт наркотизации матерей устанавлив ался исходя из анамнестических данных, полученных из родильного дома. Ро ды у употреблявших наркотики беременных практически во всех случаях бы ли приурочены к периоду абстиненции, клинические признаки которого отм ечались принимавшими роды врачами. У всех новорожденных, рожденных от оп иатзависимых женщин, в первые 2 суток после родов отмечались различной с тепени выраженности проявления опиатного абстинентного синдрома. Методы исследования: Психическое развитие детей исследовалось с помощью Денверского скрини нгового теста (DDST) и методики оценки психического развития ГНОМ. Для колич ественного сопоставления результатов оценки психического развития ра зличных психических сфер (моторика, эмоции, речь и т.д.) высчитывался проце нт выполняемых ребенком заданий, предназначенных для данного возраста согласно методике тестирования. Клиническая характеристика: У всех детей в анамнезе были отмечены ассоциированные с наркозависимос тью перинатальные заболевания: недоношенность, задержка внутриутробно го развития, внутриутробные инфекции, носительство антител к гепатиту С . Средний гестационный возраст 22 детей составил 35,5 недель, что соответству ет 1 степени недоношенности. У многих детей при рождении отмечались приз наки внутриутробной гипотрофии. Средний вес 23 детей составил 2366,0 г. Средни й рост 22 детей – 45,0 см. У 22 выявились антитела к гепатиту С. У всех детей при осмотре выявлялись стигмы дизэмбриогенеза (малые анома лии развития). При оценке уровня выраженности стигматизации использова лась следующая классификация: 1) низкая степень – менее 5 стигм; 2) средняя с тепень – от 5 до 10 стигм; 3) тяжелая степень – более 10 стигм. Результаты иссл едования стигматизации детей представлены в таблице 1. Таблица 1 Степень стигматизации у детей, рожденных от наркозависимых матерей Степень стигматизации (ДНЗМ), чел. 1) Низкая (< 5) 5 2) Средняя (5-10) 17 3) Тяжелая (> 10) 3 Из таблицы видно, что у детей выявлялось достаточно большое количество с тигм дизэмбриогенеза. Эти данные могут косвенно свидетельствовать о не специфическом тератогенном влиянии наркотических веществ на развитие плода. Результаты исследования выявили в целом достаточно низкие по сравнени ю с нормой показатели психического развития исследуемых детей. В таблиц е 2 представлены показатели развития различных психических сфер по мето дике DDST. Таблица 2 Показатели развития различных психических сфер по методике DDST Психическая с фера группа (ДНЗМ) N пок-ли Задержка 1)Социальная адаптация 5 20 2) Тонкая моторика 4 21 3) Общая моторика 5 20 4) Речь 1 24 Как видно из таблицы из 25 детей у 20 и более отмечались сниженные показател и по всем 4 психическим сферам, что соответствует общей задержке психиче ского развития. Последняя отмечена у всех детей. Согласно задачам исследования, проводилось сравнение показателей псих ического развития детей обеих групп. В таблице 3 представлены средние по казатели процента выполняемых заданий по методике DDST детей. Таблица 3 Средние показатели процента выполняемых заданий по мето дике DDST Сфера психического развития ДН ЗМ T 1)Тонкая моторика 39,0 % 8,2 2) Речь 10,0 % 5 3)Социальная адаптация 47,4 % 2,2 4) Общая моторика 28,0 % 1,7 Из таблицы видно, что у детей (ДНЗМ) отмечаются достоверно высокие средни е показатели развития тонкой моторики, речи и социальной адаптации. Пока затели психического развития по скрининговой методике DDST были сопостав лены с данными, полученными по методике ГНОМ. В таблице 4 представлены сре дние показатели процента выполняемых заданий по методике ГНОМ. Таблица 4 Средние показатели процента выполняемых заданий по методике ГНОМ Сфера психического развития ДН ЗМ (1 группа) T p 1) Сенсорная 13,8% 1,5 > 0,05 2) Моторная 8,6% 0,8 > 0,05 3)Эмоционально-волевая 10,7% 0,2 > 0,05 4) Познавательная 2,5% 1,6 > 0,05 5) Поведенческая 5,0% 2,6 < 0,05 Таким образом, результаты, полученные по данным 2-х различных методик обс ледования, выявляют в целом крайне низкие показатели психического разв ития детей. Средний процент выполнения заданий теста не превышает по все м сферам уровня 50 %, а по методике ГНОМ – даже 15-процентного уровня. Однако, д анные, полученные на основании разных методик исследования противореч ивы. Данные скрининговой методики выявляют достоверно более высокие ре зультаты развития детей по тонкой моторике, речи и социальной адаптации . В то же время данные более углубленной методики (ГНОМ) не позволяют выяви ть статистически достоверных данных об уровне развития по основным сфе рам, а в поведенческой сфере даже показывают заниженный результат. На основании результатов исследования можно сделать следующие выводы : 1) отдаленные последствия перинатальной наркозависимости проявляются в выраженной ретардацией психического развития в раннем детском возра сте; 2) задержка развития носит относительно равномерный характер, затра гивая как сенсомоторную, так и эмоционально-волевую и коммуникативную с феры. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Нравится нам это или нет, но в настоящее время наркотики стали неотъемле мой частью жизни нашего общества. Мы можем бороться с распространением н аркомании, лечить наркоманов, легализовать наркотики или заниматься пр офилактикой наркотизации, но так или иначе для повышения эффективности предпринимаемых мероприятий нам нужно максимально глубоко изучать эту проблему. Употребление психоактивных веществ имеет весьма тяжелые последствия, начиная от фетального алкогольного синдрома, абстинентного синдрома и различных отклонений при развитии ребенка в первые годы жизни и заканчи вая выкидышами на различных сроках беременности и мертворождением. У матерей наблюдается тяжелое течение беременности и различные осложн ения при родах, часто заканчивающиеся бесплодием. Нередко чрезмерное уп отребление опиоидов приводит к смерти и матери, и ребенка. В частности употребление опиатов ведет к нарушению роста плода, микроце фалии и высокой заболеваемости и смертности вследствие угнетенной имм унной системы в младенчестве, замедленному умственному, двигательному и речевому развитию ребенка к восемнадцати месяцам, осязательное, зрите льное, слуховое восприятие ниже нормы и т.д. Отдаленными последствиями г ероиновой анте- и перинатальной наркозависимости чаще всего являются з адержки психического развития и психические нарушения. Психические нарушения у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиатов, могут возникнуть уже в раннем возрасте. У них отмечается различ ной степени выраженности церебрастенические расстройств, синдром дефи цита внимания, неврозоподобные нарушения и др. При тяжелых случаях возмо жно возникновение инфантильного психоорганического синдрома. На основании методик DDST и ГНОМ можно сд елать выводы, что отдаленные последствия наркозависимости матери проя вляются у ребенка в выраженной ретардации психического развития в ранн ем возрасте. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. National Institute on Drug Abuse. National Household Survey: 1985 Population Estimates by National Institute on Drug Abuse. Rockville, MD: Division of Epidemiology and Statistical Analysis, U.S. Dept. of Health and Human Services, 1987. 2. Chasnoff I. J. National Association for Perinatal Addiction, Research and Educati on press release. Sept. 1988. 3. Chasnoff I. J., Landress H. J., Barrett M. E. The prevalence of illicit-drug or alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinella County, Florida. N. Engl. J. Med. 322:1202, 1990. 4. Gillogley K. M. et al. The perinatal impact of cocaine, amphetamine and opiate use detected by universal intrapartum screening. Am. J. Obstet. Gynecol. 163(5):1535, 1990. 5. Graham K. et al. Determination of gestational cocaine exposure by hair analysis. J.A.M.A. 262:3328, 1989. 6. Ostrea E. M. et al. Drug screening of meconium in infants of drug-dependent mothers: an alternative to urine testing. J . Pediatr . 115(3):474, 1989. 7. Finnegan L. P. (ed.). Drug Dependence in Pregnancy: Clinical Management of Mother and Child. National Institute on Drug Abuse, Services Research Monograph Series. Rockville, Md.: U.S. Government Printing Office, 1980. P. 37. 8. Doberczak T. M. et al. Impac t of maternal drug dependency on birth weight and head circumference of offspring. Am. J. Dis. Child. 141:1163, 1987. 9. Zeison C., Lee S. J., Casalino M. Neonatal narcotic addiction. N. Engl. J. Med. 289:1216, 1973. 10. Rosen T. S., Johnson H. L. Children of methadone maintained mother. Follow-up to 18 months of age. J. Pediatr. 101:192, 1982. 11. Chavez C. J. et al. Sudden infant death syndrome among infants of drug-dependent mothers. J. Pediatr. 95:407, 1979. 12. Connaughton J. F. et al. Perinatal ad diction: Outcome and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 129:679, 1977. 13. Kandall S. R., Gartner L. M. Late presentation of drug withdrawal symptoms in newborns. Am. J. Dis. Child. 127:58, 1974. 14. McGlothlin W. H., Sparkes R. S., Arnold D. O. Effect of LSD on human pregnancy, J.A.M.A. 212:1483, 1970. 15. Москаленко В. Д. Развитие д етей, перенесших антенатально воздействие наркотиков // Вопросы нарколо гии. – 1991. – №3. – С. 42– 44. 16. Ходов Д. А., Горева И. Н., Гоголева Е. А. Нарко тическая зависимость в семье (перинатальный аспект) // Тез. докл. конф. “Мам а – мой мир”. – СПб., 20-24 ноября 2000 г. – С. 106– 108. 17. (Raut C. P., Stephen A., Kosofsky B.) Раут Ч. П., Стефен А., Косовски Б. Последствия воздей ствия наркотических веществ на развивающийся плод / Фридман л. С., Флеминг Н. Ф., Робертс Д. Х., Хайман С. Е. (ред.) Наркология: пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.; СПб.: « Издательство Бином» – « Невский Диалект» , 2000. – 320 с. 18. Fundaro C., Solinas A., Martino A.M., Genovese O., Noia G., Conte G. L., Segni G. Neonatal abstinence syndrome and maternal toxicological profile // Minerva Pediatr. – 1994. – Mar. – 46 (3). – P. 83– 88. 19. Wilson G. S. Clinical Studies of Infants and Children Exposed Prenatally to Heroin // Anals of the N. Y. Academy of Sciences. – 1989. – V. 562. – P. 183– 194. 20. Москаленко В. Д. “Наркотик и и беременность”. “Вопросы наркологии” М.Советская медицина 1991, №10 . С. 39 – 41. 21. Пальчик А. Б. “Клинико – электроэнцефа лографическая характеристика опиатного абстинентного синдрома у ново рожденных”, Педиатрия 2001. - №3 – стр. 29 – 34. 22. Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. “ Возможности применения эфферентных методов в лечении наркоманий у бер еменных”. “Акушерство и гинекология” М.Медицина 2001, №1 – стр. 54 – 56. 23. Эванс А. Наркомания у беременных//Акушерство. Справочник Кал ифорнийского университета. – М.: Практика, 1999. – С.51-67. 24. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М., Медицина, 1995. – С. 344-346.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Уважаемые телезрители! Не пытайтесь повторить увиденное в нашей передаче самостоятельно! Все показанные трюки выполнены либо профессионалами, либо теми, кого уже нет с нами.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по психологии "Влияние героиновой зависимости матери на развитие плода ребенка", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru